Luận văn thạc sĩ Quản trị kinh doanh: Biện pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng

b Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định: - Các dịch vụ đã

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Thanh Tùng, Học viên lớp Cao học Quản trị kinh doanh K9A, Trường Đại học Hải Phòng xin cam đoan: Luận văn này là công trình nghiên cứu thực sự của cá nhân, được thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

Các số liệu, những kết luận nghiên cứu được trình bày trong luận văn này trung thực và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình

Hải Phòng, ngày 10 tháng 4 năm 2018

Tác giả

Lê Thanh Tùng

LỜI CẢM ƠN Luận văn tốt nghiệp được hoàn thành tại trường Đại học Hải Phòng.Có được bản luận văn tốt nghiệp này em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới trường đại học Hải Phòng, phòng đào tạo sau Đại học, đặc biệt là PGS.TS.Nguyễn Thái Sơn đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt em với những chỉ dẫn khoa học quý giá trong suốt quá trình triển khai, nghiên cứu và hoàn thành đề tài “Biện pháp hoàn thiện công tác giám định Bảo hiểm Y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng”

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo đã trực tiếp giảng dạy truyền đạt những kiến thức khoa học chuyên ngành Quản lý kinh tế cho bản thân em trong suốt hai năm học qua

Xin gửi tới ban lãnh đạo, các phòng ban của BHXH thành phố Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp em thu thập các số liệu cũng như các tài liệu cần thiết liên quan đến đề tài tốt nghiệp

Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn các đơn vị và cá nhân đã hết lòng quan tâm giúp đỡ, rất mong được sự đóng góp quý báu của các thầy cô

để em có thể hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn

Hải Phòng, ngày 10 tháng 4 năm 2018

Tác giả

Lê Thanh Tùng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG BIỂU vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ viii

LỜI MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 5

1.1 Các khái niệm cơ bản 5

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 5

1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 6

1.2 Vai trò của giám định BHYT 6

1.3 Nội dung công tác giám định BHYT 8

1.3.1 Tổ chức giám định BHYT 8

1.3.2 Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 10

1.3.3 Giám định giá thuốc, vật tư y tế 10

1.3.4 Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 11

1.3.5 Quy trình thực hiện 12

1.4 Các tiêu chí đánh giá công tác giám định BHYT 12

1.4.1 Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý hoặc trong một khoảng thời gian 12

1.4.2 Chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình 13

1.4.3 Các biến động bất thường trong công tác khám chữa bệnh BHYT 13

1.5 Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định BHYT 14

1.5.1 Yếu tố khách quan 141.5.2 Yếu tố chủ quan 15CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNHBẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THÀNH PHỐ HẢI PHÒNGGIAI ĐOẠN 2013 - 2017 192.1 Khái quát về BHXH thành phố Hải Phòng 192.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng 192.2 Công tác Bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm xã hội TP Hải Phòng giai đoạn 2013

- 2017 212.2.1 Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT BHXH TP Hải Phòng 212.2.2 Công tác tài chính-kế toán 232.3 Phân tích thực trạng công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 - 2017 232.3.1 Đánh giá công tác tổ chức giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng 232.3.2 Đánh giá công tác giám định thủ tục KCB BHYT 272.3.3 Phân tích công tác giám định danh mục thuốc và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế 312.3.4 Đánh giá công tác giám định quỹ BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố HP 352.4 Đánh giá về công tác giám định tại BHXH Thành phố Hải Phòng giai đoạn

2013 - 2017 442.4.1 Những kết quả đạt được 442.4.2 Những hạn chế và nguyên nhân trong công tác giám định BHYT 45CHƯƠNG 3: BIỆN PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2018 -

2025 483.1 Quan điểm phát triển và định hướng của BHXH TP Hải Phòng giai đoạn

2018 - 2025 48

3.1.1 Quan điểm phát triển 48

3.1.2 Định hướng hoàn thiện công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2018 - 2025 48

3.3 Một số biện pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2018 - 2025 49

3.3.1 Quản lý giám định thu chi 49

3.3.2 Khắc phục tình trạng trục lợi quỹ BHYT 52

3.3.3 Xây dựng quy trình quản lý giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý 54

3.3.4 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin 57

3.3.5 Cải thiện phần mềm CNTT trong giám định BHYT 58

3.3.6 Đào tạo, bồi dưỡng nâng cao nghiệp vụ giám định bảo hiểm y tế cả về số lượng và chất lượng 60

3.4 Kiến nghị 61

3.4.1 Đối với Nhà nước 61

3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam 63

KẾT LUẬN 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

2.3 Bảng tổng hợp kết quả phát hiện trong công tác giám định

2.4

Bảng tổng hợp kết quả công tác giám định danh mục

thuốc và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế giai đoạn

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Số hiệu

2.1 Quy trình quản lý thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB 36

2.1 Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn TP Hải

2.2 Kết quả phát hiện trong công tác giám định BHYT trên

địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 – 2017 29

2.3 Số vụ phối hợp trong công tác gám định BHYT giai đoạn

2.4 Kết quả công tác giám định danh mục thuốc và giá dịch

vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế giai đoạn 2013 – 2017 34

2.5 Công tác chỉ đạo lập kế hoạch giám định BHYT giai đoạn

2013 – 2017 trên địa bàn thành phố Hải Phòng 38

2.6 Quỹ BHYT thanh toán chi phí tại các cơ sở khám chữa

bệnh trên địa bàn Hải Phòng giai đoạn 2013 – 2017 38 2.7 Tổng thu – chi của quỹ BHYT trên địa bàn Hải Phòng giai

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

BHYT ra đời trong hoàn cảnh kinh tế đất nước chuyển sang cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ nghĩa, hoạt động của BHYT dựa trên nguyên tắc nhiều người khoẻ đóng BHYT để giúp đỡ những người cần chữa bệnh, đóng BHYT lúc khoẻ, để dự phòng khi đau yếu bệnh tật Đóng BHYT theo mức nhất định nhưng hưởng thụ theo bệnh tật Vì thế hoạt động BHYT mang tính nhân đạo và cộng đồng sâu sắc, không vì mục đích lợi nhuận Để BHYT phát huy được tác dụng, thực hiện được mục tiêu công bằng và tiến bộ

xã hội phải thực hiện BHYT cho toàn dân Tuy nhiên, trong quá trình tổ chức

và thực hiện để đưa chính sách BHYT vào đời sống xã hội đã nẩy sinh nhiều vấn đề phát sinh cần nghiên cứu đổi mới, bổ sung cho phù hợp với tiến trình đổi mới của đất nước đồng thời đáp ứng tốt hơn quyền lợi cho người tham gia BHYT Đã có rất nhiều lần thay đổi Nghị định, Thông tư nhằm hoàn chỉnh chính sách BHYT Điều đó thể hiện sự quan tâm lớn của Đảng và Nhà nước với chính sách BHYT, tuy nhiên cũng thấy rằng tính phức tạp, tính nhạy cảm khi đưa chính sách BHYT vào đời sống xã hội nhiều vấn đề bất cập nảy sinh trong việc chấp hành chế độ chính sách Tình trạng lạm dụng BHYT từ phía các đối tượng tham gia BHYT ngày càng tinh vi và phức tạp Vì vậy, khi tham gia chương trình đào tạo Cao học Quản trị kinh doanh tại trường Đại học Hải Phòng, tác giả lựa chọn đề tài “Biện pháp hoàn thiện công tác giám định Bảo hiểm Y tế tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng” làm luận văn thạc sỹ

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Ở nước ta trong những năm gần đây đã có nhiều đề tài, công trình nghiên cứu về BHXH nhằm phân tích những ưu điểm và hạn chế của chính sách, chế độ và đề ra những giải pháp hoàn thiện chính sách BHXH đã được nhiều cơ quan, các bộ ngành BHXH thực hiện, cụ thể:

- Đỗ Văn Sinh: “Hoàn thiện quản lý quỹ BHXH ở Việt Nam”, Luận án tiến sỹ kinh tế, Học Viện Chính trị quốc gia Hồ Chí Minh, năm 2005 Luận án

đề xuất những giải pháp nâng cao hiệu quả quản lý quỹ Bảo hiểm Việt Nam

- Trần Quang Lâm: “Bảo hiểm Y tế trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa” Luận văn thạc sỹ kinh tế, Học Viện Chính trị quốc gia Hồ Chí Minh, năm 2006

- Bùi Thị Phương Lan: “Giải pháp về quản lý công tác giám định Bảo hiểm Y tế trên địa bàn thị xã Phúc Yên, tỉnh Vĩnh Phúc", luận văn thạc sĩ kinh tế

Luận văn đề cập mục tiêu, quy hoạch và phương hướng phát triển ngành BHXH Việt Nam trên cơ sở phân tích dự báo xu hướng phát triển trong quá trình hội nhập kinh tế quốc tế và gia nhập WTO Ngoài ra còn nhiều bài báo, tạp chí chuyên ngành nghiên cứu đánh giá những vấn đề BHXH đang đặt

ra như quản lý, mở rộng đối tượng tham gia BHXH Đề xuất các giải pháp chi trả bảo hiểm đúng đối tượng, thời gian Cũng như biện pháp hành chính, chế tài đối với những đối tượng trốn tránh trách nhiệm BHXH Tuy nhiên, vấn đề BHXH ở thành phố Hải Phòng hiện nay chưa có đề tài trùng lắp

Với đề tài luận văn này, mong muốn từ thực tiễn việc thực hiện công tác BHXH trên địa bàn thành phố Hải Phòng trong những năm vừa qua Trên

cơ sở đó đưa ra những biện pháp nhằm thực hiện tốt hơn nữa công tác BHXH đối với người lao động trong quá trình phát triển kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và hội nhập kinh tế quốc tế

3 Mục đích nghiên cứu

Tìm hiểu nghiên cứu công tác giám định Bảo hiểm Y tế tại BHXH thành phố Hải Phòng Trên cơ sở đó đưa ra một số biện pháp nhằm hoàn thiện công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu hoạt động giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng, trong đó tập trung chủ yếu vào công tác bảo vệ quyền lợi của

người có thẻ BHYT, phòng chống lạm dụng trục lợi quỹ và bảo tồn quỹ BHYT

Phạm vi nghiên cứu của luận văn: Nghiên cứu thực trạng các hoạt động

về quản lý giám định BHYT, phát triển đối tượng tham gia BHYT, phương pháp giám định BHYT giai đoạn 2013-2017 trên địa bàn thành phố Hải Phòng

5 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu thực tiễn: Từ số liệu thực tiễn trong nghiên cứu về công tác giám định BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng, tác giả tổng hợp phân tích về số tương đối và tuyệt đối và rút ra kết luận

Phương pháp nghiên cứu lý thuyết: phân tích tổng hợp lý thuyết và

mô hình hoá

Nghiên cứu sử dụng các nguồn tài liệu thứ cấp và tài liệu sơ cấp:

Tài liệu thứ cấp gồm có các giáo trình, sách, báo về bảo hiểm

Số liệu sơ cấp được thu thập bằng cách phỏng vấn, điều tra các đối tượng nghiên cứu tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn thành phố Hải Phòng

Tài liệu tham khảo của luận văn dựa trên cơ sở Luật BHYT, Nghị định của Chính phủ, các Thông tư hướng dẫn và các văn bản pháp lý về BHYT, các Tạp chí và tài liệu của ngành, các số liệu báo cáo về tình hình hoạt động BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 – 2017

6 Những đóng góp mới của luận văn

Luận văn đưa ra một số biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT để bảo đảm chi trả đúng người, đúng bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, lợi dụng quỹ BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng

Luận văn nhấn mạnh nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thời gian tới, BHXH thành phố chú trọng chuẩn hóa đội ngũ giám định viên cả về số lượng và chất lượng Theo đó, ít nhất mỗi cơ sở KCB BHYT phải có 1 giám định viên thường trực, giám định viên đủ điều kiện,

tiêu chuẩn về chuyên môn bảo đảm công tác giám định chuyên sâu, chi tiết, đầy đủ Đồng thời, tăng cường kiểm tra, rà soát việc xuất, nhập thuốc, so giá

kê khai, kê khai lại, việc chỉ định thuốc giá cao; dịch vụ kỹ thuật (DVKT), việc chỉ định DVKT; chỉ định các xét nghiệm và các DVKT trên các máy xã hội hóa tại các cơ sở KCB BHYT; thành lập các đoàn kiểm tra hoặc phối hợp với Phòng Thanh tra - Kiểm tra (BHXH thành phố) tiến hành kiểm tra các đơn vị có số chi cao so đơn vị khác cùng địa bàn; tăng cường kiểm tra khoa, phòng, kiểm tra việc áp giá tiền giường; kiểm tra qua nhiều bước, nhiều khâu nhằm hạn chế nguy cơ trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

7 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, phụ lục, danh mục tài liệu tham khảo, nội dung luận văn được chia làm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về quản lý công tác giám định BHYT

Chương 2: Thực trạng quản lý công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 - 2017

Chương 3: Biện pháp hoàn thiện quản lý công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2018 - 2025

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC

GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Các khái niệm cơ bản

1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế

1.1.1.1 Khái niệm

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế Khái niệm "Bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".[22, tr8]

BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức

khỏe, khôi phục lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT

Như vậy, trong hoạt động BHYT thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia

sẻ rủi ro rất cao, nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện sớm bệnh tật, chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật Điều đó liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng [22, tr18]

1.1.2 Khái niệm giám định BHYT

Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm cơ sở để thanh toán chi phí KCB BHYT [3, tr5]

Giám định BHYT gồm toàn bộ những nội dung chính sau đây: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [4, tr2]

1.2 Vai trò của giám định BHYT

Công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT

Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích:

Một mặt đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT khi

ốm đau được KCB an toàn, hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng đảm bảo cân đối thu -chi quỹ KCB của BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc được Nhà nước quy định, mức đóng này căn cứ vào khả năng của NSNN để đóng

BHYT cho các đối tượng mà Nhà nước với tư cách là CSDLĐ đóng BHYT cho họ Mức đóng BHYT còn căn cứ một phần vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm theo thống kê xác suất ốm đau của từng thời kỳ nhất định Còn chi phí KCB thì lại phụ thuộc vào sự tăng, giảm của giá cả thị trường, phụ thuộc vào việc cung cấp các dịch vụ y tế Cùng một bệnh nhân nhưng mỗi người thầy thuốc có thể cung cấp các dịch vụ y tế khác nhau, chỉ định cho người bệnh dùng nhiều hay ít loại thuốc khác nhau về chất lượng, giá cả Giá cả các dịch vụ y tế lại phụ thuộc vào giá cả thị trường như giá thuốc, hoá chất, phim X - quang Giá dịch vụ y tế còn phụ thuộc vào trang thiết bị kỹ thuật mới được trang bị càng hiện đại càng chi phí nhiều Chưa kể đến chi phí cho một bệnh nhân ở mỗi chuyên khoa cũng rất khác nhau: Chi phí ở khoa hồi sức cấp cứu chắc chắn sẽ tốn kém rất nhiều lần so với các khoa khác, chi phí trong ngoại khoa cũng khác nội khoa, nhi khoa hoặc răng hàm mặt Hoạt động của BHYT phải cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào là cơ chế cứng còn đầu ra lại thuộc vào xác suất rủi ro cực lớn, không phụ thuộc hoàn toàn vào sự điều hành của cơ quan BHYT, mà phụ thuộc vào những yếu tố hết sức khách 11 quan đó là xác suất ốm đau từng thời kỳ, giá cả thị trường, việc cung cấp dịch vụ

y tế như thế nào Đây đòi hỏi phải tổ chức hoạt động đồng bộ, năng động và xử

lý nhanh nhậy, giám định thu - chi một cách có hiệu quả và chặt chẽ Nếu giám định thu - chi không tốt sẽ dẫn tới bội chi, bị vỡ quỹ, bị phá sản như vậy sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của các bên tham gia BHYT

Đầu ra yếu tố quan trọng nhất là sự phối kết hợp với các cơ sở KCB, chúng ta đã và đang xây dựng mối quan hệ này vì cơ sở KCB và cơ quan BHXH cùng chung một mục đích phục vụ người bệnh, cùng có chung một lợi ích, nhờ có thu mà có chi Chất lượng dịch vụ y tế càng tốt, càng thuận tiện thì càng tạo điều kiện cho thu BHYT thuận lợi và nguồn tài chính càng tăng, càng có điều kiện góp phần nâng cao chất lượng KCB vì nguồn thu thực chất

là để chi cho KCB dù là chi dùng hàng ngày cho bệnh nhân hay đầu tư chiều sâu và nâng cấp các cơ sở KCB sau này Do nhiều nguyên nhân vì chưa hiểu

rõ việc sử dụng thẻ BHYT, vừa do tâm lý và dư luận không lành mạnh, vừa

do thực tế bệnh nhân BHYT cũng bị phân biệt đối xử nên có bệnh nhân đã không sử dụng thẻ BHYT để KCB, có người lại quá lạm dụng BHYT nhờ các thầy thuốc quen cho đơn nhiều thuốc quý hiếm, tự xin hoá đơn, chứng từ cho mình rồi yêu cầu BHYT phải thanh toán, có người yêu cầu KCB tự chọn, yêu cầu dịch vụ y tế cao cấp không phù hợp nhu cầu bệnh tật, khi ra viện lại xuất trình thẻ BHYT đòi thanh toán với BHYT, có người cùng một lúc dùng thẻ BHYT KCB ở nhiều nơi để lấy thuốc Đối với không ít cơ sở KCB lạm dụng BHYT lấy thuốc cho mình khi chưa thực sự có nhu cầu, rồi đem bán lại cho bệnh nhân BHYT, tỷ lệ chỉ định khám, điều trị nội trú quá cao so với số chung Có bệnh viện vừa thu tiền của người bệnh, vừa thanh toán với BHYT, tự nâng giá thuốc, thuốc viện trợ, thuốc không được phép lưu hành, thuốc thử nghiệm, nghiên cứu cũng tự đặt giá thanh toán lấy tiền của BHYT, kéo dài ngày điều trị để thanh toán với BHYT Để đảm bảo quyền lợi chính đáng của người bệnh, đảm bảo quyền lợi cho cơ quan BHYT và đảm bảo quyền lợi cho các cơ sở KCB thì điều tất yếu là phải tổ chức giám định thật tốt Đầu vào phải giám định để không thất thu, đầu ra giám định để đảm bảo quyền lợi ba bên và tạo điều kiện cho BHYT hoạt động hiệu quả, phát triển đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội [21, tr12]

1.3 Nội dung công tác giám định BHYT

Phối hợp Sở Y tế thành phố kiểm tra, thẩm định để công nhận các cơ sở KCB ngoài công lập đủ điều kiện KCB BHYT;

Lập kế hoạch triển khai ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở đủ điều kiện KCB BHYT;

Tham gia đoàn thẩm định vượt quỹ, vượt trần theo quyết định của Giám đốc BHXH Thành phố;

b) Phó Trưởng phòng:

Phụ trách Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH Thành phố; phối hợp với

Bộ phận giám định tại cơ sở KCB và Bộ phận thường trực tại cơ sở KCB thống nhất các nội dung có liên quan để công tác giám định tập trung có hiệu quả Tham gia đấu thầu thuốc, vật tư y tế (VTYT), hóa chất, sinh phẩm xét nghiệm hằng năm; Phối hợp với Sở Y tế và Sở Tài chính thành phố xây dựng, thẩm định giá của DVKT;

Hướng dẫn, kiểm tra về chuyên môn, nghiệp vụ, giải quyết kịp thời những vướng mắc trong việc thực hiện chế độ chính sách BHYT và thẩm định chi phí KCB tại BHXH các quận, huyện

Tổ chức, điều hành thực hiện nhiệm vụ giám định và thanh quyết toán tại các bệnh viện

Tham gia kiểm tra các cơ sở KCB cùng với phòng Thanh tra - Kiểm tra hoặc Sở Y tế khi có yêu cầu

Tham gia đoàn thẩm định vượt quỹ, vượt trần theo quyết định của Giám đốc BHXH Thành phố

Thực hiện nhiệm vụ đột xuất khi Giám đốc BHXH Thành phố hoặc Trưởng phòng phân công

Nhiệm vụ Bộ phận văn phòng

Phụ trách phần mềm thống kê chi KCB BHYT, phần mềm giám định BHYT; Theo dõi tiến độ thực hiện phần mềm giám định BHYT trực tuyến, đôn đốc thực hiện theo quy định; các vướng mắc trong quá trình thực hiện phần mềm giám định trực tuyến

Thực hiện giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH các cơ sở KCB Tổng hợp các trường hợp KCB cần kiểm tra thông tin thẻ toàn thành phố chuyển phòng Cấp, sổ thẻ, thu rà soát theo quy định

Nhiệm vụ Bộ phận giám định tại cơ sở KCB

Thực hiện theo quy trình giám định BHYT;

Tổ trưởng xây dựng kế hoạch, thời gian thực hiện công tác giám định tại các cơ sở KCB theo tháng, quý

Nhiệm vụ Bộ phận thường trực tại cơ sở KCB:

Thường trực tại khu vực KCB ngoại trú cơ sở KCB; Thực hiện theo Quy trình giám định BHYT (phối hợp với Giám định viên khu vực nội trú giám định bệnh nhân tại khoa phòng;

1.3.2 Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác

b) Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật

c) Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ

d) Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4, tr7]

1.3.3 Giám định giá thuốc, vật tư y tế

a) Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc

y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác

b) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định

c) Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia

d) Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì ) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT

đ) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu; định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng [4, tr8]

1.3.4 Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

a) Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định

b) Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế -

Bộ Tài chính để xác định:

- Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định;

- Các dịch vụ chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện;

- Các loại phẫu thuật, thủ thuật chưa được Bộ Y tế xếp tương đương về

kỹ thuật và chi phí thực hiện, chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng mức giá tương ứng với từng loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính [4, tr9]

1.3.5 Quy trình thực hiện

a) Thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BHYT toàn bộ danh mục; giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử; Hồ sơ, tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

b) Đối chiếu với các quy định để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền

c) Đối chiếu các danh mục với dữ liệu điện tử, đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu

d) Cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung

đ) Cập nhật điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

e) Sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT [3, tr11]

1.4 Các tiêu chí đánh giá công tác giám định BHYT

1.4.1 Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý hoặc trong một khoảng thời gian (từ cao đến thấp)

Số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú hằng ngày, tuần, tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Tần suất khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu)

Số lượt bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; số bệnh nhân chuyển tuyến

Các dịch vụ y tế có số lượng được cung cấp nhiều hơn mức tối đa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện [4, tr10]

1.4.2 Chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình

Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật

Lựa chọn một số dịch vụ y tế thường được chỉ định để so sánh tần suất

sử dụng/lượt khám bệnh và lượt điều trị nội trú (ví dụ: số lượt siêu âm/100 lượt khám bệnh, số lượt chụp CT-scanner/100 lượt bệnh nhân nội trú )

Lựa chọn một số dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật, thủ thuật để xác định số lượng tối đa trong một ngày, một tháng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện; số ngày giường bệnh tối đa có thể thực hiện theo số giường thực kê tại các khoa, phòng điều trị nội trú

Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán và số lượng hồ sơ bị từ chối

Các chỉ tiêu nêu trên có sự khác biệt lớn hơn tháng trước, quý trước tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; lớn hơn mức trung bình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ [4, tr10]

1.4.3 Các biến động bất thường trong công tác khám chữa bệnh BHYT

Biến động bất thường về số lượt khám bệnh hằng ngày, tuần, tháng; về tần suất khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu, số lượt khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến;

Biến động bất thường về chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình; cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh so với tháng trước, quý trước, năm trước Đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

Có sự chênh lệch lớn về số lượt khám bệnh, chữa bệnh; về chi phí giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến, chức năng nhiệm vụ trên địa bàn tỉnh Đánh giá nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về chi phí thông qua phân tích cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

Có sự khác biệt lớn về tần suất sử dụng một số loại dịch vụ kỹ thuật thường được chỉ định trong một lượt khám bệnh chữa bệnh ngoại trú hoặc

một lượt điều trị nội trú giữa các thời điểm khác nhau của cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng thời điểm [4, tr11]

1.5 Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định BHYT 1.5.1 Yếu tố khách quan

Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ: kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT… Trong khi đó, số cán bộ, công chức làm nhiệm vụ giám định BHYT tại các cơ sở KCB chưa được đào tạo về nghiệp vụ y, dược khá nhiều và một số khác lấy từ nhiều ngành, nhiều hệ đào tạo khác nhau Mỏng về nhân lực, yếu về chuyên môn khiến công tác giám định chưa phát huy hiệu quả như mong đợi Thực tế, có tình trạng bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không, nhất là các chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị, vật tư y tế trong điều trị Có trường hợp

cơ sở KCB sử dụng các dịch vụ kỹ thuật khám, điều trị cho người bệnh nhưng giám định viên không đủ chuyên môn để thẩm định, giám định các khâu, các bước có theo đúng quy định hay không mà vẫn thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT

Từ 1-1-2016, BHXH Hải Phòng áp dụng giám định BHYT theo tỷ lệ theo điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH Theo đó, giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ)

để thực hiện giám định Ưu điểm của phương pháp này cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT Do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu, giảm

tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT [21, tr17]

1.5.2 Yếu tố chủ quan

Đội ngũ làm công tác giám định BHYT

Đội ngũ làm công tác giám định hiện nay chưa cập với yêu cầu thực tế hiện nay đựơc thể hiện:

Cán bộ giám định còn quá mỏng chưa đáp ứng được yêu cầu là mỗi cơ

sở y tế có một giám định viên thưởng trực, Bác sỹ và dược sỹ quá ít, có những BHXH quận, huyện không cán bộ học trong ngành y, dược cho nên công tác giám định ở 25 đây bị hạn chế rất nhiều Ở đây họ chỉ giám định được phần thủ tục hành chính, còn các giám định chỉ định của bác sỹ như xét nghiệm, chuẩn đoán hình ảnh, thuốc vật tư y tế thì ở đây đều bị lạm dụng

Số chuyên viên làm công tác giám định còn thiếu, yếu và non về nghiệp

vụ bên cạnh đó số lượng hồ sơ cần giám định thì quá lớn cho nên hiện nay chỉ giám định khoảng 50% đến 65% hồ sơ KCB.Do vậy không đảm bảo được chất lượng cũng như yêu cầu của công tác giám định

Cơ sở vật chất khám chữa bệnh

Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng

đã có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, do đó mà phương tiện KCB ngày càng hiện đại và đắt tiền Đội ngũ cán

bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn, lành nghề hơn, đặc biệt, ngày nay

y học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời đã giúp phần không nhỏ trong việc điều trị và chuẩn đoán bệnh sớm Các máy móc thiết bị tiên tiến được áp dụng trong chuẩn đoán và điều trị đã làm cho chi phí KCB tăng cao Cho nên các cơ sở y tế thường chỉ định các xét nghiệm rất rộng rãi, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật cao để thanh toán tiền BHYT một cách triệt để

Cơ chế phối hợp trong giám định BHXH

BHYT theo đúng quy định thông qua hợp đồng đã ký.Cơ sở KCB BHYT có trách nhiệm thực hiện hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH Bố trí cán

bộ đón tiếp và hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT từ khi đến KCB đến khi ra viện, bảo đảm hợp lý, giảm thủ tục, không gây phiền hà cho người bệnh;

Xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giá dịch vụ kỹ thuật kịp thời, đúng quy định, nhất là với những dịch vụ mới được ứng dụng tại bệnh viện: thông báo kịp thời cho cơ quan BHXH danh mục thuốc, vật tư

y tế, danh mục các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật, danh mục các dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt để làm cơ sở thanh toán; Kiểm tra, quản lý 26 thẻ BHYT và hồ sơ chuyển viện đối với người chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật khi tiếp nhận người bệnh và trong thời gian điều trị tại cơ sở KCB

Tuân thủ các quy chế chuyên môn, đặc biệt là các quy chế cấp cứu, vào viện, ra viện, chuyển viện, hội chẩn, kê đơn thuốc, chỉ định làm các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, các thủ thuật, phẫu thuật và các dịch vụ y tế hợp lý, hiệu quả và an toàn theo đúng quy định, tránh lạm dụng, lãng phí

Căn cứ quy chế chuyên môn và tuyến điều trị, cơ sở KCB quy định cụ thể về tình trạng, bệnh cấp cứu để xử lý kịp thời về chuyên môn và thanh toán theo chế độ BHYT Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổ chức ký hợp đồng và phối hợp thực hiện hợp đồng với cơ sở KCB để KCB cho người có thẻ BHYT.Thông báo kịp thời và đầy đủ với cơ sở KCB các thông tin về số thẻ đăng ký KCB ban đầu, quỹ KCB được sử dụng và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp cấp cứu, chuyển viện… theo yêu cầu của cơ sở KCB

Khi phát hiện những vướng mắc nảy sinh trong tiếp đón, thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT hoặc hành vi vi phạm

Quy trình quản lý giám định BHYT tại cơ quan BHXH - Xác định số thẻ đăng ký KCB ban đầu, suất phí, quỹ KCB và trần thanh toán chi phí điều trị tuyến 2

Thống kê, tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán và báo cáo Tiếp nhận số liệu thống kê, tổng hợp của các cơ sở KCB BHYT gồm: Danh sách

đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú và các file dữ liệu điện tử kèm theo Kiểm tra các nội dung ghi trên mẫu biểu, chữ ký và dấu theo quy

định Đối chiếu mẫu biểu thống kê chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB lập với

dữ liệu điện tử Lập biểu tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với

cơ sở KCB

Lập biểu thống kê chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh để thông báo với BHXH các tỉnh và báo cáo BHXH Việt Nam Thống kê chi phí thanh toán trực tiếp theo mẫu do BHXH Việt Nam 27 quy định Định kỳ hằng quý, báo cáo BXH Việt Nam danh sách các bệnh nhân có chi phí một đợt điều trị từ 50 triệu đồng trở lên Sử dụng phần mềm thống kê, tổng hợp để lập các mẫu biểu báo cáo theo quy định của BHXH Việt Nam Bố trí, phân công giám định viên BHYT Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí giám định viên tại các

cơ sở KCB BHYT, cụ thể như sau:

- Tại các cơ sở KCB chuyên khoa, tại trạm y tế xã và tương đương, phòng KĐK khu vực không bố trí giám định viên thường trực nhưng phải tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất

- Tại các bệnh viện đa khoa

Bệnh viện đa khoa huyện và tương đương: Thực hiện đầy đủ các nội dung của quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB theo 2 khu vực: Khu vực đón tiếp và tư vấn chính sách: bố trí giám định viên có trình độ trung cấp trở lên theo quy định về chuyên môn nghiệp vụ của BHXH Việt Nam Khu vực giám định chuyên môn: bố trí giám định viên có trình độ cao đẳng trở lên theo quy định về chuyên môn nghiệp vụ của BHXH Việt Nam Bệnh viện đa khoa tỉnh và tương đương trở lên: Bố trí giám định hoặc thành lập tổ giám định chuyên môn có trình độ đại học y, dược trở lên có kinh nghiệm, nắm chắc nghiệp vụ giám định để thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT

- Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ bố trí giám định viên để tập trung thực hiện các công việc sau: Kiểm tra số lượng bệnh nhân đến KCB nhân nhập viện Giám sát số lượng thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã cung cấp cho bệnh nhân Kiểm tra xác định việc cung cấp thuốc, dịch

vụ y tế đúng người, đúng bệnh Giám định đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị BHYT

- Đối với cơ sở thực hiện phương thức thanh toán theo định suất, bố trí giám định viên để tập trung thực hiện các công việc nhằm đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và quản lý quỹ định suất Đánh giá chất lượng KCB theo quy trình chuyên môn, phát hiện các trường hợp không tuân thủ theo quy trình chuyên môn, thông báo với cơ sở KCB và báo cáo về cơ quan BHXH Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Thẩm định hồ sơ ký HĐKCB và soạn thảo hợp đồng, bố trí giám định viên có trình độ đại học kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng và thẩm định trực tiếp tại cơ sở KCB, soạn thảo hợp đồng và trình lãnh đạo để ký với cơ sở KCB [21, tr18]

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH

BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG

GIAI ĐOẠN 2013 - 2017 2.1 Khái quát về BHXH thành phố Hải Phòng

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng

Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm

xã hội Việt Nam đặt tại thành phố Hải Phòng, có chức năng giúp Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm

xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo hiểm y tê); quản ký quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm

y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật

Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Tổng giám đốc và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn thành phố của Uỷ ban nhân dân thành phố Hải Phòng

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thành phố Hải Phòng

Xây dựng, trình Tổng giám đốc kế hoạch ngắn hạn và dài hạn về phát triển bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt

Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế

độ, chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; tổ chức khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định

Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của các tổ chức và cá nhân tham gia bảo hiểm

Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp

Tổ chức chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp; từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp không đúng quy định

Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định

Tổ chức ký hợp đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có đủ điều kiện và giám sát việc cung cáp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế

Chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra Bảo hiểm xã hội quận, huyện ký hợp đồng với tổ chức, cá nhân làm đại lý do ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh để thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế ở xã, phường, thị trấn

Tổ chức kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với cơ quan

hiểm y tế để giải quyết các ván đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật

Đề xuất với Bảo hiểm xã hội Việt Nam kiến nghị việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung chế độ, chính sách về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; kiến nghị với các cơ quan chức năng thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Cung cấp đầy đủ và kịp thời thông tin về việc đóng, quyền được hưởng các chế độ bảo hiểm, thủ tục thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế khi tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm hoặc tổ chức công đoàn yêu cầu Cung cấp đầy đủ và kịp thời tài liệu, thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền

Quản lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tài sản của Bảo hiểm xã hội thành phố

Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định

Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng giám đốc giao

2.2 Công tác Bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm xã hội TP Hải Phòng giai đoạn

2013 - 2017

2.2.1 Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT BHXH TP Hải Phòng

Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo

BHXH TP Hải Phòng đã thực hiện công tác xã hội hoá BHYT, các đối tượng tự nguyện từng bước được mở rộng như BHYT cho học sinh, sinh viên, BHYT cho người người dân, Phối hợp với UBND TP Hải Phòngthực hiện triển khai BHYT tự nguyện

BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên được BHXH TP Hải Phòng phối hợp với phòng GD&ĐT TP Hải Phòng đã tiến hành triển khai BHYT tự nguyện mà đối tượng là học sinh, sinh viên BHXH TP Hải Phòngđã triển khai mạnh mẽ cùng với sự chỉ đạo chặt chẽ, tập trung, BHXH TP Hải Phòng

đã đạt được kết quả khả quan, số thẻ phát hành năm sau cao hơn năm trước

Bảng 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn TP Hải Phòng

(Nguồn – Bảo hiểm xã hội TP Hải Phòng)

Biểu đồ 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn TP Hải Phòng

Từ bảng số liệu ta thấy tình hình tham gia BHYT trên địa bàn Hải Phòng ngày một tăng cao cho thấy công tác tuyên truyền và ý thức của người dân trên địa bàn Hải Phòng tham gia BHYT ngày một tốt hơn Tuy nhiên số thẻ bắt buộc vẫn còn chiếm tỷ trọng nhiều so với số thẻ tự nguyện Nguyên nhân chính do công tác chi trả và thủ tục khám chữa bệnh bằng BHYT vẫn còn rườm rà

và nhiều hạn chế trong công tác khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm Hơn nữa hiện nay lại có rất nhiều công ty bảo hểm nhân thọ nên người dân có nhiều cơ hội chọn lựa để đảm bảo tài chính và sức khỏe cho gia đình mình

0 100000

2.2.2 Công tác tài chính-kế toán

Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của Nhà nước Công tác thu, chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng

Công tác quyết toán đối với các cơ sở KCB hàng quý các bộ phận trong

cơ quan BHXH TP phối hợp thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, kịp thời, đảm bảo chi cho KCB đúng quy định của Nhà nước, bảo vệ được quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm, quyền lợi của các cơ sở KCB và đảm bảo an toàn quỹ BHYT

Đảm bảo được cân đối và an toàn quỹ, không bị bội chi

Phân công cán bộ có trình độ về kế toán làm công tác tổng hợp sổ liệu 2.3 Phân tích thực trạng công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 - 2017

2.3.1 Đánh giá công tác tổ chức giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng

Quy trình tổ chức giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng:

- Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

- Giám định hồ sơ trùng lặp

a) Căn cứ hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn; quy chế bệnh viện, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc, vật tư y tế, giám định viên đề xuất bổ sung các quy tắc giám định vào phần mềm giám định

b) Sử dụng chức năng thống kê của phần mềm để giám định, phân tích

và đưa ra nhận xét, đánh giá về:

- Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh với việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật;

- Sự phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi, giới tính của người bệnh về chủng loại, liều lượng, tương tác thuốc với việc chỉ định thuốc, vật tư

y tế;

- Các trường hợp ghi tình trạng nhập viện “cấp cứu” (để hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến) không phù hợp với tình trạng bệnh hoặc sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không phù hợp với tình trạng cấp cứu

Tổng hợp danh sách của các trường hợp nêu trên để thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Thời gian thực hiện

Thực hiện hằng ngày đối với từng bản ghi thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phần mềm cảnh báo vi phạm quy tắc giám định

Cơ sở vật chất phục vụ công tác giám định tại BHXH TP Hải Phòng

Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực hiện nhiều biện pháp như

“lọc” đầu vào gồm kiểm tra thông tin thẻ BHYT; tra cứu lịch sử khám, chữa bệnh; kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh; giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám, chữa bệnh trên toàn quốc nhằm phát hiện các bất thường về tần suất khám, chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh…

Nguồn nhân lực phục vụ công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng

Hiện nay tổng số giám định viên toàn thành phố là 71 người Năm

2017, Bảo hiểm xã hội (BHXH) thành phố thực hiện thanh, quyết toán cho gần 2 triệu lượt người Như vậy, mỗi giám định viên phải thực hiện giám định hơn 27.000 lượt người

Nguồn nhân lực mỏng, khối lượng công việc khá nhiều khiến công tác giám định gặp nhiều khó khăn, làm gia tăng nguy cơ trục lợi, lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT)

Bảng 2.2: Bảng thống kê tần xuất KCB

(1000 Lượt KCB/năm) Năm

Tên CS KCB

So sánh 2014/2013 2015/2014 2016/2015 2017/2016 +/- % +/- % +/- % +/- %

Mỏng về nhân lực, yếu về chuyên môn khiến công tác giám định chưa phát huy hiệu quả như mong đợi Thực tế, có tình trạng bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không, nhất là các chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị, vật tư y tế trong điều trị Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động KCB của cơ sở y tế

mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh

Áp dụng phương pháp giám định BHYT theo tỷ lệ:

Từ 01/01/2016, BHXH Hải Phòng áp dụng giám định BHYT theo tỷ lệ theo điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH Theo đó, giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ)

để thực hiện giám định Ưu điểm của phương pháp này cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT Do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu, giảm

tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT

Nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thời gian tới, BHXH thành phố chú trọng chuẩn hóa đội ngũ giám định viên cả về số lượng

và chất lượng Theo đó, ít nhất mỗi cơ sở KCB BHYT phải có 1 giám định viên thường trực, giám định viên đủ điều kiện, tiêu chuẩn về chuyên môn bảo đảm công tác giám định chuyên sâu, chi tiết, đầy đủ Đồng thời, tăng cường kiểm tra, rà soát việc xuất, nhập thuốc, so giá kê khai, kê khai lại, việc chỉ định thuốc giá cao; dịch vụ kỹ thuật (DVKT), việc chỉ định DVKT; chỉ định các xét nghiệm và các DVKT trên các máy xã hội hóa tại các cơ sở KCB BHYT; thành lập các đoàn kiểm tra hoặc phối hợp với Phòng Thanh tra - Kiểm tra (BHXH thành phố) tiến hành kiểm tra các đơn vị có số chi cao so đơn vị khác cùng địa bàn; tăng cường kiểm tra khoa, phòng, kiểm tra việc áp giá tiền giường; kiểm tra qua nhiều bước, nhiều khâu nhằm hạn chế nguy cơ trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

2.3.2 Đánh giá công tác giám định thủ tục KCB BHYT

Cán bộ của cơ sở KCB chủ động phối hợp với giám định viên BHYT kiểm tra thủ tục KCB BHYT cụ thể như sau:

Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT

Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành: thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa

Đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân

có ảnh hợp lệ

Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh, mã thẻ, mã cơ sở KCB ban đầu theo đúng các quy định của BHXH Việt Nam

Kiểm tra đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã, phường đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi KCB

Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học)

Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa, con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở KCB nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng quy chế bệnh viện do Bộ y tế ban hành Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác (nếu có) của người bệnh Kiểm tra, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện

Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấy chuyển viện

Người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép, thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục

Bảng 2.3 Bảng tổng hợp kết quả phát hiện trong công tác giám định BHYT giai đoạn 2013 - 2017

Biểu đồ 2.2: Kết quả phát hiện trong công tác giám định BHYT trên địa bàn thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 – 2017

Biểu đồ 2.3: Số vụ phối hợp trong công tác gám định BHYT

giai đoạn 2013 - 2017 Qua bảng số liệu 2.3 ta thấy tổng số vụ kiểm tra ngày càng tăng lên, trong đó số vụ không vi phạm chiếm tỷ trọng nhiều (khoảng 70%) Điều này chứng tỏ công tác giám định BHYT ngày càng được chặt chẽ bởi các sai