BIỂU HIỆN VÙNG MIỆNG CỦA NHIỄM HIV Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH pptx

Do đó trong những trường hợp nghi ngờ tình trạng nhiễm ở bệnh nhân mà không thể kiểm chứng được bằng thử nghiệm huyết thanh học thì các biểu hiện vùng miệng có thể cung cấp thêm chứng cứ

BIỂU HIỆN VÙNG MIỆNG CỦA NHIỄM HIV Ở

NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

MỞ BÀI

Có rất nhiều biểu hiện vùng miệng của nhiễm HIV ở người trưởng thành đã được ghi nhận Một số những biểu hiện này đã được để ý rất sớm vào lúc dịch bệnh mới được phát hiện ở những người đồng tính luyến ái Những biểu hiện này thường dễ thấy và có thể chẩn đoán chính xác dù chỉ dựa trên các dấu chứng lâm sàng Do đó trong những trường hợp nghi ngờ tình trạng nhiễm ở bệnh nhân mà không thể kiểm chứng được bằng thử nghiệm huyết thanh học thì các biểu hiện vùng miệng có thể cung cấp thêm chứng cứ về tình trạng nhiễm HIV

Ngoài ra sự xuất hiện của các biểu hiện miệng cũng có thể giúp để tiên lượng

sự diễn biến đến giai đoạn AIDS Các biểu hiện này liên hệ mật thiết với tình trạng suy giảm miễn nhiễm, biểu hiện qua sự giảm số tế bào lymphô CD4, và có mối liên quan yếu hơn với gánh nặng virus Do đó các tổn thương miệng thường được xem là những marker cho sự nhiễm virus huyết và sự suy giảm dần hệ thống miễn nhiễm đi đôi với sự tiến triển của bệnh

Chính vì vậy mà hầu như tất cả các biểu hiện miệng đều có mặt trong các hệ thống hiện đang áp dụng để phân loại và tiên lượng bệnh nhiễm HIV Những điều này nói lên yêu cầu cần khám kỹ lưỡng vùng miệng ở mọi giai đoạn bệnh, chẩn đoán và xử lý các tổn thương miệng ở bệnh nhân đã nhiễm HIV và ở những người

có nguy cơ nhiễm trong tất cả các chương trình phòng bệnh và can thiệp đối với nhiễm HIV Các biểu hiện miệng còn được dùng để theo dõi bệnh nhân trong các thử nghiệm về dự phòng, điều trị và vaccine

1- PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG MIỆNG

Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV Năm 1992 phân loại sau đây đã được thống nhất sau một cuộc họp về biểu hiện vùng miệng của HIV tại London :

Nhóm 1 : Các tổn thương liên quan mật thiết với nhiễm HIV

Nhiễm candida : dạng ban đỏ, dạng màng giả

Nhiễm vi khuẩn : Mycobacterium avium -cellulare, M Tuberculosis

Nhiễm sắc melanin

Viêm miệng lở loét hoại tử

Bệnh tuyến nước bọt : khô miệng, phì đại tuyến nước bọt một hay 2 bên

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu

Loét

Nhiễm virus : herpes simplex, HPV (condyloma acuminata, focal epithelial hyperplasia, verruca vulgaris)

Nhóm 3 : Các tổn thương có thể gặp ở người nhiễm HIV

Nhiễm vi khuẩn : Actinomyces israeli, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae

Bệnh mèo quào

Phản ứng thuốc

Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành mạch máu

Nhiễn nấm ngoài candida : Crypyococcus neoformans, Geotrichum candidum, Histoplasma capsulatum, Aspergillus flavus

Rối loạn thần kinh : liệt mặt, đau dây thần kinh tam thoa

Viêm miệng áp tơ tái phát

Nhiễm virus : cytomegalovirus, molluscum contagiosum

2- Ý NGHĨA CỦA CÁC BIỂU HIỆN MIỆNG

2.1- Tổn thương miệng trong các hệ thống phân giai đoạn và phân loại

Sự hiện diện của tổn thương miệng nhất là Oral Candidiasis, Oral Hairy Leukoplakia, Herpes zoster và Herpes simplex nhiễm dai dẳng đều được đề cập đến trong hệ thống giám sát đối với nhiễm HIV TCSKTG cũng cho là các biểu hiện miệng là tiêu chuẩn quan trọng và có giá trị tiên lượng cao

Đặc biệt OC và OHL được cho là dấu hiệu của AIDS khi không thể làm các xét nghiệm huyết thanh hay đếm số tế bào lym phô T

2.2- Tổn thương miệng được xem là dấu chứng lâm sàng sớm của nhiễm HIV

OC là nhiễm cơ hội thường gặp nhất ở Thái Lan và các nước khác, xảy ra trên hơn 90% người nhiễm trong giai đoạn chuyển tiếp từ lúc không có dấu chứng lâm sàng đến AIDS OC xảy ra ở người nhiễm HIV/AIDS chủ yếu do sự mất khả năng đề kháng của ký chủ

OC và OHL là những dấu hiệu sớm của bệnh nhiễm HIV Các nghiên cứu theo dõi bệnh nhân từ lúc có sự chuyển đổi huyết thanh cho thấy một trong hai tổn thương này xuất hiện trong vòng 1 năm ở 10% Bn và trong vòng 5 năm ở 50% Bn

2.3- Các tổn thương miệng cho phép tiên đoán diễn biến của bệnh nhiễm HIV

Mối liên hệ giữa OC dạng màng giả và sự phát triển sang giai đoạn AIDS đã được xác minh Một mối liên hệ tương tự cũng được tìm giữa OHL và AIDS Nhiều nghiên cứu đã xác định giá trị tiên đoán cao của OC, OHL và một số tổn thương miệng khác đối với diễn tiến của bệnh nhiễm HIV OC dạng ban đỏ có giá trị ngang với OC dạng màng giả mặc dù ít được chú ý tới hơn

Một nghiên cứu trên 3 nhóm ở San Francisco cho thấy khi OC hay OHL có ở lần khám đầu tiên thì AIDS đến sớm hơn với những bệnh nhân đó Một nghiên cứu của Palmer ở London cho thấy 80% bệnh nhân AIDS có biểu hiện so với 50% bệnh nhân nhiễm HIV (chưa AIDS) Câu hỏi cần đặt ra là cơ chế suy giảm miễn dịch như thế nào ở niêm mạc miệng đã cho phép có sự nhiễm cơ hội, sự hoạt hóa hay lan tràn của vi nấm hay virus dẫn đến sự xuất hiện tổn thương miệng Một vài nghiên cứu đã kết luận đó là do sự khiếm khuyết trong xử lý kháng nguyên của các tế bào Langerhans

2.4- Các tổn thương miệng và chỉ định trị liệu chống HIV và trị liệu dự phòng chống các nhiễm trùng cơ hội

Sự hiện diện của OC và OHL thường được xem là chỉ định để áp dụng phác

đồ điều trị chống retrovirus và điều trị dự phòng các bệnh nhiễm cơ hội khác Thí

dụ như, vì OC liên quan mật thiết với nhiễm Pneumocystis carinii nên khi thấy OC vùng miệng thì cần điều trị dự phòng viêm phổi do PC Cũng như vậy lao phổi thường đi đôi với OC ở người Thái Nhiễm tái phát OC và OHL được xem là những chỉ định để khởi phát điều trị chống retrovirus

2.5- Tổn thương miệng là những marker cho phép tiên đoán diễn biến của nhiễm HIV

Giá trị tiên lượng của các tổn thương miệng đã được xác định qua các nghiên cứu học, trên nhiều cohort ở các nước và đều kết luận là OC và OHL có liên quan chặt chẽ với sự suy giảm miễn dịch biểu hiện là số tế bào CD4 giảm xuống dưới

200 / mm³ và tỉ lệ nghịch với kháng thể kháng p24 trong huyết thanh

3- TỈ LỆ TOÀN BỘ CỦA CÁC TỔN THƯƠNG MIỆNG

Tỉ lệ này thay đổi rất nhiều tùy theo các nghiên cứu do cách chọn mẫu, phân loại và cách phát hiện tổn thương (xem bảng)

Trong một số nghiên cứu OC là tổn thương thường gặp nhất, nhưng một số nghiên cứu lại cho là OHL Điều này có thể vì ở các nước đang phát triển còn ít dùng các thuốc chống nấm Ngoài ra vì hiện nay ở một số nước phát triển đã áp

dụng phương thức điều trị tích cực chống retrovirus (Highly Active Anti Retroviral Therapy) nên có những khác biệt nêu trên

Đối với OC có khi dạng màng giả được ghi nhận nhiều hơn dạng ban đỏ Khác với dạng màng giả, dạng ban đỏ không có liên quan với giai đoạn nhiễm HIV Không có sự thống nhất trong các kết quả nghiên cứu về vấn đề này

Điều đáng ngạc nhiên là các nghiên cứu ở châu Á không ghi nhận sự hiện diện của Kaposi sarcoma, ở Thái Lan chỉ có trong khi ở Phi châu tổn thương này được ghi nhận mặc dù cách lây nhiễm HIV cũng tương tự như ở châu Á có nghĩa

là chủ yếu qua đường quan hệ tình dục khác phái Kaposi sarcoma thấy nhiều nhất

ở phương tây trong giới đồng tính luyến ái

Cho đến nay các nghiên cứu về tổn thương miệng liên quan với HIV ở châu

Á còn rất ít, có lẽ các tổn thương này cũng có những đặc điểm liên quan đến chủng tộc và địa dư và do chưa có điều kiện điều trị HAART

4- CÁC YẾU TỐ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BIỂU HIỆN MIỆNG NHIỄM HIV

4.1- Chủng tộc

Có những nghiên cứu cho rằng có sự khác biệt về sự mất bám dính trong bệnh nha chu giữa người da đen và người da trắng hay da trắng có nhiều biểu hiện vùng miệng hơn v.V nhưng sự khác biệt hầu như không có ý nghĩa

4.2- Giới tính

Các nghiên cứu thường cho thấy một tỉ lệ cao hơn các tổn thương miệng ở phái nam, đặc biệt OHL có nhiều hơn ở phái nam Điều này có thể do nam thường bao gồm những người đồng tính luyến ái

4.3- Cách lây nhiễm HIV

Một số nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ tổn thương miệng giữa những người bị lây nhiễm bằng đường quan hệ tình dục với những người bị lây qua đường truyền máu, qua đường tiêm chích ma túy, giữa những quan hệ tình dục cùng phái và khác phái tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có cách giải thích thỏa đáng về các vấn đề này, ngoại trừ là sự khác biệt về hành vi có thể giữ vai trò đối với sự xuất hiện các tổn thương miệng

4.4- Các yếu tố nguy cơ liên quan với sự xuất hiện các tổn thương miệng

Nghiên cứu ở Thái lan cho thấy tổn thương miệng có liên quan với diễn tiến của bệnh (biểu hiện qua các dấu hiệu lâm sàng và số tế bào lymphô T4), uống rượu, hút thuốc, vệ sinh răng miệng kém và một số yếu tố khác

4.5- Suy giảm miễn dịch

Tỉ lệ tổn thương miệng tăng với sự suy giảm miễn dịch Ơ các nước đang phát triển khó có điều kiện đếm số tế bào CD4 thì có thể suy ra số này từ tổng số

tế bào lymphô (Khi tổng số tb lymphô xuống thấp từ 1000 – 2000 và khi dưới 1000/mm³ thì tương đương với số tb CD4 xuống thấp từ 200 – 500 và dưới 200/mm³)

4.6- Rượu

Một nghiên cứu cho thấy là tỉ lệ OC, nhất là OC dạng ban đỏ tăng ở người uống hơn 8,5 1 cồn tuyệt đối/ năm Cồn có khả năng làm teo và mất tính phân tầng của biểu mô niêm mạc miệng, giúp cho nấm candida dễ thâm nhiễm vào và gây tổn thương dạng teo OHL và các tổn thương trắng ít liên quan với uống rượu, các thụ thể cho EBV trên biểu mô chủ yếu tùy thuộc vào mức độ biệt hóa của biểu mô

tùy từng nghiên cứu Ngoài ra dùng thuốc chống trầm cảm có tác dụng làm giảm tiết nước bọt và dễ nhiễm nấm candida dạng ban đỏ

4.10- HAART

Các biện pháp phối hợp nhiều thuốc chống retrovirus và điều trị dự phòng các nhiễm trùng cơ hội đã làm tăng sức đề kháng, giảm tỉ lệ các biểu hiện miệng của nhiễm HIV trừ đối với nhiễm HPV

Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ các biểu hiện miệng giảm từ 47% xuống 37% khi dùng liệu pháp tích cực chống Retrovirus, OHL, OC, KS và các bệnh nướu và nha chu đều giảm trong khi bệnh tuyến nước bọt và nhiễm HPV tăng

BIỂU HIỆN VÙNG MIỆNG CỦA NHIỄM HIV – AIDS

Nhiễm Crytococcus

Nhiễm Geotrichosis

1.2- NHIỄM KHUẨN

Viêm nướu hoại tử – HIV

Viêm nướu – HIV

Viêm nha chu – HIV

1.3- D O M YCOBACTERIUM AVIUM INTRACELLULARE , K LEBSIELLA PNEUMONIAE ,

E NTEROBACTERIUM CLOACAE , E C OLI

Actinomycosis

Bệnh mèo quào

Viêm xoang

Cơn kịch phát của nhiễm chóp răng

Viêm mô tế bào dưới hàm

1.4- NHIỄM VIRUS

Herpes Simplex Virus

Cytomegalo virus

Epstein Bar virus : Bạch sản tóc

Varicella – Zona virus : Herpes Zoster ; Varicella

Human papilloma virus : Verruca vulgaris; Condyloma accuminata; Focal epithelial hyperplasia

1.5- TÂN SINH

Kaposi sarcoma

Carcinoma tế bào vẩy

Lymphoma không Hodgkin

1.6- RỐI LOẠN THẦN KINH

Bệnh dây thần kinh tam thoa

Liệt mặt

1.7- KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Loét aphte tái phát

Thiếu tiểu cấu nguyên phát

Khô miệng

Loét hoại tử tuần tự

Tiêu biểu mô do ngộ độc

Chậm lành thương

Phì đại tuyến nước bọt

Tăng nhiễm sắc Melanin

2- NHIỄM NẤM CƠ HỘI

2.1- Nhiễm Candida :

Ngay từ những báo cáo đầu tiên năm 1981 về hội chứng AIDS đã có đề cập đến nhiễm Candida vùng miệng Tuy nhiên, vào lúc đó hầu như mọi trường hợp đều ở dạng màng giả Sau này các dạng khác như : màng giả, ban đỏ, tăng sinh và chóc mép đều được mô tả với những tỉ lệ khác nhau ở người huyết thanh dương tính, bị ARC và bị AIDS

2.1.1- Nhiễm candida dạng màng giả :

Có sự hiện diện của những mảng trắng hay vàng trên một niêm mạc đỏ hay bình thường Khi cạo, mảng trắng tróc ra để lại một bề mặt ướm máu Vị trí thường gặp ở khẩu cái, niêm mạc má, môi và lưng lưỡi

2.1.2- Nhiễm candida dạng tăng sinh :

Đặc trưng là những mảng trắng không thể cạo đi được Vị trí thường là niêm mạc má, ngược với khóe mép là vị trí thường gặp ở những người không bị nhiễm HIV

2.1.3- Nhiễm candida dạng ban đỏ hay dạng teo

Biểu hiện dưới dạng tổn thương màu đỏ sậm nổi bật hay rất kín đáo Vị trí thường gặp ở khẩu cái, lưng lưỡi (làm mất gai lưỡi) tương tự như lai nhiễm nhiều

ổ ở những bệnh nhân hút thuốc nhiều, dạng nhiễm này tuy rất đặc trưng của nhiễm HIV nhưng thường bị bỏ qua vì ít gây triệu chứng lâm sàng làm cho bệnh nhân khó chịu

2.1.4- Nhiễm candida dạng chóc mép

Xảy ra khi bệnh nhân ở vào tuổi trung niên không có các yếu tố bệnh căn thông thường như thiếu máu, thiếu vitamin, mất kích thước dọc thì phải gợi ý đến tình trạng nhiễm HIV

Tỉ lệ những người nhiễm HIV có kèm nhiễm nấm candida thay đổi rất nhiều

tùy theo tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm và mẫu điều tra (vào khoảng 66%) Nhiễm nấm candida được nghiên cứu như một dấu hiệu báo trước sự chuyển sang giai đoạn AIDS, đặc biệt là nhiễm candida dưới dạng màng giả

Klein so sánh 22 bệnh nhân bị hạch toàn thân, tỉ lệ T4/T8 đảo ngược, đồng thời bị nhiễm candida dạng màng giả, với 20 bệnh nhân ở tình trạng tương tự nhưng không bị nhiễm candida Theo dõi trong 3 tháng thấy nhóm thứ nhất 59% chuyển sang giai đoạn AIDS với những nhiễm trùng cơ hội nặng, hoặc sarcom Kaposi trong khi nhóm thứ nhì không có người nào chuyển sang AIDS

Như vậy có thể kết luận là một sự suy giảm số tế bào Lympho T4 cùng với sự nhiễm nấm candida là một dấu hiệu tiên lượng xấu, báo trước cho sự xuất hiện AIDS ở bệnh nhân nhiễm HIV

2.2- Nhiễm Histoplasma :

Histoplasma capsulatum là một nấm sống trong đất, không gây bệnh ở người bình thường mặc dù có gây phản ứng miễn dịch Ơ bệnh suy giảm miễn dịch, nấm gây bệnh lan tỏa hoặc khu trú, với triệu chứng sốt kéo dài, sụt cân và triệu chứng ở phổi, đồng thời có thể gây tổn thương ở da và miệng

2.3- Nhiễm Crytococcus, Geotricum candidum :

Là những nhiễm nấm cơ hội ở bệnh nhân nhiễm HIV giai đoạn AIDS, nhưng tương đối hiếm gặp

3- NHIỄM KHUẨN CƠ HỘI

3.1- Bệnh nha chu :

Bệnh nha chu liên quan đến nhiễm HIV thường có những biểu hiện trầm trọng hơn bệnh nha chu thông thường, đáp ứng kém hơn với điều trị cổ điển, tiến triển nhanh hơn, gây mất xương và lộ chân răng nhiều hơn

3.1.1- Viêm nướu :

Dấu hiệu thường là một đường viền đỏ ở nướu với những điểm viêm đỏ ở niêm mạc xương ổ, và nướu dễ chảy máu dù vệ sinh răng miệng tốt và ít có tích tụ mảng bám Các điểm viêm đỏ có thể do sự bội nhiễm Candida Đôi khi thấy gai nướu sưng phồng ở vài điểm

3.1.2- Nha chu viêm :

Mô nha chu bị tiêu hủy nhanh chóng, đau nhức nhiều, răng lung lay Trái với bệnh nha chu thông thường, có sự tiêu mất các mô nâng đỡ nhưng túi không sâu

Có thể kèm viêm nướu lở loét hoại tử

3.1.3- Viêm nướu lở loét hoại tử : ANUG

Thường chỉ thấy ở trẻ suy dinh dưỡng, hay bị các bệnh làm suy giảm hệ thống miễn dịch Ơ người trướng thành bị nhiễm HIV cũng dễ thấy ANUG

Các vi khuẩn gây bệnh, ngoài một số vi khuẩn thường gặp trong các bệnh

nha chu, còn có một số vi khuẩn kỵ khí có độc tính rất cao như : Eikenella, Wollinella, Bacteroides, do tình trạng nhiễm HIV tạo những điều kiện thuận lợi

tạp khuẩn trong khe nướu chuyển đổi sang các giống vi khuẩn có tính gây bệnh mạnh hơn Thường các bệnh nhân bị nha chu viêm có hệ số T4/T8 thấp hơn các bệnh nhân bị viêm nướu, đồng thời có sự khiếm khuyết của chức năng bạch cầu đa nhân

Điều trị : các dạng bệnh nha chu ở người nhiễm HIV phải được điều trị bằng

biện pháp vệ sinh răng miệng kỹ lưỡng, có thêm biện pháp rữa các tổn thương với Betadine 10% và súc miệng hàng ngày với 0,1 – 0,2 chlorhexidine gluconate cho đến khi khỏi bệnh Bệnh nhân bị đau và có tổn thương cấp tính phải được điều trị kháng sinh chống vi khuẩn yếm khí gram âm

Nhiễm khuẩn Lao : nhiễm khuẩn Lao (Mycobacterium tuberculosis) tăng một cách đáng kể ở người nhiễm HIV Tổn thương do Lao trong miệng có thể xuất hiện như một vết loét ở lưỡi

3.2- Nhiễm Mycobacterium avium cellulare (MAI)

Gây nhiễm trùng phổi, trong miệng có thể tạo vết loét có phản ứng viêm hạt

và hoại tử xương

3.3- Nhiễm Klebsiella pneumoniae và Enterobacterium cloacae

Có thể gây viêm loét ở lưỡi, khẩu cái

4- NHIỄM VIRUS CƠ HỘI