giãn phế quản case lâm sàng

Giãn phế quản 99 1. Giãn phế quản 59- Bệnh nhân NG.THI.NG 62 tuổi Nghề nghiệp: giáo viên nghỉ hưu Quê quán: Hai Bà Trưng-Hà nôi Vào viện vì: Đau đầu nhiều, khó thở Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận cách đây 30 năm, tăng huyết áp. Đã được điều trị bằng thuốc, huyết áp dao động. 3 ngày trước khi vào viện. xuất hiện mệt mỏi nhiều, đau ngực trái lan sang ngực phải và kèm theo khó thở. Bệnh nhân đã đi khám và chữa bệnh ở phòng mạch tư nhưng kết quả không thuyên giảm.Bệnh nhân đến Bach Mai và vào viện Khám khi vào: - Tỉnh, khó thở nhanh - Không phù , không xuất huyết dưới da - Hạch ngoại biên không sờ thấy. Khám thực thể: Phổi: Có hội chứng 3 giảm ở dưới phổi phải, Tim mạch: Tim đập ở vị tim đẩy về bên đối diện Tiếng tim mờ, không thấy tiếng bệnh lý Bụng mềm không chướng, gan lách không xác định được Các xét nghiệm Máu - Hồng cầu: 4,86T/l, huyết sắc tố:141 g/l- - Bạch cầu: 7,17 T/l - Tiểu cầu: 375 G/l Các xét nghiệm về gan mật, thận không thấy gì đặc biệt Dịch màng phổi: - Màu vàng chanh. - Albumin: 84,4 g/l. - Các xét nghiệm xác định có mặt vi trùng lao trong đờm, phản ứng Mantoux cũng như cấy vi khuẩn trong môi trường đặc biệt: không có lao Điện tim đồ trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân đã được soi phế quản, sinh thiết màng phổi Chẩn đoán: tràn dịch màng phổi do ung thư biểu mô tuyến di căn màng phổi 60-Bệnh nhân TRẦN VĂN NGH 30 tuổi Quê quán:Tây Hồ -Hưng Hà- Thái Bình Vào viện: 03.01.09 ra viện 22.01.09 Lý do vào viện: Ho, sốt –Khó thở Bệnh sử: Bệnh diễn biến 10 ngày nay sốt nóng kèm theo sốt rét, nhiệt độ 40 độ.Ho nhiều thành cơn thường vào buổi sáng.Khạc đờm xanh.Khó thở cả hai thì.Tự điều trị ở nhà thuốc gì không rõ, không đỡ nên đi khám và được nhận vào khoa Hô hấp Khám khi vào - Gầy - Khó thở - Sốt 39 độ - Có móng tay khum, ngón tay dùi trống Nhịp thở 20l/lần/phút mạch: 100nhịp /phút.Huyết áp:120/70mmHg Khám thực thể - Phổi đầy ran đủ loại. - Tim nhịp đều, rõ, không tiếng thổi Tiền sử Được chẩn đoán giãn phế quản điều trị tại khoa Hô hấp Xét nghiệm Máu: - HC: 6,06T/l-Huyết sắc tố:125 g/l-Hematocrit: 0,376 l/l. - Bạch cầu: 7,88 G/l- trung tính 89% - Tiểu cầu: 370 G/l 7 Bệnh nhân N.TH.Hình 58 tuổi Nghề nghiệp : công nhân nghỉ hưu Bệnh nhân Trần văn Ngh 30 tuổi: Chẩn đoán: Giãn phế quản toàn bộ hai phổi Soi phế quản: - Lòng phế quản nhiều mủ xanh-vàng chủ yếu ra ở các phế quản thùy dưới hai phổi. - Cấy mủ tìm vi khuẩn gây bệnh và nấm đều âm tính - Cấy đờm có: P. aeruginosa Chẩn đoán giãn phế quản phổi bội nhiễm có thể do P.aeruginosa Điều trị - Dẫn lưu tư thế trên giường cong, đâu thấp, ngày 2 lần, mỗi lần 20 phút có hỗ trợ của người nhà vỗ rung ngực. - Cho phối hợp kháng sinh trong 3 tuần (nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid) - Aminoglycosid(Selemycin) 0,25 g/lọ x4 lọ/ngày pha với huyết thanh mặn đẳng trương Natri clorua 0,9% x 250 ml, nhỏ giọt tĩnh mạch. - Thuốc làm lỏng đờm nhóm Acetyl systein (Mucomyst) 0,3 g x3 gói/ ngày, chia 3 lần uống - Khí dung thuốc giãn phế quản: Ventolin 5 mg/nang x 3 nang /ngày, chia 3 lần - Oxy mũi kiểu gọng kính; 2lit /phút Sau 2 tuần: tình trạng toàn thân có khá hơn - Không sốt - Khạc đờm dễ hơn - Không khó thở như trước mỗi khi hoạt động gắng sức - Phổi nghe vẫn còn ran, chủ yếu ran nổ và ran bọt lọc xọc Bệnh nhân được xuất viện sau 3 tuần điều trị Nhận xét 61.Nguyễn thị H:40tuổi Quê quán : Thanh Liêm -Hà Nam Vào viện: 10/2008 Lý do vào: Sốt- ho khạc đờm nhiều-khó thở khi đi lại Bệnh sử: Bệnh nhân bị ho khó thở khạc đờm từ nhỏ, hay phải đi viện điều trị. Được chẩn đoán viêm phế quản ở cơ sở y tế địa phương. Điều trị kháng sinh thì đỡ về nhà vẫn làm việc bình thường. 6 năm trước, bệnh nhân đi viện vì ho, sốt, khó thở, khạc mủ nhiều và được chụp phổi chẩn đoán áp xe phổi hai bên. Lần này lại lặp lại ho sốt khạc đờm lẫn máu, đau tức ngực. Đến bệnh viện tỉnh chẩn đoán áp xe phổi chuyển đến Bệnh viện Bạch mai. Khám khi vào viện - Tỉnh - Khó thở : tần số thở 25 lần/phút - Sốt 40 độ không có cơn rét run. - Da xanh, niêm mạc bình thường, không phù không xuất huyết dưới da - Mạch: 100 lần /phút đều. - HA: 100/60 mmHg - Hạch ngoại vi không sờ thấy Khám hô hấp - Lồng ngực căng giãn, khoang liên sườn bình thường, - gõ trong đều hai bên. - Nghe nhiều loại ran, khắp hai phổi. - Đáy phổi phải ở phía trước nghe như có tiếng thổi hang và tiếng rên hang. - Có hội chứng 3 giảm đáy phổi phải Tim mạch Nhịp tim nhanh, đều, không có tiếng thổi Khám bụng Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Xét nghiệm Máu: - HC 3,73 T/l, Hemoglobin 115g/l-Hematocrit: 0,357 l/l, MCV: 95,7 - Bạch cầu: 3,89 G/l-trung tính 31,3 %. - Tiểu cầu 180 G/l Chụp CT ngực: Có hình ảnh tổn thương đông đặc phổi rải rác hai bên, chủ yếu ở thuỳ dưới.Có nhiều hình ảnh hang, có mức nước- hơi, kích thước các hang to nhỏ không đều Nghi viêm phổi áp xe hoá Bệnh nhân được soi phế quản. Kết quả: mủ nhiều ở phế quản hai bên màu nâu bẩn Chẩn đoán sau soi hướng nhiều đến giãn phế quản bội nhiễm Xét nghiệm dịch phế quản sau soi - Tìm vi khuẩn kháng cồn - kháng acid âm tính - Không thấy nấm gây bệnh - Về tế bào học chỉ thấy nhiều sơi mủ, bạch cầu đa nhân thoái hoá Điều trị Nguyễn thị H: giãn PQ hình ống -túi Bệnh nhân được điều trị trong thời gian nằm nội trú - Kháng sinh: chủ yếu nhóm Cephalosporin thế hệ 3 phối hợp với một thuốc thuộc nhóm aminosid (selemycine 250mg x 4 lọ /ngày pha trong huyết thanh mặn đẳng trương x 250 ml natri clorua 0,9% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch XXX giọt/phút - Thuốc làm lỏng đờm: mucomyst 200mg x 3 gói, uống chia 3 lần/ ngày - Dẫn lưu tư thế hai lần/ngày.Mỗi lần 20 phút trên giường cong - Thuốc giãn phế quản khi bệnh nhân có khó thở - Oxy gọng kính khi có ho khạc nhiều gây khó thở Nhận xét Đây là bệnh nhân nữ 58 tuổi - Bị bệnh từ nhỏ với những đợt nhiễm trùng phổi phải đi khám và điều trị tại các cơ sở y tế - Cách đây 6 năm bệnh nhân đã phải nhập viện điều trị nội trú vì sốt, khó thở, khạc đờm mủ, có tôtn thương trên phim nghi ngờ áp xe phổi - Lần này bệnh nhân đến viện với bệnh cảnh tương tự như nhiều lần trước đây vì sốt cao, khạc mủ, khó thở. - Hình ảnh Xquang nghi áp xe phổi.Trong trường hợp này phải nghĩ đến giãn phế quản hình túi có vẻ logic hơn vì không có áp xe phổi nào mà lại tồn tại kéo dài nhiều năm như vậy. - Hình ảnh CT ngực thấy rằng thành phế quản nhiều chỗ rất dày và có vẻ rộng bất thường.Thêm vào đó là hình ảnh các hốc mủ có thành khá mỏng và đậm (có thể đã có từ lâu) nên chẩn đoán giãn phế quản hình túi xen kẽ với giãn phế quản hình trụ là hợp lý hơn Về điều trị - Điều quan trọng là phải tống nhanh chóng mủ trong lòng phế quản ra ngoài( ho, thuốc làm lỏng đờm, dẫn lưu tư thế trên giường cong) - Kháng sinh rất quan trọng nhưng chỉ đứng vị trí thứ 2 - Ngăn chặn ho máu nếu có - Trong đơn thuốc nên cho nhóm Erythromycin với liều 500mg/ngày, uống liên tục từ 12 đến 18 tháng - Vệ sinh răng miệng đề phòng nhiễm khuẩn lan xuống đường hô hấp dưới - Tiêm vaxin phòng cúm và phế cầu để tránh bội nhiễm, nâng cao hệ thống miễn dịch cơ thể. 62 .Bệnh nhân VŨ THỊ Đ. 47 tuổi Quê quán: Bắc Ninh Vào viện : tháng 10 /2007 Lý do vào viện: Sốt cao-Khạc mủ nhiều, mủ thối, khó thở Bệnh sử: Bệnh nhân bị ho và khạc mủ đã 1 tuần nay, mủ màu xanh, đặc, số lượng khoảng 100 ml/ngày.Trước khi vào viện bệnh nhân đã được khám và điều trị ở bệnh viện tỉnh 1 tuần với kháng sinh tiêm(không rõ loại) ngày hai lần, mỗi lần 1 lọ.Đờm có ít đi nhưng sốt không giảm.Nhiệt độ thường 39-40 độ C, khó thở nhiều. Bệnh nhân đến bệnh viện Bạch mai trong tình trạng mệt nhiều, có tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc rõ: mất nước nhiều, mắt trũng, khó thở co kéo các cơ hô hấp phụ Khám lúc vào - Tỉnh - Khó thở nhở nhanh, nông - Sốt 39 độ, có kèm cơn rét run, vã mô hôi - Tình trạng kiệt nước, mắt trũng - Phù hai bàn chân ấn lõm - Móng tay khum, tím Khám phổi - Lồng ngực bênh phải lép so với bên trái - Nghe phổi rất nhiều loại ran: nan rít, ran ngáy và ran nổ chủ yếu ở phổi phải, nhất là ở đáy phổi - Có hội chứng 3 giảm ở đáy phổi phải Khám tim - Tim nhanh đều, tiếng tim bình thường - Tần số: 100 nhịp /phút Bụng mềm gan, lách không sờ thấy Gõ vùng gan: đục dưới bờ sườn khoảng 2-3 cm Chạm thận, bập bềnh thận âm tính Các xét nghiệm lúc vào Máu: - HC: 3,26T/- Huyết sắc tố: 80g/l-Hematocrit: 0,270l/l - Bạch cầu: 15,0G/l- trung tính 89%. - Tiểu cầu: 150G/l Sinh hoá máu: - Ure: 5,6 mmol/l-Creatinin: 136 umol/l.đường máu'8,2 mmol/l - ASAT: 120U/l-ALAT:150U/l . - Điện giải đồ: Natri: 131mmol/l-Kali:3,2mmol/l-Clo: 98 mmol/l Xquang ngực : có hình ảnh xẹp phổi phải, có tổn thương không đồng đều ở nhu mô phổi xen kẽ tổn thương hốc sáng. Chẩn đoán:Theo dõi lao phổi ở bệnh nhân có suy thận nghi có đái đường kèm theo. CT ngực: Trên cửa số nhu mô cho thấy có hình ảnh giãn phế quản dạng chùm nho xen kẽ tổn thương nhu mô phổi, chủ yếu thùy dưới phổi phải. Hướng nhiều đến giãn phế quản Soi phế quản: - Tình trạng có kéo phế quản đáy phải. - Nhiều mủ đặc trải từ khí quản xuống phế quản hai bên, chủ yếu đáy phổi phải (phế quản IX-X phải) - Cấy mủ : P.aerruginosa nhậy cảm với kháng sinh Cephlosporin thế hệ 3 ( ceftazidim, Prepenem, quinolon Hướng điều trị - Dẫn lưu tư thế ngày 2-3 lần, đầu thấp, mỗi lần 20 phút phối hợp với vỗ rung lồng ngực - Kháng sinh chưa có chỉ định với nhóm aminosid vì creatinin cao hơn bình thường - Thuốc lỏng đờm - Cho bù kali - Cho thuốc giảm men gan . 63.Bệnh nhân :QUẢN THỊ L. 43 tuổi Nghề nghiệp: buôn bán Quê quán:Xuân Đỉnh-Hà nội Lý do vào viện: Ho-khó thở Bệnh sử: Bệnh nhân bị bệnh 1 năm nay thường sốt cao, ho nhiều khạc đờm đục.Bệnh nhân đã được điều trị tại khoa Hô hấp nhiều lần với chẩn đoán giãn phế quản Trước khi vào viện hai ngày lại xuất hiện ho, khó thở khạc đờm nhiều đờm đục số lượng nhiều.Bệnh nhân đi khám bệnh được nhận vào lại khoa Hô hấp Khi vào - Tỉnh tiếp xúc được - Tím môi và đầu chi - Khú th õm ch - Tnh mch c ni t nhiờn - Phự chi di n lừm - Mch mach: 80 nhp /phỳt - Huyt ỏp: 120/80 mmHg Khỏm phi - Lng ngc bin dng rừ - Khoang liờn sn gión rng - Gừ vang - Nghe rt nhiu ran n, ran bt lc xc hai phi Tim nhanh u, cú ting thi tõm thu van 3 lỏ Gan to di b sn phi khong 3 cm, n tc Lỏch khụng s thy Cỏc xột nghim lỳc vo Mỏu: - HC:5,6T/l- Huyt sc t: 151g/l-Hematocrit: 0,492l/l - Bch cu: 13,27G/l-trung tớnh 58%. - Tiu cu: 351G/l Sinh hoỏ mỏu: - Ure: 6,1 mmol/l-Creatinin: 69 micromol/l.ng mỏu;8,8 mmol/l - ASAT: 25U/l-ALAT:20U/l . - in gii : Natri: 138mmol/l-Kali:3,5mmol/l-Clo: 102 mmol/l Hình ảnh Xquang và CT của bệnh nhân QU.THị L 43T Chẩn đoán giãn phế quản bội nhiễm-tâm phế mạn pH: 7,299 PCO2: 79,2mmHg PO2: 50,3 mmHg HCO3: 36,6mmol/l SaO2: 81,8% sau khi iu tr ti khoa 1 ngy xột nghim li khớ mỏu cho kt qu pH: 7,383 PCO2: 62,7 mmHg PO2: 65,8 mmHg HCO3: 36,6mmol/l SaO2: 92,8% iu tr Khỏng sinh phi hp, - Khỏng sinh: ch yu nhúm Cephalosporin th h 3 phi hp vi mt thuc thuc nhúm aminosid (selemycine 250mg x 4 l /ngy pha trong huyt thanh mn ng trng x 250 ml natri clorua 0,9% truyn nh git tnh mch XXX git/phỳt - Thuc lm lng m: mucomyst 200mg x 3 gúi, ung chia 3 ln/ ngy - Metronidazole : 0,500 mg x 2 l /ngy truyn tnh mch - V rung lng ngc ng y 2 ln, mi ln 20 phỳt - Khú th: - Ventolin 5mg x4 nang/nga, khớ dung chia 4 ln - Salbutamol 4mg x4 viờn ngy chia 4 ln Kt qu Sau 3 tun, ton trng tt, khú th bt, khụng st, khc m gim dn,nghe phi cũn rt nhiu ran cỏc loi, ch yu ran n. Xột nghim khớ mỏu ln cui trc khi ra vin cú ci thin, nhng hỡnh nh Xquang khụng ci thin vỡ tn thng rng vi hỡnh nh gión ph qun nng hai phi Nhn xột 64.Bệnh nhân: NGUY N TH D. Quê quán: Quỳnh Phụ Thái Bình Vào viện : 9/2/09 Lý do vào viện: khó thở- ho khạc mủ kéo dài Bệnh sử: 4 năm nay thờng khó thở có sốt.Bnh nhân đã đi điều trị ở bnh viện tỉnh nhiều lần không đỡ.Lần này bệnh nhân lại xuất hiện ho nhiều về [...]... mmol/l-Bilirubin 9,4mmol/l ASAT:28 U/l-ALAT:82U/l-b-CRP:0,1 in gii : Natri 144mmol/l-Kali:3,8mmol/l-Clo:100mmol/l Chc nng hụ hp: FEV1: 55,6% -FVC:43,9% -FEV1%: 82, FEV1/FVC: 43,9% CT ngực: có hình ảnh giãn phế quản 2 bên Khí máu khi vào pH: 7,508 PCO2: 30,8 mmHg PO2: 60,3 mmHg HCO3: 24,8mmol/l SaO2: 93,5% Soi ph qun: Lũng ph qun, khớ qun y m xanh c khụng hụi, nhiều nhất ở bên phải( thuỳ giữa và thuỳ đáy . FEV1/FVC: 31% Soi phế quản: - Lòng phế quản, khí quản đầy mủ xanh đặc không hôi. - Phế quản gốc trái xuống tới phế quản đáy trái: - Lòng phế quản xoắn vặn Chẩn đoán viêm mủ phế quản hai bên. Chẩn. thấy có hình ảnh giãn phế quản dạng chùm nho xen kẽ tổn thương nhu mô phổi, chủ yếu thùy dưới phổi phải. Hướng nhiều đến giãn phế quản Soi phế quản: - Tình trạng có kéo phế quản đáy phải. -. hưu Bệnh nhân Trần văn Ngh 30 tuổi: Chẩn đoán: Giãn phế quản toàn bộ hai phổi Soi phế quản: - Lòng phế quản nhiều mủ xanh-vàng chủ yếu ra ở các phế quản thùy dưới hai phổi. - Cấy mủ tìm vi khuẩn