Hướng dẫn lâm sàng “viêm gan siêu vi trong thai kỳ” acog – 08 2023

KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH ACOG khuyến cáo sàng lọc bộ ba xét nghiệm HBsAg, anti-HBs và total anti-HBc cho tất cả bệnh nhân mang thai không có xác nhận kết quả sàn

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG “VIÊM GAN SIÊU VI TRONG THAI KỲ” ACOG – 08/2023

ĐẠI CƯƠNG

Viêm gan siêu vi là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất và có khả năng nghiêm trọng nhất mà có thể xảy ra trong thai kỳ Hiện đã được xác định được 5 loại viêm gan siêu vi (A, B, C, D và E), 2 trong số đó-viêm gan A và viêm gan B-có thể được dự phòng hiệu quả thông qua tiêm chủng

TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO

Sàng lọc HBV và HCV trong thai kỳ

ACOG khuyến cáo sàng lọc thường quy HBsAg trước sinh sớm cho tất cả các bệnh nhân mang thai trong mỗi thai kỳ bất kể tiền sử xét nghiệm hoặc tình trạng tiêm chủng (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

ACOG khuyến cáo sàng lọc bộ ba xét nghiệm (HBsAg, anti-HBs và total anti-HBc) cho tất cả bệnh nhân mang thai không có xác nhận kết quả sàng lọc bộ ba xét nghiệm

âm tính sau 18 tuổi hoặc chưa hoàn thành liệu trình vắc xin HepB hoặc ở những bệnh nhân đang có nguy cơ nhiễm viêm gan B, bất kể tiền sử xét nghiệm hoặc tình trạng tiêm chủng (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo tất cả bệnh nhân nên được sàng lọc kháng thể HCV ở mỗi lần mang thai (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV trước khi mang thai và điều trị, nếu có thể, trước khi mang thai (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Tư vấn và chăm sóc trước khi mang thai cho bệnh nhân nhiễm HBV, HCV

Tư vấn trước khi mang thai cho phụ nữ nhiễm HBV hoặc nhiễm HCV bao gồm ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh tật của người mẹ cũng như các nguy cơ đối với thai nhi và trẻ sơ sinh (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Quản lý nhiễm HBV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

ACOG khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân mang thai có HBsAg dương tính nên được xét nghiệm định lượng DNA HBV để hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng vi rút cho

mẹ trong thai kỳ nhằm ngăn ngừa lây truyền HBV chu sinh (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo rằng nên dùng thuốc kháng vi rút trong thai kỳ đối với những bệnh nhân nhiễm HBV và tải lượng vi rút > 200.000 đơn vị quốc tế/mL để giảm nguy cơ lây truyền dọc (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Nguy cơ lây truyền dọc HBV liên quan đến chọc ối nói chung là thấp Khi tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

ACOG đề nghị rằng, ở bệnh nhân nhiễm HBV, mổ lấy thai chỉ được dành cho các chỉ định sản khoa (KHUYẾN CÁO CÓ ĐIỀU KIỆN, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

ACOG khuyến cáo rằng trẻ sơ sinh của những sản phụ có HBsAg dương tính hoặc không rõ tại thời điểm sinh nên được tiêm cả vắc xin HBV và HBIG trong vòng 12 giờ sau sinh (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

ACOG khuyến cáo rằng phụ nữ nhiễm HBV nên được khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ nếu không có chống chỉ định nào khác (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

Quản lý nhiễm HCV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

Nguy cơ lây truyền dọc HCV liên quan đến chọc ối nói chung là thấp Khi tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Nguy cơ lây truyền dọc HCV liên quan đến sinh thiết gai nhau nói chung là thấp Khi

tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định chung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Không khuyến khích cho con bú sữa mẹ ở những người nhiễm HCV. (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Quản lý phơi nhiễm HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình ở nhân viên y tế đang mang thai

ACOG khuyến cáo rằng nhân viên y tế đang mang thai phơi nhiễm với HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình nên được quản lý theo cách tương tự như người không mang thai (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

Tiêm phòng viêm gan A và B trong thai kỳ

ACOG khuyến cáo tiêm phòng HAV, HBV hoặc cả hai trong thai kỳ đối với các nhóm thai phụ được khuyến cáo (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

TỔNG QUAN LÂM SÀNG

Viêm gan A

Viêm gan A là một loại vi rút RNA nhỏ (27 nm) gây nhiễm trùng có triệu chứng hoặc không có triệu chứng ở người sau thời gian ủ bệnh trung bình là 28 ngày (trong khoảng 15–50 ngày) Vi rút viêm gan A (HAV) nhân lên trong gan và được bài xuất qua mật Nồng độ vi rút trong phân cao nhất xảy ra vào cuối thời kỳ ủ bệnh, đây là khoảng thời gian có khả năng lây nhiễm cao nhất

Lây truyền từ người sang người qua ô nhiễm phân-miệng hoặc tiếp xúc với thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm là những phương thức lây nhiễm HAV chính ở Hoa Kỳ, và thường gặp nhất ở những du khách trở về từ các quốc gia nơi viêm gan A phổ biến hoặc là một phần của các đợt bùng phát do thực phẩm Ăn thực phẩm sống hoặc nấu chưa chín bị nhiễm HAV có thể gây nhiễm trùng Làm nóng thực phẩm ở nhiệt độ > 185°F (85°C) trong 1 phút hoặc khử trùng bề mặt bằng dung dịch thuốc tẩy gia dụng loãng có thể làm bất hoạt HAV, mặt khác vi rút này có thể sống ở môi trường trong nhiều tháng Ngoài ra, thực phẩm có thể bị ô nhiễm sau khi nấu, như thường xảy ra trong các đợt bùng phát liên quan đến những người chế biến thực phẩm bị nhiễm HAV

mà không giữ gìn vệ sinh an toàn thực phẩm theo tiêu chuẩn (6) Các đợt bùng phát qua đường nước rất khi hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ do hệ thống cung cấp nước và nhà vệ sinh được phát triển mạnh và bảo trì tốt Bởi vì trẻ em thường bị nhiễm HAV không triệu chứng hoặc không được nhận biết nên chúng có thể đóng vai trò chính trong việc lây bệnh cho người khác Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có tới 40% người lớn không xác định được nguồn lây nhiễm đã tiếp xúc gần gũi với trẻ < 6 tuổi (7), điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc dự phòng sơ cấp HAV ở các gia đình có phụ

nữ trong độ tuổi sinh sản

Các biến chứng nghiêm trọng khi nhiễm HAV là không phổ biến; tỷ lệ tử vong ca bệnh (case-fatality ratio) chung trong số các ca bệnh được báo cáo là < 1% nhưng lên tới 2% ở người lớn > 50 tuổi HAV không dẫn đến nhiễm trùng mạn tính, mặc dù 10–15% số người có triệu chứng có thể mắc bệnh kéo dài hoặc tái phát kéo dài đến 6 tháng (8) Một loạt 13 bệnh nhân bị nhiễm HAV cấp tính trong tam cá nguyệt thứ hai

và thứ ba cho thấy tuổi thai trung bình khi sinh là 34 tuần tuổi (trong khoảng 31–40 tuần) Mặc dù, trong loạt ca bệnh này không phát hiện lây truyền chu sinh (9), nhưng các trường hợp lây truyền HAV chu sinh đã được báo cáo (10)

Viêm gan B

Viêm gan B là một loại vi rút DNA nhỏ (40–42 nm) với thời gian ủ bệnh trung bình là

60 ngày (trong khoảng 40–90 ngày) Vi rút nguyên vẹn được gọi là hạt Dane HBV (HBV) chứa ba kháng nguyên chính Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) hiện diện trên bề mặt vi rút và lưu hành tự do trong huyết thanh dưới dạng hình cầu và dạng sợi Phần giữa hạt Dane chứa kháng nguyên lõi viêm gan B (HBcAg) Kháng nguyên lõi chỉ có trong tế bào gan và không lưu hành trong huyết thanh Kháng nguyên e viêm gan B (HBeAg) được mã hóa bởi cùng một phần bộ gen của vi rút mã hóa cho kháng nguyên lõi Sự hiện diện HBeAg cho thấy khả năng lây nhiễm vi rút cực kỳ cao và vi rút đang nhân lên

HBV có khả năng gây bệnh và lây nhiễm cao Sự lây truyền HBV chu sinh là nguyên nhân lớn nhất gây nhiễm HBV mạn tính ở các cá nhân trên toàn thế giới Ở Hoa Kỳ, tỷ

lệ hiện mắc HBV trong số những người sinh ra ở nước ngoài là 3,5%, chiếm 95% số

ca nhiễm HBV mạn tính mới được báo cáo Nguy cơ lây truyền chu sinh rất khác nhau tùy theo mức độ hoạt động bệnh của từng người và vẫn chiếm tỷ lệ hiện mắc HBV đáng kể ở một số khu vực trên thế giới Sử dụng các biện pháp dự phòng và điều trị bằng thuốc kháng vi rút làm giảm đáng kể nguy cơ lây truyền chu sinh xuống < 5%, nhưng tỷ lệ lây truyền có thể lên tới 90% nếu mẹ không được điều trị bằng thuốc kháng vi rút hoặc dự phòng cho trẻ sơ sinh (11) HBV, đã được phát hiện trong nhiều loại dịch cơ thể bao gồm tinh dịch và dịch âm đạo, và lây truyền một cách hiệu quả qua đường tiêm truyền và quan hệ tình dục (12) Những người có nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất là những người quan hệ tình dục không an toàn với nhiều bạn tình, tiêm chích

ma túy qua da hoặc có bạn tình có những hành vi đầy rủi ro này Tất cả những người hiến máu đều được sàng lọc thường quy bằng HBsAg Lây truyền HBV qua truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu rất hiếm gặp là nhờ kết quả của cả quá trình sàng lọc người hiến máu và quy trình bất hoạt vi rút trong ngân hàng máu (12) HBV cũng có thể lây truyền qua chu sinh và là nguồn lây nhiễm chính ở những vùng lưu hành bệnh cao

Tỷ lệ tử vong liên quan với nhiễm HBV cấp tính khoảng 1% Trong số những bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm HBV, 85–90% các triệu chứng thực thể sẽ thoái lui hoàn toàn và phát triển mức nồng độ anti-HBs có tác dụng bảo vệ 10–15% số bệnh nhân còn lại bị nhiễm HBV mạn tính Họ tiếp tục có nồng độ HBsAg trong huyết thanh có thể phát hiện được nhưng không có triệu chứng và hầu hết không có bằng chứng rối loạn chức năng gan trên xét nghiệm sinh hóa Trong một phân nhóm nhỏ (15-30%) những người bị nhiễm HBV mạn tính, vi rút vẫn tiếp tục nhân lên và được biểu hiện bằng sự tồn tại kháng nguyên e và sự tổng hợp DNA vi rút đang hoạt động

Viêm gan C

Viêm gan C là một loại vi rút nhỏ, có vỏ bọc, với bộ gen RNA dương, sợi đơn Đã xác định được nhiều kiểu gen vi rút viêm gan C (HCV) khác nhau, với sự khác biệt lớn về mặt địa lý và tiên lượng rất khác nhau về cả tiến triển bệnh và đáp ứng điều trị

Vi-rút viêm gan C là vi-rút lây truyền qua đường máu thường được báo cáo nhất ở Hoa Kỳ (13) Năm 2014 ước tính có khoảng 30.500 ca nhiễm HCV cấp tính và năm

2020 ước tính có khoảng 66.700 ca nhiễm HCV cấp tính ở Hoa Kỳ (14) Năm 2018,

hệ thống giám sát tiêu chuẩn quốc gia về nhiễm HCV chu sinh đã được khởi động Mặc dù vào năm 2019, chỉ có 217 trường hợp nhiễm HCV chu sinh được báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) (15), nhưng dự đoán rằng số trường hợp được báo cáo sẽ tăng theo thời gian khi các nỗ lực giám sát được cải thiện Yếu tố nguy cơ chính lây truyền HCV là tiêm chích ma túy (15, 16) Kể từ khi bắt đầu sàng lọc HCV từ nguồn máu hiến vào năm 1992, sự lây truyền HCV qua truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu đã trở nên hiếm gặp Vì nguy cơ nhiễm HCV do truyền máu đã giảm nên tỷ lệ nhiễm HCV do sử dụng ma túy đã tăng đáng kể (13) Nhiễm HCV có thể lây truyền qua đường tình dục, chủ yếu qua quan hệ tình dục đồng tính nam; nguy cơ lây truyền từ quan hệ tình dục không được bảo vệ qua đường âm đạo-dương vật rất thấp

Nhiễm HCV cấp tính xảy ra sau thời gian ủ bệnh từ 30–60 ngày Nhiễm HCV không triệu chứng xảy ra ở 75% bệnh nhân và ít nhất 50% số người nhiễm bệnh sẽ tiến triển thành nhiễm HCV mạn tính, bất kể phương thức lây nhiễm hay mức độ nặng của nhiễm trùng ban đầu Mặc dù ít nhất 20% trường hợp nhiễm HCV mạn tính dẫn đến viêm gan hoạt động mạn tính hoặc xơ gan, liệu có tồn tại mối liên quan với ung thư biểu mô tế bào gan hay không vẫn còn đang tranh luận và tỷ lệ có thể thay đổi tùy theo khu vực địa lý (17) HCV và vi rút gây suy giảm miễn dịch người (HIV) có các con đường lây truyền chung và tình trạng đồng nhiễm đã được báo cáo là đẩy nhanh sự tiến triển và mức độ tổn thương gan (13)

Viêm gan D

Viêm gan D là một hạt vi rút không hoàn chỉnh, chỉ gây bệnh khi có HBV, từ đó nó thu được một lớp vỏ vi rút bao gồm toàn bộ HBsAg dư thừa do HBV tạo ra Nhiễm vi rút viêm gan D (HDV) xảy ra đồng thời với nhiễm HBV (đồng nhiễm) hoặc có thể mắc phải sau nhiễm HBV (bội nhiễm) Sự lây truyền HDV chủ yếu qua đường máu; khoảng 20–25% người mang HBV mạn tính cũng có bằng chứng nhiễm HDV (18, 19)

Nhiễm HDV mạn tính thường gây bệnh nặng hơn các dạng viêm gan mạn tính khác Trong số những bệnh nhân nhiễm HDV mạn tính, 70–80% cuối cùng sẽ phát triển thành xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, 15% trong số họ sẽ tiến triển thành xơ gan nhanh bất thường trong vòng 2 năm kể từ khi khởi phát bệnh cấp tính ban đầu Tỷ lệ

tử vong như là hậu quả của suy gan gần 25% Ngược lại, chỉ có 15–30% bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính phát triển thành xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, và tiến triển bệnh thường chậm hơn nhiều (19)

Viêm gan E

Viêm gan E là một loại vi rút nhỏ, không có vỏ bọc, RNA sợi đơn và được biết là có ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai phụ ở các vùng lưu hành Đặc điểm dịch tễ học của nhiễm vi rút viêm gan E (HEV) tương tự như HAV, với sự lây truyền qua đường phân-miệng Bệnh này rất hiếm khi được báo cáo ở Hoa Kỳ và tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy ra ở các khu vực trên thế giới mà điều kiện vệ sinh không đầy đủ thúc đẩy sự lây truyền của virus Nhiễm HEV là bệnh chủ yếu lây truyền qua đường nước; dịch bệnh

đã được báo cáo ở các khu vực thường xảy ra tình trạng ô nhiễm phân trong nước uống Ăn động vật có vỏ sống hoặc nấu chưa chín cũng là nguyên nhân gây ra các trường hợp HEV lẻ tẻ ở các vùng lưu hành (20)

Nhìn chung, HEV gây ra tình trạng nhiễm vi rút tự giới hạn và sau đó sẽ hồi phục với khoảng thời gian ủ bệnh trung bình 40 ngày, dao động từ 3-8 tuần Tuy nhiên, ở thai phụ, nguy cơ nhiễm HEV tối cấp cao hơn đã được báo cáo, với tỷ lệ tử vong mẹ và thai nhi cao lần lượt là 20–30% và 35% ở Châu Á và Châu Phi (21, 22) Trong một

nghiên cứu về các ca bệnh ở các quốc gia công nghiệp hóa, không có trường hợp nào

tử vong, nhưng 5/15 phụ nữ trong nghiên cứu cần phải ghép gan (23) Mặc dù hiếm thấy ở Hoa Kỳ, nhưng ở các nơi khác trên thế giới đã báo cáo tỷ lệ lây truyền dọc HEV gần 50% (24)

Biểu hiện lâm sàng của viêm gan

Các triệu chứng thông thường ở bệnh nhân viêm gan siêu vi cấp tính là khó chịu, mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy (viêm gan A và E), đau hạ sườn phải hoặc đau vùng thượng vị Khám thực thể có thể thấy vàng da, đau bụng trên khi sờ nắn và gan

to Nước tiểu của bệnh nhân thường sẫm màu, phân có thể có màu xám hoặc màu đất sét Trong trường hợp viêm gan tối cấp, có thể có các dấu hiệu rối loạn đông máu và bệnh não gan

Diễn tiến lâm sàng bệnh cấp tính ở bệnh nhân nhiễm HDV thường theo 2 giai đoạn Ở giai đoạn đầu, không thể phân biệt bệnh nhân nhiễm HDV với những người nhiễm HBV cấp tính Hai đến bốn tuần sau khi các triệu chứng thoái lui rõ, bệnh nhân thường

bị tái phát, thường ở mức độ nhẹ hơn và liên quan với đợt tăng transaminase huyết thanh thứ 2 Ở thời điểm này, kết quả xét nghiệm HDV trong huyết thanh thường dương tính

Ở một số bệnh nhân bị nhiễm HBV, HCV hoặc HDV cấp tính, triệu chứng nhiễm trùng sẽ thuyên giảm và họ trở thành người mang vi rút mạn tính Khi xơ gan xảy ra, bệnh nhân có các dấu hiệu điển hình của bệnh gan giai đoạn cuối, chẳng hạn như vàng

da, teo cơ, cổ trướng, sao mạch, lòng bàn tay son và cuối cùng là bệnh não gan

Quản lý viêm gan cấp tính

Điều trị viêm gan cấp tính ở người mang thai tương tự như người không mang thai Bệnh nhân mang thai bị viêm gan cấp tính nên nhập viện nếu có dấu hiệu bệnh não gan, rối loạn đông máu hoặc suy nhược nặng Nhu cầu dinh dưỡng phải phù hợp với mức độ nặng của bệnh Các bất thường về dịch và điện giải cần phải được điều chỉnh

Nếu có rối loạn đông máu, có thể cần phải sử dụng hồng cầu, tiểu cầu và các yếu tố đông máu như huyết tương tươi đông lạnh hoặc tủa lạnh

Thai phụ bị bệnh nhẹ hơn có thể điều trị ngoại trú Những người nhiễm viêm gan siêu

vi nên sử dụng bao cao su khi giao hợp và tránh dùng chung các vật dụng gia đình có thể bị nhiễm máu (25)

KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG VÀ TÓM TẮT BẰNG CHỨNG

Sàng lọc HBV và HCV trong thai kỳ

Sàng lọc viêm gan B

ACOG khuyến cáo sàng lọc thường quy HBsAg trước sinh sớm cho tất cả các bệnh nhân mang thai trong mỗi thai kỳ bất kể tiền sử xét nghiệm hoặc tình trạng tiêm chủng (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

ACOG khuyến cáo sàng lọc bộ ba xét nghiệm (HBsAg, HBs và total HBc) cho tất cả bệnh nhân mang thai không có xác nhận kết quả sàng lọc bộ ba xét nghiệm âm tính sau 18 tuổi hoặc chưa hoàn thành liệu trình vắc xin HepB hoặc ở những bệnh nhân đang có nguy cơ nhiễm viêm gan B, bất kể tiền sử xét nghiệm hoặc tình trạng tiêm chủng (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

anti-Bệnh nhân mang thai nên được sàng lọc nhiễm HBV ở lần khám thai đầu tiên trong mỗi lần mang thai (12, 26–28) Xét nghiệm HBsAg phải luôn được thực hiện bất kể tình trạng tiêm chủng trước đó Ngoài ra, có thể chỉ định sàng lọc bộ ba xét nghiệm (HBsAg, anti-HBs và total anti-HBc) cho bệnh nhân mang thai từ 18 tuổi trở lên, nếu trước đó chưa thực hiện (27, 29) Khuyến cáo sàng lọc với bộ ba xét nghiệm ít nhất một lần cho tất cả người lớn để giúp xác định những người nhiễm HBV đang hoạt động và có thể tham gia vào việc chăm sóc, nhiễm trùng HBV thể ẩn (resolved infection) và có thể dễ bị tái hoạt động (ví dụ, người bị ức chế miễn dịch), dễ bị nhiễm

và cần tiêm chủng, hoặc đã được tiêm chủng thành công (27)

Đối với những bệnh nhân trước đây chưa được thực hiện bộ ba xét nghiệm khi trưởng thành, khi đó bộ ba xét nghiệm sẽ được thực hiện tốt nhất ở lần khám tiền thai để thông báo về các quyết định chăm sóc sức khỏe và bất kỳ nhu cầu tiêm chủng nào (27) Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không thực hiện bộ ba xét nghiệm ở lần khám tiền thai, có thể thực hiện cùng với các xét nghiệm tiền sản thường quy Vắc xin HBV được khuyến cáo cho tất cả người lớn đang mang thai chưa được tiêm phòng trước đó (30) (xem phần ―Tiêm vắc xin viêm gan A và B trong thai kỳ‖)

Tại thời điểm nhập sinh, nên sàng lọc cho thai phụ không rõ tình trạng HBsAg và thai phụ có các yếu tố nguy cơ mới hoặc thai phụ đang có các yếu tố nguy cơ nhiễm HBV (chẳng hạn như tiêm chích ma túy hoặc các bệnh lây truyền qua đường tình dục gần đây) (12, 31, 32) Mặc dù các khuyến cáo sàng lọc đã có từ lâu nhưng ở Hoa Kỳ, vẫn

có tới 12–18% thai phụ không được sàng lọc HBsAg trong thai kỳ (33)

Đối với thai phụ có kết quả xét nghiệm HBsAg dương tính, khuyến cáo xét nghiệm bổ sung (tức là total anti-HBc, immunoglobulin [Ig] M anti-HBc, anti-HBs, HBV DNA)

để xác định tải lượng vi rút và phân biệt nhiễm HBV cấp tính hay mạn tính (Bảng 1) (12) HBsAg xuất hiện trước các triệu chứng lâm sàng trung bình khoảng 4 tuần (trong khoảng 1–9 tuần) và vẫn có thể được phát hiện trong 1–6 tuần Tình trạng người mang HBV mạn tính được xác định bằng sự tồn tại của HBsAg và không có anti-HBs IgG, đây là kháng thể bảo vệ quyết định khả năng miễn dịch Hiệu giá anti-HBs (ở người không mang HBV) tăng chậm trong quá trình hồi phục lâm sàng và tiếp tục tăng lên đến 10–12 tháng sau khi HBsAg bị đào thải Ở hầu hết các bệnh nhân, nhiễm HBV cấp tính tự giới hạn, anti-HBs và HBsAg không thể phát hiện đồng thời trong huyết thanh, và chỉ thấy anti-HBs sau khi HBsAg bị đào thải Tình trạng người mang HBV mạn tính thường có thể dự đoán được bằng HBsAg huyết thanh dương tính > 20 tuần (Hình 1) (25, 34)

Giai đoạn ―cửa sổ‖ huyết thanh đã được mô tả đối với nhiễm HBV, mặc dù có các triệu chứng trên lâm sàng, HBsAg đang bị đào thải và không thể phát hiện được nhưng

vẫn chưa phát hiện được anti-HBs Ở giai đoạn này, vẫn có thể chẩn đoán nhiễm HBV bởi phát hiện anti-HBc IgG, xuất hiện sau HBsAg 3-5 tuần anti-HBc IgG chỉ hiện diện trong trường hợp nhiễm HBV tự nhiên và không phải là kháng thể bảo vệ Nó không giúp phân biệt nhiễm HBV cấp tính đang thoái lui với nhiễm mạn tính, điều này chỉ được thực hiện bằng cách xác nhận sự tồn tại hoặc sự đào thải HBsAg anti-HBc IgM xuất hiện trong giai đoạn cấp tính hoặc sau nhiễm HBV gần đây và tồn tại khoảng

6 tháng Ngược lại, những người đã được tiêm chủng sẽ chỉ phát hiện được anti-HBs trong huyết thanh chứ không có HBsAg hoặc anti-HBc Không thể phát hiện được HbcAg ngoài các xét nghiệm trong phòng nghiên cứu và trên lâm sàng không nên chỉ định xét nghiệm kháng nguyên này (25,34) Với một loạt các kháng nguyên và kháng thể đặc hiệu với HBV đã được xác định, cho nên việc diễn giải huyết thanh học viêm gan B rất phức tạp (Bảng 1)

Sàng lọc viêm gan C

Tỷ lệ nhiễm HCV đang gia tăng ở Hoa Kỳ Đang có một nỗ lực cấp quốc gia nhằm xác định các trường hợp nhiễm HCV vì đang có các liệu pháp mới nổi với thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp mà về cơ bản giúp chữa khỏi bệnh Hướng dẫn quốc gia

đã công bố khuyến cáo điều trị cho những người nhiễm HCV tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và kiểu gen của vi rút (13, 35–37) Việc chữa khỏi nhiễm HCV sẽ không chỉ giúp cải thiện kết cục sức khỏe cho những người nhiễm HCV mạn tính mà còn có thể hạn chế dịch bệnh đang diễn ra Tuy nhiên, những liệu pháp này vẫn chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trong thai kỳ và sử dụng chúng trong thai kỳ không được khuyến cáo (38) Khi các nghiên cứu tiển triển và các liệu pháp được thử nghiệm trong thai kỳ, có thể sẽ có nhiều liệu pháp điều trị trên diện rộng hơn, với khả năng làm giảm nguy cơ lây truyền chu sinh (39)

ACOG khuyến cáo sàng lọc nhiễm HCV trước khi mang thai và điều trị, nếu có thể, trước khi mang thai (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Tốt nhất, thai phụ nên được sàng lọc nhiễm HCV ở lần khám thai đầu tiên trong mỗi lần mang thai (13) Nếu kết quả sàng lọc kháng thể dương tính, xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR) RNA HCV sẽ được thực hiện để xác nhận chẩn đoán Nếu kết quả xét nghiệm PCR âm tính, xét nghiệm kháng thể phải được xác nhận trên một nền tảng riêng biệt để phân biệt kết quả xét nghiệm kháng thể dương tính giả với nhiễm HCV có tải lượng vi rút bị ức chế hoặc đào thải

Hiện tại, không có lựa chọn điều trị nào cho tình trạng nhiễm HCV được chẩn đoán trong thai kỳ Ngoài ra, hiện tại cũng không có can thiệp nào được khuyến cáo giúp làm giảm nguy cơ lây truyền HCV chu sinh Bác sĩ sản phụ khoa được khuyến khích kết nối các bệnh nhân mang thai có kết quả sàng lọc dương tính với HCV và những người nhiễm HCV mạn tính trong thai kỳ cùng với chăm sóc viêm gan để những người này có thể bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp sau sinh và sau khi hoàn thành việc cho con bú

Tư vấn và chăm sóc trước khi mang thai cho bệnh nhân nhiễm HBV, HCV

Tư vấn trước khi mang thai cho phụ nữ nhiễm HBV hoặc nhiễm HCV bao gồm ảnh hưởng của thai kỳ đối với bệnh tật của người mẹ cũng như các nguy cơ đối với thai nhi và trẻ sơ sinh (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Cần đánh giá sự ổn định bệnh của mẹ và khuyến cáo cách tiếp cận đa chuyên khoa với

sự tham gia của chuyên gia về viêm gan, chẳng hạn như bác sĩ tiêu hóa hoặc chuyên gia về bệnh truyền nhiễm Mức độ bệnh của mẹ, chẳng hạn như gánh nặng vi rút, kiểu gen và có xơ gan hay không, là một lưu ý quan trọng đối với những bệnh nhân đang cân nhắc việc mang thai (40) Bệnh nhân nhiễm HCV nên được tư vấn về việc tăng nguy cơ thai giới hạn tăng trưởng, sinh non và ứ mật trong gan trong thai kỳ (41–43) Tất cả bệnh nhân nhiễm HBV hoặc HCV, kể cả những người đang mang thai, nên được tư vấn kiêng rượu; nên thảo luận về các loại vắc xin được khuyến cáo

Đối với nhiễm HBV, bệnh nhân mang thai có thể cần phải điều trị vì sức khỏe của chính mình Ngoài ra, đối với bệnh nhân có tải lượng vi rút cao (> 200.000 đơn vị

quốc tế/mL DNA HBV; 1 triệu bản sao/mL), khuyến cáo dùng liệu pháp kháng vi rút

để giảm nguy cơ lây truyền chu sinh (44, 45) Bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính nên được giáo dục về nguy cơ bùng phát vi rút sau sinh Điều trị bằng thuốc kháng vi rút

để ngăn ngừa nhiễm HBV chu sinh có thể làm giảm nguy cơ bùng phát viêm gan sau sinh

Tốt nhất, những bệnh nhân nhiễm HCV đủ điều kiện nên hoàn tất liệu trình điều trị trước khi mang thai Một liệu trình điều trị thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp kéo dài từ 12 đến 24 tuần được chứng minh là đạt được sự chữa khỏi vi rút ở phần lớn bệnh nhân (37) Khi dùng ribavirin cùng với thuốc kháng vi rút tác động trực tiếp cho phụ nữ hoặc bạn tình nam của họ, sau khi hoàn thành liệu pháp các cặp đôi nên đợi 6 tháng mới nên có thai do tác dụng gây quái thai đã được báo cáo của ribavirin

Quản lý nhiễm HBV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

Mặc dù mang thai thường được dung nạp tốt ở những người nhiễm HBV mà không có bằng chứng về bệnh gan tiến triển, nhưng bệnh nhân cần được theo dõi sát trong thai

kỳ và sau sinh Do những thay đổi về miễn dịch trong thai kỳ nên có nguy cơ bùng phát viêm gan, đặc biệt là sau sinh Vì không có điều trị đặc hiệu đối với nhiễm HBV cấp tính nên chỉ khuyến cáo chăm sóc hỗ trợ, kể cả trong thai kỳ Những người nhiễm HBV mạn tính nên được theo dõi và bắt đầu liệu pháp kháng vi rút cho những người

có khả năng đáp ứng với điều trị và những người có nguy cơ cao mắc bệnh liên quan đến gan (46) Tùy thuộc vào các yếu tố như chỉ định điều trị, bệnh nhân có thể được chỉ định điều trị nhiễm HBV mạn tính trong thai kỳ vì sức khỏe của chính mình Ngoài ra, những bệnh nhân mang thai có HBsAg dương tính với tải lượng vi rút cao nên được điều trị bằng thuốc kháng vi rút trong tam cá nguyệt thứ ba để giảm nguy cơ lây truyền chu sinh

ACOG khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân mang thai có HBsAg dương tính nên được xét nghiệm định lượng DNA HBV để hướng dẫn sử dụng liệu pháp kháng

vi rút cho mẹ trong thai kỳ nhằm ngăn ngừa lây truyền HBV chu sinh (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

Để giảm nguy cơ lây truyền, tất cả trẻ sơ sinh được sinh ra từ những sản phụ có HBsAg dương tính nên được dự phòng sau phơi nhiễm (tức là tiêm vắc xin HBV, globulin miễn dịch viêm gan B) trong vòng 12 giờ sau sinh Với dự phòng sau phơi nhiễm, khoảng 1% trẻ sơ sinh phơi nhiễm sẽ bị nhiễm HBV (47) Tải lượng vi rút ở người mẹ đã được chứng minh là có mối liên quan phụ thuộc-liều lượng với sự lây truyền HBV bẩm sinh (48) Ngoài ra, liệu pháp kháng vi rút ở người mẹ đã được chứng minh giúp làm giảm nguy cơ lây truyền HBV ở trẻ sơ sinh

ACOG khuyến cáo rằng nên dùng thuốc kháng vi rút trong thai kỳ đối với những bệnh nhân nhiễm HBV và tải lƣợng vi rút > 200.000 đơn vị quốc tế/mL để giảm nguy cơ lây truyền dọc (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH) Khuyến cáo hiện tại là bắt đầu liệu pháp cho bệnh nhân có tải lượng vi rút cao (> 200.000 đơn vị quốc tế/mL DNA HBV) vào đầu tam cá nguyệt thứ ba kết hợp với chuyên gia về viêm gan (ví dụ: bác sĩ chuyên khoa về bệnh truyền nhiễm hoặc bác sĩ tiêu hóa) (12, 32, 46, 49) Tenofovir disoproxil fumarate được khuyến cáo là liệu pháp đầu tay cho thai phụ đủ điều kiện do có nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và nguy cơ đề kháng vi rút thấp (32, 50–54) Tenofovir alafenamide, một loại thuốc kháng vi rút thường được dùng để điều trị nhiễm HIV trong thai kỳ, dường như là một lựa chọn thay thế an toàn trong việc ngăn ngừa nhiễm HBV chu sinh Dùng globulin siêu miễn dịch HBV cho mẹ nhằm giảm nguy cơ nhiễm HBV cho trẻ sơ sinh cũng đã được nghiên cứu và không thấy có hiệu quả, do đó không được khuyến cáo (55)

Nguy cơ lây truyền dọc HBV liên quan đến chọc ối nói chung là thấp Khi tƣ vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đƣa ra quyết định chung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Chọc ối có thể làm tăng nguy cơ lây truyền trong tử cung ở những thai phụ có tải lượng vi rút cao (> 7 log10 bản sao) và khả năng tăng nguy cơ lây truyền nên được

thảo luận với những bệnh nhân này để họ quyết định có nên tiến hành hay là không (56, 57) Mặc dù có một số báo cáo về việc tăng nguy cơ lây truyền chu sinh khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với máu và dịch tiết âm đạo nhiễm HBV trong khi sinh, nhưng không có

đủ bằng chứng đề nghị tránh các thủ thuật sản khoa xâm lấn một cách thường quy (ví

dụ, theo dõi trong, cắt tầng sinh môn, sinh giúp)

ACOG đề nghị rằng, ở bệnh nhân nhiễm HBV, mổ lấy thai chỉ được dành cho các chỉ định sản khoa (KHUYẾN CÁO CÓ ĐIỀU KIỆN, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

Có nhiều can thiệp sản khoa khác nhau đã được xem xét với nỗ lực làm giảm nguy cơ lây truyền ở trẻ sơ sinh Không có thử nghiệm được thiết kế tốt chứng minh hiệu quả của mổ lấy thai trong việc làm giảm nguy cơ lây truyền ở trẻ sơ sinh (58, 59) Vì vậy, không khuyến cáo mổ lấy thai chỉ nhằm mục đích giảm lây truyền HBV ở trẻ sơ sinh

ACOG khuyến cáo rằng trẻ sơ sinh của những sản phụ có HBsAg dương tính hoặc không rõ tại thời điểm sinh nên được tiêm cả vắc xin HBV và HBIG trong vòng 12 giờ sau sinh (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG TRUNG BÌNH)

Khuyến cáo tiêm vắc xin chủ động thường quy cho tất cả trẻ sơ sinh (cân nặng ít nhất 2.000g) trong vòng 24 giờ sau sinh Trẻ sơ sinh có cân nặng < 2.000 g và có mẹ âm tính với HBsAg nên trì hoãn liều vắc xin đầu tiên cho đến khi xuất viện hoặc 1 tháng tuổi, tùy theo điều kiện nào đến trước (ngay cả khi cân nặng vẫn < 2.000 g) (12 ) Trẻ sơ sinh của bệnh nhân có HBsAg dương tính hoặc không rõ tại thời điểm sinh nên được tiêm cả vắc xin HBIG và HBV trong vòng 12 giờ sau sinh Sau đó, đội ngũ nhi khoa phải tuân thủ lịch tiêm chủng tiêu chuẩn dành cho trẻ em Bác sĩ chịu trách nhiệm chăm sóc trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HBV mạn tính cần được thông báo về tình trạng mang vi rút của người mẹ để mà có thể tiêm vắc xin HBV và HBIG với liều lượng thích hợp càng sớm càng tốt sau sinh (12)

ACOG khuyến cáo rằng phụ nữ nhiễm HBV nên đƣợc khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ nếu không có chống chỉ định nào khác (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng cho con bú sữa mẹ không làm tăng nguy cơ lây truyền dọc ở những phụ nữ bị nhiễm HBV mạn tính (32, 49, 60–62) Nên khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ như ở những phụ nữ không nhiễm HBV và nên cung cấp

dự phòng miễn dịch ở trẻ sơ sinh giống như đối với tất cả trẻ sơ sinh phơi nhiễm với HBV (12, 32, 49) Đối với những phụ nữ đang dùng liệu pháp kháng vi rút như tenofovir để ngăn ngừa lây truyền dọc hoặc vì sức khỏe của chính mình, việc cho con

bú là an toàn (49, 63)

Quản lý nhiễm HCV ở bệnh nhân mang thai, chuyển dạ và sau sinh

Nguy cơ lây truyền dọc HCV liên quan đến chọc ối nói chung là thấp Khi tƣ vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đƣa ra quyết định chung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Hiện tại không có biện pháp phòng ngừa nào giúp làm giảm nguy cơ lây truyền dọc HCV ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh như đối với HBV (64) Mặc dù có một số báo cáo về việc tăng nguy cơ lây truyền chu sinh khi trẻ sơ sinh tiếp xúc với máu và dịch tiết âm đạo nhiễm HCV trong khi sinh, nhưng không có đủ bằng chứng đề nghị tránh các thủ thuật sản khoa xâm lấn một cách thường quy (ví dụ, theo dõi trong, cắt tầng sinh môn, sinh giúp) (36, 64)

Nguy cơ lây truyền dọc HCV liên quan đến sinh thiết gai nhau nói chung là thấp Khi tƣ vấn cho bệnh nhân về nguy cơ lây truyền dọc, nên cùng thảo luận với bệnh nhân để đƣa ra quyết định chung (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Mổ lấy thai trước chuyển dạ không được chứng minh giúp làm giảm lây truyền dọc, ngay cả trong trường hợp có vi rút trong máu mẹ, và do đó không được khuyến cáo nhằm mục đích giảm nguy cơ lây truyền (36, 64, 65, 66)

Không khuyến khích cho con bú sữa mẹ ở những người nhiễm HCV (ĐIỂM THỰC HÀNH TỐT)

Một số nghiên cứu đã được tiến hành để đánh giá ảnh hưởng của việc nuôi con bằng sữa mẹ đối với nguy cơ lây truyền HCV ở trẻ sơ sinh Một phân tích tổng hợp gồm 14 nghiên cứu tiến cứu không tìm thấy mối liên hệ nào giữa việc nuôi con bằng sữa mẹ

và nguy cơ lây truyền, nhưng chất lượng của các nghiên cứu rất khác nhau, hầu hết đều có chất lượng kém (64) Bằng chứng chung không ủng hộ tăng nguy cơ lây truyền liên quan đến việc cho con bú, mặc dù không thể loại trừ một nguy cơ nhỏ (36, 67) Tuy nhiên, thông tin không đầy đủ về nguy cơ liên quan đến núm vú bị nứt và chảy máu (64, 68, 69)

Quản lý phơi nhiễm HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình ở nhân viên y

tế đang mang thai

ACOG khuyến cáo rằng nhân viên y tế đang mang thai phơi nhiễm với HBV hoặc HCV do nghề nghiệp hoặc vô tình nên được quản lý theo cách tương tự như người không mang thai (KHUYẾN CÁO MẠNH, BẰNG CHỨNG CHẤT LƯỢNG THẤP)

Cần đánh giá tình trạng tiêm chủng của nhân viên y tế và tình trạng nhiễm HBV của bệnh nhân nguồn để đánh giá nhu cầu dự phòng sau phơi nhiễm theo tiêu chí của Trung tâm Phòng ngừa và Kiểm soát Dịch bệnh (Bảng 2) (12) Đối với nhân viên y tế

đã hoàn thành liệu trình tiêm chủng HBV đầy đủ (tức là có xác nhận bằng văn bản đã hoàn thành liệu trình vắc xin HepB) với lượng kháng thể anti-HBs được xác nhận sau

đó ≥ 10 miliUl/mL (tức là ―đã có đáp ứng miễn dịch‖), do đó xét nghiệm HBsAg ở bệnh nhân nguồn là không cần thiết Không cần thiết phải dự phòng sau phơi nhiễm HBV, bất kể tình trạng HBsAg của bệnh nhân nguồn Đối với những người khác, đánh giá bệnh nhân nguồn là cần thiết Có thể tiêm đồng thời vắc xin viêm gan B với HBIG

ở 2 vị trí giải phẫu riêng biệt