Nghiên cứu Đặc Điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả Điều trị nấm candida spp miệng trên người bệnh hiv aids tại bệnh viện hữu nghị Đa khoa nghệ an (2022 – 2024)

Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu điều trị nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV .... Tổn thương miệng là biểu hiện lâm sàng sớm có thể dự báo diễn biến đến AIDS của bệnh nhân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-* -

NGŨ THỊ THẮM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM CANDIDA SPP

MIỆNG TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN (2022-2024)

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – Năm 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG

-* -

NGŨ THỊ THẮM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM CANDIDA SPP

MIỆNG TRÊN NGƯỜI BỆNH HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN

HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN (2022-2024)

CHUYÊN NGÀNH: Bệnh truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình khoa học của riêng tôi cùng với sự giúp

đỡ của cán bộ Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ

An thực hiện

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố ở bất cứ công trình nào khác

Tác giả luận án

LỜI CẢM ƠN

Luận án được hoàn thành với sự giúp đỡ của Quý thầy cô, bạn đồng nghiệp

và gia đình Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Quý thầy hướng dẫn khoa học PGS.TS Vũ Văn Du, TS Quế Anh Trâm đã dành nhiều thời gian, tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức, giúp đỡ chỉnh sửa, bổ sung từ khi viết đề cương đến khi hoàn chỉnh luận án, động viên tôi trong quá trình học tập và hoàn thành các nội dung luận án

Trân trọng cảm ơn sự đóng góp ý kiến chuyên môn có giá trị khoa học từ Quý thầy cô qua các hội đồng đánh giá để cho luận án ngày càng hoàn thiện, bản thân tôi được học nhiều kiến thức quan trọng trong nghiên cứu

và thực hành chuyên môn

Trân trọng cảm ơn ban giám đốc Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, PGS.TS Cao Bá Lợi - Trưởng Phòng Khoa học và Đào tạo cùng các cán bộ trong phòng đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian từ khi làm

hồ sơ dự tuyển đến khi hoàn thành luận án

Xin bày tỏ lòng biết ơn cha mẹ - người luôn mong muốn các con mình tiến

bộ, cảm ơn chồng, các con và anh chị em đã luôn luôn là động lực mạnh

mẽ, hỗ trợ mọi việc để tôi yên tâm học tập, chuyên tâm vào nghiên cứu khoa học

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn đến Ban giám đốc, cán bộ nhân viên Trung tâm Nhiệt Đới Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An cùng tất cả người bệnh

đã hợp tác nghiên cứu tích cực để tôi có đầy đủ số liệu hoàn chỉnh luận án

Nghiên cứu sinh

DANH MỤC VIẾT TẮT

Từ viết

tắt

Tiếng Anh Tiếng Việt

AIDS Acquired Immuno Defiency

Syndrome

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

COVID Corona Virus Disease Vi rút gây bệnh viêm đường hô

HIV Human Immunodeficiency Virus Vi rút gây suy giảm miễn dịch

ở người PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi Polymerase

SGOT Serum glutamic-oxaloacetic

transaminase

Một loại enzym chủ yếu ở gan

SGPT Serum glutamic pyruvic

transaminase

Một loại enzym chủ yếu ở gan

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 3

1.1.1 Tình hình mắc HIV/AIDS trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình mắc HIV/AIDS tại Việt Nam 3

1.1.3 Tại Nghệ An 4

1.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh HIV/AIDS 4

1.1.5 Tầm quan trọng và ý nghĩa của tổn thương miệng với HIV/AIDS 4

1.1.6 Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV 5

1.2 Tổn thương khoang miệng do nấm ở người bệnh HIV/AIDS 6

1.2.1 Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng 6

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương miệng do Candida spp 11

1.2.3 Cận lâm sàng bệnh nấm miệng do Candida spp 14

1.3 Chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS 16 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 16

1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 17

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt 22

1.3.4 Chẩn đoán biến chứng 25

1.4 Điều trị và dự phòng nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân HIV/AIDS 26

1.4.1 Nguyên tắc điều trị 26

1.4.2 Điều trị cụ thể 26

1.4.3 Phòng bệnh 27

1.5 Tình hình nghiên cứu về bệnh nấm miệng do Candida spp trên người bệnh HIV/AIDS 28

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 28

1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1: 32

2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 33

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 33

2.1.4 Thiết kế nghiên cứu 33

2.1.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 34

2.1.6 Nội dung nghiên cứu 34

2.1.7 Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1 35

2.1.8 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 37

2.1.9 Các chỉ số nghiên cứu 39

2.2 Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2: Xác định thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS 40

2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 40

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 40

2.2.4 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 40

2.2.6 Nội dung nghiên cứu 40

2.2.7 Các biến số trong nghiên cứu 41

2.2.8 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 41

2.2.9 Các chỉ số trong nghiên cứu 48

2.3 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3: 48

2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 48

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 49

2.3.3 Thời gian nghiên cứu 49

2.3.4 Thiết kế nghiên cứu 49

2.3.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 49

2.3.6 Nội dung nghiên cứu 49

2.3.7 Các biến số trong nghiên cứu 50

2.3.8 Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu điều trị nấm miệng do Candida spp trên bệnh nhân HIV 50

2.3.9 Các chỉ số nghiên cứu 51

2.4 Phương pháp nhập và phân tích số liệu 51

2.5 Sai số và hạn chế sai số 51

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 52

2.7 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 53

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS tại Nghệ An năm 2022- 2024 54

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu 54

3.1.2 Một số đặc điểm nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu 56

3.1.3 Tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 57

3.1.4 Các đặc điểm lâm sàng bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 69

3.2 Đặc điểm thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng 75

3.2.1 Kết quả định danh loài nấm bằng hình thái 75

3.2.2 Kết quả định danh bằng kỹ thuật PCR – RFLP 77

3.2.3 Kết quả định danh bằng giải trình tự 80

3.2.4 Tổng hợp kết quả nhiễm đơn loài, đồng nhiễm 82

3.3 Kết quả điều trị nấm miệng và các tác dụng không mong muốn 83

3.3.1 Kết quả điều trị nấm miệng 83

3.3.2 Các tác dụng không mong muốn 86

Chương 4: BÀN LUẬN 88

4.1 Tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 88

4.1.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu 88

4.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 89

4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 92

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên bệnh nhân HIV/AIDS 95

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 96

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 98

4.3 Thành phần loài nấm gây bệnh nấm miệng 100

4.4 Kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc 104

KẾT LUẬN 109

KIẾN NGHỊ 111

TÍNH MỚI, TÍNH KHOA HỌC CỦA LUẬN ÁN 112

CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV 5

Bảng 1.2 Kích thước sản phẩm PCR và sản phẩm cắt bằng enzyme MSP-1 20

Bảng 3.1: Bảng phân bố tuổi ở bệnh nhân nghiên cứu 54

Bảng 3.2 Bảng phân bố một số đặc điểm nhân khẩu học 55

Bảng 3.3 Một số đặc điểm nhiễm HIV 56

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nấm miệng theo tuổi 57

Bảng 3.5 Một số đặc điểm nhân khẩu học đối tượng mắc bệnh 58

Bảng 3.6 Đặc điểm nhiễm HIV/AIDS của đối tượng mắc bệnh 59

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nấm miệng theo giai đoạn lâm sàng HIV/AIDS 60

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân mắc nấm miệng 61

Bảng 3.9 Liên quan giữa một số yếu tố giới, dân tộc, học vấn, 61

Bảng 3.10 Liên quan giữa thói quen sinh hoạt 63

Bảng 3 11 Liên quan giữa tình trạng răng miệng với nhiễm nấm miệng 64 Bảng 3.12 Liên quan tình trạng vệ sinh răng miệng với nấm miệng : 65

Bảng 3.13 Liên quan giữa bệnh lý kèm theo với nhiễm nấm miệng 66

Bảng 3.14 Liên quan giữa tình trạng nhiễm HIV/AIDS bệnh nấm miệng 67

Bảng 3.15 Kết quả phân tích đa biến yếu tố liên quan đến bệnh nấm miệng 68 Bảng 3.16 Tỷ lệ có triệu chứng cơ năng và sốt 69

Bảng 3.17 Phân bố biểu hiện cơ năng bệnh nấm miệng 69

Bảng 3.18 Phân bố tổn thương cơ bản bệnh nấm miệng 70

Bảng 3.19 Phân bố vị trí tổn thương bệnh nấm miệng 71

Bảng 3.20 Phân bố thể lâm sàng bệnh nấm miệng: 72

Bảng 3.21 Kết quả xét nghiệm GOT/GPT 73

Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân tăng enzym gan 73

Bảng 3.23 Kết quả xét nghiệm creatinin 73

Bảng 3.24 Kết quả xét nghiệm tải lượng vi rút 74

Bảng 3.25 Liên quan giữa tải lượng vi rút và bệnh nấm miệng 75

Bảng 3.26 Kết quả định danh loài nấm bằng hình thái 75

Bảng 3.27 Kết quả định danh bằng kỹ thuật PCR – RFLP 77

Bảng 3 28 So sánh kết quả định danh bằng hình thái và PCR-RFLP 79

Bảng 3.29 Kết quả định danh bằng giải trình tự 80

Bảng 3.30 Kết quả nhiễm đơn loài, đồng nhiễm ở bệnh nhân 82

Bảng 3.31 Kết quả khám lại sau 4 tuần điều trị 83

Bảng 3.32 Tỷ lệ khỏi bệnh nấm miệng sau 4 tuần 83

Bảng 3.33 Kết quả tải lượng vi rút 84

Bảng 3.34 Một số đặc điểm người bệnh không khỏi bệnh nấm 85

Bảng 3.35 Tỷ lệ không khỏi sau 4 tuần điều trị nấm miệng 86

Bảng 3.36 Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn 86

Bảng 3.37 Các tác dụng không mong muốn 87

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Viêm góc miệng do nấm Candida spp ở người cao tuổi 14

Hình 1.2: Hình ảnh viêm lưỡi hình thoi do nấm Candida spp 14

Hình 1.3: Hình ảnh viêm miệng do Candida sppError! Bookmark not defined. Hình 2.1 Minh họa nhận diện màu sắc của các loài nấm Candida bằng môi trường CHROMagar™ Candida 42

Hình 2.2: Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 53

Hình 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh nấm miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS 57

Hình 3.2 Một số hình ảnh lâm sàng trong nghiên cứu 72

Hình 3.3 Kết quả cấy nấm trên môi trường CHROMagarTM Candida 76

Hình 3.4 Hình ảnh mẫu dương tính với thử nghiệm sinh ống mầm 76

Hình 3.5 Sản phẩm PCR với 2 mồi ITS1 và ITS4 78

Hình 3.6 Sản phẩm cắt giới hạn với enzyme MspI 78

Hình 3.7 Kết quả giải trình tự với mồi ITS1 mẫu T5.1 (C mesorugosa) 81

Hình 3.8 Kết quả giải trình tự với mồi ITS1 mẫu T58 (C albicans) 81

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay mặc dù HIV/AIDS đã có thuốc kháng vi-rút nhưng đại dịch HIV/AIDS vẫn chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới [1] Trên thế giới, có 85,6 triệu người

đã bị nhiễm HIV và 40,4 triệu người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS kể từ khi đại dịch bắt đầu, tính đến năm 2022, có 39 triệu người trên toàn cầu đang sống chung với HIV, chỉ có 29,8 triệu người được tiếp cận liệu pháp kháng vi-rút, vẫn còn 9,2 triệu người nhiễm HIV không được tiếp cận điều trị bằng thuốc kháng vi-rút vào năm 2022 [2] Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm HIV cao, tính đến hết năm 2020, số nhiễm HIV là 213.724 người, trong đó có điều trị ARV là 155.973 người, chỉ đạt 73%, số tử vong tích lũy đến năm 2020 là 109.446 người Tại Nghệ An, theo báo cáo từ Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) Nghệ An, tính từ năm 1996 đến năm 2024, tỉnh này ghi nhận gần 11.000 người nhiễm HIV, trong đó thành phố Vinh đứng thứ 2 với 1960 người nhiễm HIV [3], [4]

Các tổn thương ở miệng được báo cáo là chỉ dấu sớm nhất và quan trọng nhất của nhiễm HIV Tổn thương miệng là biểu hiện lâm sàng sớm có thể dự báo diễn biến đến AIDS của bệnh nhân HIV, sự xuất hiện và phát triển của tổn thương miệng được sử dụng như là tiêu chuẩn đầu vào và kết thúc trong các biện pháp dự phòng và liệu pháp điều trị [5], [6], [7] Căn nguyên gây tổn thương miệng thường gặp nhất ở người nhiễm HIV là nấm

miệng do Candida spp [8], [9], [10] Các tổn thương vùng miệng liên quan

đến HIV gây trở ngại trong giao tiếp và khó khăn trong ăn uống, điều này

có thể dẫn đến sụt cân, giảm dinh dưỡng, và có thể làm cho người bệnh suy nhược, ảnh hưởng đến hệ miễn dịch vốn dĩ đang suy giảm của bệnh nhân từ

đó tác động xấu đến tiến triển và điều trị của bệnh HIV [6], [8], [11] Theo nghiên cứu của Sirun Meng và CS (2024) trên 12.612 người nhiễm HIV, có

71,2% người bệnh mắc một hoặc nhiều nhiễm trùng cơ hội, trong đó tỷ lệ

tử vong nhiễm trùng cơ hội do nấm Candida spp chiếm 9,0% đứng hàng

thứ ba [84] Chính vì vậy, việc phòng ngừa, chẩn đoán và kiểm soát sức khỏe răng miệng là cần thiết phải lồng ghép, như một phần của việc điều trị

y tế cho bệnh nhân nhiễm HIV [7], [12] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Ngọc Thiên Hương và CS (2007), tổn thương miệng do Candida spp là thường

gặp nhất ở người bệnh HIV/AIDS (62,7%) và là nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong ở người bệnh HIV/AIDS [12] Với các thực trạng đó cùng sự hạn chế số liệu nghiên cứu bệnh ở miệng do nấm tại Việt Nam, việc xác định đặc điểm tổn thương miệng cũng như loài gây bệnh rất có ý nghĩa trong cả tiên lượng và thực hành điều trị với bệnh nhân HIV/AIDS, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

kết quả điều trị bệnh nấm Candida spp miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa tỉnh Nghệ An năm 2022-

2024, với 3 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ mắc bệnh, một số yếu tố liên quan và mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nấm miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An năm 2022- 2024

2 Xác định thành phần loài nấm gây bệnh ở miệng trên người bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An năm 2022 - 2024

3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nấm miệng bằng Fluconazole đường uống ở người bệnh HIV/AIDS tại Nghệ An

Chương 1:

TỔNG QUAN 1.1 Vài nét về HIV/AIDS và tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS

1.1.1 Tình hình mắc HIV/AIDS trên thế giới

Đại dịch HIV/AIDS chưa được kiểm soát nên tiếp tục gây hậu quả nghiêm trọng cho nhiều khu vực trên thế giới, như ở Châu Phi, cận sa mạc Sahara, Nam Á và Đông Nam Á, Trung - Nam Mỹ, Đông Âu [1] Theo UNAIDS (United Nations Programme On HIV/AIDS) - Chương trình phối hợp của Liên hợp quốc về HIV/AIDS [2], năm 2023: Có 39 triệu (33,1 triệu – 45,7 triệu) người trên toàn cầu đang sống chung với HIV vào năm

2022, trong đó 37,5 triệu là người lớn 15 tuổi trở lên, 1,5 triệu là trẻ em (từ

0 đến 14 tuổi) Trong đó có 1,3 triệu (1 triệu – 1,7 triệu) người mắc mới AIDS Có 630 000 (480 000 – 880 000) người chết vì các bệnh liên quan đến AIDS Chỉ có 29,8 triệu người được tiếp cận liệu pháp kháng vi-rút vẫn còn 9,2 triệu người nhiễm HIV không được tiếp cận điều trị bằng thuốc kháng vi-rút vào năm 2022 Có 85,6 triệu (64,8 triệu–113,0 triệu) người đã

bị nhiễm HIV và 40,4 triệu (32,9 triệu–51,3 triệu) người đã chết vì các bệnh liên quan đến AIDS kể từ khi đại dịch bắt đầu

1.1.2 Tình hình mắc HIV/AIDS tại Việt Nam

Tính đến cuối năm 2014, 100% số tỉnh thành phố, 98,9% số quận huyện và 80,3% số xã, phường đã có người nhiễm HIV/AIDS Số người nhiễm HIV tập trung chủ yếu ở các vùng xa và dân tộc thiểu số Dịch HIV

ở Việt Nam tập trung quần thể có hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV cao là người tiêm chích ma túy, nam quan hệ tình dục đồng giới, gái mại dâm Theo Cục Phòng, chống HIV/AIDS Bộ Y tế đến hết năm 2020, số nhiễm HIV là 213.724 người, trong đó số người bệnh điều trị ARV là 155.973 người, đạt 73%, số tử vong tích lũy đến năm 2020 là 109.446 người [3]

1.1.4 Phân loại giai đoạn bệnh HIV/AIDS

Nhiễm HIV ở người lớn và các biểu hiện lâm sàng AIDS được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng liên quan đến HIV ở người nhiễm (phụ lục 1) [4]: Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng; Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ; Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển; Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

1.1.5 Tầm quan trọng và ý nghĩa của tổn thương miệng với HIV/AIDS

Một trong những chỉ điểm xuất hiện sớm nhất và có ý nghĩa nhất của bệnh nhân HIV là tổn thương miệng Chúng có thể là dấu hiệu đầu tiên của bệnh HIV, hoặc là chỉ dấu quan trọng của diễn tiến bệnh và có mối liên

hệ với sự giảm số lượng TCD4+ ml [14], [15] Tần số các biểu hiện miệng

ở bệnh nhân HIV tăng đáng kể khi số lượng TCD4+ < 200 TB/µl và hoặc tải lượng virus HIV >3000 bản sao/ml [7], [16] Việc bác sỹ nhận biết được các chỉ dấu sớm liên quan tình trạng suy giảm miễn dịch như nhiễm HIV, giúp chẩn đoán sớm nhiễm HIV, bệnh nhân được điều trị ARV kịp thời, giảm chi phí điều trị và tăng thời gian sống của người bệnh [17], [18], [19], đồng thời tăng sự an toàn cho nhân viên y tế và cả những người xung

quanh bệnh nhân [7], [20], [21]

1.1.6 Các dạng tổn thương miệng ở bệnh nhân HIV

Có hơn 30 tổn thương miệng có liên quan đến nhiễm HIV theo tài liệu của Nguyễn Ngọc Thiên Hương và CS năm 2007 [12]:

Bảng 1.1: Phân loại tổn thương miệng liên quan đến HIV

Bạch sản tóc Nhiễm sắc melanin Bệnh mèo quào

Kaposi sarcoma Viêm miệng lở loét

hoại tử

Phản ứng thuốc

Bệnh nha chu:

ban đỏ vùng

nướu viền, viêm

nướu lở loét hoại

tử, viêm nha chu

lở loét hoại tử

Bệnh tuyến nước bọt : khô miệng, phì đại tuyến nước bọt một hay 2 bên

Tăng tế bào dạng biểu mô ở thành mạch máu

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu

Nhiễn nấm ngoài candida:

Crypyococcus neoformans,

Geotrichum, Candidum spp, Histoplasma capsulatum,

Aspergillus flavus

Loét Rối loạn thần kinh như liệt mặt,

đau dây thần kinh tam thoa

simplex, HPV

Viêm miệng áp tơ tái phát Nhiễm Cytomegalovirus, Molluscum contagiosum

1.2 Tổn thương khoang miệng do nấm ở người bệnh HIV/AIDS

1.2.1 Căn nguyên nấm gây bệnh ở miệng

Bất kỳ loài nấm nào có mặt trong môi trường đều có khả năng gây bệnh đối với người suy giảm miễn dịch nhưng thường gặp nhất là các loài

nấm Candida spp, các loài khác thì ít gặp hơn [23], [24]

- Đặc điểm của nấm Candida spp

Khả năng thích nghi với môi trường cao, có thể sống tự nhiên ngoài môi trường, đặc biệt trong các hốc quả chua và đã bị thối như hốc quả dứa gây tình trạng ngộ độc hoặc dị ứng quá mẫn với nấm men, trong các rau dưa muối [25] Một số đặc điểm của nấm ký sinh: nấm cần hai điều kiện rất quan trọng và không thể tách rời là nhiệt độ (thường ở mức 37°C) và độ

ẩm thích hợp để phát triển, điều này có ý nghĩa trong nuôi cấy nấm cũng như phòng bệnh do nấm, nấm phát triển không cần ánh sáng mặt trời và rất dễ dàng phát triển trong mọi môi trường ngay cả môi trường rất nghèo hay thậm chí không có chất dinh dưỡng, nấm sinh sản nhanh, nhiều và dễ dàng, từ một phần tử sinh sản có thể phát triển thành một quần thể nấm gọi

là khuẩn lạc nấm Vì vậy, phải điều trị tận gốc để loại trừ các bào tử nấm còn sót lại [26]

- Khả năng gây bệnh

Bình thường có thể tìm thấy Candida kí sinh ở trên da, trong khoang miệng

(30%), đường tiêu hóa (38%), phế quản (17%), nếp nhăn hậu môn (46%),

âm đạo… mà không gây bệnh, chúng sống cộng sinh và cân bằng trong vi

hệ bình thường [27], [28]

Cơ chế bệnh sinh của bệnh nấm kết hợp 3 yếu tố: vật chủ, nấm, các yếu tố thay đổi môi trường vi hệ Khi mất cân bằng giữa các yếu tố này,

Candida từ một sinh vật cộng sinh sẽ gây bệnh bằng cách bám dính vào các

tế bào biểu mô niêm mạc, sau đó xâm nhập vào biểu mô nhờ men phân hủy

protein đặc hiệu do Candida tiết ra, rồi nhân lên, phát triển ồ ạt và gây bệnh Đối với C albicans thì khả năng bám dính và xâm nhập vào niêm mạc cao hơn các loài khác Điều này đã lý giải vì sao nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do loài C albicans gây ra [29], [30]

Bệnh do nấm Candida chỉ gây bệnh khi cơ thể suy giảm miễn dịch Candida có hơn 300 chủng khác nhau, tuy nhiên số loài gây bệnh cho người chủ yếu là C albicans, ngoài ra còn có C glabrata, C.tropicalis, C crusei, C parapcilosis, C dubliniensis, C pseudotropicalis… mỗi loài có

độc tính khác nhau nên khả năng gây bệnh và độ nhạy cảm kháng sinh

chống nấm cũng khác nhau [25], [31], [32] Candida có thể gây bệnh ở

nhiều cơ quan tổ chức từ nông đến sâu như: nông ở da, niêm mạc, hoặc xâm nhập sâu vào nội tạng như tim, phổi, não, máu và có thể gây tử vong Sự phát triển của chúng chịu sự kiềm chế của các vi khuẩn sống trong vi hệ Chúng trở nên gây bệnh khi có điều kiện thuận lợi, sức đề kháng suy giảm và mất cân bằng trong vi hệ

1.2.1.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm nấm Candida spp

Sự phát triển gây bệnh của chúng phụ thuộc nhiều yếu tố Một số điều kiện thuận lợi [30], [33], [34]:

- Yếu tố cơ học: chấn thương, băng bít tại chỗ (mặc áo quần chật hẹp, băng ép), béo phì

- Yếu tố sinh lý: trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai, thay đổi pH âm đạo như trong thời kỳ kinh nguyệt

- Yếu tố dinh dưỡng: suy dinh dưỡng, bệnh do thiếu vitamin A, B

và C, D; bệnh do thiếu sắt (nhiễm Candida niêm mạc mãn tính)

- Yếu tố bệnh lý: đái tháo đường, bệnh nội tiết như suy giáp hay suy tuyến cận giáp, suy thận cấp hoặc mạn tính (chạy thận nhân tạo), bệnh ác tính đặc biệt là bệnh bạch cầu, u lympho, thiếu máu bất sản, tình trạng ức chế miễn dịch thường liên quan đến bệnh nhân đang điều trị ung thư, bệnh nhân ghép tạng, hay hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV/AIDS),

- Do dùng thuốc kháng sinh phổ rộng và corticoid kéo dài, xạ trị, các thuốc ức chế miễn dịch khác trong điều trị bệnh tự miễn hoặc ung thư, thuốc ngừa thai đặc biệt có estrogen chiếm ưu thế…

- Người già răng rụng hết, răng giả, khớp thái dương hàm không khớp, hai mép xệ làm nước bọt tụ lại nhiều làm môi trường luôn ẩm ướt tạo điều kiện cho nấm phát triển

- Nghề nghiệp: người thường xuyên ngâm tay trong nước như nội trợ, thợ giặt là, công nhân sản xuất kẹo bánh, bia…

- Nhiều tác giả cho rằng, việc thực hiện các thủ thuật can thiệp

mạch trong điều trị cũng tạo thuận lợi cho nấm Candida spp xâm nhập

theo đường máu vào gây bệnh nội tạng, nhất là các bệnh nhân tại các khoa điều trị tích cực (ICU), những bệnh nhân di chứng sau đột quỵ, liệt phải

nằm lâu một chỗ Candida spp và Aspergillus spp được xem là nguyên

nhân gây nhiễm trùng bệnh viêṇ do nấm lớn nhất hiện nay [35], [36], [37]

- Gần đây, xuất hiện của đại dịch COVID-19, nghiên cứu cho thấy nhiễm Covid-19 là yếu tố có thể làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm nấm

Candida miệng ở bệnh nhân HIV/AIDS do làm giảm khả năng miễn dịch của vật chủ và làm tổn thương các mô khác nhau ở niêm mạc miệng Bệnh

do Candida liên quan đến đeo răng giả, có thể làm phức tạp thêm bệnh COVID-19 làm tăng tỷ lệ mắc và các bệnh liên quan tử vong [38], [39]

1.2.1.3 Một số loài Candida spp gây bệnh ở người

Mặc dù C albicans là tác nhân gây bệnh hay gặp nhất trong bệnh nấm miệng do Candida spp nhưng những chủng non - albicans Candida khác cũng được biết đến là tác nhân gây bệnh nấm ở miệng là C glabrata, C krusei, C parapsilosis, C dublieniesis, C tropicalis, C kefyr và C Guilliermondii [40], [41] Những chủng khác ít gặp hơn là C inconspicua, C lusitaniae, C norvegensis và C rugosa [42] Một số nghiên cứu cho thấy, bệnh do non-C albicans ở người ngày càng có xu

hướng gia tăng [43]

- C albicans: là loài phổ biến nhất được phân lập từ miệng của cả

người bình thường và người mắc bệnh lý, chiếm khoảng 60 - 80% các trường hợp nhiễm nấm miệng, có khi lên đến 90% [44], [45] Khả năng

bám dính và xâm nhập vào niêm mạc của C albicans cao hơn các loài khác

do nó có khả năng tiết ra nhiều enzyme proteinase, điều này đã lý giải vì

sao nhiễm Candida niêm mạc chủ yếu do loài C albicans gây ra [29], [30]

- C glabrata: ngày càng nổi lên là tác nhân gây bệnh quan trọng ở

cả nhiễm trùng niêm mạc và nhiễm trùng máu và là loài thường gặp phân

lập được từ khoang miệng bệnh nhân HIV [41], [46] Người ta thấy mối liên quan giữa C glabrata và bệnh nấm hầu họng do Candida ở bệnh nhân

HIV cũng như bệnh nhân ung thư ngày càng nghiêm trọng và khó khăn trong điều trị do sự phát triển đề kháng với fluconazole nhanh chóng của nó [47] Bằng kỹ thuật giải trình tự gen các nhà khoa học đã xác định ngoài

Candida albicans có vai trò y học hàng đầu thì các loài Candida khác cũng

có vai trò nhất định [48], [49]

- C dubliniensis: C dublieniensis là chủng có hình thái và kiểu gen gần giống với C albicans và là chủng Candida duy nhất ngoài C albicans

có khả năng tạo sợi nấm thật C dublieniensis có mối liên quan đến tổn

thương miệng ở bệnh nhân HIV và một số nghiên cứu cho thấy càng ngày càng giảm nhạy cảm với fluconazole [50]

- C krusei: nhiễm trùng do C krusei xảy ra ở những bệnh nhân mắc

bệnh trầm trọng thường là các bệnh về máu như bệnh giảm bạch cầu hạt,

nó có thể gây nhiễm Candida huyết nhưng không phải là tác nhân thường

gặp Nhiễm C krusei cũng đang có xu hướng tăng ở bệnh nhân HIV và

được cho là do việc lạm dụng fluconazole trong điều trị dự phòng [43], [44], [45]

- C tropicalis: là chủng non-albicans Candida có độc tính mạnh

nhất, điều này là do nó có khả năng bám dính lên biểu mô tế bào ở trong

ống nghiệm và khả năng tiết proteinase mức độ vừa C tropicalis phân lập

được khoang miệng, da và đôi khi còn là tác nhân gây viêm thực quản do nấm ở những bệnh nhân bệnh hệ thống [46]

- C parapsilosis: chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh bệnh nặng, trẻ sinh non hay trẻ nhẹ cân được xem như là yếu tố nguy cơ nhiễm C parapsilosis , hay bệnh nhân nằm trong đơn vị chăm sóc đặc biệt Bằng kỹ

thuật giải trình tự gen xác định [53]

- C lusitaniae : thường gây bệnh ở những đối tượng hệ miễn dịch

suy giảm như: bệnh nhân dùng thuốc độc tế bào, corticoid, bệnh nhân dùng kháng sinh uống kéo dài, bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, trẻ sơ sinh thiếu cân nặng [54], [55]

- C guilliermondii : là tác nhân gây nhiễm trùng ở bệnh nhân sau

phẫu thuật, viêm màng tim, bệnh nhân dùng thuốc đường tĩnh mạch, nhiễm

nấm máu ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và đáng chú ý là C guilliermondii đề kháng với amphotericin B [56], [57]

1.2.1.4 Một số loài nấm gây bệnh khác

Tác nhân gây bệnh ở miệng do nấm ngoài Candida albicans đóng vai trò chính thì còn có các loài nấm khác cũng hay gặp là: Aspergillus, Mucor, Cryptococcus Ngoài ra có thể gặp do Geotrichum, Fusarium, Rhodotorula, Saccharomyces, Penicillium, Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Paracoccidioides với tần suất thấp hơn [58], [59]

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương miệng do Candida spp

- Bệnh nấm Candida là một nhiễm trùng do nấm men Candida gây

ra, Candida thường sống cộng sinh trong đường tiêu hóa và da mà không

gây ra bất cứ vấn đề gì về tổn thương lâm sàng Đôi khi trong những điều kiện thuận lợi như thay đổi pH, suy giảm miễn dịch, các tổn thương ở da

niêm mạc …Candida nhân lên và gây nhiễm trùng trong khoang miệng,

họng, hay thực quản thay đổi tạo điều kiện thuận lợi cho nấm men này phát

triển Bệnh nấm Candida ở miệng và họng thì gọi là bệnh nấm hầu họng

do Candida (thrush hoặc oropharyngeal candidiasis) [60]

- Triệu chứng cơ năng: Bệnh nấm miệng biểu hiện dưới nhiều triệu

chứng cơ năng khác nhau như: Ban đầu bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì, các triệu chứng có thể tồn tại kéo dài hoặc khởi phát đột ngột, bao gồm: Có khi thấy các mảng trắng trên bề mặt lưỡi, bên trong má, vòm khẩu cái hay vòm họng, dễ chảy máu nếu tổn thương bị cọ xát; Có khi có cảm giác bông trong miệng; Đau, rát trong miệng; Giảm hoặc mất vị giác; Nứt ở góc miệng; Trong trường hợp nặng, các tổn thương có thể lan xuống

thực quản (Candida thực quản) với biểu hiện: nuốt khó, nuốt vướng, đôi

khi nuốt đau [61], [62],

- Triệu chứng thực thể: Tổn thương ở miệng do Candida spp có thể

biểu hiện dưới nhiều dạng khác nhau [31], [63], [64]:

+ Dạng giả mạc (Pseudomembranous): có thể gặp dạng cấp tính hoặc mạn tính Nấm miệng do Candida dạng giả mạc cấp tính là thường

gặp nhất Biểu hiện là các mảng trắng rời rạc hoặc trở nên nhiều và hỗn loạn trên nền niêm mạc đỏ, phù nề ở miệng, vòm họng, lưỡi, vùng hầu hay nướu răng (lợi) Các giả mạc này giống như phô mai tươi hay sữa đông lạnh, chúng bao gồm các tế bào biểu mô bị bong tróc, phân tử nấm, tế bào viêm, fibrin và mảnh vụn thức ăn Giả mạc lấy bỏ dễ dàng để lại bề mặt trợt đỏ hoặc rớm máu, trong trường hợp nặng bề mặt niêm mạc có thể bị loét Triệu chứng cơ năng rát và bỏng nhẹ Soi dưới kính hiển vi thấy hình ảnh sợi nấm và bào tử chồi nấm men Thể mạn tính tổn thương ít đỏ và phù

nề hơn nhưng lan rộng có thể xuống thực quản

Dạng giả mạc thường gặp: trẻ sơ sinh bú mẹ, người già, đái tháo đường, dùng kháng sinh phổ rộng hay steroid kéo dài, xạ trị vùng đầu- cổ, bệnh lý ác tính như thiếu máu ác tính, tình trạng suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS

+ Dạng ban đỏ (erythematous) hay dạng viêm teo cấp tính (acute

atrophic): xảy ra sau khi các giả mạc bong tróc, tổn thương có thể là đỏ, teo, mất gai lưỡi, loét, vị trí thường gặp ở mặt lưng của lưỡi, vòm miệng

Có thể không hoặc có triệu chứng như rát, đau

Dạng này thường gặp ở những người sử dụng kháng sinh phổ rộng hay steroid kéo dài, HIV/AIDS

+ Dạng viêm teo mạn tính (chronic atrophic) hay viêm miệng do răng giả (denture stomatitis): là viêm miệng do Candida thường gặp ở 24- 60%

bệnh nhân có mang răng giả và thường xảy ra ở phụ nữ hơn Biểu hiện là mảng đỏ, bóng, và phù nề ở bề mặt niêm mạc vòm miệng nơi tiếp xúc với răng giả, hay gặp ở hàm trên hơn hàm dưới Sự chấn thương nhẹ kéo dài và sự

bít tắc (occlusion) do răng giả, kèm tình trạng kém vệ sinh tạo điều kiện thuận lợi cho nấm men xâm nhập phát triển và gây bệnh [63], [65]

+ Viêm góc miệng (Candidal cheilosis or angular cheilitis): biểu

hiện là ban đỏ, nứt da góc miệng, sau một thời gian tổn thương đóng vảy, rát, đau ở góc miệng đặc biệt khi nhai, tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng Yếu tố thuận lợi bao gồm: mép xệ, mất răng, răng giả yếu, sai khớp cắn, thiếu hụt vitamin Những bệnh nhân này thường có nhiễm trùng phối

hợp như nhiễm tụ cầu (Staphylococcus aureus) hay liên cầu

+ Dạng tăng sản mãn tính (Chronic hyperplastic): có thể biểu hiện

dạng nốt sần hoặc mảng trắng, khó lấy bỏ, vị trí niêm mạc má hoặc bề mặt lưỡi Ở dạng này, candida không chỉ được tìm thấy ở bề mặt mà còn xâm lấn xuống sâu hơn và nguy cơ liên quan đến bệnh lý ác tính

+ Viêm lưỡi hình thoi (Median rhomboid glossitis (MRG)): được

mô tả đầu tiên bởi Brocq năm 1914, hiếm gặp, ảnh hưởng đến ít hơn 1% dân số thế giới Bệnh thường thấy hơn ở nam giới, người hút thuốc, bệnh nhân đái tháo đường Vị trí thường ở phần sau của lưỡi, trên đường giữa trước rãnh chữ “V” Tổn thương là mảng chắc không triệu chứng hình tròn hoặc hình thoi, màu đỏ hoặc hồng, hoặc thứ phát với teo và mất gai lưỡi, giới hạn rõ Có 2 dạng lâm sàng khác nhau: dạng teo hay bằng phẳng, hoặc dạng có núm, tăng sản hay lồi ra ngoài và có thể nhô cao 2-5mm Trong một vài trường hợp, vết nứt hoặc chia thùy có thể được quan sát

+ Lưỡi lông đen (The black hairy tongue): trong một vài trường

hợp, lưỡi chuyển sang màu nâu rồi chuyển màu đen, liên quan đến sự phì đại nhú có thể đạt tới vài mm, dẫn đến sự xuất hiện của lông lưỡi hoặc lông nhung, và màu đen là do sự oxy hóa của chất sừng

Viêm môi do Candida albicans hiếm gặp, biểu hiện là vết trợt trên

nền viêm và trên toàn bộ môi Trong bất kì trường hợp nào, viêm môi do

Candida trên bệnh nhân HIV thường là dấu hiệu sự phát triển AIDS

Hình 1.1: Viêm góc miệng do nấm

Candida spp ở người cao tuổi

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dematology

2020)

Hình 1.2: Hình ảnh viêm lưỡi hình thoi do nấm Candida spp (Nguồn: Fitzpatrick’s Dematology 2020)

1.2.3 Cận lâm sàng bệnh nấm miệng do Candida spp

Việc xác định nấm men dựa trên các kỹ thuật khác nhau:

Một là hình thái học: Dựa trên soi tươi trực tiếp hoặc nuôi cấy + Qua soi tươi: Đây là kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, cho kết quả nhanh, được

sử dụng rộng rãi trong xét nghiệm chẩn đoán nấm nói chung và chẩn đoán nấm miệng nói riêng Theo nghiên cứu của Lê Trần Anh về đặc điểm nhiễm nấm của 2.216 bệnh nhân tại bệnh viện Quân y 103 (2009 - 2013) thì nấm phát hiện được chủ yếu nhờ xét nghiệm trực tiếp (96,8%), nuôi cấy nấm chỉ 3,2% bệnh nhân [66]

Soi tươi dưới kính hiển vi bằng cách sử dụng dung dịch KOH 10%, hoặc nhuộm Giemsa, hay trong tiêu bản nhuộm gram

Hình ảnh có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm nấm men là hình ảnh bào tử

nấm men kèm giả sợi Trên soi tươi hình ảnh Candida gồm 3 hình thái: tế

bào nấm men, sợi nấm, sợi và tế bào nấm men

Có 3 hình thái nấm men gặp trên tiêu bản soi trực tiếp là: đám, rải rác, nảy chồi Hà Minh Tuấn và CS nghiên cứu trên 69 bệnh nhân nấm miệng thấy đám (83,78%), rải rác (24,32%), nảy chồi (32,43%) [67]

+ Qua nuôi cấy và định danh nấm: Phương pháp soi trực tiếp nấm

từ bệnh phẩm chỉ cho ta biết bệnh phẩm có nấm hay không có nấm, muốn biết nấm đó thuộc loài giống nào thì ta cần phải nuôi cấy trên một số môi trường thích hợp để nấm phát triển thành những khuẩn lạc nấm, rồi dựa vào các đặc điểm đại thể và vi thể để xác định loài Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud không hoặc có kèm chloramphenicol và cycloheximide (có tác dụng ức chế tạp khuẩn) , khuẩn lạc phát triển ở nhiệt độ phòng trong 48h đến 72h Khuẩn lạc màu trắng hoặc vàng kem, bề mặt bóng, mịn

Nuôi cấy lên men đường để phân lập loại nấm Candida khác nhau

Ngoài ra có thể sử dụng môi trường khác nhau hoặc kit cho việc phân loại nấm men Việc xác định loài giúp đề ra phác đồ điều trị hoặc thiết lập các biện pháp dự phòng thích hợp cho người bệnh Nhược điểm của nuôi cấy là cần nhiều thời gian [68]

Hai là hóa sinh: Là kỹ thuật sử dụng enzyme đặc hiệu của loài

nấm trong nuôi cấy để xác định loài Môi trường chromogen và fluorogen

là môi trường phát triển vi sinh chứa chất nền enzyme liên kết với chromogen (phản ứng màu), flurogen (phản ứng ánh sáng) hoặc kết hợp cả hai Một số có sẵn trên thị trường giúp xác định nhanh một số loài nấm

(C.albicans, C.krusei, C.tropicalis ) như: CHROMagar Candida®,

Candida ID®, Candida ID 2®, CHROMagar-PAL®, Brilliance® Candida Agar, Colorex® Trong đó CHROMagar Candida®, Candida ID® được

sử dụng rộng rãi do dễ sử dụng, cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao [30]

Ba là miễn dịch học và di truyền học: Xác định thành phần loài Candida, hoặc trong chẩn đoán Candida xâm lấn, Candida kháng thuốc Bốn là sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử:

Nhờ có sự phát triển khoa học kỹ thuật mà có nhiều kỹ thuật mới được áp dụng trong chẩn đoán nấm da Với ưu điểm độ nhạy, độ đặc hiệu cao, cho

kết quả nhanh hơn nuôi cấy Một số tác giả tại Việt Nam đã sử dụng kỹ

thuật giải trình tự gen để định danh loài nấm Candida spp gây bệnh ở

người Với sự phổ biến của các kỹ thuật hiện đại như giải trình tự gen hoặc MALDI-TOF khối phổ, PCR-RFLP sự đóng góp của các kỹ thuật truyền thống để định loài nấm da đã phần nào hạn chế Mặc dù gần đây đã có nhiều bộ kit PCR vừa phát hiện vừa định loài nấm da/niêm mạc, nhưng cho đến nay việc xác định loại nấm da/niêm mạc vẫn dựa chủ yếu vào xét nghiệm trực tiếp và nuôi cấy bệnh phẩm lâm sàng thích hợp [31], [69]

Năm là dựa vào mô bệnh học: Kỹ thuật này thường ít sử dụng trong chẩn đoán nấm Candida nông, chủ yếu sử dụng trong nhiễm Candida xâm lấn như ở dạng tăng sản

1.3 Chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp ở người bệnh

HIV/AIDS

Chẩn đoán bệnh nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân

HIV/AIDS dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng như sau:

1.3.1 Đặc điểm lâm sàng

Việc chẩn đoán xác định nhiễm nấm miệng ở bệnh nhân HIV/ AIDS được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tương ứng với 4 giai đoạn của bệnh nhân HIV/AIDS, tùy thuộc vào các triệu chứng liên quan đến HIV ở

người nhiễm Giai đoạn lâm sàng 1: “Giai đoạn không triệu chứng”, Giai đoạn lâm sàng 2: “Triệu chứng nhẹ”, biểu hiện khác nhau giữa người lớn

và trẻ em; Giai đoạn lâm sàng 3: “Các triệu chứng tiến triển rầm rộ, điển

hình ”, Giai đoạn 4: “Triệu chứng nặng” Tỷ lệ nhiễm nấm miệng và các

tổn thương do nấm miệng tăng từ hàng thứ 10 vào năm 1980, tăng lên đứng hàng thứ 7 vào năm 1997, điều này có liên quan đến sự gia tăng của bệnh nhân HIV/AIDS [4], [13] Cụ thể chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào: Nhiễm nấm miệng ở người HIV/AIDS có biểu hiện lâm sàng khác

nhau qua 4 giai đoạn lâm sàng:

- Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng, đa số bệnh nhân chưa có

biểu hiện tổn thương miệng do nấm

- Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ, có các biểu hiện viêm do

nấm chưa điển hình, các viêm nhiễm chủ yếu như viêm khóe miệng, viêm amidal, viêm họng…chưa điển hình

- Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển, các triệu chứng lâm

sàng viêm do nấm điển hình, kéo dài ở niêm mạc miệng, lưỡi, khóe miệng, amidal, họng Có nhiều giả mạc trắng, viêm lưỡi hình chữ u, chữ v do nấm điển hình, thường xuyên chảy máu chân răng

- Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng, các biểu hiện nhiễm nấm Candida thực quản (hoặc Candida khí quản, phế quản hoặc có thể nhiễm

nấm phổi) điển hình Ở trẻ em có thể nhiễm nấm lan tỏa (bệnh Histoplasma

ngoài phổi, Coccidioidomycosis, bệnh do nấm Talaromyces), có thể nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não [2], [3]

- Dựa vào xét nghiệm sinh học phân tử và giải trình tự gen

- Dựa vào các xét nghiệm miễn dịch học Các đặc điểm lâm sàng bệnh nấm miệng

1.3.2.1 Kết quả soi tươi

- Dịch khoang miệng được lấy bằng tăm bông vô khuẩn: hơ lam kính

trên ngọn lửa đèn cồn để vô trùng lam, sau đó nhỏ 1-2 giọt nước muối sinh

lý lên lam kính sạch, ria tăm bông lên giọt nước muối sinh lý, vừa ria vừa

xoay tròn tăm bông Sau đó đậy lamen và đưa lên kính hiển vi soi tìm vi nấm [70]

Lưu ý: nên lấy bệnh phẩm bằng 2 tăm bông, một để soi tươi, một để cấy

- Hình ảnh có ý nghĩa chẩn đoán là nấm men kèm giả sợi

1.3.2.2 Kết quả nuôi cấy nấm trong môi trường đặc biệt

Nguyên lý: Quy trình này dựa vào đặc điểm đại thể, vi thể, tính chất

sinh màu của mẫu bệnh phẩm nấm phân lập được trên các môi trường thích

hợp để xác định loài [70] Môi trường nuôi cấy nấm: Sabouraud dextrose

agar (SDA) có kháng sinh; Hoặc môi trường ChromAgar® Candida;

Phiên giải kết quả nuôi cấy: Qua quan sát hình thể và đặc điểm của

khuẩn lạc:

- Khuẩn lạc nấm men Candida có dạng trơn, nhẵn, màu kem, thường

mọc nhanh sau 24h Định danh sơ bộ dựa trên màu sắc khi mọc trên môi

trường ChromAgar của một số loài Candida như sau: Màu xanh lá cây: C albicans; Màu xanh dương - xanh kim loại: C tropicalis; Màu hồng nhạt - hồng: C krusei; Màu tím nhạt - tím hoa cà: C glabrata Trường hợp mẫu nấm không có màu như trên thì trả lời kết quả là: Candida sp (chưa định

danh được bằng phương pháp thông thường)

- Khuẩn lạc Cryptococcus trơn nhẵn, nhầy nhớt, màu be, thường mọc chậm sau 48h; Khuẩn lạc nấm sợi: Aspergillus: màu sắc khuẩn lạc khác nhau; Talaromyces marneffei: khi nuôi cấy ở nhiệt độ phòng, khuẩn lạc

màu trắng dạng sợi, sinh sắc tố màu đỏ, đỏ rượu vang khuếch tán vào môi trường Khi nuôi cấy ở 370C, khuẩn lạc màu trắng, tròn, nhẵn; Nấm sợi khác: màu sắc khuẩn lạc thay đổi tùy loài

Quan sát vi thể: Sau khi quan sát khuẩn lạc nấm trên môi trường nuôi cấy, khuẩn lạc được lấy ra làm tiêu bản với nước muối sinh lý để quan sát

tế bào nấm

- Tế bào nấm men: hình tròn hoặc hình bầu dục, nảy chồi hoặc

không nảy chồi (nấm Candida), nếu thấy các tế bào nấm men có vách ngăn

ở giữa là Talaromyces marneffei

- Nghi ngờ là nấm Cryptococcus khi trên tiêu bản mực tàu có hình

ảnh: tế bào men thường hình tròn, kích thước lớn, có bao ngoài dày

- Nấm sợi: Dựa vào hình thái, màu sắc khuẩn lạc và đặc điểm vi thể của từng loài để kết luận

- Các mẫu không mọc được trả kết quả “âm tính” ở ngày thứ 7

1.3.2.3 Kỹ thuật sinh ống mầm Candida spp

Candida albicans là nấm phổ biến nhất gây viêm niêm mạc miệng

lưỡi, bệnh ở da và móng, đến các thể bệnh xâm lấn như viêm phổi, nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng huyết do nấm Vi nấm này được đánh giá là tác nhân gây nhiễm trùng huyết phổ biến trong nhóm 5 tác nhân vi

sinh vật phổ biến nhất Ước tính tỷ lệ tử vong do nấm Candida albicans

xâm lấn là 40-55% Bên cạnh đó việc điều trị các nhiễm trùng do tác nhân

vi nấm thường gặp nhiều khó khăn do thời gian kéo dài, chi phí lớn Do đó, vấn đề định danh loài nhanh chóng là một vấn đề quan trọng trong việc xác định chính xác tác nhân gây bệnh, định hướng điều trị để có thể điều trị thành công, giảm thiểu chi phí và tác hại cho người bệnh Trong các loài

thuộc giống nấm này, Candida albicans (C albicans) là loài gây bệnh phổ

biến nhất với tỷ lệ phân lập từ 50-80% tùy theo nghiên cứu [70]

Đây cũng là một kỹ thuật thường được áp dụng để định danh loài

Candida albicans Qua nghiên cứu về giá trị định danh C albicans bằng

thử nghiệm sinh ống mầm thực hiện trên của một số môi trường bao gồm huyết thanh, 1% pepton, BHI lỏng, lòng trắng trứng, lòng đỏ trứng và huyết thanh nhau thai bò, với thử nghiệm được đánh giá sau 2 giờ, 3 giờ, 4 giờ

Kết quả cho thấy C albicans có tỷ lệ sinh ống mầm cao nhất sau 3 giờ nuôi

cấy trên các môi trường Với mốc thời gian 3 giờ, tỷ lệ ống mầm dương

tính của C albicans trên các môi trường huyết thanh, 1% pepton, BHI

lỏng, lòng trắng trứng, lòng đỏ trứng và huyết thanh nhau thai bò lần lượt là 91,67%, 58,33%, 25%, 33,33%, 91,67%, và 100%

1.3.2.4 Kỹ thuật sinh học phân tử PCR

- Mẫu xét nghiệm: Các mẫu nuôi cấy nấm trong môi trường Sabouraud (+), được lựa chọn thực hiện kỹ thuật PCR

- Xác định các loài nấm dựa vào kích thước sản phẩm PCR và enzyme phân cắt giới hạn:

tích được phân loại là phức hợp C albicans, C glabrata, C tropicalis, C krusei, C gulliermondii, C parapsilosis, dựa vào kích thước phân cắt giới

hạn ở bảng trên để xác định tên loài [71] Với các mẫu có kết quả chưa rõ ràng thì làm kỹ thuật giải trình tự gen và so với ngân hàng genbank chuẩn quốc tế

- Kỹ thuật sinh học phân tử PCR-RFLP

Kỹ thuật này được khá nhiều tác giả sử dụng để xác định loài các nấm men gây bệnh ở người phân lập từ các bệnh phẩm Mirhendi SH và CS (2006) đã áp dụng kỹ thuật RFLP-PCR với cặp mồi ITS1, ITS4 và enzyme giới hạn MspI để phân biệt 6 loài nấm Candida spp Cặp mồi ITS1 (forward: 5’-TCC GTA GGT GAA CCT GCG G-3’) và ITS4 (reverse: 5’-TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC-3’) được sử dụng để khuếch đoạn DNA có kích thước dao động từ 400-900bp của hầu hết các vi nấm gây bệnh Đoạn này DNA thu được chứa vùng giao gen ITS1, 5.8S và đoạn giao gen ITS2 Các vi nấm sau đó được cắt giới hạn bằng enzyme MspI để phân biệt loài với nhau Kích thước sản phẩm PCR và các mảnh cắt giới

hạn bằng emzyme Msp-1 được minh họa Cặp mồi ITS1, ITS4 và enzyme Msp-1 cũng được nhiều tác giả khác sử dụng để định loài vi nấm Kích thước sản phẩm PCR với cặp mồi ITS1- ITS4 sau phân cắt giới hạn MSP-1

như bảng 1.2 Cũng kỹ thuật PCR-RFLP, Fahami SH và CS (2010), đã áp dụng phân tích và xác định loài nấm men phân lập từ 104 mẫu bệnh phẩm của 3 nhóm bệnh phẩm: Nhóm 1 có 27 mẫu bệnh phẩm lâm sàng của người bệnh (nước tiểu, bề mặt vết thương, mủ ổ loét ); Nhóm 2 có 32 mẫu nấm men ở người nhiễm nấm không triệu chứng (nấm miệng, sinh dục, bề mặt da), nhóm 3 có 45 mẫu nấm men phân lập ở môi trường (trên catheter lấy

từ bệnh nhân, không khí, quần áo, dụng cụ y tế ) Kết quả cho thấy, nấm

C albicans chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,5%, tiếp theo là nấm C tropicalis 13,5%, C glabrata 12,5%, C parapsilosis 8,65% [72] Trong một nghiên

cứu khác, Ayatollahi Mousavi S.A và CS (2012) đã sử dụng kỹ thuật RFLP để xác định nấm phân lập từ miệng bệnh nhân HIV Kết quả cho thấy, trong số 96 mẫu nấm men phân lập được từ miệng bệnh nhân HIV có

PCR-79 mẫu là C albicans (82,2%), 7 mẫu C glabrata (7,29%), 4 mẫu C

parapsilosis, 4 mẫu C kefyr (4,1%) và 2 mẫu C tropicalis (2%) [73] Để phân biệt nấm C glabrata với các loài nấm C nivariensis và C bracarensis, Mirhendi SH và CS (2011) đã sử dụng cặp mồi 26SglabF (5’-

GTA CCT TTG GTG CCC GAG TT-3’) và 26SglabR (5’-CCA TTA TGC CAG CAT CCT AGA-3’) để khuếch đại đoạn đích D1/D2 có kích thước khoảng 510bp trên vùng gen 26S ribosome của nấm Sản phẩm PCR được phân tích bằng các enzyme TatI, AluI, RsaI, các mảnh cắt có kích thước khác nhau cho phép phân biệt 3 nấm này [74]

Với C albicans và C dubliniensis, đây là 2 loài khác nhau nhưng

trong một thời gian đã không thể phân biệt bằng các kỹ thuật thông thường

Để phân biệt 2 nấm này, Ge Y.P và CS (2012) đã sử dụng kỹ thuật PCR- RFLP với mồi NL-1 (5’-GCA TAT CAA TAA GCG GAG GAA AAG- 3’)

và NL-4 (5’-GGT CCG TGT TTC AAG ACG G-3’) và các enzyme ApaI, BsiEI [75]

1.3.2.6 Các xét nghiệm miễn dịch học

Nấm Candida spp chỉ gây bệnh khi tình trạng miễn dịch của cơ thể

suy giảm, nhất là số lượng tế bào Lympho T3, Lympho T4 giảm sút rõ rệt, tuy nhiên vi nấm là một khảm kháng nguyên nên khả năng (+) chéo rất cao

Do đó, kết quả chẩn đoán bằng miễn dịch học thường không chính xác do

có độ nhạy cao, độ đặc hiệu thấp Đến nay, chủ yếu vẫn dựa trên các tiêu chuẩn vàng là xác định được hình thể tế bào nấm như đã trình bày ở trên

1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

1.3.3.1 Tổn thương miệng do các loài nấm khác

Các nhiễm trùng do nấm ở khoang miệng ngoài Candida spp mà bao

gồm cả các căn nguyên khác như: Aspergillosis, Cryptococcosis, Histoplasmosis, Blastomycosis, Paracoccidioidomycosis, Zygomycosis (Mucormycosis), Oral geotrichosis, nhiễm trùng do Rhodotorula,

Fusariosis Đây là các nhiễm nấm sâu, chúng thì ít gặp hơn nấm miệng do

Candida spp Những người suy giảm miễn dịch là đối tượng nguy cơ đặc

biệt nhiễm trùng này thể hiện hệ miễn dịch đang bị suy giảm

- Yếu tố nguy cơ bao gồm: bệnh bạch cầu, bệnh giảm bạch cầu, khối

u, ghép tạng, nhiễm HIV và trẻ sinh non

- Các nhiễm trùng khoang miệng không do Candida spp là một nhiễm

trùng mạn tính, có khả năng gây tổn thương nghiêm trọng khoang miệng,

mô xung quanh và đôi khi cả các xoang như xoang cạnh mũi, thường phối hợp với nhiễm trùng nơi khác mà hay gặp là nhiễm trùng ở phổi

- Đa số nhiễm trùng nấm ở khoang miệng không Candida spp được

chẩn đoán dựa vào tiền sử du lịch nước ngoài, tình trạng suy giảm miễn dịch, xét nghiệm bao gồm: phết tế bào, mô học, nhuộm soi với PAS, PCR, nuôi cấy mô ảnh hưởng, huyết thanh chẩn đoán ( thỉnh thoảng), chụp xquang ngực, cắt lớp vi tính, kèm theo khám thực thể Nhưng chẩn đoán gặp khó khăn do chỉ có một số phòng xét nghiệm có đầy đủ dụng cụ chẩn đoán

- Điều quan trọng cần lưu ý là các loài này thường gây nhiễm trùng các cơ quan khác và nhiễm trùng ở miệng có thể chỉ là kết quả của sự lan tỏa bệnh trong máu Vì vậy cần sàng lọc các nhiễm trùng hệ thống khác để

có hướng xử trí thích hợp [58], [76]

1.3.3.2 Tổn thương miệng do Aspergillus (Aspergillosis)

Aspergillosis được báo cáo là bệnh nhiễm trùng cơ hội do nấm thường

gặp thứ hai sau nấm miệng do Candida spp [76], [77], [78]:

- Tác nhân gây bệnh: Chủng Aspergillus phổ biến ở trong môi trường ẩm ướt, đất ẩm, lúa thóc, ngũ cốc các loại, các loại bột bị mốc, hay các cơ quan, vật bị hư hỏng thối rữa Trong môi trường bệnh viện, các hoạt động xây dựng, các lá vàng bị thối rữa hay việc lau chùi vệ sinh không đầy

đủ có thể làm tăng yếu tố nguy cơ mắc Aspergillosis

- Aspergillus xâm nhập vào mô và gây tổn thương thông qua sự tiết các độc tố khác nhau như: proteases, phospholipases, hemolysins,

gliotoxin, aflatoxin, phthalic acid và một số độc tố khác

- Các chủng gây bệnh gồm: Aspergillus fumigatus là chủng gây bệnh thường gặp, các chủng Aspergillus flavus, Aspergillus Glaucus, Aspergillus terreus, Aspergillus parasiticus, Aspergillus repens, Aspergillus nidulans, Aspergillus niger , Aspergillus tubingensis ít gặp hơn A fumigatus thường là tác nhân gây viêm xoang do Aspergillus, trong khi đó Aspergillus flavus thường gặp ở các tổn thương xâm lấn ở đối tượng

suy giảm miễn dịch [79]

- Biểu hiện lâm sàng: Aspergillosis thường xảy ra sau khi hít phải

bào tử nấm của nó, nó thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên và dưới,

từ phổi Aspergillus có thể lên não, vào trong xương hay màng tim và gây

nhiễm trùng xoang mũi, thanh quản, mắt, tai và khoang miệng có thể liên quan tới nhiễm Aspergillus tiên phát Trong đa số trường hợp, tổn thương ở

miệng do Aspergillus thường có màu vàng hoặc màu đen, nằm trên nên vết

loét hoại tử, vị trí hay gặp là vòm miệng hoặc vùng lưỡi sau

1.3.3.3 Tổn thương miệng do Mucorales (Mucormycosis)

- Mucorales có mặt khắp nơi ở trong đất, rau quả, phân, bánh mì mốc và có thể nuôi cấy được nấm này từ khoang miệng, mũi, họng, phân của người khỏe mạnh mà không gây bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng nào Các tác nhân gây bệnh bao gồm Rhizopus, Rhizomucor and Absidia, trong đó Rhizopus

là tác nhân gây ra 90%trường hợp nhiễm trùng nấm niêm mạc mũi lên đến não (Rhinocerebral mucormycosis) [58]

- Biểu hiện lâm sàng: Có tới 40 - 50% bệnh nhân Mucormycosis có đái tháo đường kèm theo Một vết loét hay lỗ nhổ răng ở trong miệng có

thể là đường vào của Mucormycosis ở vùng hàm mặt, đặc biệt là bệnh nhân suy giảm miễn dịch Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng nấm niêm mạc mũi lên đến não (Rhinocerebral, Mucormycosis) bao gồm đau đầu, khó chịu, đau mặt, sưng tấy và có vảy đen không đều, có thể có mủ chảy ra từ mắt hoặc mũi, có sốt nhẹ Bệnh thường bắt đầu ở niêm mạc mũi hoặc vòm miệng, sau đó lan khắp mạch máu xung quanh và các xoang cạnh mũi, thường liên quan đến các xoang hàm trên và gốc mũi, sau hốc mắt [58]

- Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính vùng sọ mặt và sinh thiết làm mô bệnh học tìm nấm Nuôi cấy có thể được thực hiện trên môi trường Sabouraud đường và sự hình thành sợi nấm sẽ xuất hiện trong vòng 24 đến 48h [58]

1.3.3.4 Tổn thương miệng do Cryptococcus spp

Tổn thương miệng do Cryptococcus có thể là từ một nhiễm trùng ở

phổi sau đó lan tỏa vào máu ở bệnh nhân AIDS Tuy nhiên tổn thương ở miệng có thể là biểu hiện ban đầu của một nhiễm trùng lan tỏa do

Cryptococcus Biểu hiện có thể là các nốt màu hơi tím, sưng nề hoặc loét ở

nướu răng, vòm khẩu cái cứng hoặc mềm, niêm mạc miệng, hầu họng, trụ amidan, các lỗ nhổ răng

Nuôi cấy và thử nghiệm huyết thanh hoặc dịch não tủy với kháng

nguyên vỏ hữu ích cho xác định Cryptococcus [58]

1.3.4 Chẩn đoán biến chứng

Biến chứng do các tổn thương nấm miệng thường gặp nhất là:

Lưỡi tê bì mất vị giác, ngoài ra Candida spp thâm nhiễm họng, thực quản,

dạ dày ruột, gan đôi khi xuất hiện hoại tử chảy máu…thậm chí xâm nhập não, máu biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề đe dọa tử vong Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm HIV có bệnh lý răng miệng có nguy cơ bị thiếu cân cao hơn 10,89 lần so với bệnh nhân nhiễm HIV và bệnh nhân

AIDS không có bệnh lý răng miệng (p = 0,002) [80] Báo cáo của Mc.NeilM và cộng sự tại Mỹ năm 2001 về tỷ lệ tử vong do các bệnh truyền

nhiễm thấy tỉ lệ tử vong do nhiễm Candida xâm lấn đứng hàng thứ 10 vào

năm 1980, tăng lên đứng hàng thứ 7 vào năm 1997, điều này có liên quan đến sự gia tăng của bệnh nhân HIV/AIDS [81]

1.4 Điều trị và dự phòng nấm miệng do Candida spp ở bệnh nhân

HIV/AIDS

1.4.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị nấm cần dựa trên sinh thái của nấm để khống chế nấm phát triển, cần kết hợp giữa việc chữa bệnh và phòng bệnh, sử dụng có hiệu quả các loại thuốc và hóa chất chống nấm

- Ngăn ngừa sự phát triển của nấm: Nấm muốn phát triển thì cần điều kiện môi trường dinh dưỡng, trụ bám để phát triển và điều kiện để sinh sản Muốn ngăn ngừa nấm phát triển có thể thay đổi điều kiện môi trường nấm ký sinh như kiềm hóa môi trường niêm mạc miệng bị nhiễm nấm

Candida spp

- Việc tiêu diệt triệt để không để sót lại các bào tử nấm sẽ có tác dụng ngăn ngừa sự tái sinh sản của nấm Việc tiệt khuẩn quần áo và các vật dụng mà đặc biệt là bàn chải đánh răng của bệnh nhân trong quá trình điều trị nấm, việc phòng các bệnh viêm nhiễm kết hợp là một nguyên tắc cần thiết trong chữa bệnh nấm Sử dụng các thuốc và hóa chất chống nấm Cần

sử dụng thuốc và hóa chất có tác dụng đặc hiệu với nấm

Uống toàn thân: Chỉ định trong trường hợp tổn thương kéo dài, không đáp ứng thuốc bôi, có thể sử dụng một trong các thuốc sau: Fluconazol 150mg/tuần trong 4 tuần; Itraconazol 200mg x 2 lần/ ngày trong 4 tuần; Posaconazol 800mg/ngày trong 3 tuần; Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4mg/kg/12h hoặc 100-200 mg/12 h; Ketoconazol 200mg/ngày trong 7 ngày

(hiện không dùng vì độc trên gan) Trong trường hợp Candida spp kháng

thuốc dùng Echinocandin(caspofungin, micafungin) [31] Hiện nay, có một

số nghiên cứu tác dụng của Astemisinin trong điều trị nấm Candida spp,

tuy nhiên kết quả chỉ là bước đầu Một nghiên cứu cho thấy arteether ức chế đáng kể gánh nặng nấm và nhiễm trùng mà không có độc tính toàn thân

trong mô hình bệnh nấm Candida hầu họng ở chuột in vivo do cả hai chủng

nhạy cảm và kháng fluconazole gây ra [82]

Điều trị nấm miệng ở bệnh nhân HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2021 [4]:

- Người lớn: Fluconazole 100 - 200mg/ngày x 7 - 14 ngày

- Trẻ em: 3 - 6mg/kg x 1 lần/ngày x 7 - 14 ngày

Hiện nay, một số nước áp dụng liệu pháp kháng vi- rút hoạt tính cao hay liêụ pháp kết hợp thuốc kháng vi-rút trong điều trị HIV/AIDS (Highly – Active Anti –Retroviral Therapy- HAART) Để làm được việc này cần giám sát chặt chẽ tải lượng vi rút HIV, số lượng tế bào TCD4/1 mm3máu, chủ động phòng chống nhiễm trùng cơ hội tích cực và một nội dung quan trọng nhất là sự tuân thủ phác đồ điều trị của người bệnh

1.4.3 Phòng bệnh

1.4.3.1 Các biện pháp vệ sinh răng miệng cá nhân

- Thực hiện tốt vệ sinh răng miệng: đánh răng ít nhất hai lần một ngày vào sáng sớm và trước khi đi ngủ, dùng chỉ nha khoa ít nhất một lần

để lấy sạch hết cặn thức ăn bám kẽ răng Sử dụng bàn chải mềm để tránh

tổn thương miệng lợi, thay thế bàn chải đánh răng thường xuyên cho đến khi bệnh khỏi và không dùng chung bàn chải đánh răng Tránh dùng nước súc miệng hoặc thuốc xịt vì có thể làm thay đổi vi hệ bình thường trong miệng làm cho nấm dễ dàng gây bệnh, nên súc miệng bằng nước muối ấm

Sử dụng miếng đệm cho con bú nếu đang cho con bú, điều này sẽ giúp ngăn ngừa các loại nấm lây lan đến quần áo

- Nếu đang dùng thuốc corticosteroid xịt, thuốc kháng sinh cần súc miệng bằng nước sạch hoặc đánh răng sau khi dùng thuốc Hạn chế ăn ngọt

vì đường làm cho nấm Candida phát triển Người đeo răng giả cần rửa sạch răng ngày 1- 2 lần, và tháo răng và làm sạch răng giả trước khi đi ngủ

- Tuân thủ phác đồ điều trị của Bộ Y tế với bệnh nhân HIV/AIDS

1.5 Tình hình nghiên cứu về bệnh nấm miệng do Candida spp trên

người bệnh HIV/AIDS

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Trên thế giới, theo Victo Silva (2011) tỷ lệ nhiễm Candida spp lưỡi

miệng trong cộng đồng khoảng 30-50% Trong đó, đáng lưu ý là hiện

tượng đề kháng với fluconazol của C albicans 4-6%, còn C krusei chiếm

tỷ lệ rất cao 90% [83]