TỔNG QUAN THUỐC VẬN MẠCH

SỐC LÀ TÌNH TRẠNG CUNG CẤP (SỬ DỤNG) OXY VÀ DINH DƯỠNG CHO MÔ KHÔNG THOẢ ĐÁNG.. Không phải tất cả bệnh nhân tụt HA là trong tình trạng sốc[r]

TỔNG QUAN THUỐC VẬN MẠCH

Presented by: Christopher Allison, MD Resident Physician

NỘI DUNG

• Tại bệnh nhân tình trạng sốc ?

• Làm biết bệnh nhân đủ dịch ?

• Thuốc dùng để nâng HA ?

• Mục tiêu bắt đầu dùng thuốc nâng HA ?

• Thuốc hạ áp tốt tình cụ thể ?

SỐC LÀ TÌNH TRẠNG CUNG CẤP (SỬ DỤNG) OXY VÀ DINH DƯỠNG CHO MÔ KHÔNG THOẢ ĐÁNG

CÁC DẤU HIỆU CỦA SỐC

Nước tiểu giảm

Thay đổi ý thức

Lactat tăng

Men gan tăng HA giảm

Dấu hiệu đổ đầy hồi mao mạch giảm

TẠI SAO BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG SỐC?

Giảm thể tích

Rối loạn phân bố (trương lực mạch giảm) Do tắc nghẽn

Do tim

Chảy máu

Cung cấp dịch khơng đủI

Tiêu chảy/nơn

Rị dịch

Nhiễm khuẩn

Phản vệ

Thần kinh

Nhồi máu cơ tim

Toan / điện giải

Ngộ độc

Tắc mạch phổi

Tràn khí áp lực

NGHIỆM PHÁP “NGÓN CHÂN CÁI”

Lars Plougmann

Đổ đầy nhanh

Sốc rối loạn phân bố

Đổ đầy chậm

Sốc không rối loạn

phân bố

SIÊU ÂM TẠI GIƯỜNG

ĐÁNH GIÁ “RUSH”

Weingart et al, Emcrit.org

Thất phải

Thất trái

Ultrasoundoftheweek.com

sonomojo.org Ultrasound-cases.blogspot.com Critical Care Research and Practice

BỆNH NHÂN CÓ CẦN TRUYỀN THÊM DỊCH?

Quá dịch Quá nhiều dịch

Crit Care Med 2011;39:259–265

ĐÁP ỨNG VỀ THỂ TÍCH

Cung lượng tim của bệnh nhân sẽ tăng khi

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THỂ TÍCH

Khơng sử dụng áp lực

tĩnh mạch trung tâm

Monnet et al, Ann Intensive Care 2016; 6: 111

Nâng chân thụ động

Truyền nhanh 300-500ml dịch

ẢNh hưởng lớn vòng phút

Biện pháp khác

Độ biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)

Nghiệm pháp ngưng cuối thở

Nghiệm pháp test truyền dịch với thể tích thấp

Khi thực hiện: đáp ứng thể tích dịch

đánh giá thay đổi cung lượng tim

chứ thay đổi HA

Sự thay đổi HA không đáng tin cậy

SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH:

CÁC THỤ THỂ

⍺1 β1 β2 Dopamine

Thụ thể

CO mạch Trợ tim(sức bóp

cơ tim mạch

hơn)

Chronotropy (nhịp tim nhanh

hơn)

Tăng sức bóp

tim

Giãn mạch

Bài tiết Na

Giãn mạch ống

tiêu hoá

THUỐC VẬN MẠCH:

CÁC TÁC NHÂN ADRENERGIC

⍺1 β1 β2 Dopamine

Các thụ thể

epinephrine

norepinephrine phenylephrine dopamine

dobutamine isopreterenol

++ ++++ +++

++++ ++ +

++++

Liều cao Liều trung bình Liều thấp

+ ++++ ++

++++ +++

SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH :

CÁC ĐÍCH TÁC ĐỘNG KHÁC

Vasopressin Các thụ thể

Troponin C, Phụ thuộ

cATP-Kênh K+

cAMP

phosphodiesterase-3 (PDE-3)

Co mạch

Lợi tiểu

Tăng nhận cảm Calci

Trợ tim giãn mạch

Ức chế PDE-3 dẫn đến

tăng sức co bóp

tim giãn mạch

Senz and Nunnink Emerg Med Australas 2009 Oct;21(5):342-51

Levosimenden Milrinone

SỐC NHIỄM KHUẨN RỐI LOẠN BAN ĐẦU:

Giảm sức cản mạch hệ

thống (SVR)

CHức tim giảm

Các thuốc vận mạch được ưu tiên dùng:

Norepinephrine Vasopressin Dopamine

Phân tích gộp thử nghiện lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho kết

nhóm sử dụng Norepinephrine tỷ lệ tử vong tăng nhẹ loạn nhịp gặp nhóm

dùng dopamin so với nhóm dùng dopamine J Intensive Care Med 2012 May-Jun;27(3):172-8

Khơng có khác biệt tiên lượng việc sử dụng ban đầu vasopressin so vớ

norephrine sốc nhiễm khuẩn NEJM 2012 May-Jun;27(3):172-8

SỐC TIM RỐI LOẠN BAN ĐẦU:

CHức tim bị giảm Sức cản mạch hệ thống (SVR)

luôn tăng

Các thuốc vận mạch

ưu tiên dùng:

Dobutamine Milrinone

Phụ thuộc bệnh nhân cụ thể, đáp ứng cung lượng tim với điều trị

phải theo dõi sát KHơng có chứng dùng thuốc

tốt cho lựa chọn ban đầu

Dopamine Norepinephrine

Tăng HA tăng SVR Tụt HA SVR giảm

Làm HA giảm thấp

SỐC TẮC NGHẼN(TẮC MẠCH PHỔI)

Rối loạn ban đầu:

Sức co bóp tim

không đủ để thắng

tắc nghẽn

Các thuốc vận mạch ưu tiên dùng :

Norepinephrine hay epinephrine

Tăng HA trung bình để trì tưới máu thất phải; tăng thuốc trợ tim

Các nghiên cứu động vật nghiên cứu nhỏ người cho kết quả: cung

cấp oxy cho thất phải cải thiện với norepinephrine

Tại trung tâm y học Maine: thường dùng norepinephrine trước; mặc dầu vậy có

một số đồng nghiệp dùng epinephrine trước.

Nếu sốc tắc nghẽn tràn khí màng phổi áp lực ép tim phải giải phóng tắc

nghẽn dẫn lưu, chứkhông phải dùng thuốc vận mạch

Suy thất phải

Tụt HA

SỐC DO THẦN KINH

(TỔN THƯƠNG TUỶ CỘT SỐNG)

Rối loạn ban đầu:

Tín hiệu hệ thần kinh trung ương giao cảm bị cắt đứt đẫn đến SVR giảm

Tổn thương tuỷ cột sống vùng cao gây nhịp chậm

Thuốc vận mạch ưu tiên dùng:

Phenylephrine khơng có nhịp chậm

J Spinal Cord Med 2008; 31(4): 403–479

Norepinephrine lựa chọn ban đầu thích hợp, đặc biệt có nhịp chậm

BỆNH NHÂN CÓ CẦN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM?

TỔng quan hệ thống ca có 204 biến cố mạch:

85.3% có biến cố mạch dùng đường truyền

tĩnh mạch ngoại vi phía xa so với vùng khuỷu tay khuỷu

chân

96.8% có biến cố mạch sau truyền thuốc

vận mạch

J Intensive Care Med 2017 Jan 1:885066616686035

Một nghiên cứu hồi cứu trung tâm sử dụng protocol truyền

thuốc vận mạch qua đường tĩnh mạch truyền ngoại vi cho kết quả:

4% bị thoát mạch (8 /485 trường hợp)

Thời gian trung bình bị mạch: 21

Khơng có biến cố nguy hiểm cần phải phẫu thuật dùng

thuốc đối kháng

J Crit Care 2015; 30 (3): 653.e9 – 653.e17

Kết luận:

Chúng tin rằng: dùng thuốc vận

mạch qua đường truyền tĩnh mạch

ngoại vi an toàn nếu:

- Truyền thuốc qua đường truyền

ngoại vi chắn, nên đặt tĩnh

mạch phía gần vùng khuỷu tay

- VỊ trí đặt đường truyền tĩnh mạch

cần theo dõi thường xuyên

- Đặt đường truyền tĩnh mạch trung

tâm cần trì thuốc vận