CÁC THUỐC VẬN MẠCH pptx

có cường phế vị, đang dùng thuốc gây mê, hạ kali máu - Với mạch: với liều thấp 0,02microgram/kg/phút kích thích thụ cảm thể alpha là chủ yếu làm co mạch ở các cơ vân, da, niêm mạc, phủ

CÁC THUỐC VẬN MẠCH

Gồm:

- Các thuốc kích thích thụ cảm thể giao cảm alpha:

+ Các hormon tự nhiên: adrenalin, noradrenalin

+ Các chất giống giao cảm alpha: metaraminol

- Các thuốc kích thích thụ cảm thể beta giao cảm: isoprenalin, dopamin, dobutamin

1 Các hormon tự nhiên

Một vài nét về hệ adrenergic

Hệ thần kinh thực vật được chia thành hai hệ: hệ thần kinh giao cảm và hệ thần kinh phó giao cảm

Hệ thần kinh thực vật có các chất dẫn truyền chứa ở các tận cùng của các sợi giao cảm và phó giao cảm Các sợi có tận cùng chứa acetylcholin được gọi là sợi cholinergic, các sợi có tận cùng chứa noradrenalin được gọi là sợi adrenergic

Phần lớn chất dẫn truyền ở tận cùng sợi giao cảm hậu hạch là noradrenalin Riêng

ở tuỷ thượng thận, được xem như một hạch giao cảm lớn, tiết ra cả noradrenalin

và adrenalin Noradrenalin sau đó dưới tác dụng của enzym phenyletthanolamin N-methyltransferase chuyển thành adrenalin

Các receptor Các cấu trúc nằm ở màng sau synap tiếp nhận các chất dẫn truyền được gọi là các receptor Receptor tiếp nhận noradrenalin hay adrenalin được gọi

là adrenoreceptor Có hai loại adrenoreceptor: alpha-receptor và beta-receptor beta-receptor lại được chia thành beta1-receptor và beta2-receptor alpha-receptor

có ở tế bào cơ trơn mạch máu ngoại vi, mạch máu các cơ quan nội tạng và mạch máu não beta1-receptor có ở cơ tim, nút xoang, nút nhĩ thất beta2-receptor có ở

cơ trơn thành mạch vành, mạch máu cơ vân, cơ Reissessen ở phế quản, cơ trơn thành ống tiêu hoá, cơ trơn tử cung, bàng quang

alpha-receptor chỉ kết hợp với noradrenalin, còn adrenalin được kết hợp với cả ba loại receptor alpha, beta 1 và beta 2 Hiệu qủa được gây ra khi noradrenalin và adrenalin kết hợp với các alpha-receptor là gây co mạch máu ở ngoại vi và các cơ quan nội tạng

Hiệu quả được gây ra khi adrenalin kết hợp với các beta1-receptor là tăng co bóp

cơ tim, tăng dẫn truyền ở nút xoang và nút nhĩ thất, còn hiệu quả được gây ra khi adrenalin kết hợp với các beta1-receptor là tăng co bóp cơ tim, tăng dẫn truyền ở nút xoang và nút nhĩ thất, còn hiệu quả được gây ra khi adrenalin kết hợp với beta2-receptor là giãn mạch vành, mạch máu ở cơ vân, giãn cơ Reissessen ở phế quản và các cơ trơn ở thành ống tiêu hoá, thành tử cung, bàng quang

1.1 Adrenalin

Adrenergic là hormon của tủy thượng thận, adrenalin được dùng dưới dạng chlorhydrat là một dung, dịch không màu hoặc hơi vàng, ra ngòai không khí hoăc ánh sáng thì bị oxy hóa trở thành màu hồng, không mùi vị

có cường phế vị, đang dùng thuốc gây mê, hạ kali máu)

- Với mạch: với liều thấp <> 0,02microgram/kg/phút kích thích thụ cảm thể alpha

là chủ yếu làm co mạch ở các cơ vân, da, niêm mạc, phủ tạng, tăng sức cản ngoại

vi gây tăng HA

- Với thận: liều thấp làm co tiểu động amchj đi nên làm tăng độ lọc cầu thận và tăng lợi tiểu, liều cao làm co cả tiểu đm đến nên làm giảm độ lọc cầu thận

- Ngòai ra: gây giãn phế quản(tác dụng lên beta 2), tăng chuyển hóa glucid, lipid gây tăng glucose máu, tăng acid béo tự do trong máu, tăng chuyển hóa cơ bản, tăng mức sử dụng oxy ở tổ chức

- Ức chế trương lực và nhu động các cơ dạ dày ruột làm giãn các vòng cơ vòng

- Làm giãn đồng tử, lồi mắt(tác dụng alpha), giảm áp lực nội nhãn do giảm tiết thủy dịch(tác dụng beta) và tăng quá trình lưu dẫn qua ống Schlemm (tác dụng alpha)

* Chỉ định và liều dùng

- Sốc phản vệ, dị ứng: adrenalin ức chế phóng thích histamin và có tác dụng đối lập với histamin; nếu sốc nhẹ và vừa, tiêm dưới da sâu 0,3-0,5mg adrenalin rồi cứ 15-30 phút tiêm lại cho đến khi ra khỏi sốc Nếu sốc nặng tiêm dưới da sâu 1mg rồi vẫn dùng bơm tiêm đó lấy máu tĩnh mạch tráng bơm tiêm và tiêm lại vào trong tĩnh mạch Khi tim đập trở lại huyết áp đã có nên chuyển sang dùng dopamin, dobutamin với liều thích hợp để duy trì huyết áp

- Ngừng tim đột ngột: tiêm thẳng vào trong tim 1-2mg

* CCĐ:

- Rối loạn nhịp tim

- Suy mạch vành

- Bệnh cơ tim có lấp

- Cường giáp, đái tháo đường

- Không dùng cho phụ nữ có thai

1 2 Noradrenalin

Noradrenalin là chất tiền thân sinh lý của adrenalin được dự trữ trong các hạt ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch ở tim

Dung dịch noradrenalin không màu hoặc hơi vàng để ra ngòai không khí và ánh sáng bị sẫm màu

* Biệt dược: Noradrenalin, Norepinephrin

* Dược động học

- Bị mất hoạt tính khi qua đường tiêu hóa nên phải dùng đường tiêm

- Thời gian bán thải rất ngắn vài phút nên phải dùng theo đường truyền tĩnh mạch liên tục

* Tính chất dược lý:

Noradrenalin tác động chủ yếu lên thụ thể giao cảm alpha, tác động vừa phải lên thụ thể beta 1

- với hệ mạch: Gây co mạch rất mạnh(gấp 1,5 lần adrenalin) đối với các mạch ở

da, niêm mạc và các phủ tạng, làm tăng sức cản ngoại vi gây tăng HA

- Noradrenalin làm giãn mạch vành và làm tăng cung lượng mạch vàng; cung lượng thận bị giảm, cung lượng não và các tạng cũng giảm nhưng ít hơn

- Với tim: do kích thích thụ thể beta1: làm tăng sức co bóp cơ tim(tuy khôn bằng adrenalin), tăng tần số tim, tăng tính dẫn truyền nhẹ, tăng tính kích thích nhất là khi cơ tim bị tổn thương

* Tác dụng phụ:

- Do tăng tính tự động và tính kích thích các té bào cơ tim nên làm nhịp tim nhanh

và dễ gây loạn nhịp tim

- Do co mạch ngoại vi nhất là ở các chi nên dễ gây tím tái, lạnh các chi, nếu dùng kéo dài có thể gây loét, hoại tử tổ chức

Chỉ định

- huyết áp và cho phép dùng các biện pháp điều trị khác tiếp tục Nhưng nếu dùng lâu dài se gây co mạch nhất là với thận do đó khi thấy HA đã được nâng lên thì chuyển sang dùng dopamin, dobutamin sớm

*CCĐ: giống adrenalin

* Liều

- Truyền tĩnh mạch 4mg trong 250ml dung dịch glucose 5%, liều 16microgram/phút, trong khi truyền theo dõi HA nếu tiếp tục phải truyền vì HA chưa đạt yêu cầu thì không nên keó dài > 6h để tránh những tác dụng phụ mà chuyển sang dùng dopamin, dobutamin

2-Không được tiêm dưới da hoặc bắp thịt vì gây co mạch kéo dài và làm hoại tử tổ chức

2 Các thuốc kích thích thụ cảm thể giao cảm beta

2.1 Isoprenalin

Isoprenalin là một thuốc giao cảm tổng hợp có tác dụng kích thích beta rất mạnh

* Biệt dược:

- Dạng tiêm: ống 1ml, 5ml, 10ml(dung dịch 200microgram cho 1ml) tiêm bắp hoặc dưới da

- Viên nén 10mg, 15mg, 30mg đặt dưới lưỡi hoặc hậu môn

- Với mạch: liều thấp co mạch gây tăng HA, liều cao hơn gây giãn mạch hạ HA

- Gây giãn mạch não, các tạng, thận, phổi, các cơ, giãn cơ trơn phế quản, giảm trương lực các sợi cơ trơn ruột, đường mật, bàng quang, tử cung, làm tăng nồng độ glucose máu và acid béo tự do trong máu

* Tác dụng phụ và độc tính:

- Thúc đẩy cơn đau thắt ngực vì làm tăng cung lượng tim

- Nhịp nhanh xoang khi dùng liều cao, khi nhịp tim > 130l/p có thể gây ra ngoại tâm thu thất hoặc nhịp nhanh thất với liều điều trị không gây rung thất

- Tăng huyết áp nặng hoặc nhồi máu cơ tim cấp dưới nội tâm mạc hoặc choáng

- Rối loạn nhịp nhanh, đặc biệt khi dùng liều cao ở bệnh nhân choáng tim, toan huyết, giảm oxy má, giảm kali máu

- Rung cơ, yếu cơ, đổ mồ hôi, chóng mặt, buồn nôn, nôn

- Gây tăng đường huyết, tăng chuyển hóa, cẩn thận ở bệnh nhân đái tháo đường, basedow

- Làm choáng tim nặng hơn nếu có giảm thể tích máu chưa được bồi hòan vì gây dãn mạch, giảm sức kháng ngoại biên

* CĐ

- Sốc(không có giảm thể tích) vì thuốc gây dãn mạch, có thể làm tình trạng sốc xấu hơn vì vậy cần một đường truyền dịch kèm theo đường truyền isuprel Không tốt khi choáng tim, nhồi máu cơ tim cấp vì làm tăng nhu cầu oxy cơ tim, tốt trong choáng do tắc mạch phổi vì nó làm dãn mạch phổi

- Ngừng tim khi có phân ly điện cơ

- Hội chứng Adam-stocker và các rối loạn nhịp chậm khác, thuốc có thể chuyển rung thất thành nhịp bình thường(trong khi epinephrin gây rung thất khi có block nhĩ thất hòan tòan)

Khi nhịp cậm trong nhồi máu cơ tim cấp thì atropin được ưa dùng hơn vì isuprel làm tăng nhu cầu oxy cơ tim

Trong hội chứng Adam-stocker, isuprel được tiêm tĩnh mạch tiêm bắp hoặc tiêm dưới da Điều trị lâu dài dùng dưới dạng viên nén phân hủy chậm đặt dưới lưỡi, uống hoặc đặt hậu môn

* CCĐ:

- Cao huyết áp, nhồi máu cơ tim, ngoại trừ dùng tạm để đặt máy tạo nhịp

- Nhịp xoang nhanh > 120 lần/p

- Rối loạn nhịp nhanh do ngộ độc digitalis

* Tương tác thuốc:

- Không dùng cùng epinephrin vì kích thích giao cảm quá mức

- Có thể dùng ở bệnh nhân đã “no” digoxin tuy nhiên không nên dùng để điều trị loạn nhịp do digitalis

- Dùng kèm thuốc gây mê nhóm halogen, giảm kali có thể gây rối loạn nhịp nhanh

* Liều lượng:

- Ống 5ml chứa 1ml

- Nếu 1mg pha trong 1000ml dịch thì 1ml chứa 1microgram

- Nếu 1mg pha trong 500ml dịch thì 1ml chứa 2microgram

Thông thường pha 5ml(1mg) với 500ml glucose 5% truyền với tốc độ 5microgram/phút cho đến khi đạt huyết áp mong muốn, tốc độ truyền điều chỉnh theo huyết áp, nhịp tim, áp lực tĩnh mạch trung ương, áp lực phổi, lượng nước tiểu Nếu xuất hiện ngoại tâm thu thất phải gỉam hoặc ngưng truyền và dùng lidocain và propranolon

0,5-2.2 Dopamin

Dopamin là tiền chất của noradrenalin, kích thích beta-1 làm tăng cung lượng tim, không làm tăng nhịp tim, gây co mạch ngoại biên khi dùng liều cao, gây dãn động mạch thận và động mạch mạc treo làm tăng tưới máu các cơ quan trong ổ bụng khi dùng liều thấp Tác dụng của dopamin tuỳ thuộc vào liều lượng

thận giảm(phòng ngừa điều này bằng cách tiêm nitroprussid hoặc một loại thuốc chẹn alpha để gây dãn mạch)

* Chỉ định:

- Choáng tim trong nhồi máu cơ tim cấp, mổ tim(hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim), chấn thương tim, nhiễm khuẩn huyết chỉ dùng khi không có giảm thể tích tuần hoàn Dopamin là thuốc chuẩn cho điều trị choáng tim và suy tim cung lượng thấp, hiện nay dobutrex có nhiều ưu điểm hơn dopamin vì ít gây tăng nhịp tim

- Suy tim ứ huyết nặng và khó điều trị, dùng liều thấp kéo dài 4microgram/kg/phút trong hơn 2 ngày

2-* Chống chỉ định:

- U tuỷ thượng thận(pheocromocytome), cường giáp, có thai

- Các loạn nhịp thất: ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất

- Có bệnh mạch máu ngoại vi: xơ vữa động mạch, tổn thương do lạnh, hội chứng Reynaud, tắc mạch

- Bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế MAO(inhibitor mono aminooxydase) và beta-hydroxylase là các chất phân huỷ catecholamin và dopamin

* Tác dụng phụ và độc tính:

- Đánh trống ngực do ngoại tâm thu hoặc nhịp nhanh, đau thắt ngực, khó thở, đau đầu

- Co thắt mạch ngoại vi(chi lạnh, chuột rút, huyết áp kẹt nhẹ)

Nếu dùng liều cao, thời gian dài có thể gây hoại tử chi, nếu xuất hiện thiếu máu cục bộ chi, tiêm ngay 10-15ml dung dịch đẳng trương có pha 5-10mg phetolamin

là thuốc ức chế alpha vào vùng thiếu máu, nên truyền vào tĩnh mạch lớn

- Nhịp tim chậm, QRS dãn rộng, suy thận, tăng nitơ máu

- Đối kháng tác dụng giảm đau của morphin

- Có thể kết hợp với isupren, nitroprussid, phentolamin Kết hợp với thuốc lợi tiểu quai gây lợi niệu ở bệnh nhân không đáp ứng khi dùng riêng biệt

- Trên tim, dopamin đối kháng với tác dụng của propranolon

- Không dùng phentolamin ở bệnh nhân đang dùng dopamin vì dễ gây tụt huyết

áp, nhịp chậm

Ống 5ml chứ 200mg dopamin pha với glucose 5%, natri clorua 0,9% Không được pha trong dung dịch bicacbonat hoặc dung dịch kiềm khác vì dopamin bị bất hoạt

* Liều lượng:

200mg pha trong 250ml, mỗi ml chứa 800microgram

200mg pha trong 500ml, mỗi ml chứa 400microgram

400mg pha trong 250ml, mỗi ml chứa 1600microgram

- Phác đồ liều thấp 2-5 microgram/kg/phút(liều thận) làm tăng dòng máu đến thận

và gây lợi tiểu, không ảnh hưởng đến cung lượng tim, nhịp tim, mạch ngoại biên bình thường

- Phác đồ liều trung bình 5-20 microgram/kg/phút(liều tim) làm tăng cung lượng tim, tăng tần số tim, kháng lực mạch ngoại biên không tăng

- Phác đồ liều cáo > 20 microgram/kg/phút(kích thích alpha gây co mạch ngoại biên) làm tăng cung lượng tim, tăng nhịp tim, co mạch ngoại biên, giảm dòng máu đến thận làm giảm lượng nước tiểu, tăng khả năng bị loạn nhịp

Dopamin có thể dùng liên tục nhiều giờ tới 332giờ, 50% bệnh nhân đáp ứng với liều thấp <>

* Chế phẩm:

Tên biệt dược: Itropin ống 5ml có 40mg hoặc 80mg dopamin/ml, mỗi ống chứa

200 hoặc 400mg, dung dịch pha vẫn sử dụng tốt ít nhất 24h sau

Tuỳ số lượng dịch trong ống tiêm 20ml hay 10ml được pha 1 ống dopamin 50mg

ta xác định được tốc độ truyền(bằng bơm tiêm điện) theo chương trình từ 1-5 tuỳ

theo yêu cầu Hàm lượng dopamin *microgram/kg/phút được tính sẵn theo bảng sau: 1 ống dopamin 50mg

Tốc độ truyền bằng bơm tiêm điện được tính sẵn

Nếu pha dopamin 100mg, 150mg, 200mg phải nhân với hệ số 2, 3,4

+ Dùng vi giọt nhi khoa: 60 giọt =1ml, pha 4 ống(1ống =200mg)=800mg vào 500ml glucose 5%cho ta nồng độ dịch truyền 1600mg/l ta có:

1lít chứa 1600mg do đó 1ml =1,6mg

Mỗi giọt chứa 1,6mg/60giọt =26,7microgram

Bảng tính sẵn để xác định tốc độ truyền dopamin: số vi giọt/phút

+ Dùng dây truyền phổ thông: 1 ml= 20giọt

+ Cách pha dung dịch truyền để tính nhẩm:

50mg dopamin pha vào 250 ml glucose 5% cho ta nồng độ dịch truyền 200 mg/l)

1ml chứa: 200 mg/1000 ml = 0,2 mg= 200 microgram

1 giọt chứa: 200 microgram/20 giọt=10 microgram

Tương tự như trên ta có công thức(CT) pha dung dịch sẽ cho ta nồng độ dopamin

với “đơn vị” 250 ml glucose 5% + “đơn vị” ống dopamin loại 50 mg, ta có bảng

sau:

Bảng tính sẵn nồng độ dopamin

Ta suy ra 200mg(=4ống loại 50mg) pha với 500ml glucose 5% cho ta nồng độ pha

tương tự công thức N2: 1 giọt có 20microgram dopamin

Cách tính nhẩm xác định tốc độ truyền dopamin:

Ví dụ 1: Dùng công thức N1 có nồng độ 10microgram/giọt Với một bệnh nhân

nặng 50kg cần truyền dopamin liều khởi đầu 2microgram/kg/phút ta nhẩm 50kg*2microgram/kg/phút =100microgram/phút, số giọt cần truyền trong một phút là 100(microgram/phút)/10(microgram/giọt)=10 giọt

Nếu cần nâng lên 4microgram/kg/phút nghĩa là tăng gấp 2 lần ban đầu ta có 10giọt

*2=20 giọt, nếu cân nâng lên 6microgram ta có 10 giọt*3=30 giọt

Ví dụ 2: Dùng công thức N2 có nồng độ 20microgram/phút, với bệnh nhânnặng

50kg cần liều khởi đầu 2microgram/kg/phút, số giọt cần truyền trong 1 phút là 100*2/20=5 giọt

Nếu ống dopamin 200mg(ống 5ml có 40mg/ml) pha trong 500ml glucose 5%, 1

ml có chứa 200/500=0,4mg=400microgram, nếu dùng dây truyền 20giọt/ml ta có

1 giọt chứa: 400/20= 20microgram Ta có bảng tốc độ truyền dịch(số giọt/phút) và liều dopamin tương ứng như sau:

Tốc độ truyền và liêu dopamin tương ứng

Nếu pha với 250ml glucose 5% phải nhân số microgram dopamin lên 2 lần, nếu pha với 1000ml glucose 5% phải chia số microgram dopamin cho 2

Để tính số microgram/kg/phút lấy số microgram/phút chia cho trọng lượng của bệnh nhân tính bằng kg Để nâng huyết áp dùng liều 5-20microgram/kg/phút người 50kg cần truyền 250-1000microgram/phút ta truyền 12-50 giọt/phút

- Buồn nôn, nhức đầu, đau thắt ngực, đánh trống ngực, tăng huyết áp, khó thở

- Ngoại tâm thu thất và nhĩ, hiếm hơn là nhịp nhanh thất

Cần theo dõi huyết áp, điện tim và áp lực mao mạch phổi

* Tương tác thuốc:

- Có thể kết hợp với digitalis, nitrat, lợi tiểu, lidocain, nitroprussid

- Không kết hợp với chẹn beta vì dobutamin bị giảm tác dụng

* Liều lượng:

- Liều trung bình 2,5-10microgram/kg/phút, một số bệnh nhân đáp ứng vớèu thấp 0,5microgram/kg/phút một số khác cần liều lớn hơn tới 40microgram/kg/phút