Nuôi sữa mẹ Nuôi sữa mẹ trường hợp mẹ có viêm gan siêu vi B Ni sữa mẹ trường hợp mẹ có nhiễm HIV Nuôi sữa mẹ trường hợp mẹ có viêm gan siêu vi B Ni sữa mẹ trường hợp mẹ có nhiễm HIV Âu Nhựt Ln © Bộ mơn Phụ Sản, Khoa Y, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh e-mail: aunhutluan@gmail.com Mục tiêu giảng Sau học xong, sinh viên có khả năng: Phân tích ngun lý việc thực hành ni sữa mẹ người mẹ có virus viêm gan siêu vi B Phân tích nguyên lý việc thực hành nuôi sữa mẹ người mẹ có nhiễm HIV NGUYÊN LÝ CỦA VIỆC THỰC HÀNH NI CON BẰNG SỮA MẸ Ở NGƯỜI MẸ CĨ NHIỄM HBV Nếu khơng can thiệp, việc ni sữa mẹ người nhiễm virus viêm gan B có liên quan đến nguy lây truyền dọc Tầm soát thai trạng nhiễm HBV khuyến cáo thực cho thai phụ Người mẹ có virus HBV lưu hành máu người lành mang trùng hay người bệnh viêm gan tiến triển Việc phân định thực nhờ khảo sát HBsAg HBeAg Khi người mẹ có huyết HBsAg (+), cần thực khảo sát HbeAg Nếu HBeAg dương tính, khảo sát HBV DNA thực nhằm xác định tải lượng virus máu định điều trị kháng virus dựa tải lượng Virus viêm gan B lây truyền dọc từ mẹ sang (Mother-To-Child Transmission) (MTCT) thai kỳ, chuyển dạ, thời gian hậu sản Sơ sinh với viêm gan B có nguy cao phát triển thành ung thư gan sau Vì vậy, vấn đề phòng tránh MTCT mục tiêu quan trọng quản lý viêm gan B thai kỳ, chuyển thời kỳ hậu sản Nếu áp dụng đầy đủ biện pháp phịng tránh cần thiết bà mẹ thực ni sữa mẹ Trong thời kỳ hậu sản, nhiều loại virus khác, virus viêm gan B diện sữa mẹ Điều gây mối quan ngại việc nuôi sữa mẹ gây MTCT HBV Tuy nhiên, việc ni sữa cơng thức có liên quan đến nhiều yếu tố bất lợi cho trẻ Quyết định lựa chọn nuôi sữa công thức hay nuôi sữa mẹ tuỳ thuộc vào cân lọi ích nguy cơ, tính hiệu tính sẵn có biện pháp phịng chống MTCT Nếu ngăn cách có hiệu MTCT, thực nuôi sữa mẹ, nhằm tranh thủ tất lợi ích ni sữa mẹ mà không sợ bị MTCT Các chứng y học chứng (Evidence-Based Medicine) (EBM) xác nhận áp dụng đủ biện pháp dự phịng cần thiết mẹ thực ni sữa mẹ, trẻ hoàn toàn bảo vệ khỏi MTCT qua sữa mẹ Biện pháp phòng tránh MTCT gồm kiểm sốt tải lượng virus thai kỳ, tiêm phịng sau sanh cho sơ sinh Phòng tránh MTCT thai điều trị kháng virus tải lượng virus vượt mức cho phép (xem “Các vấn đề thường gặp tháng đầu thai kỳ: Thai kỳ với viêm gan siêu vi B”) Kiểm soát tải lượng virus cho phép hạn chế tối đa lây truyền dọc thai kỳ Tuy nhiên, phần lớn MTCT HBV từ mẹ sang xảy sau sanh Tuy nhiên cần nhớ MTCT sau sanh thực qua nhiều đường qua đường sữa mẹ Dù trẻ có ni sữa mẹ hay khơng phải thực hai biện pháp để bảo vệ cho trẻ: Tiêm globulin sớm đầu sau sanh Tiêm vaccin dự phòng viêm gan cho trẻ Cơ sở liệu EBM từ RCT lớn cho thấy: Trong trường hợp thực đầy đủ biện pháp phịng tránh, khơng có khác biệt MTCT nhóm có ni sữa mẹ sữa công thức, với Odds ratio 0.86 (95% CI, 0.51-1.45) Cũng khơng có khác biệt tỉ lệ trẻ có HBsAg dương 6-12 tháng sau sanh nhóm trẻ bú sữa cơng thức nhóm trẻ bú mẹ, với Odds ratio 0.98 (95% CI, 0.69-1.40) Khơng có kiện hay biến chứng xảy nhóm trẻ ni sữa mẹ NGUYÊN LÝ CỦA VIỆC THỰC HÀNH NUÔI CON BẰNG SỮA MẸ Ở NGƯỜI MẸ CÓ NHIỄM HIV Nếu khơng can thiệp sơ sinh từ mẹ nhiễm HIV có nguy cao bị nhiễm HIV qua ni sữa mẹ Trên toàn giới, nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm HIV trẻ MTCT HIV từ mẹ sang MTCT HIV xảy thai kỳ, quanh chuyển dạ, hay qua nuôi sữa mẹ Rất nhiều nỗ lực thực để làm giảm cách hiệu MTCT HIV Trong thai kỳ, phòng tránh MTCT thực cách thực đa trị liệu với kháng retrovirus (AntiRetroVirus) (ARVs) Trong chuyển dạ, phòng tránh MTCT thực cách mổ sanh chủ động chưa có co màng ối chưa vỡ Tuy nhiên, không thực can thiệp cần thiết tỉ lệ quan trọng trẻ sơ sinh sanh từ người mẹ có nhiễm HIV bị nhiễm HIV thông qua nuôi sữa mẹ Nuôi sữa mẹ Nuôi sữa mẹ trường hợp mẹ có viêm gan siêu vi B Ni sữa mẹ trường hợp mẹ có nhiễm HIV Nếu có đủ điều kiện thực giải pháp thay sữa mẹ (AFASS), mẹ nhiễm HIV khơng nên ni sữa mẹ Ở nơi có điều kiện thực giải pháp thay cho nuôi sữa mẹ cách kinh tế (Affordable), khả thi (Feasible), chấp nhận cộng đồng (Acceptable), cách đầy đủ thích hợp (Sustainable), an tồn (Safe) (AFASS), khuyến cáo bà mẹ với HIV dương tính khơng nên thực ni sữa mẹ, tải lượng virus kết đếm CD4 Nếu loại trừ bú mẹ cách AFASS, mẹ nhiễm HIV phải cho trẻ bú mẹ hoàn toàn, tuyệt đối cho trẻ ARV Tuy nhiên, phần lớn quốc gia phát triển, việc khuyến cáo bà mẹ có nhiễm HIV loại trừ hồn tồn việc thực ni cịn sữa mẹ thường không thoả AFASS Trong trường hợp mẹ loại trừ việc thực nuôi sữa mẹ cách AFASS, bà ta khuyên thực nuôi sữa mẹ tuyệt đối hồn tồn, có nghĩa trẻ nhận sữa mẹ, hồn tồn khơng có khác ngồi sữa mẹ, kể thực phẩm, nước hay dịch khác Đồng thời với việc thực nuôi sữa mẹ hoàn toàn, phải tiến hành cung cấp điều trị ARVs cho mẹ sơ sinh thời gian thực nuôi sữa mẹ Can thiệp ARVs cho mẹ cho trẻ hạn chế khả xảy MTCT cho trẻ bú mẹ hoàn toàn tuyệt đối Chi tiết can thiệp ARVs cho mẹ cho trẻ sau: Cần phân biệt đối tượng thai phụ có nhiễm HIV Nhóm thai phụ thứ nhóm thai phụ cần ARVs điều trị đồng thời dự phịng MCTC Nhóm thai phụ thứ nhóm thai phụ cần ARVs điều trị đồng thời dự phịng MCTC Vì lợi ích thân thai phụ, để dự phòng MTCT, điều trị ARVs thực cho thai phụ có HIV dương tính với đếm CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 bất chấp giai đoạn lâm sàng WHO; giai đoạn lâm sàng WHO hay 4, bất chấp kết đếm CD4 Mức khuyến cáo: mạnh Mức chứng cứ: trung bình Việc bắt đầu điều trị ARVs với ARVs phải thực sớm được, bất chấp tuổi thai Việc điều trị phải kéo dài suốt thai kỳ, chuyển sau Mức khuyến cáo: mạnh Mức chứng cứ: trung bình Vì lợi ích thân trẻ sơ sinh, sơ sinh sinh từ mẹ có nhiễm HIV cần nhận liều hàng ngày nevirapine (NVP), hay hai lần ngày zidovudin (AZT) Việc điều trị dự phòng cần thực sớm sau sanh kéo dài đến 4-6 tuần tuổi đời Mức khuyến cáo: mạnh Mức chứng cứ: trung bình Vì lợi ích thân trẻ sơ sinh, sơ sinh sinh từ mẹ có nhiễm HIV nuôi sữa công thức thoả AFASS, cần nhận liều hàng ngày nevirapine (NVP), hay hai lần ngày zidovudin (AZT) Việc điều trị dự phòng cần thực sớm sau sanh kéo dài đến 4-6 tuần tuổi đời Mức khuyến cáo: theo kinh nghiệm Mức chứng cứ: thấp Nhóm thai phụ thứ nhì nhóm thai phụ cần ARVs dự phịng MCTC Nhóm thai phụ thứ nhì nhóm thai phụ cần ARVs dự phòng MTCT (CD4 > 350 giai đoạn WHO hay 4) Với thai phụ khơng cần ARVs điều trị, lợi ích thân thai phụ, để dự phòng cho trẻ cần dự phòng hiệu MCTC, cần thực điều trị dự phòng với ARV ARV dự phòng cần bắt đầu sớm, khoảng tuần thứ 14 tuổi thai, hay sớm sau đó, kéo dài suốt thai kỳ, chuyển sau sanh, nhằm dự phòng MTCT Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng yếu Cụ thể theo phương án tương đương Phương án A: Với thai phụ khơng cần ARVs điều trị, lợi ích thân thai phụ, điều trị dự phòng cho mẹ theo phương án A gồm (1) AZT hai lần ngày; (2) AZT phối hợp với NVP liều (sd-NVP) bắt đầu có chuyển dạ; (3) AZT hai lần ngày phối hợp với lamivudine (3TC) sanh, kéo dài đến ngày sau sanh Với trẻ sơ sinh bú mẹ, cần cho trẻ NVP hàng ngày, kể từ sanh tuần sau dứt hoàn toàn sữa mẹ Trong trường hợp ngưng bú mẹ sớm, việc dự phịng với NVP phải kéo dài đến 4-6 tuần sau Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng trung bình Với trẻ sơsinh khơng bú mẹ thoả AFASS, cần cho trẻ NVP hàng ngày hay sd-NVP phối hợp với NVP hai lần ngày từ sanh trẻ 4-6 tuần tuổi Mức khuyến cáo theo kinh nghiệm Mức chứng yếu Phương án B: Với thai phụ không cần ARVs điều trị, lợi ích thân thai phụ, điều trị dự phòng cho mẹ theo phương án B gồm ARVs phối hợp ngày sanh, hoặc, trường hợp có cho bú mẹ, kéo dài tuần sau dứt hẳn bú mẹ Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng trung bình Với trẻ sơ sinh bú mẹ, với dự phòng ARVs mẹ, cần cho trẻ NVP hàng ngày, hay AZT hai lần ngày kể từ sanh trẻ 4-6 tuần tuổi Mức khuyến cáo mạnh Mức chứng yếu Với trẻ sơ sinh không bú mẹ thoả AFASS, với dự phòng ARVs mẹ, cần cho trẻ NVP hàng ngày hay AZT hai lần ngày từ sanh trẻ 4-6 tuần tuổi Mức khuyến cáo theo kinh nghiệm Mức chứng yếu TÀI LIỆU ĐỌC THÊM http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44345/1/9789241599535_eng.pdf World Health Organization HIV and infant feeding 2010