xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành do mảng vữa xơ

Một số nghiên cứu trên thếgiới đưa ra khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị bệnh ĐMV cần được đánhgiá tình trạng chuyển hoá glucose để có biện pháp can thiệp kịp thời nhằm cảithiện tiên lượ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch vành (ĐMV) do mảng vữa xơ đang là vấn đề thời sựcủa các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển, trong đó có ViệtNam Khi đường kính chỗ hẹp lớn (do sự phát triển của mảng vữa xơ) ảnhhưởng tới việc cung cấp máu cho cơ tim hoặc mảng vữa xơ mất ổn định sẽgây nên bệnh ĐMV (hay bệnh tim thiếu máu cục bộ)[44] Bệnh ĐMV chiếmtới một phần ba hoặc một nửa các bệnh tim mạch ở các nước phát triển Mặc

dự đó cú những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh ĐMV nóichung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 70 của thế kỷ trước, nhưng do

sự tích luỹ của tuổi thọ ngày càng cao, dân số và tỉ lệ mới mắc nên bệnh suất

và tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỉ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật[16],[17] Trên thế giới mỗi năm có 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạchthì trong đó tử vong do bệnh ĐMV là 7,2 triệu , cao nhất trong số các bệnhtim mạch [36], [58], [59], [60] Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV và tỷ lệ tửvong do bệnh ĐMV cũng gia tăng một cách nhanh chóng Theo báo cáo của

Bộ Y tế về thống kê bệnh viện, năm 1994 tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứnghàng thứ tư thì năm 1999 đã đứng hàng thứ hai [5],[6],[8]

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh mạn tính, đang trở thành đại dịch, làgánh nặng cho xã hội, gia đình và bản thân người bệnh Bệnh ĐTĐ và bệnhĐMV có liên quan mật thiết với nhau ĐTĐ là yếu tố nguy cơ rõ ràng nhấttrong các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV Bệnh ĐMV khi cú thờm đái tháođường kết hợp sẽ nặng hơn rất nhiều Người bị đái tháo đường có nguy cơbệnh ĐMV tăng 2- 3 lần so với người không bị đái tháo đường; 80% nguyênnhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do bệnh lý mạch máu lớn [36], [58]

Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) một trạng thái tiền ĐTĐ, nhiềunghiên cứu cho thấy rằng trạng thái này là yếu nguy cơ của bệnh ĐMV, yếu

tố nguy cơ độc lập với tử vong và sống còn sau nhồi máu cơ tim, độc lập vớiquá trình tiến triển của trạng thái này thành ĐTĐ thực sự [30], [61] Mức độphổ biến và tốc độ gia tăng của RLDNG thậm chí còn lớn hơn cả bệnh ĐTĐ.Năm 2003, trên toàn thế giới có 194 triệu người bị ĐTĐ thỡ có 314 triệungười bị RLDNG; dự báo năm 2025 có 333 triệu người ĐTĐ thỡ có tới 427triệu người bị RLDNG [39], [58] Ở Việt Nam, năm 2002 - 2003, tỷ lệ ĐTĐtoàn quốc là 4% và tỷ lệ RLDNG là 7,3% [1] Một số nghiên cứu trên thếgiới đưa ra khuyến cáo rằng những bệnh nhân bị bệnh ĐMV cần được đánhgiá tình trạng chuyển hoá glucose để có biện pháp can thiệp kịp thời nhằm cảithiện tiên lượng cho người bệnh.

Việc phát hiện sớm RLDNG máu trước khi xảy ra bệnh ĐTĐ ở nhữngbệnh nhõn có bệnh ĐMV có ý nghĩa quan trọng về mặt dự phòng cũng nhưrất có giá trị về chăm sóc y tế, kinh tế và xã hội Chính vì vậy chúng tôinghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân có hẹp động mạch vành do mảng vữa xơ.

2 Mô tả mối liên quan giữa rối loạn dung nạp glucose với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở bệnh nhân hẹp động mạch vành

do mảng vữa xơ.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB)

1.1.1 Vài nét về tình hình bệnh tim thiếu máu cục bộ

Theo GS Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch quốc gia), tỷ lệbệnh nhân NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm tại viện [10]:

- Năm 1991: 1%

- Năm 1992: 2,74%

- Năm 1993: 2,53%, trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4%

Gần đây, theo GS Phạm Gia Khải và cộng sự Viện Tim mạch quốc gia,

tỷ lệ mắc BTTMCB so với tổng số bệnh nhân điều trị tại viện là [4]:

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành:

Nghiên cứu Framingham Heart Study theo dõi 7733 người, tuổi từ 40đến 94 lúc đầu không mắc bệnh tim mạch, để đánh giá nguy cơ mắc bệnh timmạch trong cả đời [2] Đối với một người 40 tuổi, nguy cơ mắc bệnh timmạch trong phần đời còn lại là 49% ở nam và 32% ở nữ Ngay cả với nhữngngười không có biểu hiện bệnh tim mạch ở tuổi 70 thì nguy cơ mắc bệnh timmạch trong phần đời còn lại vẫn là 35% với nam và 24% với nữ Những nguy

cơ này biến động rất nhiều, phụ thuộc phần lớn vào sự phối hợp của các yếu

tố nguy cơ

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ chính không thay đổi được:

- Tuổi (Lớn tuổi): Khoảng 82% người tử vong vì bệnh mạch vành tim

là từ 65 trở lên Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là nguy cơ mắc tim mạch

- Giới tính (nam): Nam giới có nguy cơ bị bệnh ĐMV cao hơn phụ nữ

và bị sớm hơn Ngay cả sau giai đoạn mãn kinh, khi tỉ lệ tử vong phụ nữ dobệnh tim tăng lên thì cũng không bằng nam giới

- Yếu tố di truyền (kể cả chủng tộc): Trẻ có cha mẹ bệnh tim thì dễ bị

mắc bệnh này Người Mỹ gốc Phi bị cao huyết áp nặng hơn người gốc châu

Âu và có nguy cơ mắc bệnh tim lớn hơn Nguy cơ mắc bệnh tim cũng cao hơntrong số các sắc dân người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Da đỏ, ngườiHawai bản địa và một số sắc dân Mỹ gốc Á Điều này có liên quan một phần

do tần suất béo phì và tiểu đường cao hơn Phần lớn người có tiền sử gia đình

rõ rệt là có người bị bệnh tim có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác nữa Do

đó, điều trị và kiểm soát bất cứ yếu tố nguy cơ nào bạn có dường như là điềuquan trọng hơn cả

1.1.2.2 Các yếu tố nguy cơ chủ yếu có thể thay đổi, điều trị hay kiểm soát bằng cách thay đổi lối sống hay thuốc:

- Hút thuốc lá: Tất cả các bằng chứng nghiên cứu đều cho thấy hút

thuốc lá làm tăng tỷ lệ mới mắc và tử vong do các bệnh tim mạch [20], [24],[31], [45], [48], [49], [55], [56], [57] Tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứuthuần tập theo dõi 20 triệu lượt người - năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnhĐMV ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người khụng hỳt, nguy cơtương đối tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 1,7 lần [56] Nguy cơ NMCT đãgiảm xuống ngay trong ngày bỏ hút thuốc Phần vượt trội về nguy cơ timmạch do hút thuốc lá sẽ giảm xuống một nửa sau khi ngừng thuốc được mộtnăm và trở về mức tương đương người bình thường không hút thuốc sau khingừng thuốc 5 năm, cho dù đó là NMCT, tử vong do bệnh ĐMV hay do độtquỵ[56], [44], [32], [66] Với những bệnh nhân tim mạch, ngừng hút thuốclàm giảm một nửa nguy cơ NMCT tái diễn và tử vong

- Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng

của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ,suy tim ứ huyết, đột tử [13], [15], [18], [33], [43] Trong nghiên

INTERHEART, THA đóng góp tới 18 % nguy cơ quy thuộc quần thể củaNMCT (lần đầu tiên)[69] Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều lànhững yếu tố dự báo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi.THA tâm thu đơn độc giờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hạiđối với đột quỵ và bệnh ĐMV [32], [67]

- Rối loạn mỡ máu: liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa mạch máu.

Low Density Lipoprotein – Cholesterol (LCL - C) có thể coi là yếu tố "chỉđiểm" để dự báo các biến cố bệnh lý tim mạch, cứ tăng 10% LDL - C thì nguy

cơ tim mạch tăng 20% Người ta cũng thừa nhận triglycerid cao luôn kết hợpvới tăng nguy cơ tim mạch High Density Lipoprotein – Cholesterol (HDL -C) vốn được xem là "yếu tố bảo vệ" chống lại việc hình thành các mảng xơvữa và bệnh lý mạch vành Tỷ lệ thấp của HDL - C là điều kiện thuận tiện choqua trình tạo xơ vữa và hình thành các bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh ĐMV

- Hoạt động thể lực: Lối sống ít vận động là một yếu tố nguy cơ mắc

bệnh mạch vành tim Hoạt động thể chất thường xuyên với cường độ vậnđộng từ vừa đến nặng giúp phòng ngừa bệnh tim mạch Tác động này theo xuhướng tăng dần, mức độ hoạt động thể lực càng nhiều, nguy cơ xuất hiện cácbiến cố tim mạch càng thấp [40] Để dự phòng tiờn phỏt, mức độ hoạt độngthể lực phù hợp trong suốt đời là đi bộ nhanh tối thiểu 20 phút/ ngày và từ 4-

6 ngày/ tuần Vận động ở cường độ vừa phải đã là đủ để có những lợi ích vềtim mạch (ví dụ giảm huyết áp, tăng HDL - C trong máu ) chứ không phảicường độ cao (vốn cần để duy trì thể hình hoặc giảm cân) [26], [38]

- Béo phì và dư cân: Người có lượng mỡ trong cơ thể quá mức, đặc biệt

nếu tích mỡ quá nhiều vựng mụng, dễ bị bệnh tim và đột quỵ ngay cả khi không

có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào khác Béo phì liên quan tới một loạt các yếu tốnguy cơ của xơ vữa động mạch và bệnh tim mạch bao gồm THA, kháng insulin,

RLDNG, cholesterol tăng cao Tăng triglycerid, giảm HDL - C và tăngfibrinogen trong huyết tương Hơn thế nữa, kết quả nghiên cứu từ FraminghamHeart Study, Nurses' Health Study và một số nghiên cứu khác cho thấy mối liênquan thuận giữa trọng lượng cơ thể và bệnh ĐMV [28], [37], [68] Phân bố mỡtrong cơ thể cũng là một yếu tố quan trọng khi những người béo bụng (béotrung tâm) có nguy cơ cao nhất [41], [52].

- Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose (xin xem mục 1.2)

1.2 Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose

1.2.1 Đại cương

Đái tháo đường là một rối loạn của hệ thống nội tiết; bệnh có thuộc tính

là tăng glucose máu Mức độ tăng glucose máu phụ thuộc vào sự mất hoàntoàn hay một phần khả năng bài tiết hoặc khả năng hoạt động của insulin hoặc

cả hai Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa về ĐTĐ: Đái tháođường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng glucose máukết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbonhydrat, lipid và protein;bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thầnkinh và các bệnh tim mạch khác [21][61]

Năm 1998 WHO đã chấp nhận đề nghị áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoánmới của Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị năm 1997 và được chính thức

áp dụng năm 1999 Với tiêu chuẩn đoán mới này người ta hy vọng bệnh sẽđược phát hiện sớm, can thiệp kịp thời để phũng cỏc biến chứng của bệnh.Nhưng trên thực tế cho đến nay, ngay cả khi đã áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoánmới, bệnh ĐTĐ cũng chỉ được phát hiện sau khi khởi phát bệnh thực sự trungbình từ 5 đến 15 năm Điều này cũng đồng nghĩa với một tiên lượng khôngmấy tốt lành Người ta đã buộc phải can thiệp ngay từ khi chỉ có mức glucose

trong máu cao chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán và chưa có đường trong nướctiểu Đú chớnh là giai đoạn tiền đái tháo đường [1].

Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm

1979, được thay đổi thành “ Đái tháo đường tiềm tàng”, “Đỏi thỏo đươngranh giới”….Định nghĩa này được đặt ra dựa trên bằng chứng rằng các đốitượng RLDNG khi xuất hiện không làm tăng nguy cơ bệnh vi mạch nhưng cónguy cơ cao tiến triển thành ĐTĐ type 2 thực thụ và có liên quan đến tử vong

do nguyên nhân tim mạch, điển hình là nguyên nhân mạch lớn [42]

Một số yếu tố nguy cơ cao dễ có khả năng phát triển thành bệnh ĐTĐtype 2 là [64] :

 Tuổi ≥ 45

 Người có BMI ≥ 23, vòng eo > 90 cm với nam và eo > 80 với nữ

 Có người thân thuộc thế hệ cận kề đã mắc bệnh ĐTĐ

 Phụ nữ có tiền sử sản khoa đặc biệt: thai chết lưu, xảy thai, ĐTĐ thai

kỳ, sinh con to (lớn hơn 4000g), tiền sử cân nặng khi sinh thấp dưới2500g

 THA vô căn (huyết áp tâm thu ≥ 130mmHg và/hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 85 mmHg)

 Người có tiền sử RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose mỏu lỳcđúi

 Người có bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ

1.2.2 Dịch tễ ĐTĐ type 2 và rối loạn dung nạp glucose

Trên Thế giới

Vào những năm cuối của thế kỷ 20 và những năm đầu của thế kỷ 21,ĐTĐ là bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất Bệnh ĐTĐ là nguyên

nhân tử vong đứng hàng thứ 4- 5 ở các nước phát triển, bệnh cũng được xem

là “đại dịch” ở các nước đang phát triển Sự bùng nổ ĐTĐ type 2 và nhữngbiến chứng của bệnh đang là thách thức lớn với cộng đồng [1]

Theo thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường quốc tế (IDF), số người

bị ĐTĐ trên toàn thế giới là [1]:

- Ở các nước phát triển tăng 42 %

- Ở các nước đang phá triển tăng 170 %

Cùng với sự gia tăng của bệnh ĐTĐ, rối loạn dung nạp glucose, trạngthái trung gian giữa dung nạp glucose bình thường và ĐTĐ type 2 thực thụ,cũng gia tăng nhanh chóng Năm 2003 có 194 triệu người mắc bệnh ĐTĐ thỡ

có 314 triệu người bị RLDNG; và dự báo rằng năm 2025 sẽ có tới 427 triệungười có tình trạng này trên thế giới - một nguồn dồi dào của bệnh ĐTĐ trongtương lai không xa Người ta đã thống kê rằng có tới 10 – 25 % dân sốphương tây có tình trạng RLDNG Còn ở Australia có 7,4 % dân số bị ĐTĐthỡ có tới 16,4 % dân số bị RLDNG; hàng năm có khoảng 4,9 % trong số đótiến triển thành ĐTĐ type 2 [1]

Tại Việt Nam.

Năm 2001, lần đầu tiên điều tra về dịch tễ bệnh ĐTĐ của Việt nam đượctiến hành theo các qui chuẩn quốc tế tại 4 thành phố lớn: Hà Nội, Hải Phòng, ĐàNẵng và Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả đã thực sự là tiếng chuông cảnh báo

về tình trạng bệnh ĐTĐ ở Việt nam: tỷ lệ ĐTĐ là 4 %, tỷ lệ RLDNG là 5,1 %,

có tới 64,9 % số người mắc bệnh ĐTĐ không được chẩn đoán và hướng dẫnđiều trị [2]

Năm 2002 – 2003, điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và các yếu

tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước cho kết quả là [2]:

- Tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 2,7%

- Tỷ lệ ĐTĐ vùng đô thị và khu công nghiệp là 4.4% (cao nhất trongcỏc vựng)

- Tỷ lệ ĐTĐ vùng núi cao là 2,1% (thấp nhất trong cỏc vựng)

Đặc biệt tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nhóm đối tượng có yếu tố nguy cơchiếm tỷ lệ cao 10,5 %

Theo phân loại của IDF và WHO, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ của Việt namnằm trong khu vực hai (tỷ lệ 2 – 4,99 %) giống các nước trong khu vực(Trung quốc, Thái lan, Indonesia) và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (5 –7,99 %)

Nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐtheo giới Nhưng tỷ lệ RLDNG ở nữ cao hẳn so với nam (8,9 % so với 5.9 %).

1.2.3 Tiờu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 2 và rối loạn dung nạp glucose

Nghiệm pháp dung nạp glucose

Đối tượng [64]

1 Nghiệm pháp nên được xem xét với tất cả những người trưởng thành cóthừa cân (BMI > 23) và cú thờm cỏc yếu tố nguy cơ khác:

- Ít hoạt động thể lực

- Thuộc chủng tộc người có nguy cơ cao

- Phụ nữ có tiền sử sinh con nặng trên 4000g hoặc được chẩn đoánĐTĐ thai nghén

- Tăng huyết áp

- HDL – C < 0,9 mmol/l và/ hoặc LDL – C > 2,82 mmol/l

- Phụ nữ có hội chứng đa nang buồng trứng

- Cú các tình trạng khác liên quan đến đề kháng insulin

- Nhịn đói qua đêm ít nhất 12 giờ (từ 20 giờ hôm trước không ăn gì

để làm nghiệm pháp vào 8 giờ sáng hôm sau)

- Xét nghiệm Glucose mỏu lỳc đúi trước khi làm nghiệm pháp

- Cho bệnh nhân uống 75g glucose khan hoặc 82,5g glucose loạimonohydrat pha trong 250ml nước để nguội, uống trong vòng 5phút

- Sau 2 giờ làm lại xét nghiệm glucose máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán [1].

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ được Hiệp hội Đái tháo đường Mỹkiến nghị năm 1997 và được nhúm cỏc chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHOcông nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:

1 Cú các triệu chứng của ĐTĐ (lâm sàng); mức glucose huyết tương ởthời điểm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl)

2 Mức glucose huyết tương lỳc đúi ≥ 7mmol/l (≥ 126 mg/dl)

3 Mức glucose huyết tương ở ≥ 11,1 mmol/l ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose

Bảng 1.1:Tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường

và rối loạn glucose máu.

Nồng độ glucose [mmol/l (mg/dl)]

Máu toàn phần Huyết tương

tĩnh mạchTĩnh mạch Mao mạch

2 giờ sauNP

< 6,1 (110)và

≥ 6,7 (120)

< 6,1 (110)và

≥ 7,8 (140)

< 7,0 (126)và

< 6,1 (110)

≥ 5,6 (100)và

< 6,1 (110)

≥ 5,6 (100)và

1.3 Vữa xơ động mạch với RLDNG và một số yếu tố khác:

1.3.1 Sinh bệnh học vữa xơ động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose [35].

Cả vữa xơ động mạch và RLDNG đều là một quá trình mang tính tổnghợp và hệ thống, ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan và con đường chuyển hoá.Mỗi thành phần của hội chứng chuyển hoá, trong đú cú ĐTĐ và RLDNG, đềudẫn đến xơ vữa động mạch Sự rối loạn đầu tiên là sự đề kháng insulin ở mức

độ tế bào mỡ làm tăng hấp thu triglicerid của nội bào và giải phóng acid béo

tự do vào vòng tuần hoàn Acid béo tự do tăng lên do kháng insulin ở mô mỡ

sẽ xâm nhập vào gan làm thay đổi quá trình sản xuất và chế tiết Very LowDensity Lipoprotein (VLDL) (là những phần tử lipoprotein tỷ trọng rất thấp).VLDL tăng lên dẫn đến tăng mỡ máu

Hơn nữa VLDL làm biến đổi protein vận chuyển cholesterol - este từHigh Density Lipoprotein (HDL) và Low Density Lipoprotein (LDL) thànhVLDL Sự biến đổi này dẫn đến giảm thấp HDL và làm tăng LDL.Apoprotein A - I (ApoA-I), một lipoprotein chính của HDL cũng bị thay đổisong song với HDL, chuyển cholesterol thừa từ trong tế bào và chuyểncholesterol từ cỏc mụ ngoại biên đến gan ApoA-I thường được gọi là "yếu tốvận chuyển cholesterol ngược chiều" ApoA-I có thể làm mất liên kết củatriglicerid giàu HDL và có thể được lọc bởi thận và chuyển hoá bởi tế bào ốngthận Như vậy sẽ làm giảm khả năng "vận chuyển ngược chiều" của HDL.Triglicerid giàu LDL dưới quá trình phân giải lipid sẽ trở nên nhỏ hơn và đặchơn Sự giảm thấp của HDL và LDL nhỏ hơn, đặc hơn là các yếu tố nguy cơđộc lập cho các nguy cơ tim mạch

LDL có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành vữa xơ động mạch.Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng, bằng cách làm giảm LDL- C thì tỷ lệ

tử vong do tim mạch giảm hẳn LDL-C giảm thì số lượng các tổn thương ởthành mạch cũng giảm và LDL bị oxy hoá qua các quá trình khác nhau Quátrình oxy hóa, tuy nhiên sẽ làm tăng sự đề kháng insulin dẫn đến tăng oxy hóaLDL trong thành mạch Nó được đánh giá bởi các phần tử LDL-C nhỏ, đặcnhư một marker của một thành phần của cholesterol dễ bị oxy hoá bởi vì nó

có tỷ lệ lớn hơn apolipoprotein B

Hơn nữa, tế bào lympho T nhận được các tín hiệu hấp dẫn nó đến các

tổ chức viêm, làm tăng các yếu tố viêm như Tumor Necrosis Factor  (TNF

), các yếu tố này có thể kích ứng đại thực bào và các tế bào thành mạch hoạtđộng Trên thực tế các mô mỡ được coi như là một phức bọ chế tiết cáccytokin viêm, bao gồm cả TNF  Tình trạng RLDNG có rất nhiều các bấtthường dẫn đến khởi phát quá trình vữa xơ động mạch rất dài trước khi trởthành ĐTĐ thực thụ

1.3.2 Cỏc nghiờn cứu về tổn thương ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose

Trên thế giới

Như trờn đó đề cập, ĐTĐ là một trong các yếu tố nguy cơ mạnh nhấtcủa bệnh ĐMV, bệnh ĐMV khi cú thờm sự kết hợp của bệnh ĐTĐ tiên lượngxấu hơn nhiều, nguy cơ tử vong cũng như các biến cố tim mạch cao hơn mộtcách rõ rệt Bệnh tim mạch nói chung là nguyên nhân tử vong ở 75 % ở bệnhnhân ĐTĐ, trong đó nguyờn nhân do bệnh ĐMV chiếm phần lớn Hậu hết cácthăm dò trong chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV đều đề cập đến nhóm bệnhnhân có ĐTĐ như một nhóm đặc biệt đáng lưu ý

Nghiên cứu BARI (Bypas Angioplasty revasculazation Investigation)[43] là một nghiên cứu rất lớn đa trung tâm, so sánh hiệu quả của các phươngpháp tái tạo ĐMV (giữa can thiệp động mạch vành và mổ bắc cầu nối chủ -

vành) Nghiên cứu này cho thấy không có sự khác biệt về sống còn ở bệnhnhân được can thiệp ĐMV so với nhóm được mổ làm cầu nối ở những bệnhnhân không có ĐTĐ Nhưng, khi theo dõi trong 7 năm thì tỷ lệ sống còn ởnhóm ĐTĐ thấp hơn ở nhúm khụng ĐTĐ, trong đó tỷ lệ sống của nhóm đượccan thiệp ĐMV còn thấp hơn của nhóm được mổ bắc cầu nối động mạchvành Tỷ lệ sống còn sau 7 năm ở nhóm can thiệp là 55,7 % so với 76,4 % ởnhóm được mổ bắc cầu nối.

Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh ĐMV có ĐTĐchiếm khoảng từ 20 – 30 % [14]

+ Trong nghiên cứu BARI bệnh nhân bị bệnh ĐMV có ĐTĐ chiếm gần

20 %

+ Một báo cáo khác của tác giả Henry về tình hình bệnh ĐMV và ĐTĐtại bệnh viện Broussais ở Pháp cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ trong nhómbệnh nhân được can thiệp động mạch vành là 22,6%; trong đó có tới 31,5 %

bị bệnh cả 3 ĐMV so với 22,3% ở nhóm không bị ĐTĐ[38]

+ Tác giả Carreiro theo dõi từ năm 1993 đến 1996 với 73 683 bệnh nhânđược mổ bắc cầu nối chủ - vành ở 32 bệnh viện của New York cho thấy có27% bệnh nhân bị ĐTĐ Những bệnh nhân ĐTĐ này có tỷ lệ suy tim cao hơn,biến chứng phẫu thuật cao hơn và đặc biệt tử vong tại bệnh viện cao hơn (3,7

% so với 2,1 %) [52]

Các nghiên cứu khác cũng đều cho thấy bờnh nhõn ĐTĐ có xu hướngtổn thương nhiều ĐMV hơn, ĐMV thường nhỏ hơn, tổn thương lan toả vàphức tạp hơn [12]

+ Nghiên cứu của Alonso cũng cho thấy trong những bệnh nhân đượcchụp ĐMV, nhóm bệnh nhân bị ĐTĐ có số ĐMV tổn thương trung bình caohơn nhóm không bị ĐTĐ (2,5 mạch so với 2,3 mạch)

+ Nghiên cứu của tác giả Mousa, khi làm siêu âm trong lòng mạchĐMV thấy rằng đường kính lòng mạch ở nhóm ĐTĐ không nhỏ hơn so vớinhúm khụng ĐTĐ, nhưng do mảng xơ vữa phát triển nhiều hơn nên đườngkính thực của lòng mạch lại nhỏ hơn đáng kể.

Số lượng những nghiên cứu và những bài báo dành cho nhóm đốitượng bị ĐTĐ nói chung và ĐTĐ kết hợp với bệnh mạch vành nói riêng, từtrước đến nay là rất nhiều, nhưng với nhóm đối tượng tiền đái tháo đường -RLDNG - thỡ ít được quan tâm hơn; cho đến gần đây, khi mà người ta nhậnthấy những hậu quả cũng rất nặng nề ngay cả khi bệnh nhân mới chỉ có mứcglucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐTĐ và chưa cótriệu chứng lâm sàng, thì RLDNG mới được lưu ý Theo nhiều nghiên cứucho thấy rằng: nhóm bị RLDNGcó nguy cơ bệnh tim mạch nói chung và bệnhĐMV nói riêng cao hơn nhóm dung nạp glucose bình thường một cách có ýnghĩa Các yếu tố nguy cơ tim mạch thường có trước khi khởi phát ĐTĐ,nhưng bệnh tim mạch đi trước bệnh ĐTĐ thường ít được quan tâm Nhiềunghiên cứu cho thấy sự phát triển của mảng xơ vữa động mạch thường xuấthiện trước chẩn đoán đái tháo đường, những thay đổi glucose máu sau ăn thúcđẩy quá trình vữa xơ động mạch trước khi glucose mỏu lỳc đúi bị ảnh hưởng[50], [51], [64] Tỷ lệ người mắc bệnh ĐMV ở người có RLDNG cao hơn có

ý nghĩa so với những người dung nạp glucose bình thường, 16% các trườnghợp bị đột tử ở người ở người RLDNG là do nguyên nhân bệnh ĐMV[64].+ Trong một nghiên cứu trên đối tượng là 3181 bệnh nhân NMCT cấp vàkhông có tiền sử ĐTĐ, 35% được tìm thấy có RLDNG và 40% có tình trạngnày sau 3 tháng [35]

+ Nghiên cứu Funagata Diabetes chỉ ra rằng đối tượng RLDNG cónguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn 2 lần so với những người dung

nạp glucose bình thường, nhưng không có mối tương quan đó đối với nhữngđối tượng suy giảm dung nạp glucose lỳc đúi [50].

+ Một nghiên cứu khác với 6766 đối tượng đã cho thấy nguy cơ sống còn

và tử vong do bệnh mạch vành là tương tự nhau giữa nhóm bệnh nhân RLDNG

và nhóm bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán [47]

+ Các tác giả Trung Quốc cũng nhận thấy ở người có RLDNG biểuhiện lâm sàng và điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ là 4% so với nhómngười bình thường chỉ có 0,42% [46]

+ Tương tự, các tác giả Pháp theo dõi trong vòng 11 năm thấy tỷ lệ tửvong do bệnh ĐMV ở những người có RLDNG cao gấp đôi so với nhữngngười dung nạp glucose bình thường [67]

+ Theo dõi 70 người RLDNG trong vòng 20 năm, Lindahl.B,Weinehall.L và cộng sự cũng thấy tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao gấp 2,14lần so với nhóm dung nạp glucose bình thường [39]

Tại Việt Nam

+ Theo tác giả Nguyễn Quang Tuấn tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ trongnhóm bệnh nhân tổn thương ĐMV là 12,2 % [6]

+ Năm 1999, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Thái với nhữngbệnh nhân được tiến hành can thiệp ĐMV, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong nhómnày là 8,6 % (đứng thứ 3, sau tăng huyết áp và yếu tố gia đình) [7]

+ Năm 2002, trong nghiên cứu về đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnhnhân ĐTĐ có chụp ĐMV của tác giả Lê Thị Yến, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong

số những bệnh nhân chụp ĐMV có tổn thương là 34/110 (30.9%); nhóm bệnhnhân bị ĐTĐ có số mạch bị tổn thương nhiều hơn (2,56 so với 1,89), tổnthương phức tạp hơn (tỷ lệ type B và C cao hơn đáng kể: 79 % so với 18 %),

tổn thương thân chung động mạch vành trái cao hơn, tỷ lệ tắc hoàn toàn cũngcao hơn so với nhóm không bị ĐTĐ [12].

Ở Việt nam, bệnh ĐMV ở người có RLDNG đã bắt đầu được quan tâm.Tác giả Nguyễn Thanh Huyền đã nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMV ởngười có RLDNG, cho thấy số lượng ĐMV bị tổn thương có ý nghĩa cao hơn

ở nhóm đối tượng này cao hơn so với nhóm dung nạp glucose bình thường,tính chất tổn thương cũng nặng hơn có ý nghĩa thống kê [3]

1.3.3 Phương pháp chụp ĐMV và đánh giá tổn thương ĐMV:

1.3.3.1 Chỉ định:

a Chụp động mạch vành để điều trị

- Cơn đau thắt ngực ổn định không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Cơn đau thắt ngực ổn định có bằng chứng thiếu máu cơ tim rõ ràngtrờn cỏc thăm dò không chảy máu như nghiệm pháp gắng sức, siêu âm timgắng sức, xạ hình cơ tim …

- Cơn đau thắt ngực không ổn định

- NMCT cấp đến viện trước 12 giờ hoặc sau 12 giờ nếu vẫn còn đaungực, trong vòng 36 giờ nếu có sốc tim, các bệnh nhân bị biến chứng cơ họcnhư thông liên thất, hở hai lá …

- Sau thay tim

1.3.3.2 Tiến hành:

+ Đường vào động mạch qua da theo phương pháp Seldinger, thường làchọc kim từ động mạch đùi, một số bệnh nhân được chọc từ động mạch quay

+ Tiến hành chụp ĐMV theo phương pháp của Judkins

ĐMV được chụp ở góc độ (tư thế) cần thiết đủ để có thể bộc lộ rừ cỏcđoạn nhánh của ĐMV cũng như hình thái thương tổn

- Đánh giá kết quả: phân tích các thông số sau:

3: hẹp vừa từ 50%- 70%

4: hẹp rất nhiều > 75% (> 95%: gần tắc)5: tắc hoàn toàn

SUY TIM

Tiền sử gia đình Giới

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch quốc gia Việt Nam –

Bệnh viên Bạch Mai - phường Phương Mai – quận Đống Đa – Thành phố HàNội

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Bao gồm các bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da và có hẹp ĐMV tạiViện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/06/ 2009 đến ngày 31/12/ 2009

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả những bệnh nhân đã được chụp ĐMV qua da tại Viện Tim Mạchquốc gia Việt Nam – Bệnh viên Bạch Mai và có hẹp ĐMV

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đối với bệnh nhân không bị ĐTĐ:

+ Bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp mà tình trạng lâm sàngchưa ổn định

+ Bệnh nhân có bệnh nội tiết ảnh hưởng đến glucose máu như:Cushing, Basedow

+ Sốt, rối loạn nước và điện giải

+ Có bệnh nhiễm trùng cấp tính

+ Bệnh gan cấp tính

+ Bệnh nhân đột quỵ, hôn mê.

+ Bệnh nhân đang sử dụng các loại thuốc có ảnh hưởng nhiều tớichuyển hóa glucose mà không thể bỏ thuốc được

+ Bệnh nhân suy gan, suy thận nặng

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiờn cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang.

Thay vào công thức trên ta có:

Trong 6 thỏng cú: 5 x 182 ngày (6 tháng) x 0,35 ≈ 319 bệnh nhân có hẹp ĐMV

Loại trừ các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu và cáctrường hợp không đủ điều kiên tham gia nghiên cứu như: hội chứng ĐMVcấp lâm sàng chưa ổn định, sốt, rối loạn nước điện giải còn khoảng 300

bệnh nhõn Như vậy cách chọn mẫu là: mẫu toàn bộ vì khung mẫu gần bằng

cỡ mẫu (lấy toàn bộ bệnh nhân hẹp ĐMV và đủ điều kiện tham gia nghiêncứu từ 01/06/2009 đến 31/12/2009)

2.3.3 Phương pháp thu thập thông tin:

- Hỏi bệnh:

+ Khai thác tiền sử bản thân và tiền sử gia đình để phát hiện các yếu tốnguy cơ của bệnh ĐMV

+ Các dấu hiệu cơ năng của ĐMV: đau ngực (đau thắt chẹn sau xương

ức với tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện sau khi gắng sức hoặc xúccảm) và các triệu chứng khác: khó thở, đánh trống ngực

- Khỏm lâm sàng: đo chiều cao, cân nặng, chu vi vòng bụng, đo nhịptim, huyết ỏp, tỡm cỏc dấu hiệu suy tim…

- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: men tim, đường máu, điện giảimáu, phức hợp lipid máu, ure, creatinin máu, điện tim, siêu âm tim

- Bệnh nhân được chụp ĐMV tại phòng chụp mạch, Viện tim mạchquốc gia, bằng máy chụp mạch Digitex α 2400 của hãng Shimadzu (NhậtBản)

- Bệnh nhân được làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết khi:

• Bệnh nhân không có tiền sử ĐTĐ

• Glucose huyết tương tĩnh mạch lỳc đúi < 7,0 mmol/l