Khám và chẩn đoán bệnh

sốt: khởi phát rét run sau đó nóng, tái diễn trong vài ngày. 7. LS: sốt kèm đau âm ỉ vùng thận. Sau sốt 1, 2 ngày nước tiểu đục. 8. Khám: ấn sâu hố thận gt; BN than đau. 9. CLS: BC tăng số lượng và ĐNTT. Cặn lắng nước tiểu (cặn Addis) diễn tiến: vài ngày đầu nước tiểu trong, cặn Addis có BC tăng nhiều gt; chứng tỏ nhiễm khuẩn đường niệu. Vài ngày sau, đại thể nhìn nước tiểu đục, vi thể BC tăng nhiều trong nước tiểu. Xét nghiệm vi khuẩn:

 Khám chẩn đoán:  Sốt Phù ho khó thở cấp đau bụng cấp nôn mửa nôn máu bụng báng vàng da 10 gan to 11 hạch to ngoại biên 12 thiếu máu 13 ho máu 14 xuất huyết 15 lách to 16 tiêu chảy 17 hôn mê Có loại sốt chính: liên tục, dao động, có chu kỳ Khi có sốt cao + kéo dài: ý tim mạch -> phòng trụy tim, bổ sung điện giải (uống tiêm), số lượng nước tiểu VIÊM NIỆU ĐẠO sốt + tiểu đục (mủ) LS: sốt kèm tiểu buốt, có mủ xuất đầu bãi Thường kèm viêm hạch bên bẹn CLS: bạch cầu: tăng số lượng thành phần Đa nhân trung tính -> chứng tỏ có viêm nhiễm khuẩn Tim lậu cầu (thường gặp) mủ VIÊM BỂ THẬN CẤP sốt: khởi phát rét run sau nóng, tái diễn vài ngày LS: sốt kèm đau âm ỉ vùng thận Sau sốt 1, ngày nước tiểu đục Khám: ấn sâu hố thận -> BN than đau CLS: BC tăng số lượng ĐNTT Cặn lắng nước tiểu (cặn Addis) - diễn tiến: vài ngày đầu nước tiểu trong, cặn Addis có BC tăng nhiều -> chứng tỏ nhiễm khuẩn đường niệu Vài ngày sau, đại thể nhìn nước tiểu đục, vi thể BC tăng nhiều nước tiểu Xét nghiệm vi khuẩn: thường E.Coli hay Enterococcus Tiếp theo: X quang niệu (không chuẩn bị, có cản quang) phát sỏi thận dị dạng đường niệu - nguyên nhân gây Viêm bể thận cấp THẤP KHỚP CẤP 10 sốt: nhẹ lúc đầu, cao sau đó, lên xuống thất thường 11 chủ yếu triệu chứng khớp: khớp sưng không to, da đỏ láng, cử động khớp đau Đặc biệt: di chuyển khớp tới khớp kia, lần nhiệt độ lên cao 12 Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào LS - tính chất di chuyển khớp viêm CLS: fibrin máu tăng nhiều, ECG rối loạn nhịp (nhanh xoang, chậm xoang, block nhĩ thất Đặc biệt hay gặp: PQ dài 0,5 giây, ngoại tâm thu) 13 Khám: vài ngày sau sốt: nhịp tim nhanh, nhiệt độ bình thường Tiếng tim nhẹ, thổi tâm thu VIÊM KHỚP 14 Sốt: đột ngột, cao; kèm rét run 15 Đau khớp: sưng nóng đỏ đau, cử động hạn chế Không di chuyển (khác với thấp khớp cấp) Chỉ khớp đau Nếu khớp gối thấy rõ dấu hiệu đá 16 Chọc dò khớp thấy chất nước đục, mủ 17 Hạch chi phối khớp viêm: sưng to + đau 18 Chẩn đốn: viêm khớp tính chất sưng nóng đỏ đau + CLS BC số lượng ĐNTT tăng + Chọc dò khớp có mủ 19 Xét nghiệm mủ tìm vi khuẩn, thường gặp: lậu cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn Cần làm Kháng sinh đồ để sử dụng kháng sinh thích hợp AP - XE GAN 20 Sốt: dai dẳng Nhiệt độ dao động: có lúc vọt cao 39 - 40o nhiệt độ bình thường, sau vài trở lại bình thường Sự thất thường không theo chu kỳ định 21 CLS hỗ trợ: X quang ngực kiểm tra đáy phổi (P), vị trí - hoạt động hồnh (P) 22 Những bệnh đồng thời có sốt nhiệt độ dao động: nhiễm trùng máu, ung mủ sâu (ung mủ thận, apxe sau tiêm mơng, apxe hồnh - thường gặp apxe gan) Phù: tượng ứ nước tổ chức, da, tạng Ở nói đến phù da Xác định phù: ứ nước da làm cho: * vùng bị phù: sưng to, căng mọng * màu da vùng nhợt để tìm ngun nhân, cần: nhận định kỹ tính chất phù + phát triệu chứng kèm theo TÍNH CHẤT PHÙ mức độ: nhiều, ít; tiến triển: nhanh, chậm -> nên theo dõi cân nặng vị trí: khu trú vùng, toàn thân; nơi xuất đầu tiên? Ấn lõm -> phù mềm; không ấn lõm -> phù cứng có kèm theo biểu viêm: sưng nóng đỏ đau? liên quan thời gian: thấy phù nào? ; tư người bệnh: đứng lâu phù? chế độ ăn nhạt: có làm giảm phù? TRIỆU CHỨNG KÈM THEO 10 có vấn đề chính: phản ánh mức độ ứ nước, điểm cho cản trở giới hệ thống tuần hoàn, điểm cho viêm nhiễm địa phương 11 phản ánh mức độ ứ nước: phù to -> tràn dịch màng (phổi, bụng); tiểu -> hầu hết trường hợp phù có (trừ phù do: viêm, bệnh bạch mạch); phù nhiều tiểu Xét nước tiểu nhiều hay dựa vào Số lượng nước tiểu/ 24 12 điểm cho cản trở giới hệ thống tuần hoàn: * tuần hoàn bàng hệ: ngực -> cản trở giới hệ thống TM chủ trên, hạ sườn (P) & thượng vị -> cản trở giới hệ thống môn - chủ, bẹn & hạ vị -> cản trở giới hệ thống TM chủ * xanh tím: môi, mặt -> cản trở giới TM chủ đại tuần hoàn, chi tương ứng với TM có bệnh * gan to mềm, TM cổ & phản hồi gan TM cổ, khó thở 13 điểm cho viêm nhiễm địa phương: viêm (sưng nóng đỏ đau), sưng hạch tương ứng, kèm theo sốt SINH LÝ BỆNH 14 Có yếu tố: ứ trệ tuần hoàn, hạ tỷ lệ protein huyết tương, ứ muối, tổn thương thành bạch mạch tĩnh mạch cường aldosteron nguyên phát hay thứ phát 15 ứ trệ tuần hoàn: phù suy tim, chèn ép tắc TM 16 hạ tỷ lệ protein huyết tương: làm thay đổi áp suất thẩm thấu, nước dễ ngồi mạch máu phù do: thận nhiễm mỡ (HCTH), thiếu dinh dưỡng, xơ gan 17 ứ muối: phù viêm thận 18 tổn thương thành bạch mạch tĩnh mạch: phù viêm TM, viêm bạch mạch, dị ứng PHÙ TỒN THÂN 19 có bệnh: Hội chứng thận hư, Viêm thận cấp/ mạn, thể phối hợp viêm thận + HCTH 20 LS: phù mặt, thân, chân tay; tràn dịch mạc (tràn dịch màng phổi, cổ trướng thẩm thấu) 21 thường gặp nhất: phù kiểu thận (viêm thận cấp mạn, HCTH; ngồi ra: gặp -> suy dinh dưỡng, cường aldosteron nguyên phát) 22 phân biệt phù thận với phù suy dinh dưỡng cường aldosteron nguyên phát dựa vào: protein niệu 23 sau xác định phù thận có mặt đạm niệu, dựa vào LS xét nghiệm thể dịch khác để phân biệt: Viêm thận & HCTH HCTH & VCTC/M 24 Tiến hành phân biệt: * Hội chứng thận hư: phù trắng, ấn lõm, to & tiến triển nhanh (ồ ạt) Trình tự vị trí phù: mi mắt -> mặt -> nơi khác Không liên quan thời gian, tư thế; dù vậy, BN nằm lâu, phù có nhiều vùng lưng, mặt sau đùi bên cạnh vùng khác phù Chế độ ăn nhạt không làm giảm phù Thường kèm theo tràn dịch màng phổi cổ trướng nước vàng chanh thẩm thấu CLS: đạm niệu cao ( 30 - 40 g/l), không trụ HC niệu, lưỡng chiết quang; ure máu cao, protein máu giảm nhiều, lipid cholesterol máu tăng nhiều Thăm dò chức thận thường bình thường * Viêu cầu thận cấp/ mạn: giống HCTH, phù trắng - ấn lõm (ồ ạt khơng) - có mi mắt mặt đến nơi khác - không liên quan thời gian, tư (nếu liên quan tư thế, thời gian phù tim) - có tràn dịch màng, cổ trướng nước hay vàng chanh phù nhiều Khác với HCTH, chế độ ăn nhạt làm giảm phù rõ rệt - thường kèm theo Tăng huyết áp - nước tiểu & vẩn đục (viêm cấp) (viêm mạn) Về nguyên do, VCTC/M thường xuất sau nhiễm khuẩn nơi khác, thường là: viêm họng, viêm hạch hạnh nhân, mụn nhọt da CLS: giống HCTH - có đạm niệu, ure máu cao; khác với HCTH vài điểm: đạm niệu tăng (HCTH 30 - 40 g/l khoảng 10 - 15 g/l, HCTH khơng có trụ & HC niệu ( thay vào lưỡng chiết quang) có -> cần làm cặn Addis để theo dõi tiến triển bệnh dựa vào số lượng cụ thể trụ, HC nước tiểu Điều cuối cùng, HCTH pro, lipid & choles máu thay đổi (pro giảm, lipid & choles tăng nhiều) VCTC/M số bình thường Thăm dò chức thận thấy rối loạn 25 Tóm lại, phân biệt HCTH & VCTC/M dựa vào yếu tố sau: 1) mức độ phù: nhiều/ nhiều or 2) tác dụng ăn nhạt: không giảm phù/ giảm phù rõ 3) HA: bình thường/ tăng or bt 4) đạm niệu: > 30 - 40/ phức tạp LS, để xác định bệnh nguyên phát? PHÙ CHI DƯỚI 27 có thể: phù tim (suy tim), phù dinh dưỡng ( K gan, apxe gan), viêm tắc or chèn ép TM chủ (lưu ý: khác với viêm bạch mạch giun -> phù cứng) SUY TIM (phù tim) 28 có kèm theo gan to, không cổ trướng Gan to + mềm, phản xạ gan TM cổ (+) 29 lúc đầu: phù ít, kín đáo; có mắt cá chân Đặc biệt: xuất vào buổi chiều sau người bệnh đứng lâu, lúc sáng sớm người bệnh ngủ dậy Về sau: phù thường xuyên + rõ ràng 30 giảm phù khi: nghỉ ngơi, ăn nhạt 31 phù mềm, ấn lõm 32 đo áp lực TM: cao (bt 12 cmH20 người bệnh nằm) K GAN - APXE GAN 33 phù dinh dưỡng: phù tồn thân or phù chi Phù trắng, mềm 34 gan to: mềm (apxe gan kinh điển) or cứng (K gan) VIÊM TẮC - CHÈN ÉP TM CHỦ DƯỚI 35 phù mềm, cân đối chân 36 kèm theo phù phận sinh dục 37 có tuần hoàn bàng hệ loại chủ xuất phát từ bên & xương mu ngược lên Có thể có TM giãn đùi, khoeo & bụng chân 38 Xác định chẩn đoán CLS: đo áp lực TM chi thấy tăng nhiều; chụp TM chi với thuốc cản quang giúp xác định vị trí tắc or chèn ép PHÙ CĨ BIỂU HIỆN VIÊM NHIỄM ĐỊA PHƯƠNG 39 có bệnh lưu ý: viêm tắc TM & viêm mạch bạch huyết VIÊM TẮC TM 40 phù thường chi, phần nhiều chân 41 phù mềm, trắng; đau: đau tự phát làm người bệnh không dám cử động chân, đau tăng lên sờ nắn gần nơi viêm tắc 42 thường kèm theo mạch nhanh 43 hoàn cảnh dễ gây viêm tắc TM: phẫu thuật, bệnh nhiễm khuẩn nặng - lâu khỏi, sinh 44 CLS: xét nghiệm tìm khả đơng máu: protrombin máu giảm, nghiệm pháp chống lại heparin tăng cao Chụp TM sau tiêm thuốc cản quang để xác định vị trí tắc VIÊM MẠCH BẠCH HUYẾT 45 phù cứng thường chi, phần nhiều chân 46 phù mềm, trắng, ấn đau: đau tự phát & tăng lên sờ nắn chi 47 nhìn: thấy rõ đường mạch bạch huyết thành đường đỏ, nóng, đau 48 hạch bạch huyết tương ứng với mạch viêm: sưng + đau 49 Chẩn đoán xác định dựa vào: CLS: BC tăng với BCDNTT, phát nơi nhiễm khuẩn đột nhập: vết xước, vết thương, nhọt loét; phát giun (nguyên nhân thường gặp gây viêm mạch bạch huyết) máu PHÙ CỨNG 50 phù cứng: thường gặp Phù chân voi, di chứng viêm bạch mạch giun PHÙ CHÂN VOI 51 tổ chức da: dày + cứng -> ấn không lõm Da dày & cứng 52 vị trí: thường gặp chân, ngồi gặp ở: tay (bàn tay, cánh tay), phận SD (bìu tinh hồn nam giới, mơi lớn âm hộ nữ giới) 53 Chẩn đoán xác định dựa vào: tìm giun máu, nước tiểu -> thường thấy bệnh giun có từ lâu, lại di chứng chân voi viêm bạch mạch cũ; phát thêm di chứng khác bệnh giun (VD: tiểu dưỡng trấp) PHÙ NGỰC 54 điển hình phù 'kiểu áo khoác' hội chứng trung thất HỘI CHỨNG TRUNG THẤT 55 phù vùng ngực & cổ; phù nhiều: phù tay, mặt & đầu 56 phù mềm, xanh phần nhiều ấn khơng lõm 57 thường kèm theo: tuần hồn bàng hệ TM chủ (chỉ có vùng ngực trên), phù to thấy rõ; triệu chứng khác hội chứng trung thất: khó thở, nấc, tiếng nói giọng, nuốt vướng 58 CLS: X quang ngực thấy khối u trung thất 59 Các khối u trung thất gây chèn ép gây phù áo khoác thường là: u hạch trung thất, K phế quản & phổi, K màng phổi SINH LÝ BỆNH ho phản xạ - kích thích vùng gây ho: vùng mơn, cựa khí quản & cựa cuống phổi thùy, màng phổi, phận tiếp xúc với màng phổi (trung thất, vùng hoành) & thực quản phản xạ theo dây phế vị trung tâm ho hành tủy & trả lời co thắt nhanh - mạnh hô hấp, đồng thời môn mở ra: khơng khí hệ thống hơ hấp tống nhanh - mạnh -> gây nên tiếng ho TÁC NHÂN KÍCH THÍCH thay đổi tiết dịch niêm mạc khí quản, cuống phổi: viêm nhiễm tổn thương vùng gây ho & phận liên quan đến vùng: màng phổi, trung thất, phận hoành đặc điểm tác nhân kích thích, ho thường gặp bệnh: bệnh họng, khí quản, cuống phổi, nhu mô phổi; bệnh màng phổi; bệnh trung thất, phận hoành ( viêm gan, apxe gan, apxe hoành) HO CÓ TRIỆU CHỨNG CHỈ ĐIỂM TỔN THƯƠNG Ở HỆ THỐNG HƠ HẤP DƯỚI có hội chứng: 1) hội chứng cuống phổi 2) hội chứng đông đặc 3) hội chứng hang 4) hội chứng tràn dịch màng phổi HỘI CHỨNG CUỐNG PHỔI có bệnh: + viêm cuống phổi cấp: ho cơn, ho nhiều BN ngủ; lúc đầu ho khan sau ho đờm; đờm lúc đầu sau tăng dần - màu trắng xanh or vàng, lẫn vài tia máu Nghe vùng phổi thấy hội chứng cuống phổi: lúc đầu ran rít ngáy (thời kỳ ho khan) sau ran nổ (thời kỳ ho long đờm) + viêm cuống phổi mạn: ho dai dẳng hàng năm, tái phát nhiều lần: đợt tái phát thường xảy có đk thuận lợi thay đổi thời tiết, làm việc sức Ho phần nhiều long đờm: đờm nhiều, màu trắng or xanh or vàng lẫn vài tia máu Sốt đợt cấp diễn Hội chứng cuống phổi biểu ran nổ thì, rải rải vùng phổi; có thêm ran rít ngáy + giãn cuống phổi: tính chất ho Viêm cuống phổi mạn (ho long đờm trắng / xanh/ vàng lẫn máu), ho thường lúc sáng ngủ dậy, đồng thời khạc nhiều đờm, đờm nhiều lắng cốc thành lớp; đờm - có mủ giãn cuống phổi thường dễ bội nhiễm Có BN khạc máu Khơng sốt trừ có bội nhiễm Kèm theo khó thở: BN thở hổn hển làm việc sức Hội chứng cuống phổi biểu bằng: ran nổ rải rác vùng phổi or vùng giãn khu trú + K cuống phổi: ho húng hắng, khạc máu nhiều lần; lần lượng Xảy người lớn tuổi, không sốt, từ trước đến mạnh khỏe gần ho - khạc máu HỘI CHỨNG ĐƠNG ĐẶC có bệnh: viêm phổi, apxe phổi Viêm phổi ho nhiều, long đờm: đờm đặc, dính, màu gỉ sắt lẫn máu or BN khạc hẳn máu 10 kèm theo hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, khởi phát rét run; mặt đỏ, môi khô, lưỡi dơ, mụn giộp mép 11 Nghe: hc đông đặc -> thổi ống, ran nổ thì; sau ran nổ 12 CLS: BC tăng với DNTT -> xác định nhiễm khuẩn XQ phổi thấy: hình tam giác đen đều, đáy quay chiếm thùy or phân thùy phổi Tìm trực khuẩn lao đờm để loại nguyên nhân lao Apxe phổi 13 bệnh cảnh giống viêm phổi: ho nhiều, long đờm; kèm hc nhiễm trùng Tuy nhiên, tính chất đờm khác với viêm phổi: đờm thối, tồn mủ; lẫn máu Có BN khạc hẳn máu xen với lần khạc mủ 14 tương quan nghịch nhiệt - lượng mủ: khạc mủ nhiều nhiệt độ xuống, khạc mủ or không khạc nhiệt độ lên 15 XQ phổi: + chưa khạc mủ: thấy hình mở, tròn, ranh giới khơng rõ khơng chiếm hết thùy or phân thùy phổi + khạc mủ: thấy hình tròn có + nước 16 Đối với trường hợp viêm or apxe thùy phổi (P), cần ý đến: + màu sắc đờm, mủ: màu sô cô la or xanh vàng mật gợi ý liên quan với apxe gan amip, apxe mật quản + tìm amip đờm mủ BN khạc ra, đờm - mủ có màu sô cô la HỘI CHỨNG HANG 17 hội chứng hang biểu bởi: tiếng thổi hang, tiếng rên hang, tiếng hang thầm 18 có bệnh: lao hang, apxe phổi khạc mủ ( hc đông đặc -> hc hang) Lao hang 19 Ho: ho sù sụ, thường kèm ho máu có nhiều Dấu hiệu nhiễm lao nặng: thể trạng suy sụp, sốt nhiều or đơi hâm hấp sốt chiều 20 CLS: XQ phổi thấy hình khơng có mức nước, chủ yếu tìm thấy BK đờm HỘI CHỨNG TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 21 hc TDMP biểu hc giảm: gõ đục, rung giảm, rì rào phế nang giảm Có thể có thêm tiếng cọ màng phổi nghe giới hạn vùng giảm 22 có bệnh: viêm màng phổi nước vàng chanh, viêm màng phổi có mủ Viêm màng phổi nước vàng chanh 23 thường ho ít, tiếng Không đờm 24 kèm đau ngực, khó thở hay nhiều tùy vào mức độ tràn dịch Tùy nguyên nhân mà sốt nhiều, or khơng 25 XQ phổi: thấy hình đen chiếm phần vùng phổi có hình cong Damoiseau 26 Xác định chẩn đốn chọc dò màng phổi: thấy nước vàng chanh, phản ứng Rivalta (+) BC: nhiều Lympho, Neutrophil or HC tùy nguyên nhân 27 Sau phát tràn dịch màng phổi nước vàng chanh, cần ý phân biệt viêm màng phổi nguyên phát với viêm màng phổi thứ phát sau tổn thương nhu mô phổi (như Lao phổi, Viêm phổi, Apxe phổi, K cuống phổi & phổi ) or phận lân cận gan TDMP (P) 28 Để phát tổn thương nhu mô phổi bị che lấp lớp dịch màng phổi, có thể: + chọc tháo dịch tràn bơm vào ổ màng phổi # - 10ml khơng khí -> XQ kiểm tra + chụp phổi cắt lớp (nếu có đk)  29 Dù Viêm màng phổi nguyên hay thứ phát, phải làm thêm xét nghiệm để tìm nguyên nhân: thông thường Lao, đến VK, apmip, virus, K Viêm màng phổi có mủ 30 Tính chất ho & triệu chứng khác giống với Viêm màng phổi nước vàng chanh: ho tiếng - khơng đờm; kèm theo đau ngực, khó thở, sốt Tuy nhiên VMP có mủ, BN sốt nhiều & hc nhiễm trùng thường rõ rệt Có phù nề thành ngực cấp 21 hội chứng lách to - hạch to: xuất nhanh 22 có thêm loét hoại tử, chảy máu miệng - họng: nghĩ đến Bạch cầu cấp 23 Công thức bạch cầu: bạch cầu tăng nhiều - có bạch cầu nguyên thủy bạch cầu non chưa trưởng thành Chú ý vai trò khoảng trống bạch huyết -> có giá trị định chẩn đoán Bạch cầu cấp 24 Tủy đồ: tỷ lệ bạch cầu non & trung gian: tăng nhiều (bạch cầu kinh) tỷ lệ bạch cầu nguyên thủy tăng nhiều (bạch cầu cấp) HCCMKD suy tủy 25 chảy máu da & niêm mạc rầm rộ mở đầu cho bệnh cảnh, có xuất vào giai đoạn cuối bệnh 26 triệu chứng khác bệnh cảnh giống bệnh bạch cầu lách - hạch không to nhiều có khơng to 27 triệu chứng chủ yếu là: thiếu máu nặng, dai dẳng không hồi phục 28 CTM: số lượng huyết cầu dòng (HC, BC, TC) giảm nhiều, có dòng bị giảm 29 Bao phải làm thêm Tủy đồ: nghèo tế bào Tính chất thưa thớt tủy đồ có giá trị xác định chẩn đốn HCCMKD xơ gan 30 biểu nặng Xơ gan -> chứng tỏ tình trạng suy gan nặng cho nên: + xuất phần nhiều Xơ gan giai đoạn cuối + ngồi gặp tất trường hợp suy gan nặng khác: viêm gan virus thể nặng, viêm gan Leptospira 31 xác định chẩn đoán CLS thăm dò chức gan XH nhiễm trùng 32 biểu nặng, xảy tất bệnh nhiễm khuẩn (nhất là: nhiễm trùng huyết Não mô cầu - liên cầu - tụ cầu - phế cầu) 33 nốt chảy máu có thành mụn phỏng: chích lấy chỗ máu để xét nghiệm -> tìm vi khuẩn gây bệnh 34 ln kèm hội chứng nhiễm trùng nặng có dẫn đến mê 35 Vì có nhiễm trùng: BC tăng nhiều với BC đa nhân trung tính 36 CLS xác định: + cấy máu + xét nghiệm máu chích nốt chảy máu  -> tìm thấy VK gây bệnh XÁC ĐỊNH LÁCH TO to nhiều: + lách hẳn thành u dọc theo hạ sườn (T) + bờ có chỗ lõm vào + di động lên xuống theo nhịp thở + gõ đục to ít: + sờ: theo nhịp thở - lách to, đỉnh lách chạm vào tay BS hít vào BN + gõ: vùng đục lách bờ sườn (T), phía lên liên sườn sờ lách to, nên đồ lại giấy bóng để theo dõi tiếng triển CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT chẩn đoán Lách to với: 1) thùy (T) gan to 2) thận (T) to 3) u đại tràng 4) đám quánh màng bụng khối u thành bụng Thùy (T) gan to thùy (T) gan to, lấn sang hạ sườn (T), không chiếm vào hết vùng khơng có lõm vào lách phân biệt chắn soi ổ bụng Thận (T) to chạm thận (+) (Trong Lách to độ có dấu hiệu này) bờ khơng sờ rõ, khơng có chỗ lõm rõ lách gõ trong: có đại tràng & quai ruột nằm ngang phía trước 10 thường kèm rối loạn tiết niệu điểm: tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đạm, vơ niệu Nếu có yếu tố nghĩ u thận to, khơng có khơng loại thận to thận to bị loại trừ không tiết nước tiểu xuống bàng quang, nước tiểu thải bên thận lành U đại tràng 11 hình dài 12 có rối loạn đại tiện kèm theo: tiêu máu, hội chứng kiết lỵ bán tắc ruột Đám quánh màng bụng - khối u thành bụng 13 nông Không có ranh giới rõ 14 khơng di động lên xuống theo nhịp thở SINH LÝ BỆNH 15 giải phẫu: thành phần + nhu mô lách: chủ yếu tổ chức liên võng nội mạc + màng lưới mao mạch: có liên quan trực tiếp với hệ TM cửa 16 chức năng: lách tham gia trong: + hoạt động tạo máu - hoại máu + sinh sản kháng thể để bảo vệ thể chống lại VK + liên quan lách - tủy xương vấn đề tạo máu NGUYÊN NHÂN 17 nguyên nhân lách to liên quan mặt giải phẫu - chức lách: @ từ hệ võng liên nội mạc: + bệnh Hanot + bệnh Hodgkin @ từ hệ TM cửa: tăng áp TM cửa @ từ hệ thống tạo máu: + bạch cầu cấp, bạch cầu kinh + bệnh chảy máu kéo dài thiếu tiểu cầu: bệnh Werlhof @ nhiễm trùng - ký sinh trùng: + thương hàn + sốt rét + viêm màng tim loét sùi + nhiễm trùng máu PHÂN LOẠI 18 Nguyễn Xuân Huyên dựa vào triệu chứng kèm theo để phân loại Lách to: @ Lách to có sốt: 1) Cơn sốt rét 2) Thương hàn 3) Viêm màng tim loét sùi 4) nhiễm trùng máu 5) bệnh bạch cầu kinh thể tủy bào (thể lách to đơn thuần) @ Lách to có sốt + hạch to: 1) bạch cầu cấp 2) bạch cầu kinh thể tủy bào 3) bạch cầu kinh thể lympho 4) bệnh Hodgkin 5) bệnh Lymphosarcoma @ Lách to + XHTH: Tăng áp TM cửa (hội chứng Banti) @ Lách to + cường lách: 1) hội chứng tăng áp TM cửa 2) bệnh chảy máu kéo dài thiếu tiểu cầu (bệnh Werlhof) @ Lách to đơn thuần: 1) sốt rét mạn tính 2) K lách  19 tathata chọn mặt bệnh: bạch cầu cấp, bạch cầu kinh thể tủy bào, bạch cầu kinh thể lympho, hội chứng tăng áp TM cửa để tìm hiểu cụ thể 20 Các bệnh: Bạch cầu cấp, Bạch cầu kinh thể lympho: post Hạch to ngoại biên - p2 lâm sàng (bài post # 19) BẠCH CẦU KINH THỂ TỦY BÀO Thể điển hình 21 triệu chứng chính: + lách to - phát triển nhanh: xuống đến rốn sau vài tháng Mật độ + hạch to không to nhiều khơng bật bệnh cảnh, có khơng to + hội chứng sốt nhiễm khuẩn: thường có, sốt đợt tiến triển + hội chứng thiếu máu: thường nhẹ - kín đáo + hội chứng chảy máu: có đợt tiến triển 22 CTM: + HC giảm vừa (còn # - triệu) + tiểu cầu giảm vừa không giảm + BC: tăng nhiều (200.000 - 300.000)  23 Trong huyết đồ, có vài bạch cầu nguyên thủy nhiều tế bào non trung gian loại tủy bào 24 với thể bệnh bạch cầu không biểu máu ngoại biên: cần làm tủy đồ -> tỷ lệ tế bào non trung gian loại tủy bào tăng nhiều Thể lách to đơn 25 giống thể điển hình, khác chỗ thể khơng có hạch to HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TM CỬA (HC BANTI) 26 chưa nơn máu BN có lách to + cường lách 27 bệnh tiến triển nặng: lách to XHTH 28 lách to nhiều hay - mềm - co lại tác dụng Adrenalin - nhỏ lại sau lần XHTH 29 chảy máu đường tiêu hóa thường thể hình thái nơn máu, có nhiều, làm BN tử vong 30 kèm theo cường lách biểu bằng: giảm - dòng huyết cầu + tăng sinh tủy cầu 31 mức độ nặng, có thêm bụng báng nước vàng chanh thẩm thấu & tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ 32 CLS xác định: nội soi tiêu chảy: trường hợp nặng dẫn đến tử vong rối loạn nước - điện giải + trụy tim mạch + suy dinh dưỡng hấp thu XÁC ĐỊNH TIÊU CHẢY xác định dễ dàng nhờ yếu tố: + tiêu nhiều lần ngày + tính chất phân: phân sệt có nhiều nước, lỏng tồn nước; nước đục trong, kèm thớ thịt, chất mỡ chưa tiêu máu sau xác định tiêu chảy, cần phát hiện: 1) biểu kiệt nước - điện giải: + khát nước, tiểu + mơi khơ - lưỡi khơ + da nhăn nheo, tính chất đàn hồi (vẫn giữ nếp nhăn sau véo) + ure máu tăng (ure máu cao ngồi thận) 2) biểu trụy tim mạch: + chân tay lạnh, toát mồ hôi + chủ yếu: mạch nhanh - yếu - khó bắt + HA hạ + tim đập nhanh - yếu, có tiếng ngựa phi biểu kiệt nước - điện giải trụy tim mạch thường xảy trường hợp tiêu chảy cấp diễn nặng; trái lại tiêu chảy mạn (kéo dài > 1,5 - tháng) cần phát biểu suy dinh dưỡng hấp thu: @ lâm sàng: + sụt cân, gầy đét + xanh xao - thiếu máu + phù nhẹ chi dưới, phù tồn thân + có co giật kiểu tetanie @ cận lâm sàng: + CTM: - HC: giảm - Hb: giảm + SHM: - protein máu: giảm - cholesterol & đường máu: giảm - canxi máu: giảm -> phù hợp biểu tetanie lâm sàng SINH LÝ BỆNH yếu tố chi phối tượng tiêu chảy: 1) yếu tố niêm mạc 2) yếu tố thời gian 3) yếu tố men tiêu hóa yếu tố niêm mạc: - bình thường niêm mạc ruột có nhiệm vụ tiết chất nhầy & hút lại nước để cô đặc phân - bị tổn thương, or bị kích thích: niêm mạc ruột khơng làm tròn nhiệm vụ -> tiết nhiều chất nhầy & không hút lại nước lại làm cho phân trở nên lỏng yếu tố thời gian: - thức ăn qua ống tiêu hóa, qua ruột: có tốc độ định - nhờ nhu động ruột Các nhu động chịu chi phối hệ thần kinh, cụ thể dây giao cảm & dây phế vị -> dây chi phối dịch niêm mạc + dây phế vị: kích thích nhu động & tiết + dây giao cảm: kìm hãm nhu động & tiết - cân dây phế vị & dây giao cảm: thức ăn qua ống tiêu hóa nhanh hơn, khơng đủ thời gian để niêm mạc ruột hút lại nước, niêm mạc lại tiết nhiều chất nhầy yếu tố men tiêu hóa: - men: pepsin, HCl, dịch tụy - mật cần thiết để tiêu hóa thức ăn, đảm bảo cho phân bình thường - ngồi ra, có mặt vi khuẩn thường trú ruột cần để sinh số men giúp cho việc hoàn thành tiêu hóa thức ăn Ngồi yếu tố sinh lý bệnh nêu, cần lưu ý: ruột đường để thải tiết chất độc NGUYÊN NHÂN 10 có nhóm nguyên nhân: 1) có tổn thương niêm mạc tiểu - đại tràng 2) thiếu men tiêu hóa 3) tốc độ thức ăn qua ruột nhanh 4) có tượng nhiễm độc 11 có tổn thương niêm mạc tiểu - đại tràng: + có tính chất lt hoại tử: thổ tả, thương hàn, kiết lỵ amip, lỵ trực khuẩn, lao ruột, K ruột + có tính chất ứ máu bình thường tiêu chảy dị ứng 12 thiếu men tiêu hóa: + sau cắt đoạn dày + xơ gan, suy tụy tạng + sử dụng kháng sinh (nhất thuốc: Chloramphenicol, Oreomycin ) 13 tốc độ thức ăn qua ruột nhanh: rối loạn dây giao cảm & dây phế vị tiêu chảy bị xúc động 14 có tượng nhiễm độc: + ngoại lai: nhiễm độc thức ăn, thủy ngân, Acsenic + nội tại: ure máu cao, toan máu, cường giáp trạng kịch phát PHÂN LOẠI 15 Nguyễn Xuân Huyên phân loại Tiêu chảy dựa vào tính chất cấp diễn hay mạn tính; có hay không triệu chứng kèm theo: sốt, suy dinh dưỡng: @ Tiêu chảy cấp: - có sốt: 1) thổ tả 2) lỵ trực khuẩn 3) thương hàn - không sốt: 1) ngộ độc thức ăn 2) dị ứng, xúc cảm thuốc kháng sinh 3) cường tuyến giáp trạng 4) lỵ amip thể tiêu chảy 5) ure máu cao, toan máu @ Tiêu chảy mạn: - có suy dinh dưỡng: 1) lao ruột 2) viêm ruột non khơng đặc hiệu 3) viêm đại tràng amip mạn tính 4) K đại tràng 5) viêm tụy mạn 6) sau cắt đoạn dày cắt dây phế vị - không suy dinh dưỡng: Rối loạn đại tràng  16 tathata chọn nguyên nhân: dị ứng - xúc cảm - kháng sinh, ure máu cao - toan máu, cường tuyến giáp trạng, viêm tụy mạn, sau cắt đoạn dày - dây phế vị, rối loạn đại tràng để tìm hiểu cụ thể TIÊU CHẢY DO DỊ ỨNG - XÚC CẢM - KHÁNG SINH 17 dị ứng khác xảy lúc tiêu chảy: hắt hơi, mẩn, hen, phù Quynck) 18 chấn thương tinh thần, tình cảm sợ hãi xảy trước vài 19 sử dụng kháng sinh: Oreomycin, Biomycin, Chloramphenicol xảy tiêu chảy, dứt bệnh sau ngưng sử dụng TIÊU CHẢY DO URE MÁU CAO - TOAN MÁU 20 thường kèm theo biểu tinh thần: nhức đầu, mệt mỏi, lơ mơ; dần vào mê sảng, bán hôn mê hôn mê 21 nơn mửa, tiểu ít; có vơ niệu 22 xảy BN có bệnh đưa đến ure máu cao: bệnh thận, bệnh xoắn khuẩn, tăng huyết áp ; đưa đến toan máu: đái tháo đường 23 định lượng ure máu: thấy ure máu cao (nếu trường hợp ure máu cao) 24 tìm thấy thể ceton nước tiểu + dự trữ kiềm máu hạ (nếu trường hợp toan máu) TIÊU CHẢY DO CƯỜNG TUYẾN GIÁP TRẠNG 25 thường xảy kịch phát có kèm sốt khơng 26 nghĩ đến có triệu chứng Cường giáp: gầy nhiều - nhịp nhanh - mắt lồi - tay run - bướu cổ 27 chẩn đoán chắn dựa vào: tác dụng nhanh chóng chứng tiêu chảy điều trị thử đơn thuốc kháng giáp trạng TIÊU CHẢY DO VIÊM TỤY MẠN 28 Tiêu chảy kéo dài hàng tháng, nhiều lần ngày: nước nhiều phân, nước lống mỡ phân - thấy thớ thịt chưa tiêu hóa bệnh tiến triển nặng 29 đau âm ỉ vùng thượng vị khơng có chu kỳ rõ rệt, đau có lần đau trội: thể đợt tiến triển cấp bệnh 30 khám bụng: thường khơng thấy đặc biệt, số trường hợp kèm hội chứng vàng da tắc mật 31 xét nghiệm phân: nhiều tinh bột, thớ thịt chưa tiêu, hạt mỡ -> xác định chẩn đoán đồng thời chứng tỏ bệnh tiến triển nặng 32 XQ vùng tụy tạng: có hình sỏi vết vơi hố 33 định lượng Amylaza máu nước tiểu: tăng đợt cấp bệnh TIÊU CHẢY SAU CẮT ĐOẠN DẠ DÀY - DÂY PHẾ VỊ 34 thường dễ nghĩ đến chẩn đốn khi: + BN có tiền sử phẫu thuật cắt đoạn dày or dây phế vị + tiêu chảy kéo dài xảy sau phẫu thuật  RỐI LOẠN CƠ NĂNG ĐẠI TRÀNG 35 trường hợp tiêu chảy mạn khơng có suy dinh dưỡng 36 tính chất: tiêu chảy thất thường, xen lẫn đợt phân bình thường táo bón, kiết lỵ 37 thể trạng BN bình thường 38 tốc độ lắng hồng cầu (VS): khơng cao 39 Để xác định chẩn đốn: cần loại trừ tất nguyên nhân khác gây tiêu chảy mạn - khám kỹ lâm sàng (khám tồn thân nói chung & ống tiêu hóa nói riêng, lưu ý nhớ thăm trực tràng) - CLS ( xét nghiệm phân nhiều lần để loại trừ nguyên nhân vi khuẩn or KST, amip) Nếu có phương tiện, nên soi trực tràng; chụp đại tràng có baryt Hơn mê - chẩn đốn ngun nhân thường khó xác định dễ Có loại thuốc dùng lúc - nguyên nhân công hiệu rõ: + Dùng Quinin hôn mê Sốt rét ác tính + Dùng kháng sinh hôn mê Viêm màng não + Dùng Insulin hôn mê Đái tháo đường + Dùng dung dịch ưu trương hôn mê Hạ đường huyết XÁC ĐỊNH HÔN MÊ mê trạng thái bệnh lý BN hẳn liên hệ với ngoại giới sống dinh dưỡng tồn xác định hôn mê dựa trên: @ yếu tố or giảm: 1) vận động tự chủ 2) trí tuệ 3) cảm giác @ yếu tố còn: 1) phổi thở 2) tim mạch đập 3) tiết CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Phân biệt Hôn mê với Ngất Trong Ngất: + liên hệ với ngoại giới + đời sống dinh dưỡng + rối loạn thời gian ngắn ( - 10 phút) PHÂN ĐỘ HÔN MÊ tùy theo biểu liên hệ với ngoại giới giảm hay nhiều: @ mê nhẹ: BN lơ mơ Gọi biết khơng trả lời xác câu hỏi, bấu véo biết đau, cử động chân tay @ mê vừa: BN hẳn trí tuệ, gọi khơng biết phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc, cảm giác đau, cử động tay chân nhiều @ mê sâu: BN hẳn trí tuệ, gọi khơng biết phản xạ nuốt, phản xạ giác mạc; hẳn cảm giác & thường không cử động chân tay Hiện sử dụng thang điểm Glassgow để đánh giá phân độ Hôn mê PHÂN LOẠI Nguyễn Xuân Huyên dựa vào triệu chứng thần kinh điểm & Sốt để phân loại Hôn mê: @ Hôn mê có triệu chứng thần kinh điểm: - có liệt nửa thân: 1) xuất huyết não 2) tắc ĐM não - có hội chứng màng não: 1) xuất huyết màng não 2) viêm màng não - có co giật, động kinh, sốt: 1) viêm màng não 2) viêm não 3) sốt rét ác liệt @ Hơn mê có triệu chứng thần kinh điểm khơng có sốt: - có co giật động kinh, khơng sốt: 1) động kinh 2) hôn mê hạ đường huyết 3) sản giật 4) phù não @ Hơn mê có sốt khơng có triệu chứng thần kinh điểm: sốt rét ác liệt @ Hơn mê khơng có sốt, khơng có triệu chứng thần kinh điểm: 1) mê đái tháo đường 2) hôn mê ure máu cao 3) hôn mê gan 4) hôn mê thuốc ngủ  tathata chọn mặt bệnh: xuất huyết não, tắc ĐM não, XH màng não, hôn mê hạ đường huyết, hôn mê DTD, hôn mê ure máu cao, hôn mê gan, hôn mê thuốc ngủ để tìm hiểu cụ thể XUẤT HUYẾT NÃO mê xuất đột ngột, thường xảy sau bữa ăn thịnh soạn, sau tiệc rượu thay đổi khí hậu đột ngột 10 phần lớn trường hợp, mê tiến triển ngày sâu; phần may mắn sau thời gian ngắn BN hồi tỉnh 11 kèm liệt nửa người: liệt bên với liệt mặt - liệt hoàn toàn 12 xảy người lớn tuổi có HA cao xơ cứng ĐM 13 Bệnh cảnh điển hình nói thường đủ để nghĩ đến hôn mê Xuất huyết não xảy người lớn tuổi có HA cao xơ cứng ĐM Nếu xảy người trẻ tuổi, nên nghĩ đến dị dạng bẩm sinh ĐM não (phồng ĐM, u máu) TẮC ĐM NÃO 14 bệnh cảnh giống XH não nhưng: - khởi phát không đột ngột XH não - hôn mê không sâu không lâu bằng, vài ba vài ba ngày sau BN hồi tỉnh 15 xảy người có sẵn bệnh dễ gây tác động mạch như: hẹp van - có loạn nhịp tim hồn tồn, bệnh van tim có biến chứng Osler 16 bệnh cảnh xảy ra, có đầy đủ yếu tố nói - phát nguyên nhân gây tắc -> thường đủ để chẩn đoán tắc ĐM não XUẤT HUYẾT MÀNG NÃO 17 tính chất hôn mê (xuất - mức độ - tiến triển) giống XH não & thường xảy người lớn tuổi có HA cao xơ vữa ĐM, kèm theo cổ cứng & dấu hiệu Kernig, khơng có liệt nửa người XH não 18 chọc dò dịch não tuỷ: nước màu hồng đỏ máu, để lâu ngồi khơng khí nước máu khơng đơng lại 19 protein: tăng, có nhiều HC (do chảy máu), Glucose & BC bình thường 20 Cũng giống XH não & Tắc ĐM não, xảy BN trẻ cần nghĩ đến: - dị dạng bẩm sinh ĐM màng não - hẹp van có loạn nhịp tim hồn tồn Hoặc tắc ĐM màng não Osler BN có sẵn bệnh van tim HƠN MÊ DO HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 21 hôn mê xảy đột ngột, báo hiệu cảm giác bủn rủn tay chân, mêt mỏi, cồn cào bụng 22 kèm co giật giống co giật Động kinh 23 Sau co giật tỉnh lại, BN mồ nhiều 24 tác dụng nhanh chóng điều trị thử: tiêm TM dung dịch Glucose ưu trương cho BN uống nước đường 25 tốt nhất: định lượng Glucose máu -> hạ nhiều 26 cần ý: lấy máu thử BN mê & trước điều trị thử 27 Sau xác định, cần tìm nguyên nhân gây hạ đường huyết: @ xảy BN Đái tháo đường: - nghĩ đến Hạ đường huyết Insulin hôn mê xảy BN tiêm Insulin cách vài (có thể liều Insulin) - chế độ ăn: BN theo chế độ ăn hạn chế Gluxit @ xảy BN khơng có Đái tháo đường, cần nghĩ đến: 1) K gan: BN khỏi hôn mê nhờ truyền dung dịch Glucose trở lại hôn mê nhanh sau ngưng truyền Chẩn đoán chắn lâm sàng sờ thấy gan to & cứng kèm soi ổ bụng thấy rõ nốt K gan 2) Xơ gan Viêm gan cấp diễn nặng: diễn biến giống K gan, thường chẩn đốn ngun nhân dễ Xơ gan or Viêm gan cấp diễn gây Hạ ĐH phần nhiều có bệnh cảnh lâm sàng rõ 3) U tụy: nghĩ đến nguyên nhân néu hôn mê xảy nhiều lân bệnh sử, xảy vào lúc đói (thường khuya - sáng) sau lao động sức Ngoài ra: Suy thượng thận, Suy thùy trước tuyến n HƠN MÊ DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 28 mê xảy đến sau thời gian ngắn (vài ba ngày, có ngày), chán ăn, tiểu - uống (trái với bệnh cảnh hàng ngày: ăn nhiều - uống nhiều - tiểu nhiều) 29 báo hiệu biểu nhiễm độc thể: nhức đầu - nôn mửa - tiêu chảy 30 thường kèm theo thở có mùi ceton 31 nhịp thở kiểu Kussmaul 32 CLS: - đường máu tăng nhiều, đường niệu (+) - chủ yếu bằng: có mặt thể cetonic nước tiểu, dự trữ kiềm hạ nhiều (< 30 VCO2) HÔN MÊ DO URE MÁU CAO 33 hôn mê xảy - âm thầm - lặng lẽ 34 báo hiệu biểu nhiễm độc thể có trước vài ngày: nhức đầu - nôn - tiêu chảy 35 thường kèm theo triệu chứng co đồng tử bên, lưỡi & lợi đen sạm 36 có thêm loạn nhịp thở kiểu Cheyne - Stokes 37 xác định chẩn đoán bằng: định lượng ure máu 38 sau xác định hôn mê Ure máu cao, cần chẩn đốn ngun nhân làm tăng ure máu HƠN MÊ GAN 39 hôn mê xảy đến phần nhiều trước hôn mê BN thường qua giai đoạn vùng vẫy, chạy đập phá lung tung - lảm nhảm - la hét om sòm 40 thường kèm thêm biểu khác suy gan: vàng da nhiều ít, chảy máu da & niêm mạc 41 bệnh cảnh nói xảy cho BN có bệnh gan mật ( viêm gan nhiễm khuẩn, xơ gan, K gan) thường đủ để nghĩ đến Hơn mê gan Nếu cần xác định thêm bằng: - NH3 máu: tăng nhiều - chức gan rối loạn -> chứng tỏ suy gan nặng  HƠN MÊ DO THUỐC NGỦ 42 mê xảy đến nhanh người trước khỏe mạnh bình thường 43 mê sâu, người ngủ say, thở phì phò 44 kèm theo tượng: phản xạ gân 45 tìm tang vật người bệnh uống thuốc ngủ: viên thuốc, vỏ hộp thuốc giấy tờ để lại 46 chủ yếu phải xét nghiệm độc chất: tìm chất thuốc ngủ nước dày - nước tiểu - máu Nếu người bệnh đưa đến sớm, cần rửa dày để điều trị cấp cứu đồng thời lấy nước dày để tìm độc chất 47 kết xét nghiệm trả lời thường muộn, mà yêu cầu thực tế lại phải xử trí cấp cứu cho nên: với bệnh cảnh trên, nghi ngờ mê thuốc ngủ -> tiến hành xử trí cấp cứu, biết người bệnh có vướng mắc tư tưởng, gia đình: buồn nản, chán đời The end ... lớn âm hộ nữ giới) 53 Chẩn đoán xác định dựa vào: tìm giun máu, nước tiểu -> thường thấy bệnh giun có từ lâu, lại di chứng chân voi viêm bạch mạch cũ; phát thêm di chứng khác bệnh giun (VD: tiểu... -> triệu chứng đặc hiệu có giá trị chẩn đốn xác định, khơng chờ có mặt xác định chẩn đốn, có đàm hồng kèm bọt bệnh nặng -> tiên lượng dè dặt 22 Chú ý khám bệnh để phát triệu chứng thực thể: nghe... biểu nôn máu mà tiêu phân đen 12 nôn máu thường xảy chu kỳ đau người bệnh, có triệu chứng khởi phát bệnh 13 chẩn đoán dựa vào tiền sử: trước có đau thượng vị có chu kỳ thường mùa rét, đau có