chấn thương và vết thương bụng

Mục tiêuChấn thương hay vết thương bụng:  Chẩn đoán tổn thương  Hướng xử trí  Nguyên tắc phẫu thuật... Đại cương:Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:  Bên ngoài: bụng trước – hông – lưng 

CHAÁN THÖÔNG

&

VEÁT THÖÔNG BUÏNG

Bs Buøi Vaên Ninh

Mục tiêu

Chấn thương hay vết thương bụng:

 Chẩn đoán tổn thương

 Hướng xử trí

 Nguyên tắc phẫu thuật

I Đại cương:

Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:

 Bên ngoài: bụng trước – hông – lưng

 Bên trong: khoang phúc mạc – khoang chậu – khoang sau phúc mạc

Cơ chế tổn thương:

Chấn thương bụng kín Vết thương thấu bụng

Cơ chế - Tăng đột ngột áp lực ổ

bụng (đụng dập – ép giữa 2 lực)

- Thay đổi quán tính

- Bạch khí

- Hỏa khí: VT xuyên – VT chột – VT tiếp

Thường tạng rỗng > đặc

Do bạch khí: tạng ở cận kề

VT (gan 40%, RN 30%)

Do hỏa khí: tạng ở xa VT cũng có thể tổn thương (RN 50%, RG 40%)

Bệnh sử:

 Hoàn cảnh, cơ chế

 Thời gian từ chấn thương  nhập viện?

 Sơ cứu

 Đau bụng: vị trí – tính chất

II Tiếp cận chẩn đoán:

 Cần phát hiện các tổn thương đe dọa tức thì tính mạng BN, tình trạng shock CT  Cấp cứu, hồi sức song song với quá trình thăm khám (A,

B, C, D)

 Khám bụng: nhìn – sờ – gõ – nghe

 Thăm trực tràng – âm đạo

 Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc?

 Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu ( chẩn đoán và hồi sức)

 khám toàn thân  các thương tổn kết hợp?

Khám bụng

 Nhìn

 Tụ máu, trầy xát, vết thương

 Sờ

 Đau khi khám: tại chỗ hay khắp bụng

 Đề kháng khu trú hay lan toả

Cận lâm sàng

 Công thức máu – Hct – Amylase máu

 Siêu âm bụng

 XQ bụng không sửa soạn

 CT-scanner (khi huyết động ổn)

 Chọc dò (nhạy 80%) – chọc rửa ổ bụng (nhạy 95%)

 UIV, Cystography

 Nội soi chẩn đoán: cân nhắc!

Chẩn đoán

Dựa vào:

 Cơ chế chấn thương

 Tình trạng huyết động

 Khám bụng

 Cận lâm sàng: Hct

siêu âm, x quang, CT…

 Khám đi khám lại nhiều lần

Chấn thương bụng kín:

âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)

rỗng?

 Chẩn đoán hình ảnh giá trị đối với tổn thương tạng đặc > rỗng

đặc/CT scan  tổn thương tạng rỗng

Vết thương bụng:

 ∆ tính chất thấu bụng: lòi ruột, mạc nối, chảy dịch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí), đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa, đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ),

NS hay mở bụng thám sát

 ∆ tạng tổn thương: theo vị trí vết thương (chú ý: VT nằm cao hoặc VT vùng tầng

III Hướng xử trí:

Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng

BN và xử trí ngay:

truyền tĩnh mạch, bắt đầu tiến hành bồi hoàn thể dịch

cảm giác

Chấn thương bụng kín:

 BN huyết động không ổn định hoặc sốc:

 Không chảy máu chỗ khác  Xuất huyết nội

 Có chảy máu chỗ khácSiêu âm, chọc dò ổ bụng (+)  Mở thăm dò

 Huyết động ổn định:

 SÂ không dịch  theo dõi thêm

 SÂ có dịch  chụp CT scan  có tổn thương gan hoặc lách  cân nhắc điều trị bảo tồn? (thành công cao: 90-95%)

 SÂ có dịch  chụp CT scan  không tổn thương gan hoặc lách  nghĩ đến tổn thương tạng rỗng  chọc

Vết thương bụng:

 Mở bụng thăm dò

 Trường hợp khác  thám sát vết thương tại phòng mổ dưới gây tê:

 Nếu không thấu bụng: tiếp tục theo dõi

 Nếu thấu bụng: hoặc mở bụng thăm dò hệ thống (15% mổ trắng), hoặc theo dõi thêm (chỉ 10% phải mổ),

Phác đồ xử trí

Xem phác đ ???? ồ

Xem phác đ ???? ồ

IV Điều trị ngoại khoa:

 Viêm phúc mạc sớm hay muộn

 Hơi tự do trong ổ bụng

 Vỡ, thủng cơ hoành, vỡ bàng quang trong phúc mạc

Chuẩn bị trước mổ:

Tụy

Cần mở hỗng tràng nuôi ăn (để hạn chế tiết dịch tụy)

 Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến (80% cas)  cầm máu, dẫn lưu

 Vỡ tụy + đứt ống tụy xa  cắt bỏ đuôi tụy +/- cắt lách

 Vỡ tụy + đứt ống tụy gần  cắt bỏ phần tụy xa hoặc giữ lại bằng nối tụy xa – hỗng tràng Roux en Y

 Tổn thương tụy + vỡ tá tràng  khâu + DL, hoặc khâu + chuyển lưu dịch DD, hoặc Whipple (hiếm)

Dạ dày

 cắt lọc + khâu lại, hoặc cắt bán phần DD (hiếm)

Ruột non

 Cắt lọc và khâu đơn thuần

 Cắt đoạn ruột nối lại

Tá tràng

Khó nhất !!! Cần dẫn lưu tốt dịch tá tràng  đặt sonde hút liên tục hoặc mở hỗng tràng nuôi ăn

theo Roux-en-Y

Đại – Trực tràng

sạch, ĐT không chứa nhiều phân, tổn thương khu trú, ít dập nát, không phải truyền nhiều máu, không sốc)

sạch hoặc đưa ra ngoài (+/- làm hậu môn tạm)

làm hậu môn tạm hoặc đóng đầu dưới đưa đầu trên ra