Giáo án y học - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG pptx

ĐẠI CƯƠNG Đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính và gần như không thể chữa khỏi được, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế sớm ở các nước phát t

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TS.BS.Nguyễn Khoa Diệu Vân

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

1 Chẩn đoán xác định được bệnh đái tháo đường

2 Chẩn đoán và điều trị được các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ

3 Nắm được các loại thuốc điều trị ĐTĐ và các phương pháp điều trị ĐTĐ

1 ĐẠI CƯƠNG

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính và gần như không thể chữa khỏi được, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong hoặc tàn phế sớm ở các nước phát triển, chủ yếu do các biến chứng tim mạch Tại Việt Nam, ĐTĐ nằm trong nhóm 4 bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và cũng gây thiệt hại nhiều nhất cho cả người bệnh và xã hội

1.1 Định nghĩa: Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá do

nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, đặc trưng của bệnh là tăng đường máu mạn tính cùng với rối loạn chuyển hoá carbonhydrate, lipid, protid do thiếu insulin tuyệt đối hoặc tương đối có kèm hoặc không kèm theo kháng insulin ở các mức độ khác nhau

1.2 Dịch tễ:

- Thế giới: Theo công bố của TCYTTG năm 1985 toàn thế giới có 30 triệu người mắc ĐTĐ, năm 1994 là 98,9 triệu và ước tính đến năm 2010 có khoảng 215,6 triệu người bị ĐTĐ ĐTĐ được coi là 1 trong 3 bệnh có tốc

độ gia tăng nhanh nhất thế giới

- Việt Nam: Qua điều tra tại 1 số thành phố lớn thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ là khá cao và cũng đang gia tăng nhanh chóng Tại Hà nội, điều tra năm

1991 phát hiện tỉ lệ mắc ĐTĐ trong dân số trên 15 tuổi là 1,1% thì đến năm 2000 tỉ lệ này tăng lên 2,42%, đặc biệt có nhiều vùng tỉ lệ mắc ĐTĐ

là trên 3% Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỉ lệ mắc ĐTĐ ở thời điểm năm

1993 là 2,52% dân số

2 PHÂN LOẠI ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN:

2.1 Đái tháo đường type 1: chiếm khoảng 10% trong các nguyên nhân bị

ĐTĐ, là hậu qủa của phá huỷ tế bào bêta của tụy nguyên nhân do tự miễn Quá trình phá hủy diễn biến nhanh hay gặp ở trẻ con và lứa tuổi thanh thiếu niên, diễn biến chậm thường ở người lớn (thể ĐTĐ tự miễn bắt đầu muộn) ĐTĐ type1 đặc trưng bởi sự thiếu hụt insulin trầm trọng, phải sử dụng insulin ngoại sinh để kiểm soát được đường máu, ngăn ngừa biến chứng hôn mê nhiễm toan xêtôn và duy trì cuộc sống

2.2 Đái tháo đường type 2: chiếm khoảng 90% trong các nguyên nhân bị

ĐTĐ Bệnh thường gặp ở người lớn, tuy nhiên cũng có thể gặp ở một số bệnh nhân trẻ tuổi Béo phì, kháng insulin liên quan đến thiếu thiếu insulin tương đối hoặc giảm tiết insulin là đặc trưng chính của ĐTĐ typ 2

2.3 Các thể đặc biệt khác của ĐTĐ: bao gồm rối loạn tiết hoặc tác động

của insulin nguyen nhân do di truyền, các bệh lý tụy ngoại tiết ( viêm tụy mạn, sỏi tụy ), cắt tụy, các bệnh lý nội tiết ( hội chứng Cushing, to đầu chi ), do thuốc và các hội chứng khác

2.4 Đái tháo đường thai nghén: chiếm khoảng 4% các trường hợp mang

thai, được định nghĩa là những trường hợp

ĐTĐ được phát hiện lần đầu tiên khi có thai (loại trừ các trường hợp ĐTĐ

đã biết từ trước khi có thai) ĐTĐ thai nghén có hậu quả xấu đến cả mẹ và thai nhi nhưng thường không có triệu chứng gì nên phải làm nghiệm pháp dung nạp Glucose vào tuần thứ 24 – 28 khi mang thai

2.5 Giảm dung nạp glucose ( IGT: impaired glucose tolerance) và rối loạn đường huyết lúc đói ( IFG: impaired fasting glucose): là biểu hiện

của giai đoạn trung gian giữa dung nạp đường huyết bình thường và ĐTĐ Giảm dung nạp glucose và rối loạn đường huyết lúc đói thường phối hợp với kháng insulin và là yếu tố nguy cơ trở thành ĐTĐ type2, ĐTĐ với các biến chứng vi mạch và mạch lớn

3 KHÁM LÂM SÀNG:

Khi thăm khám lần đầu tiên cho các BN nghi bị ĐTĐ cần thăm khám toàn diện và tập trung vào 1 số biểu hiện đặc biệt liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ và các biến chứng mạn tính của ĐTĐ:

- Đo chiều cao và cân nặng, tính BMI Thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) là 1 yếu tố nguy cơ rõ rệt của ĐTĐ týp 2 và làm nặng thêm tình trạng kháng insulin Béo bụng (đánh giá bằng đo vòng bụng, hoặc tính tỉ

số vòng eo/ vòng hông) là 1yếu tố nguy cơ quan trọng với cả ĐTĐ, tăng huyết áp, và bệnh mạch vành

- Khám tim và hệ thống mạch ngoại vi (mạch cảnh, mạch mu chân, chày sau )

- Đo huyết áp và kiểm tra xem có hạ huyết áp tư thế không

- Khám mắt: phát hiện đục thuỷ tinh thể

- Khám răng, miệng, tuyến giáp

- Khám bụng

- Khám ngoài da: phát hiện các nhiễm trùng ngoài da

- Khám tay, chân: đặc biệt lưu ý tới nhiễm trùng, biến dạng bàn chân

- Khám thần kinh: gõ phản xạ gân xương, khám cảm giác rung, cảm giác tê

bì kiến bò nóng dát hoặc tình trạng mất cảm giác

- Khi hỏi bệnh cần đánh giá các yếu tố nguy cơ bị các biến chứng tim mạch như thói quen vận động, hút thuốc lá, tình trạng tăng huyết áp, kết quả xét nghiệm lipid máu, tiền sử gia đình

4 XÉT NGHIỆM:

4.1 Đường máu (ĐM): Có giá trị chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ

4.2 Với những người trên 45 tuổi, nếu có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ của

ĐTĐ thì nên được sàng lọc bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống giúp chẩn đoán sớm ĐTĐ

4.3 Đường niệu: Không có giá trị chẩn đoán bệnh, có thể dùng để theo dõi

cho các BN ngoại trú nếu không có điều kiện theo dõi ĐH bằng máy thử

4.4 Hemoglobin đường hoá (HbA1C): Chỉ có giá trị theo dõi kiểm soát

đường máu, không có giá trị chẩn đoán ĐTĐ

4.5 Protein niệu hoặc Microalbumin niệu: Có giá trị chẩn đoán sớm biến

chứng thận do ĐTĐ

4.6 Các thành phần Lipid máu: phát hiện các rối loạn lipid máu đi kèm

5.1 Chẩn đoán xác định ĐTĐ bằng định lượng đường huyết tương, theo

tiêu chuẩn của TCYTTG năm 1998:

- Hoặc ĐM tĩnh mạch lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/ dl) được xét nghiệm ít nhất 2 lần Được coi là đói nếu BN đã nhịn ăn ít nhất 8h

- Hoặc ĐM tĩnh mạch sau ăn hoặc bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/ dl)

5.2 Chẩn đoán giảm dung nạp Glucose (GDNG) và ĐTĐ bằng nghiệm

pháp dung nạp Glucose đường uống (OGTT: Oral glucose tolerance test)

- Điều kiện: Trong 3 ngày trước đó, ăn đủ lượng carbonhydrate (> 200 g/ ngày), không dùng các thuốc làm tăng ĐM, không bị stress,không bị các bệnh nhiễm trùng

- Thực hiện: BN nhịn đói > 8h, cho uống 75g Glucose pha trong 250 ml nước, uống trong 3 phút Định lượng ĐM lúc đói và sau 2h

- Nhận định kết quả:

(mmol/l)

ĐM tĩnh mạch (mmol/l)

Ngứa, viêm nhiễm cơ quan sinh dục

Bệnh lý thần kinh ngoại biên

++

++

+++ Cao nhiều++

Toan ceton

≥ 35Béo hoặc ⊥++-++

5.4 Chẩn đoán phân biệt:

5.4.1 Tăng đường máu tạm thời: Thường gặp ở các BN sau mổ, hoặc BN bị

bệnh nặng như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim ĐM chỉ tăng tạm thời và

sẽ trở về bình thường khi bệnh chính ổn định

5.4.2 Có đường niệu nhưng ĐM < 7 mmol/l thì cũng không được phép chẩn

đoán ĐTĐ Hay gặp ở những người có ngưỡng đường của thận thấp và ở một

số phụ nữ có thai

5.4.3 Các BN nghiện rượu, suy kiệt dễ bị nhiễm toan ceton có thể bị nhầm

với BN ĐTĐ type 1 có nhiễm toan ceton nhưng xét nghiệm ĐM sẽ cho kết quả bình thường

6 CÁC BIẾN CHỨNG MÃN TÍNH.

+ Bệnh võng mạc không tăng sinh (viêm võng mạc tổn thương nền): giai

đoạn sớm : Vi phình mạch, xuất huyết hình chấm, xuất huyết - phù võng mạc có thể gây tổn thương tại hoàng điểm và gây mù

+ Bệnh võng mạc tăng sinh do ĐTĐ:

Tăng sinh mao mạch, tổ chức xơ tại võng mạc → tắc mạch máu nhỏ

→ thiếu ôxy tại võng mạc kích thích sự phát triển mạch máu mới Nặng xuất huyết dịch kính, bong võng mạc → mù

- Đục thuỷ tinh thể: Biểu hiện 2 thể:

+ Thể dưới vỏ: tiến triển nhanh cả 2 mắt → hình ảnh bông tuyết dưới vỏ thuỷ tinh thể

+ Thể lão hoá: thường gặp ở người lớn, ở nhân thuỷ tinh thể

- Glaucoma: Xảy ra ở 6 % BN ĐTĐ, thường là Glaucoma góc mở

Glaucoma góc đóng ít gặp, gặp trong trường hợp có tân mạch ở mống mắt

6.1.2 Biến chứng thận:

Bệnh cầu thận ĐTĐ:

Tiến triển qua các giai đoạn:

- Giai đoạn đầu, im lặng: Tăng mức lọc cầu thận

- Albumin niệu vi thể 30 - 300 mg/ ngày

- Albumin niệu đại thể > 500 mg/ ngày (MLCT giảm 1 ml/ 1 tháng), có thể kèm theo hội chứng thận hư Kimmelstiel - Wilson)

- Suy thận, tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối

6.1.3 Các biến chứng thận khác

6.1.3.1 Viêm hoại tử đài bể thận: ít gặp Các biểu hiện gồm sốt, đau thắt

lưng, đái mủ, thậm chí đái ra nhú thận

6.1.3.2 Tổn thương thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong các thủ

thuật như chụp UIV, chụp mạch hoặc nhất là chụp - nong ĐM vành (do phải dùng nhiều thuốc cản quang hơn), có thể gây suy thận cấp

6.2 Bệnh lý mạch máu lớn: xơ vữa động mạch sớm lan rộng ảnh hưởng

đến các mạch máu xa

6.2.1 Bệnh lý mạch vành: người ĐTĐ tăng gấp 2-3 lần người không ĐTĐ

- Triệu chứng: Cơn đau thắt ngực điển hình hoặc chỉ biểu hiện trên ĐTĐ

Nhồi máu cơ tim: Điển hình hoặc tình cờ khi thấy NMCT cũ trên ECG

6.2.2 Tăng huyết áp: Gặp 30% nam và 35% nữ, ĐTĐ týp 2: 50%, ĐTĐ

týp 1 30%, THA là nguyên nhân gây tổn thương não, thận, mắt

6.2.3 Bệnh mạch máu ngoại biên:

Triệu chứng: Đau cách hồi, đau chân ở tư thế nằm, chân lạnh, tím ở phần chi dưới và ngón chân, teo cơ liên đốt, hoại thư Hoại thư gồm 2 loại: hoại thư khô ngọn chi: hoại tử không nhiễm khuẩn tiên lượng tốt Hoại thư ướt: có viêm nhiễm kèm theo → tiên lượng xấu Chẩn đoán xác đị dựa vào: doopler mạch chi, chụp mạch

6.3 Biến chứng thần kinh:

6.3.1 Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phổ biến nhất

Thường đối xứng 2 bên, biểu hiện gồm tê bì, dị cảm, tăng cảm giác và đau Giai đoạn sau, BN có thể bị mất cảm giac Đau thường ở sâu, rất dữ dội và tăng lên về đêm nhưng thường chỉ kéo dài vài tháng đến vài năm rồi tự khỏi Khám: Giảm hoặc mất phản xạ gân xương, mất cảm giác rung (xuất hiện sớm) Tổn thương nặng dẫn đến hình thành bàn chân Charcot

6.3.2 Bệnh lý đơn dây thần kinh: ít gặp hơn

- Đặc điểm: Xuất hiện đột ngột như liệt cổ tay, liệt bàn chân hoặc liệt dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII nhưng thường tự hồi phục sau 6 - 8 tuần

- Nguyên nhân thường do thiếu máu hoặc chấn thương

- Teo cơ do ĐTĐ: Đau và yếu các cơ đùi 2 bên, tiếp theo là gày sút và teo

cơ Tiên lượng thường tốt, chức năng vận động phục hồi sau vài tháng Trường hợp nặng gây suy kiệt, chỉ hồi phục 1 phần

6.3.3 Bệnh lý thần kinh tự động: ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan, nhưng

phổ biến ở BN typ 1 hơn là BN typ 2

6.3.3.1 Tiêu hoá:

- Liệt dạ dày: Thường gặp nhất Gây đầy bụng, chậm tiêu và có ảnh hưởng đến đường máu sau ăn

- Thực quản: gây nuốt khó

- Đại tràng: Gây táo bón và ỉa chảy (tăng lên về đêm)

6.3.3.2 Tiết niệu - sinh dục:

- Gãy Dupuytren: Các cân ở gan bàn tay dày thành nốt, gây biến dạng như vuốt thú

- Mất chất khoáng xương

6.5 Bàn chân người ĐTĐ:

- Tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biến dạng và/ hoặc thiếu máu Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư Tổn thương thần kinh gây giảm tiết mồ hôi và khô da, làm da người bệnh dễ nứt nẻ, loet và hoại tử

- Triệu chứng bàn chân thường gặp:

+ Đau về đêm, thậm chí đau cách hồi, lạnh chi, chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao, có thể mất mạch khi khám

+ Da vùng chân tái khi giơ chân cao, teo lớp mỡ dưới da, mất lông bàn ngón chân, móng dày lên, nhiễm nấm móng, hoại tử

+ Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân

do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duõi Do biến dạng bàn chân nên sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, tạo thuận lợi xuất hiện loét và hoại tử chân

- Phân độ bàn chân theo Wagner và Meggit

+ Độ 0: Không có tổn thương nhưng có các yếu tố nguy cơ như các chai chân

+ Độ 1: Loét nông ở những nơi chịu sự tỳ đè lớn (mô út, mô cái, gót chân)+ Độ 2: Loét sâu có nhiễm trùng tại chỗ, có tổn thương thần kinh, nhưng chưa có tổn thương xương

+ Độ 3: Có viêm mô tế bào, đôi khi hình thành ổ áp xe Có thể có viêm xương

+ Độ 4: Hoại tử ngón, phần trước của bàn chân hoặc gót chân

+ Độ 5: Hoại tử nặng rộng và sâu của bàn chân

6.6 Các biến chứng nhiễm khuẩn (hay gặp).

- Da, niêm mạc: mụn nhọt do tụ cầu, nấm, viêm cơ hậu bối, viêm lợi

rụng răng

- Phổi: lao phổi, viêm phổi hoặc áp xe phổi

- Tiết niệu - sinh dục (nặng khi phối hợp biến chứng TK thực vật bàng

quang) Viêm bàng quang, niệu đạo, tiền liệt tuyến Viêm đài bể thận cấp > mạn > suy thận Viêm bộ phận sinh dục ngoài (âm đạo phần phụ)

7 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

7.1 Mục tiêu điều trị:

- Mục tiêu điều trị là giảm bớt được các triệu chứng, đạt được kiểm soát đường máu, phòng được biến chứng cấp và mạn tính của bệnh ĐTĐ

- Mục tiêu kiểm soát ĐM:

+ o

+

+ ĐM lúc đói 5-7 mmol/l, đường máu sau ăn 2h 7-10 mmol/l, đường máu trước khi đi ngủ 5,5 -7,8 mmol/l đối với người trẻ

+ ĐM đói 7-8 mmol/l, còn ĐM sau ăn 2h 9-11 mmol/l đối với người lớn

+ ĐM ở mức 8- 14 mmol/l đối với những BN già, có khuynh hướng dễ bị hạ

ĐM hoặc có bệnh thiếu máu cơ tim, tai biến mạch máu não

+ HbA 1 C yêu cầu ở mức < 7%.

- Ngoài kiểm soát tốt đường máu, các BN ĐTĐ cũng cần được kiểm soát tốt cả huyết áp, lipid máu

7.2 Các phương pháp điều trị không dùng thuốc:

7.2.1 Giáo dục bệnh nhân: Giáo dục BN thực chất là cung cấp cho BN

những kiến thức cơ bản về bệnh ĐTĐ và các biến chứng Trên cơ sở đó hướng dẫn BN cách thức điều trị để đạt kết quả tốt nhất

7.2.2 Chế độ ăn:

- Mục đích của liệu pháp dinh dưỡng là duy trì ĐM trong giới hạn bình thường Ngoài ra còn nhằm điều chỉnh các rối loạn lipid máu, duy trì cân nặng bình thường

- Một số nguyên tắc của chế độ ăn cho BN ĐTĐ:

(1) Đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối khoáng và nước uống.(2) Không làm tăng đường máu nhiều sau ăn

(3) Không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn

(4) Đủ duy trì hoạt động thể bình thường hàng ngày

(5) Duy trì cân nặng ở mức lý tưởng hoặc giảm cân đến mức hợp lý

(6) Không làm nặng thêm rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, suy thận

(7) Phù hợp tập quán ăn uống theo địa dư, dân tộc, của từng BN và gia đình

(8) Đơn giản và không quá đắt tiền

và không có yếu tố nguy cơ tim mạch thì có thể tăng lượng chất béo trên

cơ sở BN dung nạp được chế độ ăn đó

- Về nguồn gốc chất béo: Tỉ lệ chất béo có nguồn gốc động vật/ thực vật nên là 50/ 50 Việc thay toàn bộ chất béo có nguồn gốc động vật bằng chất béo có nguồn gốc thực vật là không cần thiết do làm gảim lượng vitamin

A, D, E tan trong mỡ động vật và khó chế biến thức ăn

7.2.2.3 Thành phần chất đạm (Protide):

- Tỉ lệ chất đạm chiếm từ 10 - 20% tổng số calo hàng ngày, tương ứng 1,2 g/ kg cân nặng (100g thịt nạc có khoảng 18g đạm, 100g gạo có khoảng 7g đạm) Một chế độ ăn giàu đạm hơn có thể ảnh hưởng đến tổn thương thận do ĐTĐ, mặt khác ăn nhiều đạm dễ gây chán ăn và đắt tiền

0,8 Khi suy thận cần giảm lượng đạm tiêu thụ xuống 0,6g/ kg/ ngày nhưng không được thấp < 0,5g/ kg/ ngày vì có thể gây suy dinh dưỡng.

7.2.2.4 Các yếu tố vi lượng và vitamin:

- Các vitamin C, vitamin E, β-caroten, selenium là những chất chống oxi hoá, có tác dụng bảo vệ trong các bệnh tim mạch, ĐTĐ nhưng chưa được chứng minh rõ ràng

- Trong những trường hợp cần thiết (suy nhược, kém hấp thu ) và được xác định có thiếu vitamin thì nên bổ xung vitamin với liều vừa phải

7.2.2.5 Rượu bia:

Rượu uống với lượng vừa phải (5-15g/ ngày) nhất là rượu vang làm giảm nguy cơ tim mạch, có thể nhờ làm tăng lượng HDL-cholesterol nhưng nếu uống nhiều hoặc uống rượu mạnh thì lại có tác động xấu lên sức khỏe (làm tăng huyết áp, gây bệnh gan )

7.2.2.6 Muối:

Nếu BN có tăng huyết áp đi kèm thì phải hạn chế Natri trong chế độ ăn không được vượt quá 2,4 g/ ngày Còn nếu BN có cả tăng huyết áp và biến chứng thận thì phải hạn chế Natri trong chế độ ăn dưới 2,0g/ ngày

7.2.3 Luyện tập:

- Luyện tập là 1 phần trong chế độ điều trị ĐTĐ cả týp 1 và týp 2 Luyện tập với cường độ vừa phải có tác dụng làm giảm ĐM, cải thiện kháng insulin, làm giảm huyết áp từ 5-8 mmHg, làm giảm cân ở những BN béo

và điều chỉnh phần nào rối loạn lipid máu

- Trước khi thực hiện chế độ luyện tập, các BN ĐTĐ cần được thăm khám

kỹ lưỡng và làm một số xét nghiệm thăm dò để tránh những tác động xấu đến hệ tim mạch, thần kinh, mắt và thận Cần lưu ý đặc biệt đến các BN

đã bị ĐTĐ trên 10 năm, có yếu tố nguy cơ bị bệnh mạch vành hoặc đã có biến chứng vi mạch (mắt, thận) hoặc biến chứng thần kinh tự động

- Chế độ tập luyện là khác nhau giữa các BN Đơn giản nhất là đi bộ, làm việc nhà, đi xe đạp Các BN ĐTĐ được khuyến khích tập theo nhóm hoặc tập cùng bạn bè, người thân Nếu tập ở ngoài nhà thì phải chú ý nguy

cơ bị hạ đường máu và có sẵn đồ ăn, bánh kẹo để dự phòng khi bị hạ đường máu