Kết quả phẫu thuật thoát vị Đĩa Đệm cột sống vùng thắt lưng cùng bằng phương pháp nội soi qua Đường liên bản sống

Phẫu thuật nội soi lấy thoát vị đĩa đệm là phương pháp tiên tiến, có nhiều ưu điểm vượt trội so với lấy qua ống nong, đã chứng minh được tính hiệu quả và an toàn cao, đường mổ nhỏ, thời

TỔNG QUAN

Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cột sống

Phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị đĩa đệm CSTL được Kambin phát triển trên nguyên lý của nội soi khớp Ông là người có đóng góp lớn cho ngành phẫu thuật cột sống và đặc biệt là phẫu thuật nội soi cột sống với khám pha ra vùng tam giác an toàn

Ngoài ra cũng có nhiều phẫu thuật viên khác có đóng góp lớn cho sự phát triển của phẫu thuật nội soi cột sống

 1973 : Kambin bắt đầu giải ép gián tiếp ống sống bằng phương pháp lấy đĩa đệm có sử dụng hệ thống Canule Craig qua đường sau bên

 1975 : Hijikata và cộng sự giới thiệu phương pháp lấy đĩa đệm qua da tự động

 1983: William Friedman giới thiệu đường từ ngoài để lấy đĩa đệm qua da nhưng có nhiều nguy cơ, biến chứng tổn thương tạng rỗng

 1983: Forst và Hansmanm lần dầu giới thiệu hệ thống NS đầu tiên được áp dụng vào việc lấy đĩa đệm

 1985: Onik giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm tự động, ngày nay phương pháp này vẫn được sử dụng nhưng có nhiều thế hệ

 1987: Kambin công bố hình ảnh đầu tiên về phương pháp lấy đĩa đệm Cũng năm đó ông cũng viết bài nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhìn thấy khoảng xung quanh đĩa đệm

 1989: Schreiber và cộng sự sử dụng đường vào 2 cổng có sử dụng thuốc nhuộm Indigocarmine để xác định những nhân nhày bất thường và vỏ bao xơ bị rách

 1990: Kambin mô tả và minh họa vùng an toàn này được mô tả bởi phía trước là rễ ra TK, phía dưới là bờ trên của đốt sống dưới, phía sau là mỏm khớp trên, phía trong là rễ TK trong ống sống Trước khi biết đến tam giác này thì các phương tiện, dụng cụ khi đưa vào đường sau bên đều có đường kính rất nhỏ để tránh tổn thương rễ TK Việc phát hiện ra tam giác an toàn này giúp cho các PTV mạnh dạn sử dụng các ống làm việc có đường kính lớn hơn, phức tạp hơn

 1993: Mayer và Brork cũng thông báo kỹ thuật nội soi giống như ống canule 2 kênh của Schreiber, sử dụng ống có góc mở tập trung vào phía sau quanh chỗ rách của bao xơ

 1996: Mathews và Ditsmorth 1998 cũng thông báo thành công của NS qua LLH, cũng năm 1996 Kambin và Zhou cũng giới thiệu kỹ thuật NS để giải ép rễ

TK cho các hẹp ống sống nghách bên bằng cách lấy đĩa đệm và lấy các chồi xương sử dụng các dụng cụ lấy đĩa (forcep),các đục chuyên dụng và ống nội soi góc 0° và 30°

 1997: TSou và Yeung giới thiệu phương pháp sử dụng tia hồng ngoại nhiều kênh

 1999: Foley cũng giới thiệu một loại ống làm việc để vào các thoát vị phía ngoài LLH

 2001: Knight mô tả kỹ thuật tạo hình lỗ liên hợp sử dụng tia laser H0 YAG Tác giả kết luận tạo hình LLH bằng nội soi giải ép rất tốt các rễ TK cũng như như thăm dò vùng LLH và ngoài LLH

 2003: Yeung phát triển phẫu thuật NS qua LLH gọi là YESS (viết tắt Yeung Endoscopic spine system) bao gồm việc chụp đĩa đệm (Discography), lấy đĩa đệm chọn lọc, nội soi tạo hình LLH, thăm dò ống sống ở trong vùng giữa rễ thoát ra và rễ đi qua Từ đó rất nhiều thế hệ nội soi cột sống qua lỗ liên hợp được đưa vào ứng dụng như: Joinmax, Maximore,…nhưng đều có một nguyên tắc kỹ thuật chung là tạo hình lỗ liên hợp để cho ống nội soi vào và thao tác thuận lợi

 2005: Ruetten và cộng sự chỉ ra rằng đường vào phía sau bên có khó khăn để tiếp xúc vùng ngoài màng cứng Điều này sẽ khó giải ép các thoát vị Để khắc phục điều này ông đã giới thiệu đường vào xa bên sử dụng đường qua LLH

 2005 : Schuben và Hoogland trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm CSTL qua

NS với việc sử dụng các hệ thống doa để tạo hình LLH với tỷ lệ 95,3% thành công Gần đây việc giải ép rễ thần kinh thắt lưng cùng bằng NS đã phát triển không ngừng Khái niệm về giải ép rễ TK cũng phức tạp hơn, ban đầu là giải ép gián tiếp qua lấy đĩa trung tâm đến việc lấy đúng vị trí thoát vị di trú

 2006: Gun Choi và CS báo cáo nội soi đường tiếp cận qua liên bản sống cho tầng L5S1 với 67 bệnh nhân cho kết quả thành công 90,8% theo dõi 1,5 năm 9

 2007, Ruetten sử dụng hệ thống ống làm việc kích thước to hơn, kèm hệ thống khoan mài và camera mới, cho phép tạo hình lỗ liên bản sống, mở rộng không gian làm việc, tránh biến chứng thần kinh 10 Đến năm 2009, tác giả lần đầu báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống giải ép ngách bên cùng bên

 2011 Komp 11 và 2017 Kim 12 báo cáo phương pháp nội soi đường tiếp cận qua liên bản sống điều trị hẹp ống sống, có tạo hình bản sống đối bên, hiện là một trong những bước tiến lớn nhất và xu hướng phát triển của nội soi qua đường liên bản sống

 Năm 2010: tại hội nghị nội soi quốc tế ELSA Nguyễn Văn Thạch báo cáo nghiên cứu trên 70 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và được điều trị bằng phương pháp lấy nhân thoát vị qua hệ thống nội soi lỗ liên hợp Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, và kết quả được đánh giá theo thang điểm Macnad cải tiến và kết quả tốt là 92,9% trung bình là 5,7% (4 bệnh nhân) và tỉ lệ phải mổ lại là 1,4 % (1 bệnh nhân)

 Năm 2011: Đinh Ngọc Sơn báo cáo kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – cùng qua lỗ liên hợp 80 bệnh nhân được điều trị, theo dõi trung bình 12 tháng kết quả rất tốt và tốt là 92.4%

 Năm 2012: Lê Tường Viễn đánh giá kết quả bước đầu điều tri thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bằng kỹ thuật nội soi trên 41 trường hợp với kết quả tốt và rất tốt là 95.12%

 Năm 2015: Nguyễn Tấn Hùng thực hiện phẫu thuật nội soi qua đường liên bản sống điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng – cùng kết quả tốt và rất tốt (90.4%)

Giải phẫu, sinh lý và ứng dụng

Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3 phần: nhân nhầy, bao xơ và hai đĩa sụn

Hình 1.1 Giải phẫu đĩa đệm 2 1.2.1.1 Nhân nhầy đĩa đệm

Nhân nhầy có hình thấu kính hai mặt lồi, đó là một khối gelatin gồm các tế bào liên kết collagen kết hợp lại với nhau Nhân nhầy chứa chủ yếu là nước Khi mới sinh, nhân nhầy chứa 90% là nước; ở người trẻ, nước trong nhân nhầy chỉ còn 80% và ở độ tuổi 60-70 thì nước trong nhân nhầy chỉ còn 65-70% Ở trẻ em nhân nhầy màu trắng và dai, nhưng ở người lớn tuổi nhân nhầy thoái hóa trở nên màu vàng và mủn

Bao xơ là những bó sợi collagen bao bọc quanh nhân nhầy Có khoảng 90 lớp vòng tròn đồng tâm là các sợi collagen rất chắc và có tính đàn hồi cao, chúng liên kết với nhau và ôm chặt lấy nhân nhầy đĩa đệm Bao xơ là vùng rộng nhất của đĩa đệm Ở phần ngoại vi các bó collagen xếp khít nhau hơn, còn ở phần trung tâm các bó sợi mỏng, mềm mại hơn và dần dần chuyển thành nhân nhầy Bao xơ không chỉ giữ cho nhân nhầy luôn ở trung tâm cột sống không bị đẩy ra ngoài mà còn giữ cho hai đốt sống dính chắc với nhau Bao xơ ở phái trước nhân nhầy thì rộng và chắc khỏe, trái lại bao xơ ở phía sau nhân nhầy hẹp hơn, yếu hơn Do vậy đĩa đệm cột sống hay bị thoát vị ra phía sau

Có hai đĩa sụn: một đĩa dính sát mặt dưới của đốt sống trên và một đĩa dính sát vào mặt trên của đốt sống dưới Hai đĩa sụn ôm chắc lấy nhân nhầy, nói cách khác là nhân nhầy nằm giữa hai đĩa sụn Đĩa sụn có tác dụng bảo vệ phần xương xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhầy ép lõm vào và bảo vệ cho đĩa đệm khỏi bị nhiễm trùng từ xương xốp của thân đốt sống đưa tới Người ta xếp hai đĩa sụn thuộc về đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể Do vậy, khi nói thoát vị đĩa đệm cột sống ta hiểu thực chất đó là thoát vị nhân nhầy đĩa đệm

1.2.1.4: Mạch máu, thần kinh của đĩa đệm Ở trẻ em, sự nuôi dưỡng đĩa đệm là nhờ mạch máu từ thân đốt sống đi xuyên qua đĩa sụn Ở người trưởng thành, các mạch máu này không còn nữa, chúng teo đi và biến mất, nên sự nuôi dưỡng đĩa đệm bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các mạch máu thân đốt sống Chính vì đĩa đệm được nuôi dưỡng kém nên thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm là không thể tránh khỏi

Trong đĩa đệm không có tận cùng thần kinh Jung và Brugschwig cho rằng cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau ( có phân bố nhánh thần kinh cảm giác đau), chèn ép và màng cứng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm thoái hóa tại chỗ gây nên

Hình 1.2 Dinh dưỡng cho đĩa đệm 2

1.2.2 Giải phẫu ứng dụng nội soi qua đường liên bản sống 9

Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật nội soi liên bản sống

Lỗ liên bản sống được che phủ bởi dây chằng vàng Ranh giới của lỗ liên bản sống phía trên là bờ dưới của cung sau đốt sống trên, phía dưới là bờ trên của cung sau đốt sống dưới, phía bên là hai diện khớp:

Hình 1.3 Giải phẫu bản sống 9 Đường tiếp cận qua lỗ liên bản sống đã được ứng dụng để lấy thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp mổ mở, trong đó phẫu thuật viên cắt dây chằng vàng, một phần diện khớp để tiếp cận thoát vị Phẫu thuật ít xâm lấn sử dụng kính vi phẫu đã cải thiện được tổn thương giải phẫu trong quá trình phẫu thuật, tuy nhiên vẫn để lại nhiều xơ sẹo dính cạnh sống, sát màng tuỷ Phẫu thuật nội soi đã hạn chế được nhược điểm này, không làm tổn thương diện khớp và không gây mất vững cột sống

Vị trí rạch da tiếp cận thoát vị qua đường liên bản sống phụ thuộc vào vị trí của thoát vị và tương quan của thoát vị với rễ thần kinh:

Hình 1.4 Tương quan thoát vị và rễ thần kinh 9

Trong nhiều trường hợp phẫu thuật nội soi, tiếp cận qua dây chằng vàng đơn thuần mà không cắt xương là không đủ để lấy thoát vị Trong những trường hợp thoát vị di trú lên trên, cần cắt một phần bờ dưới cung sau của đốt sống trên Trong trường hợp thoát vị đĩa đệm kèm hẹp ngách bên, cắt một phần bờ trong của diện khớp dưới là cần thiết để tiếp cận thoát vị và giải phóng chèn ép rễ thần kinh

Hình 1.5 Tiếp cận với các thể thoát vị tương ứng 9

Vị trí tiếp cận để cắt dây chằng vàng nên chọn ở chân gai sau hoặc mấu khớp trên Khi tiếp cận, nên tránh vị trí giữa của dây chằng vàng để tránh gây ra rách màng cứng

Hình 1.6 Giải phẫu cắt ngang vị trí tiếp cận qua lỗ liên hợp 9

Trong những năm đầu thế kỷ 21 việc tiếp cận khoảng gian lam cột sống được lựa chọn ban đầu ở vị trí L5S1 có 1 số đặc điểm giải phẫu đặc thù tương thích với kỹ thuật nội soi qua đường liên bản sống như 18 :

- Hầu hết các đĩa đệm cột sống thắt lưng đều có bản sống nhô ra ngoài, có nghĩa là phần bản sống trên của đốt sống có xu hướng nhô ra kéo dài lên trên làm cho khoảng đĩa đệm bị thu hẹp sát mép của bản sống Tuy nhiên sự nhô ra của bản sống làm giảm khoảng gian đĩa có xu hướng giảm dần khi di chuyển từ cột sống thắt lưng trên xuống dưới Phần nhô ra nhỏ ở tầng L5S1 tạo ra khoảng liên bản sống tương đối lớn hơn so với các tầng khác Chiều rộng của khoảng liên bản sống L5S1 thuận lợi dễ dàng hơn cho hệ thống ống làm việc

Hình 1.7 Mô tả khoảng liên bản sống L5S1 19

A: khoảng liên bản sống; B: dây chằng vàng

- Rễ S1 thoát ra từ ống sống có xu hướng về phía trên cao hơn so với các rễ trên Rễ S1 thường thoát ra ở ngang đĩa L5-S1 có thể cao hơn Thoát vị vùng nách của rễ là thoát vị nằm ở trong góc thoát ra của rễ và ống sống, chèn ép vào rễ; thoát vị vùng vai của rễ là thoát vị nằm ngoài góc này Mặc dù góc thoát ra giữa rễ S1 và ống sống thường hẹp hơn các rễ trên, song thoát vị ở tầng L5S1 thường ở nách rễ do phần đầu đi ra của rễ nằm ở phía trước khoảng gian đĩa L5S1 Thoát vị vùng nách rễ đưa rễ ra xa hơn ống sống, tạo ra khoảng trống rộng rãi giữa ống sống và rễ, điều này rất thuận lợi và an toàn cho sự tiếp cận lấy thoát vị bằng nội soi đường liên bản sống Thoát vị vùng vai rễ ít gặp hơn, đẩy rễ về phía trung tâm

Hình 1.8 Mô tả vị trí thoát vị đĩa đệm với đường ra của rễ 18

A: vị trí bình thường; B thoát vị vùng vai của rễ; C: thoát vị vùng nách của rễ

- Ngoài ra tại vị trí L5S1 mào chậu nhô cao nên tiếp cận dụng cụ nội soi qua đường lỗ liên hợp khó khăn hơn qua đường liên bản sống cũng là 1 điều kiện thuận lợi cho phương pháp này

- Trong thập kỷ qua với việc phát triển của các trang thiết bị hỗ trợ trong mổ nội soi được phát triển bởi các nhà sản xuất có tiến như Joimax, Richard Wolf Sử dụng các phương tiện hiện đại như khoan mài, cò súng đủ các kích thước Thì việc tiếp cận các khoảng gian lam cột sống thắt lưng cùng trong mổ nội soi không phải là điều khó khăn như trước đây.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ CSTL được biểu hiện bằng hai hội chứng: hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh

- Đau cột sống thắt lưng: khởi phát sau một chấn thương cấp hoặc vận động cột sống quá mức, sai tư thế, đôi khi xuất hiện tự nhiên trên cơ sở của thoái hóa cột sống Khởi đầu đau cấp tính tiến triển giảm dần sau đó đau tái phát trở thành mạn tính Đau với đặc điểm: tăng lên khi hắt hơi, ho hoặc thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm về sáng Toàn bộ các đặc điểm trên được gọi là đau có tính chất cơ học

- Các biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp hơn cả Đôi khi gặp hiện tượng ưỡn cột sống quá mức dễ nhầm với các bệnh lý (trượt cột sống ra trước hoặc phản ứng bù trừ cho đoạn ngực bị gù)

- Có điểm đau cột sống và cạnh sống thắt lưng: rất phổ biến, tương ứng với các đoạn vận động bệnh lý và là điểm đối chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

- Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược với tư thế chống đau và khả năng cúi

- Nếu không có hội chứng thắt lưng: cần nghĩ đến các nguyên nhân khác Tuy nhiên chỉ khi loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác mới nghĩ tới chẩn đoán TVĐĐ Đôi khi hội chứng thắt lưng tự hết trong khi hội chứng rễ vẫn tồn tại hoặc tăng lên gợi ý một TVĐĐ bị vỡ và nhân nhầy thoát ra ngoài bao sợi

* Hội chứng rễ thần kinh:

- Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có những đặc điểm sau 20 :

+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

- Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép chi phối (hình 1.4), đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng ở chân Thường gặp nhất là chèn ép rễ thần kinh thắt lưng cùng L5, S1 (chèn ép rễ L5: đau lan từ mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vòng ra phía trước mắt cá ngoài rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái, đôi khi cả ở ngón 2) Đôi khi đau cả hai rễ do TVĐĐ lớn chèn ép cùng một lúc cả rễ trên và dưới

- Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ, cần nghĩ đến khối thoát vị to ở trung tâm nhất là khi kèm theo ống sống có hẹp dù ít Còn khi đau chuyển từ chân nọ sang chân kia một cách đột ngột, hoặc đau tiến triển vượt quá định khu của rễ, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa cần nghĩ đến sự di chuyển của mảnh thoát vị lớn bị đứt rời gây nên

- Các dấu hiệu kích thích rễ: có giá trị chẩn đoán cao

* Dấu hiệu Nâng chân thẳng (Straight leg raise, hay còn gọi là dấu hiệu Lassègue): khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau và không thể nâng lên cao tiếp Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau

Dấu hiệu Lassègue chéo còn có giá trị hơn: khi nâng chân bên lành gây đau bên có thoát vị

* Dấu hiệu “bấm chuông”: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2cm) xuất hiện đau lan dọc xuống chân theo khu vực phân bố của rễ thần kinh tương ứng

* Điểm đau Valleix: dùng ngón tay cái ấn sâu vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh, bệnh nhân thấy đau nhói tại chỗ ấn Gồm các điểm sau: giữa ụ ngồi- mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân

- Các dấu hiệu thương tổn rễ:

* Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát) ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

Hình 1.9 Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng 21

Hình 1.10 Khám cảm giác xúc giác tinh tế 22

* Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân không thể đi bằng gót chân được (gấp bàn chân), còn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân)

* Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và gân gót của rễ S1

Hình 1.11 Khám phản xạ gân tứ đầu 23

* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn tính, có chèn ép đuôi ngựa

Dựa vào bảng sau để xác định rễ thần kinh nào bị chèn ép:

Bảng 1.1 Bảng xác định rễ thần kinh bị chèn ép 14

- Đánh giá cơ lực của từng nhóm cơ dựa theo phân loại của ASIA 24 :

 Bậc 0: Liệt hoàn toàn, không phát sinh động tác

 Bậc 1: Phát sinh co cơ, quan sát hoặc sờ thấy

 Bậc 2: Co cơ chủ động, hết tầm vận động của khớp trên mặt phẳng không có trọng lực

 Bậc 3: Co cơ chủ động, hết tầm vận động của khớp trên mặt phẳng thắng được trọng lực

 Bậc 4: Co cơ chủ động, hết tầm vận động của khớp, thắng được lực cản có mức độ, ở một số tư thế nhất định

 Bậc 5: (Bình thường) Co cơ chủ động, hết tầm vận động của khớp trên mặt phẳng, thắng được lực cản ở tư thế sinh lý vận động của cơ

- Các thể lâm sàng đặc biệt: Các thể nặng cần can thiệp ngoại khoa cấp

* TVĐĐ gây đau quá mức: bệnh nhân không thể chịu đựng được hoặc nằm im không nhúc nhích, đau mất ăn mất ngủ, không dám ho, dùng các loại thuốc giảm đau đều không có tác dụng

* TVĐĐ gây liệt: TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh dẫn đến giảm trương lực cơ gây yếu hoặc liệt các nhóm cơ do rễ thần kinh bị chèn ép chi phối, liệt chỉ phục hồi được khi phát hiện sớm và mổ giải ép kịp thời

* TVĐĐ gây hội chứng đuôi ngựa: thường do thoát vị lớn bị đứt rời thành khối hay bị vỡ ra thành nhiều mảnh rơi vào trong ống sống gây liệt mềm đột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa

Chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

Chụp cột sống thắt lưng cùng thẳng-nghiêng, nghiêng phải hoặc trái với ba tư thế: cúi tối đa, trung gian và ưỡn tối đa; chếch 3/4 phải hoặc trái Đây là thăm dò không thể thiếu trong chẩn đoán TVĐĐ cột sống thắt lưng cùng mặc dù không phải để chẩn đoán xác định vì chỉ cho những hình ảnh gián tiếp liên quan TVĐĐ Các tiêu chuẩn cần đánh giá như mất đường cong ưỡn sinh lý, giảm chiều cao liên thân đốt sống, gãy eo cuống cung đốt sống, gai đôi cột sống, thắt lưng hóa đốt sống cùng hoặc cùng hóa đốt sống thắt lưng, mất vững cột sống thắt lưng cùng, xẹp thân đốt sống, hủy xương đốt sống cuống sống 25

Xquang động (dynamic) có thể chỉ ra dấu hiệu mất vững gian đốt sống, với thương tổn nổi bật “dominant lesion” 4 thể mất vững gian đốt 26 :

+ Mất vững gian đốt trượt thân đốt sống ra trước

+ Mất vững gian đốt trượt đốt sống ra sau

+ Tăng góc vận động (góc mất vững)

Cách đo khoảng cách trượt ra trước, ra sau, góc xoay

X quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là phương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lý mất vững cột sống Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt lưng là độ trượt (translation motion) và độ gập góc (angular motion) Cách xác định di lẹ ch tru ớc sau (hình 1.12A): A là khoảng cách tru ợt của đốt sống tre n so với đốt sống du ới B là chiều tru ớc sau tha n đốt sống tre n Nếu A>4,5mm hoạ c A/Bx100%>15% thì xác định mất vững cọ t sống

Cách xác định dựa vào góc gấp và u ỡn tối đa (hình 1.12B): A là góc gian đốt khi cúi tối đa (góc du o ng), B là góc u ỡn (góc a m) Nếu A-B >150 thì mất vững ở tầng L1L2, L2L3, L3L4, nếu >200 thì mất vững tầng L4L5, nếu >250 thì mất vững L5S1

Hình 1.12 Cách xác định mất vững cột sống 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính 26 32

Khá tốt cho thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đặc biệt tốt hơn khi áp dụng sau chụp ống sống cản quang Theo Robert D.B độ nhạy của kỹ thuật đạt 91%, độ đặc hiệu đạt 88% Ưu điểm của phương pháp là đánh giá được các mỏ xương bờ sau thân đốt sống gây hẹp ống sống cũng như mỏ xương hay vôi hóa cung sau, khớp liên mấu gây hẹp lỗ liên hợp do nguyên nhân thoái hóa Các dải vôi hóa dây chằng dọc sau, vôi hóa dây chằng vàng có thể bộc lộ được trên các phim chụp cắt lớp vi tính Hạn chế của phương pháp là không phát hiện được hình ảnh thoái hóa đĩa đệm giai đoạn chưa có thoát vị điển hình, không có khả năng đánh giá được tất cả các mức đĩa đệm cột sống thắt lưng từ L1/L2 đến L5/S1 do vậy phải chụp cắt ngang qua tất cả các đĩa đệm ở một số máy chụp cắt lớp vi tính không cho phép nghiêng quá 30° nên không tạo được đường cắt ngang song song với đĩa đệm L5/S1 Việc phân biệt giữa hình ảnh một thoái hóa phình đĩa đệm với một thoát vị khu trú thể bên là rất khó

Hình 1.13 Hình ảnh thoát vị đĩa đệm L5-S1 26 1.4.3 Chụp cộng hưởng từ 25 33 34

Ngày nay, tại các trung tâm nghiên cứu sâu về bệnh lý đĩa đệm, người ta có xu hướng kết hợp CLVT với các phương pháp chụp cản quang kinh điển làm tăng khả năng chẩn đoán, đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao 35

Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người

Hình ảnh thoát vị Đây là phương pháp rất tốt để chẩn đoán TVĐĐ vì cho hình ảnh trực tiếp của đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoại vi Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác TVĐĐ CSTLC từ 95-100%

Hình 1.14 Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐD L5S1

Trên phim: hình ảnh đĩa đệm là tổ chức đồng nhất tín hiệu ở giữa các thân đốt sống với mật độ khá đồng đều, xu hướng tăng dần cân đối từ trên xuống dưới và hơi lồi ở phía sau Trên ảnh T1: đĩa đệm là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tín hiệu trên ảnh T2 TVĐĐ trên phim CHT được chia thành:

Phình, lồi đĩa đệm: bờ phẳng, phình nhẹ ra sau, không lồi khu trú, không tổn thương bao xơ

Thoát vị đĩa đệm: lồi khu trú của thành phần đĩa đệm, tổn thương bao xơ Có thể thoát vị ra trước hoặc sau, đặc biệt là TVĐĐ thể Schmorld trong đó thoát vị ra sau (TVĐĐ đường giữa, cạnh đường giữa, trong và ngoài lỗ ghép) là hay gặp nhất

Thoát vị đĩa đệm tự do: mảnh rời thoát ra và không liên tục với khoang đĩa đệm, có khả năng di chuyển lên xuống, tổn thương dây chằng dọc sau thường ở vị trí sau bên

Ngoài ra còn quan sát được tất cả hình ảnh của các tổ chức lân cận như: thân đốt sống, hình ảnh ống sống, các sừng trước và sừng sau, và một số cấu trúc khác như: khối cơ, da và tổ chức dưới da Đánh giá tình trạng thoái hoá đĩa đệm: năm 2001 Pfirrmann dựa vào phim chụp MRI thì T2W chia độ thoái hóa đĩa đệm thành 5 độ 36 Độ 1: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường Độ 2: Không đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường Độ 3: Không đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít Độ 4: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều Độ 5: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm

Hình 1.15 Mức độ thoái hoá đĩa đệm 36

Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao

Cộng hưởng từ còn đánh giá được mức độ thoái hoá đĩa sụn và xương dưới đĩa sụn Modic lần đầu mô tả các thay đổi tín hiệu trên cộng hưởng từ của đĩa sụn và phân loại ra 3 loại thoái hoá đĩa sụn 37 :

Hình 1.16 Phân loại thoái hoá Modic

Modic type I đặc trưng bởi:

• Đại diện cho phù và viêm tủy xương

• T1 sau tiêm: tăng ngấm thuốc đối quang từ

• Mô học cho thấy tăng mạch máu trong xương dưới sụn dọc theo khe sụn bề mặt thân đốt sống

Modic type II đặc trưng bởi:

• T2: từ đồng tín hiệu tới tín hiệu cao

• Đại diện cho sự chuyển đổi bình thường của tủy đỏ tạo máu thành tủy mỡ màu vàng do thiếu máu cục bộ ở tủy xương

• Thấy tín hiệu mỡ trên tất cả các chuỗi xung

• Mô học gợi ý do hậu quả của thiếu máu tủy xương mạn tính

Modic type III đặc trưng bởi:

• Đại diện cho sự xơ cứng xương dưới sụn ở bề mặt đốt sống

Thoái hóa Modic I hiếm khi thoái triển và thường tiến triển thành type II Theo thời gian, thoái hóa type I và II đôi khi có thể tiến triển thành type III Đánh giá góc của rễ so với đĩa liền kề: Được xác định bời bờ ngoài của rễ thoát ra so với bờ trên của đĩa tương ứng 38 Đối với thoát vị thể vai, góc này nhỏ hơn bên đối diện, với thoát vị thể nách thì ngược lại

Hình 1.17 Góc thoát ra của rễ so với đĩa tương ứng

Màu đỏ: góc thoát ra trong thoát vị thể vai rễ L5 Màu Xanh: góc thoát ra trong thoát vị thể nách rễ S1

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

1.5.1 Chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm

Lâm sàng: Theo Saporta, Ngô Thanh Hồi về lâm sàng bệnh nhân có từ 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán là TVĐĐ 39 :

- Có yếu tố chấn thương, vi chấn thương

- Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học

- Có tư thế chống đau

- Có dấu hiệu bấm chuông, dấu hiệu Lasegue (+)

- Có dấu hiệu gãy góc cột sống (Dèjèrine)

- Cận lâm sàng: có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể chứng minh sự chèn ép của khối thoát vị lên rễ thần kinh Thường dùng: chụp cắt lớp vi tính và chụp bao rễ cản quang, ngày nay phổ biến là chụp cộng hưởng từ

1.5.2 Phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng

Việc phân loại thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhằm mục đích đề xuất chỉ định điều trị hợp lý cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể

1.5.2.1 Phân loại theo lâm sàng

Có thoát vị cấp tính và thoát vị mãn tính

1.5.2.2 Phân loại theo hình ảnh cộng hưởng từ

 Phân loại theo mức độ thoát vị theo Hội cột sống Bắc Mỹ kết hợp với Hội

Chẩn đoán hình ảnh Mỹ năm 2001 40 :

Tùy theo mức độ của thoát vị đĩa đệm sẽ chia thoát vị đĩa đệm thành

- Giai đoạn 1: Lồi đĩa đệm (Protrusion): là sự phá vỡ vòng xơ trong, nhân nhày dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nhưng vòng xơ ngoài của đĩa đệm vẫn được tôn trọng Trên MRI, ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có chiều cao thấp hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm

- Giai đoạn 2: Bong đĩa đệm (Protrusion) là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng Trên MRI, ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có chiều cao cao hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm

Hình 1.18 Phân biệt giai đoạn 1 và 2 40

- Giai đoạn 3: Mảnh thoát vị tự do (free - fragment): là ổ thoát vị hoàn toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc sau hoặc xuyên qua dây chằng

- Giai đoạn 4: Mảnh thoát vị di trú (Immigration fragment): là ổ thoát vị tự do di chuyển lên trên, xướng dưới và thường sang bên

Phân loại trên có ưu điểm là mô tả được bản chất của thoát vị đĩa đệm ở cả hai thành phần là nhân nhầy và vòng xơ Cách phân loại này đơn giản, dễ hiểu và đặc biệt là có thể đánh giá được trên ảnh cộng hưởng từ

 Phân loại theo bình diện mặt phẳng ngang 40 Đây là phân loại được áp dụng khá phổ biến trong điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Cách phân loại trên cũng giúp phẫu thuật viên lựa chọn bệnh nhân đúng và lựa chọn điểm vào hợp lý trong phẫu thuật nội soi Phân loại này cũng đã có sự kết hợp của Hội cột sống Bắc Mỹ và Hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ

Theo hướng từ trong ra ngoài có thể chia ra (hình 1.14)

- TVĐĐ trung tâm: từ giữa cho đến bờ ngoài bao rễ thần kinh (màng cứng) hai bên

- TVĐĐ đường ra: hay dưới khớp (chỗ rễ TK thoát ra), từ bờ ngoài màng cứng đến bờ trong cuống đốt sống

- TVĐĐ lỗ liên hợp: bờ trong cuống đốt sống đến bờ ngoài cuống đốt sống

Hình 1.19 Vị trí TVĐĐ theo chiều từ trong ra ngoài 40

-TVĐĐ ngoài lỗ liên hợp: phía ngoài cuống đốt sống

Chỉ định mổ trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp là các thoát vị lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp, các thoát vị dưới khớp Đối với các thoát vị L5S1 do mào chậu nhô cao thì nội soi qua đường liên bản sống là chỉ định phù hợp giúp quan sát và lấy được thoát vị thuận lợi

 Phân loại của Lee HS 41

Theo Lee, nội soi lấy các khối thoát vị đã vỡ và di rời đòi hòi các kỹ thuật phù hợp với mức độ di trú Nếu đầu soi ở xa khối thoát vị quá sẽ khó hoặc không thể lấy được Tác giả chia thoát vị đĩa đệm thắt lưng thành 4 vùng:

Hình 1.20 Phân loại của Lee SH 41

- Vùng 1: Thoát vị di trú xa, hướng lên trên, từ bờ dưới của cuống đốt sống phía trên xuống dưới 3mm

- Vùng 2: Thoát vị di trú gần, hướng lên trên, từ 3mm dưới bờ dưới cuống đốt sống trên đến bờ dưới của thân đốt sống trên

- Vùng 3: Thoát vị di trú gần, từ bờ trên của thân đốt sống dưới tới trung tâm của cuống đốt sống phía dưới

- Vùng 4: Thoát vị di trú xa, hướng xuống dưới, từ trung tâm của cuống đốt sống phía dưới tới bờ dưới của thân đốt sống phía dưới.

Điều trị thoát vị đĩa đệm

1.6.1 Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng

Mục đích điều trị bảo tồn trong thoát vị đĩa đệm là giảm viêm, giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện thời gian cho phần đĩa đệm bị thoát vị co bớt lại, giảm hoặc hết chèn ép thần kinh Nếu điều trị đúng phương pháp, theo Hồ Hữu Lương, kết quả tốt sau liệu pháp điều trị có thể tới 95% 20 Cho đến nay, trên thế giới, điều trị nội khoa và phục hồi chức năng vẫn là chủ yếu, chiếm 90% tổng số trong các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm Trong hoàn cảnh của Việt nam thì đây là phương pháp chủ đạo Chỉ khi nào điều trị nội khoa thất bại sau 3-6 tháng hoặc các trường hợp thoát vị đã vỡ mới điều trị phẫu thuật Hiệu quả của liệu pháp điều trị chính là sự kết hợp hài hoà của các liệu pháp sau :

- Tiêm corticoid ngoài màng cứng

- Kéo giãn cột sống, lý liệu pháp

Trong mấy năm gần đây, trên cơ sở của các kết quả nghiên cứu đa trung tâm của nhiều nước trên thế giới, hướng điều trị đau thần kinh hông do đĩa đệm theo từng giai đoạn của bệnh như sau:

Giai đoạn 1: Thuốc giảm đau thông thường kết hợp với thuốc chống viêm non-steroid và thuốc chống co cứng cơ Trường hợp đau nhiều có thể dùng corticoid đường uống phối hợp với thuốc giảm đau thông thường

- Tiêm ngoài màng cứng: Rất thông dụng, theo đường liên gai sống, đôi khi qua lỗ cùng 1 (phương pháp của Lìevre) Thuốc sử dụng là

- Hydrocortancyl từ 3-5ml, kết quả tốt 60-70% các trường hợp

- Tiêm quanh rễ thần kinh: Dưới màn hình tăng sáng, chọc vào vùng cạnh rễ, thường dùng cortivasol

- Các biện pháp khác: thường được phối hợp sử dụng phối hợp với chỉ định thích hợp: điều trị vật lý trị liệu, xoa bóp, kéo giãn cột sống theo tư thế nằm trên giường Đối với thủ thuật nắn chỉnh cột sống phải có chỉ định thận trọng, tránh gây đau thêm và gây thoát vị đĩa đệm tách rời Đai thắt lưng trong thời gian đau cấp tính

Tập luyện phải tuân theo các nguyên tắc và chỉ định có hướng dẫn của các thầy thuốc chuyên khoa Tập luyện quá sớm hoặc quá mạnh có thể gây tái phát các triệu chứng Cần nhấn mạnh là chống chỉ định tập luyện trong giai đoạn cấp tính của đau rễ thần kinh

Kết quả: sau liệu trình điều trị của giai đoạn 2, phần lớn bệnh sẽ thuyên giảm Các trường hợp kém hiệu quả thì phải chuyển sang các biện pháp can thiệp tối thiểu như dùng sóng cao tần, tia laser hoặc phẫu thuật

1.6.2 Điều trị bằng y học cổ truyền 42

Y học cổ truyền cho đến nay vẫn là phương pháp phổ biến nhất bởi đây là phương pháp cổ truyền, hơn nữa phương pháp này có thể thực hiện từ trung ương đến địa phương Phạm xuân Phong và cộng sự nghiên cứu trên 90 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, trong đó 40 bệnh nhân ở thể “Phong hàn thấp trở, can thận khuy tổn”, 50 bệnh nhân ở thể “Ứ huyết nội đình, can thận khuy tổn” được điều trị tại viện Y học cổ truyền Quân đội Kết quả điều trị đánh giá theo thang điểm Macnab với tỷ lệ tốt và rất tốt của cả 2 thể lần lượt là: 90% và 94%

Theo tác giả, việc lựa chọn bệnh nhân quyết định kết quả điều trị Những bệnh nhân thoát vị nhẹ, khối thoát vị không vượt qua 1/3 đường kính ống sống có thể điều trị được Ngược lại, khối thoát vị lớn, đã vỡ, đau nhiều thì chống chỉ định

1.6.3 Các can thiệp tối thiểu đĩa đệm qua da:

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam hiện nay có xu hướng phát triển điều trị can thiệp tối thiểu đĩa đệm qua da Các thủ thuật can thiệp tối thiểu qua da là một lựa chọn nằm giữa phẫu thuật và điều trị nội khoa trong điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL, đều cơ bản dựa trên nguyên lý làm giảm thể tích nhân nhầy để làm giảm áp suất nội đĩa (Percuteaneous Lumbar Disc Decompression-PLDD), qua đó giải phóng sự chèn ép lên các cấu trúc thần kinh Ðó là sự phân huỷ bằng men phân huỷ protein (men chymodactin hoặc chymopapain –tinh chất đu đủ); cắt bỏ (lấy nhân); và bốc bay nhân nhầy (bằng sóng cao tần, bằng tia laser )

- Chỉ định chung: Các thoát vị đĩa đệm nhưng bao xơ chưa vỡ Trên hình ảnh cộng hưởng từ là các thoát vị thể lồi (protrusion)

- Ưu điểm: là các can thiệp tối thiểu, nhẹ nhàng Đây là biện pháp điều trị ở giữa nội và ngoại khoa

Phương pháp hóa tiêu nhân nhầy đĩa đệm (Chemonucleolysis)

Phương pháp cắt đĩa đệm qua da bằng tay (Percutaneous manual nucleotomy) Phương pháp cắt đĩa đệm qua da tự động (Automated percutaneous lumbar discectomy)

Phương pháp sử dụng năng lượng sóng laser để cắt nhân nhầy đĩa đệm

Phương pháp sử dụng sóng cao tần để tạo hình nhân nhầy đĩa đệm

Mục đích của phẫu thuật là lấy bỏ nhân nhầy thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh mà không gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống Hiện nay các tác giả thống nhất là sau khi có chẩn đoán xác định, bệnh nhân sẽ được điều trị nội một cách có hệ thống và nếu như không khỏi sẽ tiến hành phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật đặt ra 43 44 45

Tuyệt đối: Hội chứng đuôi ngựa hoặc hội chứng chèn ép rễ thần kinh 1 hoặc 2 bên gây liệt, gây đau nhiều

Tương đối: Sau điều trị nội trong vòng 03 tháng không đạt kết quả (nghỉ ngơi tại giường, dùng thuốc giảm đau chống viêm) với các biểu hiện: đau kiểu rễ hoặc TVĐĐ mạn tính tái phát kèm đau rễ

Có hai đường phẫu thuật được đề ra:

• Đường trước cột sống ngoài phúc mạc: của các tác giả như Lore A.E

(1939), Humphries A,W (1959), Furman M.E (1974).Hiện nay không được nhắc tới

Phương pháp kinh điển: Qua đường cắt cung sau, phương pháp này mở rộng rãi, dễ quan sát rễ thần kinh và đĩa đệm nhưng tác động nhiều vào cấu trúc xương, bóc tách nhiều cơ gây đau và chảy máu nhiều, thời gian bình phục sau mổ kéo dài, độ vững của cột sống giảm Ngoài ra, gặp một số biến chứng là: dính màng cứng bao rễ, gây đau tái phát về sau

Hình 1.21 Phương pháp cắt hoàn toàn cung sau 46

Phương pháp hiện nay: áp dụng kỹ thuật mổ đường sau, bệnh nhân nằm sấp, rạch da theo đường nối các mỏm gai, với hình thức mở cửa sổ xương (đường mổ giữa hai mảnh sống), có thể mở rộng hoặc cắt nửa cung sau hạn chế khi tổn thương lớn, lấy bỏ đĩa đệm 47

Phương pháp này nhằm hạn chế tác động lên cấu trúc xương, cố gắng giữ độ vững tối đa cho cột sống, đồng thời tránh xơ hoá quanh rễ & màng tuỷ (bằng cách tránh tổn thương dây chằng dọc sau, tránh kéo ép nhiều vào rễ thần kinh, bảo quản lớp mỡ quanh màng tuỷ) Đây là phương pháp được áp dụng hầu hết trên thế giới cũng như ở Việt Nam

Những tai biến có thể xảy ra trong cũng như sau phẫu thuật như: rách màng tuỷ gây dò dịch não tuỷ, tổn thương rễ thần kinh, tổn thương mạch máu lớn & các tạng trong ổ bụng

1.6.4.2 Phương pháp phẫu thuật lấy đĩa đệm ít xâm lấn (MIS: minimal invasive discectomy)

Phẫu thuật lấy đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

- Chỉ định: Giống phẫu thuật mổ mở

ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng có can thiệp không có nhóm chứng, đánh giá kết quả trước và sau điều trị của từng bệnh nhân.

Cỡ mẫu và chọn mẫu

Cỡ mẫu được lấy theo phương pháp lấy cỡ mẫu thuận tiện, cỡ mẫu N` bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu được đưa vào nghiên cứu.

Nội dung nghiên cứu cụ thể như sau

2.4.1 Với mục tiêu 1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

- Ghi nhận các biến số đặc điểm của nhóm nghiên cứu như:

+ Tuổi: tính theo năm dương lịch, chia các nhóm

+ Thời gian bị bệnh: Tính từ thời điểm khởi phát đến thời điểm chỉ định phẫu thuật

+ Tiền sử điều trị trước phẫu thuật: tây y, đông y, phục hồi chức năng, phối hợp các phương pháp, tiêm phong bế ngoài màng cứng, phong bế rễ thần kinh

- Khám, phát hiện và ghi nhận các triệu chứng của hội chứng cột sống sau: + Đau cột sống thắt lưng thấp theo thang điểm VAS (phụ lục kèm theo)

+ Giảm hoặc mất ưỡn sinh lý cột sống thắt lưng

+ Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng

- Khám, phát hiện và ghi nhận các triệu chứng của Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng- cùng:

+ Đau lan xuống chân kiểu rễ cùng bên thoát vị theo thang điểm VAS (phụ lục kèm theo)

+ Nghiệm pháp nâng chân thẳng (straight leg raise – SLR): dương tính/ âm tính

+ Rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối: Mất, giảm, bình thường

+ Rối loạn phản xạ gân gối, gân gót: Mất, giảm, tăng, phản xạ bình thường + Rối loạn vận động theo rễ thần kinh chi phối : Theo mức cơ lực 24

- Đánh giá mức độ đau lưng và chân theo thang điểm đau quốc tế VAS (Visual Analog Scale) (Phụ lục 1)

- Đánh giá mức độ giảm chức năng cột sống theo bảng điểm ODI (Phụ lục

2) Trong thang điểm ODI đánh giá cụ thể: các chức năng sinh hoạt hằng ngày: đi, ngồi, đứng; các chức năng sinh lý: giấc ngủ, sinh hoạt tình dục; chức năng đòi hỏi vận động nhiều: hoạt động xã hội, du lịch trước mổ và sau mổ 01 tháng, 03 tháng

- Đánh giá độ giảm chức năng cột sống theo JOA 60 (phụ lục 3)

- Đánh giá đo lường chất lượng cuộc sống theo thang điểm EQ-5D-5L 61 : Đây là nghiên cứu xây dựng thang điểm đo lường chất lượng cuộc sống đầu tiên tại Việt Nam (phụ lục 4)

2.4.1.3 Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật

- Chụp XQ thẳng nghiêng áp dụng cho tất cả bệnh nhân loại trừ những bất thường, dị dạng cột sống

- Chụp XQ tƣ thế động: là bắt buộc để loại trừ mất vững cột sống, trượt đốt sống, khuyết eo đốt sống

- Chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla: áp dụng cho tất cả các bệnh nhân

- Xác định và ghi nhận tầng thoát vị, đánh giá giai đoạn thoái hoá đĩa đệm thoát vị và đĩa đệm liền kề theo Pfirmann

- Ghi nhận dấu hiệu thay đổi Modic tại đĩa thoát vị và phân loại

- Xác định vị trí, thể thoát vị trên bình diện ngang 40 :

+ Thoát vị vùng nách của rễ: thoát vị nằm phía trong rễ, tiếp xúc trực tiếp với bản sống hoặc dây chằng vàng- dấu hiệu Kissing

+ Thoát vị vùng vai của rễ: thoát vị tiếp xúc và nằm bên ngoài rễ

- Xác định và ghi nhận các loại thoát vị di trú trên phim cắt dọc theo Lee SH:

+ Di trú gần: vùng 2 và 3

+ Di trú xa: vùng 1 và 4

- Xác định và ghi nhận các giai đoạn của thoát vị:

+ Giai đoạn 3: Thể tự do

+ Giai đoạn 4: Thể di trú

2.4.2 Với mục tiêu 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật nội soi qua liên bản sống 58 :

1 Ngu ời thực hiẹ n: Nhóm phẫu thuật viên chuyên khoa, khoa Phẫu thuật Cột sống

2 Phu o ng tiẹ n: Máy C-arm trong mổ hãng General Electric Health Care®, bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi liên bản sống chuyên dụng hãng JoinMax®

- Ngu ời bẹ nh đu ợc chụp Xquang, cộng hu ởng từ CSTL

- Người bệnh được hoàn thiện bộ xét nghiệm phẫu thuật cơ bản, siêu âm ổ bụng, X quang ngực thẳng, điện tâm đồ

- Người bệnh được khám gây mê trước mổ

- Ngu ời bẹ nh đu ợc vẹ sinh thụt tháo và nhịn ăn tru ớc mổ

- Kháng sinh dự phòng trước mổ

- Ngu ời bẹ nh và gia đình ngu ời bẹ nh phải đu ợc giải thích kỹ về bẹ nh tật, quy trình cũng nhu nguy co , tai biến của phẫu thuật, kí hồ sơ cam đoan phẫu thuật và chấp nhận tham gia nghiên cứu

4 Hồ so bẹ nh án: Theo đúng quy định của Bộ Y tế

- Dàn nội soi cột sống : Gồm có màn hình độ phân giải Full-HD kèm đầu ghi hình, ghi lại video toàn bộ quá trình phẫu thuật của bệnh nhân, kèm theo là các hệ thống đốt cầm máu bằng sóng cao tần, hệ thống bơm nước tưới rửa, hệ thống điều chỉnh các thông số màn hình

- Ống soi quang học: đường kính ngoài 6.3mm, dài 171 mm, có hai kênh tưới rửa và hút, 01 kênh làm việc với dụng cụ đường kính 3.7mm Đầu phía ngoài có một đầu để kết nối với dây nước vào qua hệ thống bơm đẩy, một đầu sẽ nối với ống nước ra Đầu phía trong hình vát, góc vát 30° Hướng của đầu vát ngược và đối xứng với vị trí của dây cáp quang nối với ống soi

Hình 2.1 Dàn nội soi cột sống

Hình 2.2 Ống soi quang học Ống làm việc hay canule làm việc: Đường kính ống làm việc là 7mm, có một đầu sẽ làm việc ở cột sống, hình vát chếch 30°, một đầu có một mảnh sắt dài nhô ra để đánh dấu hướng của đầu vát của ống làm việc

Hình 2.3 Hình ống làm việc và hệ thống ống nong

- Hệ thống dụng cụ gắp đĩa, gắp xương, dây chằng: là các kìm lấy đĩa và lấy các mảnh xương, dây chằng chuyên dụng

Hình 2.5 Hệ thống dụng cụ gắp

- Dụng cụ cầm máu: là que đốt điện sử dụng năng lượng sóng cao tần, nhiệt độ thấp 40-55°C Đặc điểm của đầu đốt dạng tù, sử dụng công nghệ coblation, vừa có tác dụng cầm máu, vừa có tác dụng làm bốc hơi nhân nhầy mà ít ảnh hưởng đến tổ chức thần kinh xung quanh Khi chúng ta bóp tay cầm màu xanh, đầu đốt sẽ chìa ra và cong, cho phép chúng ta có thể xoay, tìm đến địa chỉ đốt cụ thể

-Khoan mài (Burr): hệ thống khoan mài có chiều dài 185-320mm đường kính 2.0-4.5mm, đường kính mũi mài kim cương: 1.9-4.4mm có tác dụng mài mỏng tổ chức xương và diện khớp

Hình 2.6 Khoan mài và mũi mài kim cương

Hình 2.7 Que đốt cầm máu và bốc hơi nhân nhầy bằng sóng cao tần Đầu cầm máu của dụng cụ cầm máu

1 Kiểm tra hồ so : Thủ tục hành chính, chuyên môn

2 Kiểm tra ngu ời bẹ nh: Tên, tuổi bẹ nh nhân, PTV, bác sĩ gây mê

3 Thực hiẹ n kỹ thuật: dự kiến 90 phút

3.1 Bệnh nhân mê toàn thân, giãn cơ ngắn

- Tu thế nằm sấp, háng ngu ời bẹ nh để tu thế gấp, làm rộng khe liên bản sống

- Kê lót các vùng tỳ đè: mặt, 2 vai, 2 gai chậu tru ớc trên, 2 gối, 2 mu chân 3.3 Kỹ thuật:

Thì 1: Xác định điểm vào: là vị trí khoảng liên bản sống thắt lưng cùng, bên có thoát vị, ngoài ra còn phụ thuộc mức độ di trú của thoát vị để lựa chọn điểm vào phù hợp

Hình 2.8 Xác định điểm vào 18

Thì 2: Nong vết mổ: Dùng hệ thống ống nong, theo kim dẫn đường để nong vết mổ

Hình 2.9 Nong vết mổ và hệ thống ống làm việc 18

Thì 3: Mài một phần diện khớp để bộc lộ điểm bám dây chằng vàng: mài diện khớp để bộc bờ bờ ngoài và điểm bám của dây chằng vàng; ngoài ra trong trường hợp khoảng liên bản sống hẹp mài diện khớp để mở rộng phẫu trường

Thì 4: Cắt dây chằng vàng: sử dụng dụng cụ cắt dây chằng để lấy dây chằng vàng, bộc lộ rễ và khối thoát vị

Hình 2.11.Cắt dây chằng vàng 18

Thì 5: Xác định vị trí rễ thần kinh: sau khi lấy dây chằng vàng, cần bộc lộ rễ trên phẫu trường Tùy thuộc vị trí của thoát vị liên quan và làm thay đổi vị trí của rễ, đẩy rễ vào trong hoặc ra ngoài Dùng thăm rễ để kiểm tra và xác định rễ

Hình 2.12 Bộc lộ rễ thần kinh 18

Thì 6: Xác định vị trí và lấy thoát vị: dùng dụng cụ vén rễ để bộc lộ khối thoát vị và tiến hành lấy khối thoát vị

Hình 2.13 Bộc lộ thoát vị 18

Thì 7: Kiểm tra lại rễ thần kinh: sau khi lấy thoát vị cần kiểm tra lại rễ thần kinh, sự di động của rễ dưới áp lực bơm nước, kiểm tra còn sót thoát vị không và các cấu trúc xung quanh của rễ

Hình 2.15 Kiểm tra lại rễ thần kinh 18

Thì 8: Cầm máu, đóng vết mổ Đóng da bằng chỉ tự tiêu Safil® quick 3-0

Phục hồi chức năng sau mổ 62 : sau mổ bệnh nhân nằm gác cao chân Sau 1 ngày có thể đi lại nhẹ nhàng Bệnh nhân đeo đai lưng mềm trong khoảng 02 tuần sau đó bỏ ra, tập vận động các động tác của cột sống như: cúi, ưỡn để làm mềm dẻo cột sống và tăng sức mạnh cơ cạnh sống Bệnh nhân có thể đi bơi sau 03 tuần và quay trở lại công việc như trước khi phẫu thuật sau 04 tuần Đánh giá sau mổ và khi khám lại sau 01 tháng, 03 tháng tháng

2.4.3 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật

2.4.3.1 Các biến số trong phẫu thuật:

- Thời gian phẫu thuật (phút): thời gian tính từ lúc PTV đặt kim xác định vị trí, điểm vào cho tới khi kết thúc đóng vết mổ

- Giai đoạn thoát vị: Thoát vị dưới bao, thoát vị đã vỡ, thoát vị vỡ di trú

- Nội dung khối thoát vị: Nhân nhầy, vòng xơ và đĩa sụn, phối hợp cả hai

- Tình trạng viêm dính màng cứng, rễ thần kinh: Có, không

- Liều tia X của màn huỳnh quang tăng sáng dùng cho ca bệnh (mGy) theo thông số đo hiển thị trên máy Carm

- Biến chứng xảy ra trong phẫu thuật:

+ Tổn thương thần kinh: như rách bao rễ, rách màng cứng

+ Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng

2.4.3.2 Các biến số trong 24h đầu sau phẫu thuật

- Rối loạn phản xạ gân xương

- Chẩn đoán hình ảnh: chụp MRI đánh giá sự thay đổi kích thước khối thoát vị, sự thay đổi góc thoát ra của rễ thần kinh bị thoát vị chèn ép so sánh với trước mổ

2.4.3.3 Các biến số trong quá trình nằm viện

- Thời gian nằm viện (ngày): thời gian tính từ ngày phẫu thuật cho tới khi ra viện

+ Lấy không hết khối thoát vị: Trên lâm sàng thể hiện sau mổ bệnh nhân không cải thiện triệu chứng đau kiểu rpễ so với trước mổ Chụp cộng hưởng từ sau mổ thấy khối thoát vị vẫn còn chèn ép rễ, chưa lấy hết

+ Tụ máu, dịch vùng vết mổ: xuất hiện khối dưới da sau mổ

+ Rối loạn cảm giác sau mổ : ghi nhận những triệu chứng rối loạn cảm giác, tê bì, dị cảm mới xuất hiện sau mổ

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Cột sống- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Thời gian chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: tháng 05/2023- tháng 10/2023.

Xử lý số liệu

Số liệu được làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 với các thuật toán thống kê y học thông thường.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Lãnh đạo khoa PTCS BV Việt Đức và sự đồng ý tham gia tự nguyện của đối tượng nghiên cứu

Các thông tin trong hồ sơ hoàn toàn bảo mật và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Giới Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Trong 60 bệnh nhân, tỷ lệ nam là 70%, tỷ lệ nữ là 30%

Biểu đồ 3.1 Mô tả phân bố bệnh nhân theo giới tính

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu

Tuổi N 𝑥 ±𝑆𝐷 Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ

Biểu đồ 3.2.Tỷ lệ % theo tuổi

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi từ 40 tuổi đến 50 tuổi là nhiều nhất, chiếm 40% Tỷ lệ bệnh nhân từ 30 tuổi đến 40 tuổi chiếm 20%

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lượng Tỷ lệ Cán bộ viên chức 23 38.33 %

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân là cán bộ viên chức chiếm 38.33%, nhiều nhất trong số bệnh nhân nghiên cứu

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.5 Thời gian từ khi khởi bệnh cho đến lúc phẫu thuật:

Thời gian khởi bệnh Số lượng Tỷ lệ

Nhận xét: Thời gian khởi phát bệnh nhiều nhất trong khoảng từ 3 đến 6 tháng chiếm tỷ lệ 48,33%

Công nhân Nông dân Hưu trí Khác

Biểu đồ 3.4 Phân bố thời gian khởi phát bệnh 3.2.1 Đặc điểm của Hội chứng cột sống

Bảng 3.6 Đặc điểm của Hội chứng cột sống

Triệu chứng Số lượng % Đau cột sống thắt lưng thấp 60 100% Điểm đau cột sống thắt lưng 13 21.67%

Co cứng cơ cạnh sống 22 36.66%

Lệch vẹo cột sống thắt lưng 3 5%

Giảm, mất ưỡn sinh lý 7 11.67% Đau có tính chất cơ học 60 100%

Nhận xét : Đau cọ t sống thắt lu ng thấp gạ p ở tất cả các tru ờng hợp nhu ng ở mức đọ đau khác nhau Trong đó có 21.67% bẹ nh nha n có điểm đau ở cọ t sống thắt lu ng, co co cạnh sống gạ p ở 36.66%, và đau có tính chất co học tức là làm nhiều thì đau ta ng,nghỉ ngo i thì đỡ gạ p ở tất cả các bẹ nh nha n