Bài giảng dịch tễ học thú y part 5 ppt

65 1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR) • Nguy cơ tương đối đánh giá mức độ kết hợp giữa phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ và bệnh, nó nói lên khả năng phát triển bệnh một cách tương đối ở nhóm bệnh có phơi nhiễm. • Nguy cơ tương đối được tính theo công thức : Ie a/(a+b) RR= = Io c/(c+d) • Trong đó:  Ie : là tỷ lệ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm  Io : là tỷ lệ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm 1350/(1350+1296) 1350/2646 1350x200 270000 RR = = = = = 1,86 55/(55+145) 55/200 2646x55 145530 284614411405Tổng 20014555Chuồng trại sạch sẽ 264612961350Chuồng trại ẩm thấp Nguy cơ KhôngCó T ổ ng B ệ nh tr ạ ng Chủ động chọn • Ta có thể lấy ví dụ để so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa những lợn được nuôi trong điều kiện chuồng trại sạch sẽ với những lợn được nuôi trong điều kiện chuồng trại ẩm thấp, bẩn thỉu. 2. Tỷ suất chênh (Odds ratio) • Trong đa số các trường hợp nghiên cứu bệnh - chứng, ta không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ bệnh ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Do đó không thể áp dụng công thức tính nguy cơ tương đối (RR) mà phải tính gián tiếp qua tỷ suất chênh. • Tỷ suất chênh cũng là một số đo của nguy cơ so sánh, nó so sánh độ chênh của bệnh sẽ xảy ra trong số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và độ chênh của bệnh sẽ xảy ra trong số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. 66 • Trong các bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm là rất thấp. Tổng số: (a+b) ≈ b và (c+d) ≈ d. Do vậy ta có công thức tính tỷ suất chênh OR như sau: a/(a+b) a/b ad RR = ≈ ≈ = OR c/(c+d) c/d bc  Nếu OR > 1 chỉ sự kết hợp giữa bệnh với sự phơi nhiễm, trị số OR càng lớn thì sự kết hợp càng mạnh  Nếu OR = 1 thì bệnh và sự phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ không có liên quan gì đến nhau  OR < 1 nói lên một kết hợp âm tính • Ta lấy ví dụ để so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa những gia súc được tiêm phòng vacxin và gia súc không được tiêm phòng vacxin 25x275 6875 OR = = = 7,35 5x187 935 49246230 T ổ ng 2802755 Tiêm phòng vacxin 21218725 Không tiêm phòng vacxin T ổ ngKhông b ệ nhB ệ nhCh ủ đ ộ ng ch ọ n 3. Nguy cơ quy thuộc (Attributable Risk: AR) • Nguy cơ quy thuộc được định nghĩa là sự khác nhau về tỷ lệ mới mắc (I) ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. Nó đo lường ảnh hưởng tuyệt đối của phơi nhiễm có nguy cơ cao phát triển bệnh ở hai nhóm. • Ở nghiên cứu này, ước lượng của AR chỉ là tương đối, ta nhắc lại: trong lý thuyết về lưới nguyên nhân và lưới hậu quả đã đề cập đến một nguy cơ có thể tham gia gây nhiều hậu quả khác nhau, cũng như một bệnh trạng có thể gây nên do hậu quả của nhiều nguy cơ 67 • Ở đây ta đang nghiên cứu kết hợp cuả bệnh trạng và nguy cơ thì cần biết rằng trong việc hình thành bệnh trạng nghiên cứu có bao nhiêu phần là do yếu tố nguy cơ nghiên cứu chịu trách nhiệm về sự hình thành bệnh trạng đang nghiên cứu. • Phần này gọi là nguy cơ quy thuộc, hay như cách nói quen thuộc về nguy cơ này là “một tỷ lệ tối đa của một bệnh quy riêng cho một yếu tố nguy cơ”. • Ký hiệu quen dùng là AR, được tính một cách đơn giản nhất và nhiều người chấp nhận nhất là khi tỷ lệ mới mắc tính được trong nhóm phơi nhiễm Ie và không phơi nhiễm Io của mẫu nghiên cứu là đại diện tương ứng cho quần thể. • Công thức này được biểu diễn như sau: a c AR = Ie – Io = - a+b c+d  Nếu AR=0: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, không có sự khác nhau về tỷ lệ mới mắc ở hai nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm.  AR>0: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh: Số các trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm được quy cho là phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, và số trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm sẽ giảm đi nếu ta hạn chế phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ.  AR<0: Có sự kết hợp âm tính • Nhưng thực ra các tỷ lệ mới mắc ở nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm không có giá trị đại diện trên, nên để đánh giá sự giảm tỷ lệ mới mắc bằng giảm phơi nhiễm, nguy cơ quy thuộc thường được tính bằng phần trăm. • Nguy cơ quy thuộc phần trăm được tính bằng công thức sau: AR Ie – Io RR – 1 AR% = x 100 = x 100 AR%= x100 Ie Ie RR • Nguy cơ quy thuộc này gọi là nguy cơ quy thuộc phần trăm, cũng gọi là phân số căn nguyên, tỷ lệ quy thuộc (attributable rate, etiologic fraction, attributable proportion) cho mẫu nghiên cứu. 68  VD: Từ nghiên cứu nguy cơ mắc bệnh giữa chuồng trại ẩm thấp và chuồng trại sạch sẽ ta có: AR% = {(1,86-1)/1,86}x100=46,24%  Nếu chuồng trại ẩm thấp gây ra bệnh; 46,24% bệnh là do chuồng trại ẩm thấp, có thể làm giảm tỷ lệ bệnh bằng cách giữ vệ sinh chuồng trại. III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 1. Sai lệch lựa chọn (Selection Bias) • Sai lệch lựa chọn có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong quá trình chúng ta lựa chọn nhóm bệnh và nhóm chứng vào nghiên cứu. • Có nhiều tình huống dẫn đến sai lệch lựa chọn:  Các tình huống có chung một đặc điểm  Đó là sự khác nhau về tình trạng bệnh và phơi nhiễm giữa những đối tượng tham gia nghiên cứu.  Có những đối tượng đủ tiêu chuẩn nhưng không tham gia hoặc không được lựa chọn. Sai lệch này xuất hiện khi tỷ lệ trả lời thấp hay trả lời không giống nhau giữa chủ nhóm bệnh và nhóm chứng. 2. Sai lệch quan sát (Observation bias) • Sai lệch quan sát là sự sai lệch trong việc thu thập thông tin về tình trạng phơi nhiễm và bệnh. • Sai lệch này xảy ra do thông tin về phơi nhiễm được thu thập từ những đối tượng nghiên cứu sau khi đã mắc bệnh. • Trình độ của chủ gia súc cũng ảnh hưởng tới việc báo cáo, ghi chép hay giải thích thông tin về bệnh. 69 3. Sai lệch hồi tưởng (Recall bias) • Sai lệch hồi tưởng là sai lệch về sự nhớ lại tiền sử phơi nhiễm ở nhóm bệnh và nhóm chứng. • Phương pháp thu thập thông tin trong nghiên cứu bệnh-chứng là hỏi trực tiếp chủ gia súc nên nó có thể cho những kết quả khác nhau tuỳ theo sự hợp tác và sự nhiệt tình của họ. 4. Sai lệch phân loại • Sai lệch phân loại có liên quan với những sai lệch trong việc phân loại sai phơi nhiễm và tình trạng bệnh. Những sai lầm như vậy là không thể tránh khỏi trong bất kỳ nghiên cứu nào. • Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: Khi phân loại tình trạng phơi nhiễm hay bệnh sai như nhau ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng. • Sai lệch phân loại không ngẫu nhiên: khi phân loại tình trạng phơi nhiễm hay bệnh không như nhau ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng. IV. KẾT LUẬN • Nghiên cứu bệnh - chứng là một nghiên cứu đặc biệt điều tra các bệnh hiếm và vai trò của yếu tố nguy cơ. • Vì giá thành thấp và hiệu quả cao, nghiên cứu bệnh-chứng là bước đầu tiên trong việc xác định ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh. • Nếu thiết kế và thực hiện chính xác, nghiên cứu bênh - chứng là một phương pháp nghiên cứu có giá trị và đáng tin cậy để kiểm tra các giả thuyết dịch tễ học. 70 • Ưu điểm:  Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém hơn so với các nghiên cứu phân tích khác, đặc biệt thích hợp với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài.  Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm vì các đối tượng nghiên cứu được lựa chọn trên cơ sở tình trạng bệnh.  Có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố căn nguyên và là bước khởi đầu cho việc xác định các yếu tố phòng bệnh hay nguyên nhân của một bệnh mà ta còn biết rất ít. • Nhược điểm:  Không có hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm, trừ khi nghiên cứu rất lớn hay phơi nhiễm phổ biến ở những đối tượng mắc bệnh.  Không tính toán được trực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm trừ khi nghiên cứu dựa trên quần thể.  Trong một vài trường hợp, mối quan hệ về mặt thời gian giữa phơi nhiễm và bệnh khó có thể xác định được.  Nhạy cảm với các sai lệch đặc biệt là sai lệch lựa chọn và hồi tưởng. PHẦN 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 71 I. ĐỊNH NGHĨA • Nghiên cứu thuần tập (Cohort Studies) hay còn gọi là nghiên cứu theo dõi (Follow-up Studies), là loại nghiên cứu phân tích quan sát, trong đó một hay nhiều nhóm cá thể được chọn trên cơ sở có hay không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ. • Tại thời điểm tình trạng phơi nhiễm được xác định, tất cả các đối tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh mà ta nghiên cứu và được theo dõi trong một thời gian dài để đánh giá sự xuất hiện của bệnh đó. • Hay nói cách khác điểm xuất phát của nghiên cứu thuần tập là căn cứ vào sự kiện: Có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (nhóm chủ cứu), không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ (nhóm đối chứng) rồi sau đó mới xem xét theo dõi về bệnh trạng ở cả 2 nhóm đó như thế nào? • Thời điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu là hiện tại, những thời điểm xảy ra sự kiện có thể khác nhau tuỳ theo thiết kế ban đầu. II. CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP 1. Nghiên cứu thuần tập hồi cứu • Thời điểm bắt đầu nghiên cứu vào lúc cả phơi nhiễm và bệnh trạng đã xảy ra hoàn toàn. • Nhưng điểm khác biệt với thiết kế nghiên cứu bệnh chứng là ở thiết kế thuần tập hồi cứu này là ta chủ động chọn sự kiện phơi nhiễm vào nhóm chủ cứu, sau đó mới lần trở lại xem tình hình bệnh trạng đã xảy ra như thế nào ở cả hai nhóm chủ cứu và đối chứng. 72 2. Nghiên cứu thuần tập tương lai • Trong nghiên cứu này, tại thời điểm nghiên cứu các cá thể nghiên cứu đã bắt đầu có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh, được theo dõi một thời gian ngắn hoặc dài, có thể rất dài trong tương lai. • Điều này phụ thuộc vào liều đáp ứng và thời gian đáp ứng của yếu tố nguy cơ đối với bệnh trạng. 3. Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa tương lai • Các thông tin thu thập được vừa hồi cứu vừa tương lai trên cùng một quần thể. Loại nghiên cứu này rất có ích đối với các phơi nhiễm vừa có ảnh hưởng ngắn vừa có ảnh hưởng dài. • VD: một chất hoá học có thể làm tăng nguy cơ dị dạng bẩm sinh trong một vài năm sau khi phơi nhiễm hoặc nguy cơ ung thư sau hàng chục năm. 4. Nghiên cứu thuần tập lồng nghiên cứu bệnh chứng • Trong các nghiên cứu dịch tễ học, người ta thường thực hiện lồng nghiên cứu bệnh chứng vào một nghiên cứu thuần tập hồi cứu hoặc tương lai. • Thiết kế nghiên cứu này đặc biệt thích hợp khi thực hiện trong những nghiên cứu lớn, tuy nhiên đòi hỏi chi phí tốn kém. • VD: Thu thập mẫu máu của những lợn được nuôi bằng thức ăn có chứa kháng sinh, sau đó tiếp tục theo dõi để xác định lượng kháng sinh tồn dư trong sản phẩm và ảnh hưởng của nó. 73 III. PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU • Phân tích kết quả trong nghiên cứu thuần tập có liên quan đến việc tính toán các tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm thuần tập mà ta nghiên cứu:  Nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ  Nhóm không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ  Các mức độ phơi nhiễm khác nhau đối với các yếu tố nguy cơ  Sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ với nhau. Bảng tiếp liên (2x2) • Trong đó  a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh  b: là số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu không thấy phát triển bệnh  c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh  d: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và cũng không phát triển bệnh. a+b+c+d=nb+da+cTổng c+ddcKhông phơi nhiễm a+bbaCó phơi nhiễm Nguy cơ KhôngB ệ nh T ổ ng H ậ u qu ả Ch ủ đ ộ ng ch ọ n vào nghiên c ứ u • Đối với nghiên cứu thuần tập có thời gian theo dõi thay đổi, người ta trình bày số liệu theo một bảng khác vì lúc này kết quả thu được là đơn vị thời gian- con các cá thể theo dõi có phơi nhiễm và không phơi nhiễm không phải là tổng số cá thể ở mỗi nhóm nghiên cứu. • Ngoài ra, trong trường hợp này không cần thiết phải tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm. 74 Bảng tiếp liên (2x2) • Trong đó  a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh  c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh  PY1: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể a  PY0: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể c PY1+PY0-a+cTổng PY0-cKhông phơi nhiễm PY1-aCó phơi nhiễm Nguy cơ KhôngB ệ nh T ổ ng H ậ u qu ả Ch ủ đ ộ ng ch ọ n vào nghiên c ứ u 1. Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR) • Dựa vào số liệu được trình bày ở bảng 2x2 ta có thể tính được nguy cơ tương đối: CIe Ie a/(a+b) RR= = = CIo Io c/(c+d)  CIe: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm  CIo: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm không phơi nhiễm • Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm • Nếu RR=1: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, tức yếu tố phơi nhiễm không ảnh hưởng đến quần thể động vật. • Nếu RR<1: có sự kết hợp âm tính, hay làm giảm nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm [...]... T ng 34 - 190 Ta có th tính nguy cơ tương đ i như sau: RR = ( 25/ 90) : (9/100) = (25x100) : (9x90) = 3,09 Như v y k t qu n y cho th y, n u không b sung canxi cho l n con thì nguy cơ m c b nh còi xương tăng 3,09 l n so v i l n con đư c b sung canxi 2 Nguy cơ quy thu c và nguy cơ quy thu c ph n trăm • Nguy cơ quy thu c đư c tính như là s chênh l ch v t l m i m c tích lu hay t l m t đ m i m c tuỳ theo thi... ng: c/c+d AR: là nguy cơ quy thu c c a nhóm phơi nhi m trong qu n th , đư c ư c lư ng: a/(a+b) – c/(c+d) Pe là t l các cá th có phơi nhi m trong qu n th , đư c ư c lư ng: a+b/a+b+c+d 77 • VD: trong thí nghi m b sung cho l n ăn s ng và ăn chín, có th tính nguy cơ quy thu c qu n th như sau: PAR= 158 /50 0 - 47/ 250 = 0,128 = 128x10-3 hay PAR=(111/ 250 -47/ 250 )x 250 /50 0=0,128=128x10-3 Như v y, n u ng ng cho l...• VD: 50 0 l n đư c phân làm 2 lô, m i lô 250 con, đư c cho ăn theo ch đ khác nhau, theo dõi trong vòng 01 tháng, k t qu đư c trình b y t i b ng sau H u qu Ch n vào nghiên c u B nh Không Ăn s ng 111 139 250 Ăn chín 47 203 250 T ng 158 342 50 0 T ng Ta có th tính đư c nguy cơ tương đ i như sau: RR = 111/47 = 2,36 Như v y có th nh n th y, n u cho l n ăn s ng nguy cơ m c b nh tăng g p 2,36... không phơi nhi m • Nguy cơ quy thu c c a qu n th (Population Attributable Risk: PAR) là s tăng cao t l m c b nh trong qu n th quy cho là do phơi nhi m v i y u t nguy cơ • Nguy cơ quy thu c qu n th đư c tính toán theo công th c sau: PAR = IT – Io hay PAR = (AR)(Pe) • N u t l phơi nhi m coi như t l th các nhóm nghiên c u đư c phơi nhi m c a qu n th (Pe), ta có tính đư c nguy cơ quy thu c qu n th theo... c u đư c phơi nhi m c a qu n th (Pe), ta có tính đư c nguy cơ quy thu c qu n th theo ph n trăm • Ph n trăm nguy cơ quy thu c qu n th ph n ánh t l b nh qu n th nghiên c u đư c quy cho phơi nhi m v i y u t nguy cơ và có th h n ch t l b nh n u h n ch phơi nhi m v i y u t nguy cơ • Công th c n y đư c bi u di n như sau: PAR PAR% = x 100 IT • Trong đó: IT là t l m i m c c a b nh trong qu n th , đư c ư c... 100 = 67,64% Như v y, có đ n 67,64% l n con b còi xương là do không b sung canxi, do v y c n b sung canxi đ h n ch b nh còi xương 76 3 Nguy cơ quy thu c qu n th và nguy cơ quy thu c qu n th theo ph n trăm • N u t l m c b nh qu n th t ng quát có th ư c lư ng hay bi t đư c t m t ngu n khác, n u s phân b phơi nhi m các nhóm nghiên c u đư c coi là đ i di n cho qu n th thì nh ng thông s n y đư c dùng đ ư c... RR . nhiễm 1 350 /(1 350 +1296) 1 350 /2646 1 350 x200 270000 RR = = = = = 1,86 55 / (55 +1 45) 55 /200 2646x 55 1 455 30 284614411405Tổng 2001 455 5Chuồng trại sạch sẽ 264612961 350 Chuồng trại ẩm thấp Nguy cơ KhôngCó T ổ ng B ệ nh. phòng vacxin 25x2 75 68 75 OR = = = 7, 35 5x187 9 35 49246230 T ổ ng 2802 755 Tiêm phòng vacxin 212187 25 Không tiêm phòng vacxin T ổ ngKhông b ệ nhB ệ nhCh ủ đ ộ ng ch ọ n 3. Nguy cơ quy thuộc (Attributable. và ăn chín, có thể tính nguy cơ quy thuộc quần thể như sau: PAR= 158 /50 0 - 47/ 250 = 0,128 = 128x10 -3 hay PAR=(111/ 250 -47/ 250 )x 250 /50 0=0,128=128x10 -3  Như v y, nếu ngừng cho lợn ăn sống