Bảng 3. 19 : So sánh tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm điều trị
Tác dụng Nhóm ĐC Nhóm NC n % n % Da 0 0 0 0 Tiêu hóa 4 12,5 5 15,1 Thần kinh 7 21,9 6 18,2 Huyết học 0 0 0 0 Tim mạch 0 0 0 0 Khác 0 0 0 0 Nhận xét bảng 3.19:
-Có 15,2% BN ở nhóm NC có biểu hiện về tiêu hoá là tiêu chảy, buồn nôn so với 12,5% BN ở nhóm ĐC, nhưng không có sự khác biệt p> 0,05.
-Có 21,2% trường hợp nhóm ĐC và 18,2 % nhóm NC có biểu hiện thần kinh như chóng mặt, đau đầu, nhưng không có sự khác biệt p>0,05.
3.2.7. Đánh giá mức độ hài lòng của ngƣời bệnh
Bảng 3. 20 : Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh
Nhóm ĐC Nhóm NC p n % n % Hài long 18 56,3 27 81,8 p < 0,05 Không hài lòng 14 43,7 6 18,2 Tổng 32 100,0 33 100,0 Nhận xét bảng 3.20:
-Sau 15 ngày, nhóm NC có số BN và người nhà BN (đối với trẻ nhỏ) hài lòng với kết quả điều trị cao hơn ở nhóm đối chứng, 81,8% so với 56,3% , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN
4.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu
4.1.1. Tình hình bệnh thuỷ đậu
4.1.1.1 Tỉ lệ bệnh thuỷ đậu đến khám tại BVDLTW
Trong thời gian 4,5 năm tại Bệnh viện Da liễu TW có 6276 BN mắc bệnh thủy đậu tới khám và điều trị trên tổng số 760.793 bệnh da, chiếm 0,8%
Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu ở Hoa Kỳ. Các tác giả nhận thấy bệnh thuỷ đậu tương đối phổ biến ở các nước trên thế giới, kể cả các nước ở vùng khí hậu ôn đới và nhiệt đới. Hàng năm ở Hoa Kỳ ước tính có khoảng 3-4 triệu người mắc bệnh thuỷ đậu[3]. Từ 1988- 1995 tại Mỹ có khoảng 11000 BN thuỷ đậu nhập viện và 100 ca tử vong do thuỷ đậu mỗi năm [42]. Năm 2004 một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ phơi nhiễm thuỷ đậu ở người già nhận thấy có 7% người ≥ 65 tuổi có phơi nhiễm thuỷ đậu trong thập kỷ vừa qua [23].
Hầu hết các BN đến khám tại Bệnh viện Da liễu TW được điều trị ngoại trú, chỉ có 23 BN mắc thủy đậu điều trị nội trú, chiếm tỉ lệ rất thấp 0,37% trong tổng số BN.
Số liệu của chúng tôi tương đương với nhận xét của Rusell ở Canada cho thấy tỉ lệ BN nhập viện điều trị nội trú chiếm tỉ lệ thấp, khoảng 0,8% [41]. Đa số các trường hợp nhập viện là do có biểu hiện nặng như thương tổn lan tỏa toàn thân, có biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát.
4.1.1.2 Phân bố BN theo lứa tuổi
Về tuổi của BN thuỷ đậu, biểu đồ 3.1 cho thấy thuỷ đậu gặp nhiều nhất ở lứa tuổi 20- 39t, chiếm 42,4%, tiếp theo là nhóm BN từ 6th
- 5 tuổi chiếm 26,7%, sau đến là nhóm BN từ 6-12 tuổi và 13- 19 tuổi cùng chiếm 14,7%. Bệnh hiếm gặp ở BN trên 40 tuổi, chỉ có 0,5%.
Nghiên cứu của chúng tôi khác với một vài nghiên cứu ở nước ngoài. Theo kết quả điều tra ở Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất hàng năm ở trẻ 5- 9 tuổi, 90/1000 trẻ [28]. Ở Minesota tỷ lệ mắc bệnh cao nhất hàng năm ở trẻ 1- 4 tuổi 154/1000 trẻ [47]. Xu hướng mắc bệnh trẻ hơn trong nghiên cứu của các tác giả là sự gia tăng nhà trẻ và các trung tâm chăm sóc ban ngày [42].
Một nghiên cứu ở Arập các tác giả nhận thấy tỷ lệ bệnh thuỷ đậu chủ yếu ở trẻ < 15 tuổi, chiếm 78% [12]. Năm 2003 Karabaxglouv D và cs nghiên cứu ở bắc Hy Lạp thấy có 61% trẻ < 7 tuổi nhậy cảm với thuỷ đậu [33]. Abarca K (2001) nghiên cứu 4 bệnh viện ở Santiago Chi Lê trên 154 BN thuỷ đậu thấy 74% BN <5-9 tuổi [11]. Năm 2000 Bramley JC và cs nghiên cứu bệnh thuỷ đậu ở ScotlDNA từ năm 1981-1998 cũng thấy tuổi nhiễm bệnh chủ yếu là 1-4 tuổi [22].
Như vậy kết quả của chúng tôi chưa phù hợp với các tác giả trên, tuy nhiên lại phù hợp với một số tác giả nghiên cứu bệnh thủy đậu trên các quân nhân Mỹ đóng tại các nước nhiệt đới. Các tác giả này nhận thấy ở các nước nhiệt đới và bán nhiệt đới tuổi mắc bệnh thuỷ đậu trung bình cao hơn và sự mẫn cảm của người lớn với những ca nhiễm VZV cao hơn rõ rệt so với những vùng ôn đới. Sự mẫn cảm cao đối với thuỷ đậu ở người trưởng thành trong thời gian sống ở vùng nhiệt đới cũng rõ ràng hơn. Nghiên cứu trong quân đội Mỹ đóng tại Purlorye và Philippin cho thấy tỉ lệ mắc bệnh cao mặc dù khoảng 40% tân binh có huyết thanh âm tính với VZV [281].
Rawson H (2001) nghiên cứu trên BN thuỷ đậu từ 1995-1997 ở Anh và xứ Wales thấy trung bình có 9,22/100.000 người bị thuỷ đậu trong đó hầu hết là người trưởng thành 81% [39].
Chúng tôi cho rằng bệnh nhân thủy đậu điều trị tại BV Da liễu gặp chủ yếu ở nhóm tuổi lớn và người lớn là do nhóm này khi bị thủy đậu thì bệnh lí và toàn trạng thường nặng nề hơn so với lứa tuổi nhỏ; tỉ lệ biến chứng thường cao hơn nên vào điều trị nội trú cao hơn.
Một số tác giả nhận thấy BN thuỷ đậu ít xảy ra ở trẻ < 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang [3]. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nhận định trên do tỉ lệ bệnh nhân < 6 tháng tuổi trong nghiên cứu rất thấp, chỉ chiếm 1%.
4.1.1.3 Phân bố BN theo giới
Biểu 3.2 cho thấy thủy đậu gặp ở cả hai giới với tỉ lệ tương đương nhau là 47,8% và 52,2%, sự khác biệt có ý nghĩa không có ý nghĩa thống kê p>0,05. Nghiên cứu tình hình của bệnh thủy đậu ở Madrid từ 1997-2004, Napoleon nhận thấy cũng không có sự khác biệt về tỉ lệ bệnh giữa nam và nữ [36]. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Rawson H (2001) thấy tỉ lệ BN nam cao gấp đôi BN nữ [39]. Nghiên cứu của Ngô Tùng Dương cho thấy tỉ lệ nam là 81,5% và ở nữ là 18,5%, có sự khác biệt rõ rệt . Tuy nhiên, điều này cũng dễ lí giải vì Ngô Tùng Dương nghiên cứu bệnh thủy đậu trong các đơn vị quân đội nên tỉ lệ nam nhiều gấp nhiều lần số bệnh nhân nữ [5].
Sự khác nhau về tỷ lệ giữa nam và nữ có thể do mức độ mẫn cảm của từng giới đối với VZV khác nhau. Tuy nhiên điều này cũng chỉ là giả thuyết vì hầu hết các tài liệu trong và ngoài nước rất ít đề cập đến giới mắc bệnh mà chủ yếu nghiên cứu đến sự cảm thụ bệnh theo độ tuổi BN.
4.1.1.4 Phân bố BN theo mùa
Biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh thuỷ đậu tăng nhiều ở tháng 3, 4 và tháng 5 hàng năm, đỉnh điểm của bệnh dịch là vào tháng 3, trung bình có 228 BN/tháng. Bệnh cũng thường xuất hiện vào mùa xuân, số lượng BN thủy đậu đến khám trong tháng 1, tháng 2 lần lượt là 160 BN/tháng và 155 BN/tháng. Tháng 3, tháng 4 số lượng BN mắc bệnh thủy đậu tới khám cũng tương đối đông (206 BN/tháng và 156 BN/tháng). Đây là thời điểm chuyển giao mùa, thời tiết ấm dần là điều kiện thuận lợi cho virus phát triển, lây lan trong cộng đồng. Qua theo dõi số lượng bệnh nhân trong các năm từ 2007-2011, chúng tôi thấy bệnh giảm hơn về mùa hè và có xu hướng tăng dần vào thời điểm từ giao mùa từ thu sang đông.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài. Seward J et al (2000) nghiên cứu dịch tễ thủy đậu và bệnh zona cho thấy bệnh tăng rõ rệt ở tháng 3, 4, 5 ở những vùng ôn đới. Tác giả này không nghiên cứu dịch tễ thủy đậu ở các nước nhiệt đới nên không có nhận định về các mùa khác. Nguyễn Đình Bảng (1992), Đoàn Anh Tuấn (1999) nghiên cứu tình hình bệnh do virus herpres tại một số điểm lại cho thấy bệnh gặp nhiều hơn vào mùa đông và mùa xuân [2], [3], [10].
4.1.1.5 Phân bố BN theo địa dư
Nghiên cứu của chúng tôi bảng 3.3 cho thấy BN chủ yếu gặp ở thành thị 84,6%, nông thôn chiếm 13,8%; ở miền núi chỉ có 1 BN, chiếm tỉ lệ rất thấp 1,5%.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của tác giả nước ngoài cho thấy bệnh thuỷ đậu do virus lây nhiễm cao ở khu vực đông dân cư, nơi công cộng nên bệnh tác động chủ yếu lên dân cư thành thị [43]. Đường lây nhiễm virus là qua các giọt nhỏ chứa virus bay lơ lửng trong không khí nên khu vực thành thị mật độ dân cư đông đúc, nơi có nhiều trường học, tập thể, nhà trẻ, bệnh có thể phát thành dịch vì vậy số người mắc bệnh ở thành thị nhiều hơn số BN ở nông thôn và các vùng miền núi. Hơn nữa, bệnh viện Da liễu TW nằm trên địa bàn Hà nội nên thuận tiện cho các BN ở đây tới khám bệnh hơn là ở các vùng dân cư khác.
Ngoài ra, có thể theo tập quán của người Việt nam thường cho rằng khi bị thủy đậu cần phải kiêng nước, kiêng gió và không tiếp xúc với môi trường bên ngoài, vì lẽ đó mà số bệnh nhân ở khu vực nông thôn ít được đi khám bệnh hơn khu vực thành thị.
4.1.1.6 Phân bố BN theo trình độ học vấn và nghề nghiệp
Bảng 3.4 cho biết trình độ học vấn ở BN thuỷ đậu chủ yếu là trình độ trung học phổ thông và đại học 40%. Điều này phù hợp với lứa tuổi mắc bệnh và nghề nghiệp của các BN trong nghiên cứu, các BN chủ yếu là tuổi > 16 tuổi (60%) và hơn một nửa số BN là học sinh, sinh viên (58,5%). Kết quả của
chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Ngô Tùng Dương, lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là >20 tuổi, chiếm 50,6% và >16 tuổi, chiếm 76,5% [5].
Nhóm tuổi này có thể do bệnh lí nặng nề hơn và cũng sống ở đô thị nên thường hay đi khám bệnh hơn.
Tiếp theo là nhóm tuổi thuộc trẻ nhỏ, mẫu giáo và tiểu học 35,4%. Điều đó khẳng định sự lây truyền bệnh rất mạnh của bệnh qua đường hô hấp nơi đông người như trường học, nhà trẻ, lớp mẫu giáo và cũng cho thấy tính chất rất khó kiểm soát bệnh trong cộng đồng. Vì thế khi vào thời điểm giao mùa, cần chủ động tuyên truyền giáo dục sức khỏe và tăng cường các biện pháp vệ sinh phòng bệnh ở những nhà trẻ, trường học tránh dịch bệnh xảy ra.
4.1.1.7 Phân bố BN theo tiền sử tiêm chủng
Nghiên cứu của chúng tôi ở biểu đồ 3.4 cho thấy tỉ lệ BN không tiêm chủng là 36,9%; có 46,2% BN không nhớ rõ tiền sử có được tiêm chủng không và 16,9% BN đã được tiêm chủng vaccin thủy đậu nhưng vẫn mắc lại bệnh.
Vai trò phòng bệnh của vaccine thuỷ đậu là rất quan trọng và đã được nghiên cứu trong nhiều năm nay ở nhiều nước trên thế giới, đặc biệt ở Mỹ. Nhiều nghiên cứu cho thấy vaccin chống thủy đậu có hiệu quả cao và lâu dài, ít nhất 6 năm [49]. Ở Mỹ, vaccin được dùng cho cả trẻ em và người lớn. Tuy nhiên, các tác giả cũng khuyên không nên sử dụng vaccine giảm độc lực cho BN HIV hoặc suy giảm miễn dịch [49].
Các nghiên cứu khác cũng thấy rõ vaccine thuỷ đậu đã làm thay đổi diễn biến tự nhiên của thương tổn thuỷ đậu. Người ta thấy rằng sau khi được tiêm chủng vaccin thủy đậu, khoảng 80-90% trường hợp có khả năng phòng tuyệt đối. Tuy nhiên khoảng 10% trường hợp có thể vẫn bị thủy đậu sau khi tiêm, nhưng ở các trường hợp này biểu hiện ban đỏ, mụn nước thường ít hơn ban đỏ thuỷ đậu tự nhiên. Tỷ lệ sốt và mức độ bệnh cũng nhẹ hơn thuỷ đậu tự nhiên và ít biến chứng hơn [46].
Trong những năm qua, nhờ những tiến bộ của y học, nhiều loại vaccin đã được triển khai làm giảm đáng kể các bệnh nhiễm trùng trong đó có thủy đậu. Năm 2003, ở Massachusetts (Mỹ) trong thời gian triển khai vaccin chống thủy đậu, tỉ lệ mắc bệnh giảm từ 16,5/1000 năm 1998 xuống còn 3,5/1000. Ngược lại ở Madrid nơi chưa triển khai chương trình tiêm chủng phòng chống thủy đậu, bệnh có xu hướng tăng. Năm 1997, tỉ lệ thủy đậu ở Madrid là 742,5/100.000 đến năm 2004 tỉ lệ mắc bệnh lên đến 1239,6/100.000.
Ở nước ta, trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân thủy đậu có xu hướng gia tăng trên phạm vi toàn quốc, đôi lúc thành dịch đặc biệt ở khu vực thành thị. Điều đó cho thấy cần phải tăng cường tuyên truyền giáo dục về bệnh lí, cách phòng bệnh và tăng cường công tác tiêm chủng cho trẻ hơn nữa, nhất là các trường hợp đã tiêm chủng 1 liều vaccin thủy đậu cần tiêm nhắc lại 1 liều để tạo ra miễn dịch bền vững với virus thủy đậu.
4.1.1.8 Phân bố BN theo đặc điểm dịch tễ
Bảng 3.5 cho thấy đa số bệnh nhân có yếu tố dịch tễ, tức là trong gia đình hoặc tập thể người tiếp xúc có người mắc bệnh, chiếm 80%; chỉ có 20% BN không có yếu tố dịch tễ.
Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Ngô Tùng Dương thấy có 77,8% BN bị thủy đậu có người trong gia đình hoặc tập thể bị thủy đậu [5]. Kết quả này phù hợp với đặc điểm dịch tễ của thuỷ đậu là bệnh dễ lây lan và lây mạnh qua đường hô hấp với những người tiếp xúc trong tập thể đơn vị và bệnh có thể lây thành dịch trong các trường học tập thể [3], [3], [9], [10]. Nghiên cứu của chúng tôi có 20% trường hợp không có tiền sử dịch tễ tiếp xúc với những người bị thủy đậu trong gia đình và trường học. Hầu hết các trường hợp này công chức, công nhân và nông dân bị bệnh lẻ tẻ ở những khu vực nông thôn, miền núi. Điều này cho thấy bệnh có thể lây lan trong cộng đồng mà không rõ nguồn lây rõ rệt.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6 cho thấy vị trí tổn thương thường gặp nhất trong bệnh thủy đậu là đầu, mặt, cổ và thân mình, 100% trường hợp. Hầu hết các trường hợp thủy đậu có tổn thương ở tay 95,4%; nhưng ở chân chỉ thấy 69,2%.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước. Một số tác giả nhận thấy vị trí xuất hiện tổn thương đầu tiên của thủy đậu thường theo tuần tự ở đầu, mặt và sau đó lan ra thân mình và tay chân. Ở thân mình mụn nước mọc nhiều ở vùng liên bả, vùng sườn, nách, kheo, có khi dày đặc ở mặt và thân mình. Ở chân, tay ít thương tổn hơn, nhất là bàn chân và bàn tay có rất ít thương tổn [3], [9], [16].
Một số tác giả nước ngoài cũng nhận thấy ban thuỷ đậu hay xuất hiện bắt đầu ở mặt, da đầu và lan nhanh xuống thân và tương đối ít ở chân tay, ở chân tay thương tổn ở vùng giữa của chi nhiều hơn ở hai bên [31]. Một số tác giả khác lại nhận thấy ban thuỷ đậu xuất hiện đầu tiên ở thân, sau đó lan ra mặt và chi. Các tác giả này cũng nhận xét sự lan tràn của tổn thương thay đổi đáng kể tuỳ theo tuổi. Một số BN, một vài thương tổn thoáng qua mà không được sự chú ý. Ở những trẻ lớn và người lớn các ban thường nhiều hơn và có tất cả các vùng cơ thể, đôi khi thương tổn rất nhiều [43].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 21 BN có thương tổn niêm mạc (miệng, mắt, sinh dục), chiếm tỉ lệ 32,3%. Theo các tài liệu giáo khoa, ở niêm mạc đôi khi cũng có mụn nước trong má và vòm họng, khi vỡ thành những vết trợt nông hình tròn hoặc hình bầu dục. Đôi khi có ban ở màng tiếp hợp hoặc âm đạo [3], [9], [16].
4.1.2.2. Thương tổn cơ bản
Theo bảng 3.7, tổn thương cơ bản của thuỷ đậu ở các trường hợp đều có mụn nước, mụn nước có lõm giữa, chiếm 100%. Ban đỏ chiếm 96,9%, mụn mủ chiếm 15,4%, vết trợt chiếm 63,1%, vảy tiết ẩm là 13,8% và chưa có BN nào xuất hiện vảy tiết khô 0%.