khám và chẩn đoán bệnh nhân bị phù

KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ MỤC TIÊU  Trình bày được định nghĩa và cơ chế của phù.  Trình bày được cách khám và phát hiện phù.  Kể được các nguyên nhân gây phù.  Trình bày được các nguyên nhân thường gặp gây phù toàn thân và phù khu trú. ĐỊNH NGHĨA  Phù là hiện tượng ứ dịch ngoài tế bào, tại khu vực gian bào, biểu hiện chủ yếu dưới dạng thâm nhiễm vào các tổ chức, đặc biệt là tổ chức liên kết dưới da. Khối lượng trong lòng mạch (thể tích máu) có thể tăng, bình thường hoặc giảm.  Phù có thể toàn thân hoặc phù khu trú. Phù toàn thân có thể có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, màng tinh hoàn, đôi khi tràn dịch màng tim. CƠ CHẾ PHÙ  Dịch ngoài tế bào gồm hai khu vực: dịch khoảng kẽ (75%) và dịch trong lòng mạch (25%).  Áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch và áp lực keo trong tổ chức kẽ: làm nước đi từ trong lòng mạch sang tổ chức kẽ.  Áp lực thuỷ tĩnh trong tổ chức kẽ và áp lực keo trong lòng mạch: làm nước đi từ tổ chức kẽ vào trong lòng mạch. CƠ CHẾ PHÙ  Một phần dịch kẽ trở lại lòng mạch thông qua dẫn lưu bạch mạch.  Phù xuất hiện khi có:  Tăng AL thuỷ tĩnh trong lòng mạch.  Giảm AL keo trong lòng mạch.  Tăng tính thấm của thành mao mạch.  Giảm sự dẫn lưu bạch mạch. CƠ CHẾ PHÙ  Mao quản cầu thận bị tổn thương: viêm → giảm diện tích lọc giảm mức lọc cầu → thận giảm thể tích dịch đến ống lượn → xa không đào thải đủ natri, giữ NaCl, → giữ nước dịch ngoài tế bào tăng→  Giảm áp lực keo: giảm albumin mất → cân bằng thẩm thấu nước thoát vào tổ → chức giảm thể tích tuần hoàn giảm → → dòng máu qua thận tăng tiết renin và → ADH giảm Na niệu giữ muối và nước→ → CƠ CHẾ PHÙ  Tăng áp lực trong lưới mao mạch:  Tăng AL tĩnh mạch toàn thể: suy tim  Tăng AL tĩnh mạch khu trú: viêm tắc TM, chèn ép tĩnh mạch  Rối loạn dẫn lưu bạch mạch: làm tăng nồng độ protein dịch kẽ  Tăng tính thấm mao mạch: phù trong dị ứng và viêm  Giảm áp lực thuỷ tĩnh trong tổ chức: phù tập trung vùng tổ chức lỏng lẻo, phù ở người già, người suy kiệt CHÚ Ý KHI HỎI BỆNH  Giới tính, tuổi của BN: phụ nữ sau 60 tuổi có thể có suy tĩnh mạch  BN có bệnh lý tim mạch làm tăng nguy cơ huyết khối, hoặc có bệnh lý huyết khối - tắc mạch  Phù có liên quan vòng kinh (tính chất chu kỳ) hay thai kỳ (nhiễm độc thai nghén)  Sự tồn tại các yếu tố gây khởi phát: dùng thuốc, vết đốt của côn trùng, thức ăn… CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ  Cách khám:  Nguyên tắc: khám trên nền xương cứng  Khám lần lượt: mặt, tay, chân, bụng, ngực, lưng, mặt sau đùi, bộ phận sinh dục  Phát hiện phù:  Quan sát: vùng phù sưng to, căng mọng, che lấp các chỗ bình thường vẫn lồi hoặc lõm, màu da nhợt đi: mi mắt nề, mất nếp nhăn, các mắt cá chân, mu chân, đầu xương tay – chân đầy lên  Khám: ấn lõm (dấu Godet) hoặc không  Nếu kín đáo: đánh giá cân nặng CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ  Tính chất phù:  Xác định vị trí phù: toàn thân hay khu trú  Mức độ phù: nhiều hay ít  Phù ấn lõm hay không (dấu Godet)  Theo dõi tiến triển phù: nhanh hay chậm, đánh giá cân nặng  Mối liên quan với thời gian trong ngày và tư thế  Tác dụng của chế độ ăn nhạt đối với phù: phù do suy tim, suy thận đỡ khi ăn nhạt [...]... tắc tĩnh mạch Viêm mạch bạch huyết Phù dị ứng Phù do thai nghén Phù do nguyên nhân nội tiết Phù do thuốc PHÙ TOÀN THÂN      Phù ở mặt, thân và tứ chi Phù đối xứng hai bên Phù mềm, không đau và có dấu hiệu Godet Liên quan đến tư thế (phù phần thấp) Có thể tràn dịch màng phổi, màng bụng, màng tinh hoàn, màng tim (ít gặp) (dịch thấm) PHÙ TRONG BỆNH THẬN  Nguyên nhân:     Viêm cầu thận cấp, mạn... NGUYÊN NHÂN KHÁC     Phù do thai nghén: xuất hiện vào những tháng cuối của thai kỳ, phù do chèn ép, xuất hiện ở hai chân, thường không đều nhau, hết sau đẻ Phù do nguyên nhân nội tiết: suy giáp (phù niêm: phù mặt trước xương chày, ấn không lõm, mi mắt nề, mặt và chi to ra, chậm chạp, táo bón…); phù liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt Phù do thuốc: thuốc chẹn kênh calci (Amlodipin), thường phù hai chân Phù. .. hai thận xơ hoá PHÙ DO SUY TIM        Do suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ Phù mềm, ấn lõm, có khi hơi tím Giai đoạn đầu chỉ phù ít và ở hai chân, g/đ sau có thể phù toàn thân Ăn nhạt giảm phù Kèm theo gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan – TM cổ (+) Có thể cổ trướng và tràn dịch màng phổi Bệnh lý gây suy tim: bệnh van tim (HHL), tăng huyết áp, thông liên nhĩ… PHÙ DO XƠ GAN      Phù trắng, mềm,... Các triệu chứng đi kèm với phù TÌM CÁC BỆNH LÝ CƠ QUAN      Khám tuyến giáp: dấu hiệu suy giáp Khám tim: dấu hiệu suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ Khám gan: dấu hiệu suy tế bào gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa Khám thận: protein niệu, tình trạng suy thận Tình trạng dinh dưỡng của BN NGUYÊN NHÂN GÂY PHÙ  Phù toàn thân:      Bệnh thận Suy tim Xơ gan Suy dinh dưỡng Phù khu trú:       ... phù hai chân Phù viêm: phù tại chỗ quanh vùng bị viêm, kèm theo sưng nóng đỏ, do tăng tính thấm thành mạch quanh vùng bị viêm TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PHÙ CHẨN ĐOÁN CÓ PHÙ Toàn thân Khu trú - Viêm mô tế bào - Viêm nhiễm tại chỗ - Phù mạch - Thai kỳ Albumin máu < 25 g/L -Tắc tĩnh mạch -Tắc bạch mạch - Suy gan - Hội chứng thận hư -Suy dinh dưỡng Albumin máu > 25 g/L Suy tim Một số nguyên nhân khác ít gặp ... hai chi dưới, kèm theo cổ trướng Ăn nhạt đỡ phù một phần Các triệu chứng của xơ gan: vàng mắt, vàng da, sao mạch, lòng bàn tay son, lách to, gan teo nhỏ hoặc to Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ Siêu âm: nhu mô và bờ gan không đều, giãn TM cửa, lách to, cổ trướng PHÙ DO SUY DINH DƯỠNG       Chủ yếu phù hai chi dưới, có thể phù toàn thân Phù mềm, ấn lõm, phù nhẹ/trung bình Không liên quan tới thời gian... chân cao đỡ phù Siêu âm Doppler mạch chẩn đoán (+) VIÊM TẮC MẠCH BẠCH HUYẾT     Giai đoạn đầu phù trắng, mềm, ấn không lõm, rất đau Nổi đường đi của bạch mạch thành đường nóng đỏ Có các hạch bạch huyết tương ứng sưng đỏ và đau Giai đoạn sau da và tổ chức dưới da trở nên dày và cứng PHÙ DO DỊ ỨNG     Xuất hiện đột ngột quanh mắt, miệng, mất đi nhanh Kèm theo mề đay, ngứa Nặng có thể phù thanh... protein niệu Có giảm protein máu Có bệnh đường ruột mạn tính, NK mạn tính (lao), bệnh ác tính (K hệ tiêu hoá) PHÙ KHU TRÚ      Phù đôi khi một bên hoặc không đối xứng Ít bị ảnh hưởng bởi tư thế Đôi khi có dấu hiệu viêm, cứng, đau Ít khi có dấu hiệu Godet Có triệu chứng của viêm hoặc giãn tĩnh mạch đi kèm HỘI CHỨNG TRUNG THẤT      Phù ở vai, cổ, mặt trước lồng ngực (phù áo khoác) Tuần hoàn bàng...CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ  Các triệu chứng kèm theo:    Mức độ ứ nước: tràn dịch các màng Đo nước tiểu hàng ngày Các triệu chứng phản ánh cản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn: Tuần hoàn bàng hệ vùng ngực, vùng hạ sườn phải và thượng vị, vùng bẹn và hạ vị  Da và niêm mạc xanh tím: cản trở cơ giới ở TM chủ trên hoặc đại tuần hoàn, ở...   Có nguyên nhân cấp tính: bệnh cầu thận cấp, hoại tử ống thận cấp, tắc nghẽn sau thận cấp tính Thiểu niệu/vô niệu Ure, creatinin, kali máu tăng cao dần Toan chuyển hoá Siêu âm hai thận to hơn bình thường, không thấy xơ hoá SUY THẬN MẠN       Có nguyên nhân mạn tính: bệnh cầu thận mạn, bệnh ống kẽ thận mạn… Ure, creatinin, axit uric máu tăng cao dần Mức lọc cầu thận giảm từ từ Phù thường nhẹ . KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ MỤC TIÊU  Trình bày được định nghĩa và cơ chế của phù.  Trình bày được cách khám và phát hiện phù.  Kể được các nguyên nhân gây phù.  Trình bày. huyết  Phù dị ứng  Phù do thai nghén  Phù do nguyên nhân nội tiết  Phù do thuốc PHÙ TOÀN THÂN  Phù ở mặt, thân và tứ chi  Phù đối xứng hai bên  Phù mềm, không đau và có dấu hiệu Godet  Liên. lên  Khám: ấn lõm (dấu Godet) hoặc không  Nếu kín đáo: đánh giá cân nặng CÁCH KHÁM BỆNH NHÂN PHÙ  Tính chất phù:  Xác định vị trí phù: toàn thân hay khu trú  Mức độ phù: nhiều hay ít  Phù