Nghiên cứu đánh giá kiến thức thái độ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế

Tạo dựng thói quen vệ sinh tay, giữ bàn tay luôn sạchtrước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, sau mỗi tiếp xúc với bề mặt môitrường là biện pháp quan trọng nhất trong phòng ngừa lan truy

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử VST

1.2 Một số thuật ngữ

1.3 Quy trình VST

1.3.1 Quy trình rửa tay thường quy

1.3.2.Quy trình sát khẩn tay bằng dung dịch chứa cồn

1.4 Hiệu quả của vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4.1 Phổ vi khuẩn có trên bàn tay nhân viên y tế

1.4.2 Bằng chứng lây truyền tác nhân lây nhiễm

1.4.3 Phương thức lây truyền

1.4.4 Mối liên hệ giữa VST và NKBV

1.5 Tăng cường vệ sinh tay trong bệnh viện

1.5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả VST

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ VST

1.5.3 Một số biện pháp tăng cường VST

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm

2.3 Thiết kế nghiên cứu

2.4 Mẫu và phương pháp lấy mẫu

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

2.6 Phương pháp phân tích số liệu

2.7 Khống chế sai số

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.2 Kiến thức, thái độ của nhân viên y tế về VST:

3.3.Tuân thủ VST

3.4 Một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ VST của NVYT

KẾT LUẬN:

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC:

2 Bảng 2.1 Tỷ lệ đối tượng biết, tìm hiểu về vệ sinh tay 21

3 Bảng 2.2 Hiểu biết đúng của NVYT về vai trò của VST giúp

4 Bảng 2.3 Kiến thức đúng về thời gian VST tối thiểt 23

5 Bảng 3.1 Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay tại các khoa lâm sàng 25

6 Bảng 3.2 Tỷ lệ thực hành rửa tay theo từng thời điểm 25

7 Bảng 3.3 Tỷ lệ thực hành VST với các loại hóa chất rửa tay tại

8 Bảng 4.1 Trang bị phương tiện cho VST tại các khoa lâm sàng 28

9 Bảng 4.2 Nguyên nhân NVYT không tuân thủ VST 29

10 Bảng 4.3 Một số giải pháp để làm tăng cường tuân thủ VST 30

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1 Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ NVYT đã được tập huấn VST trong vòng 1

2 Biểu đồ 2.2 Kiến thức của NVYT về VST khi có sử dụng găng 23

3 Biểu đồ 2.3 NVYT đánh giá việc tuân thủ VST của đồng nghiệp

4 Biểu đồ 3.1 Mối tương quan giữa kiến thức và thực hành quy

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng nguyên nhân gây nhiễm khuẩnbệnh viện phần lớn là do sự lây truyền từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khácchủ yếu qua bàn tay của nhân viên y tế

Vệ sinh tay là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện, an toàn và hiệu quảtrong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện, đồng thời cũng là biện pháp hữuích nhằm đảm bảo an toàn cho nhân viên trong thực hành chăm sóc và điều trịngười bệnh Thực hiện tốt quy định vệ sinh bàn tay có thể làm giảm tới 50%nhiễm khuẩn bệnh viện Tạo dựng thói quen vệ sinh tay, giữ bàn tay luôn sạchtrước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân, sau mỗi tiếp xúc với bề mặt môitrường là biện pháp quan trọng nhất trong phòng ngừa lan truyền tác nhânnhiễm khuẩn bệnh viện

Vài năm gần đây Bộ Y Tế đã phát động phong trào vệ sinh bàn tay khárộng khắp trong bệnh viện và cộng đồng Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cũngcho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay trong các cơ sở y tế còn khá thấp, thườngchỉ đạt 10-50% Trong thời gian qua, khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnhviện Ung bướu Nghệ An cũng đã tổ chức được một đợt tập huấn về chủ đề vệsinh tay, đồng thời lồng ghép tuyên truyền về công tác vệ sinh tay trong cácđợt tập huấn về các chủ đề khác, tuy nhiên đánh giá sơ bộ sau các đợt tậphuấn nhận thấy kết quả cũng chưa thực sự như mong đợi

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy cần có một nghiêncứu sâu hơn về kiến thức, thái độ, hành vi về vệ sinh bàn tay của nhân viên y

tế trong bệnh viện Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng kiến

thức, thực hành về tuân thủ vệ sinh tay tại bệnh viện ……… năm 2013” với các mục tiêu như sau:

1 Mô tả thực trạng kiến thức, thái độ và sự tuân thủ vệ sinh tay tại

………

2 Mô tả một số yếu tố liên quan tới việc tuân thủ VST

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử vệ sinh tay

Trong suốt thế kỷ thứ XIX, ở Châu Âu và Mỹ, 25% bà mẹ sinh con tạibệnh viện đã tử vong do sốt hậu sản Nguyên nhân ngày nay xác định là do

VK Streptococcus pyogenes.

Năm 1843, Bác sĩ Oliver Wendell Holmes (Mỹ) cho rằng sốt hậu sảnlan truyền qua bàn tay NVYT Ông yêu cầu một bác sĩ của khoa sản (nơi ônglàm việc) nghỉ việc một tháng sau 2 trường hợp bà mẹ tử vong mà ông chorằng liên quan đến VST của bác sĩ đó Ý kiến của ông đã bị nhiều bác sĩ cùngthời phản đối

Tuy nhiên bằng phương pháp thống kê và giám sát dịch tễ học tại bệnhviện đa khoa thành phố Viên (Áo) Bác sĩ Ignaz Semmelweis (1818-1865),một bác sỹ trẻ gốc Hungary là người đầu tiên chứng minh VST bằng dungdịch chứa cồn giữa các lần tiếp xúc với bệnh nhân có tác dụng làm giảm lantruyền NK hậu sản hiệu quả hơn rửa tay bằng nước và xà phòng thường

Năm 1846, Semmelweis nghiên cứu và thấy rằng tại hai khoa sản củabệnh viện, cùng thực hành một kỹ thuật rửa tay Khoa thứ nhất là khoa thựchành của sinh viên y khoa, nơi mà chỉ có các bác sĩ và sinh viên y khoa làmviệc có tỷ lệ tử vong do sốt hậu sản là 13,1%, tỷ lệ này cao gấp gần 5 lần sovới khoa thứ 2 là khoa hướng dẫn thực hành cho nữ hộ sinh (bao gồm các nữ

hộ sinh và học sinh hộ sinh) có tỷ lệ tử vong ở các bà mẹ sau sinh là 2,03%.Ông quan sát và thấy rằng các bác sĩ và sinh viên y khoa thường không rửatay sau khi thăm khám mỗi bệnh nhân, thậm chí sau khi mổ tử thi Ông chorằng nguyên nhân sốt hậu sản là do bàn tay không rửa của các bác sỹ và cácsinh viên y khoa chứa tác nhân gây bệnh mà lúc đó ông gọi là “các tiểu phần

chết” truyền từ phòng mổ tử thi truyền qua bàn tay của sinh viên và bác sỹ.Tháng 5 năm 1847 ông đề xuất mọi sinh viên và bác sỹ phải khử khuẩn taybằng cách ngâm vào dung dịch nước vôi trong (chứa chlorine) trong 10 phúttrước mỗi khi đỡ đẻ và sau mỗi khi tiếp xúc bệnh nhân, nhờ đó mà tỷ lệ tửvong của các bà mẹ sau đó đã giảm từ 12,24 % xuống 2,38% Tuy nhiên, tạithời điểm đó, nhiều người cho rằng khuyến cáo rửa tay giữa những lần tiếpxúc với người bệnh của Semmelweis là quá nhiều và không bác sĩ nào chấpnhận đôi bàn tay của họ chính là nguyên nhân gây tử vong hậu sản Một sốngười khác thì cho rằng kết quả nghiên cứu của ông là thiếu bằng chứng khoahọc Năm 1849 ông bị sa thải khỏi bệnh viện Vienne và tới làm việc ở khoasản phụ bệnh viện Pest's St Rochus ở Hungari (1851-1857) Tới năm 1860,Bệnh viện Vienne vẫn coi ông ta là kẻ phản bội, mặc dù chính ông, khi cònlàm việc tại bệnh viện đó, là người xoá tỷ lệ tử vong do sốt cao ở trẻ sơ sinh

từ 35/101 trường hợp

Không lâu sau phát hiện của Semmelweis, một phẫu thuật viên ngườiScotland là Joseph Lister đã thử nghiệm và chứng minh VK không chỉ gây lênmen và thối rữa mà còn gây mưng mủ các mô của cơ thể Bằng việc bất hoạt

và ngăn ngừa các vi sinh vật gây bệnh ô nhiễm vết mổ, Lister đã phòng ngừađược NKVM ở các bệnh nhân phẫu thuật

Năm 1879, tại một hội thảo khoa học ở Paris, bác sĩ Louis Pasteur đãlên tiếng: "Nguyên nhân gây tử vong ở những bà mẹ bị nhiễm trùng hậu sảnchính là các bác sĩ đã sử dụng bàn tay khám các bà mẹ bị bệnh rồi khám các

bà mẹ mạnh khoẻ" Sau đó, ông đã đưa ra Lý thuyết về "Mầm bệnh" vàphương pháp tiệt khuẩn Pasteur được sử dụng tới ngày nay

Trong những năm đó, khuyến cáo rửa tay đã gặp rất nhiều khó khăn bởithiếu phương tiện rửa tay, thiếu nước, sự gia tăng đề kháng kháng sinh của

VK trong khi đó NVYT rất thiếu kiến thức về vệ sinh bệnh viện Điều đó đãgiải thích cho sự phản ứng của các bác sĩ trước khuyến cáo rửa tay giữanhững lần tiếp xúc với những bệnh nhân khác nhau, họ cho rằng rửa tay nhưvậy là quá nhiều.

Hơn nửa thế kỷ qua, tại các nước phát triển, rửa tay và sát khuẩn tayluôn được coi là biện pháp vệ sinh quan trọng nhất trong phòng ngừa vàKSNK, các quy định thực hành VST cũng ngày càng hoàn thiện để phù hợpvới yêu cầu thực tế

Tại Hoa Kỳ, từ 1961 đến nay đã ban hành 8 hướng dẫn Quốc gia vềthực hành VST Những hướng dẫn này chủ yếu khuyến khích NVYT rửa taybằng xà phòng thường giữa các lần tiếp xúc bệnh nhân, rửa tay bằng xà phòngkhử khuẩn trước và sau khi thực hiện thủ thuật xâm lấn hoặc khi chăm sócbệnh nhân ở những khu vực có nguy cơ lây nhiễm cao Phương pháp chà taybằng dung dịch chứa cồn được coi là ít hiệu quả hơn phương pháp rửa taybằng nước và xà phòng và chỉ được khuyến cáo áp dụng trong những tìnhhuống khần cấp Tuy nhiên một điều dễ nhận thấy là phương pháp chà taybằng dung dịch chứa cồn ngày càng được coi trọng

Năm 1995 và 1996, hội đồng tư vấn thực hành KSNK trong các cơ sở y

tế (HICPAC) khuyến cáo sử dụng xà phòng khử khuẩn hoặc chế phẩm cồnkhử khuẩn để khử khuẩn tay trước khi rời buồng bệnh nhân nhiễm VK đakháng thuốc

Năm 2004 đơn vị an toàn người bệnh (WHO) bắt đầu xây dựng hướngdẫn thực hành VST trong các cơ sở y tế Với sự tham gia của các chuyên giahàng đầu thế giới về lĩnh vực này tại nhiều quốc gia Qua nhiều lần sửa đổi,bản hướng dẫn chính thức được ban hành năm 2009 Cùng với hướng dẫn

này, WHO kêu gọi các quốc gia cam kết tham gia chiến dịch VST và lấy ngày

5 tháng 5 hằng năm là “Ngày rửa tay toàn cầu”

Tại Việt Nam, văn bản quy trình hướng dẫn VST đầu tiên được BYTban hành vào năm 1996 Năm 2008, Cục quản lý khám chữa bệnh Bộ Y tếsửa đổi, cập nhật và ban hành “Quy trình rửa tay thường quy” gồm quy trìnhrửa tay và quy trình chà tay bằng cồn Dưới sự chỉ đạo cục quản lý khám chữabệnh - Bộ Y tế, quy trình rửa tay ngoại khoa và hướng dẫn thực hành VSTtrong các cơ sở khám chữa bệnh đang được các chuyên gia KSNK soạn thảo

1.2 Một số thuật ngữ:

Vệ sinh tay (hand hygiene): Một thuật ngữ chung để chỉ hoặc rửa tay,

rửa tay khử khuẩn, chà tay khử khuẩn hoặc rửa tay ngoại khoa

Rửa tay (Hand washing): Rửa tay với nước và xà phòng thường.

Rửa tay khử khuẩn (Antisepptic handwash): Rửa tay với nước với

nước và xà phòng khử khuẩn

Chà tay khử khuẩn (Antisepptic handrub): Chà toàn bộ bàn tay bằng

một chế phẩm chứa cồn (không dùng nước) nhằm giảm lượng VK có trên bàntay Những chế phẩm chứa cồn thường chứa từ 60 - 90% cồn ethanol hoặcisopropanol hoặc kết hợp các loại cồn trên với các loại hóa chất khử khuẩn khác

Khử khuẩn tay (Hand antiseptic): Rửa tay khử khuẩn hoặc chà tay

khử khuẩn nhằm làm giảm lượng VK trên tay

Khử khuẩn tay ngoại khoa (Surgical hand antisepsis): Rửa tay khử

khuẩn hoặc chà tay khử khuẩn được kíp phẫu thuật thực hiện trước mọi phẫu thuậtnhằm loại bỏ phổ VK vãng lai và định cư trên tay (từ bàn tay tới khuỷu tay)

Tác nhân khử khuẩn (Antiseptic agent): Là một chất khử khuẩn được

sử dụng trên da nhằm giảm lượng VK có tại vùng da được sử dụng Các tácnhân được sử dụng trong vệ sinh tay chủ yếu gồm: cồn, chlohexidine,

chlorine, hexachlorophene, iodine, chloroxylenol, các hợp chất amonium bặc

4 và triclosan

Xà phòng khử khuẩn (antimicrobial soap): Là xà phòng ở dạng bánh

hoặc dung dịch có chứa tác nhân khử khuẩn

Xà phòng thường (normal/ plain soap): Là hợp chất có hoạt tính làm

sạch, không chứa tác nhân khử khuẩn

Cồn vệ sinh tay (alcoholic antiseptic agent): Chế phẩm vệ sinh tay

dạng dung dịch, dạng gel hoặc dạng bọt chứa isopropanol, ethanol hoặc propanol

n-1.3 Quy trình vệ sinh tay:

1.3.1 Quy trình rửa tay thường quy

Mục đích:

 Làm sạch và loại bỏ VK tạm trú trên bàn tay

 Đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế

 Góp phần làm giảm tỷ lệ NKBV

Chỉ định:

 Trước khi mang găng

 Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi người bệnh

 Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc

 Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn

 Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể NK sang vùng sạch trêncùng một bệnh nhân

 Sau khi tiếp xúc với máu, dịch của người bệnh

 Sau khi tiếp xúc với đồ vật xung quanh người bệnh

 Sau khi tháo găng

Phương tiện rửa tay:

 Lavabo hoặc thùng đựng có nắp và vòi khoá

 Nước sạch

 Xà phòng bánh, nước hoặc xà phòng có chất diệt khuẩn

 Khăn lau tay hoặc giấy sạch dùng một lần

 Thùng đựng khăn, giấy bẩn có nắp đậy

 Làm sạch và loại bỏ VK trên da tay

 Đảm bảo an toàn cho người bệnh và NVYT

 Góp phần làm giảm tỷ lệ NKBV

Chỉ định:

 Trước và sau khi khám, chăm sóc mỗi bệnh nhân

 Trước khi chuẩn bị dụng cụ, thuốc

 Trước khi chế biến hoặc chia thức ăn.

 Trước khi di chuyển bàn tay từ vùng cơ thể NK sang vùng sạchtrên cùng một bệnh nhân và bàn tay không dính máu, không dínhdịch tiết của bệnh nhân

 Sau khi tiếp xúc với những vật dụng xung quanh giường bệnh

Phương tiện: Lọ dung dịch chứa cồn trang bị trên các xe tiêm, xe thay

băng, bàn khám bệnh, lối vào buồng bệnh và cho mỗi giường bệnh củakhoa hồi sức cấp cứu

Bước 3: Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ ngón tay

Bước 4: Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàntay kia

Bước 5: Dùng lòng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia vàngược lại

Bước 6: Xoay đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại

1.4 Hiệu quả của vệ sinh tay trong phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện

1.4.1 Phổ vi khuẩn có trên bàn tay NVYT

Trên da, ở những khu vực khác nhau của cơ thể có lượng VK hiếu khíđịnh cư khác nhau, lượng VK có trên tay của NVYT thường dao dộng từ 3,9

104 đến 4,6  106 trong 1cm2 Năm 1938 , Price P.B chia VK trên da bàntay làm 2 nhóm: VK vãng lai và VK định cư

1.4.1.1 Vi khuẩn nội sinh hay vi khuẩn định cư:

Là VK cư trú ở lớp sâu của biểu bì da và quanh móng tay Phần lớn VKnhóm này có độc lực thấp, ít có khả năng gây bệnh trừ khi chúng xâm nhậpvào cơ thể qua các phẫu thuật và thủ thuật xâm lấn Chúng thường đề khángvới nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon

Rửa tay bằng nước và xà phòng khó loại bỏ hết phổ VK này, muốnloại bỏ hết trước khi tiến hành phẫu thuật và các thủ thuật xâm lấn, bàn taycần được vệ sinh bằng hóa chất khử khuẩn như cồn hay chlohexidine trongthời gian tối thiểu 3 phút (rửa tay ngoại khoa)

Thường gặp là VK Gram (+) như S epidermidis, S hominis và một

số VK gram (-) như Enterobacter, Acinetobacter

1.4.1.2.Vi khuẩn ngoại sinh hay vi khuẩn vãng lai:

Là các VK có mặt trên da BN hay trên các bề mặt môi trường (chăn,

ga, phương tiện phục vụ bệnh nhân…) và làm ô nhiễm bàn tay trong quá trìnhchăm sóc và điều trị Mức độ ô nhiễm bàn tay phụ thuộc vào thao tác sạch haybẩn và thời gian thực hiện thao tác

Theo Pittet D, số lượng VK phân lập ở 5 đầu ngón tay NVYT dao động

từ 0 đến 300 khuẩn lạc sau các lần tiếp xúc với máu, dịch cơ thể như: chămsóc vết thương, hút đờm, tiếp xúc với các chất bài tiết của BN Trực khuẩngram (-) chiếm 15% và S aureus chiếm 11% các VK phân lập được

VK vãng lai ít có cơ hội nhân lên trên bàn tay nên không tồn tại lâu trên

da (<24 giờ) và có thể loại bỏ dễ dàng bằng VST thường quy Phổ VK nàythường có độc lực cao, khả năng gây NKBV không phụ thuộc vào tình trạngmiễn dịch của cơ thể, là thủ phạm chính gây NKBV, do vậy VST trước và sautiếp xúc với bệnh nhân là biện pháp đơn giản và quan trọng nhất trong phòngchống NKBV

1.4.2 Bằng chứng lây truyền tác nhân lây nhiễm:

Lây truyền các tác nhân gây NKBV viện từ BN này sang BN khác quabàn tay của NVYT cần phải có các chuỗi sự kiện sau:

- VK có mặt trên da của bệnh nhân hoặc có mặt trên bề mặt các vậtxung quanh BN cần phải truyền vào tay NVYT

- Những VK này sau đó phải sống sót ít nhất vài phút trên tay củaNVYT

- Tiêp theo, NVYT không rửa tay(sát khuẩn tay) hoặc rửa tay (sátkhuẩn tay) không đúng quy trình, hoặc sử dụng hóa chất không thích hợp đểrửa tay

- Cuối cùng bàn tay bị ô nhiễm của NVYT phải tiếp xúc trực tiếp với BNkhác, hoặc các dụng cụ thiết bị trước khi sử dụng trực tiếp trêm người bệnh

Trong môi trường bệnh viện, mọi nơi bàn tay đụng chạm đều có thểchứa VK trên đó Các tác nhân gây NKBV không chỉ có ở trên vết thương

NK, ở chất thải và dịch cơ thể của người bệnh mà thường xuyên có mặt trên

da lành của bệnh nhân Lượng VK có trên 1 cm2 thay đổi từ 100 đến 106.Những người bị tiểu đường, lọc máu định kỳ, viêm da mãn tính thường có S.aureus định cư Vì ở mỗi người có khoảng 106vảy da chứa VK sống được đàothải hằng ngày nên quần áo bênh nhân, ga giường, các đồ dùng cá nhân và cácphương tiện khác trong buồng bệnh dễ dàng bị nhiễm các VK gây bệnh do

bệnh nhân đào thải ra, đặc biệt là các chủng tụ cầu hoặc cầu khuẩn đường ruột

có sức chịu đựng cao trong điều kiện môi trường khô ráo

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về các hoạt động chăm sóc BN dẫnđến sự lan truyền các VK từ người bệnh tới tay NVYT Nghiên cứu củaEhrenkaranz N.J và cs (1991) khi cấy tay của các nữ điều dưỡng chạm vào

vùng bẹn của BN có VK P mirabilis thấy có từ 10-600 VK/ml và việc rửa tay

bằng nước và xà phòng thường đã không ngăn chặn được sự lan truyền VK từbệnh nhân sang các ống sone tiểu qua bàn tay của NVYT Pittet D và cs(1999) đã xác định mức độ ô nhiễm bàn tay của NVYT chăm sóc vết thương,catheter tĩnh mạch trung ương, chăm sóc đường thở (thông khí hỗ trợ) và xử

lý chất tiết của người bệnh Khi sử dụng kỹ thuật cấy chạm các đầu ngón taylên đĩa thạch thấy số lượng VK có ở các đầu ngón tay thay đổi từ 0 đến 300đơn vi khuẩn lạc Nghiên cứu này cho thấy tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân

và chăm sóc đường thở gây ô nhiễm các ngón tay NVYT nhiều nhất Trựckhuẩn gram (-) chiếm 15% và tụ cầu vàng chiếm 11% các chủng phân lậpđược Thời gian thực hiện các hoạt động chăm sóc bệnh nhân cũng liên quanđến mức độ ô nhiễm VK trên bàn tay

Nhiều nghiên cứu cũng đã đề cập đến sự ô nhiễm bàn tay của NVYTvới các tác nhân gây NKBV Ví dụ, năm 1998 Daschner đã phân lập được

S.aureus ở bàn tay của 21% nhân viên khoa điều trị tích cực trong đó 21% bác

sỹ và 5% y tá có S aureus ở bàn tay với số lượng trên 1000 vi khẩn Maki D

(1978) qua cấy tay hàng loạt ở đơn vị phẫu thuật thần kinh thấy 100% NVYT

ít nhất một lần phân lập được trực khuẩn gram (-) và 64% NVYT ít nhất một

lần phân lập được S aureus, số lượng VK trung bình định cư ở bàn tay

NVYT là 3 VK S aureus và 11 trực khuẩn gram (-)

Trong một vụ dịch do Acinetobacter baumanii đa kháng kháng sinh,

các chủng VK phân lập được từ bệnh nhân, bàn tay NVYT và bề mặt môi

trường có cùng kiểu gen Một nghiên cứu khác thấy Serratia marcescens lan

truyền từ xà phòng bị ô nhiễm tới BN qua bàn tay NVYT Cầu khuẩn đườngruột kháng Vancomycin (VRE) có thể truyền từ bề mặt môi trường hoặc từ dabệnh nhân tới các vị trí khác của bệnh nhân qua bàn tay hoặc găng với tầnsuất 10,6% số lần tiếp xúc

Trong một số vụ dịch do Enterobacteriaceae kháng Cephalosporin thế

hệ 3 và klebshiella sinh men kháng nhóm Beta lactam, VK gây dịch chính là

VK nội sinh của bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc mang VK định cư Phần lớncác vụ dịch NKBV xảy ra tại đơn vị hồi sức cấp cứu, nơi hầu hết là bệnh nhânnặng, chịu nhiều thủ thuật xâm lấn và sử dụng nhiều kháng sinh, bàn tayNVYT là phương tiện làm lan truyền bệnh quan trọng trong các vụ dịch này

Vi sinh vật có thể lan truyền từ các ổ chứa ngoài môi trường tới bệnh

nhân qua bàn tay NVYT Trong vụ dịch NKVM do S marcescens, VK gây

dịch có nguồn gốc từ lọ kem dưỡng da của một y tá phòng mổ VK có thể lantruyền từ bệnh nhân qua bàn tay NVYT mang móng tay giả Trong một vụ

dịch khác, malassezia pachydermatis lan truyền từ vật nuôi trong nhà của một

y tá tới bệnh nhi điều trị tại đơn vị sơ sinh qua bàn tay của y tá này

1.4.3 Phương thức lây truyền

Đến nay đã có một số nghiên cứu thực nghiệm về sự lây truyền các tácnhân gây bệnh qua bàn tay Ehrenkranz N.J và cs (1991) đã yêu cầu các y tálấy mạch bẹn của bệnh nhân (vùng da ẩm có nhiều vi khuẩn gram (-) định cư)sau đó rửa tay hoặc bằng nước hoặc bằng xà phòng thường hoặc sát khuẩn taybằng cồn, tiếp theo cầm vào ống thông tiểu đã được tiệt khuẩn, sau đó lấy ốngsone cấy phân lập VK Kết quả cho thấy đụng chạm vào vùng da ẩm của BN

có thể làm ô nhiễm một lượng lớn VK vào bàn tay của NVYT và dẫn đến làm

ô nhiễm sone tiểu đã được tiệt khuẩn mặc dù tay của NVYT đã được rửa bằng

xà phòng và nước Sát khuẩn tay bằng cồn có thể ngăn chặn được sự lantruyền VK từ vùng bẹn của bệnh nhân qua bàn tay của NVYT sang dụng cụ

vô khuẩn khác

Một nghiên cứu thực nghiệm cho thấy có 0.06% VK truyền từ đồ vảibẩn sang đồ vải sạch sang bàn tay, lượng VK lây truyền lây truyền nhiều hơnkhi đồ vải bẩn ẩm ướt và bàn tay chưa được làm khô trước khi tiếp xúc Các

vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa và Serratia spp và E coli lan truyền với số lượng lớn từ đồ vải bẩn sang đồ vải

sạch sau khi tiếp xúc bàn tay (Markintosh và cs 1984) VK lan truyền tới bềmặt môi trường qua bàn tay ẩm ướt với số lượng lớn hơn nhiều (trên 104 VK)

so với bàn tay đã được lau khô (Patrick và cs.1997)

Như vậy trong quá trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân, các vi sinh vậtgây bệnh có mặt ở da, vết thương, các dịch cơ thể, quần áo, vật dụng sinh hoạtcủa người bệnh và của NVYT, qua yếu tố trung gian là bàn tay, có thể lantruyền đến mọi nơi mà bàn tay đụng chạm tới (bệnh nhân, NVYT, các dụng

cụ y tế, quần áo, vật dụng sinh hoạt )

1.4.4 Mối liên hệ giữa vệ sinh bàn tay và nhiễm khuẩn bệnh viện

Khử khuẩn bàn tay làm giảm tỷ lệ NKBV Một nghiên cứu can thiệpđiển hình được Semmelweis thực hiện năm 1847 cho thấy tỷ lệ tử vong ở cácsản phụ thuộc đơn nguyên 1 của khoa sản bệnh viện thành phố Viên giảmmạnh khi rửa tay với một dung dịch khử khuẩn hơn là rửa tay bằng nước và

xà phòng

Gần đây, một loạt các nghiên cứu thực hiện ở các khu vực lâm sàngkhác nhau nhằm đánh giá hiệu quả của các phương pháp rửa tay khác nhau

trong việc làm giảm tỷ lệ NKBV: rửa tay bằng xà phòng và nước so với một

số phương pháp khử khuẩn tay bằng các dung dịch khử khuẩn khác nhau Kếtquả cho thấy: Tỷ lệ NKBV giảm khi NVYT rửa tay giữa các lần tiếp xúc vớibệnh nhân, đặc biệt là ở các khu vực có nhiều thủ thuật xâm lấn như HSCC,ngoại ; Rửa tay bằng dung dịch khử khuẩn có tác dụng giảm NKBV hơn làrửa tay bằng nước và xà phòng thường; NKBV do tụ cầu vàng khángMethicillin giảm khi chuyển từ rửa tay bằng nước và xà phòng sang quy trìnhrửa tay bằng xà phòng khử khuẩn NKBV cũng giảm đi khi việc tuân thủ quytrình rửa tay của NVYT tăng lên

1.5 Tăng cường vệ sinh bàn tay trong bệnh viện

1.5.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả vệ sinh tay

1.5.1.1 kỹ thuật vệ sinh tay:

VST không đúng quy trình sẽ không loại bỏ hết được VSV trên tay,nhất là ở những vị trí khó tiếp xúc đầy đủ hóa chất như đầu ngón tay, kẽ ngóntay, mu ngón cái và mu bàn VST đúng quy trình sẽ giúp hóa chất tiếp xúcvới toàn bộ các bề mặt bàn tay, loại bỏ VSV ở bàn tay hiệu quả hơn

1.5.1.2 Thời gian vệ sinh tay:

Thời gian VST ảnh hưởng đến mức độ loại bỏ VK trên bàn tay, rửa taybằng nước và xà phòng trung tính trong 15 giây lượng VK giảm từ 0.6-1.1 logtrong 30 giây VK giảm từ 1.8 - 2.8 log, lượng VK ở bàn tay giảm 3.5 log khichà tay bằng cồn trong 30 giây Nếu chà tay bằng cồn trong 1 phút lượng VKtrên bàn tay giảm 4-5log Theo khuyến cáo hiện nay, thời gian cần thiết choVST thường quy là 30 giây

1.5.1.3 Hóa chất vệ sinh tay:

Hiện nay có nhiều loại hóa chất VST có hiệu lực diệt khuẩn tốt đangđược sử dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế Về mức độ loại bỏ VSV ở bàn tay,

xà phòng trung tính là một hóa chất tốt, xà phòng khử khuẩn tốt hơn xà phòngtrung tính và tốt nhất là chế phẩm VST chứa cồn.

VST bằng các dung dịch chứa cồn được WHO khuyến khích sử dụng

do có nhiều ưu điểm: hiệu quả khử khuẩn cao, an toàn, dễ dàng trang bị ở mọikhu vực khám chữa bệnh (không phụ thuộc vào nước cấp, nước thải và bồnrửa tay) tay không bị ô nhiễm lại do không phải tráng lại bằng nước và laukhô tay bằng khăn lau tay có nguy cơ ô nhiễm cao

1.5.1.4 Các phương tiện phục vụ rửa tay:

Để nâng cao hiệu quả của VST thì bệnh viện cần được trang bị đầy đủnước sạch, hệ thống bồn rửa tay, khăn lau tay sạch, đạt chuẩn vi sinh

1.5.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ tuân thủ vệ sinh bàn tay

1.5.2.1 Tình hình tuân thủ vệ sinh tay

Tuân thủ VSBT là việc NVYT có VSBT trong các tình huống (cơ hội)cần VSBT theo quy định Tỷ lệ tuân thủ VSBT là tỷ lệ (%) giữa tổng số các

cơ hội có VSBT trên tổng số cơ hội quan sát được Nhiều nghiên cứu trên thếgiới cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST ở NVYT thay đổi từ 13 - 81%, trung bình là40,5% Tỷ lệ tuân thủ VST của bác sỹ thấp hơn các nhóm NVYT khác

Tỷ lệ tuân thủ VST trong các cơ sở y tế của nước ta nói chung chưađược tốt Khảo sát tại 10 bệnh viện phía Bắc năm 2005 cho thấy tỷ lệ tuân thủVST của NVYT dao động từ 0% đến 32,1%, một số nguyên nhân được xácđịnh gồm:Thiếu phương tiện vệ sinh bàn tay (trung bình chỉ có 9,8 vị trí VST/

100 giường bệnh), chưa có quy định về VST, chưa tổ chức giám sát VST ởNVYT, kiến thức và thái độ về VST của NVYT chưa tốt…

1.5.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tuân thủ

1.5.2.2.1 Phương tiện VST:

Không có phương tiện VST trong buồng bệnh thì NVYT không thểthực hiện VST khi chăm sóc bệnh nhân Tại Việt Nam, tỷ lệ buồng bệnh cóbồn rửa tay tính chung cho các bệnh viện chỉ đạt 37,6%, hầu hết lại không cókhăn lau tay sử dụng một lần Trang bị đầy đủ phương tiện rửa tay (bồn nước,

xà phòng, khăn lau tay sử dụng một lần…) tại buồng bệnh giúp cải thiện tuânthủ VST ở NVYT đặc biệt, trang bị bình cồn tại buồng bệnh sẽ tiết kiệmđược 2/3 thời gian VST, qua đó giúp NVYT tuân thủ VST tốt hơn TheoTrương Anh Thư, số lần VST trung bình/ NVYT/ ngày ở giai đoạn sử dụngcồn là 7,9 lần, cao hơn ở giai đoạn không sử dụng cồn là 5 lần

1.5.2.2.2 Kiến thức của NVYT về VST:

Qua đánh giá ngẫu nhiên tại Campania và Calabria (Italia) năm 2000 bằng

bộ câu hỏi đóng, chỉ có 53,2 % đối tượng được hỏi trả lời đúng các câu hỏi, 60%NVYT nói có rửa tay trước khi bắt đầu ca làm việc, 72% NVYT có rửa tay trước

và sau mỗi lần tiếp xúc với bệnh nhân Theo kết quả điều tra tại Đức và Áo(2002), 44% Bác sỹ và 22% y tá hoàn toàn không biết quy định VST của bệnhviện, 45% bác sỹ và 43% y tá không quan tâm đến thực hành VST

Tại Việt Nam với bộ phiếu tương tự như nghiên cứu tại Ý, tỷ lệ NVYTtrả lời đúng hoàn toàn các câu hỏi là 43,5%, không có sự khác biệt về kiếnthức vệ sinh tay của NVYT khi tính theo tuổi, giới, trình độ chuyên môn, khuvực điều trị (Nguyễn Việt Hùng và cs)

1.5.2.2.3 Cường độ làm việc

Cường độ làm việc của NVYT càng cao thì cơ hội cần VST càng nhiều,ngược lại thời gian cho VST lại ít đi, do vậy việc tuân thủ VSBT lại càng khókhăn hơn Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ VST giảm 5% khi tăngthêm 10 cơ hội VST trong 1 giờ Tỷ lệ VST thấp nhất ở đơn vị hồi sức cấpcứu, nơi cơ hội cần VST cao (trung bình 20 cơ hội/giờ) ngược lại tỷ lệ tuân

thủ VST cao nhất (59%) ở khoa Nhi, nơi có mật độ chăm sóc thấp hơn cáckhu vực khác trong bệnh viện (trung bình 8 cơ hội cần VST/ 1 giờ).

1.5.2.2.4 Mức độ kích ứng da của hóa chất VST:

Các hóa chất VST có thể gây kích ứng da, khô da tay vì thế mà NVYTngại VST Các chế phẩm VST bằng cồn thường được bổ sung chất dưỡng danên ít gây kích ứng và khô da hơn các chế phẩm VST khác

1.5.3 Một số biện pháp tăng cường vệ sinh tay

1.5.3.1 Đánh giá thực trạng

Đánh giá đúng thực trạng sẽ giúp đề ra các biện pháp cải thiện đúng,hợp lý và hiệu quả Việc định kỳ đánh giá thực trạng VST cũng giúp bệnhviện xem xét hiệu quả các biện pháp đã được triển khai Phạm vi đánh giá tốtnhất là toàn bệnh viện

Nội dung đánh giá gồm phương tiện VST, kiến thức và thực hànhVST…ngoài ra việc thường xuyên kiểm tra, giám sát thực hành và thông báokết quả giám sát cho NVYT cũng giúp NVYT thay đổi thói quen VST

1.5.3.2 Xây dựng ban hành quy định vệ sinh bàn tay

Bệnh viện xây dựng quy định VST sẽ giúp cho nhân viên khoa KSNK

và các khoa phòng triển khai công tác VST thuận lợi và hiệu quả hơn Quyđịnh VST cần phù hợp với thực tế của bệnh viện và cần được phổ biến, tậphuấn để mọi NVYT biết và chấp hành Nội dung của quy định cần đề cập đếncác vấn đề sau:

- Trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện, của khoa KSNK, của các khoaphòng liên quan

- Phương tiện cần thiết cho VST

- Chỉ định, kỹ thuật VST

- Chế độ thưởng phạt liên quan đến VST