Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng uống acyclovir

QUÁCH THỊ HÀ GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH THỦY ĐẬU BẰNG UỐNG ACYCLOVIR... ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thủy đậu là bệnh da nhiễm trùng cấp tính do Vari

QUÁCH THỊ HÀ GIANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,

CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH

THỦY ĐẬU BẰNG UỐNG ACYCLOVIR

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sỹ nội trú bệnh viện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Trần Hậu Khang – thầy đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập

và đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành tốt luận văn

- PGS TS Trần Lan Anh – cô đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập,

đồng thời cũng là người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

- PGS TS Nguyễn Văn Thường, TS Nguyễn Hữu Sáu – các thầy đã dạy dỗ

và tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tâp

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn

- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, các cán bộ, nhân viên trong Bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành tốt luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn chồng và toàn thể người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay

Quách Thị Hà Giang

LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác”

Tác giả

Quách Thị Hà Giang

AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome

DNA : Acid Deoxyribonucleic

ARN : Acid Ribonucleic

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

FDA : Food Drug Aministration

(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ) HIV : Human immunodeficiency virus

TBĐNKL : Tế bào đa nhân khổng lồ

THCN : Trung học chuyên nghiệp

THPT : Trung học phổ thông

VZIG : Varicella Zoster Immune Globulin

VZV : Varicella Zoster Virus

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh thủy đậu 3

1.1.1 Căn nguyên gây bệnh 3

1.1.2 Dịch tễ học bệnh thủy đậu 5

1.1.3 Sự lây truyền của bệnh thủy đậu 6

1.1.4 Đáp ứng miễn dịch 7

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng 7

1.1.6 Các biến chứng của thủy đậu 8

1.2 Cận lâm sàng 11

1.3 Chẩn đoán 12

1.3.1 Chẩn đoán xác định 12

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt 13

1.4 Điều trị 13

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 13

1.4.2 Điều trị tại chỗ 13

1.4.3 Điều trị toàn thân 14

1.5 Phòng bệnh 19

1.5.1 Vaccin thủy đậu 19

1.5.2 Phòng bệnh sau khi tiếp xúc và kiểm soát lây nhiễm 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu 21

2.1.1 Vật liệu nghiên cứu 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 27

2.5 Đạo đức của đề tài 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu 28 3.1.1 Tình hình bệnh thủy đậu 28

3.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ: trên 65 bệnh nhân tiến cứu 31

3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 34

3.1.4 Một số đặc điểm cận lâm sàng 36

3.2 Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu bằng Acyclovir 37

3.2.1 Kết quả điều trị của nhóm uống acyclovir 38

3.2.2 Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 40

3.2.3 So sánh kết quả điều trị của hai nhóm 42

3.2.3.1 So sánh diễn biến lâm sàng sau 5 ngày điều trị 42

3.2.4 So sánh chỉ số ICS 44

3.2.5 Biến chứng 45

3.2.6 Tác dụng không mong muốn 46

3.2.7 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 46

Chương 4 47

BÀN LUẬN 47

4.1 Tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu 47

4.1.1 Tình hình bệnh thuỷ đậu 47

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 52

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 55

4.2 Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu bằng acyclovir 58

4.2.3 So sánh hiệu quả điều trị thuỷ đậu giữa 2 nhóm 60

4.2.4 So sánh chỉ số ICS 61

4.2.5 Biến chứng 62

4.2.6 Tác dụng không mong muốn 64

4.2.7 Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 65

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 68

ẢNH MINH HỌA TRONG NGHIÊN CỨU 10

Bảng 1 1 : Các virus herpes thuộc họ Human Herpes virus 3

Bảng 1 2 : So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc kháng virus 15

Bảng 3 1: Tỷ lệ bệnh thuỷ đậu 28

Bảng 3 2: Phân bố theo nghề nghiệp 31

Bảng 3 3 : Phân bố theo địa dư 31

Bảng 3 4 : Phân bố theo trình độ học vấn 32

Bảng 3 5 : Phân bố BN theo đặc điểm dịch tễ 33

Bảng 3 6 : Vị trí tổn thương 34

Bảng 3.7 : Tổn thương cơ bản 34

Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng 35

Bảng 3 9 : Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck 36

Bảng 3 10 : Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 36

Bảng 3 11 : Xét nghiệm HIV 37

Bảng 3 12: Phân bố theo giới ở 2 nhóm 37

Bảng 3 13 : Đặc điểm về tuổi, thời gian mắc bệnh, ICS 38

Bảng 3 14 : So sánh diễn biến lâm sàng sau 5 ngày điều trị 42

Bảng 3 15 : So sánh diễn biến lâm sàng sau 10 ngày điều trị 43

Bảng 3 16 : So sánh diễn biến lâm sàng sau 15 ngày điều trị 43

Bảng 3 17 : So sánh chỉ số ICS 44

Bảng 3 18 : So sánh biến chứng ở 2 nhóm 45

Bảng 3 19 : So sánh tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm điều trị 46

Bảng 3 20 : Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 46

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lứa tuổi 29

Biểu đồ 3 2 : Phân bố bệnh theo giới 30

Biểu đồ 3 3 : Phân bố bệnh theo mùa 30

Biểu đồ 3 4 : Phân bố BN theo tiền sử tiêm chủng 33

Biểu đồ 3 5 : Nhóm BN dùng thuôc uống acyclovir 38

Biểu đồ 3 6 : Đánh giá mức độ khỏi bệnh của nhóm điều trị bằng uống acyclovir 39

Biểu đồ 3 7 : Diễn biến lâm sàng 40

Biểu đồ 3 8 : Đánh giá kết quả điều trị của nhóm đối chứng 41

Biểu đồ 3 9 : So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thủy đậu là bệnh da nhiễm trùng cấp tính do Varicella Zoster virus gây ra với biểu hiện lâm sàng là các ban mụn nước, bọng nước nhỏ, mụn mủ trên nền dát đỏ phân bố rải rác cơ thể, sau vài ngày vùng trung tâm mụn nước hơi lõm xuống [3] Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải virut từ những giọt nước bọt lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ các mụn nước và các vết lở loét trên da người bệnh [3], [10], [28] Khoảng 2-3 ngày trước khi xuất hiện các tổn thương da, người bệnh thường sốt và mệt mỏi, viêm long đường hô hấp Trước đây người ta cho rằng thủy đậu chỉ gây bệnh ở trẻ em, nhất là trẻ trên 6 tháng tuổi tới 5 tuổi [10], [17], [18] Tuy nhiên, gần đây hình ảnh lâm sàng cho thấy bệnh không chỉ gây bệnh ở trẻ nhỏ mà ở cả thanh, thiếu niên và người lớn

Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới với những tỉ lệ mắc bệnh khác nhau theo từng độ tuổi, theo vùng khí hậu và theo vùng dân cư có được tiêm chủng hay không Ở châu Âu và Bắc Mỹ, có 90% số trường hợp trẻ em mắc thủy đậu là dưới 10 tuổi và 5% trên 15 tuổi [10], [28] Ở Hoa Kỳ, hàng năm

có từ 3 đến 4 triệu người mắc bệnh thủy đậu Một nghiên cứu cho thấy rằng tuổi mắc bệnh trung bình và sự mẫn cảm của của người lớn với virus thủy đậu

ở các nước nhiệt đới cao hơn rõ rệt các nước so với vùng ôn đới [43]

Thủy đậu nói chung lành tính, song nếu không được điều trị sớm và đầy đủ cũng có thể gây nên những biến chứng như viêm mô bào, viêm phổi, viêm cầu thận cấp, viêm cơ tim, viêm tinh hoàn, viêm tụy, ban xuất huyết do giảm tiểu cầu, nặng nhất là viêm não với các di chứng rối loạn tiền đình,

mù, liệt, đần độn [28], [31]

Về điều trị thủy đậu, hiện nay trên thế giới và tại Việt nam thường sử dụng những loại thuốc hoặc chế phẩm kháng virus hay hỗ trợ miễn dịch như

acylovir, foscarnet, vidarabine, interferon, cycloferon [14], [30], [34] Cơ chế tác dụng của acyclovir là cản trở sự tổng hợp DNA của virus bằng cách ức chế DNA polymerase Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả và an toàn của acyclovir trong điều trị thủy đậu [21], [24], [31] Tuy nhiên ở Bệnh viện Da liễu TW hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của

acyclovir với bệnh thủy đậu Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu

đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng uống acyclovir” nhằm 2 mục tiêu

1 Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thủy đậu tại bệnh viện Da liễu TW

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng uống acyclovir

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Bệnh thủy đậu

1.1.1 Căn nguyên gây bệnh

Virus gây bệnh thủy đậu, đồng thời gây bệnh zona là loại virus có tên Varicella Zoster Virus (VZV), một chủng trong họ herpes virus gồm 8 thành viên

Bảng 1 1 : Các virus herpes thuộc họ Human Herpes virus (HHV)

HHV2 Herpes simplex

virus-2 (HSV-2)

Bệnh Herpes simplex ở da, niêm mạc, chủ yếu ở nửa dưới cơ thể

HHV6

Roseolovirus (Virus Herpes ái tính với tế bào lympho)

Sarcoma Kaposi, bệnh Castleman

Tất cả các loại virus herpes đều có chung một số đặc tính và có khả năng tiềm ẩn trong cơ thể vật chủ [17], [31]

Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen, hầu hết đều có chuỗi DNA

và chức năng giống như gen của các virus herpes khác Sản phẩm của gen chuyển dạng thymidin đặc hiệu của virus và hợp chất cao phân tử của DNA virus, hỗ trợ việc tái tạo virus Đoạn gen cuối cùng mã hóa cấu trúc protein virus, tương ứng với mục tiêu của kháng thể và đáp ứng miễn dịch tế bào [16], [26]

1.1.1.1 Đặc điểm cấu trúc VZV:

- 1 màng lipit bao quanh, kích thước 150-200nm Nhân virus có DNA, VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái [2], [9], [40]

Hình 1: Cấu trúc tiểu phân của Varicella zoster vrius

(Nguồn: Expert Review in Molecular Medicine, NXB Cambrigde)

- Vỏ tồn tại 3 hình thái: A (rỗng), B (trung gian) và C (trưởng thành) Protein lắp ráp có ở hình thái B và mất khi DNA cài vào để tạo ra hình thái C

- Màng là một khối phức hợp protein bao quanh vỏ, chứa đựng enzym kiểm soát việc nhân lên của virus và điều chỉnh chức năng quanh tế bào

Vi nhung mao Glycoprotein

Màng lipid

Vỏ Hạt Capsid

DNA

- Glycoprotein hình đinh (spikes): Glycoprotein gE, gB, gH, gI, gC và

gL nhô ra từ lớp màng Lipid cho phép virus tương tác với môi trường gE/gI

và gH/gL biểu hiện như một phức hợp

- Bao: cấu trúc màng phức tạp có nguồn gốc từ màng tế bào của lưới trans-Golgi [12]

1.1.1.2 Khả năng gây bệnh

VZV gây 2 bệnh lâm sàng khác nhau là thủy đậu và zona [40]

+ Cách đây 100 năm Richard J Whitley đã nhận thấy có sự kết hợp giữa lâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh zona [40]

+ Đầu thế kỉ XX nhiều tác giả nhận thấy sự tương đồng về mô bệnh học của tổn thương da ở bệnh thủy đậu và zona Virus phân lập được từ BN thủy đậu và zona bằng phương pháp nuôi cấy tế bào thường gặp tổn thương giống nhau, cũng có thể vùi (inclusion bodies) ái toan trong nhân và các đại thực bào khổng lồ đa nhân Những kết quả đó cho phép nghĩ rằng hai loại virus này giống nhau về sinh học [40] BN chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với BN bị zona thường bị thủy đậu [16] Một số tác giả nhận thấy có sự miễn dịch chéo giữa 2 bệnh Trẻ em bị thủy đậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona [9], [16], [40]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh thủy đậu

Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc bệnh theo từng độ tuổi, khác biệt ở những vùng khí hậu và những quần thể dân cư được dùng vaccin thủy đậu hay không Ở vùng ôn đới mà không được tiêm vaccin, bệnh thủy đậu có tính chất địa phương, thường xuất hiện vào mùa đông và mùa xuân Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ mắc là 15/1000/năm với tỉ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở trẻ 5-9 tuổi (90/1000) [50]

Những nghiên cứu gần đây công bố tỷ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở trẻ 1- 4 tuổi (145/1000 ở Minesota) [51] Thủy đậu rất dễ lây lan trong gia

đình, ở những nơi đông người như nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường học và có miễn dịch bền vững [2], [5], [6] Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ là do gia tăng nhà trẻ và trung tâm chăm sóc ban ngày Một số tác giả cũng nhận thấy bệnh tác động chủ yếu lên trẻ trước dậy thì ở thành thị Tỉ lệ mắc bệnh tăng cao rõ rệt vào các tháng 3, 4, 5 ở các vùng ôn đới Tuy nhiên bệnh thủy đậu ít khi xảy ra ở trẻ

em trên 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang [2], [6]

Người ta thấy rằng, ở những nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, tuổi nhiễm mắc thủy đậu trung bình cao hơn hơn rõ rệt so với những vùng ôn đới [43]

Mặc dù là bệnh lành tính, nhưng nếu không được phát hiện sớm, chăm sóc chu đáo và điều trị kịp thời, thủy đậu có thể nặng lên và gây nhiều biến chứng nguy hiểm Theo thông báo của Oxman M.N (2000), từ 1988-1995 ở

Mỹ, có khoảng 11000 người nhập viện và 100 ca tử vong do thủy đậu mỗi năm [38]

1.1.3 Sự lây truyền của bệnh thủy đậu

Bệnh thủy đậu có tính lây nhiễm cao Tỉ lệ nhiễm là 87% ở những anh

em ruột trong gia đình và 70% ở những BN mẫn cảm ở bệnh viện

Đường lây nhiễm chính của virus thủy đậu là đường hô hấp, nhưng cũng

có thể lây truyền gián tiếp qua tiếp xúc với quần áo hoặc các vật dụng khác đã nhiễm dịch tiết từ các mụn phỏng rộp Người mắc thủy đậu là do hít phải các giọt nhỏ có chứa virus trong không khí từ mũi, miệng của người bệnh

Sự lây nhiễm của BN thủy đậu phụ thuộc rất lớn vào sự phát tán virus từ màng nhầy đường hô hấp trên Thời gian phát tán virus có thể bắt đầu từ 24h trước khi có thương tổn da cho tới 6 ngày tiếp theo Khi tất cả các thương tổn

da đã đóng vảy tiết thì thủy đậu không lây nữa

Bệnh thủy đậu có miễn dịch bền vững Khi tái tiếp xúc với virus thủy đậu, hiếm khi bị bệnh lại, trừ những người bị suy giảm miễn dịch nặng [2], [3], [10], [43]

1.1.4 Đáp ứng miễn dịch

- Miễn dịch dịch thể

Đa số các BN có kháng thể kháng một số loại protein của virus, chủ yếu là glycoprotein vỏ và một số proteincapsid như glycoprotein B, glycoprotein H, glycoprotein E, glycoprotein L

Kháng thể IgM xuất hiện sau nhiễm virus khoảng 2 tuần và mất đi sau 8 tuần IgG và IgA xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại lâu hơn Kháng thể trung hòa kháng glycoprotein B, glycoprotein E, glycoprotein I, glycoprotein H/L

- Miễn dịch qua trung gian tế bào

Lympho bào TCD4+ tiết cytokin kháng virus và hoạt hóa tế bào CD8+ (INF-α, gamma, IL-2, IL-12) và kích thích sản xuất kháng thể trung hòa qua tương tác tế bào lympho B (IL-4, IL-5 và IL-10) Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào có tác dụng khống chế nhiễm VZV, đồng thời khống chế quá trình lan truyền từ tế bào này sang tế bào khác [18]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng

1.1.5.1 Thủy đậu thông thường

- Thời kì ủ bệnh

Khoảng 14-16 ngày sau lần tiếp xúc đầu tiên, nhưng có thể xảy ra bất

cứ lúc nào trong khoảng thời gian từ 10-21 ngày Ở những người suy giảm miễn dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn [44]

- Thời kì khởi phát

BN có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớn lạnh, khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số BN có đau họng và ho khan [15] Một số tác giả nhận thấy thời kì khởi phát bệnh thủy đậu thường ngắn chỉ 1 ngày với các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và kèm viêm họng, viêm xuất tiết đương hô hấp trên [3], [43]

để lại dát mất sắc tố, đôi khi để lại sẹo teo

Trong niêm mạc đôi khi cũng có mụn nước trong má và vòm họng, khi

vỡ thành những vết trợt nông hình tròn hoặc hình bầu dục Đôi khi có ban ở màng tiếp hợp hoặc âm đạo [3], [9], [16]

Tiến triển của bệnh thủy đậu thường lành tính, tiên lượng tốt trừ các trường hợp có các biến chứng

1.1.5.2 Các hình thái khác

- Thủy đậu xuất huyết (hermorrhagic varicella)

Tổn thương là các mụn hoặc bọng máu sau đó hóa mủ Thể này ít gặp ở trẻ em Còn gặp thể thủy đậu xuất huyết trong chứng đông máu rải rác nội mạch [3]

- Thủy đậu hoại tử (varicella gangrenosa)

Hay gặp ở trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp với đặc điểm tổn thương loét hoại tử [3]

1.1.6 Các biến chứng của thủy đậu

1.1.6.1 Nhiễm khuẩn thứ phát

Nhiễm khuẩn thứ phát làm mụn nước, mụn mủ thủy đậu phát triển to

ra, chảy mủ, đau [43] Tác nhân gây bội nhiễm thông thường là tụ cầu và liên cầu Biến chứng này thường gây nên các hình thái lâm sàng như chốc, nhọt, viêm mô tế bào, viêm quầng Những thương tổn da bội nhiễm thường tạo

thành sẹo, hiếm khi nhiễm trùng máu Bệnh có thể xuất hiện hội chứng bong vảy da do tụ cầu do ngoại độc tố của tụ cầu vàng

- Khởi phát viêm não từ ngày 3 đến ngày 8 của bệnh, chậm nhất đến ngày 21

- Lâm sàng: khởi phát đột ngột, tự nhiên sốt tăng lên nhức đầu, nôn, li bì nhiều khi co giật và liệt

Khám thấy hội chứng màng não (+), dấu hiệu Babinski (+)

- Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, áp lực hơi tăng Tế bào vừa, có khi tới 100 tế bào/mm3, phần nhiều là tế bào lympho, protein tăng nhẹ, glucose tăng nhẹ hoặc bình thường

kĩ thuật cao có thể thấy những ảnh hưởng trầm trọng

Hội chứng Reye chính là cách gọi khác của viêm gan trên bệnh nhân thủy đậu Bệnh biểu hiện bệnh não cấp tính không viêm với sự thoái hóa của gan với các dấu hiệu như nôn do tăng áp lực nội sọ, hủy hoại thần kinh tiến

triển Người ta thấy rằng, trước đây khoảng 15-40% trường hợp thủy đậu có liên quan đến hội chứng Reye, đặc biệt là các trường hợp dùng aspirin để hạ sốt với tỉ lệ tử vong lên đến 40% [30] Do đó trẻ em mắc thủy đậu không nên dùng aspirin do tăng nguy cơ mắc hội chứng Reye

Các biểu hiện của hội chứng Reye

+ Nôn ói liên tục hoặc kéo dài

+ Buồn ngủ hoặc lơ mơ một cách bất thường

Khi bệnh tiến triển, các dấu hiệu và triệu chứng có thể nặng hơn

+ Hành vi dễ kích động, hung hăng hoặc vô lý

Viêm cầu thận là biến chứng ít gặp ở cả thủy đậu trẻ em và người lớn và

do nhiễm khuẩn thứ phát liên cầu nhóm A chứ không do nhiễm virus Varicella vào các tế bào thận [47]

Biểu hiện của bệnh là phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu, bất thường chức năng thận vào tuần thứ 3 sau khi xuất hiện tổn thương da Một vài báo cáo cho thấy có hội chứng thận hư và hội chứng tăng ure- máu ở thủy đậu trẻ em [11]

1.1.6.6 Thủy đậu ở phụ nữ có thai

Phụ nữ mang thai nếu mắc bệnh thủy đậu sẽ rất nguy hiểm vì dễ biến chứng nặng

Nếu thai phụ bị thủy đậu ở 3 tháng đầu của thai kỳ có thể bị sẩy thai hay sinh trẻ bị thủy đậu bẩm sinh với nhiều dị tật như đầu nhỏ, co gồng tay chân, bại não, sẹo bẩm sinh Nếu bị thủy đậu vài ngày trước sinh hay sau khi sinh thì trẻ đẻ ra có thể bị lây nhiễm với tình trạng bệnh nặng như rất nhiều mụn nước, dễ biến chứng viêm phổi và nguy cơ tử vong cao [13], [40]

1.1.6.7 Các biến chứng khác

Cũng có báo cáo viêm khớp do Varicella virus khi phân lập được virus

từ dịch khớp, tự khỏi sau 3- 5 ngày

Một số biến chứng hiếm gặp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm tụy và viêm tinh hoàn [11]

1.2 Cận lâm sàng

- Tế bào máu ngoại vi: giảm bạch cầu, lympho bào tăng

- Xét nghiệm tế bào Tzanck: có tế bào ly gai và tế bào đa nhân khổng lồ

- Phản ứng PCR: phát hiện virus thuỷ đậu

- Nuôi cấy virus: phân lập virus trên môi trường nuôi cấy virus, lấy dịch

mụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được virus nhưng rất khó phân lập [3], [40]

- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh đảo nghịch tăng mạnh, 4

lần

- Mô bệnh học

Hình ảnh mô bệnh học của thủy đậu và zona khó phân biệt Hình ảnh

mô bệnh học bao gồm thoái hóa bóng có chất vùi nội bào và bạch cầu đa nhân khổng lồ Ở nhân thì có chromatin ở rìa và có chứa thể vùi Ở giai đoạn khởi

phát của bệnh thì có các bạch cầu ưa bazơ

Hình ảnh ban đầu tổn thương da trong bệnh thủy đậu có thể là nhiễm trùng của tế bào nội mạch ở các nhú trung bì Sau đó là sự xâm nhập của virus tới các tế bào biểu mô ở thượng bì, nang lông và tuyến bã Khi bắt đầu xuất

hiện tổn thương thì biểu mô tăng nhẹ do các tế bào nội mô sưng nề và xung huyết dưới trung bì Ở trung bì nông các tế bào nội mô mao mạch sưng nề, nhân của chúng thường chứa các chất vùi điển hình Ở thượng bì, các tế bào

bị ảnh hưởng ban đầu là lớp tế bào đáy và phần dưới của lớp gai Những tế bào này có hình ảnh thoái hóa hốc do mất các cầu nối nội bào (hiện tượng ly gai) Sau đó, chúng tách ra do phù nội bào tổn thương nhanh chóng chuyển sang thành mụn nước ở thượng bì do tế bào thượng bì bị nhiễm trùng và thoái hóa nhanh chóng Sự kết hợp của các tế bào thoái hóa liền kề nhau và thẩm thấu liên tục của dịch phù vào lớp gai làm cho mụn nước trở nên rõ rệt Ở giai đoạn này mụn nước chứa fibrin và các tế bào nội mô thoái hóa và các tế bào khác nhiễm VZV Khi tổn thương tiến triển các loại bạch cầu đa nhân và một

số ít đại thực bào xâm nhập từ dưới trung bì mụn nước trở nên đục trở thành mụn mủ Dịch sau đó được hấp thu hình thành vẩy tiết phẳng dính Thời gian

từ tổn thương sẩn tới giai đoạn sớm của vảy tiết khoảng từ 24 tới 48 giờ

Trong thủy đậu nặng tổn thương virus được tìm thấy ở hầu hết các cơ quan trong đó gan, phổi là những vị trí bị tổn thương nặng nhất Các mạch bị phá hủy nhiều đặc trưng là các thể vùi nội nhân ưa acid trong tế bào nội mô nằm dọc theo các mạch máu và mạch bạch huyết nhỏ; các mao mạch trong tổn thương thường bị phá hủy do huyết khối và xuất huyết [28]

- Để bổ sung cho các triệu chứng lâm sàng, có thể làm một số xét nghiệm cận lâm sàng trên

1.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Thủy đậu có thể phân biệt với các bệnh khác vàtùy theo từng giai đoạn

- Giai đoạn sốt, viêm long đường hô hấp trên: phân biệt với viêm đường

hô hấp trên do vi khuẩn

- Giai đoạn ban đỏ: phân biệt sốt phát ban (ví dụ bệnh sởi)

- Giai đoạn sẩn, mụn nước: phân biệt bệnh da có mụn nước, bọng nước + Ghẻ

+ Chốc bọng nước

+ Herpes simplex toàn thân

+ Zona lan tỏa

- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt đề phòng bội nhiễm [3]

- Cách ly người bệnh thủy đậu để đề phòng lây lan

- Đối với trẻ em bị chàm cơ địa, không được tiếp xúc với bệnh thủy đậu Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết [3]

- Không dùng thuốc bôi có salicylate hay thuốc uống có aspirin tránh nguy cơ hội chứng Reye

1.4.2 Điều trị tại chỗ

- Tắm soda, sữa tắm có chiết xuất yến mạch

- Tại thương tổn da cần bôi thuốc calamin, chống nhiễm khuẩn, các loại kem chống virus như Mangoherpin, acyclovir [3]

- Tránh dùng các loại kem có chứa corticoid

1.4.3 Điều trị toàn thân

1.4.3.1 Acyclovir

- Cơ chế tác dụng

Acyclovir là một đồng phân của purine nucleoside tổng hợp có cấu trúc hóa học tương tự deoxyguanosine song có nhóm acyclic ở bên Thuốc có ái tính cao với thymidine kinase của HSV-1, HSV-2 và VZV có vai trò phosphoryl hóa và hoạt hóa thuốc

Hình 2: Cấu trúc phân tử acyclovir Guanylate kinase trong tế bào người sau đó phosphoryl acyclovir lần nữa để chuyển sang acyclovir triphosphat Chất này ngăn cản tổng hợp DNA của virus bằng cách ức chế hoàn toàn và bất hoạt DNA polymerase của virus

và làm không thể sát nhập vào chuỗi DNA virus dẫn tới kết thúc chuỗi DNA

Hình 3: Sơ đồ cơ chế tác dụng của acyclovir với HSV và VZV [31]

(Nguồn ảnh: Jean L Bolognia’ Dermatology 2008)

- Chuyển hóa

Acyclovir có dạng uống, truyền tĩnh mạch và bôi tại chỗ

Dạng bôi acyclovir có sinh khả dụng thấp (15-30% )

Dạng thuốc uống được phân bố chủ yếu trong dịch cơ thể bao gồm dịch não tủy, dịch mụn nước và dịch âm đạo Sau uống khoảng 1,5 giờ, viên nang uống 200mg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 0,4 đến 0,8 µg/mL và viên nang 800mg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 1,6 µg/mL Mức độ hấp thu qua đường uống ở BN ghép tạng kém hơn Thời gian bán thải của acyclovir ở BN

có chức năng thận bình thường từ 2,1 tới 3,5 giờ Hầu như toàn bộ acyclovir được đào thải qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá (85%), phần còn lại được chuyển hóa thành 9-carboxymethoxymethylguanine, do đó liều acyclovir cần được giảm đi ở các BN có độ thanh thải creatinin <50 mL/phút [31]

- Hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu

Bảng 1 2 : So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc kháng virus [31]

So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc kháng virus

Thuốc kháng virus Mức độ nhạy cảm của virus

HSV-1 HSV-2 VZV CMV Sinh vật đích Acyclovir,valacyclovir +++ +++ ++ − HSV-1,HSV-2, VZV Cidofovir + + ++ +++ CMV, HSV Famciclovir +++ +++ ++ − HSV-1,HSV-2, VZV Foscarnet ++ ++ + ++ CMV, HSV, VZV

Ganciclovir,

valganciclovir + + + +++ CMV

+ Trẻ nhỏ

Liều lượng sử dụng acyclovir ở trẻ bình thường từ 2-12 tuổi bị thủy đậu

là acyclovir 20mg/kg thể trọng, 4 lần/ngày trong 7 ngày làm giảm các tổn thương, ngừng tổn thương mới và hết ban, sốt so với nhóm chứng [50]

Năm 1991, Balfour và cộng sự đã điều trị acyclovir đường uống cho

815 trẻ em không suy giảm miễn dịch bị thủy đậu cho thấy hiệu quả của acyclovir giảm sốt, giảm mệt mỏi, giảm tỉ lệ các biến chứng so với nhóm chứng điều trị placebo Đồng thời tác giả cũng so sánh các hiệu quả giữa các liều điều trị 10, 15 và 20 mg acyclovir cho mỗi kg cân nặng cho thấy hiệu quả

và an toàn cao nhất khi dùng liều 20 mg/kg cân nặng[21]

Ở trẻ vị thành niên khỏe mạnh tuổi từ 13-18 bị thủy đậu cho thấy điều trị sớm acyclovir đường uống 800mg/kg thể trọng x 5 lần trong 5-7 ngày đã giảm rõ rệt mức độ bệnh, thời gian kéo dài của triệu chứng và sốt, thời gian đóng vảy nhanh

Do vậy điều trị acyclovir đường uống cho các BN thủy đậu là cần thiết [21]

+ Phụ nữ có thai

Một số tác giả đã sử dụng acyclovir đường uống cho thai phụ mắc thủy đậu Do nguy cơ của acyclovir với thai nhi còn chưa rõ nên các tác giả này chủ chương chỉ dùng acyclovir đường uống ở giai đoạn 3 của thai kì, khi việc tạo cơ quan ở thai nhi đã hoàn thành hoặc khi có nguy cơ viêm phổi thủy đậu cao hay khi thương tổn da rộng hay thương tổn toàn thân [28], [48]

Rawson H., Crampin A.,Noah N.(2001) nghiên cứu 44 phụ nữ mang

thai bị thủy đậu thấy có 4 BN bị viêm phổi thủy đậu Các BN viêm phổi thủy đậu này được dùng acyclovir đường tĩnh mạch từ 10-18mg/kg thể trọng mỗi 8 giờ Kết quả điều trị rất tốt và các triệu chứng lâm sàng giảm nhanh [39]

+ BN bị viêm phổi thủy đậu

Ở người không suy giảm miễn dịch, Enders G et al (1994) nhận thấy điều trị bệnh sớm trong vòng 31 giờ với acyclovir đường tĩnh mạch (10mg/kg thể trọng mỗi 8h) có tác dụng giảm sốt và cung cấp oxy [31]

Các tác giả cho rằng nên điều trị acyclovir đường tĩnh mạch cho các trường hợp thủy đậu không suy giảm miễn dịch, nhưng có biến chứng khác

như viêm não, viêm não màng não, viêm tủy sống và biến chứng mắt

+ BN suy giảm miễn dịch

Sử dụng acyclovir đường tĩnh mạch sớm trong vòng 72 giờ làm giảm tỉ

lệ biến chứng các cơ quan nội tạng [39]

Dùng acyclovir đường tĩnh mạch cho các trường hợp suy giảm miễn dịch nhẹ hoặc nặng mắc thủy đậu vẫn thấy bệnh được cải thiện rõ Ở những

BN trưởng thành nhiễm HIV mắc thủy đậu thường nặng nhưng vẫn đáp ứng tốt với liệu pháp acyclovir, ngay cả khi tế bào CD4 < 200 /mm3 máu [43]

+ Thủy đậu và zona kháng acyclovir

Thủy đậu và zona kháng acyclovir đã được phát hiện ở bệnh nhân AIDS tiến triển Do cơ chế kháng acyclovir của VZV (biến chủng ở gen chuyển dạng thymidin của virus) nên các trường hợp kháng với acyclovir thường kháng chéo với valaciclovir, famciclovir, penciclovir Tuy nhiên, các trường hợp này thường đáp ứng với foscarnet 40mg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ

và bệnh dễ tái phát [26], [46]

Ngoài acyclovir, một số thuốc khác cũng thường được sử dụng để điều trị thủy đậu như valaciclovir, famciclovir, amciclovir, foscarnet, mangoherpin, vidarabine và interferon α [29]

Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày x 7 ngày

Viêm phổi, phụ nữ có thai Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày x 7 ngày

Người suy giảm miễn dịch

Thủy đậu nhẹ Acyclovir 800mg x 5 lần/ngày x 7-10 ngày

Thủy đậu nặng Acyclovir 10mg/kg truyền TM mỗi 8 giờ x 7

ngày hoặc lâu hơn

1.4.3.2 Valaciclovir và famciclovir

Valaciclovir là vaclin ester của acyclovir được enzym chuyển dạng thành acyclovir có hoạt tính chống VZV và virus Herpes đơn thuần

Famciclovir được enzym chuyển thành pencilovir sau khi hấp thụ

Valaciclovir và famciclovir tạo ra nồng độ thuốc kháng virus trong máu cao hơn acyclovir và cho phép dùng liều thấp hơn acyclovir [26], [46] [27], [45]

1.4.3.3 Foscarnet

Là chất tương tự pyrophosphate vô cơ Foscarnet có hoạt tính chống virus vì ức chế chọn lọc ở vị trí gắn kết pyrophosphate của polymerase DNA đặc hiệu của virus và đảo ngược chuyển dạng phiên mã Trên thực nghiệm foscarnet ức chế tái tạo các loại herpes virus Foscarnet còn có hoạt tính chống virus lại các biến chứng VZV kháng acyclovir [27], [45]

1.4.3.4 Vidarabine

Không phải là chất ức chế tái tạo virus đặc hiệu và có thể gây độc tế

bào Khi sử dụng phải pha trong một lượng lớn dịch truyền Hiện nay loại

thuốc này ít được sử dụng

1.4.3.5 Interferon

Mặc dù có hiệu quả điều trị nhưng do giá thành cao, nhiều độc tính và cách sử dụng không thuận tiện nên thuốc này hiện nay rất ít được sử dụng trên lâm sàng để điều trị thủy đậu và zona

1.5.1 Vaccin thủy đậu

Nhiều nghiên cứu tiến hành ở châu Âu, Nhật, Hoa Kỳ từ năm 1970 đến đầu những năm 1990 cho thấy vaccin sống giảm độc lực VZV (chủng Oka) đã tạo ra miễn dịch đối với thủy đậu Tác dụng của vaccin đã được khẳng định trên thực tế lâm sàng và dịch tễ học bệnh thủy đậu Các nghiên cứu cho thấy khoảng thời gian tạo miễn dịch chống lại thuỷ đậu sau khi tiêm vaccin kéo dài

ít nhất 6 năm [40] Các nghiên cứu cũng cho thấy tình hình bệnh thuỷ đậu đã thay đổi ở Hoa Kỳ; điều tra cho thấy năm 1995 tỉ lệ tiêm vaccin ở trẻ em là

dưới 10% đã lên đến 70% vào năm 1999 Đồng thời năm 1999 tỷ lệ mắc thủy đậu giảm 80% với tỷ lệ giảm cao nhất ở trẻ 1- 4 tuổi, giảm tỷ lệ BN thủy đậu nhập viện và giảm tỷ lệ mắc bệnh theo mùa Nhiều bang ở Hoa Kỳ đã sử dụng vaccin cho học sinh khi nhập trường [15], [25], [46]

Người ta thấy rằng trẻ em và người lớn đã được tiêm vaccin từ những chủng virus hoang dại có thể vẫn bị thủy đậu với tỉ lệ 1-3% mỗi năm, đồng thời có một tỷ lệ nhỏ số người bị thuỷ đậu sau khi tiếp xúc với người nhiễm VZV hoạt động Tuy nhiên ở những BN này, các ban đỏ và mụn nước ít hơn,

tỷ lệ sốt và mức độ bệnh cũng nhẹ hơn thuỷ đậu tự nhiên [40]

1.5.2 Phòng bệnh sau khi tiếp xúc và kiểm soát lây nhiễm

BN bị thủy đậu, zona có thể truyền bệnh cho những người mẫn cảm, cần cân nhắc để đề phòng hay hạn chế nguy cơ nhiễm thủy đậu ở những trẻ tổn thương miễn dịch Miễn dịch thụ động với globulin miễn dịch với virus Varicella zoster (VZIG) bảo vệ cho trẻ tổn thương miễn dịch khỏi thủy đậu nặng khi dùng trong vòng 3- 5 ngày sau khi tiếp xúc [52]

Miễn dịch chủ động với vaccin thủy đậu sống bất hoạt cũng có hiệu quả trong phòng bệnh và giảm mức độ nặng của bệnh thủy đậu ở trẻ trong vòng 3 ngày phơi nhiễm [49] Khác với bảo vệ của VZIG chỉ ngắn hạn còn vaccin thủy đậu tạo miễn dịch kéo dài với VZV và bảo vệ với những phơi nhiễm sau

đó Phòng bệnh bằng thuốc cũng được nghiên cứu với acyclovir ở trẻ mẫn cảm sau khi tiếp xúc với thủy đậu ở hộ gia đình Trẻ được điều trị bằng acyclovir sau phơi nhiễm, ít nhiễm bệnh và bệnh nhẹ hơn so với nhóm đối chứng [18] Ở bệnh viện, đề phòng lây nhiễm từ không khí và tiếp xúc được khuyến cáo đến khi tất cả các tổn thương đóng vảy ở BN bị thủy đậu [18], [19]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Là hồ sơ bệnh nhân thủy đậu khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu

TW từ 1/2007- 6/2011

- Là 65 bệnh nhân thủy đậu đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu

TW từ 3-6/2011

* Tiêu chuẩn chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng

- Tổn thương cơ bản: là các mụn nước, mụn mủ nhỏ kích thước 0,1- 0,5

cm mọc trên nền dát đỏ, sau vài ngày vùng trung tâm hơi lõm xuống, có thể vảy tiết nhỏ ở phía trên

- Vị trí khu trú: rải rác toàn thân, thường xuất hiện tuần tự từ đầu, mặt đến thân mình và tứ chi

- Có thể kèm theo sốt, mệt mỏi, viêm long đường hô hấp

- Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck (một số trường hợp): có tế bào ly gai và tế bào đa nhân khổng lồ

* Tiêu chuẩn chọn BN điều trị

- Được chẩn đoán xác định bệnh thuỷ đậu

- Khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu, có địa chỉ và điện thoại rõ ràng

- Được sự đồng ý của cha mẹ nếu BN dưới 16 tuổi

* Tiêu chuẩn loại trừ BN

- BN bị những bệnh như gan, thận, phổi nặng, BN HIV/AIDS

- BN đang có thai hoặc cho con bú

- BN dự định có thai

- BN có tiền sử dị ứng, không dung nạp với acyclovir

- Người nhiễm các bệnh virus khác như viêm gan siêu vi trùng, zona

- BN không tuân thủ theo qui trình, không đồng ý hợp tác

2.1.1 Vật liệu nghiên cứu

- Thuốc Acyclorvir: viên nang 200mg, 800mg do Công ty dược TW Medipharco Tenamyd cung cấp

- Kem Acyclovir 5% của nhà sản xuất Stadapharm GmbH

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thủy đậu:

mô tả cắt ngang (hồi cứu + tiến cứu)

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của acyclovir: thử nghiệm lâm sàng có đối chứng so sánh

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng: lấy toàn bộ số liệu bệnh nhân thủy đậu lưu trữ và 65 bệnh nhân đến khám, điều trị tại BV Da liễu TW trong thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu hiệu quả điều trị của acyclovir:

Cỡ mẫu tính theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng của tổ chức Y tế Thế giới

n1: cỡ mẫu nhóm nghiên cứu (được điều trị bằng Acyclorvir uống và bôi)

n2: cỡ mẫu nhóm đối chứng (điều trị Acyclovir bôi )

Z1-  /2: hệ số tin cậy 95% (=1,96)

Z: lực mẫu 80% (=1,645)

p1: tỷ lệ bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt kết quả tốt, ước lượng 80%

p2: tỷ lệ bệnh nhân nhóm đối chứng đạt kết quả tốt, ước lượng 10%

p = (p1 + p2)/2

Kết quả tính toán cỡ mẫu cho mỗi nhóm n1, n2 ≥ 30

Theo công thức trên BN được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên lấy nhóm nghiên cứu là 33 BN và nhóm đối chứng là 32 BN

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Khảo sát tình hình bệnh

- Hồi cứu + tiến cứu số liệu BN đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu TW từ 1/2007- 6/2011

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thủy đậu

- Lập phiếu nghiên cứu

- Khám, tuyển chọn BN và thu thập các thông tin cần thiết

+ Các thuốc đã sử dụng trước khi bị bệnh

+ Triệu chứng cơ năng: ngứa, đau rát, sốt, mệt mỏi, chán ăn

+ Vị trí thương tổn

+ Kích thước thương tổn

+ Số lượng thương tổn

+ Loại thương tổn

- Xét nghiệm

+ Xét nghiệm máu (theo thường qui)

 Tế bào máu ngoại vi (hồng cầu, bạch cầu, BCĐTT, Lympho, tiểu cầu)

Bảng 2.1: Chỉ số bình thường của xét nghiệm tế bào máu ngoại vi[1]

Chỉ số Chỉ số bình thường

Hồng cầu 4,2- 5,4 T/l 4- 4,9 T/l Hemoglobin 130- 160 g/l 125-142 g/l

 Tiêu bản nhuộm bằng dung dịch giêmsa

 Đọc và đánh giá kết quả: có tế bào đa nhân khổng lồ và tế bào ly gai

- Test nhanh chẩn đoán HIV: theo thường qui tại BV Da liễu TW

2.2.3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng acyclovir

Bệnh nhân thủy đậu đạt các tiêu chuẩn như mục 2.1.1 được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm

- Cách thức tiến hành

Để đảm bảo tính khách quan và tính tương đồng với nhau về nhiều yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, chúng tôi dùng 1 hộp đen đựng phiếu trong

đó có trên 30 phiếu cho điều trị bôi kem acyclovir, trên 30 phiếu cho điều trị bôi kem acyclovi kết hợp uống acyclovir

Sau khi chọn được 1 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn, chúng tôi bốc ngẫu nhiên 1 phiếu trong hộp đen cho tới khi đủ số lượng cho 2 nhóm nghiên cứu

và tiến hành điều trị

- Liệu trình điều trị

Nhóm nghiên cứu: n =33 BN

- Toàn thân: uống acyclovir theo liều lượng

+ Trẻ nhỏ 2-12t: uống 20mg/kg (tối đa không quá 800mg) x 4lần/ngày x 7 ngày

+ Người lớn và trẻ em > 12t: 5 viên 800mg/ngày x 7 ngày

- Kháng sinh đường toàn thân nếu có bội nhiễm, giảm ngứa bằng kháng H1 loratadin, hạ sốt bằng uống paracetamol (khi nhiệt độ cơ thể trên 38,5oC)

- Tại chỗ: Kem acyclovir 5% , bôi 5 lần/ngày, cách 4 giờ bôi 1 lần, trong 7 ngày

Kết quả điều trị được đánh giá theo 3 mức độ Tốt, Khá, Kém (theo quy ước

của bệnh viện Da liễu TW)

Tốt Khá Kém

Hết mụn nước, mụn

mủ; hết đỏ, vẩy tiết

khô, hoặc đang bong

vẩy, hết đau rát, ngứa

Còn ít mụn nước, bọng nước, thương tổn đóng vẩy tiết ẩm, còn đỏ và đau rát

Các tổn thương không giảm hoặc giảm rất ít sau 2 tuần điều trị: còn

- Chỉ số ICS được đánh giá dựa vào 3 triệu chứng: sốt, chán ăn, ngủ mệt

- Đánh giá triệu chứng chán ăn, ngủ mệt theo 4 mức độ: không có, nhẹ, vừa, nặng; tương ứng với điểm: 0, 1, 2, 3

- Đánh giá triệu chứng sốt theo 4 mức độ

2.2.3.5 Tác dụng không mong muốn

- Da: ban đỏ, hội chứng Stevens-Johnson, mày đay, phù mạch

- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng

- Huyết học: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Thần kinh: đau đầu, chóng mặt, buồn ngủ, lẫn lộn, trầm cảm, ảo giác, động kinh, bệnh não, hôn mê

- Tim mạch: tăng huyết áp, nhịp nhanh, phản vệ

- Các biểu hiện khác: mệt mỏi, đau khớp, đau cơ, khó thở

2.3 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

- Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Da liễu Trung ương

- Từ 3/2011 - 9/2011

2.4 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính

sử dụng phần mềm SPSS 15.0

- So sánh sự khác biệt giữa các tỷ lệ % bằng test T và 2

- Các test thống kê được kiểm định với sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.5 Đạo đức của đề tài

Những dữ liệu trên chúng tôi chỉ thu thập cho mục đích nghiên cứu, được sự đồng ý hợp tác của BN sau khi đã được nghe giải thích về mục đích

và yêu cầu của nghiên cứu

Nếu BN không đồng ý tham gia, chúng tôi vẫn khám và lựa chọn phương pháp điều trị khác theo yêu cầu của BN

2.6 Hạn chế đề tài

- Thời gian nghiên cứu ngắn nên số liệu theo dõi được ít

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu 3.1.1 Tình hình bệnh thủy đậu

Từ 1/2007- 6/2011 đã có 6276 bệnh nhân thủy đậu trên tổng số 760.793 bệnh ngoài da đến khám và điều trị nội trú tại BV Da liễu TW Kết quả như sau:

3.1.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân thuỷ đậu đến khám tại BVDLTW

Bảng 3 1: Tỷ lệ bệnh nhân thuỷ đậu (n=760.793)

Số BN điều trị nội trú

Tỉ lệ BN điều trị nội trú (%)

- Tỉ lệ thủy đậu chiếm 0,83% tổng số các bệnh da

- Hầu hết các trường hợp thủy đậu khám ngoại trú, số bệnh nhân điều trị nội trú chỉ chiếm 0,37%

3.1.1.2 Phân bố BN theo tuổi

- Bệnh thuỷ đậu gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20-39 tuổi 42,4%

- Sau đến nhóm từ 6th- 5 tuổi 26,7%, nhóm từ 6-12tuổi và 13-19 tuổi cùng chiếm 14,7%

- Bệnh hiếm gặp ở BN >40 tuổi 0,5% và chỉ có 1% BN dưới 6 tháng tuổi

3.1.1.3 Phân bố BN theo giới

Biểu đồ 3 2 : Phân bố bệnh theo giới

Nhận xét biểu 3.2

- Thủy đậu gần tương đương giữa nam và nữ, nam 47,8% và nữ 52,2%,

sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p>0,05

3.1.1.4 Phâ n bố BN theo mùa

- Thủy đậu gặp nhiều nhất vào tháng 3, trung bình 228 BN

- Thủy đậu cũng hay gặp vào mùa xuân (tháng 1, 2), giảm dần về mùa hè (từ tháng 4 đến tháng 9) và có chiều hướng tăng dần từ mùa thu sang mùa đông

3.1.2 Một số đặc điểm dịch tễ: trên 65 bệnh nhân tiến cứu

3.1.2.1 Phân bố BN theo nghề nghiệp

Bảng 3 2: Phân bố theo nghề nghiệp (n=65)

- Hơn một nửa số BN là học sinh, sinh viên 58,5%

- Sau đó đến nhóm trẻ nhỏ 27,7%; các nhóm cán bộ công chức, nội trợ chiếm

tỉ lệ rất thấp 4,6%; 3,1%

3.1.2.2 Phân bố BN theo địa dư

Bảng 3 3 : Phân bố theo địa dư (n=65)