Hầu hết thời gian triển khai thực hiện BHYT, Việt Nam đã áp dụng phương thức chi trả phí theo dịch vụ. Việc đó kết hợp với việc chưa bao phủ BHYT toàn dân là các yếu tố tạo ra nhiều hậu quả không mong muốn đối với cả hệ thống y tế, bệnh viện và người dân. Tỷ lệ hộ gia đình chi y tế quá mức ở Việt Nam rất cao so với các nước trong khu vực, và mất cân đối trong quỹ BHYT do không thể kiểm sốt chi phí. Để đạt được mục tiêu cơng bằng và hiệu quả thì phải đồng thời phát triển BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả. Trước khi thành lập cơ chế BHYT của BHXH và “BHYT toàn dân”, các nhà nghiên cứu của Thái Lan đã xem xét cẩn thận các phương án về phương thức chi trả dựa trên các nghiên cứu quốc tế. Bằng chứng cho thấy cần phải tránh phương thức phí theo dịch vụ, vì khó kiểm sốt chi phí, lạm dụng, nên Thái Lan đã áp dụng các phương thức chi trả hiệu quả hơn. Thực hiện BHYT toàn dân và đổi mới phương thức chi trả là hai yếu tố gắn kết chặt chẽ với nhau và tạo nên những tiến bộ rõ nét của hệ thống y tế Thái Lan những năm gần đây.
Vấn đề lâu dài là phải giảm sự gia tăng chi phí khám chữa bệnh. Ngoài áp dụng định suất, Thái Lan cũng yêu cầu các bệnh viện phải thành lập đơn vị chăm sóc sức khỏe ban đầu. Bệnh viện cũng phải học cách quản lý thuốc hiệu quả hơn, giảm sử dụng thuốc biệt dược và sử dụng thuốc gốc. Các bệnh viện phải thành lập hệ thống thông tin hiệu quả hơn phục vụ quản lý chi phí nội bộ, khơng chỉ lập bảng để quyết tốn như theo cơ chế phí theo dịch vụ.
Kinh nghiệm thực tế tại Thái Lan, cũng như các nghiên cứu tổng quan kinh nghiệm các nước khác đều thấy chưa có nước nào đạt BHYT tồn dân thành cơng qua cơ chế BHYT tự nguyện. Thêm nữa, chiến lược đó tốn nhiều tiền vì phải rất nỗ lực thu hút người tham gia, thu phí BHYT, bắt tuân thủ đối với những người thu
nhập trung bình thấp là người bình thường rất khỏe mạnh, không ý thức được nhu cầu mua BHYT. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay khả năng thu thuế vẫn bị hạn chế, kinh phí từ ngân sách nhà nước chưa đủ để bao phủ y tế toàn dân với gói dịch vụ y tế BHYT tồn diện như hiện nay.
Một số bài học cho Việt Nam để phát triển Bảo hiểm y tế toàn dân:
Thứ nhất: Đổi mới phương thức chi trả, áp dụng chi trả theo trường hợp bệnh. Tính định suất phí theo cách thực hiện ở Thái Lan không phức tạp lắm. Chỉ
cần thông tin về tần suất sử dụng dịch vụ, chi phí bình qn một lần sử dụng dịch vụ, lạm phát về chi phí điều trị và chi phí lao động. Những thơng tin này ở Việt Nam có sẵn trong Khảo sát mức sống hộ gia đình, Điều tra bệnh viện hằng năm, số liệu lạm phát của Tổng cục Thống kê và các quy định tăng lương tối thiểu của Chính phủ hằng năm. Đổi mới phương thức chi trả để giảm lãng phí, tăng hiệu quả, với cùng khoản tiền đang sử dụng hiện nay có thể phục vụ nhiều người hơn.
Thứ hai: chi trả dịch vụ nội trú theo trường hợp bệnh. Theo kinh nghiệm của
Thái Lan, phải xây dựng cơ chế thực hiện những khoản trả bổ sung đối với những bệnh nặng, những cơ sở y tế có năng suất cao hơn.
Thứ ba: xây dựng đơn vị chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Phối hợp với những cơ
sở chăm sóc sức khoẻ ban đầu có sẵn tại địa phương. Phải xây dựng phương án đấu thầu mua thuốc gốc, kiểm soát kê đơn thuốc bảo đảm tiết kiệm. Để hỗ trợ các cơ sở y tế giảm chi phí, hoạt động hiệu quả hơn.
Thứ tư: theo dõi, đánh giá tác động để kịp thời phát hiện những vấn đề phát sinh và điều chỉnh chính sách phù hợp để giải quyết các vấn đề đó, trước khi mất sự
ủng hộ về phương án đổi mới đúng hướng do các khó khăn của bên chịu thiệt thịi không được giải quyết một cách hợp lý. Bất cứ giải pháp nào được thử nghiệm, việc
giám sát, đánh giá tác động đều cần được thực hiện thường xuyên, để điều chỉnh các chính sách, kế hoạch. Các cách tiếp cận mới cần được tìm ra, thí điểm và đánh giá. Năng lực để thiết kế, thực hiện, theo dõi, đánh giá cần được tăng cường. Các bên liên quan, người ủng hộ và người phản đối đều phải được tham khảo ý kiến, phối hợp để tìm ra giải pháp hiệu quả để đạt BHYT tồn dân cho Việt Nam.
Lộ trình bao phủ y tế tồn dân là cơ chế BHYT cho cán bộ cơng chức và nhân viên làm trong khu vực chính thức. Sau đó mở rộng cho đối tượng khu vực phi chính thức. Mỗi năm, tổng số dân được cơ chế BHYT toàn dân bao phủ được dự báo, tần suất sử dụng dịch vụ y tế được ước tính từ cuộc điều tra, chi phí bình qn một lần sử dụng dịch vụ được tính tốn, và các chỉ số này được kết hợp để đề xuất ngân sách tổng thể hằng năm và được sử dụng để đàm phán giữa Cơ quan An sinh y tế và Bộ Tài chính. Số tiền này được phân bổ cho các cơ sở y tế theo cơ chế định suất đối với dịch vụ ngoại trú và theo DRG đối với dịch vụ nội trú, bảo đảm cơng bằng trong mức hồn trả cơ sở y tế dựa trên kết quả hoạt động chăm sóc sức khỏe người dân.
Những bước đầu mở rộng bao phủ BHYT ở Việt Nam không khác nhiều so với Thái Lan. Thời gian đầu tập trung vào cán bộ, cơng chức, những người hưởng lương, sau đó hỗ trợ người nghèo, người hưởng bảo trợ xã hội, đồng thời cố gắng mở rộng BHYT tự nguyện cho những người còn lại. Tại thời điểm hiện nay, trong tổng số người có BHYT có khoảng 20% là BHYT bắt buộc, còn lại là các đối tượng BHYT cho người nghèo, hoặc BHYT tự nguyện.