Nâng cao chất lượng quản lý tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện Bãi Cháy năm 2024

1.MỤC TIÊU CHUNG. Nâng cao chất lượng quản lý tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện Bãi Cháy năm 2024 2.MỤC TIÊU CỤ THỂ. - Nâng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị đạt mục tiêu từ 73.7% lên80% tại phòng khám tim mạch, bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 6/ 2024 đến tháng 9/2024

NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM TIM MẠCH NĂM 2024

ĐỀ ÁN CẢI TIẾN CHẤT LƯỢNG

Chủ nhiệm: Vương Văn Phương Thư ký: Tạ Thị Dinh

Quảng Ninh, năm 2024

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 4

1.1 Cơ sở thực lý thuyết 4

1.1.1 Một số khái niệm về huyết áp 4

1.1.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp theo độ huyết áp và nguy cơ tim mạch theo Bộ Y tế 5

1.2 Cơ sở thực tiễn 7

1.2.1 Các nghiên cứu và thực trạng về tăng huyết áp trên thế giới 7

1.2.2 Các nghiên cứu và thực trạng tăng huyết áp tại Việt Nam 8

1.2.3 Quản lý điều trị tăng huyết áp 9

1.2.4 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi cháy 14

1.3 Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng 14

1.4 Cơ sở pháp lý 15

Chương 2: NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 16

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 16

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu 16

2.1.4 Nghiên cứu cỡ mẫu 16

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu 17

2.1.7 Chỉ số và các phương pháp tính 17

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá 17

2.2 Phân tích nguyên nhân 18

2.3 Lựa chọn giải pháp 19

2.4.1 ế hoạch hoạt động chi tiết 21

2.4.2 Kế hoạch thực hiện theo thời gian 23

2.5 Kế hoạch theo dõi và đánh giá 24

2.5.1 Thời gian đánh giá 24

2.5.2 Phương pháp đánh giá 24

Chương 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 25

3.1 Các bảng kiểm thống kê số liệu bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

3.1.1 Tỷ lệ Nam/Nữ của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

3.1.2 Phân bố về độ tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

3.1.3 Thời gian bị THA của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

3.2 Thống kê về tình trạng tuân thủ điều trị THA 25

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị trước khi triển khai đề án 25

3.2.2 Tỷ lệ dùng bệnh nhân tuân thủ điều trị theo các tháng 26

3.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thay đổi qua các tháng 27

3.3 Thống kê về tỷ lệ HA đạt mục tiêu điều trị 27

3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trước khi thực hiện đề án 27

3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua các tháng 28

3.3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu thay đổi qua các tháng 28

Chương 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Bàn luận về kết quả đề tài 32

4.1.1 Về việc tuân thủ điều trị THA qua các tháng 32

4.1.2 Về việc huyết áp đạt mục tiêu qua các tháng 32

4.2 Thuận lợi trong quá trình triển khai 32

4.3 hó khăn trong quá trình triển khai 32

4.4 Đề xuất 33

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

THA : Tăng huyết áp

YTNC : Yếu tố nguy cơ

HATT : Huyết áp tâm thu

HATtr : Huyết áp tâm trương

BKLN : Bệnh không lây nhiễm

Bảng 1.1 Phân độ THA ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII 4

Bảng 3.1 Tỷ lệ Nam/Nữ của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

Bảng 3.2 Phân bố về độ tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

Bảng 3.3 Thời gian bị THA của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 25

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị trước khi triển khai đề án 25

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tháng 6-7 26

Bảng 3.6 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tháng 7-8 26

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị tháng 8-9 27

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị thay đổi qua các tháng 27

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trước khi thực hiện đề án 28

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tháng 6-7 28

Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tháng 7-8 28

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu tháng 8-9 28

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua các tháng 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một trong 8 nguyên nhân hàng đầu gây tàn tậtvà tử vong toàn cầu Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có 9,4 triệu người tử vong do THA [1], [2] Theo gánh nặng toàn cầu vềTHA, ước tính trên toàn thế giới có khoảng 1,56 tỷ người bị THA vào năm 2025 [3] Ở Việt Nam, THA là một vấn đề y tế công cộng, tỷ lệ mắc là 25,1%, là yếu tốnguy cơ quan trọng hàng đầu dẫn đến bệnh lý về tim mạch đặc biệt là nhồi máu cơ tim và đột quỵ[3]

Tỷ lệ người mắc THA ngày càng tăng và tuổi bịmắc mới cũng ngày một trẻ hóa [4] Tuy nhiên dù biện pháp điều trị hữu hiệu bằng thuốc cùng cách thức thay đổi lối sống có hiệu quả trong THA, tình trạng kiểm soát THA vẫn chưa đạt yêu cầu Các nghiên cứu trước đây cho thấy do bệnh diễn biến thầm lặng, ít có biểu hiện lâm sàng nên người bệnh vẫn còn chủ quan dẫn đến việc kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu điều trị còn chưa cao

Bệnh viện Bãi Cháy là bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Quảng Ninh, có chức năng nhiệm vụ khám chữa bệnh, quản lý sức khỏe, quản lý các bệnh mãn tính của nhân dân trên địa bàn tỉnh Quảng Ninh Trong quá trình quản lý, điều trị người bệnh tăng huyết áp cho thấy còn nhiều bất cập trong việc điều trị cũng như sự tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống của người bệnh… Theo nghiên cứu của Thái Xuân Hường năm 2022: Tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp được điều trị đạt mục tiêu tại Bệnh viện Bãi Cháy là 73,7%, số chưa đạt mục tiêu điều trị chiếm 26,3% [5] Tỷ lệ bệnh nhân thường xuyên uống thuốc huyết

áp chiếm 97.8%, người bệnh tự ý thay đổi thuốc, liều thuốc có 14/600 ( chiếm 2.3%), tự ý ngưng thuốc có 14/600 ( chiếm 2.3%) [5]

Điều trị ngoại trú tăng huyết áp để đạt HA mục tiêu sẽ giúp giảm biến chứng, giảm tỷ lệ tử vongdo bệnh tim mạch và cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như giảm chi phí chăm sóc sức khỏe và giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội Việc tuân thủ điều trị là tối quan trọng để người bệnh đạt được và duy trì được sự kiểm soát HA Nhận thấy tầm quan trọng của vấn đề tuân thủđiều trị kiểm soát huyết áp,

do đó chúng tôi quyết định thực hiện đề tài cải tiến chất lượng “ Nâng cao chất lượng quản lý tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tim

mạch bệnh viện Bãi Cháy năm 2024”

MỤC TIÊU 1.MỤC TIÊU CHUNG

Nâng cao chất lượng quản lý tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện Bãi Cháy năm 2024

2.MỤC TIÊU CỤ THỂ

- Nâng tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị đạt mục tiêu từ 73.7% lên

80% tại phòng khám tim mạch, bệnh viện Bãi Cháy từ tháng 6/ 2024 đến tháng 9/2024

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cơ sở thực lý thuyết

1.1.1Một số khái niệm về huyết áp

Khái niệm về tăng huyết áp : Theo WHO, HA bình thường đo ở cánh tay ≤

120/80mmHg, HA có đặc điểm thay đổi theo thời gian, trạng thái tâm lý và một số yếu tố khác [6] Tăng huyết áp là khi huyết áp thường xuyên cao hơn mức bình thường (huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương) Theo Tổ chức Y tế Thế giới: một người trưởng thành (≥18 tuổi) gọi là tăng huyết áp (THA) khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [6] Các chỉ số huyết

áp 120-139/80-90 mmHg theo JNC VII gọi là “Tiền tăng huyết áp” nghĩa là sau này

có nguy cơ bị THA thật sự cao gấp 2 lần so với người có huyết áp bình thường là < 120/80mmHg [6], [7]

Phân độ tăng huyết áp:Có nhiều cách phân độ tăng huyết áp: JNC VII [7];

Hội Tim mạch Việt Nam khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng tăng huyết

áp 2018” [8]

Bảng 1.1 Phân độ THA ở người ≥ 18 tuổi theo JNC VII [7]

Đạt huyết áp mục tiêu: THA là bệnh phải điều trị liên tục, kéo dài vàthậm

chí suốt đời, trong quá trình dùng thuốc, trị số HA trở về bình thường(<140/90 mmHg) thì được gọi là đạt huyết áp mục tiêu, tuy nhiên đó mới chỉđạt mục tiêu điều

trị, do vậy bệnh nhân không được ngừng điều trị [8]

Mục tiêu điều trị theo JNC8 : Bệnh nhân ≥ 60 tuổi: HA tâm thu < 150 mmHg và

HA tâm trương < 90 mmHg Bệnh nhân< 60 tuổi: HA tâm thu < 140 mmHg và HA

tâm trương < 90 mmHg Bệnh nhân> 18 tuổi có bệnh thận mạn tính hoặc đái tháo đường: HA tâm thu< 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg

1.1.2 Chiến lược điều trị tăng huyết áp theo độ huyết áp và nguy cơ tim mạch theo Bộ Y tế (Ban hành kèm theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 8

năm 2010 của Bộ Y tế)

Bệnh cảnh

Huyết áp Bình thường

TiềnTHA THAĐộ 1 THA Độ 2 THA Độ 3

HA TT 120-129 mmHg và

HA TTr 80-84 mmHg

HATT

130-139 mmHg và/hoặc HA TTr 85-89 mmHg

HATT140-159 mmHg

và/hoặc HATTr 90-99 mmHg

HATT

160-179 mmHg và/hoặc HATTr 100-

109 mmHg

HA TT≥180 mmHg và/hoặc HATTr≥110 mmHg

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần +

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết

áp

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC vài tuần

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC

yếu tố nguy cơ

nguy cơ +

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp

vài tuần +

Dùng thuốc nếu không kiểm soát được huyết

áp

+ Dùng thuốc ngay

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ +

Cân nhắc điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy

cơ + Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ +

Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát YTNC + Dùng thuốc ngay

Có đái tháo

đường

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ +

Điều trị thuốc

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy

cơ +

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy cơ

Tích cực thay đổi lối sống Kiểm soát yếu tố nguy

cơ

mạn tính nguy cơ

+ Dùng thuốc ngay

+ Dùng thuốc ngay

Dùng thuốc ngay +

Dùng thuốc ngay

+ Dùng thuốc ngay

1.2 Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Các nghiên cứu và thực trạng về tăng huyết áp trên thế giới

Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính và phổ biến trên Thế giới với tần suất mắc bệnh THA ngày càng gia tăng và hiện tại đang ở mức rất cao, đặc biệt cácnước phát triển [9] Tần suất THA là 29% ở Mỹ (2004);25% ở Canada (2007); 40% ở Anh (2006); 26,3% ở Ai Cập (2006) và năm 2003 ở Ý là 37,7%; Thụy Điển là 38,4%; Phần Lan 48,7%; còn ở Đức là 55,3% [10] Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 2000 trên toàn thế giới có 972 triệu người bị tăng huyết áp và con số này được ước tính là khoảng 1,5 tỷ người vào năm 2025 [11].Hiện nay,trung bình

cứ 10 người lớn có 4 người bị tăng huyết áp Theo ước tính của WHO, có tới 33% các trường hợp tử vong là do tăng huyết áp [12].Trước sự gia tăng và tác động to lớn của THA, WHO (2013) đã có báo cáo toàn cầu về tăng huyết áp: “kẻ sát nhân thầm lặng, cuộc khủng hoảng sức khoẻ cộng đồng toàn cầu”, vào đầu thế kỷ 21, THA là một vấn đề y tế công cộng toàn cầu Theo đó, người lớn trên thế giới có tỷ

lệ THA là 28,5% (27,3- 29,7%) ở các nước thu nhập cao và 31,5% (30,2 - 32,9%) ở các nước thu nhập thấp và trung bình Từ năm 2000 đến 2010, tỷ lệ THA chuẩn hóa theo tuổi đã giảm 2,6% ở các nước có thu nhập cao nhưng tăng 7,7% ở các nước thu nhập thấp và trung bình Dữ liệu từ các cuộc điều tra quốc gia và khu vực khác nhau cho thấy THA là phổ biến ở các nước đang phát triển, đặc biệt là ở khu vực đô thị Theo Norm R Campbell, Tej Khalsa và cộng sự (2016), THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với tử vong và tàn tật trên toàn cầu, là nguyên nhân gây ra khoảng 10,3 triệu người chết và 208 triệu người tàn tật năm 2013.Tara essaram, Jeanie McKenzie và cộng sự (năm 2015) nghiên cứu về các bệnh không lây nhiễm và các

yếu tố nguy cơ ở quần thể người lớn ở một số quần đảo thuộc Thái Bình Dương: kết quả từ phương pháp tiếp cận theo phương pháp của WHO về giám sát, cho thấy tỷ

lệ THA đã vượt quá 25% ở một số quần thể Ở Ấn Độ (năm 2014), tác giả Anchala, Raghupathy và cộng sự tiến hành một tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp về

sự phổ biến, nâng cao nhận thức, và kiểm soát tăng huyết áp đối với người lớn (≥18 tuổi) tại một số vùng nông thôn và thành thị của Ấn độ, qua tổng hợp 142 bài viết trong tổng số 3.047 bài viết, kết quả cho thấy tỷ lệ THA chung của Ấn Độ là 29%, nông thôn 25% và thành thị là 33% Chỉ có 25% người THA ở nông thôn và 8% người THA ở đô thị đang được điều trị THA Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu ở người THA thuộc khu vực nông thôn và khu vực đô thị lần lượt là 10% và 20% [13] Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính cho bệnh tim thiếu máu cục bộ và bệnh mạch não, ảnh hưởng từ 20% đến 40% người lớn trong khu vực này [13]

1.2.2 Các nghiên cứu và thực trạng tăng huyết áp tại Việt Nam

Ở Việt Nam (2012), tỷ lệ tăng huyết áp chung là 25,1%, ở nam là 28,3% và 23,1% ở nữ Trong số tăng huyết áp có 48,4% đã biết về tình trạng THA của họ, 29,6% đã điều trị và 10,7% đạt được HA mục tiêu Tăng huyết áp ở thành thị 2,7%, cao hơn đáng kể so với nông thôn 17,3% Trong sốnhững người đã biết bị THA, có 61,1% đã điều trị và trong số các bệnh tăng huyết áp được điều trị có 6, % đã kiểm soát tốt [3] Như vậy, tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam

Tỷ lệ THA trong số người lớn là khá cao, trong khi tỷ lệ nhận thức đúng, tham gia điều trị và kiểm soát THA còn thấp Việt Nam cần cấp thiết để xây dựng chiến lược quốc gia để cải thiện công tác phòng chống và kiểm soát THA [14]

Theo thông báo của Bộ Y tế tại Hội nghị về công tác phòng, chống bệnh không lây nhiễm, ở Việt Nam, các BK LN đã chiếm đến 66% tổng gánh nặng bệnh tật và 73% tổng số ca tử vong hằng năm Có đến 60% người mắc tăng huyết áp chưa được phát hiện bệnh, chỉ có 14% bệnh nhân THA và gần 30% người có nguy

cơ tim mạch được quản lý, dự phòng và dùng thuốc theoquy định, có một tỷ lệ lớn

về THA được phát hiện tình cờ qua các cuộc điều tra [15], tình trạng bỏ sót chẩn

đoán THA đã và đang xảy ra [16] Cùng với sựgia tăng các yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ người mắc bệnh được phát hiện và quản lý tại cộng đồng còn rất thấp

Theo nghiên cứu của Viện Tim mạch Việt Nam công bố đầu năm 2022, tỷ lệ mắc THA tại Việt Nam đã lên đến 47,3% ở những người trên 25 tuổi - tức cứ 2 người trưởng thành lại có 1 người mắc, tăng gấp đôi so với số liệu 2016

Tăng huyết áp (THA) là một trong nhiều tình trạng sức khỏe phổ biến tại

Việt Nam Tăng huyết áp nếu không được quản lý tốt sẽ dẫn đến biến chứng đột quỵ, theo đề tài nghiên cứu “Chi phí điều trị người bệnh đột quỵ năm đầu tiên sau chẩn đoán tại thành phố Huế” của tác giả Bùi Thị Mỹ Hạnh và CS [17]

Tại bệnh viện Bãi Cháy: Theo nghiên cứu của Đinh Danh Trình năm 2017 cho kết quả bước đầu quản lý điều trị người bệnh tăng huyết áp tại phòng khám Tim mạch, Bệnh viện Bãi Cháy, tỷ lệ người bệnh tuân thủ quy chế điều trị chiếm tỷ lệ 86,47%, tỷ lệ người bệnh có thái độ điều trị đúng về bệnh chiếm 62,27%, công tác

tư vấn giáo dục về bệnh tăng huyết áp còn chưa tốt, người bệnh chưa được tiếp cận nhiều với điều trị toàn diện [18] Theo nghiên cứu của Thái Xuân Hường năm 2022:

Tỷ lệ người bệnh tăng huyết áp được điều trị đạt mục tiêu tại Bệnh viện Bãi Cháy

là 73,7%, số chưa đạt mục tiêu điều trị chiếm 26,3% [5] Tỷ lệ bệnh nhân thường xuyên uống thuốc huyết áp chiếm 97.8%, người bệnh tự ý thay đổi thuốc, liều thuốc

có 14/600 ( chiếm 2.3%), tự ý ngưng thuốc có 14/600 ( chiếm 2.3%), có 96.5% người bệnh tuân thủ điều trị chung

1.2.3 Quản lý điều trị tăng huyết áp

1.2.3.1 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp [19]

- Mục tiêu quan trọng nhất của điều trị THA là nhằm giảm tối đa và lâu dài nguy cơ bệnh tim mạch

- hi điều trị đã đạt HA mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài cùng với việc theo dõi chặt chẽ định kỳ

1.2.3.2 Nguyên tắc chung [20], [21]: THA là một bệnh mãn tính nên cần theo dõi

đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HA mục tiêu cần đạt là <130/80mmHg hi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở người bệnh đã có tổn thương cơ quan đích hông nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.2.3.3 Quản lý điều trị THA bằng thuốc tại tuyến cơ sở [20], [21]

- Chọn thuốc khởi đầu

+ THA độ 1: có thể lựa chọn một số thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazide liều thấp, ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi, chẹn beta giao cảm

+ THA độ 2 trở lên: nên phối hợp hai loại thuốc (lợi tiểu,chẹn kênh canxi,ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1, chẹn beta giao cảm) Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo người bệnh được uống thuốc đúng, đủ và đều; đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, pháthiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở [20]

- Nếu chưa đạt HA mục tiêu: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt HA mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt HA mục tiêu hoặc có biến cố cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.2.3.4 Quản lý THA và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở tuyến trên, bao gồm [20]

- Phát hiện tổn thương cơ quan đích ngay ở giai đoạn tiền lâm sàng như nguyên nhân gây THA thứ phát,các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích do tăng huyết áp

- Loại trừ các nguyên nhân gây THA thứ phát

- Chọn chiến lược điều trị dựa vào độ HA và mức nguy cơ tim mạch

- Tối ưu hoá phác đồ điều trị THA: dựa vào các chỉ định bắt buộc hoặc ưu tiên của từng nhóm thuốc hạ HA trong các thể bệnh cụ thể Phối hợp nhiều thuốc để tăng khả năng kiểm soát HA thành công, giảm tác dụng phụ và tăng việc tuân thủ điều trị của người bệnh

- Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim mạch cao hoặc rất cao

- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch trong các tình huống khẩn cấp

1.2.3.5 Yêu cầu tuân thủ trong điều trị tăng huyết áp

Theo khuyến nghị của Bộ Y tế “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA năm 2010” [20] Tuân thủ điều trị THA bao gồm: Tuân thủ điều trị thuốc (Là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo đúng hướng dẫn của cán bộ y

tế, kể cả khi huyết áp bình thường hông được tự ý thay đổi thuốc và liều lượng thuốc) và tuân thủ các biện pháp thay đổi lối sống (Hạn chế ăn mặn và thức ăn có chứa nhiều cholesterol, acid béo no; hạn chế uống rượu/bia; không hút thuốc lá/lào; luyện tập thể dục; đo và ghi số đo huyết áp thường xuyên 5 - 7 lần/tuần)

- Đo huyết áp tại nhà theo khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp VNHA/VSH 2021: Để bắt đầu, theo dõi HATN đựợc khuyến cáo thực hiện ít nhất trong 3 ngày liền và tốt nhất là 5- 7 ngày liên tục Nên tiến hành đo trong phòng yên tĩnh, nhiệt độ thích hợp và bệnh nhân cần được ở tư thế thoải mái bằng cách ngồi tựa vào lưng ghế, thả lỏng tay đo HA trên mặt bàn và hai lòng bàn chân của bệnh nhân đặt sát trên nền nhà Bệnh nhân không nói chuyện, khi đo HA để không ảnh hưởng tới kết quả đo Bệnh nhân không hút thuốc lá, sử dụng các đồ uống có chất kích thích như trà đậm, cà phê… hoặc vừa tập luyện gắng sức trong vòng 30 phút trước đó ết quả HA nên được ghi lại vào sổ ngay sau khi đo; kết quả huyết áp có thể được lưu lại dưới dạng kỹ thuật số; một số thiết bị đo huyết áp kỹ thuật số có thể ghi lại các thông số tự động Việc đo HATN nên được theo dõi để không nhầm lẫn kết quả với các thành viên trong gia đình khi sử dụng chung một thiết bị đo HA

Nên tiến hành đo trên cánh tay không thuận; tuy nhiên, trong một số trường hợp nếu

có sự chênh lệch HA giữa hai cánh tay (>10 mmHg) thì nên lấy kết quả ở cánh tay

có trị số HA cao hơn Việc HATN trong theo dõi điều trị có thể tiến hành lâu dài, cần theo dõi kết quả phải đo HATN ít nhất 5 ngày/ tuần nhưng khi HA ổn định theo dõi ít nhất 3 ngày mỗi tuần

- iểm soát huyết áp tại nhà đạt mục tiêu khi: giảm huyết áp tại nhà xuống < 140/90, chỉ số huyết áp thay đổi theo tuổi( JNC8); HATT mục tiêu buổi sáng < 125 mmHg để giảm nguy cơ tim mạch; có thể cần hơn một thuốc điều trị THA; đạt mục tiêu kiểm soát 24h

* Cách đo lường về tuân thủ điều trị

- Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới dựa trên định nghĩa về tuân thủ điều trị của Haynes và Rand có sửa đổi: Tuân thủ điều trị là trong phạm vi hành vi của một người dùng thuốc, thay đổi chế độ ăn và/hoặc thay đổi lối sống đúng với những khuyến cáo phù hợp của cán bộ y tế

- Việc đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh là rất quan trọng, giúp cho các bác sĩ có hướng điều trị tiếp theo đồng thời đưa ra những bằng chứng thiết thực về các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị của NB để các nhà quản lý chương trình tăng huyết áp, có các biện pháp làm tăng cường sự tuân thủ của người bệnh, từ đó góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị THA[20] Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá bằng hai phương pháp:

+ Phương pháp trực tiếp: quan sát người bệnh uống thuốc, định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa

+ Phương pháp gián tiếp: Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system); Nhật ký của người bệnh; Đếm số lượng viên thuốc dùng; Đánh giá theo quan điểm của CBYT; Đáp ứng lâm sàng…

Lựa chọn phương pháp nào là tùy thuộc vào hoàn cảnh thực tiễn của người bệnh và các loại tuân thủ cần được đánh giá

* Nguyên nhân của việc không tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Theo các chuyên gia về tim mạch: trong quá trình điều trị, tình trạng NB mặc

dù biết mình bị THA nhưng vẫn không điều chỉnh chế độ ăn uống còn rượu/bia,hút thuốc hoặc tự ý bỏ thuốc là phổ biến do quan niệm HA đã hạ rồi thì không cần phải uống thuốc nữa Nhiều trường hợp HA ổn định trong thời gian dài làm cho NB yên tâm chủ quan không dùng hoặc tự ý giảm liều thuốc

Nguyên nhân là do nhận thức của NB về bệnh còn hạn chế, phần lớn họ không thấy được tầm quan trọng của việc điều trị lâu dài và sự nguy hiểm về những biến chứng của bệnh Hoặc NB không có khả năng kinh tế, hoặc khi điều trị một thời gian NB thấy con số huyết áp “ổn định” bình thường nên chủ quan nghĩ là bệnh đã khỏi đã tự ý bỏ điều trị [20], [22].Sự hỗ trợ của người thân cũng rất quan trọng trong việc nhắc nhở uống thuốc đúng giờ, hỗ trợ vận động, thay đổi lối sống [23] Thực trạng trên là nguyên nhân dẫn đến biến chứng của THA, các biến chứng này thường nặng nề như suy tim, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy thận…và

tử vong kéo theo sự chi phí ngày càng tốn kém cho gia đình và xã hội [23]

* Các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị tăng huyết áp

Hầu hết các nghiên cứu đều đã chỉ ra rằng, mặc dù hiện nay đang có rất nhiều các loại thuốc hạ HA hữu hiệu và những khuyến nghị, hướng dẫn điều trị của Hội tăng huyết áp Châu Âu, WHO… Nhưng tỷ lệ người bệnh tuân thủ điều trị THA và kiểm soát được huyết áp mục tiêu vẫn còn thấp Người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị THA được tốt, ngoài lý do thời gian điều trị kéo dài và liên tục có thể đến suốt đời, phác đồ điều trị phức tạp hoặc tính chủ quan của người bệnh về bệnh và chế độ điều trị Các nhà nghiên cứu đã xác định được các yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị THA như sau:

- Các yếu tố cá nhân

+ Các đặc điểm nhân khẩu học: Giới tính và tuổi tác có ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị Đặc biệt, ở một số người bệnh lớn tuổi do trí nhớ bị giảm sút nên việc quên uống thuốc dễ xảy ra Trình độ học vấn thấp, điều kiện kinhtế gia đình nghèo là những yếu tố nguy cơ làm cho người bệnh không tuân thủ điều trị được tốt [24]

+ Sự hiểu biết về bệnh tật của người bệnh: nhiều nghiên cứu cho thấy khi người bệnh nhận thức được lợi ích của việc điều trị cũng như tác hại khi không được điều trị thì tỷ lệ tuân thủ điều trị tăng lên rõ rệt [25]

+ Các yếu tố liên quan đến bệnh: Những người bệnh mắc bệnh cấp tính có xu hướng tuân thủ điều trị tốt hơn những người bệnh mắc bệnh mãn tính có triệu chứng không rõ rệt, bên cạnh đó chế độ điều trị như thời gian điều trị, sự phức tạp của phác đồ điều trị, tác dụng phụ của thuốc cũng ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị THA là bệnh triệu chứng diễn ra thầm lặng, không rõ ràng, thời gian điều trị liên tục và kéo dài nên là một trong những yếu tố nguy cơ làm cho người bệnh không tuân thủ điều trị [23]

- Các yếu tố hoàn cảnh môi trường

+ Mối quan hệ giữa người bệnh và CBYT, dịch vụ khám bệnh: Các nghiên cứu cho thấy khi người bệnh được giải thích, hướng dẫn cặn kẽ về bệnh và chế độ điều trị cũng như tác hại của việc NB không được điều trị, sự hài lòng của người bệnh là những yếu tố có xu hướng ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị[23]

+ Sự hỗ trợ của gia đình và xã hội: những nguồn cung cấp thông tin qua đài,

vô tuyến, sách, tài liệu… sự quan tâm nhắc nhở của gia đình, sự hỗ trợ của các tổ chức xã hội góp phần làm cải thiện, củng cố thêm cho tính tuân thủ trong điều trị của người bệnh tăng lên rõ rệt

1.2.4 Thực trạng tại Bệnh viện Bãi cháy

Hiện nay tại bệnh viện Bãi Cháy đã có phòng khám Tim mạch quản lý

khoảng 27155 bệnh nhân trong đó có 60-70% bệnh nhân THA Với số lượt tái khám/ năm và số lượng bệnh nhân ngày càng tăng theo thời gian với nhiều mức độ bệnh, lứa tuổi khác nhau Tuy nhiên việc không tuân thủ điều trị của bệnh nhân vẫn còn tồn tạikèm theo việc cấp phát thuốc còn hạn chế về số lượng và số nhóm thuốc nên tỷ lệ bệnh nhân điều trị đạt mục tiêu năm 2022 đạt được : 73.2%

1.3.Lựa chọn vấn đề cải tiến chất lượng

Nhận thấy tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị để nhằm đạt huyết áp mục tiêu của bệnh nhân tăng huyết áp tại phòng khám Tim mạch nhằm hạn chế biến

chứng, hạn chế tỷ lệ nhập viện và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Chúng tôi quyết định lựa chọn vấn đề “Nâng cao chất lượng quản lý tăng huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tim mạch bệnh viện Bãi Cháy năm 2024”để tiến hành can thiệp và cải tiến

1.4 Cơ sở pháp lý

- Quyết định số 3192/QĐ- BYTngày 31/08/2010: Về việc ban hành tài liệu

chuyên môn “ chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp”

Chương 2

NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân khám và quản lý tăng huyết áp tại phòng khám Tim mạch- Bệnh viện Bãi Cháy đều hàng tháng ( tối thiểu 1 lần/ tháng)

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân bị bệnh cấp tính

+ Bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát

+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 06/2024 tới 09/2024

- Địa điểm: Tại phòng khám Tim mạch- Bệnh viện Bãi Cháy

2.1.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả, tiến cứu có can thiệp

2.1.4 Nghiên cứu cỡ mẫu

Cỡ mẫu được tính theo công thức chọn mẫu như sau:

Xác định cỡ mẫu dựa vào kết quả tỷ lệ bệnh nhân THA đạt mục tiêu là 73.2% ( lấy 70%), do đó ta chọn công thức:

Suy ra, n = (1,962 * 0,7(1 - 0,7)/0,052 = 164 ( chúng tôi làm tròn 170)

2.1.5 Phương pháp thu thập số liệu

- Chúng tôi tiến hành đánh giá thu thập số liệu trực tiếp trên 170 bệnh nhân đủ

tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu

+ Đánh giá lần đầu trước khi cải tiến về tuân thủ điều trịđồng thời thu thấp các số liệu ban đầu về các thông tin liên quan như: Tuổi, giới, thời gian bị THA, HA

đo tại phòng khám, HA đo tại nhà

+ Tiếp tục đánh giá và thực hiện cải tiến với những bệnh nhân được làm trước đó Số liệu này sẽ là tại liệu để kiểm chứng hiệu quả của đề tài

2.1.6 Công cụ thu thập số liệu

Phiếu đánh giá theo bảng kiểm ( phần phụ lục)

Mẫu ghi chép kết quả đo huyết áp tại nhà ( phần phụ lục)

Lý do lựa chọn Việc tuân thủ điều trị thuốc đóng vai trò quan trọng và

quyết định việc đạt huyết áp mục tiêu Phương pháp tính

Tử số Số bệnh nhân THA đạt mục tiêu điều trị

Nguồn số liệu Dựa trên khảo sát

Thu thập và tổng hợp

số liệu

Theo thu thập hàng ngày từ bệnh nhân khám tại phòng khám

Giá trị của số liệu Tính chính xác cao

Tần suất báo cáo Hàng quý

2.1.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Chúng tôi tiến hành thực hiện cải tiến trên tất cả các bệnh nhân thỏa mãn yêu cầu của đề tài

Thực hiện cải tiến và đánh giá trên 170 bệnh nhân ngẫu nhiên tái khám đều

2.2 Phân tích nguyên nhân

Chúng tôi tiến hành thảo luận và phân tích nguyên nhân theo sơ đồ khung

xương cá như sau

HA mục tiêu

Tích số HQ*TT

Lựa chọn Nhận thức

về bệnh

Giải thích

về bệnh ( nguy cơ

và biến chứng)

+Giải thích tại phòng khám

+ Phát tài liệu ( Tờ rơi) + Tư vấn qua Zalo nhóm

ý thức tuân thủ dùng thuốc

+Giải thích tại phòng khám

+ Phát tài liệu ( Tờ rơi) + Tư vấn qua Zalo nhóm

+Giải thích tại phòng khám

+ Phát tài liệu ( Tờ rơi) + Tư vấn qua Zalo nhóm

Hướng dẫn tại phòng khám

+ Tư vấn qua Zalo nhóm

BN đông Tăng

cường BS cho pk

Tăng cường BS cho phòng khám

chọn

Thiếu

thuốc phù

hợp

Bổ sung thuốc

Bổ sung đầy đủ chủng loại

Cung cấp cố định loại thuốc bệnh nhân quen dùng

chọn

2.4 ế hoạch can thiệp

2.4.1 ế hoạch hoạt động chi tiết

Phương

pháp Các hoạt động

Thời gian thực hiện Địa điểm Người thực

hiện

Người phối hợp Hướng

cơ khi không

kiểm soát huyết

áp

-Trong mỗi lượt khám

Phòng khám Tim mạch

Bs Dinh+

Các Bs ngồi phòng khám Tim mạch

Điều dưỡng tại phòng khám Tim mạch

kì 2 tuần/lần

Qua Zalo nhóm

Phòng khám Tim mạch

Bs Dinh+

Các Bs ngồi phòng khám

Điều dưỡng tại phòng