Hiện nay, một số dấu hiệu khách quan được áp dụng để đánh giá độ mê dựa vào tăng liều thuốc mê thì độ mê tăng dose-response:với thuốc mê bay hơi thì nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nan
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá độ mê trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các dấu hiệumạch nhanh, huyết áp tăng và các cử động bất thường của BN để bổsung thuốc mê, thuốc giảm đau Khi sử dụng thuốc giãn cơ, hoặc BNtrong tình trạng huyết áp không ổn định, thiếu máu, sốc chấnthương thì rất khó đánh giá độ mê
Hiện nay, một số dấu hiệu khách quan được áp dụng để đánh giá
độ mê dựa vào tăng liều thuốc mê thì độ mê tăng (dose-response):với thuốc mê bay hơi thì nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang(MAC) được cho là cân bằng với nồng độ trong não, với thuốc mêtĩnh mạch thì nồng độ thuốc tại não (Ce) được tính toán theo mô hìnhdược động học cho phép đánh giá độ mê và tiên lượng được thờigian thức tỉnh của BN
Tuy nhiên, trên cùng một MAC, cùng một Ce thì mỗi BN lại cónhững đáp ứng lâm sàng khác nhau Kết hợp thuốc mê với thuốcgiảm đau họ á phiện đã làm giảm MAC, giảm Ce một cách đáng kểtùy thuộc nồng độ loại thuốc á phiện và mức kích thích đau
Trên thế giới, đánh giá độ mê dựa trên hoạt động điện của vỏ nãonhư chỉ số lưỡng phổ (BIS) hoặc Entropy là một bằng chứng kháchquan đã được khuyến cáo nhưng mới chỉ ở một số cơ sở gây mê hiệnđại Entropy dựa trên nguyên lý đo điện thế ức chế và kích thích sausynap của các tế bào thần kinh sọ não thông qua 3 điện cực được dán
ở vùng trán – thái dương Các sóng điện não được tích hợp và số hóathành các con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó các giá trị thấp chobiết BN mê sâu và các giá trị cao cho biết BN tỉnh
Entropy là sự biến đổi hoạt động điện của các cơ vùng mặt vàđiện vỏ não hoạt động ở tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy)
và hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy)
Trang 2Entropy đồng thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi làphương tiện đánh giá độ mê nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉsố) để phát hiện sớm sự thức tỉnh trong khi gây mê và hình ảnh điệnnão bùng phát – dập tắt (burst – supression) trước khi mất hoạt độngđiện vỏ não
Tại Việt Nam, theo dõi MAC hoặc Ce mới được áp dụng nhưngchưa có NC nào đánh giá sự thay đổi điện não số hóa trong gây mê
Mục tiêu của đề tài
1 Đánh giá mối liên quan giữa các thông số của điện não số hoá (RE, SE), nồng độ đích tại não (Ce) của propofol và các mức mê trong các giai đoạn gây mê
2 Đánh giá mối liên quan giữa các thông số của điện não số hoá (RE, SE), nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) của sevofluran và các mức mê trong các giai đoạn gây mê
3 So sánh thời gian khởi mê, thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản, ảnh hưởng lên huyết áp và TST của propofol với sevofluran khi điều chỉnh độ mê theo điện não số hóa Entropy.
Ý nghĩa của đề tài
Lần đầu tiên tại Việt Nam, tác giả đã sử dụng kỹ thuật mới đểđánh giá độ mê sâu bằng điện não số hoá Entropy, với hai chỉ số RE,
SE có phân tách điện não và điện cơ vùng mặt Các đóng góp mớicủa luận án chính là giá trị của các chỉ số RE và SE là các chỉ sốkhách quan và đều có tương quan tuyến tính nghịch chặt chẽ với đậm
độ propofol ở não (Ce), và đậm độ tối thiểu sevofluran ở phế nang(MAC), điều đó chứng tỏ có thể dựa vào các chỉ số RE và SE để theodõi và điều chỉnh độ mê trong suốt quá trình mổ một cách kháchquan thay vì chỉ dựa trên lâm sàng theo kinh nghiệm
Trang 3Hơn nữa, tác giả còn xác định được các chỉ số quan trọng giúphướng dẫn điều chỉnh độ mê phù hợp cho một số thì chính của cuộc
mê tĩnh mạch và mê bằng sevofluran tại các thời điểm có kích thíchđau mạnh như đặt NKQ, rạch da khi không có máy theo dõi điện não
số hóa
Cấu trúc luận án
Luận án gồm 125 trang với các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổngquan (37 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang),kết quả nghiên cứu (31 trang), bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang),kiến nghị (1 trang) Ngoài ra, luận án còn các phần tài liệu tham khảo(137 tài liệu), 38 bảng, 25 hình và phụ lục
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Theo dõi độ mê bằng điện não số hóa
- Chỉ số lưỡng phổ (BIS: Bispectral Index) là một phương tiệntheo dõi độ mê do biến đổi các sóng của điện não và được số hóathành các con số tự nhiên từ 100 đến 0 Khi an thần, BIS giảm dần từ
100 và mất tri giác ở giá trị 80 → 70, BIS nằm trong khoảng 40 – 60
là mê đủ sâu, BIS < 40 biểu hiện mê sâu, BIS < 20 là mê quá sâu, làbiểu hiện của biến đổi của hình ảnh điện não bùng phát – dập tắt(xuất hiện trước khi mất hoạt động điện não) Điều chỉnh liều thuốc
mê để duy trì BIS trong phạm vi từ 40 – 60 (giai đoạn duy trì mê),giảm liều thuốc mê trong giai đoạn thoát mê và hồi tỉnh Theo dõi độ
mê bằng BIS sẽ làm giảm chi phí sử dụng thuốc mê, giảm thời giannằm hồi tỉnh, giảm sự rối loạn về huyết động cũng như sự thức tỉnh
và nhớ lại trong khi gây mê và là một công cụ tốt để chuẩn độ liềuthuốc mê trong phẫu thuật có nguy cơ cao, BN lớn tuổi và trẻ em
Trang 4- Entropy là một phương tiện theo dõi độ mê tương tự như BIS
và được coi là kỹ thuật chính xác hơn so với BIS để phát hiện hìnhảnh điện não bùng phát – dập tắt trong theo dõi độ mê
Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến thái dương đểtheo dõi điện não và điện cơ Khi gây mê, các sóng điện não sẽchuyển sang dạng nhịp chậm SE (0,8 – 32 Hz) và khi BN tỉnh sẽxuất hiện các sóng điện não có tần số cao RE (32 – 47 Hz) và sónghoạt động của các cơ vùng mặt Hiệu số RE - SE được coi là mộtphép đo của cân bằng giữa hoạt động điện não và điện cơ vùng mặt,.hiệu số RE-SE ≤ 3 khi mê đủ sâu, hiệu số RE - SE tăng lên trong mổgợi ý có khả năng thuốc mê chưa đủ liều hoặc BN đang tỉnh lại Trênlâm sàng có thể gặp một số tình huống: RE và SE cao gợi ý BN tỉnh
RE và SE như nhau và thấp, huyết động ổn định, BN không cử độnggợi ý BN được gây mê đủ RE tăng lên, SE vẫn thấp: (nếu BN cửđộng, TOF tăng lên có thể thiếu giãn cơ Nếu TOF = 0 là BN có thểđang đau RE tăng lên, SE tăng theo gợi ý BN thức tỉnh
1.2 Gây mê kiểm soát nồng độ đích
Trong gây mê, tác dụng của thuốc mê phụ thuộc trực tiếp vàonồng độ thuốc ở cơ quan đích là não Sử dụng propofol với truyền
kiểm soát nồng độ đích (TCI: Target Controlled Infusion) là sử dụng
propofol có hỗ trợ của máy vi tính để khởi mê và duy trì mê Do vậyphải dò liều theo cường độ đáp ứng quan sát được của kích thíchđau: nhu cầu thuốc cao nhất lúc đặt NKQ, giảm khi chuẩn bị mổ vàtrải toan, cử động của BN, thay đổi huyết động và thần kinh tự độnggiúp dò liều truyền trong mổ Có hai loại nồng độ đích bao gồmtrong huyết tương (Cp) và trong não (Ce) Độ mê liên quan đến nồng
độ thuốc trong não (Ce)
Trang 5Lựa chọn nồng độ propofol (Ce): 3-5 µg/ml lúc rạch da, 4-7 µg/
ml khi mổ lớn, 3-5 µg/ml khi mổ nhỏ và 1-2 µg/ml khi an thần.Khởi mê propofol với nồng độ đích cố định tại não tương ứngvới mất tri giác ở 95% BN và cần phải có thời gian chờ để thuốc dichuyển từ huyết tương qua hàng rào máu não
Để khởi mê nhanh, cần cài đặt nồng độ đích (Ce) ban đầu caohơn nồng độ hiệu quả mong muốn Khởi mê chậm thường áp dụngvới BN lớn tuổi, cho liều tăng dần theo bậc thang nồng độ 0,5 – 1µg/ml cho đến khi mất tri giác (mất tiếp xúc bằng lời nói, mất phản
xạ mi mắt hoặc SE <60) thì duy trì nồng độ đích mong muốn, khởi
mê chậm với propofol ít gây tác dụng phụ
Khi có tiền mê hoặc kết hợp fentanyl sẽ làm giảm nồng độ đíchcủa propofol, tương tác giữa propofol với thuốc giảm đau họ á phiện
là tương tác đồng vận tối đa (2 + 2 > 4), dẫn đến làm giảm 50 – 80 %nồng độ thuốc gây ngủ cần thiết Vì vậy, điều chỉnh thuốc mê theođiện não số hóa sẽ lựa chọn được nồng độ (Ce) phù hợp với các mứckích thích đau trong giai đoạn gây mê –phẫu thuật
1.3 Nồng độ phế nang tối thiểu
Cường độ tác dụng của thuốc mê bốc hơi tỷ lệ thuận với nồng độthuốc trong não, mà áp lực riêng phần của thuốc mê trong não lạibằng áp lực riêng phần của nó trong phế nang, hơn nữa áp lực riêngphần của thuốc mê lại tỷ lệ thuận với nồng độ thuốc mê trong phếnang Vì vậy, nồng độ trong phế nang được dùng để đánh giá độ sâucủa mê Eger và cộng sự đã đưa ra khái niệm nồng độ phế nang tối
thiểu (MAC: Minimum Alveolar Concentration) của thuốc mê là
nồng độ mà tại đó 50% BN không có phản ứng đáp lại với một kíchthích phẫu thuật gây cảm giác đau, còn được gọi là MAC50
Trang 6Giá trị của MAC càng nhỏ, thuốc mê càng mạnh, các giá trịMAC tăng dần theo thứ tự: MAC-awake < MAC-incision < MAC-intubation < MAC-bar Điều này có nghĩa là cần một nồng độ rất caomới loại trừ được phản ứng tăng tiết catecholamin (MAC-bar).Đặt NKQ là một kích thích đau mạnh nhất nên giá trị MAC củanhững kích thích trong mổ khác nhau đều nằm giữa MAC-incision
và MAC-intubation Ở những BN không có kích thích thì cả trí nhớ
rõ ràng và không rõ ràng đều không xuất hiện ở nồng độ thuốc mêbốc hơi cuối kỳ hít vào ngang với MAC-awake
Kết hợp fentanyl với sevofluran sẽ làm giảm MAC MAC rạch
da của sevofluran có thể giảm xuống tùy thuộc vào nồng độ thuốcgiảm đau trong huyết tương và hoặc kết hợp với N2O Katoh và cộng
sự nghiên cứu 132 BN gây mê bằng sevofluran + N2O chia 2 nhóm:MAC rạch da là 1,85 % ở nhóm không truyền fentanyl Nhóm truyềnfentanyl có MAC rạch da giảm 37 % ở nồng độ fentanyl 1 ng/ml,giảm 61 % ở nồng độ fentanyl 3 ng/ml Tại nồng độ fentanyl 2ng/ml, MAC rạch da của sevofluran là 1,1 % và ở nồng độ fentanyl 3ng/ml, MAC rạch da của sevofluran là 0,79 %
Nghiên cứu của Kennedy (2006) về tương quan giữa MAC củasevofluran với sự thức tỉnh sau gây mê đã xác định được MAC-awake từ 0,58 - 0,67 % Nghiên cứu của Munoz, Van Delden, gây
mê kết hợp với các liều khác nhau của thuốc giảm đau họ á phiệncho MAC-awake trong khoảng 40 -80 % MAC
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NC 2.1 Đối tượng nghiên cứu
BN người lớn, được gây mê NKQ, mổ mở (tiêu hoá, tiết niệu,phụ khoa, xương khớp), mổ phiên tại bệnh viện Bưu Điện
Trang 72.2 Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế NC: tiến cứu mô tả cắt ngang so sánh
2.3 Các tiêu chí đánh giá
- Tương quan giữa các thông số điện não số hóa (RE, SE) với Cecủa propofol, hoặc với MAC của sevofluran ở các giai đoạn gây mê
- Đặc tính hiệu lực của RE, SE trong đánh giá 3 mức độ mê A,
B, C của Martorano: Pk, Se, Sp, ROC
- Thời gian khởi mê, thoát mê và rút NKQ của nhóm propofol vànhóm sevofluran Thay đổi huyết áp và TST trong các giai đoạn gây
mê ở nhóm propofol và nhóm sevofluran
- Ba mức mê tăng dần theo phân loại Martorano:
Mức A (mức tỉnh) bao gồm: T1 (trước khởi mê), T11 (trướckhi rút NKQ), T12 (sau rút NKQ 15 phút)
Mức B (Chuyển tiếp từ tỉnh sang mê và ngược lại) bao gồm :T2 (mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng với lời nói), T8 (ngay khi đóngxong da), T9 (phục hồi phản xạ mi mắt, mở mắt theo lệnh), T10 (vậnđộng theo lệnh)
Mức C (mức mê, phẫu thuật): T3 (trước khi đặt NKQ), T4 (sauđặt NKQ), T5 (trước rạch da), T6 (sau rạch da), T7 (15 phút trướckhi kết thúc phẫu thuật)
2.4.1 Nhóm 1
Trang 8- Tiền mê: midazolam 2mg tiêm T/M
- Khởi mê: fentanyl 2µg/kg tiêm tĩnh mạch, chờ 1 phút Khởi mêpropofol - TCI: đặt Ce 2,5 µg/ml lúc ban đầu (tăng Ce từng mức 0,5µg/ml cho đến khi mất đáp ứng với lời nói và mất phản xạ mi mắt).Rocuronium 0,6 mg/kg tiêm T/M (khi mất phản xạ mi mắt) ĐặtNKQ sau khi tiêm giãn cơ 2 phút và khi SE ≤ 40 Giảm lưu lượngkhí mới xuống 2 lít/phút (lưu lượng khí mới 8 lít O2/phút trước đó),đặt FiO2 = 0,5
- Duy trì mê và thoát mê: điều chỉnh propofol (tăng giảm Cetừng mức 0,5 µg/ml) để giữ 40< SE <60 và huyết áp theo phác đồcủa Gurman Trước khi kết thúc mổ 10 phút thì giảm Ce từng mức0,5 µg/ml để giữ SE quanh 60 Khi kết thúc mổ thì ngừng hoàn toànpropofol Duy trì fentanyl 2µg/kg/giờ Rocuronium 0,3 mg/kg tiêmnhắc lại khi TOF>20% Ngừng fentanyl và rocuronium 15 phút trướckhi kết thúc mổ
- Rút NKQ khi đạt tiêu chuẩn: tỉnh làm theo lệnh, thở 12-25 lần/phút, SpO2>95% với FiO2≤40%, Vt>5ml/kg, EtCO2<45 mmHg, cóphản xạ ho nuốt và TOF≥ 90%
2.4.2 Nhóm 2
- Tiền mê: midazolam 2mg tiêm T/M
- Khởi mê: fentanyl 2µg/kg tiêm T/M, chờ 1 phút Khởi mênhanh (hệ thống nửa kín với dây thở đã được làm đầy khí mêsevofluran 8%, lưu lượng khí mới 8 lít O2/phút trước đó 10 phút)
Kỹ thuật dung tích sống kết hợp với hỗ trợ thở vào (BN làm 3 lần hítvào tối đa → nín thở tối đa → thở ra tối đa) Sau đó bóp bóng hỗ trợthở vào Rocuronium 0,6 mg/kg tiêm T/M (khi mất phản xạ mi mắt).Đặt NKQ sau khi tiêm giãn cơ 2 phút và khi SE ≤40 Giảm lưulượng khí mới xuống 2 lít/phút, đặt FiO2 = 0.5
Trang 9- Duy trì mê và thoát mê: điều chỉnh sevofluran (tăng giảm từngmức 0,25 MAC) để giữ 40< SE <60 và huyết áp theo phác đồ củaGurman Trước khi kết thúc mổ 10 phút thì giảm sevofluran từngmức 0,25 MAC để giữ SE quanh 60 Khi kết thúc mổ thì ngắt hoàntoàn sevofuran và tăng lưu lượng khí mới lên 6 lít để thải thuốc mê.Duy trì fentanyl 2µg/kg/giờ Rocuronium 0,3 mg/kg tiêm nhắc lạikhi TOF>20% Ngừng fentanyl và rocuronium 15 phút trước khi kếtthúc mổ.
- Rút NKQ khi đạt tiêu chuẩn: tỉnh làm theo lệnh, thở 12-25 lần/phút, SpO2 >95% với FiO2 ≤ 40%, Vt>5ml/kg, EtCO2<45 mmHg, cóphản xạ ho nuốt và TOF≥ 90%
Bảng 3.1 Phân bố BN theo tuổi, cân nặng và giới tính
Nhóm 1 ở độ tuổi (20 - 86), tuổi trung bình 50,48±12,45, cânnặng trung bình 55,12±10,09 kg Nhóm 2 ở độ tuổi (20 - 87), tuổitrung bình 48,35±14,09, cân nặng trung bình 56,40±9,18 kg Khôngkhác biệt giữa 2 nhóm về tuổi, cân nặng và giới tính với p >0,05
Bảng 3.3 Thời gian gây mê, phẫu thuật và thuốc sử dụng
Nhóm 1 có thời gian phẫu thuật 98,75±37,48 phút, thời gian gây
mê 119,19±42,69 phút, sử dụng fentanyl là 295,50±71,50 µg,rocuronium là 46,70±15,43 mg Nhóm 2 có thời gian phẫu thuật
Trang 10101,61±43,32 phút, thời gian gây mê 121,56±53,74 phút, sử dụngfentanyl là 302,15±80,45 µg, rocuronium là 47,45±12,15 mg Không
có sự khác biệt giữa 2 nhóm về thời gây mê, thời gian phẫu thuật, sửdụng fentanyl và rocuronium với p >0,05
Bảng 3.4, bảng 3.5 và bảng 3.6: giá trị trung bình EtCO 2, T 0 , SpO 2
Các giá trị trung bình EtCO2, T0, SpO2 ở các thời điểm tại 3 mức
mê A, B, C nằm trong giới hạn bình thường và không có sự khác biệtgiữa 2 nhóm với p >0,05
Hình 3.1 Tương quan RE với Ce
Tương quan giữa RE với Ce là tương quan tuyến tính, nghịch,mạnh và rất chặt chẽ với r = - 0,88 với p <0,001
Hình 3.2 Tương quan SE với Ce
Tương quan giữa SE với Ce là tương quan tuyến tính, nghịch,mạnh và rất chặt chẽ với r = - 0,88 với p <0,001
Hình 3.3 Thay đổi giá trị của Entropy theo Ce của propofol
- RE, SE có giá trị thấp nhất với Ce cao nhất tại T3 (đặt NKQ)
- 40 < (RE, SE) < 60 từ T3 đến T7 (đặt NKQ và duy trì mê)
Δ (RE – SE)RE – SE) 7,45 ± 2,85 4,05 ± 2,14 0,83 ± 0,62
Nhận xét:- Ce tăng lên theo 3 mức từ tỉnh sang mê (p <0,05).
Trang 11- RE và SE giảm dần khi mức mê tăng lên, mức C là mức phẫuthuật với RE và SE thấp nhất (p <0,05).
- Khoảng chênh RE-SE tại mức A (tỉnh) là lớn nhất và mức C(mê, phẫu thuật) là thấp nhất (p <0,05)
Bảng 3.11 Phân bố các giá trị của RE ở 3 mức mê A, B, C
Kết hợp với bảng 3.13 (các phép tính một chiều) tính được xácsuất tiên đoán của RE là Pk = 0,890±0,003
Bảng 3.12 Phân bố các giá trị của SE ở 3 mức mê A, B, C
Kết hợp với bảng 3.14 (các phép tính một chiều) tính được xácsuất tiên đoán của SE là Pk = 0,885±0,003
Bảng 3.15 Độ đặc hiệu, độ nhạy của Entropy với 3 mức mê
Hình 3.4 Đường biểu diễn tính hiệu lực của RE với Ce
ROC gợi ý dự kiến có độ chính xác tốt vì đường lên rất dốc và
diện tích dưới đường cong gần bằng 1 (AUC = 0,994 ± 0,002)
Hình 3.5 Đường biểu diễn tính hiệu lực của SE với Ce
ROC gợi ý dự kiến có độ chính xác tốt vì đường lên rất dốc và
diện tích dưới đường cong gần bằng 1 (AUC = 0,991± 0,002)
Hình 3.6 Tương quan RE với MAC
Trang 12Tương quan giữa RE với MAC tương quan tuyến tính, nghịch,mạnh và rất chặt chẽ với r = - 0,86 với p <0,001.
Hình 3.7 Tương quan SE với MAC
Tương quan giữa SE với MAC là tương quan tuyến tính, nghịch,mạnh và rất chặt chẽ với r = - 0,852 với p <0,001
Hình 3.8 Thay đổi giá trị Entropy theo MAC của sevofluran
- RE, SE có giá trị thấp nhất với MAC cao nhất tại T3
- 40 < (RE, SE) < 60 từ T3 đến T7 (đặt NKQ và duy trì mê)
- MAC tăng lên theo 3 mức từ tỉnh sang mê (p <0,05)
- Mức C là mức phẫu thuật với RE và SE thấp nhất (p <0,05)
- Khoảng chênh RE-SE tại mức A (tỉnh) là lớn nhất và mức C(mê, phẫu thuật) là thấp nhất (p <0,05)
Bảng 3.20 Phân bố các giá trị của RE ở 3 mức mê A, B, C
Kết hợp với bảng 3.22 (các phép tính một chiều) tính được xácsuất tiên đoán của RE là Pk = 0,893 ± 0,003
Bảng 3.21 Phân bố các giá trị của SE ở 3 mức mê A, B, C
Trang 13Kết hợp với bảng 3.23 (các phép tính một chiều) tính được xácsuất tiên đoán của SE là Pk = 0,88 ± 0,003.
Bảng 3.15 Độ đặc hiệu, độ nhạy của Entropy với 3 mức mê
Hình 3.9 Đường biểu diễn tính hiệu lực của RE với MAC
ROC gợi ý dự kiến có độ chính xác tốt vì đường lên rất dốc và
diện tích dưới đường cong gần bằng 1 (AUC = 0,997 ± 0,001)
Hình 3.10 Đường biểu diễn tính hiệu lực của SE với MAC
ROC gợi ý dự kiến có độ chính xác tốt vì đường lên rất dốc và
diện tích dưới đường cong gần bằng 1 (AUC = 0,994± 0,002)
Bảng 3.25 so sánh chỉ số Entropy tai 3 mức mê