Chấn thương tụy

Bệnh án Trang 4 Lịch sử nghiên cứu Chấn thương tuỵMickuliez Radecki – 1850-1905 - PolishNăm 1827: Travers l n đ u báo cáo m t trần đầu báo cáo một trường hợp chấn ần đầu báo cáo một tr

Chấn thương tụy

HV BSNT: Võ Trường Quốc

n N i dung N i dung ội dung ội dung

I Giới thiệu

II Lâm sàng chấn thương tụy

III Hình ảnh học chấn thương tụy

IV Điều trị

V Bệnh án

VI Tài liệu tham khảo

Schwartz’s Principles of Surgery 10e 2014

Lịch sử nghiên cứu Chấn thương tuỵ

Mickuliez Radecki – 1850-1905 - Polish

Năm 1827: Travers l n đ u báo cáo m t tr ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ội dung ường hợp chấn ng h p ch n ợp chấn ấn

th ương tuỵ ng tu ỵ

Năm 1882: Kulenkamff l n đ u ghi nh n bi n ch ng nang ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ận biến chứng nang ến chứng nang ứng nang

gi tu sau ch n th ả tuỵ sau chấn thương bụng kín ỵ ấn ương tuỵ ng b ng kín ụng kín

Năm 1903: Mickuliez ghi nh n 45 tr ận biến chứng nang ường hợp chấn ng h p ch n th ợp chấn ấn ương tuỵ ng

tu trong y văn ỵ  khuyên nên m b ng thám sát, khâu c m ở bụng thám sát, khâu cầm ụng kín ần đầu báo cáo một trường hợp chấn

máu và d n l u ẫn lưu ư

Năm 1978: Berni trung tâm y khoa Harborview, Seatlle - ở bụng thám sát, khâu cầm

ch p hình ng tu trong m , giúp gi m bi n ch ng t 55% ụng kín ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ỵ ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ả tuỵ sau chấn thương bụng kín ến chứng nang ứng nang ừ 55%

xu ng 15% ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

 Biến chứng sau mổ cao 30-60% [4]

 Tổn thương ống tuỵ chính là yếu tố tiên lượng biến chứng sau mổ

[4] Souba, Fink, Jurkovich et al ACS Surgery principals and practice 6e 2007

Cận lâm sàng

 Công thức máu bình thường không loại trừ được tổn thương tuỵ

 Amylase máu: có thể bình thường ngay cả trong trường hợp có

vỡ ống tuỵ hoặc đứt ngang tuỵ

65-70% có tăng amylase máu sau chấn thương 3h [2]

 Lipase máu: không đặc hiệu cho tổn thương tuỵ

Boffard Ken (2001) “Pancreatic injuries” Surgical treatment evidence based and problem oriented

Hình ảnh học

 XQBKSS: ít có giá trị trong chẩn đoán chấn thương tụy, chỉ gợi ý có vỡ tạng rỗng kèm

 Siêu âm: độ nhạy và đặc hiệu thấp

 Chụp XQCLĐT:

Chỉ định khi BN có huyết động ổn định

Độ nhạy 85% trong 24h đầu sau chấn thương tụy cấp [1]

Tuy nhiên phát hiện tổn thương ống tụy chính thấp: 43%

 hình ảnh gián tiếp cho phép nghĩ tới tổn thương ống tụy khi rách >50% bề dày tuyến

20-40% thấy hình ảnh tụy bình thường trong vòng 12h sau chấn thương

 nhiều tác giả: khảo sát nhiều lần hoặc chụp lại trong vòng 12-24h nếu nghi CT tụyAkhrass R (1997), “Pancreatic trauma: A ten year multi-institutional experience” The American Syrgeon, 63 (7)

Gupta et al Radiology 2004

Phân độ chấn thương tuỵ (AAST)

Grade Injury Description

I Hematoma Minor contusion without ductal injury

Laceration Superficial laceration without ductal injury

II Hematoma Major contusion without ductal injury or

tissue loss Laceration Major laceration without ductal injury or

tissue loss III Laceration Distal transaction or pancreatic parenchymal

injury with ductal injury

IV Laceration Proximal transaction or pancreatic

parenchymal injury involving the ampulla

V Laceration Massive disruption of the pancreatic head

Bảng phân loại chấn thương tụy trên XQCLĐT theo Wong

M c đ trên XQCLĐT ức độ trên XQCLĐT ộ trên XQCLĐT Hình nh trên XQCLĐT c a ch n ảnh trên XQCLĐT của chấn ủa chấn ấn

th ương tụy ng t y ụy

Lo i A ại A Viêm t y và/ho c rách b t kỳ n i nào ụng kín ặc rách bất kỳ nơi nào ấn ơng tuỵ

trên b m t t y ề mặt tụy ặc rách bất kỳ nơi nào ụng kín

Lo i B ại A B1: Rách sâu đo n xa c a t y ở bụng thám sát, khâu cầm ại A ủa tụy ụng kín

B2: Đ t ngang đo n xa c a t y ứng nang ại A ủa tụy ụng kín

Lo i C ại A C1: Rách sâu đo n g n c a t y ở bụng thám sát, khâu cầm ại A ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ủa tụy ụng kín

C1: Đ t ngang đo n g n c a t y ứng nang ại A ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ủa tụy ụng kín

Wong YC, Wang LJ, Lin BC et al (1997), “ CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal

disruption and surgical correlation” J comput Assist Tomogr, 21, pp 246-250.

Những dấu hiệu trên XQCLĐT trong chấn thương tụy theo Wong và cs

Nh ng hình nh đ c hi u ững hình ảnh đặc hiệu ảnh trên XQCLĐT của chấn ặc hiệu ệu V t y ỡ tụy ụy

T y to đ u toàn b ho c khu trú/phù n ụy ều toàn bộ hoặc khu trú/phù nề ộ trên XQCLĐT ặc hiệu ều toàn bộ hoặc khu trú/phù nề

T máu nhu mô t y ụy ụy Thoát m ch khi tiêm c n quang ạch khi tiêm cản quang ảnh trên XQCLĐT của chấn

Hình nh không đ c hi u ả tuỵ sau chấn thương bụng kín ặc rách bất kỳ nơi nào ệu Viêm dày l p m quang t y và m c treo ớp mỡ quang tụy và mạc treo ỡ quang tụy và mạc treo ụng kín ại A

D ch quanh đ ng m ch m c treo tràng trên ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên ội dung ại A ại A Dày l p m c tr ớp mỡ quang tụy và mạc treo ại A ướp mỡ quang tụy và mạc treo c th n trái ận biến chứng nang

Dãn ng t y ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ụng kín Hình thành nang gi t y/T d ch quanh t y ả tuỵ sau chấn thương bụng kín ụng kín ụng kín ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên ụng kín

D ch tr ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên ướp mỡ quang tụy và mạc treo c và sau khoang quanh th n ận biến chứng nang

D ch vùng m c n i nh và m c treo đ i tràng ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên ở bụng thám sát, khâu cầm ại A ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ỏ và mạc treo đại tràng ại A ại A ngang

Xu t huy t mô m quanh t y, m c treo đ i tràng ấn ến chứng nang ở bụng thám sát, khâu cầm ỡ quang tụy và mạc treo ụng kín ại A ại A

và ru t non ội dung

D ch ngoài xoang phúc m c ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên ại A

D ch trong xoang phúc m c Ịch trong xoang phúc mạc ại A

Wong YC, Wang LJ, Lin BC et al (1997), “ CT grading of blunt pancreatic injuries: prediction of ductal

disruption and surgical correlation” J comput Assist Tomogr, 21, pp 246-250.

Điều trị

 Điều trị tùy đánh giá trong mổ

 Cắt tụy: khi bệnh nhân huyết động học ổn định với tổn thương tụy đơn độc

 BN huyết động học không ổn định, thương tổn phức tạp: cắt tụy thường để lại nhiều biến chứng và tử vong  phẫu thuật kiểm soát thương tổn

 Các thương tổn tụy có thể kiểm soát tạm thời bằng dẫn lưu

Grade I và II: Dập và rách tụy, không tổn thương ống tụy

 Đụng dập nhẹ, tụ máu, rách bao (grade I) chiếm 50% các tổn thương tụy

 Rách nhu mô tụy mà không tổn thương ống tụy chính và không mất nhu mô (grade II) chiếm 25%

 Điều trị: ổn định huyết động và dẫn lưu

 Không cần khâu lại chỗ rách tuỵ

 Dẫn lưu được rút khi nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu thấp hơn nồng độ trong máu

Grade III: đứt rời hoặc tổn thương nhu mô

đoạn xa với tổn thương ống tuỵ chính

 Tổn thương ống tuỵ chính chiếm 15% trong chấn thương tuỵ

 Thường đóng mỏm tuỵ gần, cắt bỏ phần tuỵ xa ( thân –đuôi tuỵ) có thể kèm hoặc không kèm cắt lách

 Khâu lại ống tuỵ gần bằng mũi chữ U chỉ không tan đơn sợi

 Overwhelming postsplenectomy infection  nhiều tác giả: cắt tụy xa không kèm cắt lách

 Bảo tồn lách chỉ khi bệnh nhân huyết động học ổn định, tổn thương tụy đơn độc

Grade IV: đứt rời hoặc tổn thương nhu mô

Grade V: vỡ nát đầu tuỵ

 Nếu vỡ nát đầu tuỵ, không tổn thương tá tràng hoặc đoạn cuối OMC  cắt đầu tuỵ bảo tồn

tá tràng, nối tuỵ xa – hỗng tràng Roux-en-Y

 Nếu có kèm tổn thương bóng Vater, OMC, tá tràng cắt khối tá tuỵ

BN nghi ch n thấn ương tuỵng tuỵ

B nh s có ch n thệu ử có chấn thương mạnh vùng ấn ương tuỵng m nh vùng ại A

thượp chấn ng vịch quanh động mạch mạc treo tràng trênTăng Amylase máu

CT scan b ng IV (l p l i khi c n)ụng kín ặc rách bất kỳ nơi nào ại A ần đầu báo cáo một trường hợp chấn

Đ I, II ội dung Đánh giá k ỹ

th ương tuỵ ng t n ng ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

tu , d n l u ỵ ẫn lưu ư

Đ III ội dung

C t tu xa, kèm ắt tuỵ xa, kèm ỵ

ho c không c t ặc rách bất kỳ nơi nào ắt tuỵ xa, kèm

lách

Đ IV ội dung

BN huy t đ ng n: c t ến chứng nang ội dung ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ắt tuỵ xa, kèm

tu , khâu tu g n, n i ỵ ỵ ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

tu xa h ng tràng Roux- ỵ ỗng tràng

Roux-en-Y

BN huy t đ ng không ến chứng nang ội dung n: n đ nh huy t đ ng,

ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên ến chứng nang ội dung

d n l u, ch p ERCP sau ẫn lưu ư ụng kín

m , đ t stent n u c n ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ặc rách bất kỳ nơi nào ến chứng nang ần đầu báo cáo một trường hợp chấn

Biến chứng

 Tỷ lệ biến chứng sau tổn thương tụy vẫn còn cao, trung bình 40%

 Nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan gây ra 30% tử vong sau chấn thương tụy

 Rò tụy sau mổ chiếm khoảng 7-20%

Rò tụy

 Định nghĩa: khi nồng độ amylase dịch

dẫn lưu từ ngày hậu phẫu thứ 3 cao

gấp 3 lần nồng độ amylase trong máu

tăng tổng liều lên 1000 mcg/ngày.

Tiêu chu n ẩn M c đ A ức độ trên XQCLĐT ộ trên XQCLĐT M c đ B ức độ trên XQCLĐT ộ trên XQCLĐT M c đ C ức độ trên XQCLĐT ộ trên XQCLĐT

T ng tr ng ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ại A T t ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% Khá Kém

D u hi u ấn ệu nhi m trùng ễm trùng

Nhi m trùng ễm trùng huy t ến chứng nang Không Không Có

Ph u thu t ẫn lưu ận biến chứng nang

Viêm tụy cấp

 Chiếm 8-18%

 Điều trị: đặt thông mũi dạ dày, nhịn ăn, dinh dưỡng hỗ trợ

 Viêm tụy hoại tử xuất huyết:

 Chiếm 2%, tử vong 80%

Nang giả tụy

 Bỏ soát tổn thương tụy hoặc trong các trường hợp điều trị bảo tồn có thể hình thành nên nang giả tụy

 Điều trị: tùy tình trạng ống tụy

 Nếu ống tụy còn nguyên  dẫn lưu qua da

 Nếu nang giả tụy gây tổn thương ống tụy  ERCP

 Phẫu thuật giải áp nếu nang giả tụy lớn hơn 10cm

n N i dung N i dung ội dung ội dung

I Giới thiệu

II Giải phẫu, sinh lý tụy

III Lâm sàng chấn thương tụy

IV Hình ảnh học chấn thương tụy

V Điều trị

VI Bệnh án

VII.Tài liệu tham khảo

Bệnh án 1

 BN: Huỳnh Minh T , Nam, 44 tuổi,

 NV: 17h00 ngày 24/6/2016

 LDNV: Shock giảm thể tích sau chấn thương bụng kín/TNGT

 Bệnh sử: BN đi xe máy té đập bụng xuống đường, sau tai nạn, than đau nhiều vùng bụng Trái, khó thở, vã mồ hôi  BV Long An: BN tỉnh, mạch nhanh nhẹ, HA 70/40 mmHg Xử trí: Truyền dịch, Thở oxy canula  chuyển Chợ Rẫy

 Khám: BN lơ mơ, M:100l/ph, HA: 40/0 mmHg, Thở: 24l/ph, Niêm nhạt

 XN: Hct: 25%, Hgb:8.9g/dl, WBC: 16 k/ul

 Chẩn đoán trước mổ: Shock giảm thể tích, xuất huyết nội do vỡ lách

 Chẩn đoán sau mổ: Shock mất máu, xuất huyết nội do vỡ lách, vỡ đuôi tụy

 Xử trí: Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách

Bệnh án 2

 BN Nam, 25 tuổi

 NV: 23h00 ngày 24/6/2016

 Bệnh sử: Cách NV 2h, BN đi xe máy tông phải xe hơi, sau tai nạn: bất tỉnh  bv CR

 Khám: GCS: E2V2M5, M: 80 l/ph, HA: 120/80 mmHg, T: 37oC, NT: 20 l/ph, niêm nhạt

 XN: Hct: 27%, Hgb: 9.4 g/dl, WBC: 33 k/ul

 SA bụng: Ít dịch khoang Morrison trái

 CT sọ: không tổn thương sọ não, vỡ xương hàm 2 bên, gãy xương chính mũi, nứt cung gò má

 Chẩn đoán trước mổ: Vỡ gan độ I, vỡ tạng rỗng - vỡ xương hàm

2 bên, gãy xương chính mũi, nứt cung gò má /TNGT

 Chẩn đoán sau mổ: Vỡ gan độ I, vỡ đầu tụy, tá tràng - vỡ xương hàm 2 bên, gãy xương chính mũi, nứt cung gò má /TNGT

 Xử trí: PT cắt khối tá tụy

Bệnh án 3

 BN Nguyễn Công T, Nam, 1963

 NV: 30/9/2016

 LDNV: Sốc nhiễm trùng nhiễm độc/ HP8 vỡ ruột non + vỡ đại tràng ngang

 Bệnh sử: cách NV 2 tuần, BN bị TNGT khi đi xe máy, được chẩn đoán vỡ ruột non + đại tràng ngang: xử trí khâu vỡ ruột non + làm HMNT đại tràng ngang HP8: Sốc nhiễm

trùng nhiễm độc, hoại tử HMNT  nhập viện Chợ Rẫy

 Chẩn đoán: Shock nhiễm trùng nhiễm độc+ chảy máu sau chấn thương vỡ tụy+ xì chỗ đóng đại tràng xuống/ hậu phẫu khâu hỗng tràng và HMNT đại tràng ngang

 Xử trí: Cắt thân đuôi tụy kèm cắt lách- đưa đại tràng xuống làm HMNT

 Khám: BN kích thích, GCS: E2V4M5, tiếp xúc được, niêm nhạt

SH: M: 100l/ph, HA: 100/80 mmHg, T: 37 oC

Bụng chướng nhẹ, ODL dưới gan ra 50ml dịch hồng

XN: RBC: 4.1 T/L, Hct 35%, WBC:17k/ul, Creatinin: 1.68 mg/dl, AST : 510 U/L, ALT: 804 U/L

 Chẩn đoán TM: Vỡ thân tụy/ HP4 mổ vỡ gan, vỡ tụy, dập tá

tràng-đa thương

 Xử trí: Cắt lọc mô tụy dập nát, đóng đầu gần, nối đầu xa – hỗng tràng kiểu Roux-en-y, dẫn lưu

Tài liệu tham khảo

1 Gregory F.Furkovich.MD Injruries to the pancreas and duodenum BC Decker Inc 2008

2 Hirokata Okamoto et al Traumatic Pancreatitis-endoscopic and surgical management

University of Yamanashi, Japan 2012

3 Souba, Fink, Jurkovich et al ACS Surgery principals and practice 6e 2007

4 Townsend, Beauchamf et al Sabiston textbook of surgery.19e 2012

Cám ơn sự theo dõi của

thầy cô và các anh chị!

Amylase máu

 40% BN tổn thương tụy có amylase máu bình thường

 Độ nhạy của tăng amylase máu trong chấn thương tụy từ 48-85%, độ đặc hiệu từ 0-81%

 Giá trị tiên đoán âm của tăng amylase máu sau chấn thương khoảng 95%

 Độ nhạy và giá trị tiên đoán dương có thể tăng nếu mức amylase huyết

tương đạt mức cao hơn sau chấn thương 3 giờ

 Kết luận rút ra là 95% chấn thương bụng kín với amylase máu bình thường

sẽ không có chấn thương tụy

 Tăng amylase trong huyết tương hoặc dịch rửa ổ bụng không xác định sự hiện diện của tổn thương tụy, nhưng nó giúp đánh giá xa hơn

Lượng giá tổn thương ống tụy trong lúc phẫu

thuật

 Trong nhiều trường hợp nghi ngờ tổn thương ống tụy chính và bóng

Vater có thể chụp hình ống tụy chính cản quang trong mổ theo các cách

sau:

 Chụp hình đường mật ngược dòng: bơm thuốc cản quang qua ống túi

mật hoặc qua đoạn cuối ống mật chủ

 Chụp hình ống tụy qua lỗ mở của tá tràng

 Nội soi mật tụy ngược dòng nếu điều kiện bệnh nhân cho phép

 Thế nhưng việc kéo dài thời gian mổ có thể ảnh hưởng tới kết quả phẫu

thuật, nên nhiều tác giả cho rằng chụp hình ống tụy trong lúc phẫu thuật

là không thực sự cần thiết.

Krige JE, et al (2005), “The management of complex pancreatic injury” S Afr J Surg, 43 (3), pp 92 -102

BN nghi ch n thấn ương tuỵng tuỵ

B nh s có ch n thệu ử có chấn thương mạnh vùng ấn ương tuỵng m nh ại A

vùng thượp chấn ng vịch quanh động mạch mạc treo tràng trênTăng Amylase máu

M ho c không m ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ặc rách bất kỳ nơi nào ổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

N u m : đánh giá k ến chứng nang ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ỹ

ng tu , d n l u

ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ỵ ẫn lưu ư

N u không m : ch p ến chứng nang ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ụng kín ERCP, n u không t n ến chứng nang ổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

th ương tuỵ ng ng tu , ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ỵ theo dõi b ng siêu ằng siêu

âm ho c CT N u ặc rách bất kỳ nơi nào ến chứng nang

t n th ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ương tuỵ ng ng uy: ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

đ t stent ho c m ặc rách bất kỳ nơi nào ặc rách bất kỳ nơi nào ổ, giúp giảm biến chứng từ 55%

l i ại A

Đ III ội dung

C t tu xa, ắt tuỵ xa, kèm ỵ kèm ho c ặc rách bất kỳ nơi nào không c t lách ắt tuỵ xa, kèm

Đ IV ội dung

BN huy t đ ng ến chứng nang ội dung n: c t tu , khâu

ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ắt tuỵ xa, kèm ỵ

tu g n, n i tu ỵ ần đầu báo cáo một trường hợp chấn ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ỵ

xa h ng tràng ỗng tràng Roux-en-Y

Roux-BN huy t đ ng ến chứng nang ội dung không n: n đ nh ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ịch quanh động mạch mạc treo tràng trên huy t đ ng, d n ến chứng nang ội dung ẫn lưu.

l u, ch p ERCP ư ụng kín sau m , đ t stent ổ, giúp giảm biến chứng từ 55% ặc rách bất kỳ nơi nào

n u c n ến chứng nang ần đầu báo cáo một trường hợp chấn

Đ V ội dung

C t kh i tá ắt tuỵ xa, kèm ống tuỵ trong mổ, giúp giảm biến chứng từ 55% tuỵ