Bài giảng Tương quan trung tâm NGND.GS.BS. Hoàng Tử Hùng

Vị trí này không liên quan đến tiếp xúc giữa các hướng lên trên và ra trước và chỉ cho phép một vận động xoay thuần túy quanh trục ngang…” Nhận diện vấn đề: Những định nghĩa GPT... Cơ

TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM

NGND, GS. BS. Hoàng Tử Hùng

tuhung.hoang@gmail.com  www.hoangtuhung.com

TXLS: Tiếp Xúc Lui SauTXTQTT: Tiếp Xúc ở TQTT

• CR là điều gây tranh cãi và đối lập nhau nhất

trong nghiên cứu và thực hành:

‒ Điều này đang tiếp tục diễn ra

‒ Các nhà lâm sàng vẫn tiếp tục tìm cách ghi

nhận CR “chính xác” hơn, và

‒ Định nghĩa lại vị trí hàm dưới

Nhận diện vấn đề

Nhận diện vấn đề

CR là vị trí lý tưởng để thực hiện phục hình (cố định hay tháo lắp), cho điều trị loạn năng HTNhai chỉnh hình…

9Định nghĩa về CR đã qua nhiều lần thay đổi

9Cuốn thuật ngữ của Academy of Prosthodontics

(Glossary of Prosthodontic Terms - GPT) được cập nhật mỗi 6 năm từ lần đầu (1956)

Năm 1987 (5th edit.), định nghĩa CR có sự thay đổi lớn:

Từ vị trí trên sau nhất (most posterior superior)

Thành trước trên nhất (most superior anterior),

Æ các kết quả nghiên cứu trước đó đã SAI???

Nhận diện vấn đề

GPT 1956 : tương quan  lui sau nhất của hàm dưới so 

GPT 1987 : “Một tương quan hai hàm, trong đó các  lồi cầu khớp với phần vô mạch mỏng nhất của 

trước trên so với sườn nghiêng của lồi khớp  Vị  trí này không liên quan đến tiếp xúc giữa các 

hướng lên trên và ra trước và chỉ cho phép một  vận động xoay thuần túy quanh trục ngang…”

Nhận diện vấn đề:

Những định nghĩa GPT

J. Prosthet. Dent, Jul. (1), 2005, 94: 10 ‐ 92

and from which the individual can make lateral movements. It is a condition  that can exist at various degrees of jaw separation. It occurs around the 

terminal hinge axis (GPT‐3) 

condyles are in the most posterior unstrained position  in the glenoid fossae  from which lateral movement can be made at any given degree of jaw 

separation (GPT‐1) 

GPT (Glossary of Prosthodontic Terms) 2005

determined relationship of the mandible to the maxilla when the condyle disk  assemblies are positioned in their most superior position in the mandibular  fossae and against the distal slope of the articular eminence (Ash)

GPT (Glossary of Prosthodontic Terms) 2005 (tiếp)

Nghịch lý, và…

Nhiều phương pháp tìm

đạt TQTT khác nhau cơ

bản, nhưngÆ

Sự thay đổi định nghĩa CR

diễn ra cách nay 26 năm,

nhưngÆ

(đáng ngạc nhiên) là để đạt cùng mục đích

Các PP trên - “vẫn có giá trị, đang được áp

dụng, và “phù hợp với những định nghĩa gần đây”

1‐ Cần phân biệt  vị trí hàm dưới  với  vị trí lồi cầu :

hàm dưới 

có thể được hướng dẫn (khi các cơ thư dãn), hoặc  giữ ra sau, 

2‐ Vị trí  lồi cầu  ở TQTT trong hõm khớp không thay  đổi, thay đổi cách mô tả (từ sau trên thành trước  trên).

TÌM ĐẠT TQTT:

CÓ hay KHÔNG Tác dụng lực?

Do những quan niệm khác nhau về TQTT,

Hiện nay, các PP có tác dụng lực và dùng khí cụ chiếm ưu thế

Hai cách và hai kiểu

TÌM ĐẠT TQTT

TÌM ĐẠT TQTT

KHÔNG HƯỚNG DẪN (KHÔNG TÁC DỤNG LỰC)

4/28/2013

khớp, không liên quan đến độ mở hàm dưới”. Khi không 

hướng dẫn, TQTT liên kết với độ mở, cho phép dùng để tham chiếu   

TÌM ĐẠT TQTT

CÓ HƯỚNG DẪN (CÓ TÁC DỤNG LỰC)

4/28/2013

Cơ sở của Ghi TQTT có tác dụng lực/hướng dẫn

Goodfriend '33: TQTT là một vị trí đặc biệt,

Posselt '52: vị trí TXLS là một vị trí được hướng dẫn,

Pameijer & Glickman '68: nghiên cứu lâm sàng dùng thiết

bị trong miệng có ghi từ xa: CR không phải là một vị trí sinh lý,

Gelb ’75: CR thì linh động, thăng giáng

CR là vị trí không thường gặp trong chức năng bình thường

Weinberg ‘76: cần tác động một lực để lồi cầu đạt vị trí trên

Lực mạnh?

Helkimo ‘71 thấy có sự khác biệt giữa các BS về CR. 

Đề nghị dùng lực mạnh để đẩy ra sau. 

Lundeen ‘74: NC mức độ co cơ ảnh hưởng đến CR:

Khi các cơ co mạnh, với miếng chặn trước, các lồi cầu

ở vị trí cao tại CR , và định nghĩa lồi cầu ở vị trí trênnhất và sau nhất

Wood ‘94 Nc vị trí lồi cầu với lực cắn răng cửa: 0; 4,5 kg; 

7,5kg và tối đa: khi cắn tối đa, lồi cầu dịch chuyển 0,49 

mm ra trước và 0,27 mm lên trên

Æ dùng jig với lực cắn đủ mạnh sẽ đạt gần vị trí CR hơn

…hay Lực nhẹ?

4/28/2013

Schuyler ‘32: Khi ghi, yêu cầu BN đưa đầu lưỡi lên phía sau 

vòm miệng, ở vị trí này, hàm dưới không thể đưa ra trước và đề nghị dùng một lực nhẹ khi ghi CR bằng sápIngervall '71: tư thế đầu ảnh hưởng CR và ghi CR:

• Khi ngửa cổ, bập bập các răng sẽ đưa hàm dưới về gầnhoặc đạt CR: các răng ở dưới và sau vị trí lồng múi từ 0,5 –

1mm; đây là vị trí “active CR Occlusion”. 

•Nếu tác dụng lực ở cằm (posteriorly directed pressure), sẽ

có passive retruded contact. Tiếp xúc này có thể hơi ở 

phía trước của active CR Occlusion

Lực nhẹ

Lundeen '74: Để tạo một khớp cắn mới cho BN, phục hình

cần thực hiện ở CR (lồi cầu sau nhất và cao nhất)

Hickey ‘74: “quan niệm khớp cắn đúng cho cả bộ răng tự

nhiên và răng giả là một, trong đó các răng hai hàm gặp

nhau ở cả hai bên khi diễn ra tiếp xúc đầu tiên và đạt “CR Occlusion”*, với lực cơ co tối thiểu.”

* Lồng múi tối đa đạt được khi hàm dưới ở TQTT (khớp cắn trung tâm)

TQTT LÀ MỘT VÙNG NHỎ

4/28/2013

Schuyler ‘32 đưa khái niệm độ tự do ở trung tâm

(Freedom in centric)

Grasso ‘68 NC tính lặp lại của điểm mũi tên cung Gothic:

•Có sự thay đổi có ý nghĩa giữa 4 lần đo

•Ủng hộ quan niệm độ tự do trung tâm, 

•CR là một vùng chứ không phải là một điểm

Celenza ‘84: 

•Đề xuất vị trí trên trước của lồi cầu ở CR

•Chứng minh CR là một vùng chứ không phải một điểm. 

•Không tán thành quan niệm “midmost” (Weinberg) và

“chóp bắt buộc” (Dawson)

•Các PP điểm cằm, hai tay và ba ngón thích hợp để tìm đạt CR

Celenza (1984): the theory and clinical management of  Centric position, Int J Periodontics and Restorative Dent, 4,62

TQTT LÀ MỘT VÙNG NHỎ

Piehslinger ‘93: 

•CR không phải là một điểm,

•Là “vùng vị trí tham chiếu” (reference position area), 

• Vùng này khoảng < 2mm

Campos '96: quan sát vị trí lồi cầu và tính lặp lại, so sánh PP nuốt và Gothic ở hai tư thế thẳng và ngửa đầu: 

•PP nuốt có giá trị hơn Gothic; 

•Hai PP có tính lặp lại nhưng khác nhau về vị trí lồi cầu;

Æ đề nghị gọi là vùng trung tâm chức năng (functional 

centric area) chứ không phải một điểm

TÓM TẮT

VỀ TƯƠNG QUAN TRUNG TÂM

4/28/2013

3‐ Hiện nay, tìm đạt và ghi TQTT có hướng dẫn với lực nhẹ là

phương pháp chiếm ưu thế

1‐ TQTT là một tương quan hai hàm (không liên quan đến cácrăng) khi hàm dưới ở vị trí lui sau và cho phép hàm dưới thựchiện vận động bản lề

Khi hàm dưới ở TQTT, phức hợp lồi cầu‐đĩa khớp ở vị trí trướctrên so với sườn nghiêng của lồi khớp (lồi cầu liên hệ với

sườn sau của lồi khớp thông qua vùng mỏng nhất của đĩa

khớp)

2‐ Đa số ý kiến gần đây cho TQTT là một vùng nhỏ

chứ không phải là một điểm

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

4/28/2013

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

Câu hỏi:

Trục bản lề và TQTT là một hay là hai? 

Dùng để lên mẫu hàm trên thông qua sử dụng cung mặt

Cung mở ‐ đóng hàm dùng để xác định độ nghiêng của lồi cầu

để chuyển lên giá khớp (góc hướng dẫn lồi cầu)

ÆCR và trục bản lề là hoàn toàn độc lập với nhau, 

có định nghĩa khác nhau và ứng dụng khác nhau

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

Keshvad & Winstanley: An appraisal of the literature on centric relation,  Journal of Oral Rehabilitation, 2000, 27: 823‐833

Đa số tác giả: Brader ‘49, Ricketts ‘50, Williamson ’77:

•Trục bản lề và TQTT (CR) là một

•Vị trí trục bản lề xuất hiện khi hàm dưới ở TQTT,

•Khi đó, một vận động quay đơn thuần được thực hiện

trên mặt phẳng đứng dọc. 

Christensen & Slabbert ‘78: trục bản lề tận cùng là trục ngangqua hai lồi cầu khi hàm dưới vận động quay  đơn thuần

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

Cần phân biệt trục bản lề ở hai tình huống:

1. Khi lên giá khớp mẫu hàm trên có sử dụng cung mặt: có hai

PP tự ý:

9Đo (cung mặt không có mũ tai)

9Tự động (cung mặt có mũ tai)

Trục bản lề ở các PP tự ý đều KHÔNG trùng với CR 

2. Khi phân tích khớp cắn và xác định TQTT: có hai PP:

9Dùng cung mặt động (kinesiograph)

9Tìm đạt (lâm sàng) TQTT và lên giá khớp với dấu liên

hàm ở TQTT

Trục bản lề ở các PP này trùng/gần trùng với TQTT

Long '70, dùng Buhnergraph để xác minh trục lồi cầu và vị tríhàm dưới: “có nhiều kỹ thuật để xác định TQTT, và có nhữngsai khác giữa các PP. BS cần có phương tiện để so sánh và sựlựa chọn khôn ngoan” 

Buhnergraph, bản ghi đặt ở vị trí lồi cầu của thiết bị để ghi trục ngang của vận động hàm dưới ở TQTT  

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

thiết bị để ghi trục ngang của vận động hàm dưới ở TQTT  

Bản ghi vị trí trục quay với các  mẫu hàm ở CR

RC: TQTT; MIH: Lồng múi tối đa;

PLACA: Khi đeo máng nhai 

Venturelli et al. (2009): Analysis of mandibular position using different methods of location

Acta Odontol. Latinoam.: 22, 3, 155 ‐ 162

Venturelli 2009 so sánh các PP xác định vị trí,

thấy có sự khác biệt hai bên và CR

TQTT vs TRỤC BẢN LỀ

VAI TRÒ CỦA TQTT TRONG THỰC HÀNH

4/28/2013

và đưa hàm ra trước

Æ tiếp xúc sớm ở CR gây nên sự phá hủy dẫn đến mất răng

* CO: Centric Occlusion: tiếp xúc răng khi lồi cầu ở TQTT. ở đây, hiểu là lồng múi tối đa

Carroll ‘88: ý nghĩa và ưu điểm của việc đạt đến CR là:

•CR dễ lặp lại, là vị trí thoải mái sau khi điều chỉnh khớp cắn,  

phục hình toàn hàm, đeo máng nhai…

•Hàm dưới có thể vận động xoay thuần túy với độ mở các

răng cửa từ 10‐20 mm, cho phép định vị và chuyển trụcnày lên giá khớp

•Rối loạn TMJ có thể xuất hiện/khơi mào khi có khớp cắn xấu, 

răng giả hoặc điều trị chỉnh hình không thỏa đáng

•Sự thoải mái trở lại nhanh ở BN loạn năng thái dương hàmsau khi đeo máng nhai, cắn LG trong vài phút hoặc mài điềuchỉnh tiếp xúc sớm

VAI TRÒ CỦA TQTT

TRỞ LẠI VỚI TÌM ĐẠT TQTT

KHI NÀO CẦN TÌM ĐẠT TQTT ?

Ở NGƯỜI MẤT RĂNG

Mất răng gây mất/giảm kích thước dọc (KTD):

9Mất các răng sau (chịu trách nhiệm nâng đỡ KTD)9Mòn răng nặng, các bệnh gây mất chất nặng

9Mất răng toàn bộ

PHƯƠNG PHÁP TÌM ĐẠT TQTT

Phương pháp một tay

PP một tay (1‐hand manipulation) được McCollum mô tả

năm 1927: PP ba ngón (3‐finger) 

1966 và 1995, Ash&Ramfjord cải tiến và chính thức đặt tên

“hướng dẫn điểm cằm” (chin point guidance):

Dùng ba ngón tay

‐ Ngón cái đặt trên đường giữa mặt ngoài vùng cằm và

R cửa dưới, 

‐ Các ngón trỏ và giữa đặt ở bờ dưới xương hàm dưới

Đưa hàm dưới ra sau và lên trênMột biến thể của PP một tay là “Ngón cái đẩy lui” (thumb push back)

Muraoka & Iwata ‘82 so sánh các PP thấy:

• PP ba ngón và PP hai tay (bimanual mandibular 

manipulation) có hiệu quả như nhau để đạt được vị trí cao nhất của lồi cầu. 

•PP ngón cái đẩy lui (thumb push back) có xu hướng đẩy lồi 

cầu ra sau quá mức. 

McWilliam ’82: vị trí lồi cầu không khác biệt giữa PP một tay 

đẩy lui và hai tay

Phương pháp một tay

Dawson ‘73, ‘89 đề nghị PP hai tay để ghi CR. Cho rằng CR 

không phải là vị trí lui sau nhất của lồi cầu, cũng khôngphải là vị trí cần hướng dẫn. 

CR nên định nghĩa là vị trí cao nhất của lồi cầu có thểđạt được trong hõm khớp. 

Gọi vị trí trên nhất của lồi cầu là "apex of force  posision" ("vị

trí đỉnh bắt buộc") 

Phương pháp hai tay

PHƯƠNG PHÁP THỰC HÀNH TÌM ĐẠT VÀ GHI LIÊN HÀM

ở Tương Quan Trung Tâm

4/28/2013