Tổng quan thuốc vận mạch

TỔNG QUAN THUỐC VẬN MẠCH Presented by: Christopher Allison, MD Resident Physician Maine Medical Center Department of Emergency Medicine NỘI DUNG • Tại bệnh nhân tình trạng sốc ? • Làm biết bệnh nhân đủ dịch ? • Thuốc dùng để nâng HA ? • Mục tiêu bắt đầu dùng thuốc nâng HA ? • Thuốc hạ áp tốt tình cụ thể ? • Bệnh nhân có cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm ? SỐC LÀ TÌNH TRẠNG CUNG CẤP (SỬ DỤNG) OXY VÀ DINH DƯỠNG CHO MƠ KHƠNG THOẢ ĐÁNG Khơng phải tất bệnh nhân tụt HA tình trạng sốc Không phải tất bệnh nhân sốc có tụt HA CÁC DẤU HIỆU CỦA SỐC Nƣớc tiểu giảm Thay đổi ý thức Các dấu hiệu đặc hiệu Men gan tăng Lactat tăng HA giảm Dấu hiệu đổ đầy hồi mao mạch giảm TẠI SAO BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG SỐC? Giảm thể tích Chảy máu Cung cấp dịch khơng đủI Tiêu chảy/nơn Rò dịch Rối loạn phân bố (trƣơng lực mạch giảm) Nhiễm khuẩn Phản vệ Thần kinh Do tim Nhồi máu tim Toan / điện giải Ngộ độc Do tắc nghẽn Tắc mạch phổi Tràn khí áp lực Ép tim cấp NGHIỆM PHÁP “NGÓN CHÂN CÁI” Đổ đầy nhanh Lars Plougmann Sốc rối loạn phân bố (Chạm vào bệnh nhân.) Đổ đầy chậm Sốc không rối loạn phân bố SIÊU ÂM TẠI GIƢỜNG ĐÁNH GIÁ “RUSH” Thất phải Ultrasoundoftheweek.com Thất trái Weingart et al, Emcrit.org Critical Care Research and Practice Volume 2012, Article ID 503254, sonomojo.org Ultrasound-cases.blogspot.com BỆNH NHÂN CÓ CẦN TRUYỀN THÊM DỊCH? Quá dịch Quá nhiều dịch Tăng tỷ lệ tử vong Crit Care Med 2011;39:259–265 ĐÁP ỨNG VỀ THỂ TÍCH Cung lƣợng tim bệnh nhân tăng truyền thêm dịch? ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THỂ TÍCH Khơng sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm Nâng chân thụ động Biện pháp khác Độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) Nghiệm pháp ngƣng cuối thở Nghiệm pháp test truyền dịch với thể tích thấp Khi thực hiện: đáp ứng thể tích dịch đƣợc đánh giá thay đổi cung lƣợng tim thay đổi HA Truyền nhanh 300-500ml dịch ẢNh hƣởng lớn vòng phút Sự thay đổi HA không đáng tin cậy nhƣng sử dụng Monnet et al, Ann Intensive Care 2016; 6: 111 SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH: CÁC THỤ THỂ ⍺1 CO mạch β1 β2 Dopamine Thụ thể Trợ tim(sức bóp tim mạch hơn) Tăng sức bóp tim Bài tiết Na Chronotropy (nhịp tim nhanh hơn) Giãn mạch Giãn mạch ống tiêu hoá Senz and Nunnink Emerg Med Australas 2009 Oct;21(5):342-51 THUỐC VẬN MẠCH: CÁC TÁC NHÂN ADRENERGIC ⍺1 β1 β2 epinephrine ++ ++++ +++ norepinephrine ++++ ++ + phenylephrine ++++ dopamine Liều cao dobutamine + isopreterenol Dopamine Các thụ thể Liều thấp Liều trung bình ++++ ++ ++++ +++ Senz and Nunnink Emerg Med Australas 2009 Oct;21(5):342-51 SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH : CÁC ĐÍCH TÁC ĐỘNG KHÁC Vasopressin Các thụ thể Troponin C, Phụ thuộcATPKênh K+ cAMP phosphodiesterase-3 (PDE-3) Co mạch Tăng nhận cảm Calci Lợi tiểu Trợ tim giãn mạch Ức chế PDE-3 dẫn đến tăng sức co bóp tim giãn mạch Levosimenden Milrinone Enoximone Senz and Nunnink Emerg Med Australas 2009 Oct;21(5):342-51 SỐC NHIỄM KHUẨN RỐI LOẠN BAN ĐẦU: Giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) CHức tim giảm Các thuốc vận mạch đƣợc ƣu tiên dùng: Norepinephrine Vasopressin Dopamine Phân tích gộp thử nghiện lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho kết nhóm sử dụng Norepinephrine tỷ lệ tử vong tăng nhẹ loạn nhịp gặp nhóm dùng dopamin so với nhóm dùng dopamine J Intensive Care Med 2012 May-Jun;27(3):172-8 Khơng có khác biệt tiên lƣợng việc sử dụng ban đầu vasopressin so vớ norephrine sốc nhiễm khuẩn NEJM 2012 May-Jun;27(3):172-8 At Maine Medical Center, we first use norepinephrine, then add vasopressin if needed SỐC TIM RỐI LOẠN BAN ĐẦU: CHức tim bị giảm Các thuốc vận mạch ƣu tiên dùng: Sức cản mạch hệ thống (SVR) tăng Phụ thuộc bệnh nhân cụ thể, đáp ứng cung lƣợng tim với điều trị phải đƣợc theo dõi sát KHơng có chứng dùng thuốc tốt cho lựa chọn ban đầu Tụt HA SVR giảm Tăng HA tăng SVR Milrinone Levosimenden Dobutamine Dopamine Norepinephrine Làm HA giảm thấp Circulation 2017;136:e232–e268 SỐC TẮC NGHẼN(TẮC MẠCH PHỔI) Rối loạn ban đầu: Sức co bóp tim không đủ để thắng đƣợc tắc nghẽn Các thuốc vận mạch ƣu tiên dùng : Nếu sốc tắc nghẽn tràn khí màng phổi áp lực ép tim phải giải phóng tắc nghẽn dẫn lƣu, dùng thuốc vận mạch Suy thất phải Tụt HA Norepinephrine hay epinephrine Tăng HA trung bình để trì tƣới máu thất phải; tăng thuốc trợ tim Các nghiên cứu động vật nghiên cứu nhỏ ngƣời cho kết quả: cung cấp oxy cho thất phải đƣợc cải thiện với norepinephrine Ann Am Thorac Soc 2014 Jun; 11(5): 811–822 Tại trung tâm y học Maine: thƣờng dùng norepinephrine trƣớc; có số đồng nghiệp dùng epinephrine trƣớc SỐC DO THẦN KINH (TỔN THƢƠNG TUỶ CỘT SỐNG) Rối loạn ban đầu: Tín hiệu hệ thần kinh trung ƣơng giao cảm bị cắt đứt đẫn đến SVR giảm Tổn thƣơng tuỷ cột sống vùng cao gây nhịp chậm Thuốc vận mạch ƣu tiên dùng: Norepinephrine lựa chọn ban đầu thích hợp, đặc biệt có nhịp chậm Neurocrit Care 2012 Sep;17 Suppl 1:S102-11 Phenylephrine khơng có nhịp chậm J Spinal Cord Med 2008; 31(4): 403–479 BỆNH NHÂN CÓ CẦN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM? TỔng quan hệ thống ca có 204 biến cố mạch: 85.3% có biến cố mạch dùng đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi phía xa so với vùng khuỷu tay khuỷu chân 96.8% có biến cố mạch sau truyền thuốc vận mạch J Crit Care 2015; 30 (3): 653.e9 – 653.e17 Một nghiên cứu hồi cứu trung tâm sử dụng protocol truyền thuốc vận mạch qua đƣờng tĩnh mạch truyền ngoại vi cho kết quả: 4% bị thoát mạch (8 /485 trƣờng hợp) Thời gian trung bình bị mạch: 21 Khơng có biến cố nguy hiểm cần phải phẫu thuật dùng thuốc đối kháng J Intensive Care Med 2017 Jan 1:885066616686035 Kết luận: Chúng tin rằng: dùng thuốc vận mạch qua đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi an toàn nếu: - Truyền thuốc qua đƣờng truyền ngoại vi chắn, nên đặt tĩnh mạch phía gần vùng khuỷu tay - VỊ trí đặt đƣờng truyền tĩnh mạch cần theo dõi thƣờng xuyên - Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm cần trì thuốc vận mạch THANK YOU! ... truyền thuốc vận mạch J Crit Care 2015; 30 (3): 653.e9 – 653.e17 Một nghiên cứu hồi cứu trung tâm sử dụng protocol truyền thuốc vận mạch qua đƣờng tĩnh mạch truyền ngoại vi cho kết quả: 4% bị mạch. .. TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM? TỔng quan hệ thống ca có 204 biến cố mạch: 85.3% có biến cố mạch dùng đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi phía xa so với vùng khuỷu tay khuỷu chân 96.8% có biến cố mạch sau... SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH: CÁC THỤ THỂ ⍺1 CO mạch β1 β2 Dopamine Thụ thể Trợ tim(sức bóp tim mạch hơn) Tăng sức bóp tim Bài tiết Na Chronotropy (nhịp tim nhanh hơn) Giãn mạch Giãn mạch ống tiêu