Nghiên cứu tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng chống viêm loét giác mạc tại vùng Đồng bằng Bắc bộ

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ nghiên cứu Tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng Bắc bộ Chủ nhiệm đề tài: Hoàng Năng Trọng

Chủ nhiệm đề tài: TS Hoàng Năng Trọng

Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Thái Bình

7413

22/6/2009

Năm 2008

Chủ nhiệm đề tài: TS Hoàng Năng Trọng Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Thái Bình Cấp quản lý: Bộ Y tế

Thời gian thực hiện: từ 9 - 2005 đến 3 - 2008

Tổng kinh phí thực hiện đề tài: 157.800.000 đồng Trong đó kinh phí SNKH: 157.800.000 đồng

Nguồn khác: Không

Năm 2008

Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp Bộ

nghiên cứu Tác nhân

vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng Bắc bộ

Chủ nhiệm đề tài: Hoàng Năng Trọng Cơ quan chủ trì đề tài: Trường Đại học Y Thái Bình Cấp quản lý: Bộ Y tế

Thư ký đề tài: Nguyễn Thị Tư

Danh sách những người thực hiện chính:

Hoàng Năng Trọng Hoàng Thị Ngát Nguyễn Thị Tư

Bùi Đức Lương

Lê Thị Tuyết Hoàng Ngọc Minh

Lê Hữu Chiến Nguyễn Thị Thân

Các đề tài nhánh: Không

Thời gian thực hiện đề tài: từ 9 - 2005 đến 3 - 2008

Mục lục

Trang

A Tóm tắt và đánh giá các kết quả của đề tài

B Nội dung báo cáo chi tiết kết quả nghiên cứu

Đặt vấn đề

Phần 1: Tổng quan

1 Bệnh viêm loét giác mạc

1.1 Cơ sở giải phẫu sinh lí giác mạc

1.2 Cơ chế bệnh sinh

1.3 Đặc điểm lâm sàng

2 Vi sinh vật gây viêm loét giác mạc

2.1 Các vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thường gặp

2.2 Xét nghiệm vi sinh vật phục vụ chẩn đoán và điều trị

3 Phòng chống mù loà do viêm loét giác mạc

3.1 Các yếu tố nguy cơ

3.2 Một số đặc thù của vùng đồng bằng Bắc bộ

Phần 2: Đối tượng và phương pháp

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Nghiên cứu tại bệnh viện

1.2 Nghiên cứu can thiệp cộng đồng

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thời gian nghiên cứu

2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.3 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu h Phần 3: Kết quả nghiên cứu

1 Đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi sinh vật

1.1 Đặc điểm lâm sàng

1.2 Kết quả xét nghiệm vi sinh vật

2 Một số đặc điểm dịch tễ học

3 Đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp

3.1 Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu

3.2 Công tác tổ chức triển khai

1

6

7

9

9

9

12

13

17

17

19

20

20

22

23

23

23

23

24

24

24

25

29

29

29

31

40

47

47

47

3.3 Nội dung và kết quả triển khai

3.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp

Phần 4: Bàn luận

1 Đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi sinh vật

1.1 Đặc điểm lâm sàng

1 2 Kết quả xét nghiệm vi sinh vật

2 Một số đặc điểm dịch tễ học

3 Hiệu quả biện pháp can thiệp

3.1 Địa bàn can thiệp

3.2 Công tác tổ chức triển khai

3.3 Nội dung và kết quả triển khai

3.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp

Phần 5: Kết luận

Kiến nghị

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

48

50

53

53

53

55

61

65

65

66

66

68

70

72

A Tóm tắt và Đánh giá các kết quả của đề tài

1 Kết quả nổi bật của đề tài

1.1 Đóng góp mới của đề tài

Viêm loét giác mạc (VLGM) do vi sinh vật hiện vẫn là một trong những nguyên nhân gây mù loà phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới và các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Vùng đồng bằng Bắc bộ từng xảy ra tình trạng VLGM xuất hiện trên diện rộng, ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của người dân, gây hậu quả nặng nề đến hoạt động của các cơ sở y tế Hằng năm, các cơ sở nhãn khoa trong khu vực phải tiếp nhận điều trị hàng trăm bệnh nhân VLGM, hầu hết đã ở giai đoạn muộn Công tác điều trị gặp nhiều khó khăn do vấn đề xét nghiệm tìm vi sinh vật gây bệnh còn nhiều bất cập Tuy nhiên cho đến nay tại các tỉnh trong khu vực vẫn chưa một nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống nào về VLGM Việc đặt vấn

đề nghiên cứu đề tài Nghiên cứu tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng Bắc bộ là cần thiết

Đề tài có một số đóng góp mới như sau:

- Xác định được một số tác nhân vi sinh vật thường gặp trong các viêm loét giác mạc tại các tỉnh vùng đồng bằng Bắc bộ

- Xác định được tính nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp

- Xác định được đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc

do vi sinh vật tại các tỉnh trong khu vực

- Xây dựng và chứng minh được hiệu quả các biện pháp can thiệp tại cộng

đồng góp phần hạn chế nguy cơ mù loà do viêm loét giác mạc

1.2 Kết quả cụ thể

1.2.1 Vi sinh vật gây viêm loét giác mạc

Viêm loét giác mạc do vi sinh vật còn khá phổ biến tại vùng đồng bằng Bắc

bộ Tỷ lệ bệnh nhân viêm loét giác mạc trong tổng số bệnh nhân bệnh nhân mắt

điều trị tại bệnh viện tỉnh dao động từ 15-20% Qua nghiên cứu đã xác định được một số nhóm tác nhân vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thường gặp ở vùng đồng bằng Bắc bộ gồm:

- Vi khuẩn:

Là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất, có cả cầu khuẩn và trực khuẩn Cầu khuẩn: tụ cầu vàng, liên cầu

Trực khuẩn: trực khuẩn mủ xanh, Moraxella

- Ký sinh trùng: nấm có mặt tại ổ loét bao gồm cả nấm sợi và nấm men Không phát hiện được Acanthamoeba

- Virus: Không có điều kiện xét nghiệm

1.2.2 Bệnh cảnh lâm sàng và kết quả điều trị

Bệnh cảnh lâm sàng do các tác nhân gây ra về cơ bản vẫn giống như kinh

điển Vì vậy, trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm hoặc ở những nơi không có

điều kiện xét nghiệm có thể dựa vào những đặc trưng lâm sàng để điều trị

Riêng tác nhân vi khuẩn, tính nhạy cảm với kháng sinh có những thay đổi Kết quả điều trị phụ thuộc nhiều vào thời gian bệnh nhân đến viện và các biện pháp đã được xử trí trước đó Bệnh nhân đến muộn, bệnh nhân đã dùng corticoid, thời gian khỏi bệnh kéo dài hơn rõ rệt Tất cả các trường hợp sau điều trị

đều giảm thị lực, chủ yếu do sẹo giác mạc

1.2.3 Hiệu quả các biện pháp can thiệp

Có 2 hướng phòng bệnh là:

- Phòng bệnh cấp 1: hạn chế các yếu tố nguy cơ dẫn đến VLGM;

- Phòng bệnh cấp 2: xử trí tốt các tổn thương giác mạc và bệnh VLGM, hạn chế biến chứng, di chứng có thể gây mù loà

Các biện pháp can thiệp cộng đồng được triển khai gồm:

- Nâng cao nhận thức cho cộng đồng về bệnh VLGM để mỗi người dân chủ

động phòng ngừa, loại trừ các yếu tố làm tăng nguy cơ dẫn đến VLGM, có thái độ

và biện pháp xử trí đúng khi bệnh xảy ra;

- Bổ túc kiến thức, thái độ, thực hành của cán bộ y tế cơ sở, tăng cường một

số trang thiết bị, thuốc men thiết yếu phục vụ cho việc chăm sóc mắt ban đầu và

xử trí bệnh VLGM trước khi chuyển bệnh nhân đến tuyến có chuyên khoa

Sau một năm, tại huyện được can thiệp, các chỉ số đánh giá đều tốt lên một cách có ý nghĩa Các biện pháp can thiệp khả thi, hiệu quả có tính bền vững, có thể

triển khai rộng rãi tại cộng đồng

1.3 Hiệu quả về đào tạo

- Kết quả nghiên cứu của đề tài là cung cấp thông tin các tài liệu giảng dạy của Trường, các giáo trình, sách tham khảo về viêm loét giác mạc

- Các cán bộ tham gia, cộng tác nghiên cứu đề tài được đào tạo về chuyên môn, kỹ thuật, góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác chẩn đoán, điều trị, đặc biệt là về các xét nghiệm vi sinh vật

Có 1 cán bộ Trường Đại học Y Thái Bình sử dụng kết quả nghiên cứu của

đề tài bảo vệ thành công luận án bác sĩ chuyên khoa cấp II;

Có 6 kỹ thuật viên của Trường Đại học Y Thái Bình và các bệnh viện các tỉnh Thái Bình, Nam Định, Hà Nam được tập huấn nâng cao trình độ về kỹ thuật xét nghiệm vi sinh vật tại mắt

1.4 Hiệu quả về kinh tế

- Các biện pháp phòng chống được triển khai đại trà sẽ làm giảm số bệnh nhân, giảm chi phí điều trị, tăng ngày công lao động

- Triển khai việc xử trí, điều trị tích cực viêm loét giác ngay tại tuyến cơ sở

sẽ hạn chế được các tổn thương và biến chứng nặng, giảm tỷ lệ bệnh nhân điều trị tại tuyến tỉnh, giảm chi phí do phải giải quyết các di chứng gây mù loà

1.5 Hiệu quả về xã hội

- Viêm loét giác mạc là bệnh của người nông dân, sống tại các vùng nông thôn Nghiên cứu đã góp phần giải quyết một vấn đề sức khoẻ cộng đồng của bộ phận dân cư chủ yếu của vùng đồng bằng Bắc bộ

Trên thực tế, kết quả đề tài đã được ứng dụng tại các tuyến cơ sở của địa bàn nghiên cứu

- Nâng cao nhận thức cho cộng đồng về một loại bệnh mắt nguy hiểm thường gặp, về cách xử trí ban đầu dơn giản nhưng có hiệu quả trong việc phòng chống biến chứng mù loà

2 Giá trị thực tiễn và khả năng áp dụng

Đề tài đã giải quyết một vấn đề sức khoẻ cộng đồng, giúp cho công tác chăm sóc mắt ban đầu những cơ sở khoa học để phòng chống một bệnh nhiễm trùng thường gặp tại mắt

Các biện pháp can thiệp cộng đồng nằm trong các nội dung của công tác chăm sóc mắt ban đầu, có tính khả thi cao, không đòi hỏi chi phí tốn kém

3 Đánh giá việc thực hiện đề tài

3.1 Tiến độ

Do khó khăn trong thời gian đầu, đề tài được triển khai muộn hơn so với thời gian dự kiến Do đó thời gian kết thúc đề tài phải lùi đến tháng 3 năm

2008 Tuy nhiên, các bước tiến hành và thời gian của các nghiên cứu vẫn được

đảm bảo, không ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu

3.2 Thực hiện mục tiêu nghiên cứu

Đề tài đã thực hiện được 3 mục tiêu đề ra là:

- Xác định một số vi sinh vật gây bệnh thường gặp trong bệnh VLGM tại vùng đồng bằng Bắc bộ

- Tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và yếu tố liên quan đến tỷ

lệ mắc bệnh và hậu quả mù loà

- Xây dựng và đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp phòng chống VLGM tại cộng đồng

3.3 Các sản phẩm tạo ra so với dự kiến của bản đề cương

Các sản phẩm của đề tài về cơ bản giống như đã dự kiến Đề tài đã cung cấp nguồn thông tin dữ liệu phong phú về bệnh viêm loét giác mạc vùng đồng bằng Bắc bộ trong đó có những thông tin mới chưa được nghiên cứu nào trước

đó đề cập Đề tài còn xây dựng được một mô hình phòng chống bệnh viêm loét giác mạc có hiệu quả tại cộng đồng

3.4 Đánh giá việc sử dụng kinh phí

Kinh phí được sử dụng đúng theo đúng dự toán đã được phê duyệt Báo cáo sử dụng kinh phí của đề tài được thực hiện theo các quy định hiện hành,

đảm bảo sự công khai, minh bạch

B Néi dung b¸o c¸o chi tiÕt kÕt qu¶ nghiªn cøu

Đặt vấn đề

Viêm giác mạc do vi sinh vật (microbial keratitis) là loại bệnh mắt khá

phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước vùng nhiệt đới Trên lâm sàng,

bệnh còn có một số tên gọi khác như “loét giác mạc” (corneal ulcer), “viêm

mủ giác mạc” (suppurative keratitis) [78, 84, 88] Bệnh gây nhiều biến

chứng nặng nề như hoại tử thủng giác mạc, viêm nội nhãn , nguy cơ gây mù lòa rất cao Nhiều trường hợp được điều trị vẫn để lại những di chứng nặng nề như phình giãn nhãn cầu, teo nhãn cầu và phổ biến nhất là sẹo đục giác mạc

Trên thế giới, VLGM còn lưu hành chủ yếu ở các nước đang phát triển, các nước vùng nhiệt đới như ấn Độ, Madagasca, Myanma, Bangladesh, Nepal [75, 76, 77, 84]

Vùng đồng bằng Bắc bộ thuộc châu thổ sông Hồng, nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới, có 4 mùa rõ rệt Về mùa xuân, mùa hạ độ ẩm rất cao Nền kinh

tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp với hơn 90% dân số là nông dân Theo nghiên cứu của một số tác giả như Phạm Thị Hoài Thu [59], Hoàng Năng Trọng [65], hàng năm khoa mắt các bệnh viện tỉnh trong khu vực phải đón nhận hàng nghìn bệnh nhân VLGM trong đó khoảng 150 đến 200 bệnh nhân nhập viện

Đặc biệt, VLGM trong nông nghiệp vẫn còn rất phổ biến

Tác nhân vi sinh vật gây VLGM thường gặp là vi khuẩn, virus và một

số ký sinh trùng Trong mỗi nhóm lại có nhiều loài, giống khác nhau Trong nhiều trường hợp, vi sinh vật phối hợp gây bệnh tạo ra những tổn thương lâm sàng phức tạp Cùng một loại tác nhân, theo thời gian cũng có những thay đổi

rõ rệt về khả năng gây bệnh và bệnh cảnh lâm sàng Việc xét nghiệm tìm vi sinh vật gây bệnh phục vụ cho chẩn đoán và điều trị luôn luôn là vấn đề khó khăn,

đặc biệt là ở tuyến tỉnh và tuyến huyện Trên thực tế, tại các cơ sở nhãn khoa trong khu vực, việc chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm loét giác mạc gặp rất nhiều khó khăn do thiếu trang thiết bị, do đội ngũ xét nghiệm viên chuyên khoa còn hạn chế về trình độ xét nghiệm nhất là kỹ thuật lấy bệnh phẩm tại ổ loét trên giác mạc [36, 66, 68, 69]

Về lâm sàng, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào việc chẩn đoán chính xác tác nhân vi sinh vật gây bệnh Tuy nhiên các xét nghiệm vi sinh thường cần phải có thời gian và chỉ thực hiện được ở các cơ sở có đủ điều kiện Do đó kết quả xét nghiệm thường âm tính Người thầy thuốc, thường phải căn cứ vào hình thái tổn thương lâm sàng đặc trưng để chẩn đoán sơ bộ

và đưa ra những quyết định điều trị ban đầu Trong các tác nhân vi sinh vật thì

vi khuẩn là phổ biến Nhưng hiện nay, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh đã giảm đến mức báo động và trở thành phổ biến do việc sử dụng kháng sinh khá rộng rãi, nhiều khi không theo định hướng của ngành y

tế Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn thay đổi theo thời gian, đặc biệt là những kháng sinh thường hay sử dụng Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn cũng thay đổi theo khu vực và ngay cả trong trong bệnh viện [12, 13, 34, 35, 48, 57, 77] Việc xác định chính xác tác nhân vi sinh vật

gây bệnh và xác định mức độ nhạy cảm của thuốc với những chủng vi sinh vật này giúp cho các nhà nhãn khoa có thể chẩn đoán sớm được bệnh và lựa chọn kháng sinh phù hợp, giảm tỉ lệ mù lòa do VLGM gây ra

Việc phòng chống VLGM và hậu quả mù loà do bệnh gây nên là hết sức cấp bách Trên thực tế, các bệnh nhân khi đến bệnh viện đều đã ở mức độ nặng, việc điều trị rất nan giải [43, 44, 45, 46, 66, 67] Nhiều nghiên cứu đã khẳng định mù loà do VLGM là có thể phòng tránh được thông qua hoạt động chăm sóc mắt ban đầu Vấn đề đặt ra là cần tìm ra các yếu tố nguy cơ và từ đó

có biện pháp can thiệp thích hợp Hiệu quả của các biện pháp can thiệp cũng cần được đánh giá để có cơ sở triển khai rộng rãi, tiến tới khống chế một bước căn bản thực trạng mù loà do VLGM gây nên [9, 50, 56, 80, 100, 104]

Xuất phát từ cơ sở lý luận và thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài Nghiên cứu tác nhân vi sinh vật gây bệnh và kết quả phòng

chống viêm loét giác mạc tại vùng đồng bằng Bắc bộ nhằm các mục tiêu:

- Xác định một số vi sinh vật gây bệnh thường gặp trong bệnh VLGM tại vùng đồng bằng Bắc bộ

- Đánh giá kết quả điều trị dựa vào xét nghiệm vi sinh vật và kháng sinh đồ

- Xây dựng và đánh giá hiệu quả mô hình phòng chống mù loà do VLGM tại cộng đồng

Phần 1

Tổng quan

1 Bệnh viêm loét giác mạc

1.1 Cơ sở giải phẫu sinh lí giác mạc

1.1.1 Các lớp của giác mạc

Giác mạc chiếm 1/5 trước của vỏ bọc nhãn cầu, trong suốt, dai và không có mạch máu Độ dầy của giác mạc không đồng đều, ở trung tâm 0,56 - 0,57mm và ở chu biên khoảng là 0,70 mm

Giác mạc từ trước ra sau gồm 5 lớp màng là biểu mô, màng Bowman, nhu mô, màng Descemet và nội mô

Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo tổ chức học của giác mạc [94]

Biểu mô giác mạc thuộc loại biểu mô lát tầng, chiếm khoảng 1/10 chiều dày giác mạc, có thể chia thành 3 phần: màng đáy, các lớp tế bào và phim

nước mắt (pre-corneal film)

Màng đáy chỉ dày 40-60àm, cấu trúc tương đối đồng nhất, chứa collagen và các sợi fibrin Các lớp tế bào dày 32-50àm Lớp đáy ở sâu nhất, chỉ có một hàng tế bào Lớp giữa gồm 2-3 hàng tế bào hình đa giác, dẹt và mỏng gọi là tế bào cánh (wing cell) Lớp nông gồm 2 hàng tế bào bề mặt, dài

và mỏng Trên bề mặt các tế bào ngoài cùng có nhiều nếp gấp và vi nhung mao để giữ chất nhầy và tạo nền bám cho phim nước mắt

Phim nước mắt cấu tạo gồm 3 lớp: lớp nhầy, lớp nước và lớp lipit Lớp nhầy do tế bào hình đài của kết mạc tạo nên, giữ cho luôn có nước mắt trải lên biểu mô giác mạc Lớp nước ở giữa, do tuyến lệ chính và tuyến lệ phụ tiết ra Lớp lipit nằm trên lớp nước, chứa dầu của chất bã do các tuyến trong sụn mi (tuyến Meibomius) đổ ra bờ mi, có tác dụng hạn chế sự bốc hơi của nước mắt trước giác mạc

1.1.2 Cơ chế phòng vệ của giác mạc

Cơ chế phòng vệ tự nhiên của giác mạc rất tinh tế, trước hết do giác mạc là một mô rất nhạy cảm Chi phối cảm giác cho giác mạc là các dây thần kinh xuất phát từ nhánh thần kinh mắt Willis (V1) Từ vùng rìa, có 40-60 sợi thần kinh đi vào giác mạc, phân nhánh theo kiểu chia đôi, tiến dần về phía bề mặt giác mạc, qua lớp Bowman thì tạo thành đám rối dưới biểu mô Các nhánh tận chạy giữa những tế bào biểu mô Độ nhạy cảm của giác mạc là cơ

sở của phản xạ nhắm mắt tự phát, tự động trong cơ chế bảo vệ mắt đối với những sang chấn bất ngờ, đột xuất Chỉ những tác nhân có tốc độ lớn hoặc ở quá gần mắt mới có khả năng chạm tới giác mạc

Nước mắt ngoài chức năng dinh dưỡng cho giác mạc cũng còn có khả năng rửa trôi các dị vật nhỏ, làm loãng hoặc trung hoà các độc tố và dị ứng nguyên Nhưng đặc biệt phải kể đến vai trò của lớp biểu mô, đây là hàng rào

lý tưởng ngăn cản các vi sinh vật xâm nhập bề dày giác mạc

Các cơ chế phòng vệ tự nhiên đã hạn chế phần lớn các tác động có hại

từ môi trường vào mắt Tổn thương chỉ xảy ra khi một phần hoặc toàn bộ hệ thống phòng vệ này bị phá vỡ

1.1.3 Quá trình lành sẹo giác mạc

Có thể coi sự lành sẹo giác mạc gồm 3 quá trình đan xen, kế tiếp nhau

- Quá trình liền biểu mô: Thoft đã đưa ra giả thuyết về sự duy trì tính ổn

định của biểu mô giác mạc với công thức:

X + Y = Z Trong đó: X : Tế bào đáy mới sinh;

Y : Các tế bào di chuyển hướng tâm từ vùng rìa;

Z : Các tế bào bề mặt bong ra

Hình 1.2 Sơ đồ giải thích tính ổn định của biểu mô giác mạc [113]

Trong điều kiện giác mạc bình thường, số các tế bào bề mặt bong ra và

số các tế bào được tạo mới ở màng đáy luôn được duy trì ở mức cân bằng

Đồng thời, các tế bào đáy được di chuyển dần từ ngoại vi vào trung tâm giác mạc với tốc độ trung bình khoảng 123àm/1 tuần Nguồn cung cấp tế bào đáy mới sinh là biểu mô vùng rìa, nơi tập trung của các tế bào nguồn

Quá trình liền vết thương ở biểu mô có thể chia thành 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn di cư tế bào: Khi có sự tổn thương của biểu mô giác mạc,

quá trình gián phân ngừng lại, thay bằng quá trình di chuyển của các tế bào và vùng tổn thương sẽ được phủ kín bằng nhiều lớp tế bào đáy và tế bào lát

+ Giai đoạn tăng sinh tế bào: Sau khi vết thương đã được phủ kín, quá

trình phân bào lại được tiếp tục để bù đắp cho tế bào di cư và giúp phục hồi số lượng tế bào biểu mô Làn sóng gián phân đi từ chu vi hướng vào vết thương cho đến khi vết thương liền lại hoàn toàn và độ dày biểu mô được hồi phục

+ Giai đoạn gắn kết tế bào: Biểu mô được gắn liền nhờ sự hình thành

những thể bán liên kết mới ở lớp tế bào đáy Cùng với sự liền sẹo là những thay đổi về mặt sinh hoá và hình thái, trong đó có sự mất đi các tế bào có chân

và phục hồi trật tự các lớp của biểu mô giác mạc

Nếu không có các yếu tố cản trở, tổn thương ở biểu mô có thể hồi phục toàn bộ, hầu như không để lại vết tích gì Trên thực nghiệm, một tổn thương biểu mô có đường kính 6mm được liền lại trong vòng 48 giờ và tốc độ di chuyển của tế bào biểu mô khoảng 60-80 àm/giờ Trong các tổn thương sâu, khả năng tái tạo của biểu mô cũng rất mạnh Theo Ranvier, ngay giờ đầu đã

có tế bào mới sinh sản và sau 4-7 ngày, toàn bộ bình diện giác mạc đã có biểu mô thay thế; tế bào biểu mô phủ kín cả bờ và đáy ổ loét

- Quá trình liền nhu mô: Quá trình liền nhu mô diễn ra chậm hơn và

cũng được chia 3 giai đoạn

+ Giai đoạn tiêu mô bị tổn thương: Vết thương được dọn sạch nhờ các

thực bào và men collagenase do tế bào biểu mô và bạch cầu hạt tiết ra

+ Giai đoạn tổng hợp collagen và mucoprotein: Ngay sau chấn thương,

trong những giờ đầu đã có các nguyên bào sợi xâm nhập vết thương Nguồn gốc các nguyên bào sợi là những giác mạc bào chuyển dạng hoặc những bạch cầu đơn nhân đến từ các mạch máu vùng rìa Yếu tố kích thích sự biến đổi này

là sự giập nát của tế bào biểu mô

+ Giai đoạn hình thành mô liên kết: Giai đoạn này kéo dài nhiều tháng

Dưới sự chi phối tác động của nhãn áp, các sợi fibrin xích lại gần nhau và dần dần sắp xếp song song Riêng màng Bowman không bao giờ được tái tạo

Trong các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền nhu mô, người ta thấy vị trí tổn thương và tân mạch có vai trò rõ rệt Những tổn thương vùng rìa thường lành sẹo nhanh hơn so với những tổn thương ở trung tâm Những tổn thương viêm loét, nếu xuất hiện tân mạch, quá trình liền sẹo thường diễn ra một cách thuận lợi Nhưng nếu viêm đã ổn định mà tân mạch không mất đi sẽ vẫn còn nguy cơ viêm loét tái phát Việc sử dụng các thuốc có corticoid không đúng chỉ định được coi là một trong những nguyên nhân gây cản trở sự lành sẹo của giác mạc [94], [113]

1.2 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của bệnh VLGM rất phức tạp Lấy một trường hợp viêm loét giác do vi khuẩn để mô tả, có thể tóm tắt bằng sơ đồ như sau:

Cơ chế bệnh sinh viêm loét giác mạc [25, 65]

Khi biểu mô giác mạc bị tổn thương, vi khuẩn dính kết với tế bào vật chủ, phát triển, sinh sản và tiếp tục xâm nhập vào các lớp sâu của giác mạc Phản ứng viêm gây tình trạng giãn mạch và tăng tính thấm của hệ thống mạch máu kết mạc Từ các mạch máu vùng rìa, tế bào viêm xâm nhập giác mạc Bản

thân các tế bào vật chủ sản xuất ra prostaglandin, cytokin, các thành phần bổ thể thu hút thêm những tế bào viêm Một số vi khuẩn Gram (-) có thể sản xuất nội độc tố kích thích các con đường bổ thể khác để gây hoá hướng động bạch cầu và giải phóng các enzym của lysosom Các ngoại độc tố của vi khuẩn gây nên thoái hoá chất collagen và glycosaminoglycan của nhu mô làm

vỡ các màng tế bào và hoạt hoá con đường kinin làm tăng thêm tính thấm tế bào Quá trình hô hấp của các thực bào sinh ra các gốc tự do và oxit nitơ ngoài việc tiêu diệt vi khuẩn còn gây tổn hại các màng tế bào, làm đứt các sợi protein Tiêu thể trong các bạch cầu trung tính cũng giải phóng nhiều loại enzym (collagenaza, cathepsin, proteoglycanaza, elastaza ) và các peptit góp phần vào sự tiêu mô tại chỗ [53, 54] Các tiền enzym của kết mạc được hoạt hoá trong quá trình viêm Vòng xoắn bệnh lý được hình thành thúc đẩy quá trình viêm nhiễm tiến triển, dẫn đến tình trạng loét, hoại tử ngày càng trầm trọng [25]

1.3 Đặc điểm lâm sàng

1.3.1 Yếu tố khởi phát

Viêm loét giác mạc có thể xuất hiện tự nhiên nhưng đa số có yếu tố khởi phát là một tổn thương của lớp biểu mô do các nguyên nhân ngoại lai Các chấn thương có khi chỉ là những va quệt vô tình, bệnh nhân không để ý Khi phát bệnh, nhiều trường hợp trong số này được cho là “tự nhiên” mắc bệnh Theo Jones [92], viêm giác mạc đặc biệt phổ biến sau những chấn th-

ương nhẹ gắn liền với lao động nông nghiệp Một hình thái điển hình của loại chấn thương này xuất phát từ các tổn thương bề mặt giác mạc (do va chạm với hạt thóc, lá lúa trong khi thu hoạch) sau đó nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm) trở thành loét giác mạc Diễn biến của loét giác mạc khá nhanh, có thể dẫn

đến thủng giác mạc, viêm nội nhãn mà hậu quả là mù loà Tại Bangladesh,

có tới 28% viêm loét giác mạc do vi khuẩn và 29% viêm loét giác mạc do nấm

có nguyên nhân chấn thương nông nghiệp, trong khi với các loại lao động chân tay khác, các tỷ lệ tương ứng chỉ là 9% và 6% [90] Theo Keay L [97] và cộng sự (2006), bệnh nhiễm trùng giác mạc có liên quan đến yếu tố chấn thương là 36,3% Tại bang Kerala miền nam ấn Độ, người dân địa phương

đập lúa bằng gậy là nguyên nhân chủ yếu gây các "chấn thương mắt do hạt

thóc" (paddy grain injury of the eye) [90]

Về lâm sàng, dù có dị vật hay không, bệnh nhân vẫn có cảm giác dị vật trong mắt rất rõ Phản ứng thông thường của bệnh nhân là day dụi, tìm cách lấy dị vật, càng gây tổn thương thêm cho giác mạc Thăm khám lâm sàng với

đèn khe và thuốc nhuộm màu (như Fluorescein) dễ dàng phát hiện được tổn thương trên giác mạc: các vết trợt biểu mô, vết xước, dị vật Các vết xước thẳng, nằm dọc trên kết mạc có thể là một gợi ý cho loại dị vật nằm ở bờ mi hoặc sụn mi trên Nếu dị vật là các mảnh thuỷ tinh thường có nhiều và khó phát hiện bằng mắt thường Đặc biệt, các loại dị vật nhỏ như lông thực vật, lông côn trùng chỉ có thể phát hiện bằng sinh hiển vi Các lông này có thể tồn tại một thời gian dài trước khi tự rơi ra khỏi giác mạc Ngay một số dị vật lớn như hạt thóc, mảnh vỏ trấu cũng có thể nằm trong cùng đồ mắt của bệnh nhân nhiều ngày trước khi được phát hiện nhờ thăm khám Với một số dị vật

kim loại như sắt, nếu nằm trên giác mạc nhiều giờ sẽ xẩy ra hiện tượng nhiễm kim loại với hình ảnh "vòng rỉ sắt" màu nâu rất đặc trưng Đối với các tổn thương trợt xước không có dị vật, việc thăm khám bằng đèn khe và Fluorescein cho phép xác định độ rộng, độ sâu của tổn thương, phân biệt một tổn thương còn "sạch" với một tổn thương đã xuất hiện tình trạng viêm nhiễm

1.3.2 Giai đoạn viêm nhiễm

Diễn biến quá trình viêm nhiễm tuỳ thuộc tác nhân gây bệnh Các triệu chứng viêm nhiễm có thể xuất hiện rất nhanh và rầm rộ do vi khuẩn nhưng cũng có thể ít rầm rộ hơn trong các trường hợp nhiễm nấm Đặc biệt trong nhiễm trực khuẩn mủ xanh, thường chỉ trong vòng một ngày, viêm mủ đã có thể lan ra toàn bộ giác mạc Nói chung các triệu chứng kinh điển vẫn là mắt

đau nhức, kích thích (co quắp mi, sợ ánh sáng, chảy nước mắt), kết mạc cương

tụ rìa hoặc tỏa lan toàn bộ Mắt nhìn mờ ít hay nhiều tuỳ thuộc tổn thương

Tổn thương không gây loét

Còn gọi là viêm giác mạc nhu mô có mủ Tác nhân gây bệnh xâm nhập qua biểu mô tại vị trí tổn thương hình thành vùng thâm nhiễm trong nhu mô giác mạc Do quá trình viêm nhiễm không quá mạnh (nhiều khi do tác động của các biện pháp điều trị), biểu mô giác mạc bị tổn thương nhanh chóng tái tạo lại Vùng thâm nhiễm màu vàng có hình ảnh của một ổ áp xe: Xung quanh

là tổ chức phù nề, các tế bào viêm, ở giữa là mủ

Tổn thương gây loét

- Đặc điểm: Đây là các trường hợp loét giác mạc rất thường gặp trên

lâm sàng Trong trường hợp này, sau khi tác nhân gây bệnh xâm nhập bề dầy giác mạc, lớp biểu mô không hàn gắn lại được Vùng thâm nhiễm về phía nhu mô vẫn có cấu tạo áp xe nhưng về phía biểu mô có hiện tượng hoại tử trở thành ổ loét Như vậy khác với khái niệm áp xe thông thường, áp xe giác mạc

có thể hình thành đồng thời với một ổ loét đang tiến triển Tuỳ theo tác nhân gây bệnh, áp xe có thể được hình thành một cách từ từ hay bột phát nhanh chóng áp xe bột phát thường gặp sau chấn thương do tác nhân hoặc dị vật ô nhiễm không được xử lý kịp thời, bắt đầu từ một ổ viêm thẩm lậu (màu trắng) nhanh chóng phát triển thành một ổ áp xe (màu vàng) chiếm một phần lớn, thậm chí toàn bộ giác mạc Tuy nhiên, cũng có những áp xe bột phát xảy ra sau một thời gian điều trị không hiệu quả áp xe hình thành từ từ có 2 hình thái

điển hình là áp xe toả lan và áp xe ăn vòng (áp xe vòng nhẫn) áp xe toả lan hình thành từ một ổ viêm thẩm lậu toả lan dần ra xung quanh và chuyển thành

áp xe (trên lâm sàng theo dõi bằng sự chuyển màu) áp xe ăn vòng hình thành

từ một vùng thẩm lậu bao quanh ổ loét nhưng được ngăn cách với ổ loét bằng một vành giác mạc còn tương đối trong suốt áp xe ăn vòng cũng thường chiếm diện tích gần hết giác mạc Xu hướng chung của áp xe là ngày càng mở rộng và ăn sâu vào nhu mô gây nên những biến chứng nặng nề

Hình ảnh ổ loét trên lâm sàng có thể gợi ý cho việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh ổ loét do vi khuẩn có vết loét biểu mô ranh giới rõ (thể hiện qua nhuộm màu bằng Fluorescein), viêm mủ dày đặc của nhu mô bên dưới, bờ ổ loét nham nhở, có phù nhu mô xung quanh Đặc biệt, trực khuẩn mủ xanh gây

ra hoại tử nhu mô với bề mặt lởm chởm và có tiết tố mủ nhầy dính vào Ngoài

ra các viêm loét do vi khuẩn thường gây viêm nội mô, phản ứng mủ tiền phòng

ổ loét do nấm thường có vẻ khô, nông làm cho bề mặt giác mạc nổi cao hơn bình thường Nếu là nấm sợi, thâm nhiễm có màu trắng xám, bờ ổ loét lờm xờm như có các sợi lông nhỏ Loét giác mạc do nấm men (chủng Candida) rất giống với loét giác mạc do vi khuẩn Gram (+) Nói chung, khi đã tiến triển nặng, mủ nhiều hơn, loét do nấm và do vi khuẩn trở nên khó phân biệt

Mủ tiền phòng là một triệu chứng thường gặp trong các trường hợp loét nặng, là hậu quả phản ứng xuất tiết của mống mắt thể mi đối với tác nhân gây bệnh hoặc độc tố của chúng Thành phần của mủ thường là tế bào viêm, fibrin

và không nhất thiết có tác nhân gây bệnh Lúc đầu mủ mới được tạo ra số lượng ít thường bám ở mặt sau giác mạc, sau nhiều lần và lắng xuống tạo thành ngấn mủ Nếu như mủ tiền phòng trong các loét do vi khuẩn xuất hiện

và rút lui tương đối chậm, tuần tự thì trong các do loét nấm thường xuất hiện nhanh, rút lui nhanh rồi có khi lại bất ngờ xuất hiện trở lại (hiện tượng mủ

Mức độ thẩm lậu Độ sâu ổ loét

Nhẹ < 3 mm Độ I: Còn nhìn rõ chi tiết

mống mắt, diện đồng tử

< 1/3 bề dầy giác mạc

Vừa 3 - 6 mm Độ II: Nhìn không rõ các

chi tiết mống mắt, diện

đồng tử

Từ 1/3 - 2/3 bề dầy giác mạc, chưa có dấu hiệu doạ thủng

Nặng > 6 mm Độ III: Không nhìn được

các chi tiết mống mắt, diện đồng tử

> 2/3 bề dầy giác mạc,

có dấu hiệu doạ thủng

- Đánh giá mức độ tổn thương: Để đánh giá mức độ tổn thương trên lâm sàng người ta căn cứ vào:

+ Thị lực: Thị lực càng thấp, tổn thương càng trầm trọng Tuy nhiên cần lưu ý đến thị lực trước khi bị bệnh

+ Các triệu chứng cơ năng: Tất cả các tổn thương trên giác mạc đều gây

ra hội chứng phản ứng của bán phần trước, bao gồm các dấu hiệu co quắp mi,

sợ ánh sáng, chảy nước mắt Triệu chứng đau nhức cũng cần được chú ý nhưng có thể không phản ánh đúng mức độ tổn thương thực thể

+ Triệu chứng thực thể

Kết mạc có hiện tượng phù nề, cương tụ kết mạc, có tiết tố kết mạc

Giác mạc phù nề, thẩm lậu, áp xe hoặc có ổ loét

Có thể có phản ứng tiền phòng ở các mức độ khác nhau: Dấu hiệu Tyndall, tủa mặt sau giác mạc, mủ tiền phòng

Mống mắt: Trong các trường hợp viêm loét giác mạc nặng có thể có triệu chứng xuất tiết, dính mống mắt

từ giảm thị lực đến mù loà tuỳ theo mức độ

ở mức độ nhẹ, sẹo nông, mỏng như màn khói Mức độ nặng, sẹo dầy có khi kèm theo dính mống mắt, hình thành mộng giả, tân mạch Các sẹo ở trung tâm gây giảm thị lực nhiều hơn các sẹo ở ngoại vi

là vẫn có tiền phòng, thử nghiệm Seidel âm tính

+ Thủng giác mạc thực sự:

Trong các loét hoại tử giác mạc, nếu thấy tiền phòng tự nhiên nông hơn bình thường là bắt đầu có sự rò rỉ thuỷ dịch, cũng có nghĩa là giác mạc bắt đầu thủng thực sự Sự rò rỉ thuỷ dịch có thể phát hiện một cách đơn giản nhờ thử nghiệm Seidel

Giác mạc thường bị thủng ngay tại ổ loét nhưng đôi khi trong một số trường hợp hoại tử ở mức độ nặng, giác mạc có thể bị vỡ (nứt) vượt qua ngoài giới hạn của ổ loét

Viêm nội nhãn

Viêm nội nhãn do biến chứng loét giác mạc thuộc loại viêm nội nhãn nhiễm trùng Các trường hợp viêm loét giác mạc do chấn thương ở vùng nông thôn nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến viêm nội nhãn Tổn thương viêm giới hạn chủ yếu ở khoang dịch kính và tiền phòng, tuy nhiên, võng mạc, hắc mạc đôi khi cũng bị ảnh hưởng Tại Mỹ, 17% các chấn thương ở môi trường nông thôn có biến chứng viêm nội nhãn Nhưng nếu như ở các nước phát triển, viêm nội nhãn thường là biến chứng của vết thương xuyên thì ở các

nước đang phát triển, tỷ lệ viêm nội nhãn do viêm loét giác mạc lại chiếm một

tỷ lệ đáng kể

Viêm toàn nhãn

Nếu như trong viêm nội nhãn, vỏ bọc nhãn cầu nhất là củng mạc còn tương

đối nguyên vẹn thì trong viêm toàn nhãn các tổ chức phái sau như màng bồ đào, võng mạc, củng mạc đều biểu hiện viêm nhiễm hoại tử Riêng củng mạc, tổ chức trở nên mủn nát Nói chung không còn khả năng bảo tồn nhãn cầu

Glôcôm góc đóng

Glôcôm góc đóng thứ phát sau viêm loét giác mạc thường do phản ứng viêm của tổ chức mống mắt - thể mi Có 2 cơ chế chính là :

- Chất xuất tiết gây dính mống mắt, bít đồng tử

- Chất xuất tiết gây dính mặt trước chu vi mống mắt ở góc tiền phòng Mặc dù tỷ lệ gặp không nhiều nhưng việc điều trị rất nan giải

2 vi sinh vật gây viêm loét giác mạc

2.1 Các vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thường gặp

Các vi sinh vật gây viêm loét giác mạc thường gặp nhất là vi khuẩn, virus và một số ký sinh vật (nấm, Acanthamoeba )

- Vi khuẩn

Nhiều vi khuẩn có thể gây viêm loét giác mạc Theo Wright và Foster

[114], các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus và nhóm Pseudomonas Trong số các vi khuẩn ít gặp

hơn có Streptococcus pyogenes, Enterobacteriaceae, Moraxella lancunata

Theo Vaughan [113], từ năm 1952, khi các chế phẩm có corticoid được dùng trong nhãn khoa, danh sách các vi khuẩn gây bệnh có thêm nhiều vi

khuẩn cơ hội như Moraxella liquefaciens, Serratia marcescens,

Mycobacterium fortuitum, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Proteus Mức độ phổ biến của các tác nhân

gây bệnh thay đổi theo từng quốc gia Tại Mỹ, Staphylococcus aureus đứng

hàng đầu trong các tác nhân gây viêm loét giác mạc [25]

Tại Việt Nam, trước những năm 1980, các nghiên cứu ở Viện Mắt đã

xác định được vi khuẩn chủ yếu gây VLGM thuộc các nhóm: Staphylococcus,

Pseudomonas, Moraxella và Streptococcus [16]

Theo nghiên cứu của Hoàng Năng Trọng, Hoàng Thị Phúc, Hoàng Thị Minh Châu năm 1996 tỷ lệ bệnh nhân VLGM do vi khuẩn điều trị tại Viện Mắt Trung ương là 32.7% [68] Theo nghiên cứu của Trần Tất Thắng [58], tỷ

lệ viêm loét giác mạc do vi khuẩn điều trị tại Viện Mắt Trung ương 1999 là 44.07%

- Nấm

Cả nấm sợi (molds) và nấm men (yeast) đều có khả năng gây bệnh Bình thường, ở bờ mi, kết mạc của mắt người vẫn có một số chủng nấm sinh sống với tỷ lệ xét nghiệm dương tính từ 10,3% đến 27,9%

Lần đầu tiên Leber (1879) phát hiện nấm gây bệnh tại giác mạc Viêm loét giác mạc do nấm rất phổ biến tại các nước nhiệt đới Theo Dunlop [84], tỷ

lệ viêm loét giác mạc do nấm tại Bangladesh là 35,9%

Các giống nấm gây bệnh trên giác mạc có thể là Candida, Aspergillus,

Fusarium, Penicillium, Cephalosporium Theo Maurin và Cornand [108], ở

các nước nhiệt đới thường gặp nhất là Aspergillus và Fusarium

Tại Việt Nam, trường hợp hợp nhiễm nấm giác mạc đầu tiên được phát hiện vào năm 1965 [55] Kể từ đó đến nay số bệnh nhân nhiễm nấm giác mạc ngày một tăng Trong 2 năm 1974-1975, tỷ lệ bệnh nhân VLGM do nấm điều trị tại viện Mắt là 26%, tại bệnh viện Điện Biên Phủ (Thành phố Hồ Chí Minh) năm 1990 là 22,2% [45] Theo Hoàng Năng Trọng [65], tỉ lệ nhiễm nấm giác mạc là 50% Chỉ riêng năm 2004 tại Bệnh viện Mắt Trung ương có

372 bệnh nhân VLGM do nấm đến khám và điều trị chiếm tỉ lệ 36,5% Đối với VLGM do nấm, chấn thương là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất, trong đó

đứng đầu là chấn thương nông nghiệp Theo Nguyễn Duy Anh [1], 62.3% bệnh nhân VLGM điều trị tại Viện Mát năm 1996 làm nghề nông

Theo Hoàng Năng Trọng (2002) nấm được tìm thấy trong 50% các trường hợp bệnh nhân loét giác mạc có chấn thương mắt nông nghiệp [65]

Theo Thái Lê Na (2006) 62,2% bệnh nhân VLGM là nông dân [39]

Trước năm 1990, Nguyễn Hiền và Nguyễn Duy Tân [30], nghiên cứu tại Viện Mắt cho biết, nấm gây viêm loét giác mạc đứng hàng đầu là Aspergillus

Những năm gần đây chủng nấm gây bệnh trong viêm loét giác mạc đã

có sự thay đổi Theo Trần Thu Phương (1994-1995) Aspergillus vẫn đứng đầu

(35/50 trường hợp) Theo Nguyễn Xuân Trường (1990-1993 ) Fusarium đứng hàng đầu (42%) Theo Thái Lê Na (2006) nấm Fusarium chiếm tỷ lệ cao nhất 43.3%, tiếp đến là Aspergillus 17.9%

- Virus

Thường gặp nhất là herpes simplex virus (HSV) Đây là loại virus có acid nhân ADN sống trên vật chủ duy nhất là người Tình trạng nhiễm virus herpes rất phổ biến Theo một nghiên cứu, có tới 90% cộng đồng có kháng thể herpes trong huyết thanh Tuy vậy rất ít người có biểu hiện lâm sàng của bệnh HSV được chia thành hai nhóm theo biểu hiện lâm sàng và miễn dịch:

- HSV-1 gây bệnh ở phần trên thắt lưng (mặt, môi, mắt);

- HSV-2 gây bệnh ở phần dưới thắt lưng lây qua quan hệ tình dục

Herpes thường cư trú ở các hạch thần kinh Sự tái phát của Herpes thường xảy ra do virus di chuyển theo trục thần kinh đến các hạch (HSV-1 ở hạch dây thần kinh số V, HSV-2 ở hạch tủy sống) tồn tại âm ỉ ở đó Trên một

ngược trở lại gây bệnh Herpes thường gây nên những tổn thương nông trên giác mạc dưới hình thái cành cây hoặc địa đồ

và A polyphaga

Tại Việt Nam, năm 1997, Hoàng Minh Châu lần đầu tiên công bố 6 trường hợp viêm loét giác mạc do Acanthamoeba điều trị tại Viện Mắt [7] Sau đó, các trường hợp viêm loét giác mạc do Acanthamoeba tiếp tục được phát hiện

2.2 Xét nghiệm vi sinh vật phục vụ chẩn đoán và điều trị [4, 5, 10, 36]

2.2.1 Soi tươi, nhuộm soi

- Soi tươi: cho kết quả nhanh, cho phép nhận định nhanh về loại tác nhân gây bệnh có mặt tại ổ loét

- Nhuộm soi:

Đối với vi khuẩn, có kỹ thuật nhuộm Gram cho phép phát hiện nhanh các vi khuẩn gây bệnh thường gặp Căn cứ vào tính chất bắt màu mà chia thánh vi khuẩn Gram (+) hay Gram (-)

Đối với nấm và Acanthamoeba, cần làm thêm các kỹ thuật khác như nhuộm Giemsa, PAS, KOH 10% Phương pháp nhuộm Gram và Giemsa không nhuộm được vách tế bào và vách ngăn của sợi nấm nhưng chất nguyên sinh của của nấm sợi hấp thu được các chất này Các loài Aspergillus có đặc

điểm đặc trưng khi soi trực tiếp là những sợi nấm nhỏ phân nhánh ở 450 với những vách ngang rõ rệt Nấm men điển hình khi nhuộm có màu xanh sẫm và

có thể có những dạng cho phép định loài Candida có dạng nấm men với những nhánh phân chia từ trục chính của tế bào gốc và cũng có dạng giả sợi với những chồi hình thon dài tạo thành chuỗi giống với nấm sợi có vách ngăn

Calcofluor là phương pháp nhuộm huỳnh quang có thể xác định được 3 loài nấm phổ biến nhất là Fusarium solani, Aspergillu s Fumigatus và Candida albicans

Gần đây Garcia ML [87] nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn đoán viêm loét giác mạc do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện

3 loại nấm trên thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95-100%

2.2.2 Phân lập

Vi khuẩn

Về nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần được làm trước khi

điều trị Nếu bệnh nhân đang được dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ

12-24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm (có thể sử dụng kỹ thuật tách kháng sinh để

tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển) Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ loét người ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ túi kết mạc, bờ

mi hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan

Xét nghiệm vi sinh vật thường được tiến hành đồng thời với làm kháng sinh đồ để phục vụ cho điều trị

Nấm

Môi trường nhạy cảm nhất để nuôi cấy, phân lập nấm là môi trường thạch sabouraud 2% có thêm gentamycin, để ở nhiệt độ phòng (250C) Phần lớn các loại nấm gây VLGM mọc trong vòng 3 ngày Tuy nhiên, có một số loại cần thời gian 5-7 ngày, thậm chí lâu hơn

Virus

Có nhiều kỹ thuật như xét nghiệm tế bào học, miễn dịch chẩn đoán, huyết thanh học Trên lâm sàng, để phục vụ cho chẩn đoán viêm loét giác mạc do virus Herpes, thường làm xét nghiệm tế bào học

2.2.3 Đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn

Phân lập vi khuẩn thường được tiến hành đồng thời với làm kháng sinh

đồ nhằm xác định tính nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh phục vụ cho mục đích điều trị Một vấn đề luôn được quan tâm là tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn có xu hướng ngày càng gia tăng [12, 13, 26, 34, 35, 48, 57, 77]

3 Phòng chống mù loà do viêm loét giác mạc

3.1 Các yếu tố nguy cơ

- Chấn thương mắt

Nhiều nghiên cứu khẳng định chấn thương mắt là yếu tố nguy cơ hàng

đầu gây viêm loét giác mạc đặc biệt là các chấn thương tác động trực tiếp vào giác mạc Trong các loại tác nhân, người ta nhấn mạnh những tác nhân bản chất thực vật vì một số đặc điểm:

+ Bề mặt tác nhân thường thô ráp, sắc cạnh (cọng rạ, lá lúa ), có khi có lông hoặc gai nhọn (hạt thóc, quả ké ), khi tiếp xúc với giác mạc, rất dễ gây tổn thương phức tạp Theo Joseph T [90], rất nhiều trường hợp "chấn thương

do hạt thóc”, lông hạt thóc còn nằm lại giác mạc, gây tình trạng kích thích mắt kéo dài

+ Thường chứa các vi sinh vật gây bệnh (trực khuẩn mủ xanh, nấm ) vốn luôn có sẵn trong môi trường nông nghiệp

- Xử trí y tế muộn

Viêm loét giác mạc có thể xuất hiện đột ngột hoặc sau các yếu tố khởi phát, trước hết là các chấn thương nông

Trong mọi trường hợp, hầu như bệnh nhân đều có xu hướng tìm cách tự

điều trị Tuy nhiên, có thể thấy các biện pháp đều rất tuỳ tiện, nhiều việc làm

có thể coi là những yếu tố nguy cơ, làm nặng thêm các tổn thương sẵn có

Hầu như các bệnh nhân đều có dùng thuốc tra mắt khi xuất hiện bệnh

Đây là một thói quen mà trong một chừng mực nào đó có thể chấp nhận được Một số thuốc tra mắt thông thường như dung dịch chloramphenicol 0,4%, mỡ tetracyclin 1% có thể dùng như một biện pháp tối thiểu trước khi bệnh nhân

đến với cơ sở y tế Nhưng trong điều kiện nông thôn hiện nay, khó có thể tránh khỏi việc dùng các ống thuốc không đảm bảo chất lượng (do dùng dở,

do quá hạn sử dụng ) Ngoài ra, một số bệnh nhân do dùng thuốc mà chủ quan không tiếp tục đến khám và xử trí tại các cơ sở y tế Nguy hiểm hơn, do

sự hiểu biết không đầy đủ về tác dụng của thuốc, nhiều bệnh nhân đã dùng cả các chế phẩm của corticoid như dexaclor, polydexan, levocid-H, cloroxid-H gây những hậu quả khó lường

Đặc biệt, các trường hợp bị chấn thương giác mạc, việc lấy dị vật, rửa mắt tại nhà không thể đảm bảo an toàn và các yêu cầu về vệ sinh cần thiết Thậm chí nhiều bệnh nhân còn sử dụng các phương pháp xử trí dân gian rất nguy hiểm như xông mắt, đắp thuốc lá vào mắt Theo Dunlop A.A.S [84], tại Bangladesh, một trong những yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc là việc bệnh nhân rửa mắt (khi đau mắt, chấn thương, dị vật ) tại các con sông hoặc

hồ ao được người dân địa phương gọi là nguồn “nước thánh” (holy water)

Ngoại trừ một số ít viêm loét giác mạc nặng hoặc ở gần các bệnh viện, phần lớn bệnh nhân thường đợc xử trí ban đầu tại trạm y tế xã, phường Tuy nhiên, về khía cạnh chuyên môn, việc giữ bệnh nhân viêm loét giác mạc lại

điều trị với thời gian kéo dài (trên 3 ngày) lại là điều cần tránh vì phương tiện

và khả năng chuyên môn tại đây thường không đảm bảo Trong nhiều trường hợp, việc điều trị tại trạm y tế ít có kết quả, thậm chí còn làm lỡ cơ hội điều trị

có hiệu quả của bệnh nhân tại các tuyến chuyên khoa Một sai lầm phổ biến khác của cán bộ y tế cơ sở là chỉ định dùng các thuốc tra nhỏ mắt có corticoid cho bệnh nhân viêm loét giác mạc

Theo Lim A.S.M [104], mù loà do viêm loét giác mạc thường gặp ở các cộng đồng ít nhận được sự quan tâm, chăm sóc về y tế Nhưng rõ ràng, cần có những biện pháp để cải thiện điều kiện chăm sóc và xử trí để mang lại hiệu quả cao hơn

Một khía cạnh trong vấn đề này là thời gian xử trí Trong các trường hợp viêm loét giác mạc do chấn thương, thời gian xử trí chấn thương hết sức quan trọng Giới hạn thời gian của một chấn thương được xử trí sớm vẫn được tính là 6 giờ đầu sau chấn thương và nói chung, xử trí càng sớm thì hiệu quả càng cao

- Dùng thuốc tra mắt có corticoid

Trên thế giới, các thuốc tra mắt có corticoid bắt đầu được dùng rộng rãi

từ những năm 50 của thế kỷ 20 Đối với những nước mà bệnh nhiễm trùng không còn là vấn đề nan giải, việc dùng thuốc lại được kiểm soát chặt chẽ thì loại thuốc này có thể coi như tương đối an toàn Tuy nhiên, do có tác dụng ức chế miễn dịch, nếu dùng không đúng chỉ định, thuốc sẽ tạo điều kiện cho bệnh nhiễm trùng xuất hiện và nặng thêm lên Đối với các vết thương,

corticoid ngăn cản quá trình xơ hoá và lành sẹo có thể dẫn đến hoại tử tổ chức Như vậy, nguy cơ gây biến chứng viêm loét giác mạc sau chấn thương của corticoid là có cơ sở khoa học Thậm chí một số tác giả còn cho rằng corticoid

là nguyên nhân của tình trạng gia tăng các loét giác mạc do nấm và vi khuẩn cơ hội, nhất là trong các trường hợp chấn thương do các tác nhân có bản chất thực vật [78, 95, 113]

Theo Hoàng Năng Trọng [65], bệnh nhân chấn thương nông nghiệp dùng thuốc tra mắt corticoid có nguy cơ biến chứng VLGM cao gấp 3 lần so

với bệnh nhân không dùng

3.2 Một số đặc thù của vùng đồng bằng Bắc bộ

Vùng đồng bằng Bắc bộ nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới, có 4 mùa rõ rệt Về mùa xuân, mùa hạ độ ẩm rất cao Đây là vùng châu thổ sông Hồng nên

đất đai màu mỡ Nền kinh tế trước đây chủ yếu dựa vào nông nghiệp

Cùng với sự phát triển chung của đất nước, hiện nay nơi đây đã xuất hiện nhiều thành phố mới, nhiều khu công nghiệp dẫn tới nhưng thay đổi to lớn về đời sống, kinh tế xã hội Tuy nhiên, về cơ bản, nông nghiệp vẫn đóng vai trò chủ đạo với hơn 90% % dân số là nông dân

Về tình hình bệnh tật có liên quan, đáng chú ý là số lượng bệnh nhân viêm loét giác mạc hàng năm khá cao Khoa Mắt các bệnh viện tỉnh hàng năm

có từ 150 đến 200 bệnh nhân nhập viện Số bệnh nhân điều trị ngoại trú, điều trị tại tuyến huyện còn cao hơn nhiều

Những năm trước đây, vào vụ gặt chiêm xuân, viêm loét giác mạc đã từng bùng phát trên quy mô rộng lớn Bệnh nhân tràn ngập khoa Mắt bệnh viện tỉnh đến mức bệnh viện phải ra lệnh đóng cửa các phòng mổ Có tỉnh, khoa mắt bệnh viện phải đình chỉ các phẫu thuật suốt mấy tháng mùa Những năm gần đây, tình trạng này ít gặp nhưng viêm loét giác mạc ngày mùa vẫn là một nguy cơ tiềm ẩn đối với các cơ sở nhãn khoa trong khu vực

Tổng quan tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy:

- Viêm loét giác mạc là bệnh rất thường gặp tại các nước nhiệt đới trong

đó có Việt Nam Vùng đồng bằng Bắc bộ từng xảy ra tình trạng bệnh xuất hiện trên diện rộng, đặc biệt là vào các vụ thu hoạch lúa

- Bệnh có nguy cơ gây mù lòa rất cao do nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, di chứng nặng nề;

- Tác nhân vi sinh vật gây bệnh thường gặp là vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba Sự phổ biến của các tác nhân tùy thuộc mỗi quốc gia, mỗi địa phương

- Điều kiện xét nghiệm tìm vi vật gây bệnh tại các tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ có nhiều khó khăn, ảnh hưởng lớn đến công tác chẩn đoán và điều trị bệnh

- Có nhiều vấn đề liên quan cần được quan tâm như: tình trạng bệnh

Phần 2

Đối tượng và phương pháp

1 Đối tượng nghiên cứu

1.1 Nghiên cứu tại bệnh viện

Vùng đồng bằng Bắc bộ gồm 10 tỉnh với tổng diện tích khoảng 15000km2, dân số gần 18 triệu người, mật độ dân cư là 1179 người/km2, cao nhất trong cả nước Căn cứ kết quả khảo sát và điều kiện thực tế, chúng tôi chọn địa bàn ngiên cứu gồm 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định, Thái Bình, chiếm 27,5 % diện tích và 25,9% dân số của toàn khu vực

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân viêm loét giác mạc điều trị nội trú

và ngoại trú tại các khoa Mắt bệnh viện của 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định, Thái Bình

Tiêu chuẩn loại trừ:

- VLGM do virus (Herpes, Zona);

)1(

Z21-α/2: với độ tin cậy của nghiên cứu 95%, Z21-α/2 = 1,96;

δ: Khoảng sai lệch cho phép, trong nghiên cứu này lấy là 0,04;

Theo tính toán, số bệnh nhân tối thiểu cần cho nghiên cứu là 450 bệnh nhân

Triển khai và đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp tại 1 huyện có có các điều kiện tự nhiên, xã hội đại diện cho vùng

Căn cứ kết quả khảo sát và điều kiện thực tế, chúng tôi chọn huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình Huyện có 39 xã với tổng diện tích 213,1km2, dân số 235

800 người

2 Phương pháp nghiên cứu

2.1 Thời gian nghiên cứu: Thời gian triển khai đề tài từ tháng 9 năm 2005,

kết thúc tháng 3 năm 2008

2.2 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu tại bệnh viện

Là thiết kế nghiên cứu mô tả chuỗi ca bệnh (Case Serie Study), thực

hiện trên tất cả bệnh nhân VLGM điều trị tại bệnh viện của 3 tỉnh Hà Nam, Nam Định, Thái Bình trong năm 2006

- Các bước tiến hành

+ Tất cả bệnh nhân được khám và chẩn đoán lâm sàng; lấy bệnh phẩm

là chất nạo ổ loét để làm xét nghiệm;

+ Phỏng vấn tìm hiểu các đặc điểm dịch tễ học Trường hợp trẻ em hoặc người già, phỏng vấn người thân trong gia đình của bệnh nhân;

+ Điều trị theo chẩn đoán lâm sàng;

+ Khi có kết quả xét nghiệm, điều chỉnh phác đồ và chỉ định điều trị theo kết quả xét nghiệm

+ Đánh giá kết quả điều trị, hậu quả mù loà

- Các thông tin cần thu thập:

+ Đặc điểm dịch tễ lâm sàng của bệnh

+ Các vi sinh vật gây bệnh có mặt tại ổ tổn thương

+ Mức độ nhạy cảm với một số kháng sinh của các vi khuẩn phân lập

được

+ Các yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc

+ Kết quả điều trị và hậu quả mù loà

2.2.2 Nghiên cứu tại cộng đồng

Là nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau, tiến hành trên địa bàn huyện Kiến Xương tỉnh Thái Bình

- Các bước tiến hành:

+ Điều tra cơ bản: Tìm hiểu một số đặc điểm tự nhiên, xã hội, tỷ lệ mắc bệnh VLGM của địa bàn nghiên cứu

+ Triển khai biện pháp can thiệp cộng đồng

Các chỉ số đánh giá hiệu quả can thiệp:

Được thực hiện bởi các bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên khoa mắt

- Đo thị lực: dùng bảng đo thị lực vòng tròn hở (bảng Landolt); đánh

giá thị lực lâm sàng theo tiêu chuẩn phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD 10)

- Đánh giá mức độ tổn thương giác mạc: Khám giác mạc với các

phương tiện kính lúp, sinh hiển vi khám bệnh, máy soi đáy mắt, thuốc nhuộm mầu fluorescein

Đánh giá mức độ tổn thương giác mạc theo bảng phân loại của Bệnh viện Mắt Trung ương

Các mức độ tổn thương giác mạc Mức

độ

Đường

kính ổ loét

Tình trạng thẩm lậu Độ sâu ổ loét

Nhẹ < 3 mm Độ I: Còn nhìn rõ chi tiết

+ Khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, phản ứng viêm rầm rộ;

+ ổ loét sâu, bờ nham nhở, đáy có chất hoại tử viêm mủn nát;

+ Phản ứng tiền phòng rõ ràng, mủ tiền phòng tương xứng với tình trạng viêm nhiễm;

+ Chịu tác dụng điều trị của kháng sinh;

+ Nếu viêm loét xuất hiện sau các chấn thương mắt nông nghiệp, tác nhân gây chấn thương là các dị vật thảo mộc cần nghĩ nhiều đến vi khuẩn gram (-) đặc biệt là trực khuẩn mủ xanh

- VLGM do nấm:

+ Khởi đầu lặng lẽ, âm ỉ, tiến triển chậm;

+ ổ loét khô, nông, gồ cao hơn bề mặt giác mạc, xung quanh ổ loét có các sợi nhỏ như lông;

+ Thâm nhiễm nhu mô: có thể thâm nhiễm dạng sợi hay dạng vòng Dạng sợi: Trong nhu mô giác mạc có những thâm nhiễm dạng sợi tỏa theo hình nan hoa từ bờ ổ loét, những nhánh này tạo thành bờ không

đều của ổ loét và thường xuất hiện trước những tổn thương vệ tinh

Dạng vòng: là tổn thương có hình vòng và thường cách bờ ổ loét bởi vùng giác mạc trong

+ Mảng nội mô: là mảng xuất tiết màu trắng, dày, bám sau nội mô giác mạc, đôi khi mảng này còn tồn tại khi biểu mô đã hàn gắn hoàn toàn + Phản ứng tiền phòng không rõ ràng, mủ tiền phòng lúc có, lúc không; + Viêm loét khởi phát từ các CTMNN với dị vật thảo mộc, bệnh nhân

được dùng thuốc tra nhỏ tại mắt có corticoid trước khi đến viện;

+ Không chịu tác dụng của kháng sinh

- VLGM do Acanthamoeba:

+ Đau nhức rất mạnh trong mắt

+ Chói mắt, chảy nước mắt, nhiều khi không tương xứng với tổn thương nhỏ và nông trên giác mạc

+ Tổn thương giác mạc:

Giai đoạn sớm (1-4 tuần đầu), tổn thương thường không điển hình dễ bị

bỏ qua Biểu hiện với các ổ viêm quanh rìa, viêm chấm nông hoặc hình cành cây giống như viêm do Herpes

Giai đoạn muộn hơn, các ổ thẩm lậu lan rộng, kết hợp với nhau tạo thành ổ loét tròn hoặc oval có vòng thẩm lậu đặc hơn ở chu vi ổ loét tạo thành hình ảnh áp

xe vòng đặc trưng, kèm theo mủ tiền phòng, giống như VLGM do nấm

Khi bệnh tiến triển nặng, áp xe lan vào các lớp sâu của giác mạc và ra củng mạc, vào cả nội nhãn

2.3.3 Điều trị

Trong thời gian chưa có kết quả xét nghiệm hoặc kết quả xét nghiệm

âm tính: điều trị dựa vào chẩn đoán lâm sàng

Khi có kết quả xét nghiệm, điều trị theo tác nhân gây bệnh Các trường hợp viêm loét do vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ

Các vi sinh vật gây bệnh cần nghiên cứu:

Vi khuẩn: Xác định vi khuẩn theo kỹ thuật nhuộm gram, nuôi cấy; đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp

Ký sinh trùng: Xác định sự có mặt của nấm và Acanthamoeba bằng kỹ

thuật soi tươi, nhuộm soi và nuôi cấy

Virus: Do điều kiện kỹ thuật của tuyến tỉnh, chúng tôi không làm được các xét nghiệm virus

Các bước tiến hành:

* Lấy bệnh phẩm

Gây tê tại chỗ bằng nhỏ dung dịch dicain 1%

Dùng curette vô trùng nạo nhẹ nền và bờ ổ loét Trong những trường hợp cần thiết, lấy bệnh phẩm bằng cách gọt giác mạc Bệnh phẩm lấy được chia 2 mẫu: 1 mẫu để xét nghiệm trực tiếp (soi tươi, nhộm soi), 1 mẫu để nuôi cấy

* Soi tươi: Bệnh phẩm sau khi đã phết lên lam kính, nhỏ 1 giọt nước muối sinh lý vào bệnh phẩm và soi dưới kính sinh hiển vi quang học để phát hiện sự có mặt của vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, nấm)

* Nhuộm Gram: Sau khi nhuộm, soi kính hiển vi quang học có thể xác

định được tác nhân vi sinh vật là vi khuẩn, nấm hay Acanthamoeba Nếu là vi khuẩn, dựa vào tính chất bắt màu để phân loại: bắt màu tím là vi khuẩn Gram dương, bắt màu đỏ là vi khuẩn Gram âm

* Xét nghiệm trực tiếp tìm nấm:

Đặt bệnh phẩm lên lam kính, nhỏ 1 giọt dung dịch NaOH 10% hoặc KOH 10% Sau đó đậy lá kính, để 5-10 phút rồi hơ trên lửa đèn cồn, thấy sủi tăm là được Soi kính (soi vật kính thường, không dùng ánh sáng quá chói)

* Phân lập vi khuẩn

Cấy vi khuẩn vào môi trường thạch máu rồi ủ ở nhiệt độ 37oC, khí trường và thời gian thích hợp Phần lớn các vi khuẩn sẽ mọc trong khoảng thời gian 18-24 giờ

2.3.5 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân theo bộ câu hỏi (xem phụ lục)

Phân tích số liệu theo các thuật toán thống kê

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu xuất phát từ mong muốn nâng cao hiệu quả công tác phòng

và điều trị bệnh, hạn chế tỷ lệ mù loà cho người dân dựa trên những cơ sở khoa học đã được khẳng định trong các tài liệu trong và ngoài nước

Đảm bảo quyền "tự nguyện tham gia" của các bệnh nhân Bệnh nhân

được thông báo và có quyền lựa chọn có trở thành đối tượng nghiên cứu hay không Xét nghiệm chẩn đoán vi sinh vật là các xét nghiệm thường quy được phép tiến hành tại các bệnh viện tuyến tỉnh và Trung ương được tiến hành bởi các nhân viên y tế đã được đào tạo Bệnh nhân được giải thích kỹ về lợi ích của việc xét nghiệm, cách thức tiến hành, các tai biến có thể xảy ra, chi phí

mà bệnh nhân phải chịu Việc xét nghiệm chỉ được thực hiện sau khi có sự

đồng ý của bệnh nhân Bệnh nhân được cung cấp thông tin đầy đủ về kết quả xét nghiệm, có quyền đồng ý hay không đồng ý cho người khác sử dụng các kết quả xét nghiệm của mình Các phác đồ và chỉ định điều trị do các nhà chuyên môn là các bác sĩ chuyên khoa có đủ trình độ và kinh nghiệm tiến hành tại các bệnh viện

Phần 3

Kết quả nghiên cứu

1 Đặc điểm lâm sàng và tác nhân vi sinh vật gây Viêm loét giác mạc

- Số lượng BN nghiên cứu đáp ứng cỡ mẫu đã tính;

- Tỷ lệ BN VLGM trong tổng số BN mắt điều trị tại bệnh viện cao nhất

là ở Hà Nam, tiếp theo là Nam Định, thấp nhất là ở Thái Bình; sự chênh lệch

có ý nghĩa thống kê

1.1.2 Mức độ tổn thương giác mạc khi vào viện

Bảng 3.2 Mức độ tổn thương giác mạc khi vào viện

Nhận xét:

- Gần 1/3 số bệnh nhân VLGM có biến chứng (30,5%) và đều là các

biến chứng nặng, nguy cơ gây mù loà rất cao

- Biến chứng thường gặp nhất là mủ tiền phòng (28,1%)

1.1.4 Di chứng

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có di chứng tại mắt sau điều trị

- Tỷ lệ BN có di chứng sau điều trị là 86,5% (416/481 trường hợp)

- Sẹo giác mạc chiếm tỷ lệ cao nhất (82,3%), trong đó trên 3/4 là sẹo

giác mạc trung tâm

1.1.5 Mức độ giảm sút thị lực

Bảng 3.5 So sánh TL của bệnh nhân lúc vào và ra viện

Lúc vào viện Lúc ra viện Mức độ thị lực

1.2 Kết quả xét nghiệm vi sinh vật

1.2.1 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn

Nhận xét:

- VK Gram (+) gặp nhiều hơn VK gram (-) với tỷ lệ 2,4/1;

- CK gặp nhiều hơn TK với tỷ lệ 1,2/1;

- TK Gram (-) gặp nhiều hơn TK gram (+) với tỷ lệ 1,8/1

- Không có trường hợp nào vừa có TK gram (+) vừa có TK gram (-)

1.2.1.2 Phân lập

Chỉ có 145/481 trường hợp (30,1%) nuôi cấy phân lập được vi khuẩn

Kết quả (-) 69,9%

Kết quả (+) 30,1%

Biểu đồ 1 K ết quả phân lập vi khuẩn (n = 481)

VK khác 4,1% E.coli 6,2%

Moraxella 7,6%

P aeruginosa 11,0%

Streptococus 15,2%

S aureus 58,9%

Biểu đồ 2 Các vi khuẩn phân lập được (n = 145)

Nhận xét:

- Chỉ có 30,1% số trường hợp nuôi cấy vi khuẩn cho kết quả dương tính;

- Vi khuẩn gặp nhiều nhất là Streptococcus aureus với 58,9% số trường

hợp phân lập được;

- Không có trường hợp nào phân lập được 2 loại vi khuẩn

- Staphylococcus aureus đề kháng ở mức độ cao với nhiều kháng sinh:

nhóm Quinolon, Gentamycin, Tetracyclin

Bảng 3.9 Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Streptococcus (n = 22)

Nhạy cảm Trung gian Đề kháng

- Streptococcus đề kháng ở mức độ cao với nhiều kháng sinh: nhóm

Quinolon, Gentamycin, Tetracyclin Đặc biệt, Penicillin G hầu nh− không còn tác dụng (tỷ lệ nhạy cảm 13,6%)