Đề cương nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ

ĐẶT VẤN ĐỀNhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thườnggặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện.. Theo tính toán hàng năm tại Mỹ cókhoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ tron

1.1 Đại cương về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.2 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 4

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 6

1.1.8.2 Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 111.1.9 Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017 12

1.1.9.2 Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất 13

1.2.2 Cơ chế đề kháng 15

1.2.4 Chi phí cho kháng sinh tại các bệnh viện 17

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh 19

CHƯƠNG II: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.5.1 Môi trường nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn 26

2.6.1 Kỹ thuật định danh và làm kháng sinh đồ trên hệ thống

2.6.3 Các bước định danh và làm KS đồ trên hệ thống VITEX 2 28

3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 313.2 Đặc điểm về giới và bệnh lý của bệnh nhân 313.3 Tỷ lệ nhiễm vi sinh vật của các mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy 32

3.5 Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.epidermidis 33

3.7 Tỷ lệ kháng kháng sinh của K pneumonia 34

3.9 Tỷ lệ kháng kháng sinh của P aeruginosa 353.10 Tỷ lệ kháng kháng sinh của A baumannii 36

DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU

Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu

PT: Phẫu thuật

VK: Vi khuẩn

MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)KS: Kháng sinh

KSDP: Kháng sinh dự phòng

KKS: Kháng kháng sinh

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)APSIC: Asia Pacific Society of Infection Control

(Hội nghị KSNK quốc tế Châu Á Thái Bình Dương)R-I-S: Resistance -Intermediate - Sensitivity

(kháng - trung gian - nhạy)VSV: Vi sinh vật

KSNK: Kiểm soát nhiễm khuẩn

ASA American Society of Anesthegiologists

Hình 1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 3Bảng 1.1 Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 4Bảng 1.2 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 5

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31Bảng 3.2 Tỷ lệ nhiễm VSV của các mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy 31Bảng 3.3 Tỷ lệ các loài VK phân lập được 32Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ dương tính với nhiễm khuẩn vết mổ 32Bảng 3.5 Tỷ lê kháng với KS của S epidermidis 33

Bảng 3.7 Tỷ lê kháng với KS của K pneumoniae 34Bảng 3.8 Tỷ lê kháng với KS của S aureus 35Bảng 3.9 Tỷ lê kháng với KS của P aeruginosa 35Bảng 3.10 Tỷ lê kháng với KS của A baumannii 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn mắc phải thườnggặp sau phẫu thuật trong các bệnh viện Theo tính toán hàng năm tại Mỹ cókhoảng 2 - 5% nhiễm khuẩn vết mổ trong số 16 triệu phẫu thuật, chiếm hàngthứ hai trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện Ở một số bệnh viện thuộc khuvực châu Á

Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho NB do kéo dài thờigian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị Tại Hoa Kỳ, số ngàynằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi như Ấn Độ, Thái Lancũng như tại một số nước châu Phi, nhiễm khuẩn vết mổ gặp ở 8,8% - 24%người bệnh sau phẫu thuật Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc sửdụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng vàđiều trị lâm sàng trên toàn cầu Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ caohơn những nước phát triển Nghiên cứu thực hiện năm 2008 tại 8 bệnh việntỉnh phía Bắc cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 10,5%.phí phát sinh doNKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM chiếm 89% nguyên nhân tửvong ở NB mắc NKVM sâu Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫuthuật cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoanguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bình hơn 30 ngày

Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ là do vi khuẩn, chúng xâm nhậpvào cơ thể qua vết mổ bị ô nhiễm từ môi trường bên ngoài, dụng cụ khôngđược tiệt khuẩn thích hợp, môi trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trịbệnh nhân trước, trong và sau phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn Có nhiềumầm bệnh gây nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên trong th ực hành lâm sàngthường gặp một số vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Staphylococcussp,Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp

Đặc biệt, nhiễm khuẩn vết mổ do các vi khuẩn sinh β - lactamase phổ rộng vàcarbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằmviện của bệnh nhân.

Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy

Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng

vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng khángsinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn

trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Tình hình đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện

……… ” với mục tiêu:

1 Xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình

đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh viện ………

2 Xác định các yếu tố liên quan và đề xuất biện pháp can thiệp.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về NKVM

1.1.1 Khái niệm

NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổcho đến 30 ngày sau mổ với PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau

mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant) [6]

NKVM được chia thành 3 loại:

 NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới datại vị trí rạch da;

 NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trírạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đisâu bên trong tới lớp cân cơ;

 Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Hình 1: Sơ đồ phân loại NKVM (Nguồn: Bộ Y tế 2012 [6]).

1.1.2 Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Bảng 1.1 Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]

1 Sạch

Là những PT không có nhiễm khuẩn, không mở vàođường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu Các vếtthương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưukín Các vị trí PT sau các chấn thương kín cũng đượcxếp loại vào vết mổ sạch

5-10%

3 Nhiễm

Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thươngmới hoặc những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc

PT để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hóa Những

PT mở vào đường tiết niệu, đường mật có nhiễmkhuẩn, PT tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tínhnhưng chưa hóa mủ cũng được xếp vào vết mổ nhiễm

10-15%

Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc

ô nhiễm phân Các PT có nhiễm khuẩn rõ hoặc có mủ cũng được xếp vào mổ bẩn

> 25%

1.1.3 Chẩn đoán NKVM:

Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM thường dựa vào khuyến cáo của Hiệp hộinhững nhà KSNK của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ

Bảng 1.2 Phân loại vết mổ và nguy cơ NKVM [6]

Sưng,nóng,đỏ đau

Và một trong các dấu hiệu sau:

1 Chảy mủ

2 Cấy phân lập được VK tại vếtmổ

(*) Khôngđược coi áp

xe chỉ khâu

là một nhiễmkhuẩn

sâu (*)

Có một trong các dấu hiệu sau:

1 Mủ chẩy ra từ lớp cơ (khôngphải từ cơ quan hay khoang cơthể)

2 Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ vàtoác vết mổ tự nhiên Ổ áp xe ởlớp cơ thấy được qua chẩn đoánhình ảnh hoặc khi mổ lại

(*) Có thểkèm theo cảvết mổ nông

Có một trong các dấu hiệu sau:

1 Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơquan hay khoang cơ thể

2 Cấy dịch ống dẫn lưu phân lậpđược VK

3 Ổ áp xe từ cơ quan/khoang cơ thê(qua chẩn đoán hình ảnh, mổ lại)

1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

VK là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm Rất ít bằng chứngcho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM Các VK chính gâyNKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí PT.Các VK gây NKVM có xu hướng KKS ngày càng tăng đặc biệt là các chủng

VK đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, VK gram (-) sinh lactamases rộng phổ Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sửdụng KS cao thường có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E coli,Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các KS phổrộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [6],[7]

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,

đường mật, đại trực tràng, dạ dày,

Tiết niệu,mở bụng thăm dò - E coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas

spp, - B.f ragilis và các VK kỵ khí

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ

Các VSV gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian PTtheo cơ chế trực tiếp, tại chỗ Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các VSVđịnh cư trên da vùng rạch da, ở các mô/ tổ chức vùng PT hoặc từ môi trườngbên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặt

biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp PT Những yếu tố dưới đây làm tăng nguy

 Nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ

 Người bệnh bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ứcchế miễn dịch

 Những người béo phì hoặc suy dinh dưỡng

 Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trênngười bệnh

 Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát

 Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSVđịnh cư trên người bệnh

 Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càngcao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT cóđiểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [6],[7]

1.1.5.2 Yếu tố môi trường

 Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹthuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chếphẩm vệ sinh tay chứa cồn

 Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm hoặc không tắm bằng xàphòng khử khuẩn, vệ sinh vùng rạch da không đúng quy trình, cạolông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật

 Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc KSNK

 Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho

vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT

bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ

 Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khửkhuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn

 Nhân viên tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trongbuồng PT làm tăng lượng VSV ô nhiễm: Ra vào buồng PT khôngđúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cánhân không đúng quy định, không vệ sinh tay/không thay găng saumỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt môi trường, v.v [6],[7]

1.1.5.3 Yếu tố phẫu thuật

 Thời gian PT: Thời gian PT càng dài thì nguy cơ NKVM càng cao

 Loại PT: PT cấp cứu, PT nhiễm và bẩn có nguy cơ NKVM cao hơn

 Thao tác PT: PT làm tổn thương nhiều, mất máu nhiều, tăng nguy

1.1.6 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ

NKVM để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời giannằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị [6],[8]

Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD NKVM

chiếm 89% nguyên nhân tử vong ở người bệnh mắc NKVM sâu Với một sốloại PT đặc biệt như PT cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biếnchứng ngoại khoa nguy hiểm khác và làm tăng thời gian nằm viện trung bìnhhơn 30 ngày [6],[8].

Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lầnthời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp Đáng báo động là nhiễm

khuẩn do VK đa kháng như A baumannii, K pneumoniae, P aeruginosa, MRSA gặp ở 19% - 31% nhiễm khuẩn ở NB có PT, trong đó là nguyên nhân

trực tiếp gây tử vong ở 5% -10% NB mắc NKVM [6],[7],[8]

Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện

Tỷ lệ người bệnh được PT mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT.Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người [6],[8]

NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở nhữngbệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu Với một số loại PT đặc biệt như PTcấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy

hiểm khác Thời gian nằm viện gia tăng do NKVM ở những bệnh nhân nàylên tới > 30 ngày [10],[13],[14].

Tại những nước phát triển, VK Gram (+) có nguồn gốc từ hệ VK chícủa bệnh nhân là tác nhân chính gây NKVM Ngược lại, tại những nướcđang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tácnhân gây NKVM phân lập được VK xâm nhập cơ thể qua vết thương ônhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môitrường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau

PT không đảm bảo vô khuẩn [10],[13],[14]

1.1.7.2 Tại Việt Nam

Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh viện hiện mắc tại 11 bệnhviện (năm 2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vựctrong cả nước, NKVM đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễmkhuẩn tiết niệu [10],[12]

Dữ liệu nghiên cứu trên 558 bệnh nhân PT tại Bệnh viện Bạch Mainăm 2007 cho thấy tỷ lệ NKVM là 9,6% Ở một số bệnh viện khác của ViệtNam như Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, ViệnQuân y 103; Bệnh viện Hữu nghị, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa QuảngNam: NKVM xảy ra ở 10% - 18% bệnh nhân PT Một thực trạng đáng longại là hầu hết (trên 90%) bệnh nhân thuộc quần thể nghiên cứu đều được sửdụng ít nhất một loại KS trong nhiều ngày sau PT Enterococcus spp,Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa là những tác nhân hàngđầu gây nhiễm khuẩn vết mổ Một tỷ lệ lớn các chủng VK này kháng vớinhiều KS thông dụng hiện nay[10],[12]

NKVM tác động lớn đến chất lượng điều trị Số ngày nằm viện trungbình gia tăng do NKVM 7 ngày Các nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai,Bệnh viện TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do NKVM tính

trung bình tăng thêm 15 l ần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh

Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóachất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnhngoại khoa [6]

1.1.8.2.Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM

Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh việnchung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở mộtbệnh viện Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừaNKVM gồm:

Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước PT; Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;

Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh taychứa cồn;

Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;

Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng PT và khi chăm sócvết mổ, v.v

Kiểm soát đường huyết, ủ ấm người bệnh trong PT

Duy trì tốt các điều kiện vô khuẩn khu PT như dụng cụ, đồ vải dùngtrong PT được tiệt khuẩn đúng quy trình, nước vô khuẩn cho vệ sinh tay ngoạikhoa và không khí sạch trong buồng PT

Triển khai đồng bộ và nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa được nêu

ở trên có thể làm giảm 40% - 60% NKVM, giảm tỷ lệ tử vong sau PT, rútngắn thời gian nằm viện, đồng thời hạn chế sự xuất hiện các chủng VKĐKKS Ngoài ra, giám sát là một biện pháp quan trọng trong phòng ngừaNKVM Thường xuyên giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên

y tế, giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh được PT và thông báo kịp thờikết quả giám sát cho từng PT viên, cho lãnh đạo từng đơn vị ngoại khoa vàcho lãnh đạo bệnh viện góp phần làm giảm đáng kể NKVM ở người bệnhđược PT [6]

1.1.9 Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017 1.1.9.1 Phân loại khuyến cáo

IA: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng trung bình–cao

 IB: Khuyến cáo mạnh bởi chứng cứ chất lượng thấp hoặc được chấp

nhận trong thực hành (ví dụ như các kĩ thuật vô khuẩn) bởi chứng cứchất lượng rất thấp–thấp

 IC: Khuyến cáo mạnh yêu cầu bởi luật của bang hoặc liên bang

 II: Khuyến cáo yếu bởi chứng cứ chất lượng bất kỳ, gợi ý lợi ích tương

đương tác hại

 Không khuyến cáo/vấn đề chưa được giải quyết: Các bằng chứng

sẵn có chất lượng từ rất thấp–thấp; hoặc chưa có bằng chứng [9]

1.1.9.2 Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất (nhóm có chứng cứ IA và IB)

 Giới hạn chỉ định sử dụng KS trước mổ theo các hướng dẫn thực hànhlâm sàng đã được công bố và chọn thời gian dùng KS sao cho đạt được

nồng độ thuốc cao nhất vào thời điểm rạch da (IB; được chấp nhận

trong thực hành).

 Sử dụng KSDP đường tiêm trước khi rạch da trong tất cả các PT mổ lấy

thai (IA; chứng cứ chất lượng cao).

 Trong PT sạch và sạch-nhiễm, không sử dụng liều KSDP bổ sung saukhi vết mổ PT được đóng lại trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng

ống dẫn lưu (IA; chứng cứ chất lượng cao).

 Không bôi KS (ví dụ: thuốc mỡ, dung dịch hoặc thuốc bột) vào vết mổ

để dự phòng NKVM (IB; chứng cứ chất lượng thấp).

 Thực hiện kiểm soát đường huyết chu phẫu và duy trì ở ngưỡng dưới

200 mg/dL ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường (IA; chứng cứ chất lượng trung bình-cao).

 Duy trì nhiệt độ bình thường chu phẫu (IA; chứng cứ chát lượng trung bình-cao).

 Đối với bệnh nhân có chức năng phổi bình thường được gây mê toànthân và có đặt ống nội khí quản, kiểm soát FIO2 trong khi mổ và sau khirút ống nội khí quản Để tối ưu việc cung cấp oxy cần duy trì nhiệt độ

bình thường chu phẫu và thay thế đầy đủ dịch (IA; chứng cứ chất lượng trung bình).

 Khuyên bệnh nhân tắm toàn thân với xà phòng bánh (có hoặc không cóchất kháng khuẩn) hoặc chất khử trùng ít nhất là vào buổi tối trước ngày

PT (IB; được chấp nhận trong thực hành).

 Thực hiện việc chuẩn bị da trong thời gian PT với chất khử khuẩn chứa

cồn trừ khi bị chống chỉ định (IA; chứng cứ chất lượng cao).

 Không cần phải ngưng truyền máu và chế phẩm máu chỉ vì mục đích

phòng ngừa NKVM (IB; được chấp nhận trong thực hành).

 Cho bệnh nhân PT thay khớp nhân tạo dùng corticosteroid toàn thânhoặc áp dụng liệu pháp ức chế miễn dịch khác, áp dụng khuyến cáo cho

PT sạch và sạch-nhiễm: không dùng thêm liều dự phòng KS sau khi vết

mổ được đóng trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng ống dẫn lưu

 Trong những thủ thuật thay khớp khi có dùng corticosteroid toàn thânhay các chất ức chế miễn dịch, áp dụng cho PT sạch và PT sạch nhiễm:không dùng thêm liều KSDP sau khi đóng vết mổ, ngay cả khi có dẫn

lưu (IA; chứng cứ chất lượng cao) [9].

1.2 Kháng kháng sinh

1.2.1 Phân loại đề kháng

1.2.1.1 Đề kháng giả:

Đề kháng giả nghĩa là chỉ có biểu hiện ra ngoài mà bản chất không phải

là sự đề kháng, tức là không do nguồn gốc di truyền quyết định

Ví dụ hiện tượng đề kháng của VK khi nằm trong các ổ apxe nung mủlớn hoặc có tổ chức hoại tử bao bọc, KS không thấm tới được ổ viêm và VKgây bệnh nên thuốc không phát huy được tác dụng, tương tự là trường hợp cóvật cản làm tuần hoàn ứ trệ

Hoặc khi VK ở trạng thái nghỉ (không nhân lên, không chuyển hoá) thìkhông chịu tác dụng của những thuốc ức chế quá trình sinh tổng hợp chất, ví

dụ khuẩn lạo nằm trong hang lao

Do vậy, khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm hay chức năngcủa đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những

VK đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế khi không còn thuốc KS chúng hồiphục và phát triển lại [1].

Vì thế trong những trường hợp này, nếu giải phóng các tổ chức viêmhay tế bào hoại tử (ví dụ tiểu phẫu), KS thấm được tới ổ VK thì sẽ phát huytác dụng, hoặc VK lao quay lai hoạt động (chuyển hóa, sinh sản) thì sẽ lạichịu tác dụng của KS

1.2.1.2 Đề kháng tự nhiên:

Một số VK không chịu tác động của một số KS nhất định, ví dụPseudomonas không chịu tác dụng của penicilin hoặc tụ cầu không chịu tácdụng của colistin Các VK không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tácdụng của KS ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ nhóm bêta-lactam [1]

- Làm thay đổi đích tác động: Do một protein cấu trúc hoặc do mộtnucleotit trên tiểu phần 30S hoặc 50S của ribosom bị thay đổi nên KS khôngbám được vào đích (ví dụ streptomycin, erythromycin) và vì vậy không pháthuy được tác dụng.

- Tạo ra các isoenzym không có ái lực với KS nữa nên bỏ qua (khôngchịu) tác động của KS, ví dụ kháng sulfamide và trimethoprime

- Tạo ra enzym: Các enzym do gen đề kháng tạo ra có thể:

- Biến đổi cấu trúc hoá học của phân tử KS, làm KS mất tác dụng, ví dụacetyl hoá hoặc phospho hoá hay adenyl hoá các aminozid hoặcchloramphenicol

- Phá huỷ cấu trúc hoá học của phân tử KS

1.2.3 Sự lan truyền vi khuẩn đề kháng

Một VK có gen đề kháng, gen đó sẽ được truyền dọc (vertical) sang cácthế hệ sau qua sự nhân lên (phân chia) của tế bào Ngoài ra thông qua cáchình thức vận chuyển di truyền khác nhau như biến nạp, tải nạp, tiếp hợp vàchuyển vị trí (transposition), gen đề kháng có thể được truyền ngang(horizontal) từ tế bào này sang tế bào khác; thậm chí từ tế bào của một loài

VK này sang tế bào của một loài VK khác (nếu gen đề kháng nằm trên R –plasmid), ví dụ từ VK lị sang E coli, hoặc từ E coli sang VK thương hàn

Trong quần thể VSV (các quần thể VK thuộc vi hệ bình thường ởngười): Dưới tác dụng của KS các cá thể đề kháng được chọn lọc, giữ lại vàphát triển thành dòng VK đề kháng; dòng VK đề kháng tiếp tục được chọn lọc

và thay thế các dòng VK nhạy cảm, làm cho VK ngày càng KKS nhiều hơn

và cao hơn

Trong quần thể đại sinh vật (người, động vật): Thông qua sự truyềnnhiễm (qua không khí, thức ăn, bụi, dụng cụ…) VK đề kháng lây truyền từngười này sang người khác hoặc từ súc vật sang người

Trong cuộc chạy đua giữa những nỗ lực phát minh ra KS mới của conngười và sự đề KKS của VK thì cho đến nay VK luôn giành phần thắng Vìvậy, để phát huy hiệu quả và ngăn ngừa VK KKS chúng ta phải thực hiệnchiến lược sử dụng KS an toàn, hợp lý [1].

1.2.4 Chi phí cho KS tại các bệnh viện

Bộ Y tế thu thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện.Theo thống kê từ các báo cáo này, KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí chothuốc và hoá chất (khoảng giới hạn từ 3% đến 89%) Trong số 100 bệnh việnchọn ngẫu nhiên, bệnh viện tuyến trung ương (12%) chi khoảng 26% (giớihạn 10-45%) cho thuốc KS trong tổng kinh phí cho thuốc nói chung Bệnhviện tâm thần có mức chi phí cho KS thấp nhất (3%) Tỉ lệ cao nhất đượcbáo cáo tại bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí Minh (89%) Bệnh viện bệnhnhiệt đới trung ương, bệnh viện đầu ngành về bệnh truyền nhiễm, chi 35%cho thuốc KS Trong số 4 nhóm bệnh viện, thì bệnh viện đa khoa tuyếntỉnh/thành phố có mức chi trung bình cho KS là cao nhất (43%) [4]

1.2.5 Tình hình KKS

1.2.5.1 Trên thế giới

Trên thế giới, nhiều chủng VK gây bệnh đã trở nên ngày càng khángthuốc KS Các KS “thế hệ một” gần như không được lựa chọn trong nhiềutrường hợp Các KS thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số KS thuộc nhóm

“lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực Bằng chứng mới đây nhất

là sự lây lan của chủng VK kháng carbapenem (ndm-1) ở một số quốc giaChâu Âu và Châu Á Hiệu lực của KS nên được xem như một loại hàng hóađặc biệt, cần được bảo vệ và quí trọng, không nên lãng phí vào các trườnghợp không cần thiết Mục tiêu làm thế nào để KS chỉ được sử dụng cho cáctrường hợp nhiễm khuẩn là các trường hợp có thể điều trị bằng thuốc KS,không phải cho các trường hợp sẽ không có lợi từ việc sử dụng KS [4]

1.2.5.2 Tại Việt Nam

Tình trạng KKS ở Việt Nam đã ở mức độ cao Trong những năm gầnđây, một số nghiên cứu cho thấy:

Các chủng Streptococcus pneumoniae- một trong những nguyên nhânthường gặp nhất gây nhiễm khuẩn hô hấp- kháng penicillin (71.4%) và khángerythromycin (92.1%) – có tỉ lệ phổ biến cao nhất trong số 11 nước trong mạnglưới giám sát các căn nguyên kháng thuốc Châu Á (ANSORP) năm 2000-2001

75% các chủng pneumococci kháng với ba hoặc trên ba loại KS

57% Haemophilus influenzae(một căn nguyên VK phổ biến khác) phânlập từ bệnh nhi ở Hà Nội (2000-2002) kháng với ampicillin Tỉ lệ tương tựcũng được báo cáo ở Nha Trang

VK phân lập từ trẻ bị tiêu chẩy có tỉ lệ kháng cao Đối với hầu hết cáctrường hợp, bù nước và điện giải là biện pháp xử trí hiệu quả nhất đối với bệnhtiêu chẩy, khoảng ¼ số trẻ đã được chỉ định KS trước khi đưa đến bệnh viện

Các VK gram âm đa số là KKS (enterobacteriaceae): hơn 25% sốchủng phân lập tại một bệnh viện Thành phố Hồ Chí Minh kháng với KScephalosporin thế hệ 3, theo nghiên cứu năm 2000-2001 Theo báo cáo củamột nghiên cứu khác năm 2009 cho thấy, 42% các chủng VK gram âm khángvới ceftazidime, 63% kháng với gentamicin và 74% kháng với acid nalidixictại cả bệnh viện và trong cộng đồng

Xu hướng gia tăng của tình trạng KKS cũng thể hiện rõ rệt Những năm

1990, tại thành phố Hồ Chí Minh, chỉ có 8% các chủng pneumococcus khángvới penicillin Đến năm1999-2000, tỉ lệ này đã tăng lên 56% Xu hướngtương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía bắc Việt Nam Do tỉ lệ KKScao, nhiều liệu pháp KS được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điềutrị đã không còn hiệu lực Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là các bệnh phổ biến

ở Việt Nam, việc tiếp cận với các KS có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng

Tỉ lệ KKS gia tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với hiệu quả của cácliệu pháp điều trị bằng KS [4].

1.2.6 Các yếu tố nguy cơ gây KKS

1.2.6.1 Lạm dụng sử dụng KS

Trong chương trình đào tạo tại các trường Y, dược, thời lượng giảngdạy về KS, KKS và cách kê đơn chiếm tỉ lệ rất nhỏ Một nghiên cứu dựa trêncộng đồng được tiến hành năm 2003 báo cáo rằng, 78% KS được mua tại cácnhà thuốc tư nhân mà không có đơn, 67% tham khảo tư vấn dược sỹ trướckhi sử dụng và 11% tự quyết định về việc dùng thuốc; chỉ có 27% nhân viêndược có kiến thức đúng về KS và KKS [4]

Năm 1999 KS được sử dụng phổ biến nhất bao gồm: ampicillin hoặcamoxicillin (86%), penicillin (12%), erythromycin (5%), tetracyclin (4%) vàstreptomycin (2%) KS được dùng khoảng 3 ngày, quá ngắn cho điều trị viêmphổi do VK với thời gian điều trị tối thiểu được khuyến cáo là 5 ngày Năm

2007, xu hướng sử dụng KS đã thay đổi, cephalosporins đường uống đượcdùng phổ biến đối với các bệnh có triệu chứng nặng Các KS thường dùnglà: ampicillin hoặc amoxillin (49%), cephalosporin thế hệ 1, đường uống(27%), cotrimoxazol (11%), macolides (3%), loại khác (2%) 76 Cũng giốngnhư một số nước khác, một trong những nguyên nhân của tình trạng sử dụng

KS không hợp lý là do đề nghị của bệnh nhân, áp lực về thời gian thămkhám, thiếu kiến thức, thiếu khả năng chẩn đoán, lợi nhuận kinh tế đối vớingười kê đơn

Thiếu kiến thức về sử dụng KS của người dân như quên không uốngthuốc, dừng KS khi thể trạng cảm thấy tốt hơn hoặc khi không có khả năngchi trả cho một đợt điều trị đầy đủ trước khi VK bị tiêu diệt hoàn toàn