Bài giảng dịch tễ học thú y part 5 ppt

•Ký hiệu quen dùng là AR, được tính một cách đơn giản nhất và nhiều người chấp nhận nhất là khi tỷ lệ mới mắc tính được trong nhóm phơi nhiễm Ie và không phơi nhiễm Io của mẫu nghiên cứu

1 Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR)

•Nguy cơ tương đối đánh giá mức độ kết hợp giữa

phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ và bệnh, nó nói

lên khả năng phát triển bệnh một cách tương đối ở

nhóm bệnh có phơi nhiễm

•Nguy cơ tương đối được tính theo công thức:

Io c/(c+d)

•Trong đó:

Ie: là tỷ lệ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm

Io: là tỷ lệ mới mắc ở nhóm không phơi nhiễm

1350/(1350+1296) 1350/2646 1350x200 270000

RR = = = = = 1,86

55/(55+145) 55/200 2646x55 145530

2846 1441

1405 Tổng

200 145

55 Chuồng trại sạch sẽ

2646 1296

1350 Chuồng trại ẩm thấp

Nguy

cơ

Không

Bệnh trạng

Chủ động chọn

•Ta có thể lấy ví dụ để so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa

những lợn được nuôi trong điều kiện chuồng trại

sạch sẽ với những lợn được nuôi trong điều kiện

chuồng trại ẩm thấp, bẩn thỉu

2 Tỷ suất chênh (Odds ratio)

• Trong đa số các trường hợp nghiên cứu bệnh

-chứng, ta không thể tính toán trực tiếp tỷ lệ bệnh ở

nhóm phơi nhiễm và không phơi nhiễm Do đó

không thể áp dụng công thức tính nguy cơ tương

đối (RR) mà phải tính gián tiếp qua tỷ suất chênh

• Tỷ suất chênh cũng là một số đo của nguy cơ so

sánh, nó so sánh độ chênh của bệnh sẽ xảy ra

trong số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và

độ chênh của bệnh sẽ xảy ra trong số cá thể không

phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

• Trong các bệnh hiếm gặp, tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm

có phơi nhiễm và không phơi nhiễm là rất thấp

Tổng số: (a+b) ≈ b và (c+d) ≈ d Do vậy ta có công

thức tính tỷ suất chênh OR như sau:

Nếu OR > 1 chỉ sự kết hợp giữa bệnh với sự phơi

nhiễm, trị số OR càng lớn thì sự kết hợp càng mạnh

Nếu OR = 1 thì bệnh và sự phơi nhiễm với yếu tố

nguy cơ không có liên quan gì đến nhau

OR < 1 nói lên một kết hợp âm tính

• Ta lấy ví dụ để so sánh tỷ lệ mắc bệnh giữa những

gia súc được tiêm phòng vacxin và gia súc không

được tiêm phòng vacxin

25x275 6875

OR = = = 7,35

5x187 935

492 462

30

Tổng

280 275

5

Tiêm phòng vacxin

212 187

25

Không tiêm phòng

vacxin

Tổng Không bệnh

Bệnh

Chủđộng chọn

3 Nguy cơ quy thuộc (Attributable Risk: AR)

•Nguy cơ quy thuộc được định nghĩa là sự khác nhau

về tỷ lệ mới mắc (I) ở nhóm có phơi nhiễm và

không phơi nhiễm Nó đo lường ảnh hưởng tuyệt

đối của phơi nhiễm có nguy cơ cao phát triển bệnh

ở hai nhóm

•Ở nghiên cứu này, ước lượng của AR chỉ là tương

đối, ta nhắc lại: trong lý thuyết về lưới nguyên nhân

và lưới hậu quả đã đề cập đến một nguy cơ có thể

tham gia gây nhiều hậu quả khác nhau, cũng như

một bệnh trạng có thể gây nên do hậu quả của

•Ở đây ta đang nghiên cứu kết hợp cuả bệnh trạng

và nguy cơ thì cần biết rằng trong việc hình thành

bệnh trạng nghiên cứu có bao nhiêu phần là do yếu

tố nguy cơ nghiên cứu chịu trách nhiệm về sự hình

thành bệnh trạng đang nghiên cứu

•Phần này gọi là nguy cơ quy thuộc, hay như cách

nói quen thuộc về nguy cơ này là “một tỷ lệ tối đa

của một bệnh quy riêng cho một yếu tố nguy cơ”

•Ký hiệu quen dùng là AR, được tính một cách đơn

giản nhất và nhiều người chấp nhận nhất là khi tỷ

lệ mới mắc tính được trong nhóm phơi nhiễm Ie và

không phơi nhiễm Io của mẫu nghiên cứu là đại

diện tương ứng cho quần thể

•Công thức này được biểu diễn như sau:

a c

AR = Ie – Io =

Nếu AR=0: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm

và bệnh, không có sự khác nhau về tỷ lệ mới mắc ở

hai nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm

AR>0: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh: Số

các trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm được

quy cho là phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, và số

trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm sẽ giảm đi

nếu ta hạn chế phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

AR<0: Có sự kết hợp âm tính

•Nhưng thực ra các tỷ lệ mới mắc ở nhóm phơi

nhiễm và không phơi nhiễm không có giá trị đại

diện trên, nên để đánh giá sự giảm tỷ lệ mới mắc

bằng giảm phơi nhiễm, nguy cơ quy thuộc thường

được tính bằng phần trăm

•Nguy cơ quy thuộc phần trăm được tính bằng công

thức sau:

AR Ie – Io RR – 1

AR% = x 100 = x 100 AR%= x100

Ie Ie RR

•Nguy cơ quy thuộc này gọi là nguy cơ quy thuộc

phần trăm, cũng gọi là phân số căn nguyên, tỷ lệ

quy thuộc (attributable rate, etiologic fraction,

attributable proportion) cho mẫu nghiên cứu

 VD: Từ nghiên cứu nguy cơ mắc bệnh giữa

chuồng trại ẩm thấp và chuồng trại sạch sẽ

ta có: AR% = {(1,86-1)/1,86}x100=46,24%

 Nếu chuồng trại ẩm thấp gây ra bệnh;

46,24% bệnh là do chuồng trại ẩm thấp, có

thể làm giảm tỷ lệ bệnh bằng cách giữ vệ

sinh chuồng trại.

III ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

1 Sai lệch lựa chọn (Selection Bias)

•Sai lệch lựa chọn có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong

quá trình chúng ta lựa chọn nhóm bệnh và nhóm

chứng vào nghiên cứu

•Có nhiều tình huống dẫn đến sai lệch lựa chọn:

Các tình huống có chung một đặc điểm

Đó là sự khác nhau về tình trạng bệnh và phơi

nhiễm giữa những đối tượng tham gia nghiên cứu

Có những đối tượng đủ tiêu chuẩn nhưng không

tham gia hoặc không được lựa chọn Sai lệch này

xuất hiện khi tỷ lệ trả lời thấp hay trả lời không

giống nhau giữa chủ nhóm bệnh và nhóm chứng

2 Sai lệch quan sát (Observation bias)

•Sai lệch quan sát là sự sai lệch trong việc thu thập

thông tin về tình trạng phơi nhiễm và bệnh

•Sai lệch này xảy ra do thông tin về phơi nhiễm được

thu thập từ những đối tượng nghiên cứu sau khi đã

mắc bệnh

•Trình độ của chủ gia súc cũng ảnh hưởng tới việc

báo cáo, ghi chép hay giải thích thông tin về bệnh

3 Sai lệch hồi tưởng (Recall bias)

•Sai lệch hồi tưởng là sai lệch về sự nhớ lại tiền sử

phơi nhiễm ở nhóm bệnh và nhóm chứng

•Phương pháp thu thập thông tin trong nghiên cứu

bệnh-chứng là hỏi trực tiếp chủ gia súc nên nó có

thể cho những kết quả khác nhau tuỳ theo sự hợp

tác và sự nhiệt tình của họ

4 Sai lệch phân loại

•Sai lệch phân loại có liên quan với những sai lệch

trong việc phân loại sai phơi nhiễm và tình trạng

bệnh Những sai lầm như vậy là không thể tránh

khỏi trong bất kỳ nghiên cứu nào

•Sai lệch phân loại ngẫu nhiên: Khi phân loại tình

trạng phơi nhiễm hay bệnh sai như nhau ở cả nhóm

bệnh và nhóm chứng

•Sai lệch phân loại không ngẫu nhiên: khi phân loại

tình trạng phơi nhiễm hay bệnh không như nhau ở

cả nhóm bệnh và nhóm chứng

IV KẾT LUẬN

•Nghiên cứu bệnh - chứng là một nghiên cứu đặc

biệt điều tra các bệnh hiếm và vai trò của yếu tố

nguy cơ

•Vì giá thành thấp và hiệu quả cao, nghiên cứu

bệnh-chứng là bước đầu tiên trong việc xác định

ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ đối với bệnh

•Nếu thiết kế và thực hiện chính xác, nghiên cứu

bênh - chứng là một phương pháp nghiên cứu có

giá trị và đáng tin cậy để kiểm tra các giả thuyết

dịch tễ học

•Ưu điểm:

Thực hiện tương đối nhanh, ít tốn kém hơn so với

các nghiên cứu phân tích khác, đặc biệt thích hợp

với những bệnh có thời kỳ ủ bệnh kéo dài

Tối ưu khi nghiên cứu các bệnh hiếm vì các đối

tượng nghiên cứu được lựa chọn trên cơ sở tình

trạng bệnh

Có khả năng điều tra ảnh hưởng của nhiều yếu tố

căn nguyên và là bước khởi đầu cho việc xác định

các yếu tố phòng bệnh hay nguyên nhân của một

bệnh mà ta còn biết rất ít

•Nhược điểm:

Không có hiệu quả khi nghiên cứu các phơi nhiễm

hiếm, trừ khi nghiên cứu rất lớn hay phơi nhiễm

phổ biến ở những đối tượng mắc bệnh

Không tính toán được trực tiếp tỷ lệ mắc bệnh ở

nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm trừ

khi nghiên cứu dựa trên quần thể

Trong một vài trường hợp, mối quan hệ về mặt thời

gian giữa phơi nhiễm và bệnh khó có thể xác định

được

Nhạy cảm với các sai lệch đặc biệt là sai lệch lựa

chọn và hồi tưởng

PHẦN 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THUẦN TẬP

I ĐỊNH NGHĨA

•Nghiên cứu thuần tập (Cohort Studies) hay còn gọi

là nghiên cứu theo dõi (Follow-up Studies), là loại

nghiên cứu phân tích quan sát, trong đó một hay

nhiều nhóm cá thể được chọn trên cơ sở có hay

không phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ

•Tại thời điểm tình trạng phơi nhiễm được xác định,

tất cả các đối tượng nghiên cứu chưa mắc bệnh mà

ta nghiên cứu và được theo dõi trong một thời gian

dài để đánh giá sự xuất hiện của bệnh đó

•Hay nói cách khác điểm xuất phát của nghiên cứu

thuần tập là căn cứ vào sự kiện: Có phơi nhiễm với

yếu tố nguy cơ (nhóm chủ cứu), không phơi nhiễm

với yếu tố nguy cơ (nhóm đối chứng) rồi sau đó

mới xem xét theo dõi về bệnh trạng ở cả 2 nhóm

đó như thế nào?

•Thời điểm bắt đầu tiến hành nghiên cứu là hiện tại,

những thời điểm xảy ra sự kiện có thể khác nhau

tuỳ theo thiết kế ban đầu

II CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP

1 Nghiên cứu thuần tập hồi cứu

• Thời điểm bắt đầu nghiên cứu vào lúc cả phơi

nhiễm và bệnh trạng đã xảy ra hoàn toàn

• Nhưng điểm khác biệt với thiết kế nghiên cứu bệnh

chứng là ở thiết kế thuần tập hồi cứu này là ta chủ

động chọn sự kiện phơi nhiễm vào nhóm chủ cứu,

sau đó mới lần trở lại xem tình hình bệnh trạng đã

xảy ra như thế nào ở cả hai nhóm chủ cứu và đối

chứng

2 Nghiên cứu thuần tập tương lai

• Trong nghiên cứu này, tại thời điểm nghiên cứu các

cá thể nghiên cứu đã bắt đầu có phơi nhiễm với

yếu tố nguy cơ nhưng chưa xuất hiện bệnh, được

theo dõi một thời gian ngắn hoặc dài, có thể rất dài

trong tương lai

• Điều này phụ thuộc vào liều đáp ứng và thời gian

đáp ứng của yếu tố nguy cơ đối với bệnh trạng

3 Nghiên cứu thuần tập vừa hồi cứu vừa

tương lai

• Các thông tin thu thập được vừa hồi cứu vừa tương

lai trên cùng một quần thể Loại nghiên cứu này rất

có ích đối với các phơi nhiễm vừa có ảnh hưởng

ngắn vừa có ảnh hưởng dài

• VD: một chất hoá học có thể làm tăng nguy cơ dị

dạng bẩm sinh trong một vài năm sau khi phơi

nhiễm hoặc nguy cơ ung thư sau hàng chục năm

4 Nghiên cứu thuần tập lồng nghiên cứu bệnh chứng

• Trong các nghiên cứu dịch tễ học, người ta thường

thực hiện lồng nghiên cứu bệnh chứng vào một

nghiên cứu thuần tập hồi cứu hoặc tương lai

• Thiết kế nghiên cứu này đặc biệt thích hợp khi thực

hiện trong những nghiên cứu lớn, tuy nhiên đòi hỏi

chi phí tốn kém

• VD: Thu thập mẫu máu của những lợn được nuôi

bằng thức ăn có chứa kháng sinh, sau đó tiếp tục

theo dõi để xác định lượng kháng sinh tồn dư trong

III PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

•Phân tích kết quả trong nghiên cứu thuần tập có

liên quan đến việc tính toán các tỷ lệ mắc bệnh ở

các nhóm thuần tập mà ta nghiên cứu:

Nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Nhóm không có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Các mức độ phơi nhiễm khác nhau đối với các yếu

tố nguy cơ

Sự phối hợp giữa các yếu tố nguy cơ với nhau

Bảng tiếp liên (2x2)

•Trong đó

a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, mà

khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh

b: là số cá thể có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi

nghiên cứu không thấy phát triển bệnh

c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, nhưng khi

nghiên cứu thấy có phát triển bệnh

d: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và cũng

không phát triển bệnh.

a+b+c+d=n b+d

a+c Tổng

c+d d

c Không phơi nhiễm

a+b b

a

Có phơi nhiễm

Nguy cơ

Không

Hậu quả Chủ động chọn

vào nghiên cứu

•Đối với nghiên cứu thuần tập có thời gian theo dõi

thay đổi, người ta trình bày số liệu theo một bảng

khác vì lúc này kết quả thu được là đơn vị thời

gian-con các cá thể theo dõi có phơi nhiễm và không

phơi nhiễm không phải là tổng số cá thể ở mỗi

nhóm nghiên cứu

•Ngoài ra, trong trường hợp này không cần thiết

phải tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm có phơi

nhiễm và không phơi nhiễm

Bảng tiếp liên (2x2)

•Trong đó

a: là số cá thể được chọn phơi nhiễm với yếu tố nguy

cơ, mà khi nghiên cứu thấy phát triển bệnh

c: là số cá thể không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ,

nhưng khi nghiên cứu thấy có phát triển bệnh

PY1: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể a

PY0: Tổng thời gian theo dõi đối với các cá thể c

PY1+PY0

-a+c Tổng

PY0

-c Không phơi nhiễm

PY1

-a

Có phơi nhiễm

Nguy cơ

Không

Hậu quả Chủ động chọn

vào nghiên cứu

1 Nguy cơ tương đối (Relative risk: RR)

• Dựa vào số liệu được trình bày ở bảng 2x2 ta có

thể tính được nguy cơ tương đối:

CIe: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm có phơi nhiễm

CIo: là tỷ lệ mới mắc tích luỹ ở nhóm không phơi

nhiễm

• Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ

mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm

• Nếu RR=1: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm

và bệnh, tức yếu tố phơi nhiễm không ảnh hưởng

đến quần thể động vật

• Nếu RR<1: có sự kết hợp âm tính, hay làm giảm

nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm

• VD: 500 lợn được phân làm 2 lô, mỗi lô 250 con,

được cho ăn theo chế độ khác nhau, theo dõi trong

vòng 01 tháng, kết quả được trình bày tại bảng sau

Ta có thể tính được nguy cơ tương đối như sau: RR =

111/47 = 2,36

Như vậy có thể nhận thấy, nếu cho lợn ăn sống nguy

cơ mắc bệnh tăng gấp 2,36 lần so với cho lợn ăn chín

500 342

158 Tổng

250 203

47

Ăn chín

250 139

111

Ăn sống

Không

Hậu quả

Chọn vào

nghiên cứu

• Đối với nghiên cứu thuần theo đơn vị thời gian-con

nguy cơ tương đối được tính bằng tỷ suất giữa tỷ lệ

mật độ mới mắc ở những cá thể có phơi nhiễm và

không phơi nhiễm

• Công thức được biểu diễn:

RR = =

• Trong đó:

IDe: Tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm có phơi nhiễm

IDo: Tỷ lệ mật độ mới mắc ở nhóm không phơi

nhiễm

Nếu RR>1: có sự kết hợp dương tính hay nguy cơ

mắc bệnh tăng cao ở nhóm có phơi nhiễm

Nếu RR=1: không có kết hợp giữa phơi nhiễm và

bệnh

Nếu RR<1: có sự kết hợp âm tính, hay làm giảm

nguy cơ mắc bệnh ở nhóm có phơi nhiễm

VD: Nghiên cứu hồi cứu về bổ sung canxi cho lợn con Sau khi

theo dõi 100 tháng-con, thấy có 9 con lợn ở nhóm có bổ sung

canxi mắc bệnh còi xương; ở nhóm không bổ sung canxi,

trong 90 tháng-con thấy có 25 con mắc bệnh còi xương

Ta có thể tính nguy cơ tương đối như sau: RR = (25/90) :

(9/100) = (25x100) : (9x90) = 3,09

Như vậy kết quả này cho thấy, nếu không bổ sung canxi cho

lợn con thì nguy cơ mắc bệnh còi xương tăng 3,09 lần so với

lợn con được bổ sung canxi

Tổng

100

-9

Bổ sung canxi

90

-25 Không bổ sung canxi

Không

Bệnh

Tổng thời gian theo dõi

(tháng-con)

Hậu quả Chủ động chọn

2 Nguy cơ quy thuộc và nguy cơ quy thuộc phần trăm

• Nguy cơ quy thuộc được tính như là sự chênh lệch về

tỷ lệ mới mắc tích luỹ hay tỷ lệ mật độ mới mắc tuỳ

theo thiết kế nghiên cứu Công thức tính được biểu

diễn như sau:

AR=CIe – CIo = IDe – IDo

AR>0: có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, số các

trường hợp bệnh ở nhóm có phơi nhiễm được quy

cho là phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

AR=0: không có sự kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh

AR<0: có sự kết hợp hoặc kết hợp âm tính

• Để đánh giá sự giảm tỷ lệ mới mắc bằng giảm phơi

nhiễm, nguy cơ quy thuộc thường được tính bằng

phần trăm Công thức tính được biểu diễn như sau:

RR – 1

RR

• VD: trong nghiên cứu bổ sung canxi cho lợn con,

nguy cơ quy thuộc phần trăm được tính như sau:

AR% = [(3,09-1)/3,09] x 100 = 67,64%

Như vậy, có đến 67,64% lợn con bị còi xương là do

không bổ sung canxi, do vậy cần bổ sung canxi để

3 Nguy cơ quy thuộc quần thể và nguy cơ quy

thuộc quần thể theo phần trăm

• Nếu tỷ lệ mắc bệnh ở quần thể tổng quát có thể

ước lượng hay biết được từ một nguồn khác, nếu

sự phân bố phơi nhiễm ở các nhóm nghiên cứu

được coi là đại diện cho quần thể thì những thông

số này được dùng để ước lượng tỷ lệ mới mắc ở

các nhóm có phơi nhiễm và không phơi nhiễm

• Nguy cơ quy thuộc của quần thể (Population

Attributable Risk: PAR) là sự tăng cao tỷ lệ mắc

bệnh trong quần thể quy cho là do phơi nhiễm với

yếu tố nguy cơ

• Nguy cơ quy thuộc quần thể được tính toán theo

công thức sau:

PAR = IT– Io hay PAR = (AR)(Pe)

• Nếu tỷ lệ phơi nhiễm ở các nhóm nghiên cứu được

coi như tỷ lệ phơi nhiễm của quần thể (Pe), ta có

thể tính được nguy cơ quy thuộc quần thể theo

phần trăm

• Phần trăm nguy cơ quy thuộc quần thể phản ánh tỷ

lệ bệnh ở quần thể nghiên cứu được quy cho phơi

nhiễm với yếu tố nguy cơ và có thể hạn chế tỷ lệ

bệnh nếu hạn chế phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

• Công thức này được biểu diễn như sau:

PAR PAR% = x 100

IT

• Trong đó:

IT là tỷ lệ mới mắc của bệnh trong quần thể, được

ước lượng: a+c/a+b+c+d

Io Là tỷ lệ mới mắc bệnh của bệnh trong số không có

phơi nhiễm, được ước lượng: c/c+d

AR: là nguy cơ quy thuộc của nhóm phơi nhiễm trong

quần thể, được ước lượng: a/(a+b) – c/(c+d)

Pe là tỷ lệ các cá thể có phơi nhiễm trong quần thể,

được ước lượng: a+b/a+b+c+d