Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu điều trị nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV .... Tổn thương miệng là biểu hiện lâm sàng sớm có thể dự báo diễn biến đến AIDS của bệnh nhân
TỔNG QUAN
Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS
1.1.1 Tình hình mắc HIV/AIDS trên thế giới Đại dịch HIV/AIDS chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới, như ở Châu Phi, cận sa mạc Sahara, Nam Á và Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu [1] Theo UNAIDS (United Nations Programme On HIV/AIDS) - Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS [2], năm 2023: Có 39 triệu (33,1 triệu – 45,7 triệu) người trên toàn cầu đang sống chung với HIV vào năm
2022, trong đó 37,5 triệu là người lớn 15 tuổi trở lên, 1,5 triệu là trẻ em (từ
0 đến 14 tuổi) Trong đó có 1,3 triệu (1 triệu – 1,7 triệu) người mắc mới
Vào năm 2022, có khoảng 630.000 người chết do các bệnh liên quan đến AIDS, trong khi chỉ có 29,8 triệu người được tiếp cận liệu pháp kháng vi-rút Điều đáng lo ngại là vẫn còn 9,2 triệu người nhiễm HIV không được điều trị Kể từ khi đại dịch AIDS bắt đầu, tổng cộng 85,6 triệu người đã nhiễm HIV và 40,4 triệu người đã tử vong vì các bệnh liên quan đến AIDS.
1.1.2 Tình hình mắc HIV/AIDS tại Việt Nam
Tính đến cuối năm 2014, 100% tỉnh thành phố, 98,9% quận huyện và 80,3% xã phường đã ghi nhận người nhiễm HIV/AIDS, chủ yếu tập trung ở các vùng xa và dân tộc thiểu số Dịch HIV tại Việt Nam chủ yếu ảnh hưởng đến những nhóm có hành vi nguy cơ cao như người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới và gái mại dâm Theo Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bộ Y tế, đến hết năm 2020, cả nước có 213.724 người nhiễm HIV, trong đó 155.973 người đang được điều trị ARV, đạt tỷ lệ 73%, và tổng số tử vong tích lũy là 109.446 người.
Nghệ An là một tỉnh có đời sống kinh tế xã hội chưa cao và tập trung nhiều dân tộc thiểu số, đồng thời là một trong những tỉnh trọng điểm về ma túy, dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV/AIDS cao, đứng thứ 6 cả nước Từ năm 1996 đến 2024, tỉnh ghi nhận gần 11.000 người nhiễm HIV, trong đó thành phố Vinh có 1.960 người Năm 2023, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An tiếp nhận gần 800 bệnh nhân HIV đến khám và điều trị.
1.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh HIV/AIDS
Nhiễm HIV ở người lớn được chia thành 4 giai đoạn lâm sàng dựa trên triệu chứng liên quan Giai đoạn 1 là không triệu chứng, giai đoạn 2 có triệu chứng nhẹ, giai đoạn 3 là triệu chứng tiến triển, và giai đoạn 4 là triệu chứng nặng.
1.1.5 Tầm quan trọng và ý nghĩa của tổn thương miệng với HIV/AIDS
Tổn thương miệng là một trong những chỉ điểm sớm và quan trọng của bệnh nhân HIV, có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh hoặc chỉ dấu cho diễn tiến bệnh liên quan đến sự giảm số lượng TCD4+ Tần suất các biểu hiện miệng ở bệnh nhân HIV gia tăng khi số lượng TCD4+ dưới 200 TB/µl và tải lượng virus HIV trên 3000 bản sao/ml Việc bác sĩ nhận biết các chỉ dấu sớm liên quan đến suy giảm miễn dịch giúp chẩn đoán kịp thời nhiễm HIV, cho phép bệnh nhân nhận được điều trị ARV sớm, từ đó giảm chi phí điều trị và tăng thời gian sống cho người bệnh, đồng thời bảo vệ an toàn cho nhân viên y tế và những người xung quanh.
1.1.6 Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV
Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV theo tài liệu của Nguyễn Ngọc Thiên Hương và CS năm 2007 [12]:
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV
Các tổn thương liên quan với nhiễm HIV
Các tổn thương có liên quan với nhiễm HIV
Các tổn thương có thể gặp ở người nhiễm HIV
Nhiễm Candida dạng ban đỏ, dạng màng giả
Nhiễm Mycobacterium avium -Cellulare, M tuberculosis
Nhiễm Actinomyces israeli, E coli, Klebsiella; Pneumoniae
Bạch sản tóc Nhiễm sắc melanin Bệnh mèo quào
Kaposi sarcoma Viêm miệng lở loét hoại tử
Bệnh nha chu: ban đỏ vùng nướu viền, viêm nướu lở loét hoại tử, viêm nha chu lở loét hoại tử
Bệnh tuyến nước bọt : khô miệng, phì đại tuyến nước bọt một hay 2 bên
Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành mạch máu
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu
Geotrichum, Candidum spp, Histoplasma capsulatum,
Loét Rối loạn thần kinh như liệt mặt, đau dây thần kinh tam thoa
Viêm miệng áp tơ tái phát Nhiễm Cytomegalovirus, Molluscum contagiosum
Tổn thương khoang miệng do nấm ở người bệnh HIV/AIDS
1.2.1 Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng
Các loài nấm có mặt trong môi trường đều có khả năng gây bệnh cho người có hệ miễn dịch yếu, trong đó nấm Candida spp là phổ biến nhất, trong khi các loài nấm khác ít gặp hơn.
- Vị trí phân loại, đặc điểm sinh học nấm Candida spp
- Đặc điểm của nấm Candida spp
Nấm có khả năng thích nghi cao với môi trường sống, đặc biệt là trong các hốc quả chua và thối, gây ra tình trạng ngộ độc hoặc dị ứng với nấm men Để phát triển, nấm cần hai điều kiện quan trọng: nhiệt độ khoảng 37°C và độ ẩm thích hợp, điều này rất cần thiết trong nuôi cấy nấm và phòng ngừa bệnh do nấm Nấm có thể phát triển mà không cần ánh sáng mặt trời và dễ dàng sinh sôi trong môi trường nghèo dinh dưỡng Chúng sinh sản nhanh chóng, từ một phần tử sinh sản có thể hình thành một quần thể nấm, gọi là khuẩn lạc nấm, do đó cần phải điều trị triệt để để loại bỏ bào tử nấm còn lại.
Candida thường tồn tại trên da, trong khoang miệng (30%), đường tiêu hóa (38%), phế quản (17%), nếp nhăn hậu môn (46%) và âm đạo mà không gây bệnh Chúng sống cộng sinh và duy trì sự cân bằng trong hệ vi sinh bình thường.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh nấm bao gồm ba yếu tố chính: vật chủ, nấm và các yếu tố thay đổi môi trường vi hệ Khi có sự mất cân bằng giữa những yếu tố này, bệnh nấm có thể phát triển mạnh mẽ, gây ra những ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe.
Candida, một sinh vật cộng sinh, có khả năng gây bệnh bằng cách bám dính vào tế bào biểu mô niêm mạc Sau đó, nó xâm nhập vào biểu mô nhờ các enzyme phân hủy protein mà Candida tiết ra, dẫn đến sự phát triển ồ ạt và gây bệnh C albicans, với khả năng bám dính và xâm nhập niêm mạc vượt trội hơn các loài khác, là nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm Candida niêm mạc.
Bệnh do nấm Candida chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch
Candida có hơn 300 chủng khác nhau, nhưng chủ yếu gây bệnh cho người là C albicans, cùng với các loài như C glabrata, C tropicalis, C krusei, C parapsilosis, C dubliniensis, và C pseudotropicalis, mỗi loài có độc tính và độ nhạy cảm kháng sinh khác nhau Candida có thể gây bệnh ở nhiều cơ quan, từ nông như da và niêm mạc đến sâu như tim, phổi, não và máu, thậm chí có thể dẫn đến tử vong Sự phát triển của Candida bị kiềm chế bởi các vi khuẩn trong vi hệ, nhưng chúng trở nên gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi, sức đề kháng suy giảm và mất cân bằng trong vi hệ.
1.2.1.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida spp
Sự phát triển gây bệnh của chúng phụ thuộc nhiều yếu tố Một số điều kiện thuận lợi [30], [33], [34]:
- Yếu tố cơ học: chấn thương, băng bít tại chỗ (mặc áo quần chật hẹp, băng ép), béo phì
- Yếu tố sinh lý: trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, thay đổi pH âm đạo như trong thời kỳ kinh nguyệt
- Yếu tố dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, bệnh do thiếu vitamin A, B và C, D; bệnh do thiếu sắt (nhiễm Candida niêm mạc mãn tính)
Các yếu tố bệnh lý như đái tháo đường, bệnh nội tiết (suy giáp, suy tuyến cận giáp), suy thận cấp hoặc mạn tính, và các bệnh ác tính như bạch cầu, u lympho, thiếu máu bất sản có thể ảnh hưởng đến sức khỏe Tình trạng ức chế miễn dịch thường thấy ở bệnh nhân điều trị ung thư, người ghép tạng, hoặc những người mắc hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS) cũng là những yếu tố quan trọng cần được chú ý.
Việc sử dụng thuốc kháng sinh phổ rộng, corticoid kéo dài, xạ trị, các thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị bệnh tự miễn hoặc ung thư, cùng với thuốc ngừa thai có estrogen chiếm ưu thế, có thể gây ra nhiều tác động tiêu cực đến sức khỏe.
Người già thường gặp tình trạng răng rụng hoàn toàn, dẫn đến việc sử dụng răng giả Sự không khớp giữa khớp thái dương hàm và hai mép xệ khiến nước bọt tích tụ nhiều, tạo ra môi trường ẩm ướt thuận lợi cho sự phát triển của nấm.
- Nghề nghiệp: người thường xuyên ngâm tay trong nước như nội trợ, thợ giặt là, công nhân sản xuất kẹo bánh, bia…
Nhiều tác giả cho rằng các thủ thuật can thiệp mạch trong điều trị có thể tạo điều kiện cho nấm Candida spp xâm nhập vào máu và gây bệnh nội tạng, đặc biệt ở những bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực (ICU) và những người có di chứng sau đột quỵ phải nằm lâu Candida spp và Aspergillus spp hiện đang được xem là nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện do nấm.
- Gần đây, xuất hiện của đại dịch COVID-19, nghiên cứu cho thấy nhiễm Covid-19 là yếu tố có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm
Candida miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS gây ra do giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, dẫn đến tổn thương niêm mạc miệng Bệnh Candida có liên quan đến việc đeo răng giả, và có thể làm tăng nguy cơ mắc COVID-19 cùng với các bệnh lý nghiêm trọng khác, làm gia tăng tỷ lệ tử vong.
1.2.1.3 Một số loài Candida spp gây bệnh ở người
Mặc dù C albicans là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong bệnh nấm miệng do Candida spp, nhưng các chủng non-albicans như C glabrata, C krusei, C parapsilosis, C dublieniesis, C tropicalis, C kefyr và C Guilliermondii cũng được biết đến là nguyên nhân gây bệnh Các chủng ít gặp hơn như C inconspicua, C lusitaniae, C norvegensis và C rugosa cũng đã được ghi nhận Nghiên cứu cho thấy bệnh do non-C albicans đang có xu hướng gia tăng trong cộng đồng.
C albicans là loài nấm phổ biến nhất được tìm thấy trong miệng của cả người khỏe mạnh và người mắc bệnh, chiếm từ 60-80% các trường hợp nhiễm nấm miệng, thậm chí có thể lên đến 90% Loài nấm này có khả năng bám dính và xâm nhập vào niêm mạc cao hơn so với các loài khác, nhờ vào khả năng tiết ra nhiều enzyme proteinase, điều này giải thích vì sao nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do C albicans gây ra.
C glabrata đang trở thành một tác nhân gây bệnh quan trọng trong nhiễm trùng niêm mạc và nhiễm trùng máu, đặc biệt thường gặp ở bệnh nhân HIV Nghiên cứu chỉ ra mối liên hệ giữa C glabrata và bệnh nấm hầu họng do Candida ở cả bệnh nhân HIV và bệnh nhân ung thư, với tình trạng ngày càng nghiêm trọng và khó khăn trong điều trị do sự phát triển nhanh chóng của khả năng kháng fluconazole.
[47] Bằng kỹ thuật giải trình tự gen các nhà khoa học đã xác định ngoài
Candida albicans có vai trò y học hàng đầu thì các loài Candida khác cũng có vai trò nhất định [48], [49]
C dubliniensis là một chủng nấm Candida có hình thái và kiểu gen tương tự như C albicans, và là chủng duy nhất ngoài C albicans có khả năng tạo sợi nấm thật Chủng này liên quan đến tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV, và một số nghiên cứu cho thấy sự giảm nhạy cảm với fluconazole đang gia tăng.
Chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS 16 1 Đặc điểm lâm sàng
Chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng như sau:
Chẩn đoán nhiễm nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS được chia thành 4 giai đoạn lâm sàng, tương ứng với mức độ triệu chứng của bệnh nhân Giai đoạn 1 là "không triệu chứng", giai đoạn 2 là "triệu chứng nhẹ" với sự khác biệt giữa người lớn và trẻ em, giai đoạn 3 là "các triệu chứng tiến triển rầm rộ", và giai đoạn 4 là "triệu chứng nặng" Tỷ lệ nhiễm nấm miệng đã tăng từ vị trí thứ 10 vào năm 1980 lên thứ 7 vào năm 1997, phản ánh sự gia tăng số lượng bệnh nhân HIV/AIDS Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng trong 4 giai đoạn này.
- Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng, đa số bệnh nhân chưa có biểu hiện tổn thương miệng do nấm
Giai đoạn lâm sàng 2 của bệnh cho thấy triệu chứng nhẹ, với các biểu hiện viêm do nấm chưa điển hình Các loại viêm nhiễm phổ biến trong giai đoạn này bao gồm viêm khóe miệng, viêm amidal và viêm họng, nhưng vẫn chưa có dấu hiệu rõ ràng.
Giai đoạn lâm sàng 3 của viêm do nấm biểu hiện bằng triệu chứng tiến triển rõ rệt, bao gồm các dấu hiệu lâm sàng điển hình ở niêm mạc miệng, lưỡi, khóe miệng, amidal và họng Người bệnh có thể thấy nhiều giả mạc trắng xuất hiện, viêm lưỡi hình chữ U hoặc chữ V, kèm theo tình trạng chảy máu chân răng thường xuyên.
Giai đoạn lâm sàng 4 đặc trưng bởi triệu chứng nặng và các biểu hiện nhiễm nấm, bao gồm nhiễm nấm Candida thực quản, khí quản, phế quản hoặc phổi Ở trẻ em, có thể xảy ra nhiễm nấm lan tỏa như bệnh Histoplasma ngoài phổi, Coccidioidomycosis và bệnh do nấm Talaromyces, cũng như nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi, dẫn đến viêm màng não.
1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- Các đặc điểm tổn thương ở miệng trên lâm sàng do nấm khi thăm khám , dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng như:
- Dựa vào xét nghiệm chẩn đoán hình thái học qua: Soi tươi phát hiện nấm men nảy chồi và giả sợi
- Dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử và giải trình tự gen
- Dựa vào các xét nghiệm miễn dịch học Các đặc điểm lâm sàng bệnh nấm miệng
Để tiến hành lấy dịch khoang miệng, sử dụng tăm bông vô khuẩn và hơ lam kính trên ngọn lửa đèn cồn nhằm vô trùng Sau đó, nhỏ 1-2 giọt nước muối sinh lý lên lam kính sạch và ria tăm bông lên giọt nước muối, đồng thời xoay tròn tăm bông Cuối cùng, đậy lamen và đưa lên kính hiển vi để soi tìm vi nấm.
Lưu ý: nên lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông, một để soi tươi, một để cấy
- Hình ảnh có ý nghĩa chẩn đoán là nấm men kèm giả sợi
1.3.2.2 Kết quả nuôi cấy nấm trong môi trường đặc biệt
Quy trình xác định loài nấm dựa vào đặc điểm đại thể và vi thể, cùng với tính chất sinh màu của mẫu bệnh phẩm Môi trường nuôi cấy nấm thường sử dụng là Sabouraud dextrose agar (SDA) có kháng sinh hoặc môi trường ChromAgar® Candida.
Phiên giải kết quả nuôi cấy: Qua quan sát hình thể và đặc điểm của khuẩn lạc:
Khuẩn lạc nấm men Candida có hình dạng trơn, nhẵn và màu kem, thường phát triển nhanh chóng sau 24 giờ Để định danh sơ bộ, có thể dựa vào màu sắc khi nấm mọc trên môi trường ChromAgar, với các màu sắc đặc trưng cho một số loài Candida: màu xanh lá cây cho C albicans, màu xanh dương - xanh kim loại cho C tropicalis, màu hồng nhạt - hồng cho C krusei, và màu tím nhạt - tím hoa cà cho C glabrata Nếu mẫu nấm không có màu sắc như trên, kết quả sẽ được ghi nhận là Candida sp (chưa định danh được bằng phương pháp thông thường).
Khuẩn lạc Cryptococcus có đặc điểm trơn nhẵn, nhầy nhớt, màu be và thường phát triển chậm sau 48 giờ Khuẩn lạc nấm sợi Aspergillus có màu sắc đa dạng, trong khi Talaromyces marneffei khi nuôi cấy ở nhiệt độ phòng sẽ xuất hiện khuẩn lạc màu trắng dạng sợi và sinh sắc tố màu đỏ, đỏ rượu vang khuếch tán vào môi trường Khi nuôi cấy ở 37 độ C, khuẩn lạc Talaromyces marneffei sẽ có màu trắng, tròn và nhẵn Các nấm sợi khác cũng có màu sắc khuẩn lạc thay đổi tùy thuộc vào loài.
Sau khi quan sát khuẩn lạc nấm trên môi trường nuôi cấy, tiến hành lấy khuẩn lạc để làm tiêu bản với nước muối sinh lý nhằm quan sát tế bào nấm.
Tế bào nấm men có hình dạng tròn hoặc bầu dục, có thể nảy chồi hoặc không, như trường hợp của nấm Candida Nếu quan sát thấy các tế bào nấm men có vách ngăn ở giữa, đó là dấu hiệu của Talaromyces marneffei.
- Nghi ngờ là nấm Cryptococcus khi trên tiêu bản mực tàu có hình ảnh: tế bào men thường hình tròn, kích thước lớn, có bao ngoài dày
- Nấm sợi: Dựa vào hình thái, màu sắc khuẩn lạc và đặc điểm vi thể của từng loài để kết luận
- Các mẫu không mọc được trả kết quả “âm tính” ở ngày thứ 7
1.3.2.3 Kỹ thuật sinh ống mầm Candida spp
Candida albicans là nấm gây viêm niêm mạc miệng, bệnh da và móng, cũng như các bệnh xâm lấn như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu và nhiễm trùng huyết Đây là tác nhân gây nhiễm trùng huyết phổ biến, với tỷ lệ tử vong lên đến 40-55% Việc điều trị các nhiễm trùng do Candida albicans gặp nhiều khó khăn do thời gian kéo dài và chi phí cao Do đó, việc định danh nhanh chóng loài nấm này là rất quan trọng để xác định chính xác tác nhân gây bệnh và định hướng điều trị hiệu quả, nhằm giảm thiểu chi phí và tác hại cho bệnh nhân Candida albicans là loài gây bệnh phổ biến nhất trong giống nấm này, với tỷ lệ phân lập từ 50-80% tùy theo nghiên cứu.
Nghiên cứu về giá trị định danh Candida albicans thông qua thử nghiệm sinh ống mầm đã được thực hiện trên nhiều môi trường khác nhau, bao gồm huyết thanh, 1% pepton, BHI lỏng, lòng trắng trứng, lòng đỏ trứng và huyết thanh nhau thai bò, với thời gian đánh giá sau 2, 3 và 4 giờ Kết quả cho thấy tỷ lệ sinh ống mầm cao nhất của C albicans đạt được sau 3 giờ nuôi cấy, với tỷ lệ ống mầm dương tính lần lượt là 91,67% trên huyết thanh, 58,33% trên 1% pepton, 25% trên BHI lỏng, 33,33% trên lòng trắng trứng, 91,67% trên lòng đỏ trứng và 100% trên huyết thanh nhau thai bò.
1.3.2.4 Kỹ thuật sinh học phân tử PCR
- Mẫu xét nghiệm: Các mẫu nuôi cấy nấm trong môi trường Sabouraud (+), được lựa chọn thực hiện kỹ thuật PCR
- Xác định các loài nấm dựa vào kích thước sản phẩm PCR và enzyme phân cắt giới hạn:
Bảng 1.2 Kích thước sản phẩm PCR và sản phẩm cắt bằng enzyme MSP-1
Loài nấm Kích thước sản phẩm PCR với cặp mồi ITS1, ITS4
Kích thước sản phẩm cắt giới hạn với MSP-1
Sản phẩm PCR và sản phẩm phân cắt giới hạn bằng enzyme MSP-1 được điện di trên gel agaros 1,5% - 2,0% để xác định kích thước so với thang AND chuẩn (100-1500 bp) Mẫu sản phẩm phân tích được phân loại thành các loài như C albicans, C glabrata, C tropicalis, C krusei, C gulliermondii, và C parapsilosis dựa vào kích thước phân cắt giới hạn Đối với các mẫu có kết quả chưa rõ ràng, kỹ thuật giải trình tự gen sẽ được thực hiện và so sánh với ngân hàng genbank chuẩn quốc tế.
- Kỹ thuật sinh học phân tử PCR-RFLP
Kỹ thuật này được nhiều tác giả áp dụng để xác định loài nấm men gây bệnh ở người, đặc biệt là từ các mẫu bệnh phẩm Nghiên cứu của Mirhendi SH và cộng sự đã chỉ ra hiệu quả của phương pháp này trong việc phân lập và nhận diện các loài nấm men.
Năm 2006, kỹ thuật RFLP-PCR đã được áp dụng với cặp mồi ITS1 và ITS4 cùng enzyme MspI để phân biệt 6 loài nấm Candida spp Cặp mồi ITS1 (forward: 5’-TCC GTA GGT GAA CCT GCG G-3’) và ITS4 (reverse: 5’-TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3’) được sử dụng để khuếch đại DNA có kích thước từ 400-900bp, chứa vùng giao gen ITS1, 5.8S và ITS2 Sau đó, DNA thu được được cắt giới hạn bằng enzyme MspI để phân biệt các loài nấm Kích thước sản phẩm PCR và các mảnh cắt giới hạn bằng enzyme MspI được minh họa rõ ràng.
Điều trị và dự phòng nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS
Nguyên tắc điều trị nấm cần dựa vào sinh thái của nấm để kiểm soát sự phát triển của chúng Việc kết hợp giữa chữa bệnh và phòng bệnh là rất quan trọng, đồng thời cần sử dụng hiệu quả các loại thuốc và hóa chất chống nấm.
Để ngăn ngừa sự phát triển của nấm, cần thay đổi điều kiện môi trường mà nấm ký sinh, bao gồm việc kiềm hóa môi trường niêm mạc miệng bị nhiễm nấm Nấm cần có điều kiện dinh dưỡng, trụ bám và môi trường thuận lợi để sinh sản, vì vậy việc điều chỉnh các yếu tố này sẽ giúp hạn chế sự phát triển của chúng.
Việc tiêu diệt hoàn toàn bào tử nấm là cần thiết để ngăn ngừa sự tái sinh sản của chúng Trong quá trình điều trị nấm, việc tiệt khuẩn quần áo và các vật dụng, đặc biệt là bàn chải đánh răng của bệnh nhân, đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa các bệnh viêm nhiễm kết hợp Sử dụng các thuốc và hóa chất chống nấm có tác dụng đặc hiệu là nguyên tắc thiết yếu trong việc điều trị bệnh nấm.
Xác định và loại bỏ yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong điều trị nấm Candida da/niêm mạc
Bôi tại chỗ: Nystatin dạng dung dịch, súc miệng 2-3 lần/ngày (sau khi súc miệng nên nuốt thuốc)
Uống toàn thân được chỉ định trong trường hợp tổn thương kéo dài, không đáp ứng thuốc bôi, với các lựa chọn như Fluconazol 150mg/tuần trong 4 tuần, Itraconazol 200mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần, Posaconazol 800mg/ngày trong 3 tuần, và Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4mg/kg/12h hoặc 100-200mg/12h Ketoconazol 200mg/ngày trong 7 ngày hiện không được sử dụng do độc tính trên gan Đối với Candida spp kháng thuốc, có thể dùng Echinocandin (caspofungin, micafungin) Nghiên cứu hiện tại cho thấy Astemisinin có tiềm năng trong điều trị nấm Candida spp, với một nghiên cứu chỉ ra arteether ức chế đáng kể gánh nặng nấm mà không có độc tính toàn thân trong mô hình bệnh nấm Candida hầu họng ở chuột Điều trị nấm miệng ở bệnh nhân HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2021 cần được tuân thủ.
- Người lớn: Fluconazole 100 - 200mg/ngày x 7 - 14 ngày
- Trẻ em: 3 - 6mg/kg x 1 lần/ngày x 7 - 14 ngày
Hiện nay, nhiều quốc gia đang áp dụng liệu pháp kháng virus hoạt tính cao (HAART) trong điều trị HIV/AIDS Để đạt hiệu quả, cần giám sát chặt chẽ tải lượng virus HIV, số lượng tế bào TCD4 trong 1 mm³ máu, và tích cực phòng ngừa nhiễm trùng cơ hội Quan trọng nhất là sự tuân thủ phác đồ điều trị của người bệnh.
1.4.3.1 Các biện pháp vệ sinh răng miệng cá nhân
Để duy trì vệ sinh răng miệng hiệu quả, hãy đánh răng ít nhất hai lần mỗi ngày vào buổi sáng và trước khi đi ngủ, đồng thời sử dụng chỉ nha khoa ít nhất một lần để loại bỏ cặn thức ăn giữa các kẽ răng Nên chọn bàn chải mềm để bảo vệ nướu và thường xuyên thay bàn chải cho đến khi tình trạng bệnh được cải thiện, đồng thời không chia sẻ bàn chải đánh răng Tránh sử dụng nước súc miệng hoặc thuốc xịt, vì chúng có thể làm thay đổi hệ vi sinh miệng, tạo điều kiện cho nấm phát triển Thay vào đó, hãy súc miệng bằng nước muối ấm để bảo vệ sức khỏe răng miệng.
Sử dụng miếng đệm cho con bú nếu đang cho con bú, điều này sẽ giúp ngăn ngừa các loại nấm lây lan đến quần áo
Nếu bạn đang sử dụng thuốc corticosteroid xịt hoặc thuốc kháng sinh, hãy nhớ súc miệng bằng nước sạch hoặc đánh răng sau khi dùng thuốc Nên hạn chế ăn đồ ngọt vì đường có thể thúc đẩy sự phát triển của nấm Candida Đối với những người đeo răng giả, cần rửa sạch răng ít nhất 1-2 lần mỗi ngày và tháo răng giả để làm sạch trước khi đi ngủ.
- Cần đi khám định kỳ nha khoa thường xuyên nhất là bệnh nhân bị tiểu đường hoặc đeo răng giả
Giám sát các chỉ số xét nghiệm, đặc biệt là định lượng tế bào Lympho T3 và Lympho T4, là rất quan trọng trong việc quản lý điều trị HIV/AIDS Cần thực hiện định kỳ xét nghiệm tải lượng vi rút HIV, số lượng tế bào bạch cầu, CRP và các xét nghiệm cần thiết khác để có quyết định điều trị phù hợp theo phác đồ thường quy của Bộ Y tế Việc áp dụng liệu pháp kháng vi-rút hoạt tính cao (HAART) hoặc liệu pháp kết hợp thuốc kháng vi-rút là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị.
- Tuân thủ phác đồ điều trị của Bộ Y tế với bệnh nhân HIV/AIDS.
Tình hình nghiên cứu về bệnh nấm miệng do Candida spp trên người bệnh HIV/AIDS
1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu của Victo Silva (2011), tỷ lệ nhiễm Candida spp lưỡi miệng trong cộng đồng toàn cầu dao động từ 30-50% Đặc biệt, hiện tượng đề kháng với fluconazol của C albicans đạt khoảng 4-6%, trong khi C krusei có tỷ lệ đề kháng rất cao lên tới 90%.
Khoang miệng là một trong những biểu hiện quan trọng của vi-rút HIV, với tổn thương miệng có thể là dấu hiệu gợi ý hoặc đặc hiệu Trong số những người nhiễm HIV, 95% có ít nhất một tổn thương khoang miệng trong quá trình bệnh, trong đó bệnh nấm miệng do Candida là một dạng phổ biến Bệnh nấm miệng này không chỉ phản ánh mức độ nghiêm trọng của nhiễm HIV mà còn có thể kháng thuốc, ảnh hưởng đến hiệu quả của các phương pháp điều trị thông thường.
Nấm miệng do Candida spp có mối liên quan mạnh mẽ đến nhiễm HIV, đặc biệt ở Châu Phi, nơi đây vẫn là tổn thương miệng phổ biến nhất liên quan đến HIV trên toàn cầu Nghiên cứu của Kroemer và cộng sự năm 2015 trên 534 bệnh nhân HIV tại Chad cho thấy tỷ lệ nấm miệng do Candida là 10,2%, thấp hơn so với nhiều nước khác ở Châu Phi, như Cameroon (41,2%), Ghana (81,5%) và Nam Phi (81,3%) Tỷ lệ thấp này có thể liên quan đến phác đồ điều trị HIV như HAART Thể lâm sàng thường gặp nhất là nấm miệng không điển hình, tiếp theo là viêm lưỡi hình thoi, khác với các nghiên cứu trước Tải lượng nấm cao liên quan đến nấm miệng, số lượng TCD4+ < 200 tế bào/µL và sự hiện diện của C albicans, trong khi không có trường hợp nào do non-albicans Candida C albicans là chủng chiếm ưu thế ở nhóm HIV+/HAART cao nhất, trong khi ở nhóm HIV+/HAART+ và HIV- có sự đa dạng hơn về chủng Candida, nhưng không có C dubliniensis HAART làm giảm đáng kể tần suất nhiễm nấm men và nấm miệng, và sự thay đổi chủng non-albicans Candida liên quan đến thời gian dùng HAART Không có sự đề kháng với một số thuốc kháng nấm được phát hiện trong nghiên cứu Tác giả kết luận rằng nấm miệng do Candida spp là chỉ dấu mạnh mẽ của tình trạng suy giảm miễn dịch, có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng miễn dịch và hướng dẫn điều trị, với Fluconazol là thuốc đầu tay nếu có sẵn.
Theo nghiên cứu của PhD Marilene Rodrigues Chang và cộng sự
Tại Brazil, tỷ lệ nhiễm nấm miệng ở bệnh nhân HIV năm 2017 là 48,5%, trong khi các nghiên cứu trước đó ghi nhận tỷ lệ này dao động từ 50,4% đến 62,0% Chủng Candida phổ biến nhất là C albicans (66,7%), trong khi non-Candida albicans chiếm 33,3% Nghiên cứu cho thấy chủng non-albicans phổ biến nhất là C tropicalis (13,3%), có sự khác biệt giữa các khu vực ở Brazil và khác với chủng non-albicans phổ biến toàn cầu là C dubliniesis Mặc dù hầu hết các chủng Candida nhạy cảm với thuốc chống nấm, nhưng non-albicans Candida có độ nhạy cảm thấp hơn Theo Joshep Fokam (2023), tỷ lệ bệnh nấm miệng do Candida ở bệnh nhân HIV là 11%, trong đó 28% là thể giả mạc và 72% là thể ban đỏ, gần tương đương với nghiên cứu của Omoshigo OP (2023) với tỷ lệ 13,4%.
Nghiên cứu toàn cầu về bệnh nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS cho thấy thể giả mạc là thể lâm sàng phổ biến nhất, tiếp theo là dạng hồng ban Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng nấm miệng không điển hình là thể lâm sàng thường gặp nhất, cùng với thể viêm lưỡi hình thoi Hầu hết các nghiên cứu đều khẳng định mối liên quan giữa bệnh nấm miệng do Candida spp và sự giảm số lượng tế bào miễn dịch.
TCD4+ đặc biệt khi giảm dưới 200 TB/àl [85], [87]
1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam:
Nghiên cứu của Trần Phú Mạnh Siêu và Hồ Quang Thắng về tình hình nhiễm nấm Candida spp tại Bệnh viện Nhiệt đới TP.HCM năm 2009 cho thấy, trong số 245 bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ cấy nấm dương tính ở họng và lưỡi đạt 16,3% (40/245), với C albicans chiếm 75%, C tropicalis 20% và các loài Candida spp khác 5% Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân HIV nhiễm vi nấm vùng hầu họng cao tới 66,7% (6/9), trong khi bệnh nhân không nhiễm HIV chỉ chiếm 25,3% (19/75) C albicans và các loài Candida spp khác gây bệnh vùng miệng lưỡi có độ nhạy gần như 100% với các thuốc kháng nấm thông thường như ketoconazole, clotrimazole và amphotericine B.
Nghiên cứu của Hà Minh Tuấn và CS (2016) tại Bệnh viện Da liễu Trung ương cho thấy 69 bệnh nhân bị nấm miệng do Candida spp, với 98,55% tổn thương ở lưỡi, biểu hiện chủ yếu là rát (55,07%) và đau (43,48%) Thể lâm sàng phổ biến nhất là viêm lưỡi giả mạc (82,61%), trong khi bạch sản (4,35%) và viêm góc miệng (2,9%) ít gặp hơn Tỷ lệ bệnh nhân nữ là 55,07%, chủ yếu ở độ tuổi trên 50 (42,03%) và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi (27,54%) 27,54% bệnh nhân có yếu tố thuận lợi Nghiên cứu đã phân lập 9 loài nấm, trong đó C albicans chiếm 70,01%, nhạy cảm với 100% thuốc chống nấm như nystatin và amphotericin B Các thuốc econazol và miconazol có hiệu quả lần lượt là 63,27% và 61,22%, trong khi fluconazol (24,49%) và ketoconazol (38,78%) có tác dụng kém hơn Fluconazol là thuốc kháng nhiều nhất với 8,16% ca bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1
mắc, một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS
+ Người bệnh nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ngoại trú và nội trú + Người bệnh được chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp
- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
+ Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
Người bệnh nhiễm HIV được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế (quyết định số 5968/QĐ-BYT năm 2021) đang nhận điều trị ngoại trú hoặc nội trú tại trung tâm Nhiệt Đới thuộc Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa tỉnh Nghệ An.
+ Người bệnh được chẩn đoán xác định nhiễm nấm miệng do
Candida spp theo quyết định số 75/QĐ-BYT của Bộ Y Tế năm 2015 về chẩn đoán và điều trị bệnh Da Liễu) [89]
- Định nghĩa ca bệnh lâm sàng bệnh nấm miệng do Candida spp: Khái niệm : Nhiễm nấm Candida là một bệnh nhiễm trùng do nấm
Candida spp gây ra, thường là Candida albicans Candida spp có thể gây bệnh ở niêm mạc, da và máu
Nấm Candida có thể gây bệnh ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, khô miệng, sử dụng băng bịt, tăng tiết mồ hôi, và những người dùng corticosteroid, kháng sinh phổ rộng hoặc có hệ miễn dịch suy giảm, bao gồm cả bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS.
Viêm lưỡi giả mạc, hay còn gọi là tưa miệng, có thể xuất hiện dưới dạng cấp tính hoặc mạn tính Triệu chứng cấp tính thường gặp ở trẻ em, phụ nữ cho con bú và người già, với biểu hiện là các đốm giả mạc màu trắng trên nền niêm mạc đỏ, phù nề tại lưỡi, vòm miệng, má và vùng hầu, kèm theo cảm giác rát và bỏng nhẹ Trong thể mạn tính, tổn thương ít đỏ và phù nề hơn nhưng lan rộng, có khả năng xuống thực quản Giả mạc dễ dàng được lấy bỏ, để lại nền niêm mạc đỏ hoặc trợt.
Viêm teo: thượng bì miệng mỏng, cảm giác rát bỏng, phù Có thể teo, đỏ và loét ở niêm mạc lưỡi, hay gặp ở người sử dụng răng giả
Viêm góc miệng: vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng, cảm giác đau khi nhai và tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng
Cận lâm sàng cho thấy hình ảnh bào tử nấm men và giả sợi khi soi tươi trong dung dịch KOH, nước muối sinh lý hoặc tiêu bản nhuộm Gram, Giêm-sa Khi nuôi cấy trong môi trường Sabouraud, khuẩn lạc phát triển với màu trắng hoặc vàng kem, có bề mặt bóng và mịn.
Chẩn đoán xác định, dựa vào:
Lâm sàng; Cận lâm sàng: soi tươi trực tiếp, nuôi cấy, phân lập nấm
+ Người bệnh nhỏ hơn 18 tuổi
+ Người bệnh đã dùng thuốc chống nấm toàn thân hoặc tại chỗ vùng miệng trong vòng 1 tháng
Trung tâm Nhiệt Đới- Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa tỉnh Nghệ An
2.1.4 Thiết kế nghiên cứu Đề tài được thiết kế bằng phương pháp nghiên cứu mô tả
2.1.5 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tối thiểu cho một tỷ lệ hiện mắc: n 2 /
Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu; p: Tỷ lệ ước đoán quần thể, chọn p=0,5 (tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đề tài này nên chọn p = 0,5)
Z1-α/2: Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96; ε: Sai số tương đối mong muốn chọn ε = 0,1
Với các giá trị đã chọn, cỡ mẫu là 385 bệnh nhân, trên thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 393 bệnh nhân
Bài viết này mô tả các thông tin chung về đối tượng nghiên cứu, bao gồm đặc điểm nhân khẩu học như tuổi, giới, nghề nghiệp và trình độ học vấn Ngoài ra, nó cũng đề cập đến thói quen ăn uống, vệ sinh răng miệng, tiền sử nhiễm bệnh và điều trị bệnh HIV/AIDS, cùng với các bệnh lý kèm theo.
- Xác định tỷ lệ mắc, phân bố tỷ lệ mắc theo một số thông tin của đối tượng như tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi sinh sống
- Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng như thói quen, hành vi, tiền sử bệnh HIV/AIDS và bệnh nền
- Xác định đặc điểm lâm sàng: tổn thương cơ bản, vị trí, số lượng, thể lâm sàng
- Xác định đặc điểm cận lâm sàng đối tượng mắc bệnh nấm miệng
2.1.7 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1
Tên biến Định nghĩa Phân loại Cách thu thập
Tuổi Tính theo dương lịch, đơn vị năm
Giới tính của người tham gia phỏng vấn có thể là nam hoặc nữ Về dân tộc, người tham gia có thể thuộc dân tộc Kinh hoặc không phải dân tộc Kinh Việc xác định các thông tin này sẽ được thực hiện thông qua phỏng vấn trực tiếp.
Học vấn Học vấn thực tế: tiểu học, THCS, THPT, đại học
Khu vực sinh sống Nơi sống thực tế: thành thị, nông thôn, vùng núi Định danh Phỏng vấn trực tiếp Nghề nghiệp
Nghề nghiệp thực tế Định danh Phỏng vấn trực tiếp Thu nhập Thu nhập cụ thể/ tháng
(VNĐ) Định lượng Phỏng vấn trực tiếp Chẩn đoán nhiễm
HIV/AIDS Đơn vị: năm bao nhiêu Định lượng Phỏng vấn trực tiếp Đường lây nhiễm
Theo các đường đã liệt kê: tiêm chích ma túy, QHTD ko an toàn, mẹ sang con, khác
Danh mục Phỏng vấn trực tiếp Đang điều trị ARV
Trả lời có hoặc không Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp Tuân thủ điều trị
Trả lời có hoặc không Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn từ I-IV Định danh Phỏng vấn trực tiếp Điều trị nội trú Trả lời có hoặc không Nhị phân Phỏng vấn trực
Tên biến Định nghĩa Phân loại Cách thu thập tiếp Hút thuốc lá
Trả lời có hoặc không Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp
Số lần đánh răng/ ngày
Ghi rõ số lần đánh răng/ngày Định lượng Phỏng vấn trực tiếp Chảy máu chân răng Trả lời có hoặc không Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp
Sử dụng dung dịch vệ sinh miệng hàng ngày có thể cải thiện sức khỏe răng miệng Việc tiêu thụ đồ ngọt hàng ngày cũng cần được xem xét kỹ lưỡng để tránh các vấn đề về sâu răng Uống bia hoặc rượu hàng ngày có thể dẫn đến nghiện, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe tổng thể.
Trả lời có hoặc không
Phỏng vấn trực tiếp về tình trạng răng miệng bao gồm các câu hỏi nhị phân như việc sử dụng răng giả hoặc dụng cụ nắn chỉnh răng, với câu trả lời có hoặc không Ngoài ra, phỏng vấn cũng định lượng số lượng răng bị mất để đánh giá tình trạng sức khỏe răng miệng Thêm vào đó, các câu hỏi liên quan đến quan hệ tình dục bằng miệng cũng được đưa ra với hình thức trả lời nhị phân Cuối cùng, phỏng vấn sẽ đề cập đến các bệnh lý ở miệng để có cái nhìn tổng quát về sức khỏe răng miệng của người tham gia.
Trả lời có hoặc không
Nếu có cụ thể bệnh gì? Điều trị gì? Định tính Phỏng vấn trực tiếp
Bệnh lý toàn thân kèm theo
Trả lời có hoặc không
Nếu có cụ thể bệnh gì? Điều trị gì? Định tính Phỏng vấn trực tiếp
Trả lời có hoặc không Nhị phân Phỏng vấn trực tiếp Chiều cao/ cân nặng Đơn vị tính cm/kg Định lượng Cân và đo chiều cao Nhiệt độ
Tính theo đơn vị độ C Định lượng Khám lâm sàng
Tên biến Định nghĩa Phân loại Cách thu thập
Triệu chứng cơ năng Liệt kê các triệu chứng Danh mục Phỏng vấn trực tiếp Tổn thương ở miệng
Khám xác định TTCB, vị trí, số lượng tổn thương Định tính và định lượng
Thể lâm sàng nấm miệng
Bác sỹ khám xác định thể lâm sàng
Danh mục Khám lâm sàng Tải lượng vi rút Đơn vị: bản sao/ml Định lượng Xét nghiệm
GOT/GPT Đơn vị: UI/ml Định lượng Xét nghiệm
Creatinin Đơn vị: àmol/l Định lượng Xột nghiệm
2.1.8 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Kỹ thuật phỏng vấn theo bệnh án nghiên cứu bao gồm việc thu thập thông tin về năm sinh, trình độ học vấn, nghề nghiệp, và nơi ở của người tham gia Ngoài ra, phỏng vấn còn tập trung vào một số hành vi và thói quen liên quan đến ăn uống, sinh hoạt, cũng như vệ sinh răng miệng.
- Kỹ thuật thăm khám lâm sàng phát hiện tổn thương do nấm miệng
Khám phát hiện tổn thương do bác sĩ da liễu thực hiện theo quy trình thống nhất, bao gồm việc mô tả các đặc điểm như vị trí tổn thương (trên bề mặt lưỡi, vòm khẩu cái, niêm mạc má, góc miệng, nướu răng, thành sau họng), số lượng tổn thương và các loại tổn thương cơ bản như giả mạc, hồng ban, vết nứt, tăng sản, loét Bác sĩ cũng xác định các dạng lâm sàng liên quan đến tổn thương.
Trong quá trình phỏng vấn, các tiêu chí như tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi ở và yếu tố nguy cơ được xem xét kỹ lưỡng Điều tra viên cũng thu thập thông tin về thời gian mắc bệnh, thời gian sử dụng thuốc kháng HIV, mức độ tuân thủ điều trị và các bệnh kèm theo cũng như thuốc đang sử dụng Thông tin từ bệnh án điều trị của bệnh nhân, bao gồm giai đoạn lâm sàng của HIV/AIDS, phác đồ ARV, các loại thuốc kháng sinh hoặc corticoid, cùng với kết quả xét nghiệm máu như sinh hóa và tải lượng virus mới nhất, sẽ được ghi nhận đầy đủ.
- Kỹ thuật lấy bệnh phẩm ở miệng :
Những bệnh nhân sau khi khám phát hiện có tổn thương ở miệng thì được tiến hành lấy bệnh phẩm ở miệng Các bước bao gồm:
+ Chuẩn bị người bệnh, thầy thuốc và dụng cụ
Thầy thuốc sử dụng đèn Clar trên đầu hoặc nhờ người phụ cầm đèn soi vào miệng bệnh nhân để quan sát Sau đó, họ dùng que đè lưỡi để bộc lộ khoang miệng và dùng tăm bông vô trùng quệt từ 2 đến 3 lần vào các vị trí có giả mạc hoặc tổn thương Trong quá trình này, thầy thuốc phải miết mạnh và xoay tròn tăm bông trên bề mặt tổn thương và rìa tổn thương để thu thập bệnh phẩm Nếu có nhiều tổn thương, cần lấy mẫu ở nhiều vị trí khác nhau Cuối cùng, que đè lưỡi và tăm bông sẽ được đưa ra khỏi miệng bệnh nhân.
+ Bệnh phẩm sau khi lấy được giữ vô trùng, để nhiệt độ phòng sau đó tiến hành xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy
- Kỹ thuật xét nghiệm trực tiếp trong dung dịch Hydroxit Kali phát hiện nấm:
+ Ghi tên, mã số bệnh nhân lên lam kính sạch
+ Quệt tăm bông chứa bệnh phẩm lên lam lam kính
+ Nhỏ 1 đến 2 giọt dung dịch KOH 10 - 20% lên tiêu bản
+ Hơ qua trên ngọn lửa đèn cồn
+ Soi kính hiển vi tìm tế bào nấm men và sợi giả
+ Đọc kết quả: bệnh nhân nhiễm nấm khi trong bệnh phẩm có tế bào nấm men và/hoặc sợi giả
- Kỹ thuật nuôi cấy nấm trên môi trường Sabouraud Dextrose
+ Dùng tay trái cầm ống nghiệm, tay phải kẹp nút bông để mở ống + Hơ miệng ống trên ngọn lửa đèn cồn để tiệt trùng
Để thực hiện việc cấy bệnh phẩm, bạn cần mở nắp ống nhựa và sử dụng tăm bông để lấy mẫu Sau đó, phết đều mẫu lên bề mặt ống thạch, kết hợp với việc xoay tăm bông để đảm bảo sự phân bố đồng đều.
+ Khi đã cấy chuyển xong hơ miệng ống môi trường trên ngọn lửa rồi đóng nút bông
+ Ghi các thông tin cần thiết lên vỏ ống nghiệm
Sau 48 giờ, kiểm tra kết quả bằng cách quan sát sự phát triển của khuẩn lạc nấm trên bề mặt thạch Để đảm bảo không bỏ sót các mẫu dương tính, ống thạch sẽ được kiểm tra lại sau 7 ngày cấy.
Đọc kết quả cấy nấm là quá trình xác định các mẫu bệnh phẩm cấy nấm dương tính, dựa vào đặc điểm đại thể của khuẩn lạc và đặc điểm vi thể khi quan sát dưới kính hiển vi với vật kính 40X.
+ Ghi nhãn, ký hiệu những mẫu dương tính
+ Lưu những mẫu nấm (+) để tiến hành các kỹ thuật xác định loài nấm
2.1.9 Các chỉ số nghiên cứu
Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2: Xác định thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS
Các mẫu bệnh phẩm có kết quả soi tươi hoặc nuôi cấy nấm (+)
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Địa điểm thực hiện nuôi cấy, định danh nấm bằng hình thái học và sinh học phân tử: Tại phòng phân tích Kỹ Thuật Cao, bộ môn Ký Sinh Trùng - Côn Trùng, Học viện Quân Y, Bộ Quốc phòng
Nghiên cứu mô tả trong phòng thí nghiệm
Định danh loài nấm bằng phương pháp hình thái học là quá trình quan trọng, trong đó tất cả mẫu bệnh phẩm lấy từ miệng bệnh nhân có tổn thương đều cho kết quả xét nghiệm soi tươi và/hoặc nuôi cấy nấm dương tính.
- Định danh loài nấm bằng kỹ thuật PCR - RFLP: Toàn bộ chủng nấm phân lập được
Định loài nấm bằng kỹ thuật giải trình tự gen là một phương pháp chính xác, trong đó mẫu đại diện cho từng loài được giải trình tự Đối với những mẫu không xác định được bằng hai phương pháp truyền thống, hoặc có kết quả không đồng nhất, giải trình tự gen sẽ cung cấp kết quả định danh cuối cùng và đáng tin cậy.
- Nuôi cấy, tăng sinh mẫu nấm dương tính trên môi trường Sabouraud Dextrose Agar
- Xác định loài bằng phương pháp hình thái: thử nghiệm huyết thanh, nuôi cấy, phân loài nấm bằng môi trường thạch CHROMagar™ Candida
Định loài nấm bằng phương pháp sinh học phân tử sử dụng kỹ thuật PCR – RFLP và giải trình tự gen Quá trình này bao gồm việc so sánh trình tự gen của các mẫu nấm trong nghiên cứu với dữ liệu từ ngân hàng gen quốc tế.
2.2.7 Các biến số trong nghiên cứu
Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 2
Tên biến Định nghĩa Phân loại
Xét nghiệm soi tươi Xét nghiệm soi tươi tìm nấm là phương pháp phát hiện tế bào nấm dưới kính hiển vi Định danh
Xét nghiệm Định danh loài nấm trên môi trường
Là phương pháp dựa vào đặc điểm đại thể để định loài Định danh
Là phương pháp dựa vào tính chất bắt màu để định loài Định danh
Xét nghiệm Định loài bằng PCR-RFLP
Là phương pháp dựa vào chiều dài DNA dựa trên điểm cắt enzym giới hạn để định loài Định danh
Xét nghiệm Định loài bằng giải trình tự gen
Là phương pháp dựa vào giải trình tự gen định loài Định danh
2.2.8 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu gồm:
2.2.8.1 Kỹ thuật cấy nấm trên môi trường thạch CHROMagar TM Candida
Que cấy 1 ăng bằng nhựa dùng 1 lần Đĩa thạch CHROMagar™ Candida Đèn cồn Que tăm bông chứa bệnh phẩm
Bật đèn cực tím trong tủ an toàn sinh học (tủ cấy vi sinh) 15 phút trước khi tiến hành thao tác
Lấy đĩa môi trường CHROMagar™ Candida đã chuẩn bị từ tủ bảo quản và đặt vào tủ cấy vi sinh Tiến hành lấy bệnh phẩm và ria lên bề mặt đĩa hoặc ống môi trường Sau đó, đưa đĩa hoặc ống thạch vào tủ nuôi cấy, ủ ở nhiệt độ 35-37°C trong điều kiện có oxy Kết quả sẽ được đọc sau 24-48 giờ.
- Phân tích kết quả: Loài nấm được phân loại sơ bộ dựa vào màu theo hướng dẫn của nhà sản xuất Cụ thể:
Hình 2.1 Minh họa nhận diện màu sắc của các loài nấm
Candida bằng môi trường CHROMagar™ Candida
(do hãng CHROMagar, Pháp sản xuất)
Nấm C albicans có màu xanh lá cây, trong khi Nấm C tropicalis nổi bật với màu xanh dương và xanh kim loại Nấm C kefyr và C glabrata có màu tím hoa cà đến nâu, còn Nấm C krusei có màu hồng nhạt Các loài nấm Candida spp khác thường có màu sắc từ trắng đến tím hoa cà, gây khó khăn trong việc phân biệt.
2.2.8 2 Kỹ thuật thử nghiệm huyết thanh
Để thực hiện thử nghiệm, chủng nấm được cấy trên ống thạch trong 24 giờ Sử dụng chủng nấm chuẩn Candida albicans ATCC ® 90028 cũng được cấy trên ống thạch trong thời gian tương tự Huyết thanh của người bình thường khỏe mạnh được thu thập và bảo quản ở nhiệt độ 4-8°C trước khi tiến hành thử nghiệm.
Hút 0.5ml huyết thanh người vào ống Eppendorf 1,5ml Sử dụng que cấy để lấy một ít nấm từ khuẩn lạc và cho vào huyết thanh, sau đó khuấy nhẹ để nấm hòa tan đều trong huyết thanh.
+ Đưa ống Eppendorf chứa nấm ở trên vào trong tủ ấm rồi ủ ở 37°C trong 2 - 4 giờ
+ Sau khi ủ xong, lấy 1 giọt huyết thanh vừa ủ cho vào lam kính rồi đưa lên kính hiển vi soi để đánh giá kết quả
Lưu ý : mẫu thử nghiệm nên được thực hiện cùng với các chứng dương và chứng âm
Khi kết quả thử nghiệm cho thấy sự hiện diện của các sợi nấm ngắn từ tế bào nấm men, với chiều dài sợi nấm lớn hơn ít nhất 3 lần so với tế bào nấm và không có điểm thắt trên sợi nấm, chúng ta có thể kết luận mẫu nấm thử nghiệm là C albicans.
+ Âm tính: kết quả thử nghiệm âm tính khi không thấy xuất hiện sợi nấm ngắn hoặc rất ngắn (ngắn hơn 3 lần tế bào nấm)
2.2.8.3 Kỹ thuật PCR-RFLP xác định một số loài Candida thường gặp
- Chuẩn bị Hóa chất chạy PCR: Master Mix 2X (Promega, Mỹ); MgCl2 25mM (Thermo, Mỹ); Nước khử ion (Corning, Mỹ); Mồi cho phản ứng PCR (IDT, Mỹ)
Bảng 2.3 Danh sách mồi xuôi và ngược sử dụng cho kỹ thuật PCR-RFLP xác định một số nấm men gây bệnh thường gặp
Tên mồi Trình tự (5’-3’) Độ dài mồi
ITS1 TCC GTA GGT GAA CCT GCG G 19 Thay đổi tùy loài nấm ITS4 TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC 20
- Vật tư tiờu hao: Tube PCR; Đầu cụn cỏc loại: 10, 200, 1000àl; Eppendorf 1,5ml; Khay lạnh chứa tube PCR
Các chủng nấm Candida được cấy chuyển sang môi trường Sabouraud để thuần chủng, sau đó tiến hành tách chiết ADN và chạy PCR với cặp mồi ITS1 và ITS4 (Mirhendi 2006) Sản phẩm PCR sẽ được cắt giới hạn bằng enzyme MspI.
Thực hiện phản ứng PCR
ADN sau khi tách được sử dụng làm khuôn cho phản ứng PCR Phản ứng PCR được thực hiện với tổng thể tích là 25 µl, bao gồm các thành phần và nồng độ tương ứng như sau:
Bảng 2.4 Thành phần phản ứng PCR
TT Thành phần Nồng độ ban đầu
Nồng độ trong phản ứng PCR
Hỗn dịch của phản ứng PCR được đưa vào máy PCR và thực hiện theo chu trình nhiệt như sau
Chu trình nhiệt của phản ứng PCR bao gồm các bước sau: đầu tiên, có 1 chu kỳ 95°C trong 5 phút Tiếp theo, thực hiện 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ bao gồm 3 bước: 94°C trong 45 giây, 56°C trong 45 giây, và 72°C trong 1 phút Cuối cùng, có 1 chu kỳ 72°C trong 10 phút và 1 chu kỳ 25°C trong 10 phút.
Để cắt giới hạn sản phẩm PCR, hỗn hợp gồm 10μl sản phẩm PCR, 9μl nước khử ion, 2μl dung dịch đệm Tango TM và 1μl enzyme MspI được ủ ở 37°C trong 90 phút Sau đó, hỗn dịch được ủ ở 65°C trong 15 phút để bất hoạt enzyme trước khi tiến hành phân tích kết quả.
Xác định loài nấm dựa vào sản phẩm PCR và cắt giới hạn
Bảng 2.5 Kích thước sản phẩm PCR và cắt bằng enzyme MspI
Kích thước sản phẩm PCR với cặp mồi ITS1-ITS4
Kích thước sản phẩm cắt giới hạn với Msp I
Sản phẩm PCR và sản phẩm cắt giới hạn bằng enzyme MspI được điện di trên gel agarose 1,5-2% để xác định kích thước thông qua việc so sánh với thang ADN chuẩn 100bp Mẫu nấm phân tích được phân loại thành các loài trong phức hợp C albicans, C glabrata, C parapsilosis, cùng với các loài C tropicalis và C krusei, dựa vào kích thước sản phẩm PCR và kích thước các mảnh cắt giới hạn, như trình bày trong Bảng 2.4 (Theo SH Mirhendi và CS, 2006).
- Kỹ thuật điện di trên gel agarose kiểm tra sản phẩm PCR
Nguyên lý di chuyển của các phân tử axít nucleic trong điện trường dựa vào đặc tính tích điện âm, khiến chúng hướng về phía cực dương Tốc độ di chuyển của các phân tử này phụ thuộc vào khối lượng phân tử, cường độ dòng điện và nồng độ chất cấu thành gel Do đó, các phân tử ADN có kích thước khác nhau sẽ phân tách và nằm ở các vị trí khác nhau trên bản gel sau một thời gian Sử dụng chất chỉ thị màu, thang ADN chuẩn có thể xác định kích thước của các phân tử ADN.
Chuẩn bị , hóa chất điện di:
+ Dung dịch TBE 0,5X (được pha từ loại 10X nhập từ hãng Serva (Đức)) hoặc TAE 1,0X (Corning, Mỹ);
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3
Đánh giá kết quả điều trị bệnh nấm miệng bằng Fluconazole 150mg uống ở bệnh nhân HIV/AIDS tại Nghệ An
Người bệnh HIV/AIDS có chẩn đoán nhiễm nấm miệng được xác định theo Quyết định số 75/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2015, trong tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh Da liễu.
Người bệnh có chống chỉ định dùng thuốc Fluconazol
- Mẫn cảm fluconazol, hoặc các thuốc cùng nhóm kháng nấm (như imidazole), hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc
- Đang dùng các thuốc khác như terfenadin hoặc astemizol, cisapride pimozide và quinidin, rối loạn chuyển hóa porphyrin cấp
Trung tâm Nhiệt đới – Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An
Phương pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng
Toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp, gồm bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú HIV/AIDS
- Lựa chọn đối tượng can thiệp điều trị nhiễm nấm miệng là bệnh nhân được chẩn đoán xác định nấm miệng theo tiêu chuẩn lựa chọn ở trên
- Lựa chọn phác đồ theo hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS (theo Quyết định số 5968/QĐ-BYT ngày 31/12/2021 của Bộ y tế [4] ):
+ Người lớn: Fluconazole 100 - 200mg/ngày x 7 - 14 ngày
+ Trẻ em: 3 - 6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7 - 14 ngày
- Thu thập, đánh giá hiệu quả điều trị và các tác dụng không mong muốn trên đối tượng nghiên cứu sau 4 tuần điều trị
2.3.7 Các biến số trong nghiên cứu
Bảng 2.6 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 3:
Tên biến Định nghĩa Phân loại biến
Tổn thương sạch 100% Nhị phân Khám trực tiếp Không khỏi trên lâm sàng
Tổn thương không hết 100% Nhị phân Khám trực tiếp Bệnh nhân không khám lại
Bệnh nhân không tái khám Nhị phân Khám trực tiếp Xét nghiệm nấm âm tính
Xét nghiệm bằng soi tươi nấm có kết quả âm tính
Xét nghiệm bằng soi tươi nấm có kết quả dương tính
Khỏi bệnh khi bệnh nhân khỏi trên lâm sàng và xét nghiệm nấm âm tính
Nhị phân Khám trực tiếp
Bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn (TDKMM)
TDKMM, hay tác dụng bất lợi của thuốc (ADR), là thuật ngữ chỉ những tác dụng không mong muốn của thuốc, có thể gây cảm giác khó chịu hoặc thậm chí nguy hiểm cho người sử dụng.
Nhị phân Phỏng vấn và khám trực tiếp
Các TDKMM Các TDKMM gồm các biểu hiện theo khuyến cáo của thuốc fluconazole 150mg
Danh mục Phỏng vấn và khám trực tiếp
2.3.8 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu điều trị nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV
Sử dụng phác đồ điều trị nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân
HIV theo hướng dẫn của Bộ y tế năm 2021 như sau: Người lớn: Fluconazole 100 - 200mg/ngày x 7 - 14 ngày
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng fluconazole 150mg (biệt dược: Salgad 150mg) viên uống trong vòng 7 ngày cho tất cả bệnh nhân
- Một số thông tin thuốc Salgad 150 mg:
Thành phần: Mỗi viên Salgad 150mg có chứa Fluconazol: 150mg
Tá dược (Cellulose vi tinh thể M112, magnesi stearat, natri starch glycolat, natri lauryl sulfat): vừa đủ 1 viên Dạng bào chế: Viên nang cứng
Nhà sản xuất: SĐK: VD-28483-17 Nhà sản xuất: Công ty TNHH
Dược phẩm Đạt Vi Phú Đóng gói: Hộp 1 vỉ x 1 viên
- Đánh giá kết quả điều trị:
+ Khỏi trên lâm sàng: tổn thương sạch 100%
+ Không khỏi trên lâm sàng: tổn thương không hết 100%
+ Tỷ lệ bệnh nhân khỏi hoàn toàn: khi bệnh khỏi về lâm sàng, hết các triệu chứng cơ năng và thực thể và xét nghiệm nấm âm tính
+ Phỏng vấn đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc
2.3.9 Các chỉ số nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh sau 4 tuần
- Tỷ lệ bệnh nhân mắc TDKMM
- Tỷ lệ chủng nấm Candida spp không khỏi sau điều trị 4 tuần
Phương pháp nhập và phân tích số liệu
Các số liệu được tổng hợp và tính toán bằng Excel 2010 và các phân tích thống kê được thực hiện bằng SPSS phiên bản 20.0.
Sai số và hạn chế sai số
Có 2 loại sai số là sai số hệ thống và sai số ngẫu nhiên Để hạn chế sai số cần thực hiện: Tuân thủ các tiêu chuẩn lựa chọn, sàng tuyển đối tượng nghiên cứu Các số liệu được kiểm tra cẩn thận hai lần Điều tra viên phải được tập huấn kỹ và thống nhất về các tiêu chí đánh giá, cách thu thập số liệu Trong quá trình phỏng vấn, điều tra viên cần giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu và động viên đối tượng tham gia trả lời thành thật Trong quá trình điều tra, giám sát viên giám sát chặt chẽ việc thu thập thông tin của điều tra viên để kịp thời khắc phục những sai sót, yêu cầu thu thập lại đối với những thông tin còn thiếu Các phiếu hỏi và phiếu khám được kiểm tra lại, hoàn thiện và làm sạch số liệu trước khi phân tích.
Đạo đức trong nghiên cứu
Tuân thủ nghiêm ngặt các quy định trong nghiên cứu y – sinh học là rất quan trọng Trước khi tiến hành phỏng vấn và khám bệnh, đối tượng nghiên cứu cần được thông báo rõ ràng về mục đích của nghiên cứu Bên cạnh đó, việc giữ bí mật về tình trạng sức khỏe của người tham gia là điều cần thiết Đề tài nghiên cứu phải được thông qua Hội đồng Đạo đức theo Quyết định số 303/QĐ-VSR ngày 26 tháng 3 năm 2019 của Viện Sốt rét – KST – CTTƯ và nhận được sự chấp thuận từ bệnh nhân cũng như lãnh đạo Trung tâm Nhiệt Đới - Bệnh viện đa khoa Nghệ An.
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Hình 2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Khám phát hiện tổn thương miệng
Lấy bệnh phẩm ở miệng xét nghiệm
Soi tươi tìm nấm Nuôi cấy xác định nấm Âm tính Dương tính
Chẩn đoán xác định bệnh nấm miệng
Xác định một số yếu tố liên quan Điều trị nấm miệng theo phác đồ
Xác định tỷ lệ mắc bệnh, mô tả đặc điểm LS, CLS
PCR RFLP và giải trình tự gen Đánh giá hiệu quả điều trị
Các tác dụng không mong muốn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng
3.2.1 Kết quả định danh loài nấm bằng hình thái
Bảng 3.27 Kết quả định danh loài nấm bằng hình thái
STT Loài Số lượng Tỷ lệ (%)
Trong 42 mẫu bệnh phẩm phân lập được 55 loài, trong đó:
Loài C albicans chiếm tỷ lệ cao nhất 65,5% (36/55), tiếp đến là C tropicalis 12,7%(7/55)
Loài C glabata và C krusei ít gặp hơn với tỷ lệ 7,3%(4/55) và 3,6% (2/55); và có tới 10,9%(6/55) loài Candida spp không xác định được bằng phương pháp hình thái
- Kết quả nuôi cấy nấm trong môi trường CHROMagar TM Candida và sinh ống mầm của nghiên cứu này:
Hình 3.3 Kết quả cấy nấm trên môi trường CHROMagar TM Candida
Trong hình trên, hình A có màu sắc phù hợp với nấm C albicans, hình
3.3.B có màu sắc phù hợp với nấm C krusei
Hình 3.4 Hình ảnh mẫu dương tính với thử nghiệm sinh ống mầm
Trong hình, mũi tên chỉ tế bào nấm sinh ống mầm
3.2.2 Kết quả định danh bằng kỹ thuật PCR – RFLP
Bảng 3.28 Kết quả định danh bằng kỹ thuật PCR – RFLP
STT Loài Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả chạy PCR – RFLP của các mẫu nấm thu được và bằng hình thái có kết quả tương đồng
Trong 55 mẫu phân lập được, C albicans chiếm tỷ lệ cao nhất
(63.6%); tiếp đến là C tropicalis 20%; C parapsilosis 3,6%; C glabata, C krusei và C guilliermondii ít gặp hơn với tỷ lệ 1,8%;
Có 4 mẫu (7,3%) không xác định được loài bằng phương pháp PCR- RFLP, cần có các kỹ thuật định danh khác
Hình 3.5 Sản phẩm PCR với 2 mồi ITS1 và ITS4
Trong hình trên, giếng 1 là chứng âm, giếng 2 là chứng dương, giếng
3 đến 10 tương ứng là các mẫu từ T9 đến T16, giếng 11 là thang DNA chuẩn, giếng 12 đến 20 tương ứng là các mẫu từ từ T17 đến T25
- Kết quả cắt giới hạn
Hình 3.6 Sản phẩm cắt giới hạn với enzyme MspI
Trong hình trên, giếng 1 là chứng dương (C parapsilosis), giếng 2 đến 10 tương ứng từ mẫu T9 đến T17, giếng 11 là thang DNA chuẩn (100-
1500bp), giếng 12 đến 20 tương ứng từ mẫu T18 đến T25
Sản phẩm điện di là các vạch sáng rõ nét, phù hợp với các kết quả trong ngân hành gen bank của các mẫu chuẩn quốc tế loài nấm
Bảng 3.29 So sánh kết quả định danh bằng hình thái và PCR-RFLP
PCR-RFLP Hình thái Tổng
Trong nghiên cứu, 41/55 mẫu (chiếm 77,36%) cho kết quả định danh trùng nhau giữa hình thái và PCR-RFLP Tuy nhiên, có 12 mẫu không trùng nhau và 6 mẫu không thể định danh bằng cả hai kỹ thuật này.
3.2.3 Kết quả định danh bằng giải trình tự
Bảng 3.30 Kết quả định danh bằng giải trình tự
STT Loài Số lượng Tỷ lệ (%)
Tiến hành giải trình tự mẫu đại diện cho từng loài, đặc biệt là những mẫu không xác định được bằng hai phương pháp trước đó hoặc có kết quả không đồng nhất Kết quả định danh từ giải trình tự được coi là kết quả cuối cùng.
Kết quả phát hiện 10 loài nấm, trong đó: C albicans chiếm tỷ lệ cao nhất 60% (33/55); C tropicalis 20%(11/55); Các loài khác ít gặp hơn như
C dubliniensis, C glabrata, C krusei, C parapsilosis, C metapsilosis, Meyerozyma caribbica đều chiếm 1,8%(1/55); C mesorugosa chiếm 3,6%(2/55)
Bằng kỹ thuật giải trình tự gen phát hiện một số loài gây bệnh hiếm gặp Kodamaea ohmeri 3,6%(2/55), Meyerozyma caribbica 1,8%(1/55)
- Kết quả giải trình tự
Hình 3.7 Kết quả giải trình tự với mồi ITS1 mẫu T5.1 (C mesorugosa)
Kết quả giải trình tự với mồi ITS1 cho mẫu T58 (C albicans) và mẫu T5.1 (C mesorugosa) cho thấy các đường đồ thị liên tục, khớp với dữ liệu giải trình tự của các mẫu chuẩn trong ngân hàng gen quốc tế, xác nhận sự tương đồng giữa hai loài nấm này.
3.2.4 Tổng hợp kết quả nhiễm đơn loài, đồng nhiễm
Bảng 3.31 Kết quả nhiễm đơn loài, đồng nhiễm ở bệnh nhân
Loài nấm Số lượng Tỷ lệ (%) Đơn nhiễm C albicans 25 45,5
C mesorugosa 1 1,8 Đồng nhiễm C albicans + C tropicalis 4 7,3
Kết quả có 31 bệnh nhân đơn nhiễm một loài (73,8%), 11 người bệnh đồng nhiễm nấm (26,2%) trong đó có 9 bệnh nhân (21,4%) nhiễm phối hợp 2 loài; 02 bệnh nhân (4,8%) nhiễm 3 loài.
Kết quả điều trị nấm miệng và các tác dụng không mong muốn
Với 42 bệnh nhân HIV/AIDS nhiễm nấm miệng được điều trị bằng phác đồ kháng nấm của Bộ Y tế kết hợp điều trị ARV thường quy, kết quả:
3.3.1 Kết quả điều trị nấm miệng
Bảng 3.32 Kết quả khám lại sau 4 tuần điều trị ( n= 42)
Kết quả khám lâm sàng Số lượng Tỷ lệ (%)
Kết quả xét nghiệm Âm tính 33 78,6
Tỷ lệ hết tổn thương trên lâm sàng sau 4 tuần là 78,6%, tương ứng với tỷ lệ xét nghiệm nấm âm tính sau 4 tuần là 78,6% (33/42)
Có 7,1% (3/42) bệnh nhân không khám lại
Bảng 3.33 Tỷ lệ khỏi bệnh nấm miệng sau 4 tuần với người bệnh khám lại ( n = 39)
Kết quả sau 4 tuần điều trị Số lượng Tỷ lệ % Hết tổn thương lâm sàng, xét nghiệm nấm (-) 33 84,6 Không hết tổn thương và xét nghiệm nấm (+) 6 15,4
Tất cả bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng đều có kết quả xét nghiệm dương tính, cho thấy họ vẫn chưa khỏi bệnh Trong số 42 bệnh nhân tham gia điều trị, 39 bệnh nhân đã quay lại khám sau 4 tuần.
Trong số những bệnh nhân đến khám, xét nghiệm lại, tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi là 84,6%(33/39)
Bảng 3.34 Kết quả tải lượng vi rút trước và sau điều trị nấm miệng theo tiêu chuẩn
Kết quả xét nghiệm tải lượng vi rút
Số lượng Tỷ lệ (%) Giá trị p
Tỷ lệ người bệnh có tải lượng vi rút (> 20 copies/mL) giảm từ
61,5%(24/42) trước điều trị giảm xuống 38,5%(15/42) sau điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p < 0,01
Bảng 3.35 Một số đặc điểm người bệnh không khỏi bệnh nấm (n =6)
Biến nghiên cứu Số lượng Tỷ lệ (%)
Nơi cư trú Thành thị 2 33,3
Điều trị không khỏi chủ yếu gặp ở bệnh nhân nam, chiếm 83,3% (5/6), với độ tuổi trung bình là 38,5 tuổi (từ 29 đến 57 tuổi) Đối tượng thường gặp là dân tộc Kinh, cũng chiếm 83,3% (5/6), và đa phần ở giai đoạn lâm sàng III-IV.
Candida albicans có mặt trong 100,0% (6/6) ca bệnh điều trị không khỏi nấm miệng
Bảng 3.36 Tỷ lệ không khỏi sau 4 tuần điều trị nấm miệng theo giai đoạn HIV/AIDS (n=6)
Số điều trị khám lại sau 4 tuần
Số điều trị không khỏi nấm miệng
Tỷ lệ điều trị không khỏi sau 4 tuần điều trị nấm miệng chung là 15,4%(6/39), trong đó:
- Tỷ lệ thất bại điều trị ở bệnh nhân HIV/AIDS ở giai đoạn III LÀ 44,4%(04/09)
- Tỷ lệ thất bại điều trị giai đoạn IV lần lượt là 100,0% (02/02)
3.3.2 Các tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn chủ yếu ở đường tiêu hóa, chưa phát hiện tác dụng không mong muốn ở thần kinh, cụ thể:
Bảng 3.37 Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn (n B)
Tác dụng không mong muốn Số lượng Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ có tác dụng không mong muốn là 11,4% (9/42)
Bảng 3.38 Các tác dụng không mong muốn (n = 7)
Loại tác dụng không mong muốn Số lượng Tỷ lệ (%) Đau bụng 2 4,8
Tác dụng không mong muốn phổ biến nhất là buồn nôn, chiếm 16,7% Ngoài ra, các tác dụng phụ khác như tiêu chảy, đau bụng và đầy hơi có tỷ lệ thấp hơn, lần lượt là 9,5%, 4,8% và 4,8%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS
Trong tổng số 42 bệnh nhân mắc nấm miệng, có 76,2 % (32/42) bệnh nhân có biểu hiện cơ năng, và có 42,9% (18/42) bệnh nhân có biểu hiện sốt
Trong số 32 bệnh nhân, cảm giác miệng khô và ăn không ngon miệng là biểu hiện phổ biến nhất, với tỷ lệ 84,4% Tiếp theo là giảm hoặc mất vị giác (81,9%) và cảm giác đắng miệng (43,8%) Một số biểu hiện ít gặp hơn bao gồm đau rát trong miệng, đau rát khi há miệng, nuốt vướng, nuốt khó và nuốt đau Khoang miệng, với vai trò là ngõ vào của cơ thể, thường xuyên tiếp xúc với thực phẩm và không khí, kết hợp với tình trạng suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân HIV/AIDS, làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh miệng Các biểu hiện này tương đồng với nhiều nghiên cứu quốc tế.
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương miệng nghi ngờ được chẩn đoán xác định nấm miệng là 93,3% (42/45)
Tổn thương cơ bản thường gặp nhất trong miệng là giả mạc, chiếm 61,9%, tiếp theo là đỏ niêm mạc với tỷ lệ 45,2% và đỏ nướu với 33,3% Các tổn thương khác như teo lưỡi, mất nhú lưỡi, nứt góc miệng và vết loét ít phổ biến hơn.
Vị trí tổn thương thường gặp nhất là bề mặt lưỡi (57,1%), trong đó mặt trên chiếm ưu thế hơn, gấp 11 lần so với mặt dưới và mặt bên Tiếp theo là nướu răng (54,8%), với hàm trên bị ảnh hưởng nhiều hơn hàm dưới gấp 1,5 lần Các vị trí khác như niêm mạc má, góc miệng, vùng khẩu cái và hầu họng ít gặp hơn, với tỷ lệ từ 42,9% đến 7,1% Đặc biệt, tổn thương ở góc miệng hai bên thường gặp hơn, gấp 5 lần so với tổn thương ở góc miệng một bên.
Thể lâm sàng phổ biến nhất là thể giả mạc, chiếm 51%, tiếp theo là thể ban đỏ với 26,5%, và viêm lưỡi hình thoi với 14,3% Thể viêm góc miệng là ít gặp nhất, chỉ chiếm 8,2%.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thể lâm sàng phổ biến nhất ở bệnh nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV/AIDS là thể giả mạc, tiếp theo là dạng hồng ban, phù hợp với nhiều nghiên cứu toàn cầu Tuy nhiên, một nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng thể lâm sàng thường gặp nhất là nấm miệng không điển hình, tiếp theo là thể viêm lưỡi hình thoi Mặc dù tỷ lệ nhiễm nấm miệng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu khác, nhưng thể lâm sàng lại khác biệt so với nghiên cứu của Joseph Fokam và cộng sự (2023), trong đó tỷ lệ mắc bệnh nấm miệng do Candida ở bệnh nhân HIV là 11%, với 28% là thể giả mạc và 72% là thể ban đỏ.
Nhiễm nấm miệng gây ra các triệu chứng đau đớn, chảy máu và khó nuốt, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt của người bệnh Tổn thương do nấm miệng thường xuất hiện khi tình trạng vệ sinh răng miệng và hệ miễn dịch của người bệnh rất kém Nghiên cứu của Yessy Novianti (2023) đã mô tả 5 ca bệnh, trong đó 3 bệnh nhân có số tế bào lympho (TLC) dưới 1,170 tế bào/mm3 và 2 bệnh nhân đã ngừng điều trị ARV với số lượng CD4 dưới 40 tế bào/mm3 Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản (OHI-S) của các bệnh nhân này được đánh giá ở mức trung bình đến kém.
Nghiên cứu của Joseph Fokam (2023) về bệnh nấm miệng ở 18 bệnh nhân nhiễm HIV tại Yaoundé, Cameroon cho thấy 13 trường hợp ban đỏ và 5 trường hợp giả mạc Kết quả cho thấy 77,8% (14/18) bệnh nhân có CD4 < 200 tế bào/mm3, trong khi 22,2% (4/18) có CD4 > 200 tế bào/mm3, với p < 0,0001 Ngoài ra, sự xuất hiện của bệnh nấm Candida ở miệng chủ yếu được ghi nhận ở những bệnh nhân có tải lượng virus ≥1000 bản sao/ml.
Tỷ lệ mắc bệnh nấm Candida ở những người sống chung với HIV là 83,3% (15/18) so với 16,7% (3/18) khi có tải lượng virus 20 cps/ml) chiếm 64,3% (27/42), trong khi tỷ lệ tải lượng vi rút nhóm 1 (≤20 cps/ml) là 35,7% (15/42) Nhóm 2 chủ yếu là bệnh nhân điều trị nội trú với tình trạng HIV mới phát hiện hoặc bỏ trị, trong khi nhóm 1 chủ yếu là bệnh nhân ngoại trú đang điều trị ARV và tuân thủ điều trị.
Tải lượng vi rút (TLVR) là chỉ số đo lượng vi rút HIV trong máu bệnh nhân (đơn vị: copy/ml), hiện nay được sử dụng để đánh giá tình trạng miễn dịch và theo dõi hiệu quả điều trị ARV, thay cho chỉ số T-CD4 như trước đây TLVR cho thấy sự hiện diện của vi rút HIV sớm hơn so với sự giảm của chỉ số T-CD4, giúp phản ánh chính xác hơn tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Chỉ số TLVR ≤20 cps/ml được coi là không phát hiện vi rút trong máu, đánh dấu một bước tiến quan trọng trong việc quản lý và điều trị HIV/AIDS.
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có tải lượng virus (TLVR) nhóm 2 (>20 cps/ml) có nguy cơ mắc nấm miệng cao gấp 22 lần so với nhóm 1, với mức ý nghĩa thống kê p