Chuyên Đề lý thuyết tai mũi họng tên học phần các phương pháp thăm dò chức năng thính học

 Tuy nhiên, càng ngày con người càng nhận ra vai trò tác động của tiếng ồn đến thính lực, đặc biệt ở người công nhân làm việc ở các nhà máy.. Ở nơi làm việc có tiếng n cao, công nhân ti

BỘ MÔN TAI MŨI HỌNG ĐẠ I H ỌC Y DƯỢ C

TP H CHÍ MINH Ồ

CHUYÊN ĐỀ LÝ THUY ẾT TAI MŨI HỌ NG

TÊN H C PH Ọ ẦN: CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ CHỨC

NĂNG THÍNH HỌC Tên chuyên đề: NGHE KÉM TIẾNG ỒN

M C L C Ụ Ụ

CHƯƠNG I: ĐẶT VẤN ĐỀ……… 01

CHƯƠNG II: MỘ T SỐ ĐỊNH NGHĨA………. 02

1 Âm thanh và tiếng ồn……… 02

2 Nghe kém……… 03

CHƯƠNG III: GIẢI PHẪU TAI……….06

CHƯƠNG IV: SINH LÝ NGHE……… 09

1 Sinh lý truyền âm……….09

2 Sinh lý tiếp âm……….10

CHƯƠNG V: NGHE KÉM TIẾNG ỒN……….10

1 Khái niệm……….10

2 Liên quan giữa tiếng ồn và thính lực……….11

3 Yếu tố nguy cơ……….12

4 Khám bệnh nhân nghe kém………13

5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……… 17

6 Chẩn đoán phân biệt……… 20

7 Điều trị……… 21

8 Dự phòng……… 22

TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

là thách thức cho công nhân và người dân đô thị, cho ngành vệ sinh lao động và Tai mũi họng 6 

Trong cuộc sống hiện đại ngày nay, con người luôn phải đương đầu với những tiếng ồn xung quanh Trước đây tiếng ồn không được con người quan tâm, chú ý vì chúng không phải là tác nhân gây hại đối với họ Phải chăng, họ chưa hiểu hết về tác động của tiếng ồn Vấn đề ở đây là tiếng ồn chỉ tác động đến con người khi đủ một cường độ và thời gian tác động nhất định, vì vậy tiếng ồn xét một khía cạnh nào đó không tác hại lắm và người

ta chẳng quan tâm 1 

Tuy nhiên, càng ngày con người càng nhận ra vai trò tác động của tiếng

ồn đến thính lực, đặc biệt ở người công nhân làm việc ở các nhà máy Những máy nổ, máy dệt, máy nghiền đá, máy tán ri vê… phát ra những tiếng ồn rất to (>100dB) có thể gây điếc nghề nghiệp cho công nhân làm việc bên cạnh Thêm vào đó sự rung động của máy cũng có thể tác hại đến tai 10

Ở nơi làm việc có tiếng n cao, công nhân tiếp xúc lâu dài có th gây ồ ểđiếc tai trong, suy nhược mệt mỏi… gọi là điếc nghề nghi pệ 8.Giảm thính lực do tiếng ồn hay còn gọi là bệnh điếc nghề nghiệp là một bệnh do tiếng

ồn của môi trường lao động có cường độ cao quá mức chịu đựng của tai, tác động như một vi chấn thương âm trong một thời gian dài, gây những tổn thương không hồi phục ở cơ quan Corti tai trong Bệnh điếc nghề nghiệp là một trong những bệnh hay gặp nhất trong các bệnh nghề nghiệp,

có nhiều nước trên thế giới đã đưa ra chiến lược quốc gia về phòng chống tiếng ồn và bệnh điếc nghề nghiệp 5 

Ở Việt Nam, bệnh điếc nghề nghiệp do tiếng ồn được đưa vào danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm từ năm 1976, và bệnh điếc nghề nghiệp là loại bệnh nghề nghiệp đứng thứ 2 sau bệnh bụi phổi-silic [5]

Ngoài tiếng ồn trong công nghiệp, tiếng ồn trong giao thông, sinh hoạt cũng góp phần gây nên tình trạng nghe kém, đặc biệt ở các khu dân cư với mật độ dân số đông đúc

2

II MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA:

1 Âm thanh và tiếng ồn:

Âm thanh (Sound, Acoutics) là sự giao động áp lực di chuyển xuyên qua môi trường (vật liệu) mà tai người có thể cảm nhận được Âm thanh được tạo ra từ sự rung động bề mặt hoặc chuyển động hỗn loạn của dòng lưu Con người có thể nghe thấy âm có tần số từ 16 đến 20.000 Hz Trên mức

đó gọi là sóng siêu âm, dưới gọi là hạ âm, hai sóng này tai người không nghe được Đơn vị âm thanh phổ biến là Decibel (đề xi ben) (dB), là bội số

10 của Bel (lấy tên nhà bác học Amfed Bel (1dB = B/10) Mức dB = 0 là ngưỡng tai người nghe được, tăng 10dB thì âm thanh (cảm giác) tăng gấp đôi Âm thanh có hai đặc trưng cơ bản, đó là: vật lý và sinh học [9]

Bảng 1: tần số của một số nguồn âm thanh

Khái niệm tiếng ồn: tiếng ồn là tập hợp những âm thanh có cường độ và tần số khác nhau, sắp xếp không có trật tự, gây cảm giác khó chịu cho người nghe, ảnh hưởng đến quá trình làm việc và nghỉ ngơi của con người Hay là những âm thanh phát ra không đúng lúc, không đúng nơi, âm thanh phát ra với cường độ quá lớn, vượt quá mức chịu đựng của con người Như vậy, tiếng ồn là một khái niệm tương đối, tùy thuộc từng người mà có cảm nhận tiếng ồn khác nhau, mức ảnh hưởng sẽ khác nhau

3

Hình 1: Một số nguồn phát sinh tiếng ồn thường gặp

Nguồn phát sinh tiếng ồn:

- Tiếng ồn giao thông

- Tiếng ồn trong xây dựng

- Tiếng ồn công nghệ và sản xuất

- Tiếng ồn trong sinh hoạt

2 Nghe kém:

a Định nghĩa:

Nghe kém được định nghĩa là sự giảm sút sức nghe trên 20dB xảy ra ở một hoặc nhiều tần số Nghe kém không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, một dấu hiệu giảm sút khả năng nghe 7 

Hình 2: Nghe kém và nguồn ồn

4

b Phân loại nghe kém: chia làm ba loại nghe kém:

Hình 3: Phân biệt giữa nghe kém dẫn truyền và nghe kém tiếp nhận

- Nghe kém dẫn truyền xảy ra do sự gián đoạn dẫn truyền âm thanh từ tai ngoài đến cửa sổ bầu dục

Hình 4: Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền

- Nghe kém tiếp nhận xảy ra do bất thường từ sau cửa số bầu dục lên vỏ não thính giác

5

Hình 5: Thính lực đồ nghe kém tiếp nhận

- Nghe kém hỗn hợp là loại nghe kém vừa dẫn truyền vừa tiếp nhận7 

c Mức độ nghe kém:

Dựa trên số dB mất sức nghe ở đường khí tính trung bình cho ba tần số

500, 1000, 2000Hz, nghe kém được chia thành 5 mức độ gọi là độ I-V

- Độ I: Nghe kém nhẹ, mất sức nghe >20dB – 40dB

- Độ II: Nghe kém vừa: 41-55dB

- Độ III: Nghe kém nặng vừa: 56-70dB

- Độ IV: Nghe kém nặng: 71-90dB

- Độ V: Nghe kém rất nặng >90dB (còn gọi là điếc sâu) 7  

Hình 6: Phân chia các mức độ nghe kém

6

III GIẢI PHẪU TAI:

Tai gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong

Hình 7: Giải phẫu tai

- Tai ngoài gồm có vành tai và ống tai ngoài

- Tai giữa là bộ phận dẫn truyền âm thanh, gồm có các thành phần:

 Hòm nhĩ là một hốc xương nằm trong xương đá Gồm sáu thành:

 Thành ngoài: gồm có màng nhĩ ở dưới tường xương ở trên

 Thành trong hay thành mê đạo

 Thành trên hay trần hòm nhĩ

 Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh

 Thành trước hay thành động mạch cảnh trong

 Thành sau hay thành chũm

Hòm nhĩ là một phần quan trọng của tai giữa, trong hòm nhĩ có chứa

hệ thống xương con Màng nhĩ và hệ thống xương con có chức năng tiếp nhận và biến đổi âm thanh từ sóng âm thành chuyển động cơ học để truyền vào tai trong

 Màng nhĩ là một màng mỏng nhưng dai, chắc và cứng ngăn cách giữa , ống tai ngoài và hòm nhĩ Màng nhĩ có hai dạng là hình tròn và hình bầu dục, lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều nhất gọi là rốn nhĩ Rốn nhĩ chính là đầu

7

tận cùng của cán búa Chính độ lõm của màng nhĩ làm âm thanh đỡ bị biến dạng, giúp cho tai người có thể tiếp nhận một dãy tần số âm rộng hơn so với nhóm động vật có cấu trúc màng nhĩ phẳng

 Hệ thống xương con gồm ba xương (xương búa, xương đe, xương bàn đạp) nối với nhau bởi các khớp búa đe, đe đạp và bàn đạp tiền đình Các khớp này đều là các khớp không tải trọng bề mặt các khớp được lót bởi , sụn có hoặc không có đĩa gian khớp nhưng đều có một bao khớp thực sự Bao khớp này có các sợi dây chằng nối giữa màng xương và khớp xương con

 Vòi nhĩ (vòi Eustachi) : là một ống sụn – xương nối thông hòm nhĩ với thành bên của vòm mũi họng Có chức năng : thông khí, dẫn lưu và làm sạch, bảo vệ không cho áp lực âm thanh và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa bằng phản xạ đóng loa vòi, ngoài ra vòi nhĩ còn

có chức năng hỗ trợ thu và phát âm thanh

- Tai trong nằm toàn bộ trong xương đá.Tai trong có cấu trúc rất phức tạp, gồm 2 bộ phận: ốc tai và tiền đình Tai trong đảm nhiệm 2 chức năng chính

là nghe và thăng bằng

 Loa đạo xương: là khuôn xương rỗng rất cứng, cuộn thành hình xoắn

ốc dẹt, gồm hơn 2 vòng xoắn rưỡi quấn quanh một hình chóp nón rỗng gọi là trụ ốc Loa đạo xương có chiều cao khoảng 3 mm, đáy có -5đường kính khoảng 9mm Loa đạo xương chia làm 2 ngăn bởi mảnh xoắn ốc: ngăn trên là vịn tiền đình, ngăn dưới là vịn nhĩ, hai vịn này thông với nhau ở chỏm ốc tai

 Loa đạo màng: Nếu cắt dọc theo trục ốc tai thì loa đạo màng có 3 thành:

8

Hình 8: Thiết đồ qua ốc tai

* Cơ quan Corti gồm :

- Các trụ tạo thành khung ở giữa cơ quan corti, được bố trí thành 2 dãy trụ: trụ trong và trụ ngoài

- Các tế bào nâng đỡ bao gồm:

+ Tế bào nâng đỡ trong: đi từ chân màng mái, ở trên màng đáy tới tựa vào trụ trong Đầu trên các trụ này kết hợp với đầu trên các trụ trong thành yếu tố nâng đỡ bao quanh các tế bào thính giác lông trong + Tế bào nâng đỡ ngoài: ở ngoài trụ ngoài, dựa trên màng đáy đi ra từ thành ngoài Gồm các lớp tế bào: tế bào Deiters, Hansen, Clandius +Tế bào lông ngoài: gồm có 3 hàng với 13.500 tế bào Mỗi tế bào có hàng trăm lông nổi lên bề mặt, cao thấp không đều, sắp xếp theo hình W, trong đó có một hàng cao nhất tiếp xúc với màng mái ngay lúc nghỉ Tế bào lông ngoài giúp tai trong phân biệt các tần số

+ Tế bào lông trong : có khoảng 3500 tế bào các lông không cắm , vào màng mái, có các tiếp nối với các sợ thần kinh ốc tai hướng tâm Nơi i đây diễn ra quá trình tiếp nhận các tín hiệu

- Màng mái là một phần màng xoắn trên toàn bộ chiều dài của cơ quan Corti, chiều dày và chiều rộng tăng dần từ đáy lên đỉnh ốc tai 5  

9

Hình 9: cơ quan Corti

IV SINH LÝ NGHE:

Gồm sinh lý truyền âm và sinh lý tiếp âm

Hình 10: Sinh lý nghe

1 Sinh lý truyền âm:

Tai ngoài:

- Vành tai thu và định hướng sóng âm

- Ống tai đưa sóng âm đến màng tai

10

Tai gi a: d n truyữ ẫ ền và làm tăng cường lực sóng âm đến tai trong nh s ờ ựrung động của màng tai, sự dẫn truyền qua các chuỗi xương con đến cửa sổ bầu dục và nh vòi Eustachi cân b ng áp l c trong và ngoài hòm tai ờ ằ ựTai trong: s di chuyự ển của ngo i dạ ịch và rung động của màng đáy cũng nằm trong quá trình truy n âm ề

2 Sinh lý tiếp âm:

Do hoạt động điện tích sinh vật của cơ quan Corti ở tai trong, đại cương bao gồm:

- Điện thế liên tục: do sự khác biệt về thành phần của Na và K giữa nội và ngoại dịch

- Điện thế hoạt động: do sự di chuyển của nội dịch, sự rung động của các

tế bào lông

- Luồng thần kinh: do điện thế hoạt động tạo nên ở các tế bào nghe

Luồng thần kinh tập hợp thành các kích thích nghe được chuyển qua thần kinh nghe lên vỏ não 3  

V NGHE KÉM TIẾNG ỒN:

1 Khái niệm:

Nghe là tiền đề của nói, của sự hình thành và phát triển ngôn ngữ, nghe

là chức năng cơ bản nhất để thực hiện giao tiếp, trao đổi giữa con người, trong xã hội 4 

Hình 11: Đường truyền của âm thanh

11

Xã hội càng phát triển, càng có nhiều yếu tố gây ảnh hưởng đến sức nghe Trước hết là các tiếng ồn do sản xuất, do giao thông, do sinh hoạt, đặc biệt trong các đô thị công nghiệp lớn với cường độ cao, tác động liên tục trong ngày sẽ tác động dần làm suy giảm sức nghe, các tiếng nổ lớn có thể gây hại tức thời đến sức nghe 4  

Khi chúng ta phơi nhiễm trong môi trường với mức tiếng ồn khoảng

85-90 dB qua một thời gian dài sẽ làm cho các tế bào lông của ốc tai bị chết đi,

và sẽ dẫn đến tình trạng nghe kém tiếp nhận thần kinh (tần số cao) ở cả hai bên tai, khởi phát thường ở tần số 4000Hz 2  

Hình 12: Tổn thương thực thể trong nghe kém tiếng ồn

2 Liên quan giữa tiếng ồn và thính lực: 9

Theo quy ước của Ủy ban chống tiếng ồn quốc tế (AICB) đã quy định: các tiếng có cường độ:

- 50-70dB nếu tác động liên tục đã có thể ảnh hưởng đến sức nghe

- 70-90dB làm suy giảm dần sức nghe

- >90dB làm thoái hóa cơ quan Corti và các bộ phận tiếp nhận khác gây điếc tiếp âm

- Đến 130 dB làm chấn thương các cơ quan nghe gây điếc đột ngột 4  

12

Bảng 2: Mức độ âm thanh và phản ứng tương ứng của tai

3 Yếu tố nguy cơ:

Những người có nguy cơcaomắc nghe kém do tiếng ồn bao gồm:

- Sử dụng vũ khí (ví dụ như súng)

- Làm trong môi trường với các loại máy móc gây tiếng ồn như máy khoan, máy trộn… hoặc những nơi có phương tiện gây tiếng ồn lớn như máy bay, tàu lửa… mà không có đầy đủ đồ bảo hộ tai

- Sống ở các khu đô thị đông đúc, mật độ dân số cao

- Thường xuyên nghe nhạc âm lượng cao

Hình 13: Các nguồn gây tiếng ồn

- Đến khám vì bệnh tai và phát hiện nghe kém

- Do tình cờ phát hiện khi kiểm tra một cách hệ thống

a Hỏi bệnh:

- Nghe kém bắt đầu khi nào?

- Đột ngột hay tăng dần?

- Nghe kém một hay hai tai?

- Có ù tai, nặng tai, choáng váng, chảy tai hay đau tai?

- Trong gia đình có ai bị nghe kém không?

- Nghề nghiệp của bệnh nhân, mức tiếng ồn ở nơi làm việc?

- Có tiền sử đột quỵ, tiểu đường hay bệnh tim?

- Đang dùng thuốc gì? Có điều trị kháng sinh, lợi tiểu, Salicylate, hóa trị liệu…?

b Thăm khám:

Bao gồm nhiều thao tác từ đơn giản đến phức tạp tùy theo nguyên nhân nghe kém

- Khám lâm sàng:

 Nhìn, sờ vành tai và mô quanh tai

 Soi tai tìm ráy tai, dị vật, bất thường da ống tai, độ di động, màu sắc, bề mặt giải phẫu màng nhĩ Lưu ý đánh giá chính xác màng nhĩ

và sự thông khí của tai giữa

 Tai đối diện phải được bịt kín lại

 Nên bắt đầu bằng tai nghe rõ trước rồi mới đến tai điếc

14

 Nếu bệnh nhân không nghe thấy, thầy thuốc bước tới một bước rồi hỏi lại cho đến khi bệnh nhân lặp lại đúng từ thử, tính khoảng cách theo cm từ chân thầy thuốc đến chân bệnh nhân

 Tai bình thường có thể nghe được tiếng nói thầm cách >5m Tiếng nói to:

 Dùng cho những trường hợp điếc nặng

 Tai bình thường nghe tiếng nói to cách 50m Đánh giá thính lực bằng khoảng cách giữa chân thành thuốc và chân bệnh nhân

 Bằng âm thoa:

 Dùng âm thoa 512Hz (512 chu kỳ/giây) để bước đầu phân biệt nghe kém dẫn truyền hay tiếp nhận Khi khám, ta đập âm thoa vào đầu gối hay cùi bàn tay

 Trong thực tế cần làm tối thiểu hai nghiệm pháp: Weber và Rinne

để cho ta định hướng nhanh thể loại nghe kém dẫn truyền hay tiếp nhận

Weber: so sánh cốt đạo hai bên

Hình 14: Nghiệm pháp Weber

16

Khi tỷ số lớn hơn 1 gọi là dương tính

Điếc tai trong: Rinne dương tính

Điếc tai giữa: Rinne âm tính

- Các xét nghiệm thính học:

 Đo sức nghe đơn âm: thính lực đồ đơn âm giúp định lượng mất sức nghe theo dB cho từng tần số và xác định thể loại nghe kém, đó là xét nghiệm thính học cần thiết và cơ bản nhất cho tất cả bệnh nhân nghe kém

Hình 16: Máy đo thính lực đồ đơn âm

 Đo nhĩ lượng đồ: đo nhĩ lượng đồ là xét nghiệm khách quan dùng

để đo sự di động hay độ đàn hồi của màng nhĩ và hệ thống tai giữa Một cái nút được đặt giữa bộ phận dò và ống tai ngoài Áp lực không khí được điều khiển trong khoảng không giới hạn giữa bộ phận dò, ống tai ngoài và màng nhĩ Kết quả của đo nhĩ lượng thể hiện bằng đồ thị áp lực khí/ độ đàn hồi gọi là nhĩ lượng đồ Độ đàn hồi của màng nhĩ lớn nhất khi áp lực khí hai bên màng nhĩ bằng nhau Áp lực đỉnh của nhĩ lượng đồ bằng với áp lực khí tai giữa của bệnh nhân Biên độ p lực tai giữa bình thường từ 0 đến á150mmH2O và biểu hiện chức năng tai vòi bình thường Áp lực tai giữa âm hơn -150mmH2O cho thấy chức năng vòi nhĩ kém Thông thường chỉ thực hiện đo nhĩ lượng khi màng nhĩ nguyên vẹn

17

Hình 17: Máy đo nhĩ lượng đồ

 Đo điện thính giác thân não (ABR):

 Là phương pháp đo sức nghe khách quan Lợi ích trong xác định các tổn thương sau ốc tai, và tầm soát những sang thương ảnh hưởng đến đường dẫn truyền thần kinh thính giác như: u thần kinh VIII, u góc cầu tiểu não, tổn thương nhân thính giác ở thân não

 Biểu hiện là một sóng có 5 đỉnh sóng có thời gian tiềm tàng ý nghĩa riêng biệt Một đỉnh sóng tương ứng với một vị trí trên đường dẫn truyền thần kinh Mỗi đỉnh sóng này đại diện cho một cấu trúc giải phẫu của đường thính giác Một khối u sẽ làm chậm vòng thần kinh và làm trì hoãn sóng ở vị trí tổn thương

 Cũng có thể sử dụng điện thính giác thân não để xác định ngưỡng nghe Giảm biên độ âm thanh click kích thích, đỉnh sóng sẽ dần biến mất Nó cũng hữu ích trong đánh giá sức nghe ở trẻ sơ sinh

và phát hiện các trường hợp giả vờ điếc

- Hình ảnh học:

 X quang cổ điển tư thế Schuller

 X quang cổ điển tư thế Stenvers

 CT và MRI 7

5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

Nghe kém tiếng ồn thường diễn tiến từ từ sau nhiều năm tiếp xúc với tiếng ồn Thời gian tiếp xúc có thể thay đổi khác nhau đối với mỗi người,