3.1. Các yếu tố nguy cơ
- Chấn th−ơng mắt
Nhiều nghiên cứu khẳng định chấn th−ơng mắt là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây viêm loét giác mạc đặc biệt là các chấn th−ơng tác động trực tiếp vào giác mạc. Trong các loại tác nhân, ng−ời ta nhấn mạnh những tác nhân bản chất thực vật vì một số đặc điểm:
+ Bề mặt tác nhân th−ờng thô ráp, sắc cạnh (cọng rạ, lá lúa...), có khi có lông hoặc gai nhọn (hạt thóc, quả ké...), khi tiếp xúc với giác mạc, rất dễ gây tổn th−ơng phức tạp. Theo Joseph T. [90], rất nhiều tr−ờng hợp "chấn th−ơng do hạt thóc”, lông hạt thóc còn nằm lại giác mạc, gây tình trạng kích thích mắt kéo dài.
+ Th−ờng chứa các vi sinh vật gây bệnh (trực khuẩn mủ xanh, nấm...) vốn luôn có sẵn trong môi tr−ờng nông nghiệp.
- Xử trí y tế muộn
Viêm loét giác mạc có thể xuất hiện đột ngột hoặc sau các yếu tố khởi phát, tr−ớc hết là các chấn th−ơng nông.
Trong mọi tr−ờng hợp, hầu nh− bệnh nhân đều có xu h−ớng tìm cách tự điều trị. Tuy nhiên, có thể thấy các biện pháp đều rất tuỳ tiện, nhiều việc làm có thể coi là những yếu tố nguy cơ, làm nặng thêm các tổn th−ơng sẵn có.
Hầu nh− các bệnh nhân đều có dùng thuốc tra mắt khi xuất hiện bệnh. Đây là một thói quen mà trong một chừng mực nào đó có thể chấp nhận đ−ợc. Một số thuốc tra mắt thông th−ờng nh− dung dịch chloramphenicol 0,4%, mỡ tetracyclin 1% có thể dùng nh− một biện pháp tối thiểu tr−ớc khi bệnh nhân đến với cơ sở y tế. Nh−ng trong điều kiện nông thôn hiện nay, khó có thể tránh khỏi việc dùng các ống thuốc không đảm bảo chất l−ợng (do dùng dở, do quá hạn sử dụng...). Ngoài ra, một số bệnh nhân do dùng thuốc mà chủ quan không tiếp tục đến khám và xử trí tại các cơ sở y tế. Nguy hiểm hơn, do sự hiểu biết không đầy đủ về tác dụng của thuốc, nhiều bệnh nhân đã dùng cả các chế phẩm của corticoid nh− dexaclor, polydexan, levocid-H, cloroxid-H... gây những hậu quả khó l−ờng.
Đặc biệt, các tr−ờng hợp bị chấn th−ơng giác mạc, việc lấy dị vật, rửa mắt tại nhà không thể đảm bảo an toàn và các yêu cầu về vệ sinh cần thiết. Thậm chí nhiều bệnh nhân còn sử dụng các ph−ơng pháp xử trí dân gian rất nguy hiểm nh− xông mắt, đắp thuốc lá vào mắt... Theo Dunlop A.A.S. [84], tại Bangladesh, một trong những yếu tố nguy cơ gây viêm loét giác mạc là việc bệnh nhân rửa mắt (khi đau mắt, chấn th−ơng, dị vật...) tại các con sông hoặc hồ ao đ−ợc ng−ời dân địa ph−ơng gọi là nguồn “n−ớc thánh” (holy water).
Ngoại trừ một số ít viêm loét giác mạc nặng hoặc ở gần các bệnh viện, phần lớn bệnh nhân th−ờng đợc xử trí ban đầu tại trạm y tế xã, ph−ờng. Tuy nhiên, về khía cạnh chuyên môn, việc giữ bệnh nhân viêm loét giác mạc lại điều trị với thời gian kéo dài (trên 3 ngày) lại là điều cần tránh vì ph−ơng tiện và khả năng chuyên môn tại đây th−ờng không đảm bảo. Trong nhiều tr−ờng hợp, việc điều trị tại trạm y tế ít có kết quả, thậm chí còn làm lỡ cơ hội điều trị có hiệu quả của bệnh nhân tại các tuyến chuyên khoa. Một sai lầm phổ biến khác của cán bộ y tế cơ sở là chỉ định dùng các thuốc tra nhỏ mắt có corticoid cho bệnh nhân viêm loét giác mạc.
Theo Lim A.S.M. [104], mù loà do viêm loét giác mạc th−ờng gặp ở các cộng đồng ít nhận đ−ợc sự quan tâm, chăm sóc về y tế. Nh−ng rõ ràng, cần có những biện pháp để cải thiện điều kiện chăm sóc và xử trí để mang lại hiệu quả cao hơn.
Một khía cạnh trong vấn đề này là thời gian xử trí. Trong các tr−ờng hợp viêm loét giác mạc do chấn th−ơng, thời gian xử trí chấn th−ơng hết sức quan trọng. Giới hạn thời gian của một chấn th−ơng đ−ợc xử trí sớm vẫn đ−ợc tính là 6 giờ đầu sau chấn th−ơng và nói chung, xử trí càng sớm thì hiệu quả càng cao.
- Dùng thuốc tra mắt có corticoid
Trên thế giới, các thuốc tra mắt có corticoid bắt đầu đ−ợc dùng rộng rãi từ những năm 50 của thế kỷ 20. Đối với những n−ớc mà bệnh nhiễm trùng không còn là vấn đề nan giải, việc dùng thuốc lại đ−ợc kiểm soát chặt chẽ thì loại thuốc này có thể coi nh− t−ơng đối an toàn. Tuy nhiên, do có tác dụng ức chế miễn dịch, nếu dùng không đúng chỉ định, thuốc sẽ tạo điều kiện cho bệnh nhiễm trùng xuất hiện và nặng thêm lên. Đối với các vết th−ơng,
corticoid ngăn cản quá trình xơ hoá và lành sẹo có thể dẫn đến hoại tử tổ chức. Nh− vậy, nguy cơ gây biến chứng viêm loét giác mạc sau chấn th−ơng của corticoid là có cơ sở khoa học. Thậm chí một số tác giả còn cho rằng corticoid là nguyên nhân của tình trạng gia tăng các loét giác mạc do nấm và vi khuẩn cơ hội, nhất là trong các tr−ờng hợp chấn th−ơng do các tác nhân có bản chất thực vật [78, 95, 113].
Theo Hoàng Năng Trọng [65], bệnh nhân chấn th−ơng nông nghiệp dùng thuốc tra mắt corticoid có nguy cơ biến chứng VLGM cao gấp 3 lần so với bệnh nhân không dùng.
3.2. Một số đặc thù của vùng đồng bằng Bắc bộ
Vùng đồng bằng Bắc bộ nằm trong vùng khí hậu nhiệt đới, có 4 mùa rõ rệt. Về mùa xuân, mùa hạ độ ẩm rất cao. Đây là vùng châu thổ sông Hồng nên đất đai màu mỡ. Nền kinh tế tr−ớc đây chủ yếu dựa vào nông nghiệp.
Cùng với sự phát triển chung của đất n−ớc, hiện nay nơi đây đã xuất hiện nhiều thành phố mới, nhiều khu công nghiệp dẫn tới nh−ng thay đổi to lớn về đời sống, kinh tế xã hội. Tuy nhiên, về cơ bản, nông nghiệp vẫn đóng vai trò chủ đạo với hơn 90% % dân số là nông dân.
Về tình hình bệnh tật có liên quan, đáng chú ý là số l−ợng bệnh nhân viêm loét giác mạc hàng năm khá cao. Khoa Mắt các bệnh viện tỉnh hàng năm có từ 150 đến 200 bệnh nhân nhập viện. Số bệnh nhân điều trị ngoại trú, điều trị tại tuyến huyện còn cao hơn nhiều.
Những năm tr−ớc đây, vào vụ gặt chiêm xuân, viêm loét giác mạc đã từng bùng phát trên quy mô rộng lớn. Bệnh nhân tràn ngập khoa Mắt bệnh viện tỉnh đến mức bệnh viện phải ra lệnh đóng cửa các phòng mổ. Có tỉnh, khoa mắt bệnh viện phải đình chỉ các phẫu thuật suốt mấy tháng mùa. Những năm gần đây, tình trạng này ít gặp nh−ng viêm loét giác mạc ngày mùa vẫn là một nguy cơ tiềm ẩn đối với các cơ sở nhãn khoa trong khu vực.
Tổng quan tình hình nghiên cứu trong và ngoài n−ớc cho thấy:
- Viêm loét giác mạc là bệnh rất th−ờng gặp tại các n−ớc nhiệt đới trong đó có Việt Nam. Vùng đồng bằng Bắc bộ từng xảy ra tình trạng bệnh xuất hiện trên diện rộng, đặc biệt là vào các vụ thu hoạch lúa.
- Bệnh có nguy cơ gây mù lòa rất cao do nhiều biến chứng nguy hiểm, phức tạp, di chứng nặng nề;
- Tác nhân vi sinh vật gây bệnh th−ờng gặp là vi khuẩn, nấm, Acanthamoeba. Sự phổ biến của các tác nhân tùy thuộc mỗi quốc gia, mỗi địa ph−ơng.
- Điều kiện xét nghiệm tìm vi vật gây bệnh tại các tỉnh thuộc đồng bằng Bắc bộ có nhiều khó khăn, ảnh h−ởng lớn đến công tác chẩn đoán và điều trị bệnh.
- Có nhiều vấn đề liên quan cần đ−ợc quan tâm nh−: tình trạng bệnh nhân đến muộn, xử trí ban đầu không tích cực, lây chéo, kháng thuốc...
Phần 2
