b Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính để xác định: - Các dịch vụ đã
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ
Các khái niệm cơ bản
1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm không vì mục đích lợi nhuận, được tổ chức và thực hiện bởi Nhà nước trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, với sự tham gia bắt buộc của các đối tượng theo quy định.
Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, nhằm chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức và quản lý, huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe cho nhân dân.
Bảo hiểm y tế là một phần quan trọng của bảo hiểm xã hội, đóng vai trò thiết yếu trong hệ thống an sinh xã hội, theo quy định của Công ước 102 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO).
Bảo hiểm y tế (BHYT) thực chất là một hình thức bảo hiểm sức khỏe, tương tự như bảo hiểm xã hội (BHXH), được nhiều quốc gia chú trọng phát triển Tuy nhiên, tại Việt Nam, BHYT được triển khai độc lập với BHXH, dẫn đến việc BHYT không được coi là một phần của BHXH, mặc dù nó vẫn mang tính chất xã hội và phi lợi nhuận.
BHYT là tổ chức cộng đồng với mục tiêu đoàn kết và hỗ trợ lẫn nhau trong việc bảo vệ sức khỏe Tại các quốc gia công nghiệp phát triển, BHYT được định nghĩa là một hệ thống có nhiệm vụ duy trì, phục hồi và cải thiện tình trạng sức khỏe cho những người tham gia.
Trong hoạt động bảo hiểm y tế (BHYT), tính cộng đồng và sự đoàn kết trong việc chia sẻ rủi ro là rất cao, tạo nền tảng vững chắc cho bảo vệ và chăm sóc sức khỏe BHYT điều tiết mối quan hệ giữa người khỏe mạnh và người ốm yếu, cũng như giữa những người có thu nhập cao và thấp Do đó, cần có sự điều chỉnh thường xuyên để đảm bảo sự tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong BHYT Bảo hiểm y tế không chỉ bảo đảm cho người tham gia và gia đình họ khả năng phòng ngừa, phát hiện sớm và chữa trị bệnh tật, mà còn liên quan đến phạm vi đối tượng tham gia, mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
1.1.2 Khái niệm giám định BHYT
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn của tổ chức BHYT, nhằm đánh giá tính hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế Hoạt động này đóng vai trò quan trọng trong việc xác định cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Giám định BHYT bao gồm các nội dung chính như kiểm tra thủ tục khám và chữa bệnh, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân, cùng với việc xác định chi phí khám và chữa bệnh BHYT.
Vai trò của giám định BHYT
Công tác giám định bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những khâu then chốt trong việc thanh, quyết toán khám chữa bệnh BHYT
Giám định BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm 2 mục đích:
Bảo hiểm y tế (BHYT) không chỉ đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người tham gia khi ốm đau được khám chữa bệnh an toàn và hợp lý, mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc cân đối thu - chi quỹ khám chữa bệnh của BHYT Mức đóng BHYT bắt buộc được quy định bởi Nhà nước, dựa trên khả năng của ngân sách nhà nước.
BHYT được áp dụng cho các đối tượng mà Nhà nước đóng BHYT cho họ, với mức đóng dựa vào nhu cầu chi phí KCB hàng năm và thống kê xác suất ốm đau Chi phí KCB phụ thuộc vào giá cả thị trường, cung cấp dịch vụ y tế và sự khác biệt trong chỉ định điều trị của từng thầy thuốc Chi phí ở các khoa khác nhau cũng rất khác nhau, như khoa hồi sức cấp cứu tốn kém hơn so với các khoa khác Hoạt động của BHYT cần cân đối thu-chi trong điều kiện đầu vào cứng và đầu ra phụ thuộc vào xác suất rủi ro lớn Việc giám định thu-chi hiệu quả là rất quan trọng để tránh bội chi và bảo vệ quyền lợi của các bên tham gia Đầu ra cần phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB, vì cả hai đều hướng tới lợi ích chung là phục vụ người bệnh Chất lượng dịch vụ y tế tốt sẽ thúc đẩy thu BHYT và nâng cao chất lượng KCB Tuy nhiên, việc sử dụng thẻ BHYT còn gặp nhiều vấn đề như phân biệt đối xử, lạm dụng và sai lệch trong yêu cầu dịch vụ Để bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh và đảm bảo hoạt động hiệu quả của BHYT, việc tổ chức giám định chất lượng là điều thiết yếu.
Nội dung công tác giám định BHYT
1.3.1 Tổ chức giám định BHYT
Nhiệm vụ viên chức quản lý: a) Trưởng phòng:
Phụ trách tổ chức và điều hành các chức năng, nhiệm vụ của Phòng, chịu trách nhiệm trước Giám đốc BHXH Thành phố Cung cấp tư vấn cho Ban Giám đốc về công tác Giám định BHYT, đồng thời hướng dẫn và kiểm tra chuyên môn, nghiệp vụ Đảm bảo giải quyết kịp thời các vướng mắc liên quan đến chế độ chính sách BHYT và thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại BHXH các quận, huyện.
Phối hợp Sở Y tế thành phố kiểm tra, thẩm định để công nhận các cơ sở KCB ngoài công lập đủ điều kiện KCB BHYT;
Lập kế hoạch triển khai ký hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở đủ điều kiện KCB BHYT;
Tham gia đoàn thẩm định vượt quỹ, vượt trần theo quyết định của Giám đốc BHXH Thành phố; b) Phó Trưởng phòng:
Phụ trách Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH Thành phố; phối hợp với
Bộ phận giám định tại cơ sở KCB phối hợp chặt chẽ với Bộ phận thường trực để đảm bảo công tác giám định diễn ra hiệu quả Hằng năm, các bộ phận này tham gia đấu thầu thuốc, vật tư y tế, hóa chất và sinh phẩm xét nghiệm, đồng thời hợp tác với Sở Y tế và Sở Tài chính thành phố trong việc xây dựng và thẩm định giá dịch vụ kỹ thuật.
Hướng dẫn và kiểm tra chuyên môn về chế độ chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) là rất quan trọng nhằm giải quyết kịp thời những vướng mắc trong quá trình thực hiện Đồng thời, việc thẩm định chi phí khám chữa bệnh (KCB) tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) các quận, huyện cũng cần được thực hiện một cách chặt chẽ để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Tổ chức, điều hành thực hiện nhiệm vụ giám định và thanh quyết toán tại các bệnh viện
Tham gia kiểm tra các cơ sở KCB cùng với phòng Thanh tra - Kiểm tra hoặc Sở Y tế khi có yêu cầu
Tham gia đoàn thẩm định vượt quỹ, vượt trần theo quyết định của Giám đốc BHXH Thành phố
Thực hiện nhiệm vụ đột xuất khi Giám đốc BHXH Thành phố hoặc Trưởng phòng phân công
Nhiệm vụ Bộ phận văn phòng
Chúng tôi phụ trách phần mềm thống kê chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) và phần mềm giám định BHYT Nhiệm vụ của chúng tôi bao gồm theo dõi tiến độ thực hiện phần mềm giám định BHYT trực tuyến, đôn đốc việc thực hiện theo quy định và giải quyết các vướng mắc phát sinh trong quá trình áp dụng phần mềm giám định trực tuyến.
Theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, việc giám định tại các cơ sở KCB được thực hiện nhằm tổng hợp các trường hợp cần kiểm tra thông tin thẻ trên toàn thành phố Phòng Cấp sẽ tiến hành rà soát sổ thẻ và thu thập dữ liệu theo quy định.
Nhiệm vụ Bộ phận giám định tại cơ sở KCB
Thực hiện theo quy trình giám định BHYT;
Tổ trưởng xây dựng kế hoạch, thời gian thực hiện công tác giám định tại các cơ sở KCB theo tháng, quý
Nhiệm vụ Bộ phận thường trực tại cơ sở KCB:
Tại khu vực khám chữa bệnh ngoại trú, thường trực thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế, phối hợp cùng giám định viên khu vực nội trú để giám định bệnh nhân tại các khoa phòng.
1.3.2 Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh a) Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác b) Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật c) Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ d) Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BHYT, phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [4, tr7]
1.3.3 Giám định giá thuốc, vật tư y tế a) Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BHYT của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác b) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định c) Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia d) Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì ) để thống nhất mức giá thanh toán BHYT đ) Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu; định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng [4, tr8]
1.3.4 Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh a) Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định b) Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế -
Bộ Tài chính để xác định:
- Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định;
Các dịch vụ chưa có mức giá cụ thể sẽ được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện, theo quy định của Bộ Y tế.
Các phẫu thuật và thủ thuật chưa được Bộ Y tế xác định mức giá cụ thể và chưa được xếp hạng tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện sẽ áp dụng mức giá tương ứng với các loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
1.3.5 Quy trình thực hiện a) Thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BHYT toàn bộ danh mục; giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử; Hồ sơ, tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT b) Đối chiếu với các quy định để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền c) Đối chiếu các danh mục với dữ liệu điện tử, đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu d) Cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung đ) Cập nhật điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh e) Sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT [3, tr11].
Các tiêu chí đánh giá công tác giám định BHYT
1.4.1 Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý hoặc trong một khoảng thời gian (từ cao đến thấp)
Số lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, điều trị nội trú hằng ngày, tuần, tháng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Tần suất khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú (đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu)
Số lượt bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến; số bệnh nhân chuyển tuyến
Các dịch vụ y tế có số lượng được cung cấp nhiều hơn mức tối đa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể thực hiện [4, tr10]
1.4.2 Chi phí trung bình lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình
Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật
So sánh tần suất sử dụng các dịch vụ y tế thường được chỉ định là cần thiết để đánh giá hiệu quả khám chữa bệnh Ví dụ, có thể xem xét số lượt siêu âm trên 100 lượt khám bệnh và số lượt chụp CT-scanner trên 100 lượt bệnh nhân nội trú Việc này giúp xác định mức độ sử dụng các dịch vụ y tế và cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Lựa chọn dịch vụ kỹ thuật, phẫu thuật và thủ thuật để xác định số lượng tối đa có thể thực hiện trong một ngày hoặc một tháng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Đồng thời, tính toán số ngày giường bệnh tối đa dựa trên số giường thực kê tại các khoa, phòng điều trị nội trú.
Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán và số lượng hồ sơ bị từ chối
Các chỉ tiêu nêu trên đã có sự khác biệt đáng kể so với tháng trước và quý trước tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Chúng cũng cao hơn mức trung bình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng, tuyến và chức năng nhiệm vụ.
1.4.3 Các biến động bất thường trong công tác khám chữa bệnh BHYT
Sự biến động bất thường trong số lượt khám bệnh hàng ngày, hàng tuần và hàng tháng, cũng như tần suất khám chữa bệnh của các thẻ đăng ký ban đầu, cho thấy tình hình khám chữa bệnh đang diễn ra không ổn định Điều này bao gồm cả số lượt khám chữa bệnh trái tuyến, phản ánh sự thay đổi trong nhu cầu và thói quen của người dân đối với dịch vụ y tế.
Biến động chi phí trung bình cho khám bệnh và chữa bệnh ngoại trú, cũng như đợt điều trị nội trú, đã có sự thay đổi đáng kể Cần phân tích ngày điều trị trung bình và cơ cấu chi phí khám chữa bệnh so với các tháng, quý và năm trước Việc đánh giá nguyên nhân gia tăng chi phí khám chữa bệnh là rất quan trọng để hiểu rõ hơn về tình hình hiện tại.
Sự chênh lệch đáng kể về số lượt khám và chữa bệnh cùng với chi phí giữa các cơ sở y tế có cùng hạng, tuyến và chức năng trên địa bàn tỉnh đang tồn tại Để hiểu rõ nguyên nhân gây ra sự khác biệt này, cần thực hiện phân tích cơ cấu chi phí trong quá trình khám và chữa bệnh.
Có sự khác biệt rõ rệt về tần suất sử dụng các dịch vụ kỹ thuật trong khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú, không chỉ giữa các thời điểm khác nhau tại cùng một cơ sở y tế mà còn giữa các cơ sở y tế khác nhau trong cùng một thời điểm.
Các nhân tố ảnh hưởng đến chất lượng công tác giám định BHYT
Theo Luật BHYT, giám định viên có nhiệm vụ kiểm tra thủ tục KCB, đánh giá chỉ định điều trị, sử dụng thuốc và dịch vụ y tế cho bệnh nhân, cũng như xác định chi phí KCB Tuy nhiên, đội ngũ giám định viên tại các cơ sở KCB còn thiếu về số lượng và yếu về chuyên môn, nhiều người chưa được đào tạo chính quy trong lĩnh vực y dược Điều này dẫn đến sự không thống nhất giữa bác sĩ và giám định viên về tính hợp lý của các chỉ định điều trị, đặc biệt là trong việc sử dụng thuốc và thiết bị y tế Hệ quả là có những dịch vụ kỹ thuật được áp dụng mà giám định viên không đủ năng lực để thẩm định, dẫn đến tình trạng thanh quyết toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định, gây bội chi quỹ BHYT.
Từ 1-1-2016, BHXH Hải Phòng áp dụng giám định BHYT theo tỷ lệ theo điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH Theo đó, giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định Ưu điểm của phương pháp này cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT Do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu, giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT [21, tr17]
1.5.2 Yếu tố chủ quan Đội ngũ làm công tác giám định BHYT Đội ngũ làm công tác giám định hiện nay chưa cập với yêu cầu thực tế hiện nay đựơc thể hiện:
Cán bộ giám định hiện nay còn thiếu hụt, không đáp ứng yêu cầu mỗi cơ sở y tế cần có một giám định viên thường trực Số lượng bác sĩ và dược sĩ cũng rất ít, trong khi một số BHXH quận, huyện không có cán bộ được đào tạo trong ngành y, dược, dẫn đến công tác giám định tại đây gặp nhiều hạn chế Hiện tại, họ chỉ thực hiện giám định thủ tục hành chính, trong khi các giám định do bác sĩ chỉ định như xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thuốc vật tư y tế lại thường bị lạm dụng.
Số lượng chuyên viên giám định hiện nay còn thiếu và chưa đủ năng lực, trong khi đó khối lượng hồ sơ cần giám định rất lớn, chỉ có khoảng 50% đến 65% hồ sơ KCB được giám định Điều này dẫn đến việc không đảm bảo chất lượng và yêu cầu trong công tác giám định.
Cơ sở vật chất khám chữa bệnh
Trong bối cảnh khoa học kỹ thuật phát triển mạnh mẽ, ngành y tế đã có những bước tiến đáng kể với sự hiện đại hóa trong phương tiện khám chữa bệnh Đội ngũ cán bộ y tế ngày càng được đào tạo chuyên sâu và lành nghề, cùng với sự ra đời của nhiều loại thuốc đặc trị giúp nâng cao hiệu quả điều trị và chẩn đoán bệnh sớm Tuy nhiên, việc áp dụng các thiết bị tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị đã dẫn đến chi phí khám chữa bệnh gia tăng Do đó, các cơ sở y tế thường chỉ định nhiều xét nghiệm và dịch vụ kỹ thuật cao nhằm tối ưu hóa việc thanh toán từ bảo hiểm y tế.
Cơ chế phối hợp trong giám định BHXH
Cơ sở KCB BHYT phải thực hiện đúng hợp đồng đã ký với cơ quan BHXH, đảm bảo bố trí cán bộ tiếp đón và hướng dẫn người bệnh có thẻ BHYT từ khi đến khám cho đến khi ra viện Điều này nhằm giảm thiểu thủ tục và tạo sự thuận lợi, không gây phiền hà cho người bệnh.
Xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt bảng giá dịch vụ kỹ thuật một cách kịp thời và đúng quy định, đặc biệt là đối với các dịch vụ mới tại bệnh viện Cần thông báo cho cơ quan BHXH về danh mục thuốc, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn, cũng như danh mục các dịch vụ kỹ thuật mới được phê duyệt để làm cơ sở thanh toán Đồng thời, kiểm tra và quản lý 26 thẻ BHYT cùng hồ sơ chuyển viện cho người bệnh chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật trong quá trình tiếp nhận và điều trị tại cơ sở KCB.
Tuân thủ quy chế chuyên môn trong y tế là rất quan trọng, bao gồm các quy định về cấp cứu, tiếp nhận và xuất viện, chuyển viện, hội chẩn, kê đơn thuốc, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, cũng như thực hiện các thủ thuật, phẫu thuật và dịch vụ y tế Việc này đảm bảo tính hợp lý, hiệu quả và an toàn, đồng thời tránh lạm dụng và lãng phí nguồn lực y tế.
Căn cứ vào quy chế chuyên môn và tuyến điều trị, các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) phải quy định rõ ràng về tình trạng và bệnh cấp cứu để đảm bảo xử lý kịp thời và thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) Bảo hiểm xã hội (BHXH) có trách nhiệm ký hợp đồng và phối hợp với cơ sở KCB để cung cấp dịch vụ cho người có thẻ BHYT Đồng thời, BHXH cần thông báo đầy đủ và kịp thời cho cơ sở KCB về số thẻ đăng ký KCB ban đầu, quỹ KCB được sử dụng, và chi phí KCB tại các cơ sở khác trong trường hợp cấp cứu hoặc chuyển viện theo yêu cầu.
Khi phát hiện những vướng mắc nảy sinh trong tiếp đón, thanh quyết toán chi phí KCB cho người bệnh BHYT hoặc hành vi vi phạm
Quy trình quản lý giám định bảo hiểm y tế (BHYT) tại cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) bao gồm các bước quan trọng như xác định số thẻ đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu, suất phí, quỹ KCB và trần thanh toán chi phí điều trị tại tuyến 2.
Thống kê và tổng hợp số liệu là bước quan trọng trong thanh quyết toán và báo cáo chi phí khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Quá trình này bao gồm việc tiếp nhận danh sách đề nghị thanh toán chi phí KCB ngoại trú và nội trú cùng với các file dữ liệu điện tử liên quan Sau đó, cần kiểm tra các thông tin trên mẫu biểu, chữ ký và dấu theo quy định Tiến hành đối chiếu giữa mẫu biểu thống kê chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB lập với dữ liệu điện tử Cuối cùng, lập biểu tổng hợp thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB để đảm bảo tính chính xác và minh bạch.
Lập biểu thống kê chi phí khám chữa bệnh (KCB) đa tuyến ngoại tỉnh để thông báo với BHXH các tỉnh và báo cáo BHXH Việt Nam Thống kê chi phí thanh toán trực tiếp theo mẫu quy định của BHXH Việt Nam Hàng quý, báo cáo danh sách bệnh nhân có chi phí điều trị từ 50 triệu đồng trở lên đến BHXH Việt Nam Sử dụng phần mềm thống kê để lập các mẫu báo cáo theo quy định Giám đốc BHXH tỉnh cần căn cứ vào số lượng và trình độ giám định viên hiện có để phân công giám định viên tại các cơ sở KCB BHYT.
Tại các cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa và trạm y tế xã, phòng kiểm định khu vực không có giám định viên thường trực, nhưng cần thực hiện kiểm tra định kỳ và đột xuất để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế.
- Tại các bệnh viện đa khoa
Bệnh viện đa khoa huyện và tương đương cần thực hiện đầy đủ quy trình giám định BHYT tại cơ sở KCB, bao gồm hai khu vực chính: khu vực đón tiếp và tư vấn chính sách với giám định viên có trình độ trung cấp trở lên, và khu vực giám định chuyên môn với giám định viên có trình độ cao đẳng trở lên Đối với bệnh viện đa khoa tỉnh và tương đương trở lên, cần bố trí giám định viên hoặc thành lập tổ giám định chuyên môn có trình độ đại học y, dược trở lên, có kinh nghiệm và nắm vững nghiệp vụ giám định để thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT.
THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2013 - 2017
Khái quát về BHXH thành phố Hải Phòng
2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng
Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chế độ và chính sách liên quan đến bảo hiểm xã hội bắt buộc, bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, cũng như bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện Cơ quan này còn quản lý quỹ bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Phòng, tuân thủ quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và pháp luật hiện hành.
Bảo hiểm xã hội thành phố Hải Phòng được quản lý trực tiếp và toàn diện bởi Tổng giám đốc, đồng thời chịu sự quản lý hành chính từ Uỷ ban nhân dân thành phố Hải Phòng.
2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH thành phố Hải Phòng
Xây dựng kế hoạch ngắn hạn và dài hạn cho phát triển bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế tại địa phương, cùng với chương trình công tác hàng năm Sau khi kế hoạch và chương trình được Tổng giám đốc phê duyệt, tổ chức thực hiện một cách hiệu quả.
Tổ chức thực hiện công tác thông tin và tuyên truyền về các chế độ, chính sách và pháp luật liên quan đến bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế Đồng thời, tổ chức khai thác, đăng ký và quản lý các đối tượng tham gia cũng như hưởng chế độ bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế theo quy định.
Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Tổ chức thu các khoản đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp của các tổ chức và cá nhân tham gia bảo hiểm
Hướng dẫn và tổ chức tiếp nhận hồ sơ, giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp
Tổ chức có trách nhiệm chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và bảo hiểm thất nghiệp, đồng thời từ chối việc đóng hoặc chi trả các chế độ này nếu không đúng quy định.
Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định
Tổ chức ký hợp đồng và giám sát việc thực hiện hợp đồng với các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện, đồng thời theo dõi chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Mục tiêu là bảo vệ quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm y tế và ngăn chặn lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm xã hội quận, huyện cần chỉ đạo và hướng dẫn các tổ chức, cá nhân ký hợp đồng làm đại lý, được ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn giới thiệu và bảo lãnh Điều này nhằm đảm bảo việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế tại các địa phương.
Tổ chức kiểm tra và giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo liên quan đến việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế Đồng thời, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để xử lý những hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực này.
Tổ chức thực hiện chương trình, kế hoạch cải cách hành chính theo chỉ đạo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Thực hiện cơ chế một cửa liên thông giải quyết chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Tổ chức nghiên cứu, ứng dụng khoa học; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, điều hành hoạt dộng Bảo hiểm xã hội thành phố
Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn, nghiệp vụ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
Chủ trì và phối hợp với các cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, cùng các tổ chức và cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế để giải quyết các vấn đề liên quan đến việc thực hiện chế độ bảo hiểm theo quy định pháp luật Đề xuất với Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc xây dựng, sửa đổi, bổ sung các chế độ, chính sách liên quan đến bảo hiểm xã hội và y tế; đồng thời kiến nghị với các cơ quan chức năng tiến hành thanh tra, kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của các tổ chức, cá nhân.
Cung cấp thông tin đầy đủ và kịp thời về quyền lợi, thủ tục tham gia bảo hiểm xã hội và bảo hiểm y tế cho tổ chức, cá nhân, cũng như hỗ trợ các yêu cầu từ tổ chức công đoàn Đảm bảo cung cấp tài liệu và thông tin liên quan theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
Quản lý và sử dụng công chức, viên chức, tài chính, tài sản của Bảo hiểm xã hội thành phố
Thực hiện chế độ thông tin, thống kê, báo cáo theo quy định
Thực hiện các nhiệm vụ khác do Tổng giám đốc giao.
Công tác Bảo hiểm y tế ở Bảo hiểm xã hội TP Hải Phòng giai đoạn 2013 - 2017
2.2.1 Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT BHXH TP Hải Phòng Đây là công tác hết sức quan trọng, được xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo
BHXH TP Hải Phòng đã triển khai công tác xã hội hóa bảo hiểm y tế (BHYT), mở rộng các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện, bao gồm học sinh, sinh viên và người dân Đơn vị cũng phối hợp chặt chẽ với UBND TP Hải Phòng để thúc đẩy việc thực hiện BHYT tự nguyện trên địa bàn.
BHYT tự nguyện cho học sinh, sinh viên được triển khai bởi BHXH TP Hải Phòng phối hợp với phòng GD&ĐT TP Hải Phòng, nhằm đảm bảo quyền lợi y tế cho đối tượng này Với sự chỉ đạo chặt chẽ và tập trung, BHXH TP Hải Phòng đã đạt được kết quả khả quan, số thẻ bảo hiểm phát hành năm sau cao hơn năm trước.
Bảng 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn TP Hải Phòng ĐVT: thẻ
STT Năm Số thẻ bắt buộc Số thẻ tự nguyện Tổng cộng
(Nguồn – Bảo hiểm xã hội TP Hải Phòng)
Biểu đồ 2.1: Tình hình tham gia Bảo hiểm y tế trên địa bàn TP Hải Phòng
Tình hình tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) tại Hải Phòng đang tăng cao, cho thấy sự cải thiện trong công tác tuyên truyền và ý thức của người dân Tuy nhiên, tỷ lệ thẻ BHYT bắt buộc vẫn chiếm ưu thế so với thẻ tự nguyện, chủ yếu do quy trình chi trả và thủ tục khám chữa bệnh còn phức tạp Bên cạnh đó, sự xuất hiện của nhiều công ty bảo hiểm nhân thọ đã tạo ra nhiều lựa chọn cho người dân trong việc đảm bảo tài chính và sức khỏe cho gia đình.
2.2.2 Công tác tài chính-kế toán
Công tác tài chính kế toán được thực hiện theo nguyên tắc quản lý kinh tế và quy định của Nhà nước, đảm bảo tính chính xác và minh bạch Việc thu chi quỹ BHYT được thực hiện chặt chẽ, tuân thủ đúng chế độ quy định, kèm theo sổ sách theo dõi rõ ràng.
Công tác quyết toán tại các cơ sở KCB hàng quý được thực hiện nghiêm túc và chặt chẽ bởi các bộ phận trong cơ quan BHXH TP, nhằm đảm bảo chi phí cho KCB tuân thủ đúng quy định của Nhà nước Điều này không chỉ bảo vệ quyền lợi của người có thẻ bảo hiểm mà còn bảo vệ quyền lợi của các cơ sở KCB, đồng thời đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT Việc này cũng giúp duy trì sự cân đối và an toàn cho quỹ, tránh tình trạng bội chi.
Phân công cán bộ có trình độ về kế toán làm công tác tổng hợp sổ liệu.
Phân tích thực trạng công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2013 - 2017
2.3.1 Đánh giá công tác tổ chức giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng
Quy trình tổ chức giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng:
- Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT
- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị
Giám định hồ sơ trùng lặp dựa trên hướng dẫn điều trị và sử dụng thuốc của Bộ Y tế, cùng với quy chế chuyên môn và quy trình kỹ thuật Các giám định viên có thể đề xuất bổ sung quy tắc giám định vào phần mềm giám định Bên cạnh đó, việc sử dụng chức năng thống kê của phần mềm giúp phân tích và đưa ra nhận xét, đánh giá về hồ sơ.
Việc chỉ định các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật và thủ thuật cần phải phù hợp với chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi và giới tính của người bệnh Sự tương thích này đảm bảo tính chính xác và hiệu quả trong quá trình điều trị, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.
Sự phù hợp giữa chẩn đoán, tình trạng bệnh, tuổi và giới tính của bệnh nhân là rất quan trọng trong việc lựa chọn chủng loại, liều lượng và tương tác thuốc khi chỉ định thuốc và vật tư y tế.
Trong các trường hợp ghi nhận tình trạng nhập viện “cấp cứu” để hưởng chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến, cần lưu ý rằng việc này phải phù hợp với tình trạng bệnh thực tế Việc sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật cũng cần phải tương thích với tình trạng cấp cứu của bệnh nhân để đảm bảo quyền lợi và sự chính xác trong quy trình điều trị.
Tổng hợp danh sách của các trường hợp nêu trên để thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Thực hiện hằng ngày đối với từng bản ghi thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được phần mềm cảnh báo vi phạm quy tắc giám định
Cơ sở vật chất phục vụ công tác giám định tại BHXH TP Hải Phòng
Hệ thống thông tin giám định BHYT đã thực hiện nhiều biện pháp như
Quá trình "lọc" đầu vào bao gồm việc kiểm tra thông tin thẻ BHYT, tra cứu lịch sử khám chữa bệnh, và kiểm tra giấy chuyển tuyến giữa các cơ sở y tế Đồng thời, việc giám sát và theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc giúp phát hiện các bất thường liên quan đến tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh.
Nguồn nhân lực phục vụ công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng
Hiện nay tổng số giám định viên toàn thành phố là 71 người Năm
Năm 2017, Bảo hiểm xã hội thành phố đã thực hiện thanh toán và quyết toán cho gần 2 triệu lượt người, điều này có nghĩa là mỗi giám định viên phải xử lý hơn 27.000 lượt người.
Nguồn nhân lực hạn chế và khối lượng công việc lớn đang gây khó khăn trong công tác giám định, dẫn đến nguy cơ gia tăng trục lợi và lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT).
Bảng 2.2: Bảng thống kê tần xuất KCB
Nguồn – Bảo hiểm xã hội TP Hải Phòng
Nhân lực mỏng và chuyên môn yếu kém đang cản trở hiệu quả công tác giám định Thực tế cho thấy, sự không thống nhất giữa bác sĩ và giám định viên về tính hợp lý của các chỉ định, đặc biệt là trong việc sử dụng thuốc, thiết bị và vật tư y tế, là một vấn đề nghiêm trọng Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của cơ sở y tế mà còn tác động tiêu cực đến quyền lợi của người bệnh Cần áp dụng phương pháp giám định bảo hiểm y tế theo tỷ lệ hợp lý để cải thiện tình hình này.
Từ ngày 01/01/2016, BHXH Hải Phòng thực hiện giám định BHYT theo tỷ lệ dựa trên Quyết định số 1456/QĐ-BHXH Phương pháp này cho phép lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ của cơ sở KCB, nhằm cải thiện chất lượng giám định Việc không cần giám định toàn bộ hồ sơ giúp giám định viên có thời gian chuyên sâu hơn, từ đó giảm thiểu sai sót trong quy trình chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT.
Để nâng cao hiệu quả giám định BHYT, BHXH thành phố sẽ chuẩn hóa đội ngũ giám định viên về số lượng và chất lượng, yêu cầu mỗi cơ sở KCB BHYT có ít nhất một giám định viên thường trực đủ tiêu chuẩn chuyên môn Đồng thời, sẽ tăng cường kiểm tra việc xuất, nhập thuốc, so giá kê khai và chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật, cũng như các xét nghiệm tại các cơ sở KCB BHYT Các đoàn kiểm tra sẽ được thành lập hoặc phối hợp với Phòng Thanh tra - Kiểm tra để kiểm tra các đơn vị có chi phí cao, đồng thời kiểm tra khoa, phòng và việc áp giá tiền giường, nhằm hạn chế nguy cơ trục lợi và lạm dụng quỹ BHYT.
2.3.2 Đánh giá công tác giám định thủ tục KCB BHYT
Cán bộ của cơ sở KCB chủ động phối hợp với giám định viên BHYT kiểm tra thủ tục KCB BHYT cụ thể như sau:
Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT
Kiểm tra hình thức thẻ BHYT do cơ quan BHXH phát hành là rất quan trọng Đảm bảo thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, tẩy xóa hay sửa chữa Ngoài ra, cần đối chiếu ảnh trên thẻ với các giấy tờ tùy thân hợp lệ có đóng dấu giáp lai.
Kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT là rất quan trọng, bao gồm ngày cấp, giá trị sử dụng, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh, mã thẻ và mã cơ sở KCB ban đầu Điều này cần tuân thủ đúng các quy định của BHXH Việt Nam để đảm bảo quyền lợi và dịch vụ y tế cho người sử dụng thẻ.
Để thay thế thẻ BHYT khi đi KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi, cần kiểm tra và đối chiếu giấy khai sinh, giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của UBND cấp xã, phường, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với quy định.
Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế như giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, và quyết định cử đi học là rất quan trọng Những giấy tờ này không chỉ giúp đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân mà còn tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình khám chữa bệnh Việc nắm rõ các loại giấy tờ cần thiết sẽ giúp người bệnh dễ dàng hơn trong việc thực hiện các thủ tục y tế.
Kiểm tra giấy chuyển viện cần đảm bảo đúng mẫu của Bộ Y tế, không bị rách nát hay tẩy xóa Cần có con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp cơ sở KCB Đối chiếu thông tin trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các giấy tờ liên quan của bệnh nhân Đồng thời, xác định ngày chuyển viện phải phù hợp với ngày vào viện.
Đánh giá về công tác giám định tại BHXH Thành phố Hải Phòng giai đoạn
2.4.1 Những kết quả đạt được
Cơ sở KCB cung cấp đầy đủ dịch vụ cho người tham gia BHYT, dẫn đến việc số lượt người bệnh đến KCB và doanh thu viện phí từ người có thẻ BHYT hàng năm tăng đều, chiếm hơn 95% tổng số lượt KCB và tổng thu viện phí của đơn vị.
Trong thời gian qua, cơ sở KCB đã tích cực triển khai công tác tuyên truyền chính sách pháp luật về BHYT đến cán bộ, công chức và người bệnh thông qua nhiều hình thức Người dân được giải thích rõ quyền lợi và nghĩa vụ từ khi đăng ký khám và làm thủ tục nhập viện, giúp nâng cao nhận thức về BHYT Qua đó, người dân hiểu rõ ý nghĩa, trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT và KCB bằng thẻ BHYT Đồng thời, cơ sở KCB đã phối hợp với BHXH để kịp thời giải quyết khó khăn, vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh.
Cơ sở vật chất của các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) đã được đầu tư đồng bộ với nhiều máy móc và phương tiện hiện đại, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh hiểm nghèo được chẩn đoán sớm, giúp có phác đồ điều trị kịp thời hoặc chuyển tuyến khi cần thiết Quyền lợi của người có thẻ BHYT ngày càng được đảm bảo nhờ vào việc mở rộng phạm vi thanh toán theo Thông tư số 04/TTLT-BYT-BTC và danh mục thuốc theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT, tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.
Công tác chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) được thực hiện theo quy chế của Bộ Y tế về việc vào viện, chuyển khoa, chuyển viện và ra viện Các cơ sở KCB cần tuân thủ quy trình hướng dẫn và hoàn thiện hồ sơ chuyển giao kỹ thuật cho cơ quan có thẩm quyền Sự phối hợp của bảo hiểm xã hội (BHXH) là cần thiết để tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân, giúp giảm bớt khó khăn khi phải chuyển lên tuyến trên.
Cơ sở KCB đang tích cực cải tiến quy trình khám chữa bệnh và thanh toán cho người bệnh có thẻ BHYT theo Chương trình 527/CTr-BYT nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ Điều này nhằm đáp ứng sự hài lòng của người bệnh và thực hiện Chỉ thị số 05/CT của Bộ Y tế về nâng cao chất lượng KCB sau điều chỉnh giá dịch vụ y tế Việc triển khai phần mềm quản lý tổng thể đã giúp rút ngắn thời gian làm thủ tục hành chính, tạo thuận lợi cho công tác thanh toán BHYT với BHXH.
2.4.2 Những hạn chế và nguyên nhân trong công tác giám định BHYT
Về các loại sổ: đa số các CS KCB BHYT ghi chép không đúng hoặc không đầy đủ thông tin theo đúng quy định mẫu sổ của Bộ Y tế
Nhiều cơ sở khám chữa bệnh hiện nay vẫn chỉ định các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh một cách rộng rãi, chưa thực sự cần thiết, thường mang tính chất sàng lọc bệnh hoặc kiểm tra sức khỏe Điều này dẫn đến việc bệnh nhân phải thực hiện các xét nghiệm lặp lại không cần thiết mỗi lần khám lại.
Một số cơ sở khám chữa bệnh đang gặp tình trạng trục lợi, dẫn đến việc chi trả không đúng cho người bệnh Cụ thể, có những sai sót trong thống kê thanh toán, ví dụ như dịch vụ kỹ thuật về mắt được thống kê tách riêng cho hai mắt, gây ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.
Một số CSKCB chuẩn đoán nhiều bệnh kèm theo để hợp lý hóa chỉ định xét nghiệm, XQ
Quản lý phân quyền và phân công nhiệm vụ trong giám định quận huyện chưa hợp lý, dẫn đến việc không thể sửa chữa hồ sơ lỗi do quá trình nhập dữ liệu Đề xuất là nên khóa dữ liệu chỉ sau khi đã quyết toán để tăng cường tính chủ động trong công việc Đồng thời, lực lượng giám định hiện tại còn mỏng, cần được tăng cường để cải thiện hiệu quả công việc.
Mỗi quận huyện đều có giám định viên trong tổ giám định tập trung, việc chọn mẫu nên được giao cho các thành viên trong tổ để giảm áp lực cho nhóm trưởng Điều này giúp tăng cường tính chủ động trong quá trình giám định và đẩy nhanh tiến độ quyết toán.
Việc tra cứu và tìm kiếm dữ liệu trên phần mềm hiện tại gặp nhiều khó khăn do độ chính xác chưa cao và quy trình khá phức tạp Bên cạnh đó, dữ liệu thẻ trên cổng phần mềm cũng thường xuyên bị cập nhật sai, dẫn đến tình trạng báo lỗi không chính xác và xuất toán sai.
Theo Thông tư số 37, một số cơ sở khám chữa bệnh vẫn còn lúng túng trong việc thanh toán theo giá quy định Cụ thể, việc thống kê thanh toán chưa đúng quy định, như bệnh nhân điều trị dưới 4 giờ lại được thanh toán như bệnh nhân nội trú, hay thanh toán sai mức tiền giường và tiền khám bệnh.
Việc thực hiện mua sắm hóa chất và phim chụp XQ để bổ sung cho những loại hóa chất và phim chụp XQ đã có trong kết quả trúng thầu tập trung của Sở Y tế là hành động không đúng quy định.
Một số cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB) hiện nay chỉ định sử dụng rộng rãi các thuốc chế phẩm y học cổ truyền (YHCT) Tuy nhiên, có sự lựa chọn sử dụng các loại thuốc có giá cao hơn, mặc dù trong cùng nhóm thuốc đó vẫn tồn tại những sản phẩm có giá thành thấp hơn.
Chỉ định xét nghiệm, XQ, DVKT bệnh nhân đa tuyến đến rộng rãi hơn bệnh nhân đăng ký ban đầu
Hiện tượng chia nhỏ đợt điều trị ngoại trú đang diễn ra, trong đó bệnh nhân mắc bệnh mãn tính chỉ được cấp thuốc cho 15 hoặc 20 ngày thay vì 30 ngày như trước Điều này nhằm mục đích giảm trần chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Một số cơ sở KCB, bệnh nhân nhẹ chuyển vào điều trị nội trú dẫn đến bệnh nhân không nằm tại bệnh viện ngoài giờ hành chính
Kéo dài thời gian điều trị , một số DVKT về phục hồi chức năng còn trùng lặp về cơ chế tác dụng
Việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị một số bệnh nhẹ vẫn chưa hợp lý Nhiều bệnh viện đã thanh toán cho các dịch vụ kỹ thuật y tế vượt quá khả năng thực hiện Đáng lưu ý, một số bác sĩ thiếu chứng chỉ hành nghề nhưng vẫn thực hiện thanh toán với bảo hiểm Ngoài ra, thuốc chế phẩm y học cổ truyền vẫn được chỉ định rộng rãi trong điều trị.
BIỆN PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHXH THÀNH PHỐ HẢI PHÒNG GIAI ĐOẠN 2018 -
Quan điểm phát triển và định hướng của BHXH TP Hải Phòng giai đoạn
Tiếp tục thực hiện lộ trình bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, Đảng và Nhà nước ta đang nỗ lực củng cố và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh (KCB) để phục vụ nhân dân tốt hơn, nhằm làm hài lòng các đối tượng tham gia BHYT Đồng thời, cần đẩy mạnh công tác thông tin tuyên truyền, nâng cao nhận thức của người dân về vị trí, vai trò và ý nghĩa của BHYT Việc tích cực vận động nhân dân tham gia BHYT sẽ giúp mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế trong cộng đồng.
Triển khai hiệu quả các chính sách về bảo hiểm y tế (BHYT) của Đảng và Nhà nước tại Hải Phòng, đồng thời xác định các nội dung trong kế hoạch phát triển kinh tế - xã hội của thị xã và các xã, thị trấn Ưu tiên thực hiện chính sách BHYT cho người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội hàng năm.
Tăng cường công tác thanh kiểm tra, giám sát việc thực hiện các chính sách BHYT
3.1.2 Định hướng hoàn thiện công tác giám định BHYT tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2018 - 2025
Quản lý hiệu quả tất cả các đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT) tại trung tâm khám chữa bệnh (KCB) theo đúng quy định, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc KCB nhanh chóng Điều này giúp giảm bớt thủ tục hành chính, từ đó tăng cường niềm tin của người dân vào chính sách an sinh xã hội của Đảng và Nhà nước.
Quản lý quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) hiệu quả là rất quan trọng, bao gồm việc giám định chặt chẽ các chỉ định xét nghiệm, thủ thuật, thuốc và vật tư y tế trong quá trình điều trị Cần phải cương quyết từ chối thanh toán cho những chỉ định sai hoặc trùng lặp để đảm bảo tính chính xác và hiệu quả của quỹ BHYT.
Tăng cường kiểm tra, giám sát và đôn đốc thực hiện quy trình giám định bảo hiểm y tế (BHYT) cho giám định viên và các bệnh viện Đổi mới phương pháp giám định từ hình thức tập trung sang hình thức giám định theo tỷ lệ.
Để nâng cao hiệu quả công tác giám định, cần từng bước kiện toàn và tăng cường nhân lực Hiện tại, với khối lượng công việc lớn, việc bổ sung thêm 2 chuyên viên chuyên ngành y, dược là rất cần thiết.
Để nâng cao hiệu quả quản lý, cần hiện đại hóa từng bước các phương tiện và tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong các quy trình kiểm soát và thanh toán viện phí.
Một số biện pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế tại BHXH thành phố Hải Phòng giai đoạn 2018 - 2025
3.3.1 Quản lý giám định thu chi Để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT, đảm bảo cân đối quỹ BHYT năm 2018, BHXH các quận, huyện nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4156/TB-BHXH ngày 20/9/2017 về Kết luận của Tổng Giám đốc tại Hội nghị trực tuyến toàn Ngành về công tác giám định BHYT Theo đó, yêu cầu BHXH các quận, huyện tăng cường rà soát, kiếm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kiên quyết từ chối các chi phí KCB BHYT không đúng quy định nhằm sử dụng quỹ KCB BHYT hiệu quả, tập trung chỉ đạo, thực hiện một số nội dung cụ thể như sau: a) Phối hợp tốt với các cơ sở KCB BHYT để tổ chức thực hiện công tác giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT đúng quy định, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trên địa bàn b) Phân tích, đánh giá đầy đủ tốc độ gia tăng chi phí và tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT năm 2017 Dự báo năm 2018 để báo cáo kịp thơi với BHXH Thành phố để BHXH Thành phố báo cáo với Thành ủy, ủy ban nhân dân thành phố, BHXH Việt Nam, trong đó tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiếm soát và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT c) Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT năm 2017 tại các cơ sở
KCB đang đối mặt với tình trạng bội chi quỹ BHYT lớn, vì vậy cần phân tích thực trạng và xác định nguyên nhân để kiên quyết thu hồi chi phí KCB BHYT không hợp lý Cần tổ chức kiểm tra các cơ sở KCB có chi phí gia tăng bất thường theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam Hợp tác với các cơ sở KCB để rà soát quy trình chuyển tuyến, từ chối thanh toán chi phí không đúng quy định Thực hiện thanh toán các dịch vụ kỹ thuật xã hội hóa, đảm bảo tuân thủ quy định của Bộ Y tế về quyền tự chủ trong sử dụng tài sản Cần phối hợp để sử dụng thuốc và vật tư y tế hợp lý, chuyển dần từ thuốc biệt dược gốc sang thuốc generic, giảm chi phí thuốc không cạnh tranh Tiếp tục thống kê các chi phí vượt mức quy định và tạm thời chưa thanh toán các chi phí này, báo cáo về BHXH thành phố Hải Phòng để xin ý kiến Đảm bảo việc kết nối dữ liệu giữa các cơ sở KCB và BHXH được thực hiện kịp thời, đúng quy định, nhằm nâng cao hiệu quả trong công tác giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT Cuối cùng, tích cực thực hiện điều tiết thẻ BHYT theo hướng dẫn của BHXH thành phố Hải Phòng.
Phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) để bổ sung thông tin Giấy chứng sinh và Giấy khai sinh cho trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) theo hướng dẫn tại Công văn số 558/BHXH-GĐBHYT ngày 08/5/2017 của BHXH thành phố Hải Phòng, nhằm xác định số đối tượng và cấp nguồn kinh phí KCB BHYT Sau khi BHXH thành phố Hải Phòng duyệt quyết toán chi phí KCB quý IV/2017, BHXH các quận, huyện cần khẩn trương phối hợp với các cơ sở KCB để phân tích và thuyết minh chi tiết nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ theo Công văn số 553/BHXH-GĐBHYT ngày 08/5/2017, nhằm đảm bảo BHXH thành phố Hải Phòng có cơ sở thẩm định và thanh toán kịp thời cho các cơ sở KCB chi phí vượt quỹ, vượt trần đúng thời gian quy định.
3.3.2 Khắc phục tình trạng trục lợi quỹ BHYT Để khắc phục tình trạng lạm dụng trục lợi quỹ BHYT chúng ta có thể tiến hành một số biện pháp sau:
Chống lạm dụng kéo dài ngày điều trị
Tình trạng lạm dụng kéo dài ngày điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) diễn ra do phương thức khoán điều trị nội trú theo chi phí bình quân, khiến bệnh viện có lợi nhuận từ những ngày điều trị cuối cùng ít tốn kém Để khắc phục tình trạng này, cần xác định ngày điều trị bình quân hợp lý cho từng bệnh viện đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) dựa trên thống kê thực tế Ngày điều trị bình quân nên được ghi rõ trong hợp đồng và BHYT không thanh toán cho những ngày điều trị kéo dài không cần thiết Tuy nhiên, những trường hợp bệnh nặng cần kéo dài ngày điều trị tại các bệnh viện có ít bệnh nhân cũng cần được xem xét và chấp nhận thanh toán để bảo đảm quyền lợi cho các cơ sở KCB.
Để chống lạm dụng trong việc đưa bệnh nhân vào điều trị không đúng chỉ định, cần xác định rõ số lượng tối đa bệnh nhân BHYT mà trung tâm khám chữa bệnh có thể tiếp nhận trong năm Căn cứ vào tổng số thẻ đăng ký khám chữa bệnh tại trung tâm và tỷ lệ điều trị nội trú chung, việc này sẽ giúp đảm bảo chất lượng dịch vụ và tránh tình trạng quá tải.
Chống lạm dụng bệnh nhân vào khoa có mức khoán cao
Một số khoa điều trị như khoa Y học dân tộc và vật lý trị liệu có mức khoán cao, nhưng chi phí khám chữa bệnh thấp hơn so với các khoa khác trong cùng viện Theo thông tư 16/TC-BYT, các khoa này đều áp dụng mức khoán giống nhau, dẫn đến tình trạng một số trung tâm khuyến khích bệnh nhân điều trị tại đây Đặc biệt, có những trung tâm có tỉ lệ bệnh nhân nội trú tại khoa y học dân tộc chiếm tới hơn 45% tổng số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện.
Để tối ưu hóa việc quản lý, cần xác định lại mức khoán cho từng khoa một cách hợp lý, đồng thời giới hạn tỷ lệ bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) điều trị phù hợp với tỷ lệ giường của khoa đó.
Chống lạm dụng quỹ BHYT từ phía cán bộ, nhân viên y tế
Xác định số lượng tối đa cán bộ công nhân viên được điều trị nội trú trong năm dựa trên tỷ lệ KCB BHYT chung và tổng số cán bộ của trung tâm Chi phí vượt quá số tối đa này sẽ không được thanh toán Đồng thời, không thanh toán chi phí điều trị nội trú cho những bệnh án khống hoặc cho cán bộ có bệnh án nội trú nhưng vẫn đi làm bình thường mà không chấm công nghỉ ốm.
Chống bệnh nhân vào điều trị nhiều lần không đúng chỉ định
BHYT kiên quyết từ chối thanh toán trợ cấp cho những bệnh nhân có hai bệnh án trong cùng một đợt điều trị, nhằm ngăn chặn việc trung tâm làm thêm bệnh án để giảm ngày điều trị bình quân Ngoài ra, BHYT cũng không chấp nhận thanh toán cho những bệnh nhân ra viện rồi ngay lập tức nhập viện trở lại không đúng chỉ định Việc sử dụng máy vi tính trong quản lý bệnh nhân sẽ giúp phát hiện dễ dàng các trường hợp lạm dụng nhập viện nhiều lần.
Chống cán bộ y tế lạm dụng ghi đơn lấy thuốc bảo hiểm y tế
Cơ quan BHXH cần thiết lập hệ thống kiểm tra và giám sát việc cấp phát thuốc cho bệnh nhân BHYT nhằm phát hiện và ngăn chặn tình trạng ghi đơn thuốc khống để trục lợi từ chế độ BHYT.
Để hạn chế tình trạng thanh toán chi phí thuốc và vật tư y tế bất hợp lý, cần giám sát chặt chẽ việc cung ứng và thanh toán chi phí thuốc theo một mức giá thống nhất cho từng khu vực và thời điểm Điều này chỉ khả thi khi các cơ sở y tế đảm bảo cung ứng thuốc và vật tư y tế theo kế hoạch dự trù, dựa trên chỉ đạo của ngành y tế Chỉ thanh toán cho những loại thuốc nằm trong danh mục được Bộ Y tế cho phép lưu hành.
Để chống lạm dụng thẻ BHYT tại các cơ sở y tế, cần thu giữ và quản lý thẻ BHYT của bệnh nhân trong quá trình điều trị nội trú Điều này nhằm ngăn chặn tình trạng bệnh nhân sử dụng thẻ BHYT để điều trị tại nhiều trung tâm cùng một lúc, trong khi chỉ thực sự nội trú tại một bệnh viện Cán bộ giám định cần kiểm tra sự có mặt của bệnh nhân tại cơ sở khám chữa bệnh Việc quản lý phiếu điều trị nội trú bằng máy tính giúp dễ dàng phát hiện các trường hợp bệnh nhân điều trị tại nhiều cơ sở cùng lúc.
Cần thực hiện kiểm tra thường xuyên và đột xuất các cơ sở y tế có số lượt khám và chi phí bất thường Nếu phát hiện hành vi gian lận, sẽ tạm dừng hợp đồng KCB BHYT và báo cáo UBND tỉnh để xử lý theo pháp luật Tăng cường giám định để chỉ thanh toán từ quỹ BHYT cho các dịch vụ y tế đã thực hiện, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân Tiếp tục kiểm tra bệnh nhân nội trú và rà soát hồ sơ hợp đồng KCB BHYT, tính định mức nhân lực và vật tư y tế trong giá dịch vụ, chỉ thanh toán tối đa 120% giường kế hoạch theo Công văn 2241/BHXH-CSYT Các cơ sở KCB cần kết nối dữ liệu KCB BHYT với hệ thống thông tin giám định BHYT theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
3.3.3 Xây dựng quy trình quản lý giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý
Tăng cường kiểm tra khoa phòng trong và ngoài giờ hành Kiểm tra chặt chẽ đầu vào khi bệnh nhân vào khám bệnh
Tăng cường giám định viên tại chỗ là một công tác quan trọng trong việc thực hiện giám định bảo hiểm y tế (BHYT) Tuy nhiên, nhiều quận, huyện vẫn để công tác này cho tổ giám định tập trung, dẫn đến việc coi tổ giám định tập trung như một phao cứu sinh cho trách nhiệm giám định.
Kiến nghị
Nguy cơ mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) là một vấn đề tiềm ẩn trong quá trình thực hiện chính sách BHYT ở nhiều quốc gia, bao gồm cả Việt Nam Sự điều chỉnh và tăng giá viện phí theo Thông tư số 41/2014/TTLT – BYT- BTC sẽ càng làm gia tăng áp lực lên quỹ BHYT trong thời gian tới.
Theo BHXH Việt Nam, với tốc độ gia tăng chi KCB BHYT từ 29-34%, nhiều tỉnh có nguy cơ bội chi quỹ KCB bảo hiểm y tế Công văn số 4515/BHXH-CSYT ngày 21 tháng 11 năm 2014 đã được ban hành để tăng cường các biện pháp giảm thiểu nguy cơ này Báo cáo cho thấy có 19 tỉnh bị bội chi quỹ KCB BHYT, trong đó 12 tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT năm 2013 thấp hơn 63% dân số, cho thấy công tác phát triển đối tượng tham gia chưa đạt yêu cầu.
Công tác kiểm tra và giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) hiện chưa đáp ứng yêu cầu, dẫn đến tình trạng lạm dụng và lãng phí quỹ KCB BHYT Nhiều cơ sở KCB BHYT vẫn chỉ định người bệnh sử dụng thuốc và dịch vụ kỹ thuật vượt mức cần thiết, cần có biện pháp khắc phục hiệu quả hơn.
Phân tích chi phí khám chữa bệnh (KCB) năm 2014 và 6 tháng đầu năm 2015 cho thấy một số tỉnh có chi phí KCB bình quân cho mỗi lượt điều trị cao hơn mức trung bình toàn quốc Cụ thể, chi phí ngoại trú cao ở Hưng Yên, Hải Phòng, và Phú Thọ, trong khi chi phí nội trú cao tại Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng, Hải Phòng, và Quảng Ninh Đặc biệt, tỷ lệ chi cho các dịch vụ xét nghiệm, thăm dò chức năng, và chẩn đoán hình ảnh (cận lâm sàng) cũng ghi nhận mức cao.
30% chi phí ngoại trú: Bắc Ninh, Thanh Hóa, Ninh Bình, Phú Thọ, Thái Bình,
Tại Hà Nội, tỷ lệ chi cho cận lâm sàng trong điều trị nội trú chiếm gần 30% tổng chi phí khám chữa bệnh nội trú Một số tỉnh như Quảng Ninh, Quảng Bình, Thanh Hóa, Thái Bình và Phú Thọ cũng có tỷ lệ chi này cao Đặc biệt, tỉnh Bạc Liêu ghi nhận tỷ lệ chi cho thủ thuật và phẫu thuật cao.
Cà Mau, hoặc chi cho Dịch vụ kỹ thuật cao như Khánh Hòa, Thừa Thiên Huế
Công tác đấu thầu, quản lý và sử dụng chi phí thuốc, vật tư y tế hiện đang gặp nhiều vấn đề Để đảm bảo cân đối quỹ trong năm 2015 khi áp dụng giá viện phí mới, BHXH Việt Nam sẽ cần sử dụng nguồn quỹ dự phòng từ năm 2012.
Giải pháp để khống chế nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT:
Đầu tiên, cần phối hợp với các Sở Y tế, cơ sở khám chữa bệnh và bệnh viện để xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, cơ cấu giá và đề xuất mức giá phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội của từng địa phương.
Thứ hai, cần tăng cường các biện pháp nghiệp vụ nhằm kiểm soát chi phí, ngăn chặn lãng phí và lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), đồng thời nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
Thứ ba, đổi mới phương pháp giám định theo phương thức tập trung và giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ
Cần rà soát và sửa đổi các quy định liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm khắc phục những vướng mắc do cơ chế Nhà nước, từ đó giải quyết những bất cập trong quá trình thực hiện chính sách BHYT.
Cho phép đầu tư số tiền tạm thời "nhàn rỗi" của quỹ BHYT vào các dự án lớn hiệu quả của Quốc gia nhằm tăng cường vốn đầu tư phát triển Điều này không chỉ giúp bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT mà còn đảm bảo sự cân đối bền vững cho quỹ trong dài hạn.
Nâng cao mức xử phạt hành chính cho các hành vi gian lận, lạm dụng và trục lợi bảo hiểm y tế (BHYT) để tương xứng với mức độ vi phạm Đồng thời, cần tăng cường số lượng và chất lượng thanh tra viên, cũng như tổ chức thanh tra, kiểm tra để xử lý nghiêm các hành vi vi phạm Luật BHYT.
3.4.2 Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Tạo lập mạng lưới cộng tác viên ngoài biên chế để mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ giúp giải quyết vấn đề không tăng chỉ tiêu biên chế mà vẫn đạt hiệu quả cao Nếu thực hiện tốt dịch vụ này, Việt Nam có khả năng nhanh chóng phát triển số lượng người tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) Cần hoàn chỉnh kịp thời các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật BHYT và Nghị định của Chính phủ, đặc biệt là lộ trình BHYT toàn dân.
Để nâng cao nhận thức của người lao động (NLĐ) và người sử dụng lao động (NSDLĐ) về chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), cần tăng cường và đầu tư hợp lý cho công tác tổ chức tuyên truyền Đồng thời, cải cách các thủ tục hành chính liên quan cũng là một yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả trong việc triển khai chính sách này.
Tiếp tục hợp tác với Sở Y tế và các ngành liên quan để hướng dẫn và giải quyết nhanh chóng các vướng mắc trong công tác bảo hiểm y tế (BHYT).
Xây dựng một chương trình phần mềm toàn diện để quản lý quy trình từ đầu vào là thu thập thông tin bảo hiểm y tế (BHYT) đến đầu ra là thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT Chương trình này sẽ sử dụng công nghệ thông tin để quản lý hiệu quả các hoạt động liên quan đến BHYT.