- Mức đóng BHYT BB bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng làm căn cứ đóng BHXH của NLD được áp dụng đối với các đối tượng sau: e NLD làm việc theo hợp đồng lao động không xác địn
Trang 1Mae re St pet — ee
TRƯỜNG ĐẠI HOC KINH TE QUOC DÂN one
KHOA BAO HIEM ts
^\ ĐẠI HỌC KTQD |
SP THONG TIN THU VIỆN
TONG LUẬN ÁN - TU LIEU
CHUYEN DE THUC TAP
HOAN THIEN CONG TAC QUAN LY CHI TRA
BAO HIEM Y TE TAI BAO HIEM XA HOI TINH NAM DINH ===->->* i eee
i ee st i Eee Sinh vién thuc hién : TRAN THÁI TRUNG
Ma SV : CQ523982Giáo viên hướng dẫn : TS PHẠM THỊ ĐỊNH
Trang 2Trần Thái Trung CQ523982.
MUC LUC.
10) BX (0) 27.\ 0 ee 5
CHƯƠNG 1: KHÁI QUAT VE CHÍNH SÁCH BHYT Ở VIET NAM 7
1.1 Sự cần thiết khách quan của BHỶYT s- x++2Ext+EkEEE2EEE2EEtEEtcErecr q
1.2 Tóm tắt quá trình hình thành và phát triển của BHYT ở Việt Nam 10
1.2.1 Giai đoạn 1: Từ năm 1992 đến ngày 28/9/199§ 2 s+2zs+zsze- 10
1.2.2 Giai đoạn 2: Từ ngày 29/9/1998 đến ngày 24/01/2002 I1 1.2.3 Giai đoạn 3: Từ năm 2003 đến nay 2-22 e+xeerxeerxerrseee 12
1.3 Nội dung cơ bản của chính sách BHYT ở Việt Nam hiện nay 12
1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT -222222z++t2EEEEvveeerrrrrrk 13
1.3.1.1 Đối tượng tham gia BHYT BB 2©22t+2Et22EEE22EE22EEczee 13 1.3.1.2 Đối tượng tham gia BHYT TN ¿-2-¿©2c2Et2EE22EEEcESecrsezres 15
1.3.2 Mức đóng góp BHYT SG 5c 1S Sv S1 v11 HT ng rệt 15
1.3.2.1 Mức đóng BHYT BB - -Sc 2c c kh HH ng sec 16
1.3.2.2 Mức đóng BHYT TN ee cecsesesessesesesescesesesceeescscsecscsceeacscsenens 17
1.3.3 Phuong thức đóng BHYT .0 cee cccecsscscsscscessseesesssscscscscsscssevsceececeaees 17
1.3.3.1 Phương thức đóng BHYT của NSDLD, tổ chức quan lý có trách
nhiệm đóng BHYT cho NLD và các đôi tượng thuộc phạm vi quản lý 18
1.3.3.2 Phương thức đóng BHYT của các nhóm đối tượng tham gia
BHYT 19 1.3.4.1 Phạm vi hưởng BHYTT - ¿6-56 323 S3 E23 1S 2E ExEEvrkrxrrvrke 21 1.3.4.2 Mức hưởng BHHYT - ¿S2 +Sv St 3 32121 1 1 1 11 vn re 2
a) Khám chữa bệnh đúng quy định . - + - 5 2 2s +s£z£ssex+xzezessxz 21 b) Khám chữa bệnh không đúng quy định .- 2 +s+s+s££zszszs2 23
c) Mức hưởng trong một số trường |) DJ nớỶnNớợớ"ế"ếốế 24 d) Mức hưởng đối với người tự nguyện tham gia BHYT .- 26
1.3.4.3 Các trường hợp không được hưởng BHYT - ¿2 +s+s+s=s=ss2 26
1.3.5 Cấp phát, quản ly và sử dụng thẻ BHYT -2¿- 2z22EE22EEE.2EEssE 27
Trang 3Trần Thái Trung CQ523982
1.3.5.1 Cấp phát thẻ BHYT -2 2¿2+e+E++e2EEECEEEECEEEEEEEEEEErrrrrrrkrrre 27
1.3.5.2 Cấp lại thẻ BHYT -2-©+¿2+++2EEEEEEEEEEEEEEEEEEEErErkrrrkrrrrrcee 281.3.5.3 Đổi thẻ BHHYT 2 2¿©22+©EE+2E2EE1E2E122112711211712211 21121 Execre, 28
1.3.5.4 Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT 2-2 s+k££EE+EE+EEeEEEEEkerkerkrrkx 28 1.3.6 Tổ chức KCB BHYT 2£ 2 ++EEE2EE£EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEErkrrkrrkree 28
1.3.6.1 Cơ sở KCB BHYT ¿22 +++E+2EE2EkEEEEEEEEEEEEEEEEEEEErkkrrkertvre 28
1.3.6.2 Hợp đồng KCB BHYT ccsscssscesssessssessssesssessssecsssessssecssecssvessnecsseessecens 29
1.3.6.3 Lựa chọn và đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu . 29
1.3.6.4 Chuyển tuyến điều trị 2 2s+ t+ExtSEEEEEEEEEEErEkerrkrrrrerred 30
1.3.6.5 Thủ tục KCB BHYYT - 2-2 ©222EE+2E2EEE2EE2E1211 21171 Ekrre, 30 1.3.7 Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT ¿- 2s se: 30
1.3.7.1 Thanh toán chi phi KCB giữa CQBHXH với cơ sở KCB BHYT 30
a) Thanh toán theo định suất - s2 k+E+E£EE+EE+EE+EE+EE2EE2EEcEEcsecsees 30
b) Thanh toán theo giá dich vVỤ - ¿+ ¿+22 22+ 222223223 S2E xxx crkcrxcrecrs 34 c)Thanh toán theo trường hợp bệnh -¿- ¿+52 52+ +x+s£zx+sczzczsceczs 35
1.3.7.2 Thanh toán chỉ phí trực tiếp giữa CQBHXH với người tham gia
501 36
1.3.8 QUY BHYT c2 TT HT 1111111111111 xe 37
1.3.8.1 Nguồn hình thành quỹ sc©st+2+t+EE+£EE+2EEzEEzEecrrrcres 37
1.3.8.2 Mục đích sử dụng Qquỹ ¿5 25+ + S22 S2 Sex EsEseezsersers 37
1.3.8.3 Cơ chế quản lý quỹ -:c=+2++e+EEkeeEEkerrrkxerrrrrrrrree 38
1.3.8.4 Str dung Quy 1ÃA 39
a) Sử dụng quỹ KCB BHYTT - ¿c5 2c 3 12x 2121211 1xx rec 39
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ CHI TRẢ BHYT TẠI BHXH TỈNH
0.0020 1002175 4I
2.1 Vài nét về BHXH tinh Nam Định - ¿2s 2EES2EE2EEE2EE22E522E522E5zE 41
2.2 Cơ sở pháp lý của chi trả BHYT tại Việt Nam 5-5-5 2 s55: 43
2.3 Thực trạng tô chức quản lý chi trả BHYT tại BHXH Nam Định 48
Trang 4Trần Thái Trung CQ523982
2.3.1 Phân cấp quản lý chi trả BHYT cho BHXH tinh Nam Định 48
2.3.2 Nguồn chỉ: -©22- 222L EEEE12212112211211 21.21 1e cre 49 2.3.3 Quản lý số chỉ: -6-©c tt EE122112112111211 11111121111 1x xe 49 2.3.3.1 Giám định chi phi KCB BHYT: <+<<sx++eeeeeserxre 49 8) ỊOLQUUE 6iAHđỊHH ret ee eaten ee eee eer 50 b) Quy trimh gid 0ì 11177 53
2.3.2.2 Quản lý số tiền Chi tras ceececcecessesseessesseesseesssessseesesseessesssessseens 60 ZA ‘Quy trink quân lý Chi tate sccscssssccovssasssssnssunsaeecus ceovasssaccssnsnsnessctsnconsnopans 60 2.4 Kết quả chi trả BHYT tại BHXH tinh Nam Dinh giai đoạn 2010 — 2013 .67 2.4.1 Thực trạng công tác chi BHYT ở tỉnh Nam Định . - 68
2.5 Đánh giá chung - - c1 3 11111211 111 11 111 11 H1 vn ng cv 71 PS KH) ni vn 2 TỊ 2.5.2 Hạn chế và nguyên nhân 2: ©+s+E£EE2EEE£EEEEEEEEEEtrEkrrkrerer 73 CHƯƠNG 3: GIẢI PHAP VÀ KIÊN NGHỊ VE HOÀN THIỆN CONG TAC QUAN LY CHI BHYT Ở BHXH TINH NAM ĐỊNH -. 22s+2zz22z+zsccsz 76 3.1 Thuan lợi và khó khăn - ¿2+2 E 1E 3 1E E31 211 11K vn kg cey 76 3.1.1 Thuận lỢI LG 2211111211231 511 31 E11 1n ng ng re, 76 3.1.2 KAO 5 TT 3.1.2.1 Công tác giám định chi BHYT -2- s2 eexz+rxxrrxezred 77 3.1.2.2 Về đặc điểm kinh tế, xã hội -¿©+++txvEEErtEkerrrrrrrrez 79 3.1.2.3 Về cơ chế sử dụng quỹ KCB BHYT s2s+Ezxszzszez 79 3.1.2.4 Qua trình sử dụng các công cụ quản lý tại cơ quan BHXH 80
ÖÒ: , T7 80
3.2.1 Xay dựng và hoàn thiện bộ máy cán bộ công nhân viên 80
3.2.2 Đổi mới phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT 81
3.2.3 Tăng cường quan lý việc thanh toán thuốc trong KCB BHYT 81
3.2.4 Đổi mới cơ chế quan ly, giám sát chi BHYT tai địa phương 82 3.2.5 Ứng dụng khoa học công nghệ trong quản lý . - 5-5: 82
Trang 5Trần Thái Trung CQ523982
3.2.6 Tăng cường tuyên truyền cho nhân dân về chính sách, chế độ 83
3.3 Kiến nghị -© 222 k2 E1 E1221112112111211 211211111111 yee 83
3.3.1 Về chính sách BHYT tại Việt Nam - 2-2 2x2 erxzExrrxerres 83
3.3.2 Đối với BHXH Việt Nam ¿ 2-©+£+++E+++EEEEE22EEEEErEkerrkeee 85 3.3.3 Đối với Bộ Y tẾ - 22c k2 E2 127112211211111211 11.111 1x xe 89
3.3.4 Về cơ chế phối hợp giữa CQ BHXH Việt Nam - Bộ Y tế và các cơ sở
49:57 57 90
KET LUANG cccsesssscssssesssssessssecsssecsssuscsssessssssssssecsssvecsssecsssesessussessecessecessuecasnceseeeensees 91
Danh mục Viét tat cc.cceccecccsseessesssssscsecsscssecssessecsucsucssucsecssssssuessessessucauessessessueasessueaes 92
Trang 6Trần Thái Trung CQ523982.
LOI NOI DAU
Chính sách Bao hiểm xã hội từ lâu được coi là một trong những chính sách
lớn do Đảng và nhà nước ta đề ra nhằm mục đích phục vụ cho lợi ích thiết thực của
nhân dân BHYT là chính sách cơ bản nhất, là nòng cốt của toàn bộ hệ thống
BHXH, luông hướng đến mục tiêu đảm bảo sức khỏe cho hết thảy mọi tầng lớp
người dân trong xã hội, giúp cho các cá nhân có thể được hưởng những dịch vụ y tế
tốt nhất với một mức đóng góp trung bình Từ đó có thể thấy được chính sách
BHYT có vai trò lớn như thế nào trong hệ thống ASXH nói riêng và hệ thống chính :
sách nói chung.
Hiện nay, nước ta đang hướng đến mục tiêu “toàn dân tham gia BHYT”,
trong điều kiện nền kinh tế vẫn còn đang trong thời kỳ phát triển như hiện nay thì
tham gia BHYT chính là một cách dé giảm bớt gánh nặng của người dân Tuy nhiên
trên thực tế, có rất nhiều đối tượng tham gia có hiện tượng lạm dụng chính sách và
tỉnh thần tốt đẹp của BHYT để thu lại lợi ích cho các nhân mình, gây tốn hại quỹ.BHYT Để hạn chế và hướng tới chấm dứt hiện tượng đó, cần có một cơ chế quản
ly chi trả BHYT ngày càng hoàn thiện, đáp ứng kịp thời nhu cầu của đất nước.
Đứng trên lập trường của một sinh viên, với những kiến thức đã được trang
bị trong nhà trường về lĩnh vực Bảo Hiểm, qua quãng thời gian thực tập tại cơ quan
BHXH tỉnh Nam Dinh, tác giả đã lựa chọn dé tài nghiên cứu “Hoàn thiện công tác
quản lý chỉ trả Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định” để cùng xem
xét, đánh giá những thành tựu và hạn chế của công tác chi trả BHYT hiện nay tại
địa phương, và một phần nhìn nhận được xu thế của quản lý chi BHYT hiện nay.
Đề tài bao gồm 3 chương:
Chương 1: Khái quát về chính sách BHYT ở Việt Nam
Chương 2: Thực trạng công tác chỉ trả BHYT tại BHXH tỉnh Nam Định.
Chương 3: Giải pháp và kiến nghị về hoàn thiện công tác quản lý chỉ BHYT ở
BHXH tỉnh Nam Dinh.
Trang 7Trần Thái Trung _ CQ523982
Em cũng xin chân thành cảm ơn TS Phạm Thị Định đã có những hướng dẫn
cụ thể, kịp thời trong suốt quá trình xây dựng chuyên đề này, các thày cô giáo trong
khoa Bảo Hiểm đã tạo mọi điều kiện giúp em hoàn thành chuyên đề một cách thuận
lợi Trân trọng cảm ơn cơ quan BHXH tỉnh Nam Định đã tiếp nhận và hướng dẫn
em trong suốt quá trình thực tập vừa qua!
Một lân nữa, em xin chân thành cảm ơn!
Trang 8Tran Thai Trung CQ523982
CHUONG 1: KHAI QUAT VE CHINH SACH BHYT O VIET NAM.
1.1 Sw cần thiết khách quan của BHYT.
Ra đời từ cuối thế kỷ XIX, BHYT là một trong những biện pháp hiệu quả
nhất nhằm giúp đỡ mọi người khi gặp rủi ro về sức khoẻ để trang trải phần nào chỉ
phí khám chữa bệnh, giúp ồn định đời sống, góp phần đảm bảo an sinh xã hội.
Ngày nay, BHYT lại càng có ý nghĩa quan trọng hơn khi chỉ phí về y tế và
nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng cao, Thành tựu của y học đã giúp ích chocon người rất nhiều trong việc điều trị các căn bệnh đang ngày càng tăng nhanh vềmức độ nguy hiểm và độ lây lan nhanh của nó Y học đã giúp con người có những
hy vọng được cứu chữa Nhiều căn bệnh hiểm nghèo đã được điều trị khỏi Tuy
nhiên, không phải ai cũng có may mắn được tiếp cận với những thành tựu mà nền y
học đã mang lại, đặc biệt là những người nghèo Đại đa số những người dân không
có đủ khả năng tài chính để khám chữa bệnh, còn những người khá giả hơn cũng
không thé tránh khỏi gặp “bẫy nghèo đói” bất cứ khi nào nếu như chẳng may họ bị
bệnh trọng.
BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu
hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật Theo đó, người khoẻ mạnh giúp đỡ những
người không may bị bệnh về mặt tài chính để họ có cơ hội được sử dụng thuốc men,
trang thiết bị y tế, giảm những tác động xấu mà bệnh tật có thế gây ra cho họ, giúp
họ mau chóng bình phục Trên thế giới, không có quốc gia nào mà Ngân sách Nhà
nước (NSNN) có đủ khả năng chăm lo cho sức khỏe cho mọi người dân mà không
cần sự đóng góp từ phía các thành viên trong xã hội BHYT là công cụ gián tiếp của
Nhà nước trong việc chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân Như vậy, càng ngày, BHYT
càng khăng định vai trò to lớn của mình trong đời sông của mọi người dân.
Trong đời sống kinh tế xã hội ngày nay, BHYT là nhu cầu thiết yếu nhát đối
với bản thân mỗi người Sở dĩ nó có vai trò to lớn như vậy là bởi các nguyên nhân
sau:
- Mot là: Khi xã hội ngày càng phát triển thì nhu cầu cần được bảo vệ, cần
được an toàn của mỗi con người ngày càng được tat cả mọi người dân ở tất cả các
nước trên thế giới coi trọng Và thực tế, BHYT ở các nước trên thế giới đã ra đời từ
Trang 9Trần Thái Trung CQ523982.
rat sớm Hình thức so dang nhất của BHYT là quỹ tương hỗ Bệnh nhân đóng tiền
vào quỹ tương hỗ theo mức thu nhập, khám chữa bệnh tại bệnh viện và được quỹ
tương hỗ thanh toán cho bệnh viện, bệnh nhân không phải trả trực tiếp chi phí cho
bệnh viện Chính phủ hỗ trợ một phan chi phí từ ngân sách Quỹ đầu tiên được
thành lập tại Phổ, vào thập kỷ 40 của thế kỷ XIX Luật BHYT được ban hành lầnđầu tiên tại Đức năm 1883 Sau đó luật về BHYT lần lượt xuất hiện tại các nước
Pháp, Áo, Bỉ, Hà Lan, Thuy Sỹ, Nhật Bản và các nước Đông Âu Đa số các nướcphát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế dé thực hiện
chăm sóc sức khoẻ một cách công bằng và hiệu quả
- Hai là: Do sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật của ngành y hiện nay, nên
các dịch vụ y tẾ cao cấp, hiện dai, đắt tiền ra đời ngày càng phổ biến hơn trước Đại
đa số người dân rất khó tiếp cận với các dịch vụ này bởi đa phần họ không có đủkhả năng về tài chính
- Ba là: Tính mạng, tình trạng sức khỏe của con người là điều vô giá Khi
bị bệnh, mọi người đều có chung tâm lý có gang điều trị cho tới khi khỏi bệnh, thậmchí là chỉ để kéo dài thêm sự sống Bởi vậy, BHYT còn góp phần giải toả tâm lý,giúp mọi người đều có quyền bình dang trong khám- chữa bệnh và điều trị
- Bon là: Ngày nay, khi tình hình kinh tế - xã hội ngày càng phát triển, conngười cũng đang phải đối mặt với thực tế: môi trường sống đang ngày càng bị ônhiễm tram trọng, kéo theo đó là rất nhiều loại bệnh mới xuất hiện, làm ảnh hưởngtrực tiếp tới sức khoẻ mỗi người và cả cộng đồng Do đó mà chỉ phí y tế về chăm
sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho người dân cũng tăng lên nhanh chóng, nên rất
cần thiết có BHYT để chỉ trả một phần chỉ phí cho người bệnh tham gia BHYT
BHYT là cần thiết với tất cả mọi người Chính vì vậy mà BHYT ngày naydyoc rất nhiều nước coi trong phát triển Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã
triển khai BHYT dưới nhiều hình thức khác nhau Tuy nhiên, dù triển khai dưới
hình thức nào thì chúng cũng có những tác dụng sau:
- Thứ nhất: BHYT giúp cho những người tham gia BHYT khắc phục khó
khăn về tài chính khi không may bị ốm đau, bệnh tật
Chi phí KCB là mối lo lớn nhất của các bệnh nhân khi di KCB và điều tri tại
các cơ sở y tế Khi bị ốm đau, họ không thể tham gia lao động, hoặc lao động với
hiệu quả thấp dẫn tới thu nhập bị mất hoặc giảm Trong khi đó, chỉ phí y tế ngày
càng tăng, gây khó khăn, ảnh hưởng đến thu nhập của mỗi gia đình Nhờ có BHYT
Trang 10Trần Thái Trung CQ523982
mà người bệnh yên tâm chữa bệnh vì khó khăn của họ đã được nhiêu người san sẻ.
Từ đó, họ sẵn sàng chữa bệnh cho tới khi khỏi han.
Tham gia BHYT sẽ giúp người bệnh giải quyết một phần khó khăn về tài
chính vì chi phí KCB đã được cơ quan BHYT thay mặt thanh toán với các cơ sở
KCB Từ đó giúp người bệnh nói chung sớm ổn định cuộc sống, tạo cho họ sự lạc
quan , yên tâm trong cuộc sống và người lao động nói riêng yên tâm lao động sản
xuất, tạo ra của cải vật chất, làm giàu cho chính bản thân và cho cả xã hội
- Thứ hai:: BHYT giúp làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế.
BHYT và vấn đề chăm sóc sức khoẻ cộng đồng luôn có mối quan hệ chặt
chẽ với nhau Chất lượng KCB ảnh hưởng trực tiếp tới vấn đề chăm sóc sức khoẻ 7 cộng đồng Tang chất lượng KCB là mục tiêu hàng đầu của BHYT Trong các
khoản chi, thì chi cho hoạt động KCB, nâng cấp và mở rộng cơ sở KCB là một
trong những khoản chỉ thường xuyên, chiếm tỷ trọng lớn nhất Chất lượng KCB có
tốt thì mới thu hút được các đối tượng tham gia BHYT Ngược lại, nhờ có BHYT
thì mới có nguồn tài chính để đầu tư cho công tác KCB Một trong những nguyên
tắc của BHYT là số đông bù số ít, nên sự đóng góp của một người là nhỏ bé nhưng
của cả cộng đồng thì rất lớn nên nguồn tài chính là rất lớn Việc tăng chất lượng
KCB chỉ có thể bền vững và lâu dài khi có sự tham gia của mọi người thông qua
việc đóng phí BHYT Qua đó công tác quản lý y tế cũng đơn giản và dễ dàng hơn.
- Thứ ba: BHYT giúp tạo ra sự công bằng trong khám - chữa và điều trị bệnh.
BHYT là sự phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia Khi tham gia
BHYT, người bệnh được cơ quan BHYT chi trả theo phác đồ điều trị của từng
người chứ không phân biệt địa vị giàu nghèo BHYT hoạt động dựa theo nguyên tắc
có đóng có hưởng và mang tính nhân văn sâu săc.
- Thứ tư: BHYT giúp làm giảm gánh nặng cho Ngân sách Nhà nước và các
khoản phúc lợi.
Nguồn thu chủ yếu của Ngân sách Nhà nước là từ thuế, nhưng có rất nhiều khoản chỉ khác cần đến nguồn Ngân sách này Trong xu thế hội nhập kinh tế quốc
tế, hàng rào thuế quan dầm bị giảm bớt, thậm chí là đỡ bỏ.Vì vậy, chăm sóc y tế
không thể dựa hoàn toàn vào nguồn viện trợ từ Ngân sách Nhà nước Một trong
Trang 11Trần Thái Trung CQ523982
những phương pháp hiệu quả nhất là BHYT Theo đó, Nhà nước và nhân dân cùng
chi trả Như vậy, BHYT có hạch toán thu — chi độc lập với Ngân sách Nhà nước sẽ
làm giảm được gánh nặng rất lớn cho Ngân sách trong việc đảm bảo hoạt động cho
ngành y.
- Thứ năm: Quỹ BHYT còn góp phần phát triển kinh tế - xã hội, trước hết lànâng cấp cơ sở vật chất khám - chữa bệnh trong ngành y Quỹ BHYT ngoài việcdùng để chi trả chi phí KCB cho người bệnh và lập quỹ dự phòng, chi quản lý, thìmột phần quỹ BHYT cũng được dùng để mua sắm trang thiết bị, máy móc ngành y
để phục vụ cho công tác KCB BHYT được tốt hơn
Chính vì những lý do trên mà BHYT ở nước ta ngày càng có vai trò to lớn và chiếm
một vị trí quan trọng trong hệ thống chính sách xã hội, là một giải pháp mang tínhchiến lược, nhằm thực hiện mục tiêu công bằng trong việc bảo vệ và chăm sóc sức
khoẻ của nhân đân trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa
1.2 Tóm tắt quá trình hình thành và phát triển của BHYT 6 Việt Nam
Ở các nước phát triển, BHYT là một tổ chức cộng đồng đoàn kết tương trợlẫn nhau, giúp đỡ nhau vượt qua khó khăn về tài chính khi không may gặp rủi ro,
đau ôm cân điêu trỊ.
Ở nước ta, BHYT là loại hình bảo hiểm do Nhà nước đứng ra tô chức vàquản lý, nhằm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội
dé chăm lo sức khoẻ, KCB và điều trị cho những người dân khi chẳng may bị đau
ôm.
Như vậy, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm
sóc sức khoẻ nhằm trợ giúp những người tham gia về chỉ phí KCB khi họ không
may gặp rủi ro, đau ốm cần phải khám bệnh và điều tri BHYT dé cao tính chất vi
cộng đồng, không vì mục tiêu kinh doanh hay lợi nhuận.
Ké từ khi triển khai cho tới nay, BHYT đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển
khác nhau với nhiều thay đổi quan trọng trong việc hoàn thiện chính sách BHYT.Nhìn chung, quá trình phát triển của BHYT gồm 3 giai đoạn như sau:
1.2.1 Giai đoạn 1: Từ năm 1992 đến ngày 28/9/1998
Trang 12Tran Thai Trung CQ523982
Ở giai đoạn này các cơ quan BHYT ở Việt Nam được quản lý và tổ
chức theo Nghị định số 299/HĐBT ban hành ngày 15/81992 Theo đó, BHYT được
tô chức trực thuộc Bộ Y tế Quỹ BHYT được quản lý riêng theo từng tỉnh, hạch
toán độc lập và không có sự bù đắp, điều tiết, hỗ trợ lẫn nhau Trong Nghị quyết số 04/ NQ-HNTW 4 của Ban chấp hành TW Đảng khoá VII ban hành ngày 14/1/1993
đã nêu lên định hướng mới trong công tác y tế: “tạo nguồn kinh phí dé phát triển sự
nghiệp y tế, thực hiện thu một phần viện phí, phát triển BHYT” Nghị quyết này ra
đời đã tạo thêm đà phát triển cho BHYT, làm căn cứ cho BHYT được mở rộng và
triển khai tới nhiều đối tượng khác nhau Nghị quyết 37/CP ban hành ngày
20/6/1996 của Chính phủ về định hướng chiến lựơc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ
cho nhân dân trong giai đoạn 1996-2000 đã khẳng định :“tiếp tục thu một phần viện
phí và phát triển BHYT và tăng nguồn tài chính phục vụ nhân dân”
Trong báo cáo chính trị của ban chấp hành TW Đảng khoá VII tại Đại
hội Đại biểu toàn quốc lần thứ VIII của Đảng, Đảng ta đã đề ra đường lối chínhsách phát triển BHYT : “tăng đầu tư của Nhà nước kết hợp với tạo thêm nguồn kinh
phí khác cho y tế, phát triển BHYT ” Với những Nghị quyết quan trọng của Đảng
ta, trong giai đoạn 1992 — 1998, BHYT đã phát triển rất mạnh mẽ do nhận được
nhiều sự quan tâm của Đảng và Chính phủ Đến năm 1998, số người tham gia
BHYT đã chiếm xấp xi 12% dân số.
1.2.2 Giai đoạn 2: Từ ngày 29/9/1998 đến ngày 24/01/2002
Ở giai đoạn này BHYT được tổ chức và quản lý theo Nghị định số
58/1998/NĐ-CP của Chính phủ ban hành ngày 13/8/1998 Những thay đổi cơ bản
về quản lý BHYT trong giai đoạn này là:
BHYT được quản lý tập trung thống nhất từ TW tới địa phương với một
cơ quan TW, 61 cơ quan cấp tỉnh, thành phố và 4 cơ quan BHYT ngành, bao gồm:
ngành than, dầu khí, cao su và giao thông Quỹ BHYT được hạch toán độc lập, được quan lý thống nhat, tap trung toàn ngành trên phạm vi toàn quốc và có thé điều
tiết trong toàn hệ thống
Nét nổi bật về chính sách BHYT trong giai đoạn này là quan điểm pháttriển BHYT đã được Đảng, Chính phủ ta rất quan tâm và được hình thành rõ trong
tư duy của những nhà hoạch định chính sách và các nhà lãnh đạo.
Trang 13Trần Thái Trung ¬ _CQ523982
Trong văn kiện đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX và báo cáo Chính trị
của Ban chấp hành TW Đảng khoá VIII đã nêu rõ : “thực hiện công bằng xã hội
trong chăm sóc sức khoẻ, đổi mới cơ chế và chính sách viện phí, có chính sách trợ
cấp và BHYT cho người nghèo, tiến tới BHYT toàn dân”
Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 19/3/2001 về chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân trong giai đoạn 2001-2010 da đề cập đến van đề: “mở rộng BHYT TN, củng cố quỹ BHYT
BB, tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân”
Như vay, việc thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ, theo Điều 39, Hiến pháp năm 1992 quy định: “thực
hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, tiến tới BHYT toàn dân”
1.2.3 Giai đoạn 3: Từ năm 2003 đến nay
Từ ngày 1/1/2003, hệ thống BHYT ở Việt Nam tách từ Bộ Y tế và được
nhập về CQ BHXH Việt Nam theo Quyết định 20/QD-TTg ngày 20/01/2002 của
Thủ tướng Chính phủ, và được tổ chức hoạt động theo quy định của Nghị định số
100/2002/NĐ-CP ban hành ngày 6/12/2002 của Chính phủ.
Về thực hiện Chính sách:
Từ 2003 đến tháng 7/20005 thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
Từ tháng 7/2005 đến ngày 30/8/2009: Thực hiện theo Nghị định số
63/2005/NĐ-CP ban hành ngày 16/05/2005 của Chính phủ.
Từ ngày 1/10/2009 đến nay: Chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị
định số 62/2009/NĐ-CP của Chính phủ
Đặc biệt, Luật BHYT đã chính thức ra đời năm 2008 là một cơ sở quan trọng
cho việc triển khai các chính sách BHYT và đánh dấu sự phát triển hơn nữa của
BHYT.
1.3 Nội dung cơ bản của chính sách BHYT ở Việt Nam hiện nay.
Ngay từ khi mới hình thành từ năm 1992 cho tới nay, BHYT Việt Nam vẫn
được tổ chức theo 2 hình thức: BHYT BB và BHYT TN Về cơ bản, cả 2 hình thức
Trang 14Tran Thai Trung CQ523982
BHYT BB và BHYT TN đều hỗ trợ lẫn nhau trong quá trình triển khai BHYT tới mọi
người dân Vì mục đích của BHYT là giúp mọi người dân có cơ hội được chăm sóc sức
khoẻ tốt hơn khi bị bệnh, phẫu thuật Chính vì vậy, khi triển khai BHYT dưới 2 hình
thức BB và TN thì mọi đối tượng đều có thé dé đàng tham gia BHYT Hiện nay, chính
sách BHYT ở nước ta đang được triển khai theo Luật BHYT được Quốc hội ban hành
ngày 14 tháng 11 năm 2008 và có hiệu lực từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 Hai hình thức
triển khai của BHYT bao gồm:
Hình thức BHYT BB:
BHYT BB là hình thức BHYT mà các đối tượng được xác định theo pháp
luật theo đó, các đối tượng đó phải có trách nhiệm tham gia BHYT.
Hình thức BHYT TN:
BHYT TN là hình thức BHYT mà các đối tượng không thuộc diện BHYT
BB được tự nguyện tham gia BHYT TN được áp dụng với mọi đối tượng là công
dân Việt Nam
1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT
Tính đến hết năm 2010, đối tượng tham gia BHYT gồm hai nhóm lớn là: Đối
tượng tham gia BHYT BB và đối tượng tham gia BHYT TN Các đối tượng này được quy định cụ thể như sau:
1.3.1.1 Đối tượng tham gia BHYT BB
Các đối tượng trong nhóm này bao gồm:
- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời
hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp
luật về lao động; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công
theo quy định của pháp luật về tiền lương, tiền công cán bộ, công chức, viên chức
theo quy định của pháp luật (gọi chung là NLĐ).
- Sy quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- _ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động hang tháng.
Trang 15- _ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
- Người có công với cách mạng.
- _ Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh
- _ Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
- Dai biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hang tháng theo quy định
của pháp luật.
-_ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
- Than nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật
về sỹ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
e Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân dang tại
ngũ; hạ sỹ quan, binh sỹ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân.
e Sy quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sỹ quan, chiến sỹ Công
an nhân dân phục vụ có thời hạn;
e Sỹ quan, nhân dân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu hưởng lương
theo bảng lương cấp bậc quân hàm sỹ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân
nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công
an nhân dân.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người đã hiến bộ phận cơ thé người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác
Trang 16Tran Thai Trung CQ523982.
- Ngudi nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp hoc bổng từ Ngân
sách Nhà nước Việt Nam ,
- Hoc sinh — sinh viên dang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống
giáo dục quôc dân.
1.3.1.2 Đối tượng tham gia BHYT TN.
Các đối tượng tham gia BHYT TN bao gồm:
- Nguoi thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp va
diém nghiệp.
- Thân nhân của NLD ma NLD có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong
cùng hộ gia đình Bao gồm: Bé, mẹ đẻ; bố mẹ vợ hoặc chồng: bố mẹ nuôi hoặc
người nuôi dưỡng hợp pháp; vợ hoặc chồng: con đẻ hoặc con nuôi hợp pháp mà
người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống cùng hộ gia đình.
- _ Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
- Cac đối tượng khác theo quy định của Chính phủ Bao gồm:
e Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của
pháp luật về BHXH do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo
quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.
e Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng.
e Thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp.
Trong những năm tới, sự phân chia các nhóm đối tượng tham gia BHYT theo
hình thức bắt buộc và tự nguyện sẽ có sự thay đổi do lộ trình thực hiện BHYT toàndân Cụ thể là:
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 đối tượng là người thuộc hộ gia đình làm
nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp sẽ tham gia BHYT.
Đối tượng là thân nhân của NLD mà NLD có trách nhiệm nuôi dưỡng vàsống cùng hộ gia đình; xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể tham gia BHYT kể
từ ngày 01 tháng 01 năm 2014.
Các đối tượng còn lại chưa tham gia BHYT thì tham gia BHYT chậm nhất là
vào ngày 01 tháng 01 năm 2014.
1.3.2 Mức đóng góp BHYT.
Trang 17Trần Thái Trung CQ523982
Mức đóng gop BHYT duoc quy định chi tiết cho từng đối tượng cu thé Kế
từ ngày 01 tháng 01 năm 2010, mức đóng được áp dụng cho các đối tượng tham gia
BHYT như sau:
1.3.2.1 Mức đóng BHYT BB.
- Mức đóng BHYT BB bằng 4,5% mức tiền lương, tiền công hằng tháng
làm căn cứ đóng BHXH của NLD được áp dụng đối với các đối tượng sau:
e NLD làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật về lao
động; NLĐ là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy
định của pháp luật về tiền lương, tiền công: cán bộ công chức, viên chức theo quy
định của pháp luật.
e S¥ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
Trong thời gian NLD nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nuôi con nuôi dưới 4 tháng tuổi thì NLD và NSDLD không phải đóng BHYT nhưng van được tính vào thời gian tham gia BHYT liên tục để hưởng chế độ BHYT.
- Mic đóng bằng 4,5% mức tiền lương hưu, tiền trợ cấp mất sức lao độnghằng tháng đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
- Bằng 4,5% mức trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấpthất nghiệp
- _ Mức đóng bằng 3% mức tiền lương tối thiểu đối với đối tượng là học sinh
— sinh viên
Ngoài ra, NSNN còn hỗ trợ một phần mức đóng cho các đối tượng sau đây:
- _ Với đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo, Nhà nước hỗ trợ tối
thiểu 50% mức đóng BHYT
- Đối tượng là học sinh — sinh viên không thuộc hộ gia đình cận nghèođược Nhà nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng BHYT
- Nha nước hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng góp kề từ ngày 01 tháng 01 năm
2012 cho đối tượng là người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp mà có mức sống trung bình.
Trang 18Trần Thái Trung CQ523982
Trong trường hợp đối tượng là người thuộc hộ gia đình cận nghèo tham gia
BHYT theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ người có tên trong số hộ khẩu và đang
sinh sống chung trong một nhà và các đối tượng là thân nhân cua NLD ma NLD có
trách nhiệm nuôi dưỡng và sống chung trong cùng hộ gia đình mà có từ hai nhân
thân trở lên cùng tham gia BHYT thì mức đóng cụ thé như sau:
Mức đóng hằng tháng đối với đối tượng tự nguyện tham gia BHYT từ ngày
01/01/2010 bằng 4,5% mức lương tối thiểu hiện hành
Trong trường hợp một người thuộc đồng thời nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác
định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật BHYT.
Trường hợp NLĐ có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác
định thời hạn hoặc có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng BHYT theo hợp đồng
lao động có mức tiên lương, tiên công cao nhât.
Mức đóng như trên còn được điêu chỉnh qua các năm được áp dụng với một
sô đôi tượng với mức điêu chỉnh là:
Ké từ ngày 01 tháng 01 năm 2012, mức đóng góp BHYT của đối tượng là
người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp
bằng 4,5% mức tiền lương tối thiểu
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014, mức đóng góp BHYT của đối tượng là thân nhân của NLD mà NLD có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình
bằng 3% mức tiền lương tối thiểu và bằng 4.5% mức tiền lương tối thiểu cho cácđối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể
1.3.3 Phương thức đóng BHYT.
DAI HỌC KTQD
TT.3IÔŸÉ TIN THU VIEN
Trang 19Trần Thái Trung ——_ CQ523982
1.3.3.1 Phương thức đóng BHYT của NSDLD, tổ chức quản lý có tráchnhiệm đóng BHYT cho NLD và các đối tượng thuộc phạm vi quản lý
Hang tháng, NSDLD đóng góp BHYT cho NLD và trích tiền lương, tiền
công của NLĐ để nộp cùng một lúc vào quỹ BHYT
Đối với các doanh nghiệp nông nghiệp lâm nghiệp, ngư nghiệp, diém nghiép
không trả lương theo tháng thì 3 tháng hoặc 6 tháng một lần, NSDLD đóng BHYT
cho NLĐ và trích tiền đóng BHYT từ tiền lương, tiền công của NLĐ để nộp cùng
một lúc vào quỹ BHYT.
Hang thang, tổ chức BHXH đóng BHYT cho các đối tượng quy định vào quỹBHYT Bao gồm các đối tượng:
- _ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng
Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động
- _ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiép
Hằng năm, cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng đóng BHYT cho các đối
tượng vào quỹ BHYT cho các đối tượng:
- Can bộ xã, phường, thi trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ Ngân sách Nhà nước hằng tháng.
- Người có công với cách mạng.
- _ Cựu chiến binh theo quy định pháp luật về cựu chiến binh
- _ Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
- Đại biểu quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
-_ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
- _ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tai
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn
- Trẻ em dưới 6 tuổi
Trang 20Trần Thái Trung CQ523982
- _ Người đã hiến bộ phận cơ thé người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác
Hang năm, cơ quan, tổ chức quan lý người có công với cách mạng và các đối
tượng là thân nhân của lực lượng Công an nhân dân, đóng BHYT cho thân nhân của
họ vào quỹ BHYT.
Hằng tháng, cơ quan, tổ chức, dơn vị cấp học bổng đóng BHYT cho đối
tượng là người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ Ngân
sách của Nhà nước Việt Nam vào quỹ BHYT.
1.3.3.2 Phương thức đóng BHYT của các nhóm đối tượng tham gia
BHYT.
Phương thức đóng BHYT được quy định cho từng nhóm đối tượng được quy
định như sau:
Đối với đối tượng là người thuộc hộ cận nghèo:
- Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, người thuộc hộ gia đình cận
nghèo đóng phan thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội:
- Dinh kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, Bảo hiểm xã hội tinh tổng hợp số
thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ
trợ gửi Sở Tài chính để chuyền kinh phí vào quỹ BHYT.
Đối với đối tượng là học sinh — sinh đang theo học tại các cơ sở giáo đụcthuộc hệ thống giáo dục quốc dân (sau đây gọi tắt là nhà trường):
- Nhà trường thu tiền đóng BHYT của học sinh, sinh viên 6 tháng hoặc
một năm một lần nộp cho Bảo hiểm xã hội:
- Phan kinh phí hỗ trợ mức đóng BHYT từ ngân sách nhà nước thực hiện
Trang 21Trần Thái Trung CỌ523982
Đối với học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường do Bộ, cơ quan
Trung trơng quản ly:
Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp số thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực
thu từ học sinh, sinh viên và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ gửi Bộ Tài
chính dé chuyển kinh phí hỗ trợ
Đối với đối tượng là người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp,
ngư nghiệp và điêm nghiệp:
- Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, các đối tượng này trực tiếp đóng
cho Bảo hiểm xã hội
- _ Đối với người thuộc hộ gia đình có mức sông trung bình:
e Dinh kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng phan thuộc trách nhiệm phải đóng cho Bảo hiểm xã hội.
e _ Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, Bảo hiểm xã hội tinh tổng hop số
thẻ BHYT đã phát hành, số tiền thực thu và số tiền đề nghị ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng gửi Sở Tài chính để chuyền vào quỹ BHYT.
Đối với đối tượng là thân nhân của NLĐ mà NLĐ có trách nhiệm nuôi
dưỡng và đang sống trong cùng hộ gia đình:
- NLD có trách nhiệm kê khai danh sách thân nhân của mình gửi NSDLD
dé đăng ký mua thẻ BHYT;
- Hằng tháng, căn cứ danh sách thân nhân của NLĐ đã đăng ký,
DLĐNLĐNSLD có trách nhiệm trích từ tiền lương, tiền công của NLD dé nộp vào
quỹ BHYT cùng với việc nộp BHYT của NLD.
Đối với đối tượng là xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể:
Định kỳ 6 tháng hoặc một năm một lần, đối tượng trực tiếp đóng BHYT cho
CQ BHXH.
Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy
định của pháp luật về cán bộ, công chức, hằng tháng:
Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị tran có trách nhiệm đóng BHYT cho đối
tượng này và trích tiền đóng BHYT từ tiền phụ cấp hằng tháng của họ để nộp cùng
một lúc vào quỹ BHYT
Đối với các đối tượng còn lại:
Hang tháng, Bảo hiểm xã hội đóng BHYT cho đối tượng này Mỗi năm mộtlần, Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp danh sách đối tượng đã được cấp thẻ
Trang 22- Chi phi KCB, phục hồi chức nang, khám thai định ky, sinh con.
- Chi phí khám bệnh dé sàng lọc, chân đoán sớm một số bệnh.
- Chi phí vận chuyên người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối
e Người có công với cách mang.
s Nguoi thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
e Người thuộc hộ gia đình nghẻo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tai
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
e Trẻ em dưới 6 tuổi
e Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Những đối tượng trên được áp dụng thanh toán chỉ phí vận chuyền trong
những trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyền tuyến chuyên
môn kỹ thuật.
1.3.4.2 Mức hưởng BHYT.
a) Khám chữa bệnh đúng quy định.
Người tham gia BHYT khi đi KCB theo đúng quy định của Luật này thì
được quỹ BHYT thanh toán chỉ phí KCB trong phạm vi được hưởng như sau:
100% chi phi KCB đối với các đối tượng sau:
- Trẻ em đưới tuổi.
- _ Người có công với cách mạng
- Luc lượng Công an nhân dân.
- Kham chữa bệnh tai tuyén xa.
Trang 23Trần Thái Trung CQ523982.
- Chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức tiền lương tối thiểu.
95% chỉ phí KCB đối với các đối tượng sau:
- _ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động hang tháng.
- Nguoi thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
- _ Người thuộc hộ gia đình; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
80% chi phi KCB đối với các đối tượng còn lại
Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Trong trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh thì chỉ
được thanh toán chi phí KCB theo giá dịch vụ hiện hành của Nhà nước áp dụng cho
cơ sở KCB đó và theo mức hưởng áp dụng cho các đối tượng quy định
Mức hưởng của người tham gia BHYT trong trường hợp sử dụng dịch
vụ kỹ thuật cao chi phí lon:
Khi người bệnh tham gia BHYT được các bác sĩ chỉ định sử dụng các dịch
vụ y tế (DVYT) kỹ thuật cao, chỉ phí lớn thì mức hưởng của các nhóm đối tượng
được quy định cụ thể như sau:
100% chi phí đối với các đối tượng sau:
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Lực lượng Công an nhân dân nhưng không được vượt quá 40 tháng lương
tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần vượt quá mức quy định 40
tháng lương tối thiểu do Ngân sách cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chỉ trả
- Nguoi hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước
cuộc Tổng khởi nghĩa 19 tháng 8 năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng: thương
binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh bi
mat sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương
binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
Trang 24Tran Thai Trung CQ523982
- Người có công với cách mạng ( trừ các đối tượng quy định như trên)
nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ
thuật đó.
95% chỉ phí đối với các đối tượng:
- _ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mat sức lao động hằng tháng.
- _ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hang tháng theo quy định
của pháp luật.
- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn
Mức trần tối đa được BHYT thanh toán không vượt quá 40 tháng lương tốithiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó
80% chỉ phí đối với các đối tượng còn lại nhưng không vượt quá 40 tháng
lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó
b) Khám chữa bệnh không đúng quy định.
Người tham gia BHYT khi đi KCB không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc
KCB không đúng tuyến chuyến môn kỹ thuật do Bộ trưởng Y tế quy định ( trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ BHYT thanh toán chỉ phí KCB trong phạm vi
được hưởng được quy định như sau:
- _ Người tham gia BHYT được thanh toán 70% chi phí đối với trường hợp
KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hang III và không vượt quá 40 lần tháng lương
tối thiểu cho mỗi lần sử dung dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
- Người tham gia BHYT được thanh toán 50% chi phí đối với trường hợp
KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 lần tháng lương
tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chỉ phí lớn
- _ Người tham gia BHYT được thanh toán 30% chi phí đối với trường hợp
KCB tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hang I và không vượt quá 40 lần tháng lương tối
thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chỉ phí lớn
Người tham gia BHYT khi di KCB tại các cơ sở y tế ngoài công lập được
quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng như quy định trong trường hợp KCB đúng
quy định và không đúng quy định theo giá dịch vụ áp dụng đối với các cơ sở KCB
công lập tương đương tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Trang 25Trần Thái Trung CQ523982
Trường hop KCB tai cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT; di KCB tại
cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT nhưng không đủ thủ tục KCB theo như quy
định khi đó, người bệnh tự thanh toán chi phí KCB với cơ sở y tế, sau đó mang
chứng từ tới CQBHXH để thanh toán chi phí KCB CQ BHXH căn cứ vào dịch vụ
kỹ thuật mà người bệnh đã được cung cấp, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y
tế và chứng từ hợp lệ, theo đó, CQ BHXH sẽ thanh toán cho người bệnh theo chiphí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định
Trường hợp người bệnh có tham gia BHYT đi KCB ở nước ngoài, thì người
bệnh phải tự thanh toán chi phí KCB, sau đó mang chứng từ đến BHXH để thanh
toán theo chỉ phí thực tế, nhưng mức tối đa không vượt quá mức quy định
c) Mức hưởng trong một số trường hợp
Thanh toán chi phí vận chuyển:
Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở KCB
BHYT có trách nhiệm chuyền người bệnh kip thời đến cơ sở KCB BHYT khác theoquy định về chuyên tuyến chuyên môn kỹ thuật
Thanh toán chi phí vận chuyền người bệnh từ bệnh viện tuyến huyện trở lên
được áp dụng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú nhưng vượt
quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tê được thực hiện đôi với đôi tượng sau:
- Người có công với cách mạng.
- _ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của Chính phủ.
- _ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
- Nguoi thuộc hộ gia đình cận nghèo.
Khi đó, mức hưởng đối với các đối tượng trên được tính là:
Quỹ BHYT thanh toán chi phi vận chuyền, cả chiều đi và về, cho cơ sở y tế
chuyên người bệnh theo mức bằng 0.2 lít xăng/km tính theo khoảng cách địa giới
hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng Nếu có nhiều hơn một người bệnh
cùng được vận chuyền trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính
như đôi với vận chuyên một người bệnh;
Trang 26Trần Thái Trung CQ523982.
Trường hợp người bệnh không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở y
tế thì mức thanh toán bằng 0.2 lít xăng/km cho một chiều đi tính theo khoảng cáchđịa giới hành chính và giá xăng tại thời điểm sử dụng Cơ sở y tế chỉ định chuyển
viện thanh toán chi phi vận chuyên cho người bệnh, sau đó thanh toán với quỹ
BHYT.
Sử dụng thuốc điều trị ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục:
Quỹ BHYT thanh toán 50% chi phí của thuốc điều trị ung thư, thuốc chống
thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB đối với các trường hop:
- _ Người bệnh tham gia BHYT liên tục từ đủ 36 tháng trở lên.
- _ Trẻ em dưới 6 tuổi
- Cac đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ
quản lý được hưởng chế độ KCB miễn phí theo quy định nay nghỉ hưu, chuyển
ngành đang tham gia BHYT
Tai nạn giao thông:
Trường hợp đã xác định được là không vi phạm pháp luật thì quỹ BHYT thanh toán căn cứ theo quy định như ở trên;
Trường hợp chưa xác định được là có vi phạm pháp luật về giao thông hay không thì người bị tai nạn giao thông tự thanh toán các chỉ phí điều trị với cơ sở y tế.
Khi có xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông của cơ quan có thẩm quyền thì người bệnh mang chứng từ đến Bảo hiểm xã hội dé thanh toán theo quy định.
Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp tai nạn giao thông do vi
phạm pháp luật về giao thông và trường hợp người bị tai nạn giao thông nhưng
thuộc phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật về tai nạn lao động.
Tai nạn lao động:
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị đối với các trường hợp bị tai
nạn lao động thuộc phạm vi thanh toán của người sử dụng lao động theo quy định
của Bộ luật Lao động.
Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính ngày nghỉ, ngày lễ.
Trang 27Trần Thái Trung CQ523982
Trường hợp cơ sở y tế do quá tải phải tổ chức KCB ngoài giờ hành chính; phải
tổ chức khám chữa bệnh trong những ngày nghỉ, ngày lễ thì người có thẻ BHYT đượcthanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi BHYT được hưởng như quy định đối với KCB trong ngày làm việc Bộ Y tế chỉ đạo thực hiện đối với các cơ sở y tế trực thuộc Bộ Y tế; Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất chỉ đạo
thực hiện đối với các cơ sở y tế thuộc dia phương cho phù hợp với điều kiện thực tế của
từng đơn vi.
d) Mức hưởng đối với người tự nguyện tham gia BHYT
Phạm vi được hưởng, mức hưởng BHYT, tổ chức KCB và hình thức thanh
toán chi phi KCB của đối tượng tự nguyện tham gia BHYT được thực hiện thống
nhất như các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT
Để được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT thì các đối tượng nàycòn phải áp dụng thêm quy định về thời gian tham gia BHYT Cụ thé là:
Các đối tượng tham gia BHYT theo hình thức TN đóng BHYT liên tục từ lầnthứ 2 trở đi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT Khi đó, ngườitham gia BHYT mới được hưởng quyền lợi của mình ké từ ngày đóng BHYT
Đối với người tham gia BHYT TN mà đóng BHYT lần đầu hoặc đóngBHYT không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóngBHYT: riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn thì thẻ BHYT có
giá trị sử dụng sau 180 ngày, ké từ ngày đóng BHYT
1.3.4.3 Các trường hợp không được hưởng BHYT.
Cơ quan BHXH không thanh toán chi phi KCB trong các trường hợp sau:
- Chi phí khám, chữa bệnh đã được ngân sách Nhà nước hoặc các nguồn
tài chính khác chi trả.
- _ Điều dưỡng, an đưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng
- Kham sức khỏe.
- - Xét nghiệm, chan đoán thai không nằm trong mục đích điều trị
- Sir dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản; dịch vu kế hoạch hóa gia đình, nạo
hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sw dụng dịch vu tham my
Trang 28Trần Thái Trung CQ523982
- Điều tri lac, cận thị và tat khúc xa của mắt
- Str dung vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mat giả, răng giả,
kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám, chữa bệnh vàphục hồi chức năng
- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai
nạn lao động, thảm họa.
- Kham, chữa bệnh trong các trường hợp tu tử, tự gây thương tích.
- Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện
khác.
- Kham, chữa bệnh tôn thương về thé chat, tinh thần do hành vi vi phạm
pháp luật của người đó gây ra.
- _ Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm than
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các
phương pháp chữa bệnh mới chưa được Bộ Y tế phê duyệt quy trình kỹ thuật vàchưa được cấp có thâm quyền phê duyệt giá DVYT theo quy định
1.3.5 Cấp phát, quản lý và sử dụng thẻ BHYT
1.3.5.1 Cấp phát thẻ BHYT
Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho các đối tượng tham gia BHYT bao gồm:
- Van bản đăng ký tham gia BHYT của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng BHYT.
- Danh sách người tham gia BHYT do cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng BHYT hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia BHYT lập.
- To khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia BHYT.
Đối với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi, hô sơ tham gia BHYT gom:
- Bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh Trường hợp trẻ em
chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì phải có giấy xácnhận của UBND xã, phường, thị trần nơi cư trú của cha, mẹ hoặc người giám hộ
- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ BHYT của UBND xã, phường, thịtran nơi trẻ em cư trú
Ké từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chức BHYT phải cấp thẻ BHYT cho
người tham gia BHYT trong thời hạn 10 ngày làm việc.
Trang 29Trần Thái Trung CQ523982
1.3.5.2 Cấp lại thé BHYT.
Người tham gia BHYT được xem xét cấp lại thẻ BHYT trong trường hợp thẻ
BHYT bị mat Người bị mat thẻ phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ và nộp phí cấp lại
thẻ để gửi lên tổ chức BHYT Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhậnđược đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức BHYT phải cấp lại thẻ cho người tham gia
BHYT Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia BHYT vẫn được hưởng đầy
đủ quyền lợi của người tham gia BHYT
1.3.5.3 Đối thẻ BHYT
Thẻ BHYT được đổi lại sang thẻ mới trong các trường hợp:
- Thé bị rách nát hoặc hong.
-_ Người tham gia BHYT thay đổi nơi đăng ký KCB ban dau.
- Thong tin ghi trong thẻ không đúng.
Dé đổi thẻ BHYT, người đổi thẻ phải có đơn đề nghị đổi thẻ của người tham
gia BHYT và kèm theo cả thẻ BHYT.
Trong vòng 7 ngày làm việc, ké từ ngày tổ chức BHYT nhận được đủ hồ sơ
và phí đổi thẻ trong trường hợp thẻ bị rách nát hoặc hỏng thì phải đổi thẻ cho người
tham gia BHYT Trong khi chờ đổi thẻ, người có thẻ vẫn được hưởng đầy đủ
quyền lợi của người tham gia BHYT
1.3.5.4 Thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT.
Khi phát hiện ra tình trạng gian lận trong việc cấp thẻ BHYT hoặc người có
tên trong thẻ BHYT không tiếp tục tham gia BHYT thì phải thu hồi thẻ BHYT.
Thẻ BHYT bị tạm giữ trong trường hợp người đi KCB sử dụng thẻ BHYT
của người khác Người có thẻ BHYT bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và
nộp phạt theo quy định.
1.3.6 Tổ chức KCB BHYT
1.3.6.1 Cơ sở KCB BHYT
Cơ sở KCB BHYT là cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB với tổ chức BHYT.
Các cơ sở KCB BHYT bao gồm:
Trang 30Trần Thái Trung CQ523982
- Tram y tẾ xã va tương đương, nhà hộ sinh
- Phong khám đa khoa, chuyên khoa.
- _ Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa.
Các cơ sở KCB có thể là công lập hoặc ngoài công lập Đối với các cơ sởKCB là ngoài công lập thì điều kiện để tham gia KCB BHYT là cơ sở đó phải có trụ
sở và tư cách pháp nhân, giấy phép hoạt động, đủ nhân lực, trang thiết bị Còn đối
Với các trạm y tế Xã, phường đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị,
phạm vi chuyên môn dé tổ chức khám, chữa bệnh BHYT
1.3.6.2 Hợp đồng KCB BHYT
Hợp đồng KCB BHYT là văn bản thoả thuận giữa tổ chức BHYT với cơ sở
KCB về việc cung ứng dich vụ và thanh toán chi phí KCB BHYT
Trong hợp đồng KCB BHYT có quy định rất rõ các nội dung liên quan tớiđối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ: phương thức thanhtoán chi phí KCB; quyền hạn và trách nhiệm của các bên tham gia; về thời hạn hợpđồng; trách nhiệm phát sinh khi vi phạm hợp đồng cũng như là điều kiện thay đổi,thanh lý, cham dứt hợp đồng
Việc thoả thuận về điều kiện thay đổi, chấm dứt hay thanh lý hợp đồng phải
đảm bảo không làm gián đoạn việc KCB của người tham gia BHYT.
1.3.6.3 Lựa chọn và đăng ký cơ sở KCB BHYT ban đầu.
Người tham gia BHYT có quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở
KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương: trừ trường hợp được đăng ký tại cơ
sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương
Trong trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến
tạm trú tại địa phương khác thi duoc KCB ban đầu tai cơ sở KCB phù hợp với
tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú
Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở KCB ban đầu vào đầu mỗi quý.
Trang 31Trần Thái Trung CQ523982
1.3.6.4 Chuyển tuyến điều trị
Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của mình thì cơ
sở KCB BHYT có trách nhiệm chuyền người bệnh kịp thời đến cơ sở KCB BHYT
khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật
Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất cứ cơ sở
KCB nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định.
Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơchuyền viện của cơ sở KCB BHYT
Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có
giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB BHYT
1.3.7 Các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT
1.3.7.1 Thanh toán chi phí KCB giữa CQBHXH với cơ sở KCB BHYT
Theo Điều 30 Luật BHXH có quy định: Khi thanh toán chị phí KCB giữa CQ
BHXH với cơ sở KCB BHYT, có 3 phương thức thanh toán được thực hiện Do là:
- Thanh toán theo định suất
- Thanh toán theo giá dịch vu.
- Thanh toán theo trường hop bệnh.
a) Thanh toan theo dinh suat
Phương thức thanh toán theo định suất là phương thức thanh toán theo định mức
chỉ phí KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB
BHYT trong một khoảng thời gian nhất định
Tổng quỹ định suất được thanh toán là số tiền tính trên số thẻ đăng ký vàsuất phí đã được xác định
Trang 32Trần Thái Trung CQ523982
Theo đó, phương thức này được áp dụng đối với các cơ sở KCB theo yêu cầu theo quy định của Bộ y tế Khi thực hiện thanh toán theo định suất, cơ sở y tẾ có sự
chủ động về việc sử dụng nguồn kinh phí đã được xác định hàng năm Cơ sở y tế có
trách nhiệm cung cấp dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không được thu
thêm bất kỳ một khoản chỉ phí nào trong phạm vi quyềm lợi của người có thẻ BHYT CQ BHXH có trách nhiệm giám sát, đảm bảo việc thực hiện đầy đủ quyền
lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.
Cách xác định quỹ định suất
Quỹ định suất giao cho cơ sở y tế là tổng quỹ định suất của 6 nhóm đối
tượng quy định như sau:
Nhóm 1: Gồm các đối tượng:
- NLD, người quan lý doanh nghiệp, cán bộ, công chức, viên chứ.
- _ Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật,
hạ sỹ quan, chiến sỹ đang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân
- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về
BHIN.
- Pai biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm
Nhóm 2: gồm đối tượng:
- _ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mắt sức lao động hằng tháng
- Người đang hưởng trợ cấp BHXH hang thang do bị tai nạn lao động,bệnh nghề nghiệp
- _ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động hang tháng từ Ngân sách
Nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc hưởng trợ cấp hằng tháng theo quyết định số
206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ
- Cán bộ xã, phường, thị tran đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hang
tháng.
- Can bộ xã, phường, thi trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ Ngânsách Nha nước hang tháng bao gồm các đối tượng theo quy định tại Quyết định số130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày13/10/1981 của Hội đồng Bộ trưởng
- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi
người có công với cách mạng.
Trang 33Trần Thái Trung CQ523982
- Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước
theo quy định tại khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006
của Chính phủ quy định chỉ tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh
Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo quyết định số 170/2008/QD-TTg mgau 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ
BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến
chống Pháp
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các đối
tượng quy định tại Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ
tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia
kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và
Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng
Chính phủ về việc bổ sung, sửa đổi Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày
08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối
tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng
chính sách của Đảng và Nhà nước.
- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các đối
tượng quy định tại Nghị định số 67/2007/NĐ-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các đối tượng bảo trợ xã hội.
- Than nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy định của
pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng
- Than nhân của các đối tượng quy định tại điểm a, b và c khoản 16 Điều
12 Luật BHYT.
- _ Người đã hién bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thé người và hiến, lay xác.
- Nguoi lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của
pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài
ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Nhóm 3: Gồm các đối tượng:
- Nguoi thuộc hộ gia đình nghèo; người dan tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định của Thủ
tướng Chính phủ.
-_ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định của Thủ tướng Chính phủ.
Nhóm 4: Gồm các đối tượng:
Trang 34Trần Thái Trung CQ523982
- Trẻ em dưới 6 tuổi
Nhóm 5: Gồm các đối tượng:
- _ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam
Nhóm 6: Gồm các đối tượng:
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diém nghiệp.
- Than nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều 12 Luật BHYT
bao gồm: bố, mẹ dé; bố, mẹ vợ hoặc chồng: bố, mẹ nuôi hoặc người nuôi dưỡng
hợp pháp; vợ hoặc chồng; con đẻ, con nuôi hợp pháp mà người lao động có tráchnhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình
- _ Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thé
Theo dõi, điều chỉnh quỹ định suất:
Định kỳ hàng quý, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế
số thẻ BHYT và tổng quỹ định suất được sử dụng khi có sự thay đổi
Sử dụng quỹ định suất:
Quỹ định suất được sử dụng dé thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT
cho người có thẻ BHYT đăng ký KCB tại co sở đó, ké cả chi phi KCB tại trạm y tế
xã, tại các cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy định Bảo hiểm xã hội cótrách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chỉ phí phát sinh tại các
cơ sở y tế khác
Trường hợp quỹ định suất có kết dư thì cơ sở y tế được sử dụng như nguồn
thu của đơn vị sự nghiệp nhưng tối đa không quá 20% quỹ định suất; phần còn lại tính vào quỹ KCB năm sau của đơn vị Nếu quỹ định suất bao gồm cả chỉ phí KCB
tại tuyến xã thì đơn vị được giao ký hợp đồng KCB tại các Trạm y tế xã có tráchnhiệm trích một phần kết dư cho các Trạm y tế xã theo số thẻ đăng ký tại Trạm y tế
xa.
Trường hợp quỹ định suất thiếu hụt:
- Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất KCB, áp dụng kỹ thuật mới
có chỉ phí lớn thì Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chỉ phí vượt
quỹ;
- Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc
bệnh nặng, chỉ phí lớn quá cao so với dự kiến ban đầu thì Bảo hiểm xã hội tỉnh
thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế
Trang 35Trần Thái Trung CQ523982
Trường hợp quỹ KCB của tỉnh không đủ để bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xãhội Việt Nam xem xét, giải quyết.
Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phi KCB của các trường
hợp có thẻ BHYT không đăng ký ban dau tại cơ sở đến khám, chữa bệnh; chi phí
ngoài định suất (chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ
thể người, phẫu thuật tim, điều trị ung thư, bệnh hemophilia và phần chỉ phí cùng
chỉ trả của người bệnh) đề thanh toán với Bảo hiểm xã hội.
b) Thanh toán theo giá dịch vụ.
Thanh toán theo giá dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các
dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất, vật tư y tế đã được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.
Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:
- Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;
- Người bệnh có thẻ BHYT không đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế
đó;
- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ định suất
của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suit.
Cơ sở thanh toán: chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế được tính theo bảng giá
dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy định của pháp luật về thu viện phí: chi phi về thuốc, hóa chất, vat tư y tế được tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu được thanh toán
theo giá quy định của Bộ Y tế.
Cách xác định quð KCB cho cơ sở y tế đăng ký KCB ban dau:
- Đối với cơ sở y té thuc hién KCB ngoại tri và nội tru:
Cơ sở được sử dụng 90% quỹ KCB BHYT tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ
sở y tế đề:
© Chi KCB tại cơ sở y tế;
e_ Chi KCB tại các cơ sở khác đối với trường hợp người bệnh được
chuyển tuyến, cấp cứu, KCB theo yêu cầu riêng và chỉ phí vậnchuyền nếu có
10% quỹ KCB còn lại dé điều chỉnh, bé sung theo quy định.
- Đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện KCB ngoại trú:
Cơ sở được sử dụng 45% quỹ KCB tính trên tổng số thẻ đăng ký tại cơ sở để:
Trang 36Trần Thái Trung CQ523982
e Chi KCB ngoại trú tại cơ sở y tế;
e Chi KCB ngoại trú và KCB ngoại trú theo yêu cầu riêng tại các
cơ sở y tế khác.
5% quỹ KCB để điều chỉnh, bé sung cho cơ sở trong trường hợp chi phíKCB vượt quá tổng quỹ KCB được sử dụng 50% quỹ KCB còn lại, Bảo hiểm xã
hội dùng để thanh toán chỉ phí KCB nội trú
CQ BHXH có trách nhiệm thanh toán chi phí KCB của người có thẻ BHYT tại
các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có
thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu.
Trường hợp chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB được sử dụng thì CQBHXH điều chỉnh như sau:
- Điều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ KCB còn lại đối với cơ sở thực hiện
Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) đối
với trường hợp chuyền tuyến điều trị không vượt quá chỉ phí bình quân thực tế theophạm vi quyền lợi được hưởng cho một đợt điều trị nội trú và một lượt KCB ngoại
trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp được chuyên đến năm trước nhân với
số lượt KCB trong năm và được điều chỉnh theo hệ số biến động chi phi KCB hàng
năm là 1,10 Trường hợp chỉ phí KCB có biến động lớn do thay đổi chính sách viện
phí, cơ cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ kỹ thuật mới hoặc thay đổi chức năng,
nhiệm vụ của cơ sở y tế, CQ BHXH Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ để
xem xét, điều chỉnh hệ số cho phù hợp
c)Thanh toán theo trường hợp bệnh.
Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là hình thức thanh toán
trọn gói để bảo đảm KCB cho trường hợp bệnh đã được chan đoán xác định
Cơ sở phân loại, xác định chan đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật.
Trang 37Trần Thái Trung CQ523982
Chi phi trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh dựa trên quy định
của pháp luật về thu viện phí hiện hành
Theo quy định tại Điều 9 Nghị định 62/2009/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT:
Phương thức thanh toán theo định suất được áp dụng đối với cơ sở KCB ban đầu theo quy định của Bộ Y tế.
Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ và phương thức thanh toán theo
trường hợp bệnh được áp dụng bổ sung dé thanh toán theo trường hợp bệnh được ápdụng bổ sung để thanh toán cho các dịch vụ ngoài định suất áp dụng tại các cơ sởKCB ban đầu và áp dụng đối với các cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện
phương thức thanh toán theo định suất.
Tạm ứng và thanh quyết toán:
Tùy theo phương thức thanh toán với cơ sở y tế mà CQ BHXH quyết định chỉ tạm ứng và thanh quyết toán được xác định cụ thể trong hợp đồng với cơ sở
khám chữa bệnh đó.
1.3.7.2 Thanh toán chi phí trực tiếp giữa CQBHXH với người tham gia
BHYT.
Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT quy định tại
khoản 2 Điều 31 Luật BHYT được quy định như sau:
Các trường hợp CQBHXH thanh toán trực tiếp với người có thẻ BHYT bao gồm:
- _ Người có thẻ BHYT KCB vượt tuyến.
- _ Người có thẻ BHYT KCB tại cơ sở không có hợp đồng KCB BHYT.
- Nguoi có thẻ BHYT KCB ở nước ngoài.
Hồ sơ đề nghị thanh toán bao gồm:
- _ Giấy đề nghị thanh toán của người bệnh có thẻ BHYT (lập theo mẫu do
CQ BHXH Việt Nam ban hành):
- Thẻ BHYT (bản sao);
- Giấy ra viện hoặc hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao);
- _ Các chứng từ hợp lệ (đơn thuốc, số y bạ, hóa don mua thuốc, hóa đơn thu
viện phí và các chứng từ có liên quan khác);
Trường hợp đi KCB ở nước ngoài, ngoài các giấy tờ quy tại như trên, phải có
ý kiến của một cơ sở y tế tuyến tỉnh hoặc tuyến TW xác nhận về tình trạng bệnh vàhướng điều trị;
Trang 38Tran Thai Trung CQ523982
Trường hợp được cử đi công tác hoặc học tập tại nước ngoài, ngoài các giấy
tờ quy định như trên, phải có quyết định của cấp có thâm quyền cử đi công tác hoặc
học tập tại nước ngoài;
Trường hợp hồ sơ, chứng từ viết bằng ngôn ngữ nước ngoài, phải được dịchsang tiếng Việt có công chứng
Thời hạn thanh toán:
Trong thời hạn 40 ngày, kế từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán củangười tham gia BHYT KCB tại cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố; trong thờihạn 60 ngày, ké từ ngày nhận đủ hồ so đề nghị thanh toán của người tham giaBHYT KCB tại cơ sở y tế của tỉnh khác và KCB ở nước ngoài, CQ BHXH có tráchnhiệm thâm định và thanh toán cho người bệnh
- Tiền đóng BHYT theo quy định của các đối tượng tham gia BHYT
- Tién sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT
- Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
- Và các nguồn thu hợp pháp khác
Trong đó, quỹ BHYT BB được hình thành chủ yếu từ hai nguồn từ sự đóng
góp của NSDLD và NLĐ Đối với quỹ BHYT TN, nguồn hình thành chủ yếu do
các cá nhân, tập thể tham gia đóng góp hình thành lên quỹ BHYT TN Cả hai loại
này đều được Nhà nước bảo trợ vì: Tuyệt đại đa số các nước trên thế giới thực hiện
chính sách BHYT đều thực hiện chính sách do Nhà nước ban hành Do đó, quỹ
BHYT không vì mục tiêu lợi nhuận mà quỹ BHYT được quản lý theo cơ chế cân
bằng thu — chi
1.3.8.2 Mục đích sử dụng quỹ.
Trang 39- Quỹ BHYT có mục dich chủ yếu là để thanh toán chi phí KCB cho các
bệnh nhân tham gia BHYT Quỹ BHYT không vì mục tiêu lợi nhuận mà chủ yếu là
để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT
- Quy BHYT cũng còn dùng để chi trả cho các khoản chi phí quản lý bộ
máy tổ chức BHYT căn cứ theo mức chỉ hành chính của cơ quan Nhà nước
- Quy BHYT có thé dùng dé đầu tư nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ
BHYT theo nguyên tắc: An toàn, hiệu quả và đảm bảo khả năng thanh toán khi cầnthiết
- Quy BHYT còn phải trích lập quỹ dự phòng KCB BHYT của hai quý
trước liền kề và tối đa không quá tổng chi KCB BHYT của hai năm trước liền kề
1.3.8.3 Co chế quản lý quỹ.
Điều 34 Luật BHYT có quy định: “Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống
nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức
BHYT” Theo đó, về nguyên tắc quản lý, quỹ BHYT do CQ BHXH Việt Nam quản
lý tập trung, thống nhất CQ BHXH Việt Nam thực hiện việc thu, chi, quản lý và
quyết toán quỹ BHYT.
Quỹ BHYT cần phải được quản lý chặt chẽ, tiết kiệm ở tất cả các khoản chỉ.
Đây là nguyên tắc cơ bản nhất Bởi vì: nếu thực hiện không tốt nguyên tắc này, quỹ
BHYT sẽ rơi vào 3 trường hợp và dẫn đến hậu quả: Quỹ bị mất an toàn và người
dân thiếu tin tưởng vào BHYT Khi đó muc tiêu đảm bảo tốt việc chăm sóc sức
khoẻ cho người dân của BHYT sẽ không thé thực hiện được.
Đồng thời với nguyên tắc trên, việc quản lý quỹ cũng cần đảm bảo an toàn,
tức là đảm bảo khả năng chi trả, đảm bảo nguyên tắc cân bằng thu — chi diễn ra
trong năm tài chính ( thường là một năm).
Về cơ chế phân bé quỹ BHYT:
Tổng số thu BHYT của các CQ BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc TW đượcphân bổ và quản lý như sau:
Trang 40Trần Thái Trung CQ523982
- 90% tổng số thu BHYT của tỉnh, thành phố trực thuộc TW được để lại
CQ BHXH tỉnh, thành phố đó trực tiếp quản lý, hình thành nên quỹ
KCB BHYT của tinh, thành phó trực thuộc TW đó.
- 10% tông số thu BHYT còn lại của tỉnh, thành phố trực thuộc TW được
kết chuyển về BHXH Việt Nam để lập quỹ Dự phòng KCB BHYT và
chi phí quản lý BHYT Cụ thé:
Tổng chi phi quản lý BHYT hằng năm do Tổng giám đốc BHXH Việt
Nam quy định trong mức tổng chi phí quản lý của toàn ngành BHXH Phần còn
lại sau khi đã trừ di phần chi quản lý được kết chuyển vào quỹ Dự phòng KCB
BHYT.
1.3.8.4 Sử dụng quỹ.
a) Sử dụng quỹ KCB BHYT.
Quỹ KCB do CQ BHXH tỉnh quản lý là quỹ được dùng dé thanh toán các
khoản chi phí KCB của người bệnh có thẻ BHYT.
Cơ cấu các khoản chi của quỹ KCB bao gồm:
- Chi trả chi phí KCB của người bệnh có thẻ BHYT.
- Trích chuyên 12% quỹ KCB của đối tượng học sinh — sinh viên cho cơ
Sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân để chăm sóc sức khoẻ ban
đầu cho học sinh — sinh viên
Trong trường hợp quỹ KCB do BHXH tỉnh quản lý không sử dụng hết trong
năm tài chính thì phần quỹ chưa dùng hết được sử dụng như sau:
- BHXH tỉnh được giữ lại 60% phần quỹ còn dư để mua sắm, bảo dưỡng
trang thiết bị y té, dao tao nang cao kén thức nghiệp vu, trình độ chuyên
môn và những khoản chi khác để phục vụ công tác KCB tại địa phương.
- Phần còn lại, 40% phần quỹ còn dư đựơc chuyển về CQ BHXH Việt
Nam để bổ sung vào quỹ Dự phòng KCB BHYT
Trong trường hợp quỹ BHYT của địa phương trong năm bội chi thì CQ
BHXH địa phương đó phải báo cáo lên CQ BHXH Việt Nam dé giải quyết.