bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở hà nội

Bảo hiểm y tế là một bộ phận trong hệ thống an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung của Bảo hiểm xã hội được quy định tại công ước 102 ngày 28.06.1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO). Nước ta bảo hiểm y tế được coi là một chính sách quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; là một chính sách xã hội quan trọng được Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm. Trong nền kinh tế thị trường hiện nay, Đảng và Nhà nước ta, một mặt nỗ lực hướng vào và phát huy mọi nguồn lực, nhất là nguồn nhân lực cho tăng trưởng kinh tế, nâng cao khả năng cạnh tranh của nền kinh tế, tạo ra bước phát triển bền vững và ngày càng phồn vinh cho đất nước; mặt khác, không ngừng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội để giúp cho người lao động có khả năng chống đỡ với các rủi ro trong nền kinh tế thị trường. Đảng và Nhà nước luôn quan tâm và coi trọng thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động. Tuy nhiên, trải qua một thời gian dài chính sách Bảo hiểm y tế mới chỉ nhắm tới đối tượng người lao động ở khu vực chính thức (cơ quan và doanh nghiệp nhà nước). Trong tiến trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa và từng bước hội nhập sâu vào nền kinh tế thế giới, thì hệ thống an sinh xã hội nói chung và Bảo hiểm y tế nói riêng phải được phát triển và hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu của người lao động, của nhân dân, là một trong những nhu cầu rất cơ bản của con người. Bảo đảm nhu cầu về an sinh xã hội, trước hết là nhu cầu về Bảo hiểm y tế là một trong những mục tiêu rất quan trọng, thể hiện tính ưu việt của chế độ xã hội chủ nghĩa, đồng thời cũng phù hợp với xu thế chung của cộng đồng quốc tế hướng tới một xã hội phồn vinh, công bằng và an toàn. Sự phát triển kinh tế thị trường đã mang lại cho đất nước những biến đổi sâu sắc về kinh tế - xã hội. Kinh tế tăng trưởng nhanh, cơ cấu kinh tế chuyển dịch theo hướng tiến bộ, thu nhập bình quân của người lao động ngày càng cao, đời sống kinh tế và xã hội của nhân dân có sự cải thiện rõ rệt. Vấn đề cải thiện và nâng cao mức sống của người lao động luôn là mục tiêu trước mắt, cũng như lâu dài của Đảng và Nhà nước. Bên cạnh việc ban hành các chính sách nhằm thúc đẩy sản xuất kinh doanh phát triển, Nhà nước luôn quan tâm và coi trọng thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động. Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX của Đảng khi đề cập tới các biện pháp đồng bộ và chăm sóc sức khỏe nhân dân đã nói tới chúng ta phải tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Bảo hiểm y tế toàn dân là một nhiệm vụ tạo nền tảng cho ổn định chính trị và phát triển xã hội, đảm bảo công bằng cho mọi người dân. Vì vậy, việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đối với người lao động khu vực kinh tế phi chính thức là hết sức cần thiết. Ngày 14.11.2008 Kỳ họp thứ 4 Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật bảo hiểm y tế. Luật Bảo hiểm y tế ra đời và có hiệu lực thi hành từ ngày 01.07.2009. Người lao động ở mọi khu vực có quyền tham gia Bảo hiểm y tế và thụ hưởng chính sách Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, đến nay số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế ở khu vực kinh tế phi chính thức còn rất hạn chế. Nguyên nhân số lượng người tham gia còn ít do đặc điểm đối tượng ở khu vực kinh tế phi chính thức ở nước ta là: trình độ học vấn và nhận thức xã hội còn nhiều hạn chế, lao động phần lớn chưa qua đào tạo, việc làm bấp bênh, thu nhập thấp. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để người lao động nhận thức được sự cần thiết tham gia Bảo hiểm y tế; Giải pháp nào giải quyết việc tham gia Bảo hiểm y tế của người lao động khi thu nhập bấp bênh; Vấn đề thể chế, tổ chức thực hiện, đội ngũ cán bộ quản lý. Vì những hạn chế của quá trình nghiên cứu nên tôi chỉ chọn xem xét trong phạm vi của Hà Nội. Xuất phát từ những lý do trên, tôi đã chọn đề tài “Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội” làm đề tài nghiên cứu.

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bảo hiểm y tế là một bộ phận trong hệ thống an sinh xã hội Bảo hiểm y tế là một trong những nội dung của Bảo hiểm xã hội được quy định tại công ước 102 ngày 28.06.1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO) Nước ta bảo hiểm y tế được coi là một chính sách quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; là một chính sách xã hội quan trọng được Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm

Trong nền kinh tế thị trường hiện nay, Đảng và Nhà nước ta, một mặt nỗ lực hướng vào và phát huy mọi nguồn lực, nhất là nguồn nhân lực cho tăng trưởng kinh

tế, nâng cao khả năng cạnh tranh của nền kinh tế, tạo ra bước phát triển bền vững và ngày càng phồn vinh cho đất nước; mặt khác, không ngừng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội để giúp cho người lao động có khả năng chống đỡ với các rủi ro trong nền kinh tế thị trường Đảng và Nhà nước luôn quan tâm và coi trọng thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động Tuy nhiên, trải qua một thời gian dài chính sách Bảo hiểm y tế mới chỉ nhắm tới đối tượng người lao động ở khu vực chính thức (cơ quan và doanh nghiệp nhà nước)

Trong tiến trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa và từng bước hội nhập sâu vào nền kinh tế thế giới, thì hệ thống an sinh xã hội nói chung và Bảo hiểm y tế nói riêng phải được phát triển và hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu của người lao động, của nhân dân, là một trong những nhu cầu rất cơ bản của con người Bảo đảm nhu cầu

về an sinh xã hội, trước hết là nhu cầu về Bảo hiểm y tế là một trong những mục tiêu rất quan trọng, thể hiện tính ưu việt của chế độ xã hội chủ nghĩa, đồng thời cũng phù hợp với xu thế chung của cộng đồng quốc tế hướng tới một xã hội phồn vinh, công bằng và an toàn Sự phát triển kinh tế thị trường đã mang lại cho đất nước những biến đổi sâu sắc về kinh tế - xã hội Kinh tế tăng trưởng nhanh, cơ cấu

kinh tế chuyển dịch theo hướng tiến bộ, thu nhập bình quân của người lao động ngày càng cao, đời sống kinh tế và xã hội của nhân dân có sự cải thiện rõ rệt Vấn

đề cải thiện và nâng cao mức sống của người lao động luôn là mục tiêu trước mắt, cũng như lâu dài của Đảng và Nhà nước Bên cạnh việc ban hành các chính sách nhằm thúc đẩy sản xuất kinh doanh phát triển, Nhà nước luôn quan tâm và coi trọng thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX của Đảng khi đề cập tới các biện pháp đồng bộ và chăm sóc sức khỏe nhân dân đã nói tới chúng ta phải tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân Bảo hiểm y tế toàn dân là một nhiệm vụ tạo nền tảng cho ổn định chính trị và phát triển

xã hội, đảm bảo công bằng cho mọi người dân Vì vậy, việc thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đối với người lao động khu vực kinh tế phi chính thức là hết sức cần thiết

Ngày 14.11.2008 Kỳ họp thứ 4 Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật bảo hiểm y tế Luật Bảo hiểm y tế ra đời và có hiệu lực thi hành từ ngày 01.07.2009 Người lao động ở mọi khu vực có quyền tham gia Bảo hiểm y tế và thụ hưởng chính sách Bảo hiểm y tế Tuy nhiên, đến nay số lượng người tham gia Bảo hiểm y

tế ở khu vực kinh tế phi chính thức còn rất hạn chế Nguyên nhân số lượng người tham gia còn ít do đặc điểm đối tượng ở khu vực kinh tế phi chính thức ở nước ta là: trình độ học vấn và nhận thức xã hội còn nhiều hạn chế, lao động phần lớn chưa qua đào tạo, việc làm bấp bênh, thu nhập thấp Vấn đề đặt ra là làm thế nào để người lao động nhận thức được sự cần thiết tham gia Bảo hiểm y tế; Giải pháp nào giải quyết việc tham gia Bảo hiểm y tế của người lao động khi thu nhập bấp bênh; Vấn đề thể chế, tổ chức thực hiện, đội ngũ cán bộ quản lý Vì những hạn chế của quá trình nghiên cứu nên tôi chỉ chọn xem xét trong phạm vi của Hà Nội Xuất phát từ những

lý do trên, tôi đã chọn đề tài “Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội” làm đề tài nghiên cứu.

2 Tình hình nghiên cứu

Từ khi Điều lệ Bảo hiểm y tế đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay, nhiều nghị định và các thông tư hướng dẫn đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách bảo hiểm y tế, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ trong việc triển khai Bảo hiểm y tế, đồng thời cũng chứng tỏ có nhiều khó khăn trong quá trình triển khai chính sách Bảo hiểm y tế Đã có một số công trình nghiên cứu khoa học liên quan đến chính sách Bảo hiểm y tế, khu vực phi chính thức được công bố dưới nhiều hình thức khác nhau (sách tham khảo, đề tài, luận văn, tạp chí, …) Trong đó

có thể kể đến:

- “Các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” –

Đề tài nghiên cứu khoa học của TS Phạm Đình Thành - Trung tâm nghiên cứu khoa học Bảo hiểm xã hội Trong đề tài tác giả đề cập một số vấn đề lý luận cơ bản

về Bảo hiểm y tế Tác giả cũng đã đưa đến mô hình Bảo hiểm y tế của nhiều nước trên thế giới và các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

- “Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế” -

Viện chiến lược chính sách y tế Trong báo cáo đã làm rõ kết quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, những khó khắn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; khả năng đáp ứng của chính sách bảo hiểm y tế đối với định hướng phát triển một nền y tế công bằng hiệu quả và phát triển; Phân tích, dự báo khả năng phát triển bảo hiểm y tế ở các khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp

- “Báo cáo chuyên đề tài chính và cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam” của

Ngân Hàng Thế Giới Báo cáo đã chỉ ra những thách thức của bảo hiểm Y tế ở Việt Nam: khả năng mở rộng phạm vi bao phủ, phát triển chiều sâu dịch vụ để người bệnh giảm bớt chi phí

- “Hoàn thiện chính sách tài chính đảm bảo an sinh xã hội” – Bài tham luận

Nguyễn Tiến Hùng tại hội thảo tổ chức tại Học viện Tài chính – Phân viện Hồ Chí Minh

- “Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta: thành tựu, thách thức và giải pháp” của PGS.TS Đào Văn Dũng (Tạp chí Tuyên giáo số 8 – 2009).

- “Bảo hiểm y tế cho người nghèo” – Luận văn Nguyễn Thanh Bình

- “Hệ thống an sinh xã hội của EU và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam”

của PGS.TS Đinh Công Tuấn – Nhà xuất bản khoa học Xã hội 2008

- Đề tài nghiên cứu khoa học: “Khu vực kinh tế phi chính thức – thực trạng

và những vấn đề đặt ra với công tác quản lý” chủ nhiệm đề tài TS Phạm Văn

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu.

- Hệ thống hoá các vấn đề lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế trong khu vực phi chính thức

- Đánh giá thực trạng việc tham gia Bảo hiểm y tế, những thành tựu, hạn chế

và khả năng tham gia Bảo hiểm y tế của người lao động khu vực phi chính thức

- Đề xuất một số giải pháp phát triển hệ thống Bảo hiểm y tế trong khu vực phi chính thức

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là Bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở

Hà Nội

Phạm vi nghiên cứu của đề tài là kết quả thực hiện bảo hiểm y tế trong khu vực phi chính thức tính đến năm 2010

5 Phương pháp nghiên cứu

- Cơ sở phương pháp luận: luận văn nghiên cứu sử dụng phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử của Chủ nghĩa Mác - Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh và các quan điểm của Đảng Cộng sản Việt Nam trong các văn kiện Đại hội Đảng về công tác an sinh xã hội nói chung và Bảo hiểm y tế nói riêng

- Phương pháp nghiên cứu: luận văn sử dụng các phương pháp thống kê, tổng hợp, phân tích và kế thừa các nghiên cứu trước đây về các vấn đề có liên quan Phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách bảo hiểm y tế, các thông tin báo cáo sẵn có từ các nguồn khác nhau

6 Dự kiến đóng góp mới của luận văn

- Hệ thống hóa được các vấn đề lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở Hà Nội

- Phân tích được thực trạng bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở nước ta, những thành công và hạn chế

- Đề xuất một số giải pháp để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức

7 Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, phần kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được kết cấu gồm 3 chương:

Chương 1: Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức – những vấn đề lý luận và thực tiễn.

Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở Việt Nam Chương 3: Phương hướng và giải pháp cơ bản thúc đẩy phát triển bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở Việt Nam thời gian tới.

Chương 1: Bảo hiểm y tế ở khu vực kinh tế phi chính thức – những vấn

đề lý luận và thực tiễn.

1.1 Khu vực kinh tế phi chính thức

1.1.1 Khái niệm khu vực kinh tế phi chính thức

Khái niệm khu vực kinh tế phi chính thức (Informal sector) xuất hiện từ cuối những năm 60 Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một tên gọi, chưa có một khái niệm thống nhất về khu vực kinh tế này Do đây là khu vực kinh tế rất phức tạp; ở mỗi quốc gia, khu vực này có những đặc điểm rất khác biệt; khu vực này có thể được nghiên cứu, xem xét dưới những góc độ khác nhau Do đó, khó có thể đưa ra một định nghĩa ngắn gọn bao quát được đầy đủ tính chất, đặc điểm của khu vực này Định nghĩa về khu vực kinh tế phi chính thức của Liên hợp quốc, Tổ chức lao động quốc tế (ILO) có nhiều điểm hợp lý và phù hợp với điều kiện của các nước đang phát triển hơn cả Để có thể đo lường và đánh giá được vị trí và vai trò của khu vực kinh tế phi chính thức trong nền kinh tế quốc dân, Liên hợp quốc đã đưa ra định nghĩa: Khu vực kinh tế phi chính thức là đơn vị sản xuất có sử dụng các đầu vào về vốn, lao động, hàng hoá và dịch vụ để tạo ra hàng hoá hoặc dịch vụ nhất định được thực hiện bởi các cá nhân người lao động hoặc hộ gia đình hoặc nhóm nhỏ người lao động nhưng không đăng ký theo quy định của luật pháp, không thực hiện chế độ hạch toán kinh doanh Với quan niệm này, khu vực kinh tế phi chính thức được xem xét không dừng lại ở những tiêu chí thông thường, mà từ cấu trúc bên trong của nó; khu vực kinh tế phi chính thức được nghiên cứu với tư cách là một bộ phận cấu thành của nền kinh tế

Là một nước đang phát triển, các hoạt động kinh tế phi chính thức ở Việt Nam khá phổ biến Trong những năm gần đây, khu vực kinh tế phi chính thức vẫn giữ các đặc điểm chung và phát triển mạnh bởi cơ chế kinh tế thông thoáng và nền kinh tế phát triển thuận lợi hơn theo hướng thị trường Tuy nhiên, có nhiều ý kiến

trái chiều về quy mô thực của khu vực kinh tế này Việt Nam có cơ cấu lao động làm trong ngành nông nghiệp cao, lại do tính chất thời vụ của sản xuất nông nghiệp,

từ xa xưa, vào lúc nông nhàn, người nông dân luôn tìm thêm các công việc để nâng cao mức thu nhập, mức sống của mình Những công việc phi nông nghiệp do người nông dân tự tạo đã xuất hiện từ thời xa xưa như: đàn ông chẻ lạt, đan lát; phụ nữ buôn bán, nuôi tằm, trồng dâu, dệt vải Dần dần, cùng với sự phát triển của lực lượng sản xuất, nhiều ngành nghề khác xuất hiện: giấy, gốm sứ, thuỷ tinh, dệt may, chế biến thực phẩm, rèn đúc kim loại Ở mỗi địa phương, do tiềm năng và sở trường khác nhau, một số ngành nghề nhất định được phát triển, hình thành nên những làng nghề khác nhau: gốm Bát Tràng, tơ lụa Vạn Phúc, Đến nay, mặc dù các làng nghề có sự thăng trầm những vẫn tiếp tục tồn tại Ở những vùng nông thôn không có làng nghề thì hoạt động sản xuất nông nghiệp và phi nông nghiệp luôn tồn tại đan xen nhau, bổ sung cho nhau nhằm đáp ứng các nhu cầu của sản xuất và đời sống Có thể nói rằng, hoạt động kinh tế phi chính thức đã xuất hiện ở Việt Nam từ rất sớm

Khu vực kinh tế phi chính thức là khu vực gồm những người, các hộ gia đình

có hoạt động kinh doanh nhưng chưa hay không cần đăng ký kinh doanh với nhà chức trách Họ gồm những người hành nghề tự do, các hộ kinh doanh cá thể, từ trẻ đánh giày, bán báo, người bán hàng rong, lái xe ôm đến những người làm nghề xây dựng, dịch vụ hay các hộ sản xuất cá thể khác Phần lớn họ tự doanh, một số có thuê người làm Khu vực kinh tế phi chính thức được hiểu là bộ phận không có đăng ký kinh doanh của khu vực kinh tế tư nhân

Nghiên cứu về hình thức hoạt động và tổ chức lao động trong khu vực kinh

tế phi chính thức nói chung, ở thành thị nói riêng, một số công trình nghiên cứu của

Bộ Lao động – Thương Binh và Xã Hội đã phân chia hoạt động trong khu vực kinh

tế phi chính thức thành các loại hình chủ yếu:

- Loại thứ nhất: hoạt động đơn lẻ một mình, bao gồm các cá nhân làm nghề

tự do như: bán hàng vặt, hàng rong, cắt tóc, may vá, xích lô, xe ôm, cửu vạn, giúp việc gia đình, gia sư, bán vé số, bán báo, đánh giầy Chủ thể này phần lớn hoạt động ở đô thị và đa dạng hơn so với ở nông thôn

- Loại thứ hai: hoạt động đã mang tính tập thể tổ chức theo từng nhóm

người, nhưng vốn đầu tư ít, phương tiện trang bị sơ sài Loại này quy mô thường bó hẹp trong phạm vi nhỏ hộ gia đình hoặc một số ít người góp vốn tổ chức cùng làm

ăn với nhau

Ở thành thị, khu vực kinh tế phi chính thức bao gồm các hoạt động kinh tế đa dạng trong mọi lĩnh vực ngành nghề với quy mô nhỏ, mang tính cá thể, dùng sức lao động của bản thân và gia đình là chính hoặc có thuê mướn một số ít lao động

Đó là các tổ hợp tư nhân, doanh nghiệp tư nhân quy mô nhỏ (dưới 10 lao động); các

hộ kinh doanh cá thể và các cá nhân làm nghề tự do với địa điểm sản xuất - kinh doanh thường không ổn định và không quy định cụ thể thời gian làm việc, phần lớn hoạt động ở nhà, ngõ chợ, bến bãi tàu xe, vỉa hè lòng đường

1.1.2 Vai trò khu vực kinh tế phi chính thức ở Việt Nam

Khu vực kinh tế không chính thức tồn tại như một tất yếu khách quan, luôn luôn chịu sự tác động của các qui luật kinh tế, của chính sách phát triển kinh tế - xã hội cũng như hiệu lực của hệ thống pháp luật ở mức độ khác nhau tùy thuộc vào mỗi nước Khu vực này đã trở thành bộ phận cấu thành của nền kinh tế của tất cả các nước trên thế giới, đặc biệt đối với các nước đang phát triển Tại Việt Nam, theo thống kê, khu vực kinh tế phi chính thức cung cấp gần 1/4 tổng số việc làm và một nửa việc làm phi nông nghiệp Chiếm tới 82% tổng số việc làm trên cả nước [20, tr.97]

Trong bối cảnh khủng hoảng kinh tế trên quy mô toàn cầu thì vai trò của khu vực kinh tế phi chính thức ngày càng tỏ ra có tác động hữu hiệu Tầm quan trọng của khu vực kinh tế và việc làm phi chính thức đang được đánh giá ngày càng đúng đắn hơn Ở Việt Nam cũng như các quốc gia đang phát triển và chuyển đổi, khủng hoảng kinh tế trên quy mô toàn cầu đã dẫn đến mất việc làm và tái cơ cấu thị trường lao động Trong bối cảnh ấy, khu vực kinh tế phi chính thức ngày càng tỏ ra là bến

đỗ hữu hiệu trong thời kỳ khủng hoảng Năm 2008 vừa qua, nền kinh tế thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng phải đương đầu với hàng loạt các cuộc khủng hoảng,

mà đỉnh điểm là cuộc khủng hoảng tài chính toàn cầu Tác động của cuộc khủng hoảng tài chính toàn cầu đã khiến kinh tế tăng trưởng chậm, việc làm trở nên khó khăn, thất nghiệp ở khu vực thành phố tăng cao Ở nông thôn do sự chậm trễ của các dự án phát triển cơ sở hạ tầng và phát triển kinh tế nông thôn, sự hạn hẹp của đất canh tác và đặc biệt là tính chất thời vụ của khu vực này mà tình trạng thất nghiệp cũng chậm được khắc phục Trong thời kỳ suy giảm kinh tế vừa qua, khu vực không chính thức đã “gánh đỡ” nhiều cho nền kinh tế của Việt Nam Trong khi tỷ lệ thất nghiệp ở các nước đều tăng trước tác động của biến động kinh tế toàn cầu thì tại Việt Nam số đó lại giảm Đặc biệt, nhờ khởi nguồn từ khu vực này mà không ít doanh nghiệp còn phát đạt, thành công và cung cấp một nguồn việc làm rất lớn

Hoạt động kinh tế phi chính thức xuất hiện khắp mọi nơi ở Việt Nam Quy

mô và vai trò của khu vực kinh tế phi chính thức là yếu tố quan trọng thúc đẩy sự phát triển của nền kinh tế Việt Nam trong quá trình hội nhập quốc tế Một thực tế là hầu hết người nghèo ở Việt Nam có thu nhập nhờ tham gia các hoạt động kinh tế

mà chủ yếu là trong khu vực kinh tế phi chính thức Việc làm trong khu vực kinh tế phi chính thức đang tăng và có xu hướng thu hút nhiều lao động Ngược lại, nhiều người lao động cũng có xu hướng dịch chuyển sang khối này để cải thiện đời sống Hiện nay, trong khi tỷ lệ thất nghiệp tăng, khu vực này lại cung cấp một nguồn việc làm rất lớn Theo công bố mới nhất của Trung tâm Phân tích và dự báo, thu nhập hàng tháng của lao động khu vực phi chính thức đang tăng cao Khảo sát cho thấy,

ngoài nuôi sống bản thân, tiền gửi về cho gia đình không giảm, ở một số ngành nghề như xây dựng dân dụng, dịch vụ còn tăng cao hơn năm trước khoảng 500.000 đồng/tháng Ngay công việc giúp việc gia đình, mức lương năm 2010 phổ biến ở mức 1,5 - 2 triệu đồng/người/tháng, năm 2011 đã tăng lên 2,2 - 2,5 triệu đồng/người [9, tr.2]

Sự tăng trưởng kinh tế khá cao của Việt Nam trong những năm qua đã ghi nhận sự phát triển đáng kể của hoạt động kinh tế phi chính thức Năm 2010, lực lượng lao động của nước ta vào khoảng 48 triệu người, trong đó lao động khu vực chính thức chiếm 13 triệu người, lao động khu vực không chính chức chiếm 11 triệu người [ 14, tr.3], còn lại có gần 24 triệu người làm việc trong khu vực nông, lâm, ngư nghiệp-chiếm 49% tổng việc làm trong nền kinh tế Cả nước có 8,4 triệu hộ sản xuất, kinh doanh phi chính thức, trong đó 7,4 triệu hộ xem hoạt động trong khu vực này của mình là việc làm chính và 1 triệu hộ xem đó là việc làm thứ hai Thu nhập

từ khu vực việc làm phi chính thức chiếm khoảng 30 – 60% tổng thu nhập quốc gia, đóng góp 20% tổng GDP của cả nước [ 3, tr.8] Nếu nghề nông và việc làm nông nghiệp được tính vào thì khoảng 73% số việc làm là do kinh tế hộ gia đình cung cấp Nền kinh tế phi chính thức đã thực hiện được chức năng thiết yếu là tạo ra việc làm và tăng phúc lợi cho cả nhà sản xuất lẫn người tiêu dùng

Nhìn chung, khu vực kinh tế phi chính thức đóng một vai trò quan trọng trong nền kinh tế xã hội, chiếm một lực lượng lao động đông, năng động, dễ chuyển đổi Tuy nhiên, đây là một khu vực dễ bị tổn thương

1.2 Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức

1.2.1 Bảo hiểm y tế và chính sách Bảo hiểm y tế tự nguyện

* Bảo hiểm y tế

Từ xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản…với tinh thần tương thân tương ái,

“nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, …Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau như lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền hay bằng hiện vật để giúp đỡ nhau Những hình thức trợ giúp

tự nguyện của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn Đây chính là hình thức manh nha của bảo hiểm

Tháng 12/1986, Đại hội Đảng đã đề ra đường lối đổi mới toàn diện, mở ra bước ngoặt trong sự nghiệp phát triển kinh tế-xã hội của đất nước Trong lĩnh vực y

tế, với chủ trương đổi mới lĩnh vực y tế theo phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” nhằm bổ sung nguồn kinh phí và từng bước đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của dân cư ngày một tăng, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế-Tài chính đã ban hành Thông tư số 14 hướng dẫn

thực hiện Quyết định số 45/HĐBT nêu rõ: “ở những nơi có điều kiện, có thể áp dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh với các tổ chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa phương hoặc y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh không có khả năng trả một phần viện phí”.

Ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ trưởng đã ra Thông tri số 3504/KG chỉ đạo

Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương, Bộ Y tế tổ chức thí điểm bảo hiểm y tế Đến tháng 6/1991, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm bảo hiểm y tế trên diện rộng là Hải Phòng, Quảng Trị và Vĩnh phú

Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, bảo hiểm y tế được qui

định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe” Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển

khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế sau này Ngày 18/8/1992 Hội đồng Bộ

trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế, khai sinh ra chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta.

Qua triển khai thực hiện, hệ thống chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân từng bước được hoàn thiện, thể hiện ở các Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 hướng đến mục tiêu công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân trên cơ sở đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro, giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân Đặc biệt, Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014 Đây là một cam kết mạnh mẽ của Chính phủ và Nhà nước ta trong việc hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng bảo hiểm y tế đối với người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, hộ gia đình làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình trở xuống, đối tượng hưởng chính sách ưu đãi xã hội và trợ giúp xã hội

BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội tương thân tương ái, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu Nhìn từ góc độ sản phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau:

+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại hàng hóa có giá trị sử dụng và giá trị giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng tài chính Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh

+ Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước, của cộng đồng xã hội Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế xã hội

Bảo hiểm y tế được quy định rõ tại luật Bảo hiểm y tế Luật này đã được

Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 có hiệu lực từ 01 tháng 07 năm 2009 Theo luật

BHYT là để đảm bảo phòng ngừa, ngăn chặn và khắc phục tình trạng ốm đau, bệnh tật cho toàn thể công dân Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế Để có thể đạt được điều này, bản thân các cơ quan y tế cũng phải tham gia vào công tác bảo hiểm này Thường thì các cơ quan y tế công lập bị yêu cầu phải tham gia Còn các cơ quan y tế tư nhân được khuyến khích tham gia và họ có tham gia hay không là do tự họ quyết định Nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong việc hình thành và cung cấp các hệ thống BHYT cho các đối tượng thông qua hệ thống luật lệ và chính sách nhằm hỗ trợ những đối tượng này có điều kiện tiếp cận tốt nhất đối với các dịch vụ y tế trên thị trường Mặc dù là người nắm vai trò chủ đạo trong việc hình thành và cung cấp dịch

vụ xã hội nhưng Nhà nước lại dùng các hợp đồng và trao quyền cho những cá nhân

và tổ chức có khả năng đảm nhận và chia sẻ việc cung cấp BHYT

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT (Luật BHYT - Luật số: 25/2008/QH12)

* Bảo hiểm y tế tự nguyện

Quyền lợi người tham gia BHYT tự nguyện: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và

được hưởng các quyền lợi theo quy định sau ba mươi ngày, kể từ ngày đóng BHYT đối với các trờng hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì, trừ các trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, chăm sóc thai sản, sinh đẻ, sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế theo quy định sau:

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau một trăm tám mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với trườg hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi về chăm sóc thai sản, sinh đẻ sau hai trăm bảy mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì

Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng, từ tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì

được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định

Phương thức thanh toán:

Người có thẻ BHYT khi KCB ngoại trú, nội trú tại các cơ sở KCB công lập

và ngoài công lập có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau:

- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB (theo danh mục do Bộ Y tế quy định);

- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;

- Thuốc, dịch truyền theo danh mục do Bộ Y tế quy định;

- Máu và các chế phẩm của máu;

- Các phẫu thuật, thủ thuật;

- Chăm sóc thai sản và sinh đẻ;

- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh

Người tham gia BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và

ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ quy định theo

giá viện phí hiện hành của nhà nước Khám, chữa bệnh nội, ngoại trú quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú với các danh mục thuốc và dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán và điều trị do Bộ y tế quy định (thanh toán 100% chi phí KCB nếu tổng chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu; khám chữa bệnh ở tuyến xã được thanh toán 100%).

Thanh toán 80% chi phí kỹ thuật cao chi phí lớn cho một lần sử dụng dịch vụ nhưng không quá 40 lần lương tối thiểu chung (nếu tham gia liên tục sau 180 ngày,

kể từ ngày đóng BHYT cho cơ quan BHXH)

Tham gia 36 tháng liên tục trở lên, được quỹ BHYT thanh toán 80% của 50% thuốc chống ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục, đã được phép lưu hành.Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (theo danh mục do Bộ

Y tế ban hành sau khi thống nhất với Bộ Tài chính): được cơ quan BHXH thanh toán 80% chi phí nhưng không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu đồng) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở KCB

Mức phí và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT: Người thứ nhất trong

hộ gia đình mỗi tháng đóng bằng 4,5% lương tối thiểu chung; từ người thứ hai, thứ

ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi mức đóng bằng 60% của người thứ nhất Mức đóng thay đổi khi lương tối thiểu chung thay đổi Lương tối thiểu từ tháng 5/2012 là 1.050.000 đồng/tháng tương đương 567.000 đồng/người/năm

1.2.2 Sự cần thiết Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức

Nhu cầu thiết yếu nhất của con người là ăn, ở, mặc, sinh hoạt… do đó con người phải lao động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết Để lao động hiệu quả điều đầu tiên là phải có sức khỏe Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo

nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của

xã hội Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sống bình thường Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó khăn, trắc trở, rủi ro do điều kiện tự nhiên, môi trường sống hoặc điều kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già yếu Khi rơi vào các trường hợp này, các nhu cầu cần thiết của cuộc sống không giảm đi

mà còn tăng thêm thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa trị,…

Với người lao động trong khu vực kinh tế phi chính thức ngoài nỗi lo về sự

ổn định công việc luôn thường trực thì nỗi lo về thu nhập thấp và các nguy cơ bệnh tật rất lớn Khi thu nhập chỉ đủ để đảm bảo cuộc sống bình thường thì khi có bệnh tật chi phí tăng lên gấp bội Người lao động khu vực phi chính thức không những không đảm bảo sức khỏe để lao động mà còn không có thu nhập đủ để trang trải thuốc men, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, …Họ rất cần một nguồn hỗ trợ từ cơ quan nhà nước, tổ chức y tế để được chăm sóc sức khỏe đảm bảo Có như vậy thì người lao động khu vực phi chính thức mới có sức khỏe để tiếp tục lao động sau quá trình điều trị

Với mức thu nhập thấp, người lao động khu vực phi chính thức sẽ rất khó khăn khi phải khám chữa bệnh Người lao động ở khu vực phi chính thức thường không ý thức được vai trò của bảo hiểm y tế Nếu là cá thể lao động, bình thường họ cảm thấy với sức khỏe tốt nên họ không muốn mất một khoản chi phí “vô nghĩa” Đối với lao động phi chính thức ở trong các tổ chức nhỏ khác, họ không ý thức để yêu cầu những người chủ sử dụng lao động phải có trách nhiệm với họ về yêu cầu đóng góp của xã hội Các yêu cầu của luật pháp cũng như quy định trong luật bảo hiểm y tế thường chưa được áp dụng triệt để trong các nhóm làm việc nhỏ, trong các cụm làng nghề, … Nhưng khi những đau ốm bất ngờ giáng xuống, người lao động khu vực phi chính thức đối mặt với sức khỏe yếu đi, đồng nghĩa với áp lực khám chữa bệnh tăng cao Khi không được hỗ trợ của nguồn kinh phí từ bảo hiểm y

tế, người lao động mất khoản chi phí lớn đối với thu nhập hàng ngày của họ và chi phí đặc biệt lớn nếu gặp những bệnh lý hiểm nghèo, nguy hiểm, …

Do đặc điểm của BHYT không hoạt động kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận Mức phí BHYT phụ thuộc vào khả năng đóng góp của người dân trong khi mức hưởng căn cứ vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực tế mà không phụ thuộc mức đóng Chi phí khám chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ của khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại đắt tiền trong chẩn đoán, điều trị Việc sử dụng nhiều loại biệt dược đắt tiền cũng là một trong các nhân tố làm tăng nhanh chi phí khám, chữa bệnh Trước những nhu cầu của người lao động khu vực kinh tế phi chính thức về các khoản trợ cấp khi ốm đau, già yếu,… và sự thiệt thòi về lương, thưởng thì BHYT đối với người lao động ở khu vực này là hết sức cần thiết vì nhu cầu và quyền lợi của riêng bản thân và sự ổn định của đất nước nói chung

1.2.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức

* Nhận thức của người dân về vai trò của BHYT còn thấp nên mức độ tham gia BHYT chưa cao.

Nguyên tắc BHYT là có đóng có hưởng, cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro, lấy

số đông bù cho số ít không may mắc bệnh phải điều trị tốn kém Thế nhưng không

ít người nghĩ rằng đóng bảo hiểm chỉ để cho người khác được hưởng Có những người lúc khoẻ mạnh không bao giờ nghĩ tới việc tham gia BHYT, nhưng khi bị bệnh tật đe doạ lại tìm mọi cách để có được thẻ bảo hiểm

Công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách BHYT chưa toàn diện, hiệu quả chưa cao, vẫn còn tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT Một bộ phận người dân, nhất là những lao động khu vực phi chính thức còn thiếu

thông tin về những quy định của Luật BHYT Tình trạng các doanh nghiệp tư nhân trốn đóng BHYT cho người lao động vẫn còn ở mức cao Người sử dụng lao động, người lao động ở khu vực kinh tế phi chính thức chưa thấy được quyền lợi thiết thực và ý nghĩa nhân văn của việc tham gia BHYT, chỉ khi phát hiện bệnh mới đi mua bảo hiểm.

* Việc làm và thu nhập của người lao động khu vực phi chính thức còn thấp và bấp bênh.

Việc làm không ổn định là nguyên nhân dẫn đến thu nhập và tích luỹ của người lao động khu vực phi chính thức thấp Số tiền tiết kiệm thường được họ sử dụng vào việc mua sắm tài sản nhằm tái sản xuất mở rộng, hoặc dùng để xây nhà cửa, mua sắm đồ dùng sinh hoạt và những nhu cầu chi tiêu khác như ma chay, cưới xin, thăm hỏi, giỗ tết và các khoản đóng góp xã hội khác Chính vì vậy, số tiền còn lại để có thể đóng góp, tham gia BHYT tự nguyện cũng như các loại hình bảo hiểm khác là không nhiều, khả năng tham gia BHYT tự nguyện của họ gặp nhiều khó khăn

* Thể chế tài chính, tổ chức bộ máy BHYT

Những hạn chế của BHYT ở thời điểm hiện tại khiến người dân không muốn tham gia BHYT, với nhiều người BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng

- Quỹ BHYT chưa được quản lý chặt chẽ, dẫn đến không ít trong đó bị thất thoát, sử dụng không hợp lý Tình trạng lạm dụng các dịch vụ y tế, xét nghiệm, chiếu chụp… đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra ngày càng phổ biến và có chiều hướng gia tăng Đặc biệt, nhiều bệnh viện không ngại ngần sử dụng các hình thức tinh vi để bòn rút Quỹ BHYT

- Thủ tục khám chữa bệnh BHYT quá phiền hà, quyền lợi của người tham gia BHYT vẫn bị hạn chế Cơ chế quản lý giá thuốc chưa chặt chẽ nên giá thuốc ở

Việt Nam luôn cao hơn các nước trong khu vực và giá thuốc ở các bệnh viện thì cao hơn thị trường Tình trạng lạm dụng xét nghiệm trong chuẩn đoán, tiên lượng và điều trị cho những người có BHYT làm cho người bệnh phải cùng chi trả nhiều hơn Đối tượng sử dụng thẻ BHYT đến khám chữa bệnh thường bị quá tải và chờ đợi Bên cạnh đó việc thanh toán BHYT lại qua 1 cơ quan khác nên phải thông qua việc kiểm tra, giám sát dẫn đến thời gian bị kéo dài

* Hệ thống pháp luật và chính sách BHYT

Chính sách BHYT thiếu ổn định, chưa đáp ứng được yêu cầu đặt ra của thực tiễn Chính sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tiễn, thiếu chặt chẽ, nên chỉ những người thường xuyên ốm, người mắc bệnh mãn tính hoặc người điều trị đặc biệt có chi phí lớn mới tham gia Sự phối hợp liên ngành trong tổ chức thực hiện Luật BHYT ở một số tỉnh, thành phố chưa chặt chẽ

Ở Việt Nam đã có chính sách hỗ trợ cho người nghèo được khám chữa bệnh qua BHYT, với mức hỗ trợ phí BHYT từ ngân sách nhà nước là 50% tổng phí tham gia Mặc dù hỗ trợ lớn như vậy nhưng mức độ bao phủ cũng chỉ có 25% số người tham gia Nhưng sự bao phủ của những lao động khu vực phi chính thức trong

“lớp” người nghèo này không lớn

Công tác thanh tra và kiểm tra chưa thường xuyên, chế tài sử phạt các hành

vi chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp tuân thủ Luật BHYT Chưa có chế tài xử lý đối tượng sử dụng lao động nhưng không tham gia BHYT…

1.3 Kinh nghiệm xây dựng chính sách Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới 1.3.1 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới

Mô hình Bismarck: Đức, Nhật, Pháp, Thụy sĩ, v.v Mô hình này do cố thủ

tướng Von Bismarck của Đức đưa ra vào năm 1883 Có một số đặc điểm:

+ Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm, với luật lệ và giá cả chặt chẽ trên cơ sở không vụ lợi(non-profit) Tuy gọi là bất vụ lợi nhưng các quỹ bảo hiểm tư nhân luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng về mình

để nuôi bộ máy điều hành

+ Tiền trả cho bảo hiểm y tế là do công nhân và người chủ thuê lao động cùng lo

+ Chính phủ chỉ lo cho chi phí y tế cho người nghèo

+ Tất cả phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những người giàu có không cần mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu

+ Người dân được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tư nhân nào trong hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nước Đức Trung bình mỗi người dân Đức phải đóng 15% lương cho quỹ bảo hiểm y tế mà mình chọn mua

+ Bảo hiểm về sai lầm nghề nghiệp(malpractice insurance) của bác sĩ Đức tốn khoảng 1% thu nhập

Mô hình Beveridge: William Henry Beveridge một nhà kinh tế và xã hội

học của Anh cho mô hình này ra đời từ năm 1942 Ý, Tây Ban Nha, Na Uy, Đan Mạch, Thuỵ Điển, Hong Kong theo mô hình này Có đặc điểm:

+ Tất cả mọi dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế cho dân là do nhà nước Anh lo thông qua cơ quan British National Health Service (NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện của nhà nước Dĩ nhiên bệnh viện tư cũng có, nhưng hầu như là không hoặc tham gia rất ít trong bảo hiểm y tế

+ Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền

+ Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y

tế Cho nên thuế ở Anh cao gần như nhất thế giới

+ Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát như bác sĩ gia đình (family doctor) ở Mỹ Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác

sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này Đây là một nhược điểm làm người bệnh muốn có một điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian.

+ Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của các bác sĩ gia đình NHS trao quyền cho NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựa trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế cho từng trường hợp bệnh cụ thể

+ Bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp của bác sĩ ở Anh khoảng 4% tổng thu nhập

Mô hình Bảo Hiểm Y tế Quốc gia: do Tommy Douglas, một nhà chính trị

theo trường phái Dân Chủ cấp tiến đề xuất vào năm 1944 cho Canada, sau đó được cải cách vào năm 1984 Canada, và ở mức độ nào đó, Đài Loan, Hàn Quốc là những nước theo mô hình này

+ Dịch vụ y tế do tư nhân cung cấp

+ Bảo hiểm y tế ở mỗi tiểu bang phải do chính quyền điều hành với mục đích phi lợi nhuận

+ Mọi chương trình bảo hiểm phải chi trả cho mọi dịch vụ y tế cần thiết được chính quyền liên bang liệt kê trong một danh sách cụ thể

+ Tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh viện khám và chữa bệnh không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau

+ Người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi trả 100% chi phí cho mọi công dân Canada ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada Ngoại trừ một số thăm khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực Nha khoa

+ Bác sĩ nhận lương thẳng từ cơ quan bảo hiểm y tế sau khi khấu trừ mọi chi phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp

Mô hình trả tiền túi: Đa số hơn 150 quốc gia trên thế giới không có hệ

thống chi trả cho chi phí y tế Bệnh nhân phải tự trang trải cho các chi phí y tế bằng tiền túi của mình; không có những chương trình bảo hiểm do tư nhân hay chính phủ điều hành Chẳng hạn, ở Camphuchia, 91% chi phí y tế trong nước được trả bằng tiền túi; 85% ở Ấn Độ và 73% ở Ai Cập Trong khi đó ở Anh, có chừng 3% và Mỹ

có chừng 17% dịch vụ y tế được trả bằng tiền túi của bệnh nhân (hơn 45 triệu người không có bảo hiểm).

Dù bất cứ mô hình nào thì BHYT đều có những kẽ hở của luật pháp để tham nhũng chen chân vào

1.3.2 Kinh nghiệm xây dựng chính sách Bảo hiểm y tế ở một số nước

* Bảo hiểm Y tế ở Đức

Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có những thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát triển BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con BHYT tư nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân

Tổ chức, cơ chế hoạt động: Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các

cơ quan tự quản theo luật công Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết

dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ

đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác

Đối tượng và mức đóng: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân

nhân của họ Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công theo luật định Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện Về mức đóng: Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định

cụ thể mức đóng BHYT

Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được

hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đóan bệnh sớm Được sự chăm

sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y

tế mới được hưởng quyền lợi BHYT Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả kinh tế

Người Đức xử dụng Thẻ Y tế điện tử tương tự như Carte Vitale của Pháp, giúp giảm chi phí về quản lý hồ sơ và thanh toán y phí Bác sĩ ở Đức chỉ phải trả một số tiền nhỏ hàng năm cho bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp, khoảng 1.400$/năm; tương đương với lệ phí một tuần của bác sĩ ở Mỹ Nhưng đồng thời, thu nhập của bác sĩ ở Đức cũng thấp hơn nhiều, trung bình từ 100.000 $ đến 150.000 $/ năm

* Bảo hiểm Y tế ở Anh

Hệ thống Y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập, còn gọi là hệ thống Y tế kiểu Beveridge Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục đích Y tế, giáo dục

Năm 1981, hệ thống Y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang

vì sự trì trệ của hệ thống y tế anh Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân Song người dân Anh đã quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa Cuối cùng, một hệ thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng

Cơ quan British National Health Service (NHS), do vương công William Beverdige khởi xướng trước đây hơn 60 năm, đảm trách việc bảo hiểm y tế cho mọi người ở Anh Công dân Anh không phải trả lệ phí bảo hiểm Trẻ em, người già trên

60, người có bệnh kinh niên và thai phụ chỉ phải trả 10$ tiền thuốc cùng với bảo

hiểm (gọi là đồng chi trả); khoảng 85% thuốc cho bệnh nhân là miễn phí Tuy cũng

có bảo hiểm y tế tư nhân, nhưng tuyệt đại đa số, 97% dân Anh không ai mua bảo hiểm y tế tư nhân cả, họ xem việc đi khám bác sĩ hay vào bệnh viện không phải trả tiền là điều bình thường

Chính phủ Anh đã dùng mức thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế Thuế bán lẻ ở Anh là từ 15-17,5%, thuế lợi tức và an sinh xã hội cũng cao hơn ở Mỹ rất nhiều Chẳng hạn một gia đình thu nhập 150.000$ phải trả thuế lợi tức đến 50%

Nhược điểm là thời gian chờ đợi để gặp bác sĩ chuyên khoa, để được chẩn đoán hoặc điều trị phức tạp thường khá lâu Vấn đề hạn định đối với một số dịch vụ

y tế là một nhược điểm lớn khác của nền y tế Anh Ở Anh, mọi người được yêu cầu phải đăng ký với một bác sĩ tổng quát, như một y sĩ đầu tiên, vị bác sĩ này có thẩm quyền giới thiệu đến các chuyên khoa hay những chữa trị phức tạp Để bù lại, nền y

tế Anh quốc đặt trọng tâm vào việc phòng bệnh, tỉ lệ bác sĩ gia đình chiếm đến 60%

* Bảo hiểm Y tế ở Thái Lan

Thái Lan là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường, đương đầu với nguy cơ thương mại hóa chăm sóc sức khỏe Biện pháp là phát triển các loại BHYT để đảm bảo an sinh xã hội Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan Phần khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân thực hiện BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân

Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng

nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người

ốm tham gia

Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96% dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có những nét đặc trưng như sau:

+ Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao) Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế

+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên

+Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức khoán định suất Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm chẩn đoán Ngoài ra còn áp dụng một số phương thức khác

Định suất là phương thức chi trả trong đó quỹ BHYT cấp cho cơ sở y tế một

khoản tiền bằng số người đăng ký KCB theo BHYT tại cơ sở nhân với định suất phí Ngân sách này được gọi là quỹ BHYT tại cơ sở y tế và được sử dụng để giải quyết các nhu cầu KCB của tổng thể đối tượng đăng ký tại cơ sở đó

Để tính định suất phí, phải sử dụng số liệu về tần suất sử dụng dịch vụ y tế kết hợp với số liệu tổng hợp về chi phí cung cấp dịch vụ Điều tra hộ gia đình cung cấp thông tin đầy đủ về số lần nhập viện, số lần sử dụng dịch vụ ngoại trú, số ngày điều trị nội trú theo loại cơ sở y tế Số liệu về tổng chi của bệnh viện kết hợp với tổng số

ca nhập viện, tổng số lần KCB được sử dụng để tính chi phí đơn vị, tức là chi phí bình quân một đợt điều trị nội trú và chi phí bình quân một lần KCB

Ở Thái Lan, các nhà nghiên cứu thấy trung bình một đối tượng KCB ngoại trú

3 lần một năm và cứ 10 người lao động có 1 người nhập viện trong năm Chi phí

bình quân một lần KCB là 150 baht, và chi phí bình quân một lần nhập viện là 3000 baht Bảng 1 cho thấy cách tính rất đơn giản là tần suất sử dụng dịch vụ nhân đơn vị giá và cộng lại của nội trú và ngoại trú ra 750 baht một người một năm, tương đương khoảng 475 nghìn Việt Nam đồng Định suất phí này áp dụng trong “BHYT toàn dân” được tính theo phương pháp tương tự, nhưng mức thấp hơn vì tần suất sử dụng dịch vụ thấp hơn Ban đầu định suất phí thống nhất được áp dụng ở các tỉnh để bảo đảm công bằng trong phân bổ nguồn tài chính cho CSSK người dân

Bảng 1.1: Tính toán định suất phí cho BHYT của BHXH ở Thái Lan

KCB Ngoại trú Nhập viện Định phí suất

(Nguồn: Hội khoa học kinh tế y tế Việt Nam )

Định suất phí được cơ quan độc lập khẳng định là đầy đủ để bảo đảm hoàn trả kinh phí của bệnh viện Định suất phí được điều chỉnh hằng năm dựa trên số liệu về những sự thay đổi trong tần suất sử dụng dịch vụ y tế, và dự báo những thay đổi trong chi phí Các bệnh viện không nhận trợ cấp trực tiếp từ ngân sách nhà nước để cung cấp dịch vụ y tế, thì thu nhập chủ yếu là từ các quỹ BHYT Theo quy định áp dụng định suất, các bệnh viện phải chi dưới tổng số kinh phí được cung cấp theo định suất, và không có khoản bổ sung nếu bội chi Các yếu tố này khuyến khích cung cấp dịch vụ hiệu quả hơn, nhưng cũng có thể dẫn đến bệnh nhân nặng bị chuyển sang cơ sở y tế khác hoặc cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chất lượng kém hơn

để tiết kiệm kinh phí

Chi trả theo trường hợp bệnh (DRG)

Phương thức chi trả theo trường hợp bệnh là phương thức chi trả mà mỗi bệnh nhân cùng một chẩn đoán sẽ được hoàn trả chi phí điều trị ở mức như nhau Khác

với định suất là mức hoàn trả cho bệnh viện theo DRG gắn liền với mô hình bệnh tật được điều trị và chi phí trung bình của các nhóm bệnh đó Khác với phí theo dịch vụ, khoản tiền được hoàn trả cho bệnh viện là mức trung bình đối với bệnh đó, không phải thực thanh thực chi, và khoản tiền hoàn trả được xác định trước khi khám chữa bệnh

Hệ thống chi trả theo trường hợp bệnh (DRG) ở Thái Lan xuất phát từ các nghiên cứu về hệ thống y tế và nhu cầu điều chỉnh cơ chế định suất Bắt đầu từ năm

1993, một hệ thống phân loại các loại chấn thương và cấp cứu thành 100 nhóm bệnh được thiết kế dựa trên các hồ sơ bệnh án (bằng giấy, chưa có dữ liệu điện tử) tại 10 bệnh viện Năm 1995, Thái Lan đã phân loại 500 nhóm bệnh bao phủ tất cả các loại chẩn đoán điều trị nội trú, nhưng vẫn dựa chủ yếu trên hồ sơ giấy

Năm 1996, các nhà nghiên cứu bắt đầu sử dụng các dữ liệu điện tử và thiết kế phần mềm phân loại chẩn đoán theo mã bệnh ICD-X, mã thủ thuật/phẫu thuật, xây dựng nhóm chẩn đoán (DRG) theo tiêu chí (i) thuộc cùng nhóm bệnh; (ii) cùng thủ thuật điều trị; (iii) có chi phí điều trị không dao động nhiều giữa bệnh nhân Những nhóm bệnh điều trị theo cùng một phương pháp, nhưng có sự dao động lớn chi phí giữa các bệnh nhân, được chia tiếp theo mức độ tai biến, bệnh kèm theo, v.v Năm

1997, Bộ Y tế đã yêu cầu các bệnh viện báo cáo một bộ các chỉ số tối thiểu theo dạng điện tử để hỗ trợ việc phân loại nhóm chẩn đoán và từ đó xây dựng được hệ thống hệ số tương đối của hệ thống chi trả theo DRG của Thái Lan

Về mặt chính trị, có một quan tâm rất lớn về một hệ thống y tế bao phủ toàn dân để bảo đảm công bằng xã hội và tăng khả năng tiếp cận của dân đối với dịch vụ

y tế có chất lượng chấp nhận được GDP của Thái Lan tăng lên, khả năng thu thuế tăng lên, môi trường chính trị thuận lợi cho những chính sách và điều kiện phù hợp

để thành lập cơ chế BHYT toàn dân

1.3.3 Bài học kinh nghiệm để phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân cho Việt Nam

Hầu hết thời gian triển khai thực hiện BHYT, Việt Nam đã áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ Việc đó kết hợp với việc chưa bao phủ BHYT toàn dân là các yếu tố tạo ra nhiều hậu quả không mong muốn đối với cả hệ thống y tế, bệnh viện và người dân Tỷ lệ hộ gia đình chi y tế quá mức ở Việt Nam rất cao so với các nước trong khu vực, và mất cân đối trong quỹ BHYT do không thể kiểm soát chi phí Để đạt được mục tiêu công bằng và hiệu quả thì phải đồng thời phát

triển BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả Trước khi thành lập cơ chế

BHYT của BHXH và “BHYT toàn dân”, các nhà nghiên cứu của Thái Lan đã xem xét cẩn thận các phương án về phương thức chi trả dựa trên các nghiên cứu quốc tế Bằng chứng cho thấy cần phải tránh phương thức phí theo dịch vụ, vì khó kiểm soát chi phí, lạm dụng, nên Thái Lan đã áp dụng các phương thức chi trả hiệu quả hơn Thực hiện BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả là hai yếu tố gắn kết chặt chẽ với nhau và tạo nên những tiến bộ rõ nét của hệ thống y tế Thái Lan những năm gần đây

Vấn đề lâu dài là phải giảm sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh Ngoài áp dụng định suất, Thái Lan cũng yêu cầu các bệnh viện phải thành lập đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu Bệnh viện cũng phải học cách quản lý thuốc hiệu quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược và sử dụng thuốc gốc Các bệnh viện phải thành lập

hệ thống thông tin hiệu quả hơn phục vụ quản lý chi phí nội bộ, không chỉ lập bảng

để quyết toán như theo cơ chế phí theo dịch vụ

Kinh nghiệm thực tế tại Thái Lan, cũng như các nghiên cứu tổng quan kinh nghiệm các nước khác đều thấy chưa có nước nào đạt BHYT toàn dân thành công qua cơ chế BHYT tự nguyện Thêm nữa, chiến lược đó tốn nhiều tiền vì phải rất nỗ lực thu hút người tham gia, thu phí BHYT, bắt tuân thủ đối với những người thu

nhập trung bình thấp là người bình thường rất khỏe mạnh, không ý thức được nhu cầu mua BHYT Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay khả năng thu thuế vẫn bị hạn chế, kinh phí từ ngân sách nhà nước chưa đủ để bao phủ y tế toàn dân với gói dịch vụ y

tế BHYT toàn diện như hiện nay

Một số bài học cho Việt Nam để phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân:

Thứ nhất: Đổi mới phương thức chi trả, áp dụng chi trả theo trường hợp bệnh Tính định suất phí theo cách thực hiện ở Thái Lan không phức tạp lắm Chỉ

cần thông tin về tần suất sử dụng dịch vụ, chi phí bình quân một lần sử dụng dịch

vụ, lạm phát về chi phí điều trị và chi phí lao động Những thông tin này ở Việt Nam có sẵn trong Khảo sát mức sống hộ gia đình, Điều tra bệnh viện hằng năm, số liệu lạm phát của Tổng cục Thống kê và các quy định tăng lương tối thiểu của Chính phủ hằng năm Đổi mới phương thức chi trả để giảm lãng phí, tăng hiệu quả, với cùng khoản tiền đang sử dụng hiện nay có thể phục vụ nhiều người hơn

Thứ hai: chi trả dịch vụ nội trú theo trường hợp bệnh Theo kinh nghiệm của

Thái Lan, phải xây dựng cơ chế thực hiện những khoản trả bổ sung đối với những bệnh nặng, những cơ sở y tế có năng suất cao hơn

Thứ ba: xây dựng đơn vị chăm sóc sức khoẻ ban đầu Phối hợp với những cơ

sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu có sẵn tại địa phương Phải xây dựng phương án đấu thầu mua thuốc gốc, kiểm soát kê đơn thuốc bảo đảm tiết kiệm Để hỗ trợ các cơ sở

y tế giảm chi phí, hoạt động hiệu quả hơn

Thứ tư: theo dõi, đánh giá tác động để kịp thời phát hiện những vấn đề phát sinh và điều chỉnh chính sách phù hợp để giải quyết các vấn đề đó, trước khi mất sự

ủng hộ về phương án đổi mới đúng hướng do các khó khăn của bên chịu thiệt thòi không được giải quyết một cách hợp lý Bất cứ giải pháp nào được thử nghiệm, việc

giám sát, đánh giá tác động đều cần được thực hiện thường xuyên, để điều chỉnh các chính sách, kế hoạch Các cách tiếp cận mới cần được tìm ra, thí điểm và đánh giá Năng lực để thiết kế, thực hiện, theo dõi, đánh giá cần được tăng cường Các bên liên quan, người ủng hộ và người phản đối đều phải được tham khảo ý kiến, phối hợp để tìm ra giải pháp hiệu quả để đạt BHYT toàn dân cho Việt Nam.

Lộ trình bao phủ y tế toàn dân là cơ chế BHYT cho cán bộ công chức và nhân viên làm trong khu vực chính thức Sau đó mở rộng cho đối tượng khu vực phi chính thức Mỗi năm, tổng số dân được cơ chế BHYT toàn dân bao phủ được dự báo, tần suất sử dụng dịch vụ y tế được ước tính từ cuộc điều tra, chi phí bình quân một lần sử dụng dịch vụ được tính toán, và các chỉ số này được kết hợp để đề xuất ngân sách tổng thể hằng năm và được sử dụng để đàm phán giữa Cơ quan An sinh y

tế và Bộ Tài chính Số tiền này được phân bổ cho các cơ sở y tế theo cơ chế định suất đối với dịch vụ ngoại trú và theo DRG đối với dịch vụ nội trú, bảo đảm công bằng trong mức hoàn trả cơ sở y tế dựa trên kết quả hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân

Những bước đầu mở rộng bao phủ BHYT ở Việt Nam không khác nhiều so với Thái Lan Thời gian đầu tập trung vào cán bộ, công chức, những người hưởng lương, sau đó hỗ trợ người nghèo, người hưởng bảo trợ xã hội, đồng thời cố gắng

mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại Tại thời điểm hiện nay, trong tổng số người có BHYT có khoảng 20% là BHYT bắt buộc, còn lại là các đối tượng BHYT cho người nghèo, hoặc BHYT tự nguyện

Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức

ở Hà Nội2.1 Khái quát Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức

2.1.1 Tình hình Bảo hiểm y tế ở Việt Nam thời gian qua

Năm 2012 vừa tròn 20 năm Việt Nam triển khai thực hiện chính sách BHYT

Từ những thành công cũng như khó khăn, thách thức ban đầu, đến nay BHYT đã dần đi vào cuộc sống và trở thành một trong những chính sách ASXH quan trọng Chính sách BHYT đã khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức khỏe nhân dân Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia Người lao động tham gia BHYT được đảm bảo các quyền lợi về chăm sóc sức khỏe, bệnh tật

Bên cạnh những kết quả bước đầu, quá trình thực hiện Luật BHYT vẫn còn một số khó khăn, thách thức để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân Việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT còn chậm, tính tuân thủ pháp luật về BHYT chưa cao, ngoài những đối tượng được ngân sách Nhà nước bảo đảm, tỷ lệ tham gia BHYT người lao động trong khu vực phi chính thức, tự nguyện tham gia BHYT còn thấp

Đến 31/12/2011, cả nước có 55,9 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ 63,7% dân số, tăng 11 triệu người so với năm 2009 - thời điểm Luật BHYT chưa có hiệu lực [3, tr.12] Quyền lợi của người tham gia BHYT được đảm bảo theo đúng quy định và phạm vi dịch vụ ngày càng mở rộng theo sự phát triển của tiến bộ khoa học kỹ thuật trong y tế Từ năm 2012, Bộ Y tế nâng mức hỗ trợ thẻ BHYT cho người cận nghèo, nhưng người dân vẫn không mặn mà với BHYT Thực tế cho thấy, kể từ năm 2010, Nhà nước hỗ trợ cho hộ cận nghèo 50% phí bảo hiểm nhưng

họ vẫn không mặn mà tham gia Tại nhiều tỉnh, thành, bên cạnh việc Nhà nước hỗ trợ 50% phí bảo hiểm cho các hộ cận nghèo, một số dự án, tổ chức xã hội tham gia

hỗ trợ lên đến 80% mức đóng và người dân chỉ đóng góp 20%, nhưng tỷ lệ tham gia vẫn thấp Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ y tế cho biết, năm 2010 mới chỉ có 692.000 người trên tổng số khoảng 6 triệu người thuộc hộ cận nghèo tham gia bảo hiểm y tế Như vậy, số người cận nghèo tham gia bảo hiểm y tế mới chỉ chiếm 11,5%, còn lại

88,5% người cận nghèo chưa được tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ từ bảo hiểm y

tế [4, tr.25]

Quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện từ khi ra đời năm 2003 đến nay, không năm nào không bị vỡ quỹ từ 1.000 – 2.000 tỉ đồng, phải bù đắp bằng các quỹ dự phòng khác [15, tr.2] Người bệnh có thẻ BHYT được KCB ngay từ tuyến cơ sở là trạm y

tế xã, phường và được tiếp tục điều trị ở tuyến cao hơn như tuyến tỉnh hay tuyến Trung ương tùy theo tình trạng bệnh tật (nặng hay nhẹ), được điều trị không giới hạn thời gian, không giới hạn chi phí Hàng trăm nghìn người mắc bệnh mãn tính phải điều trị suốt đời như: chạy thận nhân tạo chu kỳ, bệnh nội tiết, điều trị ung thư,

sử dụng thuốc chống thải ghép… vẫn được hưởng BHYT đều đặn Bộ Y tế đã phê duyệt nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, nhiều vật tư y tế đặc biệt được đưa vào thanh toán theo chế độ BHYT, chi phí điều trị vì thế tăng lên, có nhiều trường hợp chi phí đến hàng trăm triệu đồng, nếu không có chế độ BHYT, đa số những người mắc bệnh nặng, bệnh mãn tính khó có khả năng chi trả và những trường hợp như thế sẽ rơi vào cảnh đói nghèo Nếu không có thẻ BHYT nhiều trường hợp khó tiếp cận với dịch vụ kỹ thuật cao Một người có mức lương trung bình phải tham gia liên tục hàng chục năm mới đủ chi phí cho một đợt điều trị kỹ thuật cao, chi phí lớn Phải có hàng trăm, hàng nghìn người khỏe mạnh đóng BHYT gom lại mới đủ cho một người điều trị khi mắc bệnh hiểm nghèo

Mới đây, việc điều chỉnh giá 400 dịch vụ y tế đã được áp dụng từ tháng 8.2012, mặc dù Bộ Y tế khẳng định sẽ không ảnh hưởng nhiều đến người dân vì đã

có khoảng 64% dân số tương ứng tham gia BHYT Tuy nhiên, trên thực tế, vẫn còn 36% các đối tượng “trắng” BHYT [18, tr.4], trong số đó đối tượng lao động khu vực kinh tế phi chính thức không tham gia BHYT rất lớn Các đối tượng không bị ảnh hưởng lần này chính là người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi được Nhà nước mua thẻ BHYT, khi khám - chữa bệnh thanh toán 100% chi phí Các đối tượng hưu trí, người thuộc hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng

kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn đã được Nhà nước bảo đảm kinh phí để mua thẻ BHYT (14,7 triệu người thuộc đối tượng này đã được cấp thẻ BHYT, chiếm 17% dân số), được thanh toán 100% khi KCB tại trạm y tế xã; trường hợp phải chuyển lên tuyến trên được thanh toán tiền vận chuyển và được thanh toán 95% khi KCB tại các bệnh viện công lập (từ tuyến huyện trở lên) Học sinh, sinh viên (đã được Nhà nước hỗ trợ 30% để tham gia BHYT) khi KCB phải chi trả 20% chi phí (BHYT trả 80%).

Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho rằng, khi áp dụng giá viện phí mới, người bệnh sẽ được BHYT thanh toán toàn bộ mà không phải đóng thêm bất cứ một khoản thu nào khác; nhưng vẫn còn 36% dân số chưa có thẻ BHYT sẽ bị ảnh hưởng

do tăng giá lần này Do chỉ điều chỉnh giá của 445/3.000 dịch vụ, nên các đối tượng này vẫn có khả năng chi trả Tuy nhiên, vẫn có nhiều người thuộc đối tượng này trong trường hợp mắc bệnh nặng, chi phí điều trị lớn sẽ khó có thể chi trả khi giá viện phí tăng Thậm chí, các đối tượng người nghèo, diện gia đình chính sách khi

áp dụng viện phí mới vẫn phải đồng chi trả 5% chi phí KCB BHYT Ở một khía cạnh khác cần phải nhìn nhận, đó chính là tính đến thời điểm này, 90% đối tượng lao động khu vực phi chính thức chưa tham gia tham gia BHYT Việc tăng viện phí

sẽ là gánh nặng lớn khi họ chẳng may bị tật bệnh trong việc phải tự bỏ tiền túi ra chi trả

Với đề án BHYT toàn dân, Chính phủ đã đồng ý nâng mức hỗ trợ tối thiểu đến 70% (thay vì 50% như hiện hành) đối với các đối tượng cận nghèo khi tham gia BHYT trong số này có một số lao động thuộc khu vực kinh tế phi chính thức Tuy

lý thuyết là thế nhưng trên thực tế, việc tuyên truyền để đối tượng lao động khu vực kinh tế phi chính thức tham gia mua BHYT là điều không dễ

Ngoài ra, nhiều ý kiến cho rằng, việc điều chỉnh tăng giá viện phí lần này, ngành y tế cũng cần phải điều chỉnh lại thái độ ứng xử trong việc khám, điều trị, cải

cách thủ tục hành chính để tránh sự phân biệt khám bệnh với những người sử dụng thẻ BHYT Trên thực tế, lâu nay, nhiều người có BHYT nhưng không bao giờ sử dụng đến vì chất lượng dịch vụ quá kém Bên cạnh đó, từ đầu năm 2010, quy định KCB cho bệnh nhân có bảo hiểm phải đúng tuyến để giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, khiến bệnh nhân gặp khá nhiều rắc rối, phiền hà Tại các bệnh viện ở Hà Nội: Bệnh Viện Nhi, Việt Đức, Bạch Mai, Thanh Nhàn, Xanh Phôn, Bưu Điện, 108,

103, nhiều người bệnh đến khám và điều trị có thẻ BHYT vẫn không sử dụng thẻ

và chấp nhận khám, điều trị dịch vụ

Việt Nam đặt ra mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân vào năm 2014 thể hiện trong điều 51 Luật BHYT (số 25/2008/QH12 thông qua ngày 14/11/2008) có hiệu lực thi hành từ 01/07/2009 và đổi mới phương thức chi trả theo hướng định suất và chi trả theo trường hợp bệnh trong vòng 10 năm tới nhằm đạt mục tiêu công bằng, hiệu quả và để nâng cao sức khỏe của người dân Ngày 02/8/2012, tại Hà Nội, Bộ Y

tế phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức Hội thảo xây dựng Đề án thực hiện lộ trình BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 khu vực phía Bắc Bộ trưởng Bộ

Y tế, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam chủ trì Hội thảo Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng đều có trách nhiệm tham gia BHYT Nhưng

để mọi người dân nghiêm túc thực hiện trách nhiệm của mình, cần có một chiến lược dài hơi, từ hoàn thiện cơ chế chính sách, phổ biến, giáo dục pháp luật đến tổ chức thực hiện… Đề án thực hiện lộ trình BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và

2020 đặt ra mục tiêu tới năm 2015 đạt 75% dân số tham gia BHYT và năm 2020 đạt

trên 90% dân số có BHYT Tuy nhiên, khó khăn và thách thức lớn nhất trong

BHYT là đối với những lao động trong khu vực kinh tế phi chính thức Nhóm đối tượng này chiếm tỷ trọng lớn trong dân cư Đây không chỉ là khó khăn với chúng ta

mà là thách thức của nhiều nước trên thế giới Để thực hiện mục tiêu trên, Việt Nam đang tiến hành nghiên cứu, thử nghiệm, đồng thời tìm hiểu kinh nghiệm của các nước, đặc biệt là các nước có các điều kiện tương tự

2.1.2 Khả năng và nhu cầu tham gia bảo hiểm y tế của người lao động ở khu vực kinh tế phi chính thức

Người lao động trong khu vực phi chính thức thường chậm cập nhật, thậm chí không có thông tin về chính sách, chế độ BHYT, không có tổ chức đảm bảo cho việc tham gia BHYT, không muốn tham gia vì chưa tin tưởng vào hoạt động BHYT hoặc việc thanh toán chế độ BHYT phức tạp Do người lao động khu vực kinh tế phi chính thức có mức thu nhập thấp hơn nên chi phí mua thẻ bảo hiểm y tế là lớn đối với họ Phí tham gia BHYT trung bình hiện nay khoảng 567.000 người/năm nhưng đối với người lao động khu vực phi chính thức vẫn là một gánh nặng tài chính khi việc làm không ổn định, thu nhập bấp bênh

Bảng 2.1: Thu nhập trung bình tháng ở khu vưc kinh tế phi chính thức năm 2009 tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh (chia theo nhóm ngành kinh tế).

ĐVT: Nghìn đồng

thành)

TP Hồ Chí Minh

(Nguồn: Số liệu của Tổng Cục Thống Kê )

Bảng 2.2: Thu nhập trung bình tháng ở khu vưc kinh tế phi chính thức năm 2009 tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh (chia theo vị thế công việc).

ĐVT: Nghìn đồng.

Vị thế công việc Hà Nội Hà Nội (nội

thành)

TP Hồ Chí Minh

(Nguồn: Số liệu của Tổng Cục Thống Kê )

Bảng 2.3: Thu nhập bình quân đầu người một tháng theo giá thực tế

phân theo thành thị, nông thôn và phân theo vùng

2 Trung du và miền núi phía Bắc 199 237 327 442 657 905

3 Bắc Trung Bộ và duyên hải

(Nguồn: Số liệu của Tổng Cục Thống Kê )

Bảng 2.4: Chi tiêu cho đời sống bình quân đầu người một tháng theo giá thực tế phân theo thành thị, nông thôn và phân theo vùng

(đơn vị: nghìn đồng/tháng/người)

CẢ NƯỚC 221 269 360 460 705 1139 Phân theo thành thị, nông thôn

Phân theo vùng

2 Trung du và miền núi phía Bắc 167 201 265 336 500 815

3 Bắc Trung Bộ và duyên hải

(Nguồn: Số liệu của Tổng Cục Thống Kê)

Lao động khu vực phi chính thức chưa có tiết kiệm và tích luỹ Điều kiện để tham gia BHYT của người lao động ở khu vực phi chính thức là phải có việc làm,

có thu nhập, nhưng quan trọng hơn là phải có tiết kiệm và tích luỹ Kết quả điều tra của Nhóm nghiên cứu hỗn hợp Việt Nam và Pháp năm 2010 về khảo sát triển vọng tham gia BHYT tự nguyện ở khu vực phi chính thức cho thấy: Phần lớn hộ gia đình trong khu vực phi chính thức nhận thu nhập theo mùa vụ hoặc thất thường theo 3 hình thức việc làm (làm công ăn lương, kinh tế hộ gia đình và tự làm) Chỉ khoảng 30,4% người lao động ở khu vực phi chính thức luôn đủ thời gian làm việc trong năm, 60,4% thỉnh thoảng mới đủ thời gian làm việc [17, tr.30]

Thu nhập của người lao động ở khu vực phi chính thức phụ thuộc hoàn toàn vào thời gian làm việc của họ Đó cũng là nguyên nhân khiến tuy có thu nhập nhưng nguồn thu của họ rất bấp bênh, điều kiện làm việc không bảo đảm Đặc biệt, lao động khu vực phi chính thức chưa hề biết việc tự trang bị cho mình bảo hiểm xã hội hay bảo hiểm y tế tự nguyện Hậu quả là mỗi khi ốm đau, họ không thể làm việc

để có thu nhập mà còn phải mất nhiều chi phí trong quá trình điều trị bệnh Như vậy người lao động ở khu vực phi chính thức rất cần tới bảo hiểm y tế trong cuộc sống

không ổn định của mình Về lâu dài, người lao động làm việc ở khu vực phi chính thức sẽ khó được bảo đảm an sinh xã hội nếu như không có những chính sách và cơ chế BHYT hỗ trợ

Mặt khác, có một mâu thuẫn rất lớn là giữa nhu cầu và khả năng tham gia còn có khoảng cách rất xa Nhu cầu tham gia BH tự nguyện của lao động khu vực này là rất lớn, họ cũng muốn đóng cao để hưởng mức cao nhưng khả năng đóng góp lại rất hạn chế do thu nhập thấp, hoặc nếu có tham gia thì cũng chỉ có khả năng đóng góp theo phương án thấp, và như vậy, mức độ thoả mãn lại cũng thấp

Nhiều trường hợp người lao động khu vực kinh tế phi chính thức phải điều trị dài ngày ở bệnh viện do bị bệnh nặng hoặc tai nạn nhưng không tham gia bảo hiểm y tế Với những người điều kiện kinh tế không dư dả thì việc điều trị gặp rất

nhiều khó khăn Họ không có tiền đóng viện phí, họ xoay xở mọi cách để kiếm tiền Thế nhưng, khi tiền kiếm ra không được nhiều, họ không biết bấu víu vào đâu, cuộc sống của họ được kéo dài thêm bởi những đồng tiền chạy vạy, vay mượn hay sự cưu mang của cộng đồng Không có BHYT, đại bộ phận người lao động ở khu vực kinh tế phi chính thức phải chịu đựng và đối mặt với rủi ro

về sức khoẻ, gây cản trở cho sự phát triển kinh tế xã hội bền vững.

Đặc điểm chung cho lao động khu vực kinh tế phi chính thức là thu nhập thấp và không ổn định, thường không có chủ sử dụng lao động Đây là trở ngại cho

việc thực hiện BH cho đối tượng này Cơ quan BH khó xác định thu nhập làm căn cứ đóng BH và việc đảm bảo sự tuân thủ tham gia và chương trình BH Lao động khu vực kinh tế phi chính thức thường không được điều chỉnh bởi luật pháp, họ ít có cơ hội tiếp cận bất kỳ loại BHXH nào Việc đảm bảo quyềnlợi BHYT cho nhóm đối tượng này ngày càng trở thành một đòi hỏi bức thiết để phát triển kinh tế bền vững và duy trì sự ổn định xã hội.

2.2 Tình hình thực hiện Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội

2.2.1 Khái quát khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội

Hà Nội là đích đến của rất nhiều nguồn lao động di cư đến, họ có thể tham gia tất cả các hoạt động thông thường theo nhịp sống hàng ngày Họ có thể là xe

ôm, bán hàng rong, kinh doanh cửa hàng nhỏ lẻ hay là những nhóm nhỏ người làm

với nhau về một công việc tạm thời kiếm thu nhập Hà Nội mở rộng với số dân hơn 6,4 triệu người, trong đó số người trong độ tuổi lao động hơn 3,2 triệu Đây là một nguồn lực quan trọng, tạo thế và lực cho kinh tế - xã hội Thủ đô tiếp tục lớn mạnh

Đất đai canh tác ngày càng thu hẹp đặc biệt là tại các tỉnh đồng bằng xung

quanh thành phố Hà Nội Nông nghiệp, nông thôn nước ta chưa có khả năng tạo đủ việc làm cho lực lượng lao động đông đảo ở khu vực nông thôn Dân làm việc ở vùng nông nghiệp nhập cư vào Hà Nội là một xu hướng đang gia tăng Đó là nguồn gốc, cốt lõi của sự phát triển của khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà Nội Hiện nay

sự dư thừa lao động trong nông thôn lại bộc lộ gay gắt và phổ biến hơn, tạo ra sự căng thẳng xã hội Sự dịch chuyển lao động ra Hà Nội ngày càng nhiều Ở Hà Nội

đã hình thành nhiều chợ lao động (ở Cầu Vượt Phạm Văn Đồng, Ngã Tư Sở, Giảng

Võ, Bưởi, Trương Định, Giáp Bát, ) Khu vực phi chính thức là một khu vực hấp thụ phần lớn những người nhập cư này Tất nhiên việc nhập cư của họ bổ sung cho lao động Hà Nội nhưng cũng tạo nhiều gánh nặng cho Hà Nội, ví dụ như công ăn việc làm, nhà ở, và các dịch vụ xã hội khác như giáo dục và y tế

Tại Hà Nội khu vực phi chính thức vẫn là nguồn cung cấp việc làm lớn với khoảng 1/3 số lượng công việc, và ngày càng có xu hướng mở rộng quy mô Những người làm việc trong khu vực kinh tế phi chính thức là những lao động tự do, bao gồm: Thợ uốn tóc, thợ may tại nhà, buôn bán rong, thợ xây dựng tự do, người hành nghề xe ôm, người giúp việc gia đình,… và những người tự nguyện làm công cho

người khác mà không được ký hợp đồng lao động Những hoạt động này ở Hà Nội hiện thu hút được nhiều lao động Nó cũng lấp được khoảng trống thiếu hụt về việc làm và thu nhập đối với một bộ phận lớn người dân

Khu vực phi chính thức có quy mô nổi trội, dẫn đầu trong cung cấp việc làm

ở Hà Nội Theo điều tra Lao động và Việc làm tại Hà Nội năm 2009 có 3.326.000 việc làm trong đó khu vực phi chính thức chiếm 32% tổng số việc làm Hơn nữa nếu xét những việc làm mới trong năm 2009 thì khu vực phi chính thức vẫn dẫn đầu với 30% số việc làm mới, ngang với đóng góp của khu vực doanh nghiệp nhà nước

Số lượng đơn vị sản xuất kinh doanh (SXKD) gia tăng Năm 2009 cả Hà Nội có 725.000 cơ sở SXKD phi chính thức, tăng 23% trong hai năm kế tiếp nhau [7, tr 4]

Sự gia tăng chứng tỏ sự thích nghi và năng động của khu vực phi chính thức trong thời kỳ kinh tế thu hẹp lượng cầu, vừa mới bước qua thời điểm khủng hoảng 2008 Trong quá trình khủng hoảng kinh tế đã thúc đẩy làm mở rộng quy mô khu vực phi chính thức

Bảng 2.5: Cơ cấu hộ SXKD và việc làm theo nhóm ngành nghề kinh tế

2009

Hà Nội mới

2007

2009

Hà Nội cũ

2009

Hà Nội mới

2007

2009

Hà Nội cũ

2009

Hà Nội mới