chấn thương và vết thương bụng

CHAN THệễNG CHAN THệễNG & & VET THệễNG BUẽNG VET THệễNG BUẽNG Bs. Buứi Vaờn Ninh Bs. Buứi Vaờn Ninh Mục tiêu Mục tiêu Chấn thương hay vết thương bụng: Chấn thương hay vết thương bụng:  Chẩn đoán tổn thương Chẩn đoán tổn thương  Hướng xử trí Hướng xử trí  Nguyên tắc phẫu thuật Nguyên tắc phẫu thuật I. Đại cương: I. Đại cương: Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng: Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:  Bên ngoài Bên ngoài : bụng trước – hông – lưng : bụng trước – hông – lưng  Bên trong Bên trong : khoang phúc mạc – khoang : khoang phúc mạc – khoang chậu – khoang sau phúc mạc chậu – khoang sau phúc mạc Cơ chế tổn thương: Cơ chế tổn thương: Chấn thương bụng kín Chấn thương bụng kín Vết thương thấu bụng Vết thương thấu bụng Cơ chế Cơ chế - Tăng đột ngột áp lực ổ - Tăng đột ngột áp lực ổ bụng (đụng dập – ép bụng (đụng dập – ép giữa 2 lực) giữa 2 lực) - - Thay đổi quán tính Thay đổi quán tính - Bạch khí - Bạch khí - Hỏa khí: VT xuyên – VT - Hỏa khí: VT xuyên – VT chột – VT tiếp chột – VT tiếp Tạng Tạng tổn tổn thương thương Thường tạng đặc > rỗng Thường tạng đặc > rỗng Lách: 40 – 55% Lách: 40 – 55% Gan: 35 – 45% Gan: 35 – 45% Thường tạng rỗng > đặc Thường tạng rỗng > đặc Do bạch khí: Do bạch khí: tạng ở cận kề tạng ở cận kề VT (gan 40%, RN 30%) VT (gan 40%, RN 30%) Do hỏa khí: Do hỏa khí: tạng ở xa VT tạng ở xa VT cũng có thể tổn thương (RN cũng có thể tổn thương (RN 50%, RG 40%) 50%, RG 40%) Bệnh sử: Bệnh sử:  Hoàn cảnh, cơ chế Hoàn cảnh, cơ chế  Thời gian từ chấn thương Thời gian từ chấn thương   nhập viện? nhập viện?  Sơ cứu Sơ cứu  Đau bụng: vò trí – tính chất. Đau bụng: vò trí – tính chất. II. Tiếp cận chẩn đoán: II. Tiếp cận chẩn đoán: Khám: Khám:  Cần phát hiện các tổn thương đe dọa tức thì tính mạng BN, tình trạng shock CT  Cấp cứu, hồi sức song song với quá trình thăm khám (A, B, C, D)  Khám bụng: nhìn – sờ – gõ – nghe  Thăm trực tràng – âm đạo   Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc? Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc?  Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu ( (   chẩn đoán chẩn đoán và hồi sức) và hồi sức)  khám toàn thân khám toàn thân   các thương tổn kết hợp? các thương tổn kết hợp? Khám bụng Khám bụng  Nhìn  Tụ máu, trầy xát, vết thương  Sờ Sờ  Đau khi khám: tại chỗ hay khắp bụng  Đề kháng khu trú hay lan toả  Gõ Gõ  Đục vùng thấp? Đục vùng thấp?  Nghe Nghe  Mất nhu động ruột Mất nhu động ruột Cận lâm sàng Cận lâm sàng  Công thức máu – Hct – Amylase máu Công thức máu – Hct – Amylase máu  Siêu âm bụng Siêu âm bụng  XQ bụng không sửa soạn XQ bụng không sửa soạn  CT-scanner (khi huyết động ổn) CT-scanner (khi huyết động ổn)  Chọc dò (nhạy 80%) – chọc rửa ổ bụng Chọc dò (nhạy 80%) – chọc rửa ổ bụng (nhạy 95%) (nhạy 95%)  UIV, Cystography UIV, Cystography  Nội soi chẩn đoán: cân nhắc Nội soi chẩn đoán: cân nhắc ! ! Chẩn đoán Chẩn đoán Dựa vào: Dựa vào:  Cơ chế chấn thương Cơ chế chấn thương  Tình trạng huyết động Tình trạng huyết động  Khám bụng Khám bụng  Cận lâm sàng: Hct Cận lâm sàng: Hct siêu âm, x quang, CT… siêu âm, x quang, CT…  Khám đi khám lại nhiều lần Khám đi khám lại nhiều lần Chấn thương bụng kín: Chấn thương bụng kín:  Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương  Chẩn đoán có chảy máu trong ổ bụng? Chẩn đoán có chảy máu trong ổ bụng? (Siêu (Siêu âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa) âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)  Chẩn đoán tạng tổn thương: tạng đặc – tạng Chẩn đoán tạng tổn thương: tạng đặc – tạng rỗng? rỗng?  Chẩn đoán hình ảnh giá trò đối với tổn Chẩn đoán hình ảnh giá trò đối với tổn thương tạng đặc > rỗng thương tạng đặc > rỗng  Dòch ổ bụng + không tổn thương tạng Dòch ổ bụng + không tổn thương tạng đặc/CT scan đặc/CT scan   tổn thương tạng rỗng tổn thương tạng rỗng [...]... rượu, …)  Mở bụng thăm dò Trường hợp khác  thám sát vết thương tại phòng mổ dưới gây tê:  Nếu không thấu bụng: tiếp tục theo dõi  Nếu thấu bụng: hoặc mở bụng thăm dò hệ thống (15% mổ trắng), hoặc theo dõi thêm (chỉ 10% phải mổ), hoặc nội soi ổ bụng Phác đồ xử trí Xem phác đồ???? IV Điều trò ngoại khoa: Chỉ đònh mở bụng:       Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết thương bụng mà chọc.. .Vết thương bụng:  ∆ tính chất thấu bụng: lòi ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí), đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa, đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ), NS hay mở bụng thám sát  ∆ tạng tổn (chú ý: VT sinh môn) thương: theo vò nằm cao hoặc trí vết thương VT vùng tầng III Hướng xử trí: Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng BN và xử trí ngay:... scan  không tổn thương gan hoặc lách  nghó đến tổn thương tạng rỗng  chọc dò, chọc rửa, nội soi hoặc mở bụng chẩn đoán Vết thương bụng:  VTTB do hỏa khí  mở bụng thám sát 100%  VTTB do bạch khí:     Thấu bụng rõ: lòi mạc ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa, ói máu, tiêu máu, tiểu máu, biểu hiện viêm phúc mạc Huyết động không ổn + không tìm thấy nguyên nhân chảy máu khác Tình trạng bụng không theo... động, cảm giác e Khám toàn thân: phát hiện các thương tổn kết hợp f Giải áp dạ dày g Đặt thông tiểu a Chấn thương bụng kín:  BN huyết động không ổn đònh hoặc sốc:  Không chảy máu chỗ khác  Xuất huyết nội  Có chảy máu chỗ khácSiêu âm, chọc dò ổ bụng (+)  Mở thăm dò  Huyết động ổn đònh:  SÂ không dòch  theo dõi thêm  SÂ có dòch  chụp CT scan  có tổn thương gan hoặc lách  cân nhắc điều trò bảo... hay huyết động không ổn dù đã hồi sức thích hợp Lòi ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa qua lỗ vết thương Viêm phúc mạc sớm hay muộn Hơi tự do trong ổ bụng Vỡ, thủng cơ hoành, vỡ bàng quang trong phúc mạc Chuẩn bò trước mổ:  Đường truyền TM  Kháng sinh dự phòng trước mổ  Sonde tiểu  Sonde dạ dày  X quang bụng ngực Gan  Cột cầm máu, đốt điện  khâu lại nhu mô gan, có thể cắt gan không điển hình ... hỗng tràng theo Roux-en-Y  Whipple (cắt bỏ khối tá tụy) Đại – Trực tràng  VT Đại tràng phải và Đại tràng ngang:    Khâu thủng kỳ đầu (đk:mổ sớm, ổ bụng tương đối sạch, ĐT không chứa nhiều phân, tổn thương khu trú, ít dập nát, không phải truyền nhiều máu, không sốc) Cắt ½ ĐT nếu bầm dập nhiều  nối ngay nếu ổ bụng sạch hoặc đưa ra ngoài (+/- làm hậu môn tạm) VT Đại tràng trái: cắt một đoạn ĐTT  đưa... BN rất nặng (sốc, RLĐM)  chèn gạc tạm, mổ thì 2 vào 2 – 3 ngày sau Lách  Lách nứt đoạn ngắn, máu chảy rỉ rỉ  khâu bảo tồn lách  Máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn lách không bò ảnh hưởng  cắt lách bán phần  Máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách  cắt lách toàn phần Tụy Cần mở hỗng tràng nuôi ăn (để hạn chế tiết dòch tụy)  Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến (80% cas)  cầm máu, dẫn lưu... +/- cắt lách  Vỡ tụy + đứt ống tụy gần  cắt bỏ phần tụy xa hoặc giữ lại bằng nối tụy xa – hỗng tràng Roux en Y  Tổn thương tụy + vỡ tá tràng  khâu + DL, hoặc khâu + chuyển lưu dòch DD, hoặc Whipple (hiếm) Dạ dày  cắt lọc + khâu lại, hoặc cắt bán phần DD (hiếm) Ruột non   Cắt lọc và khâu đơn thuần Cắt đoạn ruột nối lại Tá tràng Khó nhất !!! Cần dẫn lưu tốt dòch tá tràng  đặt sonde hút liên tục . chế tổn thương: Cơ chế tổn thương: Chấn thương bụng kín Chấn thương bụng kín Vết thương thấu bụng Vết thương thấu bụng Cơ chế Cơ chế - Tăng đột ngột áp lực ổ - Tăng đột ngột áp lực ổ bụng (đụng. Ninh Bs. Buứi Vaờn Ninh Mục tiêu Mục tiêu Chấn thương hay vết thương bụng: Chấn thương hay vết thương bụng:  Chẩn đoán tổn thương Chẩn đoán tổn thương  Hướng xử trí Hướng xử trí  Nguyên. bụng:  Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết thương bụng mà chọc dò ra máu không đông dễ thương bụng mà chọc dò ra máu không đông dễ