tình hình đề kháng ks cảu s aureus

Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn Phạm Hùng Vân 1 , Phạm Thái Bình 2 Tóm tắt Trong thời g

Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus

Kết quả nghiên cứu đa trung tâm thực hiện trên 235 chủng vi khuẩn

Phạm Hùng Vân 1 , Phạm Thái Bình 2

Tóm tắt

Trong thời gian từ tháng 9/2003 đến tháng 1/2005, đã có 235 chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus từ 7 phòng thí ngiệm vi sinh của 7 bệnh viện ở Đà Nẵng, Cần Thơ và TP Hồ Chí Minh được gửi về trung tâm nghiên cứu Các chủng vi khuẩn này được phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau lấy từ các bệnh nhân đến khám và điều trị tại các bệnh viện nói trên Tại Trung tâm nghiên cứu, các chủng được tái định danh và lưu trữ để làm kháng sinh đồ hàng loạt Phương pháp kháng sinh đồ được thực hiện là phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch theo các chuẩn mực của NCCLS Kết quả ghi nhận được cho thấy 47% S aureus kháng methicillin, 42% đối với gentamicin, 63% đối với erythromycin, 68% đối với azithromycin, 39% đối với ciprofloxacin, 38% đối với cefuroxime, 30% đối với amoxicillin-clavulanic acid, 34% đối với cefepime, 28% đối với ticarcillin clavulanic acid, 38% đối với chloramphenicol, 25% đối với cotrimoxazol, 17% đối với levofloxacin, và chỉ 8% đối với rifampicine Nghiên cứu cho thấy vi khẩn S aureus kháng methicillin (MRSA) có tỷ lệ đề kháng các kháng sinh cao hơn rất rõ rệt so với vi khuẩn nhạy cảm methicillin (MSSA) Nghiên cứu cũng ghi nhận vancomycin và linezolide, là hai kháng sinh hiện nay

này, các nhà lâm sàng trong nước có thể tin tưởng là sẽ có thêm một lựa chọn kháng sinh ngoài vancomycin để điều trị các trường hợp nhiễm trùng do S aureus kháng methicillin, đó là linezolide, một kháng sinh tổng hợp mới thuộc lớp oxazolidinones vừa được đưa ra sử dụng trong lâm sàng từ năm 2001.

Summary

From 9/2003 to 1/2005, 235 strains of Staphylococcus aureus from 7 clinical laboratories of 7 hospital in Danang, Cantho, and Hochiminh city were

collected and sent to the central center in Hochiminh city to be carried out the study on the antibiotic resistannce surveillance These isolates were isolated from different specimens collected from the in-patients of the participated hospitals At the central center, all of the isolates were re-identified and then kept storage for later mega experiment of antibiotic susceptivity testing The antibiotic susceptivity testing of the studied isolates were carried out based on the diffusion method according to NCCLSs The received results revealed that: 47% of the S aureus were resitant to methicillin, 42% to gentamicin, 63% to erythromycin, 68% to azithromycin, 39% to ciprofloxacin, 38% to cefuroxime, 30% to amoxicillin-clavulanic acid, 34% to cefepime, 28% to ticarcillin clavulanic acid, 38% to chloramphenicol, 25% to cotrimoxazol, 17% to levofloxacin, and only 8% to rifampicin The study also said that methicillin resistant S aureus (MRSA) are resistant to antibiotic much more higher than the methicillin susceptible S aureus (MSSA) The study also reported that vancomycin and linezolide, two first of choice antibiotic for treatment of methicillin resistant S aureus, are still 100% susceptible From these results, the physicians can convince that besides vancomycin, they will have another option: linezolide for treatment of infection causing by methicillin resistant S aureus Linezolide is the first of a new class of antibacterial agents, the oxazolidinones, which was introduced into clinical therapy in the early 2001.

Đặt vấn đề

Methicillin được coi là kháng sinh

hàng đầu được dùng cho điều trị các

nhiễm trùng do S aureus kháng

penicillin Tuy nhiên, ngay từ những

năm đầu của thập niên 60, S aureus

kháng methicillin đã được ghi nhận,

và tình trạng đề kháng này bắt đầu

ngày càng nặng nề từ giữa thập niên

chọn lựa hàng đầu để điều trị S.

aureus kháng methicillin (MRSA),

nhưng việc chỉ và sử dụng rộng rãi vancomycin có thể sẽ làm xuất hiện

vi khuẩn kháng vancomycin do sự gia tăng áp lực chọn lọc đề kháng Cho đến nay tại Hoa Kỳ đã có 3

trường hợp S aureus kháng

vancomycin (vancomycin resistant S.

aureus: VRSA) và 24 trường hợp rải

rác trên thế giới xuất hiện S aureus

giảm nhạy cảm với Vancomycin

(vancomycin intermediate S aureus:

nhiều nghiên cứu báo động tỷ lệ cao

MRSA kèm với sự đề kháng đa

kháng sinh, nhưng cho đến nay vẫn

chưa cĩ ghi nhận chính thức là

VRSA(2,3) Tuy nhiên nguy cơ này cĩ

thể trở thành hiện thực trong tương

lai vì với 41 chủng vi khuẩn phân lập

tại Việt Nam được ANSORP khảo

sát, cĩ 1 chủng (2.4%) là cĩ kiểu hình

dị giảm nhạy cảm với vancomycin

(hetero vancomycin intermediate S.

aureus: hVISA)(4), và đây là kiểu

hình báo động tương lai xuất hiện

VISA và VRSA Chính vì vậy mà

chúng tơi cho rằng phải cập nhật tình

hình đề kháng kháng sinh của S.

aureus hiện nay với mục đích: (1)

Tìm hiểu tỷ lệ MRSA và tỷ lệ đề

kháng các kháng sinh của S aureus

hiện nay; (2) Nghiên cứu sự nhạy

càm in-vitro của linezolide để giúp

các nhà lâm sàng cĩ thêm lựa chọn

điều trị nhiễm trùng do MRSA để giảm được áp lực chọn lọc đề kháng vancomycin

Khoa Y, ĐHYD TP HCM, Cố Vấn

CN, Trưởng phòng Vi Sinh Miễn Dịch Công ty Nam Khoa

Vật Liệu và Phương Pháp

1 Đối tượng nghiên cứu

Đây là nghiên cứu đa trung tâm có 7

phòng thí nghiệm vi sinh của 7 bệnh

viện tham gia nghiên cứu Đó là: BV

Đa Khoa Đà Nẵng, BV Đa Khoa

Cần Thơ, BV An Bình, BV Nguyễn

Tri Phương, BV Nhân Dân Gia

Định, BV Nhi Đồng 1, và BV Chấn

Thương Chỉnh Hình Trần Hưng Đạo

Trung tâm thực hiện nghiên cứu là

Bộ Môn Vi Sinh, Khoa Y, Đại Học Y

Dược TP Hồ Chí Minh, phối hợp với

công ty Nam Khoa

Vi khuẩn nghiên cứu là các chủng

Staphylococci phân lập từ các bệnh

phẩm khác nhau được lâm sàng gửi

đến phòng thí nghiệm vi sinh của

bệnh viện để nuôi cấy và làm kháng

sinh đồ theo qui trình thường qui

trong thời gian từ tháng 9/2003 đến

1/2005 Các chủng vi khuẩn được

chọn đưa vào nghiên cứu là các

chủng vi khuẩn được phân lập từ

bệnh phẩm và phân lập lần đầu trên

bệnh nhân Loại trừ các chủng phân

lập lần sau trên cùng một bệnh nhân,

các chủng phân lập từ các bệnh phẩm

khác nhau trên cùng một bệnh nhân

Cũng không chọn các chủng phân lập

từ môi trường (dụng cụ, không khí, thiết bị), hay là các chủng phân lập từ người mang (nhân viên y tế, thân nhân bệnh nhân) Các chủng vi khuẩn được lựa chọn này được cấy giữ chủng trên ống môi trường NA nghiêng và được gửi đến trung tâm nghiên cứu cùng với lý lịch chủng nói rõ ngày phân lập, bệnh phẩm, bệnh nhân, và bệnh viện

2.Phương pháp nghiên cứu

Các chủng Staphylococci sau khi nhận được từ các phòng thí nghiệm tham gia nghiên cứu được cấy phân lập lại trên môi trường thạch máu cừu

định danh lại để xác định có phải là

các chủng Staphylococcus aureus hay

không dựa theo các tiêu chuẩn: cầu khuẩn Gram [+] xếp thành chùm, Catalase [+], và coagulase [+] Các

chủng được xác định S aureus được

giữ trong Glycerol 20% và bảo quản

nghiên cứu làm kháng sinh đồ hàng loạt

Để thực hiện kháng sinh đồ hàng

loạt, các chủng S aureus bảo quản ở

-70oC được cấy phân lập lại trên môi

đêm để có các khúm đặc trưng Sau

đó chọn các khúm đặc trưng để thực

hiện kháng sinh đồ phương pháp

khuếch tán kháng sinh trên thạch theo

các chuẩn mực của NCCLS phiên

sinh đồ là các đĩa thạch Mueller

Khoa co., Ltd.) Đĩa kháng sinh làm

kháng sinh đồ có nguồn gốc từ công

ty Biorad (Mỹ) Vi khuẩn được dùng

kiểm tra chất lượng cho phương pháp

và vật liệu làm kháng sinh đồ là vi

khuẩn S aureus ATCC 25923 do

công ty Nam Khoa cung cấp và có

nguồn gốc từ hãng BD (Mỹ) Các

hộp thạch làm kháng sinh đồ sau khi

được đọc kết quả bằng cách đo

đường kính vòng vô khuẩn bằng mm

tròn, và sau đó đối chiếu với bản tiêu

chuẩn biện luận đường kính vòng vô

khuẩn của vi khuẩn thử nghiệm là

Staphylococci theo chuẩn mực

Kết Qủa

1.Tổng số chủng S aureus nghiên

cứu

Có tất cả 235 chủng S aureus đáp

ứng được các tiêu chuẩn chọn vào để được nghiên cứu Có 73% các chủng được phân lập từ các mẫu mủ, 13%

từ đàm, 10% từ máu, và 4% từ nước tiểu hay các bệnh phẩm khác Bệnh viện có số chủng tham gia nghiên cứu nhiều nhất là BV Đa Khoa Đà Nẵng với 74 chủng, kế đó là BV Nhân Dân Gia Định với 45 chủng, BV Nguyễn Tri Phương với 33 chủng, BV An Bình: 25 chủng, BV Chấn Thương Chỉnh Hình Trần Hưng Đạo: 23 chủng, BV Nhi Đồng 1: 22 chủng,

và BV Đa Khoa Cần Thơ: 13 chủng

2.Tình hình S aureus đề kháng

Methicillin

Trong 235 chủng S aureus phân lập

được, kết quả kháng sinh đồ cho thấy

có 110 chủng kháng methicillin (MRSA) và 125 chủng nhạy methicillin (MSSA) Như vậy tỷ lệ

MRSA trong các chủng vi khuẩn S.

aureus nghiên cứu là 47%.

2.Tình hình S aureus đề kháng một

số kháng sinh tiêu biểu không phải beta-lactams

Biểu đồ 1: Tỷ lệ đề kháng một

số kháng sinh tiêu biểu

không phải beta-lactams của

MRSA so với MSSA

Tỷ lệ đề kháng một số kháng sinh

tiêu biểu không phải beta-lactams của

MRSA so với MSSA được trình bày

trên biểu đồ 1 Nhìn một cách tổng

quát trên biểu đồ, chúng ta thấy

MRSA có tỷ lệ đề kháng các kháng

sinh cao hơn MSSA Nhìn chi tiết,

MRSA kháng rất cao với

Erythromycin (76%), Azithromycin

Ciprofloxacin (65%), Cotrimoxazol

(47%), Chloramphenicol (43%), và

Levofloxacin (35%) MRSA kháng

Rifampicin ở tỷ lệ 15% và hoàn toàn chưa kháng với Vancomycin (0%) và Linezolid (0%) So với MSSA tỷ lệ

đề kháng các kháng sinh trên có thấp hơn, như kháng Erythromycin và Azithromycin là 50%, kháng Gentamicin chỉ 19%, kháng Ciprofloxacin chỉ 17%, kháng Chloramphenicol 35%, và hầu như đề kháng rất thấp với Levofloxacin (2%), Cotrimoxazol (5%) và Rifampicin (2%) Nghiên cứu cũng

ghi nhận chưa chủng S aureus kháng

được Vancomycin (0%) và Linezolid (0%)

3.Tình hình S aureus đề kháng một

số kháng sinh beta-lactams

49

13

57

2

79

2

72

1

100

96

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

MRSA (110) MSSA (125)

Biểu đồ 2: Tỷ lệ đề kháng một

số kháng sinh beta-lactams

của MRSA so với MSSA

Tỷ lệ đề kháng một số kháng sinh

beta-lactams của MRSA so với

MSSA được trình bày trên biểu đồ 1.

Nhìn một cách tổng quát trên biểu đồ,

ngoại trừ tỷ lệ đề kháng của cả

MRSA và MSSA đối với penicillin

đều rất cao (100% và 96%), chúng ta

thấy MRSA có tỷ lệ đề kháng các

kháng sinh beta-lactams cao hơn

MSSA rất nhiều Phân tích chi tiết

chúng ta thấy MRSA có tỷ lệ đề

kháng khá cao đối với các kháng sinh

Amoxicillin/clavulanic acid (49%),

Ticarcillin/clavulanic acid (57%),

Cefuroxim (79%) và Cefepim (72%);

trong khi đó thì MSSA có tỷ lệ đề

kháng các kháng sinh beta-lactams

nói trên thấp hơn rất nhiều: 13% đối

với Amoxicillin/clavulanic acid, 2%

đối với Ticarcillin/clavulanic acid và

Cefuroxim, và chỉ 1% đối với

Cefepim

Biện Luận

1.Vấn đề phát hiện MRSA

Có nhiều phương pháp kháng sinh đồ

phát hiện S aureus đề kháng

methicillin (MRSA), trong nghiên cứu này chúng tôi chọn phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch và

đây là phương pháp đơn giản nhất và

dễ dàng áp dụng được tại các phòng thí nghiệm thường qui với điều kiện

là phải tuân thủ các chuẩn mực đã

không thì sẽ bỏ sót các trường hợp MRSA do kiểu hình vi khuẩn dị kháng Tuy nhiên, nếu chỉ dựa và kết quả vi khuẩn kháng hay nhạy đối với oxacillin để kết luận vi khuẩn MRSA hay MSSA thì vẫn có thể bỏ sót một

tỷ lệ MRSA trong nhóm MSSA Chính vì vậy, ngoài tiêu chuẩn kháng hay nhạy với oxacillin, NCCLS còn đưa ra phương pháp sàng lọc mecA dựa trên đường kính vòng vô khuẩn đối với đĩa cefoxitin và phải biện luận vi khuẩn kháng methicillin khi sàng lọc mecA [+] mặc dù đường kính vô khuẩn đối với oxacillin vẫn

trong nghiên cứu này chúng tôi

không có sẵn đĩa cefoxitin, do vậy

nên chắc chắn tỷ lệ MRSA có thể sẽ

cao hơn con số 47% được phát hiện

2.Ý nghĩa của việc phân biệt MRSA

và MSSA

NCCLS đã cho biết rằng S aureus

kháng methicillin có nghĩa là kháng

kháng được aminoglycosides và

kháng methicillin trên S aureus có

thể được xem như phát hiện một

thông số chỉ điểm được vi khuẩn S

aureus kháng đa kháng sinh Kết quả

công trình nghiên cứu này của chúng

tôi đã cho thấy MRSA có tỷ lệ đề

kháng khá cao với aminoglycodides,

-lactam khác, so với MSSA thì tỷ lệ

đề kháng các kháng sinh trên thấp

hơn một cách rõ rệt Các công trình

nghiên cứu mà chúng tôi đã thực hiện

trước đây trên tình hình đề kháng

kháng sinh của S aureus gây nhiễm

được từ các bệnh nhân nằm bệnh

Như vậy, các nhà lâm sàng hoàn toàn

có thể dựa vào kết quả đề kháng

methicillin của S aureus để tiên đoán

là vi khuẩn đề kháng đa kháng sinh Chính vì ý nghĩa hữu dụng lâm sàng

của việc phân biệt S aureus là

MRSA hay MSSA nên phòng thí nghiệm phải nhất thiết thực hiện cho được và chính xác kháng sinh đồ phát hiện MRSA theo đúng các chuẩn

3.Tình hình đề kháng kháng sinh của

S aureus

Trong công trình nghiên cứu này, tỷ

lệ S aureus đề kháng với nhiều

kháng sinh khá cao: 42% đối với gentamicin, 63% đối với erythromycin, 68% đối với azithromycin, 39% đối với ciprofloxacin, 38% đối với cefuroxime, 30% đối với amoxicillin-clavulanic acid, 34% đối với cefepime, 28% đối với ticarcillin clavulanic acid, 38% đối với chloramphenicol, 25% đối với cotrimoxazol, 17% đối với levofloxacin Vi khuẩn kháng thấp với rifampicin: 8% Rất may là vi khuẩn không đề kháng với vancomycin và linezolide là hai kháng sinh hiện nay được xem là đặc

trị vi khuẩn S aureus kháng

methicillin Hầu như 100% vi khuẩn

kháng với penicillin Số liệu ghi nhận

này gần như tương tự với số liệu mà

chúng tôi có được trong một công

trình nghiên cứu đa trung tâm về tình

hình đề kháng kháng sinh của các vi

khuẩn nhiễm trùng bệnh viện được

với penicillin, 49% đối với

methicillin, 30% đối với

amoxicillin-clav.acid, 38% đối với cefuroxim,

40% đối với gentamicin và

chloramphenicol, 13% đối với

cotrimoxazol và 11% đối với

rifampicin Trong công trình nghiên

cứu này chúng tôi cũng không phát

hiện được vi khuẩn kháng

vancomycin Như vậy nhìn chung, có

thể nói rằng hiện nay tình hình S.

aureus nhạy cảm kháng sinh là khá

thấp, lý do chính là do tỷ lệ khá cao

vi khuẩn là MRSA, và chính vì tỷ lệ

cao MRSA này đã làm cho tỷ lệ đề

kháng nhiều kháng sinh khác cũng

khá cao Chúng tôi có thể minh

chứng nhận xét này qua một nghiên

cứu tổng hết tình hình đề kháng

kháng sinh của các vi khuẩn phân lập

thường qui tại phòng thí nghiệm vi sinh của bệnh viện Nguyễn Tri

tỷ lệ MRSA đến 79%, nên tỷ lệ S.

aureus đề kháng các kháng sinh khác

cũng cao hơn hai công trình nghiên cứu mà chúng tôi đã thực hiện: 71% đối với erythromycin, 77% đối với gentamicin, 56% đối với cotrimoxazol, 54% đối với

ciprofloxacin Sở dĩ S aureus kháng

methicillin thường kéo theo sự đề kháng các kháng sinh khác là vì cơ

chế đề kháng của S aureus đối với

methicillin là biến đổi protein bám penicillin (PBP) chỉ do một gen qui định (mecA) và kháng thuốc kiểu này

là kháng thuốc một cấp, nghĩa là một khi đã đề kháng được methicillin thì

vi khuẩn đề kháng được tất cả các

với các tình hình đề kháng kháng

sinh của S aureus trên thế giới,

chúng tôi cho rằng dù tỷ lệ đề kháng

có khác nhau, nhưng nhìn chung là số liệu của công trình ngiên cứu của chúng tôi không khác biệt mấy so với

các nghiên cứu khác: như S aureus

kháng methicillin tại Đài Loan(7) đến

60%, tại Tây Ban Nha là 62%, và kéo

theo sự đề kháng khá nhiều kháng

Kết luận

Linezolide là một kháng sinh thuộc

một nhóm kháng sinh tương đối mới:

là ức chế sự tổng hợp protein trên vi

khuẩn, và phổ kháng khuẩn chủ yếu

là trên vi khuẩn Gram [+], và được

coi là thuốc đặc trị cho MRSA và

Linezolide được đưa vào lâm sàng sử

có rất nhiều công trình nghiên cứu

phát hiện sự đề kháng của

Staphylococci cũng như Enterococci

đối với linezolide, nhưng tất cả đều

cho thấy rằng linezolide là một kháng

sinh rất hữu hiệu trong áp dụng điều

trị các tình trạng nhiễm trùng khác

nhau do Staphylococci và

Enterococci, và cho đền nay 100% vi

khuẩn thử nghiệm đều nhạy cảm với

linezolide Công trình nghiên cứu này

của chúng tôi cũng cho thấy S.

aureus hoàn toàn không đề kháng với

linezolide và với vancomycin Chính

vì vậy, chúng tôi hoàn toàn tin tưởng rằng linezlide sẽ mang đến thêm một chọn lựa nữa cho các nhà lâm sàng

để điều trị các trường hợp nhiễm

trùng do S aureus kháng methicillin,

một nhiễm trùng mà trước đây các nhà lâm sàng chỉ có một chọn lựa duy nhất để điều trị, đó là vancomycin hay teicoplanin

Tài liệu tham khảo

1.Song J.H Surveillance of antimicrobial resistance – Strategic plan in Asia WPCID 2004

2.Van P.H Kết quả nghiên cứu đa trung tâm về tình hình đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn nhiễm trùng bệnh viện Đề tài được BMS tài trợ năm 1998

3.Ninh N.T và Van P H Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân nhiễm trùng phân lập tại BV Nguyễn Tri Phương từ tháng 2 năm

2003 đến tháng 10 năm 2004 Sắp in 2005