chấn thương tụy trần công hoan

Chấn thương tụy Trần Công Hoan BV Hữu nghị Việt Đức Hà nội Đại cương Chấn thương tụy bƯnh lý hiÕm gỈp cÊp cøu bơng  N»m sâu sau phúc mạc khối tá tụy Chẩn đoán muộn triệu chứng kín đáo Được chẩn đoán tổn thương phối hợp Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp bụng không chuẩn bị, siêu âm hiệu để phát tổn thương cấp cứu tình trạng sốc, bụng chương CLVT có nhiều lợi ích để phát dấu hiệu trực tiếp tổn thương phối hợp để có phương hướng điều trị kịp thời thích hợp Đại cương Nhân trường hợp chẩn đoán chấn thương tụy CLVT muốn nêu vài điểm sơ lược dấu hiệu nhận biết tổn thương film chụp CLVT thấy đư ợc vai trò CLVT để xác định xác tổn thương tụy chấn thương bụng kín Bệnh án minh họa Bệnh án 1: Nguyễn Văn T, 34t, bị đánh vào bụng, sau đau bụng nôn, vào BV Đoan hùng, điều trị chuyển đến BV Việt Đức ã Khám LS: Tỉnh táo, mạch 90l/phút, HA 130/70mmHg, bụng chướng nhẹ, mềm, phản ứng thành bụng, đau hạ sư ờn phải trái ã Xét nghiệm: Amylase máu 1004U/l, Amylase niệu 12460U/l ã Siêu âm: Có dịch khoang gan thận, mặt lách, mặt trước thân đuôi tụy Thân đuôi tụy to (38mm), không phát thấy tổn thương, ống tụy không dÃn Nằm vị trí đầu tụy khối dịch 5,2cm gianh giới rõ, xác định đầu tụy ổ địch vùng đầu tụy mặt trước tụy Đường vỡ thân tụy Bệnh án minh họa ã Bệnh án 2: Nguyễn Trọng Ngh 13t, ngà xe đạp bị ghi đông đập vào thượng vị cách ngày, điều trị BV SPaul ngày viện, đau bụng, vào BV Việt Đức ã Khám LS: Đau thượng vị lan khắp bụng kèm nôn dịch màu vàng, đắng, có vết bầm tím vùng mũi ức, tỉnh táo, mạch 100l/phút, HA 110/70mmHg ã Amylase máu 1491U/l, Amylase niệu 15490U/l Siêu âm: Tụy to đặc biệt vùng đầu tụy, có khối giảm âm 38x25mm, có dịch quanh đuôi tụy Không có dịch khoang gan thận, khoang lách thận, Douglas Không phát tổn thương nhu mô tụy -C ổ dịch vùng đầu tụy +C Đường vỡ đứt đôi tụy phía trư ớc ĐM-TMMTTT, dịch mặt trư ớc đầu tụy Bệnh án minh họa ã Bệnh án 3: Trịnh Thùy Ph 5t, nhà trẻ bị đu quay va vào bụng, sau tai nạn đau bụng nôn mửa, điều trị BVHà nam 1tuần, chuyển BV Việt Đức với chẩn đoán liệt ruột sau chấn thương ã Khám: Tỉnh táo, đau quanh rốn, bụng mềm, không phản ứng., mạch 100l/phút, HA 100/70mmHg ã Amylase máu 4362U/l, Amylase niệu 4300U/l ã Siêu âm: Không thấy tổn thương gan lách thận, khoang gan thận dịch, khoang lách thận Douglas có dịch mỏng, có ổ dịch mặt trướcvùng đuôi tụy, không phát thấy tổn thương nhu m« tơy, èng tơy kh«ng d·n Cã ỉ dịch mặt trước thân đuôi tụy Đường vỡ vùng thân tụy Đỗ Thị Phúc 40t TRiệu chứng ã Bệnh nhân đến viện muộn( 5-9 ngày), ã Triệu chứng lâm sàng nghoèo nàn, tình trạng huyết động ổn định ã Đều chấn thương trực tiếp vào bụng vùng rốn( ghi đông xe đạp, bị đánh ã Có biểu viêm tụy cấp (Amylase máu nước tiểu cao) ã Đều chẩn đoán siêu âm không phát tổn thương nhu mô Các phương tiện cĐHA Chụp bụng không chuẩn bị : Có thể phát thấy tràn khí phúc mạc sau phúc mạc Siêu âm: Chẩn đoán khó khăn tình trạng sốc, bụng chư ớng hơi, không thay đổi tư BN không phối hợp với thày thuèc Th­êng chØ thÊy mét sè dÊu hiÖu bÊt th­êng khoang sau phúc mạc dấu hiệu có dịch ổ bụng Chụp lưu thông ruột: Phát tổn thương nứt tá tràng Các phương tiện cĐHA Cắt lớp vi tính ã Đối với bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định cần phải dùng thuốc cản quang đường uống, qua ống sonde dày để bơm thuốc vào dày, khung tá tràng hỗng tràng đoạn gần Sử dụng 500 - 800ml thc c¶n quang tan n­íc 3%(Telebrix, Gastrografin ) Bình thường ruột cản quang tốt sau 30 phút Các phương tiện cĐHA Cắt lớp vi tính Chiến lược thăm khám: Cắt lớp kiểu xoắn ốc trước sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, lớp cắt mỏng 35mm tập trung vùng tụy Các lớp cắt có tiêm thuốc chụp tĩnh mạch cửa, tiêm tĩnh mạch 80-100ml thuốc cản quang nư ớc (370mgI/ml) với tốc độ 3ml/s sử dụng bơm tiêm máy, thời điểm chụp 40 - 60 giây sau bắt đầu tiêm Các phương tiện cĐHA Chụp tụy nội soi ngược dòng: - Có giá trị đánh giá tổn thương ống tụy giai đoạn cấp tính mà cắt lớp vi tính phát - Trong giai đoạn muộn, bệnh nhân có nang giả tụy, ap xe, dò tụy sau chấn thương phát thấy tổn thương ống tụy Cơ chế Chấn thương Chấn thương trực tiếp: - Cùng sảy tổn thương đầu tụy trá tràng hay gặp - Eo tụy tổn thương đơn độc cột sống thớt để chém - Đuôi tụy bị xé nát phối hợp với tổn thương lách - Quai tá tràng bị vỡ đơn độc áp suất dư Chấn thương gián tiếp: gặp ngà từ cao với tổn thư ¬ng gãc Treitz Mét vµi c¬ chÕ chÊn th­¬ng mµ tình trạng sốc nặng giải thích tổn thương phối hợp ổ bụng ổ bụng phân loại tổn thương tụy Có nhiều cách phân loại: Theo Kinnaire có loại tổn thư ơng: Loại I: Đụng dập đơn chảy máu lan tràn với dạng viêm tụy cấp Loại II: Rách, đặc trưng tổn thương nhu mô không bao quanh vùng dập, tổn thương mạch máu ống Wirsung Loại III: Cắt ống tuyến, thường theo phương thẳng đứng hay gặp eo tụy mà cột sống thớt để chém, gặp tổn thương đuôi tụy tổn thương rốn lách Loại IV: Nghiền nát với máu tụ lớn sau phúc mạc phối hợp với tổn thương tạng khác phân loại tổn thương tụy Theo Lucas: Phân chia độ: ã Loại I: Đụng dập nông đơn thuần, tổn thương ống tụy ã Loại II: Rách sâu thủng cắt ngang phần thân đuôi tụy, ống tụy bị tổn thương ã Loại III: Tổn thương trầm trọng, thủng đứt ngang vùng đầu tụy, có học không tổn thương ống tụy, tá tràng nguyên vẹn ã Loại IV: Kết hợp tổn thương tá tụy: - IVa: Tụy tổn thương nhẹ - IVb: Tổn thương tụy trầm trọng phá vỡ ống tụy Tổn thương CLVT Đường vỡ trước cột sống bên trái mạch mạc treo, lý có nhiều mạch máu vùng nên gây máu tụ Đường vỡ không hoàn toàn biểu đường vỡ bên bờ tuyến bờ trước hay sau Mỗi bên đường vỡ nhu mô tách mở Đường vỡ hoàn toàn biểu đường vỡ hai bờ, ngắt quÃng có máu tụ tổn thương Máu tụ nhu mô gây hình tụy to khu trú hình giả nang Viêm tụy cấp hay gặp ổ dịch tụy biểu giai đoạn tiến triển cuối cùng, giả nang thư ờng sau VTC ổ dịch đứt ống Wirsung Vai trò CLVT CT tụy Xác định có tổn thương nhu mô tụy Có định hướng phẫu thuật như: ã Có máu tụ đơn thuần: Hút dày, nuôi dưỡng đường tiêu hóa với theo dõi SA ã Tổn thương loại II,III: Tổn thương từ trái tới eo: Cắt lách, cắt đuôi tụy Tổn thương đầu tụy tá tràng cắt khối tá tụy ã Lấy tổ chức hoại tử viêm tụy Chiến lược chẩn đoán Cần thiết phải chụp CLVT để đánh giá tình trạng tụy hoàn cảnh sau: Có CTBK, triệu chứng LS kín đáo, cần theo dõi SA,XN Khi triệu chứng LS tăng lên, có dấu hiệu máu không phát tổn thương gan lách Có biểu viêm tụy: Amylase máu niệu tăng cao Có ổ địch bất thường phát SA đánh giá tình trạng nhu mô tụy Nghi ngờ chấn thương tụy cấp Huyết động ổn định Huyết động không ổn định CT Scanner (cản quang uống tiêm) Bình thường/ tụy đụng dập Điều trị bảo tồn Phẫu thuật Vỡ tụy ổn định Các triệu chứng định Phẫu thuật chọn lựa Phối hợp tổn thương lớn Phẫu thuật ERCP Không rách ống tụy Bảo tồn Rách phần/ hẹp Cân nhắc việc dùng Stent R¸ch èng tơy PhÉu tht KÕt ln  Trong chÊn thương tụy Xquang, SA có khả hướng tới chẩn đoán CLVT cho phép xác định tổn thương nhu mô tụy mức độ tổn thương hoàn cảnh cấp cứu Vì có dấu hiệu nghi ngờ chấn thương tụy SA LS, XN cần thiết phải chụp CLVT để xác định tổn thương có hướng sử lý lý kịp thời Trân thành cảm ơn ý theo dõi ... bị tổn thương ã Loại III: Tổn thương trầm trọng, thủng đứt ngang vùng đầu tụy, có học không tổn thương ống tụy, tá tràng nguyên vẹn ã Loại IV: Kết hợp tổn thương tá tụy: - IVa: Tụy tổn thương. .. âm: Tụy to đặc biệt vùng đầu tụy, có khối giảm âm 38x25mm, có dịch quanh đuôi tụy Không có dịch khoang gan thận, khoang lách thận, Douglas Không phát tổn thương nhu mô tụy -C ổ dịch vùng đầu tụy. .. trường hợp chẩn đoán chấn thương tụy CLVT muốn nêu vài điểm sơ lược dấu hiệu nhận biết tổn thương film chụp CLVT thấy đư ợc vai trò CLVT để xác định xác tổn thương tụy chấn thương bụng kín Bệnh