Thực trạng mang và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn Đường ruột kháng carbapenem Ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện sản nhi nghệ an năm 2022

Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An .... Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên c

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ TÂM

THỰC TRẠNG MANG VÀ TỶ LỆ LÂY TRUYỀN VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT KHÁNG CARBAPENEM Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2022

LUẬN VĂN THẠC SỸ

HÀ NỘI - 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ TÂM

THỰC TRẠNG MANG VÀ TỶ LỆ LÂY TRUYỀN VI KHUẨN ĐƯỜNG RUỘT KHÁNG CARBAPENEM Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN NĂM 2022

Chuyên ngành: Nhi Khoa

Mã Số: 8720106.01

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS BS LÊ KIẾN NGÃI

HÀ NỘI - 2023

LỜI CẢM ƠN

Để thực hiện thành công đề tài nghiên cứu và luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều tập thể và cá nhân Nhân dịp này tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo và công tác học sinh sinh viên, Bệnh viện Nhi Trung Ương cùng các thầy giáo, cô giáo đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các đồng nghiệp tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An - Nơi tôi công tác đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, thực hiện đề tài, thu thập xử lý số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS BS Lê Kiến Ngãi- Người Thầy đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp của tôi - Những người luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 2 năm 2023

Nguyễn Thị Tâm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Tâm, học viên cao học khóa I, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy TS.BS Lê Kiến Ngãi

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 9 tháng 2 năm 2023

Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên

Nguyễn Thị Tâm

BN Bệnh nhân

CDC Trung tâm kiểm soát bệnh tật của-Hoa Kì

(Center for Disease Control)

CRE Vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem

(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae)

ECDC Trung tâm phòng chống bệnh tật Châu Âu

(European Centre for Disease Prevention and Control)

ESBL Extended-spectrum beta-lactamases

(Men beta-lactamase phổ rộng)

HAI Nhiễm khuẩn bệnh viện

(Hospital- associated infection)

KPC Klebsiella pneumoniae Carbapenemase

NKH Nhiễm khuẩn huyết

NICU Hồi sức sơ sinh

(Neonatal Intensive Care Unit)

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NDM-1 New Delhi metallo-beta-lactamase 1

NVYT Nhân viên y tế

MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin

(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus)

OXA Enzyme OXA kháng Carbapenem

(Oxacillinase)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vi khuẩn đường ruột kháng CARBAPENEM 3

1.1.1.Vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae - CRE) 3

1.1.2 Tình hình vi khuẩn kháng Carbapenem trên thế giới 5

1.1.3 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ trẻ em nhiễm CRE 8

1.1.4 Tình hình vi khuẩn kháng Carbapenem tại Việt Nam 11

1.1.5 Phương pháp phát hiện CRE 12

1.2 Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh 14

1.2.1 Kháng sinh 14

1.2.2.Cơ chế đề kháng kháng sinh 14

1.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 22

1.3.1 Yếu tố bệnh nhân 23

1.3.2 Yếu tố can thiệp và điều trị 23

1.3.3 Yếu tố môi trường 24

1.4 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng nghiên cứu thuần tập tiến cứu 26

2.4 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 26

2.5 Nội dung nghiên cứu 27

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 28

2.7 Vật liệu và các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 36

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 41

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 41

3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 433.2 Thực trạng mang và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem của trẻ sơ sinh tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 453.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An 51Chương 4 BÀN LUẬN 584.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu 584.2 Thực trạng mang và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem của trẻ sơ sinh 594.3 Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng

Carbapenem ở trẻ sơ sinh 65

PHỤ LỤC: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨUError! Bookmark not defined.

Trang

Bảng 3 1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu (n=156) 43Bảng 3 2 Phương thức đẻ, kết quả điều trị của đối tượng nghiên cứu (n=156) 44Bảng 3 3 Nơi đẻ trước khi nhập khoa điều trị (n=156) 44Bảng 3 4 Chẩn đoán lúc nhập khoa điều trị (n=156) 45Bảng 3 5 Tỷ lệ trẻ mang vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (n=156) 45Bảng 3 6 Tỷ lệ trẻ mang vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở nhóm đẻ thường và đẻ mổ (n=156) 46Bảng 3 7 Tỷ lệ chuyển đối kết quả xét nghiệm sàng lọc khi nhập khoa và trước khi xuất khoa (n=156) 48Bảng 3 8 Một số tiền sử của trẻ mang CRE (n=83) 49Bảng 3 9 Các thủ thuật thực hiện trên bệnh nhân trong quá trình điều trị ở bệnh nhân chuyển từ CRE (-) sang CRE (+) (n=78) 50Bảng 3 10 Một số chỉ số cận lâm sàng ở bệnh nhân chuyển từ CRE (-) sang CRE( +) (n=78) 50Bảng 3 11 Một số yếu tố về dịch tễ liên quan đến tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+) (n=151) 51Bảng 3 12 Một số yếu tố về các thủ thuật thực hiện trên trẻ trong quá trình điều trị liên quan đến tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+) (n=151) 52Bảng 3.13 Một số yếu tố về tần suất thực hiện các thủ thuật trên trẻ trong quá trình điều trị liên quan đến tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+) (n=151) 53Bảng 3 14 Mối liên quan giữa các yếu tố nhiễm trùng và tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+) (n=151) 54Bảng 3 15 Mối liên quan giữa sử dụng kháng sinh và tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+) (n=151) 54Bảng 3 16 Một số yếu tố nguy cơ cận lâm sàng và tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+) (n=151) 55Bảng 3 17 Hậu quả của lây nhiễm CRE trong bệnh viện 56Bảng 3.18 Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố ảnh hưởng

Đến tình trạng mang CRE (+)………55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3 1 Tỷ lệ trẻ mang CRE khi kết thúc điều trị theo giới (n=83) 46Biểu đồ 3 2 Tỷ lệ trẻ mang CRE khi kết thúc điều trị theo nhóm tuổi (n=83) 47Biểu đồ 3 3 Tỷ lệ trẻ mang CRE khi kết thúc điều trị theo cân nặng (n=83) 47Biểu đồ 3 4 Các chủng vi khuẩn kháng Carbapenem phân lập khi nhập khoa

và sau khi xuất khoa 48

phát triển thành các nhiễm khuẩn CRE sau này [3]

Bệnh nhân tại khoa ICU là đối tượng nguy cơ cao bởi do tình trạng đa kháng và được nhận các chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm chữa trị, đây là đối tượng dễ bị dương tính CRE và phát triển thành nhiễm khuẩn [4] Sự chiếm

cư này sẽ tiếp tục phát triển và có thể là nguồn lây truyền cho các bệnh nhân khác, tỷ lệ phát triển thành nhiễm khuẩn khoảng 7,8%-16,5% [5-6] Điều này ảnh hưởng không nhỏ đến diễn tiến bệnh vì chưa có phương pháp cụ thể được ghi nhận để điều trị vấn đề này [7-8]

Sàng lọc người mang CRE, nghiên cứu về CRE và đưa các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát nhóm vi khuẩn này đã được thực hiện ở nhiều quốc gia trên thế giới [9-10] Ở Việt Nam nghiên cứu này cũng đã được thực hiện ở một

số trung tâm, bệnh viện [11-14] Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào ở Nghệ

An trên đối tượng trẻ sơ sinh Vì vậy việc sàng lọc và tìm hiểu các yếu tố nguy

cơ người mang CRE là trẻ sơ sinh điều trị nội trú thực sự rất cần thiết tại các Bệnh viện điều trị Nhi nói chung và bệnh viện chuyên ngành Sản Nhi nói riêng Điều này giúp cho các nhà quản lý, dược sỹ, kiểm soát nhiễm khuẩn, bác sỹ và

điều dưỡng lâm sàng có được các chiến lược cần thiết để nâng cao chất lượng chuyên môn như: chiến lược kháng sinh, phòng ngừa tiếp xúc, quản lý chất thải, để giảm sự lây truyền của CRE

Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng mang

và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2022”, với mục tiêu cụ thể sau:

1 Thực trạng mang và tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh

2 Mô tả một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ lây truyền vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem

1.1.1.Vi khuẩn đường ruột kháng Carbapenem (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae - CRE)

Enterobacteriaceae bao gồm E coli, Enterobacter spp, K pneumonia, Serratia spp, Proteus spp, Providencia spp, Citrobacter spp, Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp, đều là các tác nhân gây bệnh quan trọng của con

người[15] Những mầm bệnh này có thể gây ra nhiều bệnh nhiễm trùng nặng như nhiễm trùng máu, nhiễm trùng mô mềm, nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm trùng đường hô hấp và nhiễm trùng tiết niệu[16] Gần đây, sự xuất hiện và lây lan

của Enterobacteriaceae kháng Carbapenem (CRE) là mối de dọa nghiêm trọng

đối với sức khỏe của con người trên toàn cầu dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của việc lan truyền CRE và nhiễm trùng vẫn chưa được rõ ràng

Enterobacteriaceae kháng Carbapenem hiển thị các cấu trúc kháng khác nhau,

tùy thuộc vào loại yếu tố di truyền mà chúng chứa và loại Carbapenemases chúng tạo ra[17]

Vi khuẩn gram âm kháng Carbapenem, cụ thể là CRE (như, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), là nguyên nhân gây ra một mối đe dọa đáng kể

đối với sức khỏe cộng đồng Những vi khuẩn này rất khó điều trị do nồng độ đa kháng thuốc (AMR) cao và dẫn đến tỷ lệ tử vong cao Quan trọng hơn, chúng có tiềm năng lây lan kháng thuốc rộng rãi thông qua các yếu tố di truyền di động[18] Trong số chủng kháng Carbapenem, một số chủng có chứa các yếu tố di truyền (ví dụ, plasmid, transposon) dẫn đến sản sinh enzym Carbapenemase (Carbapenemases), phá vỡ hầu hết các kháng sinh beta-lactam, kể cả Carbapenem Thông thường, các gen sản xuất Carbapenemase (CP) này nằm trên cùng một thành phần di động với các gen kháng khác, có thể dẫn đến đồng kháng với nhiều loại kháng sinh khác [19] Đáng chú ý, các yếu tố di truyền di

truyền mã hóa cho Carbapenemase có thể dễ dàng lây truyền giữa vi khuẩn đường ruột Vì vậy, trong khi các chủng kháng Carbapenem của các mầm bệnh

này thường xuyên là CP (CP-Enterobacteriaceae [CPE], CP- A Baumannii và CP- P Aeruginosa), chúng có thể có các cơ chế kháng Carbapenem khác khiến

chúng khó điều trị và quản lý lâm sàng[20]

Trong thập kỷ qua, đã có sự gia tăng đáng kể về tỷ lệ mắc và tỷ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Carbapenem Tại châu Âu, tỷ lệ phần trăm trung bình

của vi khuẩn kháng Carbapenem trong năm 2015 là 17,8% đối với P aeruginosa, 8,1% đối với K pneumoniae và 0,1% đối với E coli Gia tăng các

xu hướng lây lan của các chủng vi khuẩn K pneumoniae kháng Carbapenem

qua các nghiên cứu từ 2012-2015, đặc biệt là ở Croatia, Bồ Đào Nha, Rumani

và Tây Ban Nha Các quốc gia có tỷ lệ K pneumoniae kháng Carbapenem cao

nhất bao gồm Hy Lạp, Ý và Rumani Trong số 27 quốc gia báo cáo kết quả

kháng thuốc cho hơn 10 chủng vi khuẩn A baumannii, 12 nước có tỷ lệ phần

trăm kháng Carbapenem từ 50% trở lên Theo khảo sát của HAI và sử dụng kháng sinh tại châu Âu, 18 trong số 28 quốc gia đã báo cáo CRE và ba nước báo cáo HAI với hơn 20% chủng kháng thuốc, với tỷ lệ cao nhất (39,9%) ở Hy

Lạp [19] Tại Hoa Kỳ, 49,5% A baumannii, 19,2% P aeruginosa, 7,9% K pneumoniae và 0,6% các chủng E coli được gửi đến Mạng lưới An toàn Y tế

Quốc gia có khả năng kháng Carbapenem trong năm 2014[21]

Theo báo cáo toàn cầu năm 2014 về kháng kháng sinh, K pneumoniae

kháng Carbapenem đã được báo cáo từ tất cả các khu vực của WHO, mặc dù chỉ có 37% các nước thành viên có thể cung cấp dữ liệu Điều này bao gồm hai

khu vực với một số quốc gia báo cáo tới 50% K pneumoniae đề kháng với

Carbapenem Có một số biến thiên trong sự lan truyền địa lý được báo cáo của gen CRE và Carbapenemase Các khu vực và quốc gia có tỷ lệ cao được xác

định bao gồm Hy Lạp, Israel, Ý, Bắc Phi, Thổ Nhĩ Kỳ, Hoa Kỳ và tiểu lục địa

Ấn Độ [22]

Vi khuẩn Gram âm kháng Carbapenem có khả năng lây lan cao và có tiềm năng cao gây ra sự bùng nổ trong các cơ sở y tế CRE có mặt phổ biến trên thế giới, một loạt các ổ dịch đã xảy ra trên khu vực khác nhau trên toàn cầu tại các đơn vị chăm sóc cấp tính, cũng như trong chăm sóc lâu dài Tại châu Âu, một số vụ dịch bệnh lớn đã xảy ra ở Cộng hòa Séc, Pháp, Đức, Hy Lạp, Ý, Tây

Ban Nha và Vương quốc Anh, đặc biệt là bệnh viêm phổi do K pneumoniae

So sánh các giai đoạn dịch tễ học (có nghĩa là, các trường hợp lẻ tẻ, bùng phát dịch bệnh, lây lan khu vực, tính đặc hữu) của CPE và CRAB ở châu Âu vào năm 2013 cho rằng CRAB đã phổ biến rộng rãi hơn [23] Sự bùng phát của CRAB đã được tìm thấy chủ yếu lây truyền qua bàn tay của nhân viên y tế, thiết

bị bị ô nhiễm và môi trường chăm sóc sức khỏe Các đợt bùng phát CRPsA tương tự cũng đã được báo cáo, bao gồm cả sự kết hợp với các thiết bị y tế bị

ô nhiễm Bùng phát dịch CRE để xác định được là rất tốn kém Ví dụ, một đánh giá chi phí của một ổ dịch CPE xảy ra trên năm bệnh viện ở Anh ước tính chi phí khoảng 1,1 triệu euro trong hơn 10 tháng[24]

Tỷ lệ tử vong và hậu quả lâm sàng liên quan đến vi khuẩn Gram âm kháng Carbapenem có thể nặng Một phân tích tổng hợp đánh giá số ca tử vong

do nhiễm trùng CRE cho thấy 26-44% tử vong trong 7 nghiên cứu là do kháng Carbapenem Trong số này, số ca tử vong ở những bệnh nhân nhiễm CRE cao

gấp hai lần so với những người được phân bổ đối với Enterobacteriaceae nhạy

cảm với Carbapenem[23]

1.1.2 Tình hình vi khuẩn kháng Carbapenem trên thế giới

Theo viện tiêu chuẩn phòng thí nghiệm lâm sàng định nghĩa

Enterobacteriaceae kháng Carbapenem khi chúng có nồng độ ức chế tối thiểu

(Minimun inhibitor concentration - MIC) ≥ 2g/ml đối với Ertapenem và ≥4g/ml đối với Doripenem, Meropenem và Imipenem [25]

Kể từ báo cáo đầu tiên của một Carbapenemase trong một vi khuẩn

K.pneumoniae chứa một Klebsiella pneumoniae Carbapenemase (KPC) vào

năm 1996, CRE đã lan rộng ra toàn cầu [22] Cho đến năm 2000, tỷ lệ phân lập

các chủng K.pneumoniae kháng Carbapenem trên bệnh phẩm lâm sàng tại Hoa

Kỳ gia tăng một cách nhanh chóng, nghiên cứu tại Brooklyn-New York cho

thấy 1/3 số chủng K.pneumoniae phân lập năm 2004 mang gen PKC mã hóa

enzyme KPC ly giải Carbapenem [26] Năm 2009 tại hầu hết các quốc gia châu

Âu có tỷ lệ kháng Carbapenem của các chủng K.pneumoniae phân lập từ máu,

dịch não tủy <1%; tuy nhiên ở Hy Lạp, Đảo Cyprus và Italia tỷ lệ kháng cao hơn lần lượt là 43,5%, 17% và 1,3% [27] Hiện nay các trường hợp NKBV do

VK mang gen KPC được ghi nhận ở nhiều quốc gia trên thế giới như: Châu

Âu, Nam Hoa Kỳ, Isarel và Trung Quốc [28-29]

Các enzyme ly giải Carbapenem thường gặp nhất được phát hiện trên các chủng VK đường ruột bao gồm các enzyme IMP, VIM và NDM và OXA-

48 IMP được phát hiện đầu tiên trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter

và VK đường ruột[30-31] Hiện nay IMP được phát hiện tại nhiều nước trên quốc gia như Nhật Bản, Đài Loan, Trung Quốc và Hy Lạp[32] VIM được phát

hiện chủ yếu trên các chủng K pneumoniae và một số ít chủng VK đường ruột,

tuy nhiên chỉ có VIM-2 là enzyme được phát hiện nhiều nhất trên thế giới và đã gây ra các vụ dịch ở một số quốc gia Nam Âu, Nam Triều Tiên và Đài Loan[33-35]

Tại châu Âu từ năm 2008 đến 2010 có 13 quốc gia phát hiện được 77 BN nhiễm VK kháng Carbapenem mang gen New Delhi metallo-beta-lactamase 1 (NDM-1), nhiều nhất được phát hiện tại Anh và số ca tăng theo các năm: 8 ca năm 2008; 30 ca năm 2009 và 39 ca phát hiện trong 9 tháng đầu năm 2010 [36]

Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới đã công bố sự có mặt của VK gen

NDM-1 như Australia, Canada, Singapo, Trung Quốc và Hoa Kỳ [37]

Hiện nay chưa có các nghiên cứu dịch tễ học truyền thống như bệnh-chứng hay thuần tập để đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm VK gram âm kháng Carbapenem mang gen NDM-1 Tại châu Âu, khi điều tra dịch tễ học 77 trường hợp BN dương tính với NDM-1 cho thấy: 51 ca tại Anh có độ tuổi mắc

từ 2-87 tuổi và tỷ lệ về giới tính là 0,62 Có nhiều loại VK mang gen NDM-1

bao gồm: K Pneumoniae (n=31), E coli (n=36), Enterobacter spp (n=4), C freundii (n=3), M morganii (n=2) và Proteus mirabilis (n=1) Anh và Đức đã công bố xuất hiện các chủng Acinetobacter spp mang gen NDM-1 [38] Đáng

lưu ý trong 26 trường hợp dương tính tại các quốc gia châu Âu khác (ngoài Anh),

có 14 trường hợp xác định mang VK kháng Carbapenem mang gen NDM-1 không có triệu chứng lâm sàng, NK đường tiết niệu (6), NK phần mềm (3), NK đường tiêu hóa (2) và viêm phổi (1) Trong 77 ca dương tính tại Châu Âu có 4

ca tiến triển thành NKH và 7 ca tử vong[39]

Các điều tra dịch tễ học phần lớn tìm hiểu mối liên quan các ca bệnh với tiền sử điều trị tại BV ở nước ngoài như Ấn Độ và Pakistan và VK kháng Carbapenem mang gen NDM-1 có xu hướng xảy ra ở cộng đồng [40] Các nghiên cứu chỉ ra gen NDM-1 không lây truyền từ một chủng VK mang gen NDM-1 ban đầu mà lây truyền qua các plasmid trong hệ vi sinh vật sống trong

hệ tiêu hóa của người[41] Hàng trăm tỉ VK gram âm sống trong đường tiêu hóa của người là nguy cơ cao cho các VK đường ruột mang gen NDM-1 truyền các gen NDM-1 cho các VK khác loài sống trong đường tiêu hóa, phát tán và lây lan ra ngoài cộng đồng Qua đường lây truyền phân-miệng, chủ yếu qua tay chân, thực phẩm hoặc nguồn nước bị ô nhiễm, đặc biệt đối với các quốc gia đang phát triển nơi cộng đồng dân cư sống trong điều kiện vệ sinh (VS) thấp

và thiếu nguồn cung cấp nước sạch [42] Nghiên cứu của Walsh TR và cộng sự

đã chứng minh sự tồn tại của VK mang gen NDM-1 trong môi trường của thủ

đô New Delhi-Ấn Độ[35],[38] Perry và cộng sự đã phát hiện được người lành mang các VK đường ruột có gen NDM-1 trong phân của BN nằm điều trị 2 BV quân đội tại Pakistan[43] Điều này đặc biệt nghiêm trọng đối với các quốc gia đang phát triển, nơi người dân sống trong điều kiện VS thấp kém và thiếu nước sạch Năm 2012, nghiên cứu của Walsh và các công sự ước tính tại Ấn Độ có

ít nhất 100 triệu người lành mang gen NDM-1 trong phân, đây là nguồn truyền nhiễm quan trọng VK mang gen NDM-1 trong cộng đồng dân cư Tác giả phân tích mối liên quan về sự gia tăng tình trạng VK kháng KS với điều kiện vệ sinh thấp kém của người dân Có khoảng 700 triệu người dân Ấn Độ sinh sống không được hưởng các điều kiện VS tối thiểu Đây là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến tình trạng VK kháng kháng sinh trong đó có VK mang gen NDM-1, là nguồn truyền nhiễm nguy hiểm trong môi trường và cộng đồng dân cư [35], [38]

Tại châu Âu, dữ liệu về kháng Carbapenem ở Enterobacteriaceae tăng từ

6,0% năm 2012 lên 8,1% năm 2015 [16] Dữ liệu gần đây từ dự án EuSCAPE cung cấp so sánh về kiểm soát về sự xuất hiện men Carbapenemases của các

chủng K pneumoniae và E coli không nhạy cảm với Carbapenem trong mẫu

bệnh phẩm lâm sàng được phân lập từ các BV của 34 quốc gia châu Âu, Thổ Nhĩ

Kỳ và Israel Kết quả cho thấy sự có mặt của các loại men Carbapenemase ở các mẫu thu thập được thay đổi và phân bố rộng rãi trên tất cả các quốc gia Men

Carbapenemases có ở 71% E.coli, 40% K pneumoiae được phân lập không nhạy

cảm với Carbapenem [44]

1.1.3 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ trẻ em nhiễm CRE

Hiện này, các yếu tố nguy cơ nhiễm CRE và dịch tế học ở trẻ em chưa được biết nhiều Dữ liệu kết quả nghiên cứu hiện nay phần lớn giới hạn ở báo cáo trường hợp hoặc một số trường hợp được kiểm soát hoặc không được kiểm

soát Một nghiên cứu mới được công bố báo cáo tần suất kháng Carbapenem tăng từ 0% trong giai đoạn 1999-2000 lên 0,47% trong giai đoạn 2010-2011

giữa các chủng Enterobacteriaceae phân lập ở trẻ em tại Hoa Kỳ [44] Trên thế giới, tỷ lệ không nhạy cảm của Meropenem giữa các chủng K pneumoniae và

E coli được phân lập từ trẻ em khoảng 1- 4%, tương ứng[45] Hầu hết các báo cáo giám sát quốc gia lớn không bao gồm các bệnh viện nhi hoặc không dữ liệu

cụ thể về trẻ em

Tuy nhiên, một số dữ liệu nghiên cứu cho thấy dịch tễ học CRE, các yếu tố nguy cơ và hậu quả ở trẻ em qua các nghiên cứu ở quần thể người lớn Một số đợt bùng phát nhiễm khuẩn bệnh viện với CP-CRE đã được ghi nhận ở một số cơ sở nhi khoa bao gồm: khoa chăm sóc tích cực sơ sinh California, khoa chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ em Tây Ban Nha, và khoa hồi sức tích cực Nepali phân lập được các vi khuẩn mang gen kháng Carbapenem như IMP, VIM và NDM-1 Ở các cơ sở chăm sóc trẻ em lâu dài và người lớn cũng có thể

là nguồn chứa CRE; một báo cáo ở trẻ em nghiên cứu về mối liên hệ này đã phát hiện được 12 trong 26 (46%) nhiễm KPC ở cơ sở chăm sóc trẻ lâu dài[46]

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng CRE ở trẻ em bao gồm các tình trạng bệnh lý mạn tính, thiết bị y tế nhiễm khuẩn, nhập viện thường xuyên hoặc kéo dài, phơi nhiễm kháng sinh trước, tuổi và đi du lịch từ các vùng lưu hành Một số vùng ở Ấn Độ, trẻ sơ sinh có nguy cơ cao với một số ổ dịch được báo cáo

về vi khuẩn Enterobacteriaceae mang NDM-1 Mặc dù, tỷ lệ tử vong của trẻ

em khác nhau giữa các báo cáo, tỷ lệ cao nhất được ở trẻ sơ sinh[47]

Tại Hoa Kỳ, một loạt ca bệnh ở trẻ em đã phân lập được 11 CRE từ 10 bệnh nhân, trong đó có 4 người bị nhiễm trùng lâm sàng với CRE ở Los Angeles, California Carbapenemases đã được xác định trong năm chủng, bao gồm hai loại Carbapenemases NDM-1 và ba KPC Ba bệnh nhân phân lập CRE

từ máu, 3 từ nước tiểu, và 2 từ vết thương và đường hô hấp Ngoài ra, 8 bệnh

nhân có can thiệp catheter tĩnh mạch trung tâm, 1 bệnh nhân đã đi du lịch từ

Ấn Độ về, và 8 người đã được điều trị tại một bệnh viện người lớn trong năm trước khi chẩn đoán nhiễm CRE Trong 6 tháng trước khi phân lập CRE, bệnh nhân được điều trị trung bình 28 ngày kháng sinh Bốn bệnh nhân trong các nghiên cứu này đã tử vong[47]

Các nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ đã mô tả 6 bệnh nhân nhiễm CRE bao gồm: 5 bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và 1 người bị nhiễm trùng đường tiết

niệu ở Seattle, Washington Một bệnh nhân có K pneumoniae mang gen KPC,

2 nhiễm E coli mang gen IMP-4-, 1 người nhiễm Serratia marcescens mang gen SME, và hai người có E coli sinh ESBL với các đột biến porin liên quan

Năm trong số 6 bệnh nhân ung thư máu, và 1 bệnh nhân ghép thận[48]

Một báo cáo khác với 13 bệnh nhân nhiễm CRE được phân lập từ các mẫu lâm sàng tại Quận Columbia 12 trong số 13 bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó và bị bệnh đường tiêu hóa phổ biến nhất Khi so sánh với kiểm soát phù hợp với lứa tuổi, việc sử dụng kháng sinh trước đó, bao gồm Carbapenem, Cephalosporin, và Fluoroquinolones, có liên quan đáng kể với phân lập CRE Trong số 13 bệnh nhân này, 7 ca nhiễm CRE được phát hiện; nhiễm khuẩn huyết (2), nhiễm trùng tiết niệu (3), nhiễm trùng mô da và mô mềm (1) và nhiễm trùng trong ổ bụng (1)[49]

Một số nước trên thế giới như: Hy Lạp, Italia, Anh, Trung Quốc, Pakistan

và Thổ Nhĩ Kỳ đều đã mô tả hàng loạt trường hợp CRE tương tự ở trẻ em, với những phát hiện tương tự như những nghiên cứu tại Hoa Kỳ Một báo cáo từ Italia đã phân lập được 15 CP-CRE, trong đó 6 nhiễm khuẩn lâm sàng, bao gồm

4 nhiễm khuẩn huyết và 2 nhiễm khuẩn đường tiết niệu Trong nghiên cứu này,

11 bệnh nhân có khối u ác tính và tất cả bệnh nhân được điều trị ≥ 20 ngày kháng sinh hoạt tính kháng vi khuẩn gram âm trong 90 ngày trước khi phát hiện [49] Trong nghiên cứu tại Anh chỉ ra khoảng 5% bệnh nhân trong nghiên cứu

phát hiện CRE Trong đó, 21% phát triển một nhiễm trùng với cùng một vi khuẩn, điều này cho thấy hoạt động giám sát có thể làm tăng khả năng trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ nhiễm CRE tiếp theo Tại Thổ Nhĩ Kỹ, với 29% bệnh nhân nhi mang CRE Những bệnh nhân này có nhiều khả năng đã nhận được Carbapenem trước khi phân lập CRE hoặc đã được chuyển từ một

cơ sở chăm sóc sức khỏe khác Đáng chú ý, 3,4% số bệnh nhân này đã phát triển thành nhiễm trùng CRE Một nghiên cứu khác của Thổ Nhĩ Kỳ đã báo cáo chỉ ra 84% quần thể CP-CRE có ở bệnh nhân nhi khoa và phổ biến trong các hồi sức tích cực và sơ sinh[50]

1.1.4 Tình hình vi khuẩn kháng Carbapenem tại Việt Nam

Imipenem là KS thuộc nhóm Carbapenem được đưa vào sử dụng tại Việt Nam những năm 2000, đã giảm nhạy cảm với các VK gram âm, là căn nguyên

chính gây NKBV tại Việt Nam, thường gặp là K pneumoniae và A baumanii được đánh giá tại 6 BVnăm 2008; 20% các chủng K pneumoniae và 50% các chủng A baumanii kháng KS nhóm Carbapenem

Nghiên cứu của Nguyễn Phú Lan Hương và các cộng sự trên các chủng Acinetobacter phân lập từ 181 bệnh phẩm dịch khí quả và 396 mẫu cấy máu

dương tính tại BV Nhiệt đới Tp Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy Acinetobacter

đa kháng và kháng Carbapenem rất cao trong dịch hút khí quản (75%) và trong cấy máu (31%)[51]

Sau khi VK mang gen NDM-1 được đăng tải trên các phương tiện thông tin đại chúng vào cuối tháng 8 năm 2010, đã có nhiều đơn vị tham gia nghiên cứu về vấn đề này như: Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford tại Hà Nội (tiến hành nghiên cứu tại BV các bệnh Nhiệt đới Quốc gia), viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh (nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy, BV đa khoa tỉnh Bến Tre, BV Việt-Pháp) và Viện VS Dịch tễ Trung ương chia làm 2 nhóm: nhóm 1 tiến hành

ở 3 BV là Việt Đức, Thanh Nhàn và Saint Paul và nhóm 2 tiến hành thu thập các mẫu mước sông trong khu vực Hà Nội Năm 2010, Trần Huy Hoàng và các

cộng sự đã cho thấy 47/4096 chủng Enterobacteriaceae mang gen NDM-1

kháng Carbapenem và 14,58% BN NKBV do VK kháng Carbapenem mang gen NDM-1 tại BV Việt Đức, giai đoạn 2010 – 2011[52] Một nghiên cứu khác

từ năm 2010 đến 2014 chỉ ra 23/582 (4%) chủng Acinetobacter baumannii

mang gen NDM-1 được phân lập ở 3 BV lớn tại Hà Nội[53] Tuy nhiên, tỷ lệ kháng của các VK gây NKBV không thể đánh giá chính xác, do Việt Nam chưa

có hệ thống giám sát tính kháng KS của VK

Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn Enterobacteriaceae kháng Carbapenem cao trong số bệnh nhân nhập viện Việt Nam: Các yếu tố nguy cơ và gánh nặng bệnh tật của Trần Minh Điển và cộng sự [9-10]tại 12 bệnh viện ở miền Bắc, miền Trung và miền Nam Việt Nam cho thấy trong tổng số 1165 (52%) bệnh nhân mang vi khuẩn kháng CRE, phổ biến nhất là Klebsiella pneumoniae (n = 805), Escherichia coli (n = 682) và Enterobacter spp (n = 61) Thời gian nằm viện, nhiễm khuẩn bệnh viện (HAI) và điều trị bằng Carbapenem là những yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự xâm nhập của CRE Điều tra tỷ lệ hiện mắc cho thấy tỷ lệ nhiễm CRE tăng trung bình 4,2% mỗi ngày và tỷ lệ nhiễm CRE trung bình tăng từ 13% vào ngày nhập viện lên 89% vào ngày 15 của thời gian nằm viện Tại đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU), tỷ lệ xâm nhập của CRE tăng từ 32% khi nhập viện lên 87% khi xuất viện, tỷ lệ tử vong có liên quan đáng kể (OR 5,5; P <0, 01) với sự xâm nhập của CRE và nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.5 Phương pháp phát hiện CRE

Năm 2017, Viện nghiên cứu tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm (CLSI) đã giảm nồng độ ức chế nồng độ ức chế tối thiểu Carbapenem (MIC)

đối với Enterobacteriaceae cần thiết cho nhu cầu xác định các sản phẩm của

các men Carbapenemase Các MIC được báo cáo trong hướng dẫn mới này phản ánh mục tiêu liều tiêu chuẩn với dược động học Carbapenem, bất kể cơ chế kháng thuốc [45] Với MIC được coi là nhạy cảm với Imipenem và

Meropenem từ ≤ 4 đến ≤1 μg/mL Đối với Ertapenem được giảm từ ≤2 xuống

≤ 0,25 μg/mL và sau đó tăng lên 0,5 μg/mL

Sàng lọc cho CRE

CDC đưa ra một quy trình xét nghiệm trong phòng thí nghiệm để phát hiện CRE từ mẫu bệnh phẩm thu tập từ ngoáy hậu môn cho mục đích giám sát

Vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm được nuôi cấy trên môi thạch MacConkey có

bổ sung Carbapenem, để phân lập các loài E coli và Klebsiella

Xác định kiểu hình

Phương pháp thử nghiệm Hodge đã sửa đổi (MHT - The modified Hogge test), xác đinh các sản phẩm Carbapenemase, trong đó sinh vật Carbapenemase nghi ngờ được nuôi cấy trên môi trường thạch Mueller-Hinton CRE được phát hiện khi một số chủng vi khuẩn nhạy cảm với Carbapenem mọc dọc theo vệt cấy vào đĩa môi trường có Carbapenem MHT rất nhạy cảm đối với Carbapenemases loại A và D, không tốn kém và dễ thực hiện và được đưa vào trong các khuyến nghị CLSI và CDC để kiểm tra xác nhận sản xuất Carbapenemase Tuy nhiên, nó bị giới hạn bởi kết quả dương tính giả thường xuyên từ sản xuất ESBL hoặc AmpC kết hợp với đột biến porin[54-55]

Một nhóm các xét nghiệm nhanh kiểu hình khác như: thử nghiệm NP Carba, trong đó một lysate vi khuẩn được ủ với Imipenem và một sự thay đổi màu xảy ra khi có sự thủy phân Imipenem Tazobactam hoặc EDTA cũng có thể được thêm vào các mẫu để phân biệt các loại Carbapenemases của nhóm

A, B và D Độ nhạy của xét nghiệm NP Carba thay đổi giữa các nghiên cứu từ

80 đến 100%, với độ nhạy thấp hơn cho kết quả không xác định hoặc âm tính

giả với Carbapenemases OXA-48, cũng như các chủng Proteus và Providenciamang gen NDM-1 Việc duy trì tính đặc hiệu 100% trong các

nghiên cứu, cho phép xác định dễ dàng và hiệu quả trong thời gian gắn từ 30 phút đến 2 giờ [56-57] Một ưu điểm khác của xét nghiệm NP Carba, trái ngược

với MHT, là khả năng xác định Carbapenemases trong các vi khuẩn không lên

men như Acinetobacter spp, Pseudomonas spp

1.2 Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh

1.2.1 Kháng sinh

Kháng sinh là những chất do vi nấm hoặc vi khuẩn tạo ra, hoặc do bán tổng hợp, có khi là chất hóa học tổng hợp, mà ngay ở nồng độ thấp đã có khả năng ức chế hoặc tiêu diệt vi sinh vật một cách đặc hiệu nhưng ít độc hoặc không độc cho

Trong mối quan hệ giữa vi khuẩn và kháng sinh thì sự đề kháng được hiểu

là khả năng chống đối của vi khuẩn đối với kháng sinh và hóa chất điều trị

1.2.2.2 Các yếu tố làm cho vi khuẩn không chịu tác dụng của thuốc kháng sinh

 Thuốc

- Liều lượng điều trị quá thấp hoặc thời gian điều trị quá ngắn

- Chọn sai thuốc: Do thầy thuốc chọn KS điều trị không phù hợp với ổ nhiễm trùng Cho KS điều trị không dựa trên kết quả kháng sinh đồ

- Thuốc hỏng: do mua phải thuốc hết hạn sử dụng, hoặc còn hạn nhưng bảo quản không tốt, hay chất lượng không bảo đảm nên hoạt tính KS không có

- Kết quả kháng sinh đồ được xác định trên một chủng mà nó không phải

là căn nguyên chính gây nhiễm trùng

- Phối hợp hai KS có tính đối kháng nhau nên nó làm mất tác dụng của nhau

1.2.2.3.Vi khuẩn đề kháng kháng sinh

Theo định nghĩa trên thì sự đề kháng ở đây được hiểu là khả năng chống đối của vi khuẩn đối với kháng sinh và hóa chất điều trị Khả năng đề kháng của vi khuẩn bao gồm khả năng tự nhiên (đề kháng tự nhiên) và khả năng thu được (đề kháng thu được) [62-63]

không chịu tác dụng của Colistin và Nalidixic acid, Pseudomonas aeruginosa

bền vững với Penicillin G

 Đề kháng thu được

- Định nghĩa: đề kháng thu được là khả năng đề kháng một hay nhiều KS do biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng

- Những đề kháng thu được có thể là do:

+ Đột biến trên NST: qua các thử nghiệm sao chép đĩa của Lederberg

(1952) có thể giải thích được vi khuẩn đề kháng thuốc là do đột biến

+ Nhận được gen đề kháng qua các hình thức vận chuyển di truyền như: tiếp hợp khi hai vi khuẩn tiếp xúc trực tiếp với nhau, biến nạp khi vi khuẩn bị

ly giải và giải phóng ra ADN tự do hoặc tải nạp nhờ phagiơ hoặc do một thành phần di truyền di động (transposons)

1.2.2.4 Các cơ chế đề kháng kháng sinh họ vi khuẩn đường ruột với kháng sinh nhóm beta-lactam

 Đề kháng tự nhiên

Một số chủng thuộc họ VK đường ruột có khả năng đề kháng tự nhiên với KS nhóm β-lactam, nó mang đặc tính di truyền bình thường của loài Nghiên cứu trên những chủng vi khuẩn họ đường ruột với các KS khác nhau trong nhóm β-lactam đã cho phép người ta xác định được những kiểu cách đề kháng tự nhiên khác nhau của chúng [64]

 Đề kháng tự nhiên do sinh ra enzym β-lactamase

 Đề kháng tự nhiên không do sinh ra enzym β-lactamase

Một số VK đường ruột đề kháng tự nhiên với KS thuộc nhóm β-lactam

là do thay đổi tính thấm của màng tế bào vi khuẩn đối với KS thuộc nhóm này

 Đề kháng thu được

Các chủng vi khuẩn họ đường ruột có thể đề kháng với KS nhóm lactam theo cơ chế đề kháng thu được (do biến cố di truyền mà vi khuẩn từ chỗ không có trở thành có gen đề kháng) Sự đề kháng này làm thay đổi các kiểu

β-cách đề kháng tự nhiên của chúng Những gen đề kháng thu được này có thể làm cho VK sinh ra enzym β-lactamaza, làm thay đổi tính thấm của màng tế bào hoặc làm thay đổi đích bám của KS lên màng tế bào vi khuẩn (làm thay đổi đích bám PBP)

 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym β-lactamase

 Vi khuẩn sinh ra enzym penicillinase do nhận được gen đề kháng nằm trên plasmid

- Sinh ra penicillinase ở mức độ cao: những vi khuẩn họ đường ruột khi nhận được gen đề kháng nằm trên plasmid nó có thể sinh ra enzym penicillinase

ở mức độ cao, những enzym này đã được xác định là các β-lactamase phổ rộng (TEM-1, TEM-2, SHV-1 ) [65] Những chủng này sẽ kháng lại các kháng sinh: Penicillin, Cephalosporin thế hệ I và II (trừ Cephoxitin) Các KS Cephalosporin thế hệ III, các Monobactam và các Carbapenem thì không bị phá hủy bởi enzym này Các enzym này bị ức chế bởi các chất ức chế β-lactamase

- Sinh ra β-lactamase phổ mở rộng (ESBL): một số vi khuẩn họ đường ruột khi có khả năng sinh ra các β-lactamase phổ rộng và nhờ đột biến nên đã

mở rộng tác dụng của các enzym này tới kháng sinh Cephalosporin thế hệ III (trừ: Cephamycin, Cefoxitin, Cefotetan, Lactamoxef và Carbapenem là không

bị phá hủy bởi enzym này) như: enzym CTX-1/TEM-3, TEM-4,

CAZ-1/TEM-5, SHV-2, SHV-3 [64-65]. Các enzym β-lactamaza phổ mở rộng này thường

gặp ở loài Klebsiella pneumoniae và chúng bị ức chế bởi các chất ức chế lactamase Ở một số loài như E coli, E cloacae sinh ra enzym này nhờ có

β-gen mã hóa nằm trên plasmid [61]

- Sinh ra β-lactamase kháng lại chất ức chế β-lactamase: một số chủng đường ruột có những bước đột biến sinh ra các enzym mới đề kháng với chất

ức chế β-lactamase, đã tìm thấy ở E coli[61]

Những chủng đường ruột sinh ra enzym penicillinase do nhận được gen

đề kháng nằm trên plasmid thường cũng kháng với các KS thuộc nhóm Aminosid, Chloramphenicol, Trimethoprim và sulfamid do những gen mã hóa

sự đề kháng với các nhóm KS này cùng nằm trên một plasmid[60]

 Vi khuẩn tăng cường sản xuất ra enzym penicillinase do gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể

Tăng cường sản xuất enzym penicillinaza ở K oxytoca: những chủng của loài K oxytoca kháng KS thuộc nhóm β-lactam ở mức cao vì có sự tăng cường

sản xuất enzym penicillinase nhờ gen mã hóa nằm trên NST[61]

 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym cephalosporinase

do gen mã hóa nằm trên nhiễm sắc thể

Sinh ra enzym cephalosporinase nhờ gen mã hóa nằm trên NST thường

gặp ở loài E cloacae, S marcescens, E coli trong họ vi khuẩn đường ruột:

- Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase: những loài này bình thường chúng kháng KS nhóm β-lactam theo cơ chế đề kháng tự nhiên, do sinh

ra enzym cephalosporinase cảm ứng và khi có sự đột biến ở gen điều hoà trong quá trình sinh tổng hợp enzym, nên đã tăng cường sản xuất enzym này

- Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase ở loài E.coli là do hậu

quả của sự khuếch đại gen hoặc do có sự thiết lập những gen điều hòa mới theo

Normark (1977) và Cole (1988)

Những chủng đường ruột đề kháng KS nhóm β-lactam do tăng cường sản

xuất ra enzym β-lactamase (Penicillinase hoặc Cephalosporinase) do gen đề kháng

nằm trên nhiễm sắc thể thường nhạy cảm với các KS thuộc nhóm khác

 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra các enzym β-lactamase khác

- Năm 1989-1990, hai tác giả Bauernfeind và Papanicolaou đã tìm thấy

ở loài K pneumoniae sinh ra enzym β-lactamase kháng lại KS Cephamycin

(CMY-1, MIR-1), gen mã hóa nằm trên plasmid β-Enzym immipenemase cũng

đã được tìm thấy ở các loài S marcescens và E cloacae bởi các tác giả Yang

(1990), Lee và Raimondi (1991)

- Các Beta lactamase mới

* TEM-TYPE ESBLs (Lớp A): việc thay thế amino acid ở nhiều vị trí ở

TEM-1 beta-lactamase có thể được tạo ra ở phòng thí nghiệm mà không mất hoạt tính Sự thay đổi vị trí này của ESBLs làm thay đổi hình dạng vị trí hoạt hóa của men, cho phép thâm nhập oxyimino-beta-lactam Việc mở vị trí hoạt hóa của enzym với beta-lactam làm gia tăng tính nhạy cảm của enzym với beta-lactamase inhibitor (VD: clavulanic acid) Sự thay đổi amino acid của men có thể gây ra các dạng ESBLs có thể đề kháng với chất ức chế, tuy nhiên sự kết hợp giữa đề kháng và hoạt tính phổ rộng của enzym có vẻ như không tương thích (ngoại lệ hiếm gặp) Trên 130 men TEM đã được tìm thấy, và sự đa dạng của chúng có lợi cho việc theo dõi sự lan tràn của các gene đề kháng TEM-10, TEM-12, TEM-16 thường gặp nhất ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ[65]

* SHV-TYPE ESBLs (lớp A): SHV-1 chia 68% các amino acid của nó

với TEM-1 và có cấu trúc tương tự Cũng như TEM, SHV-type ESBLs có một hoặc nhiều sự thay thế các amino acid xung quanh vị trí hoạt hóa.Hơn 50 dạng khác nhau của SHV đã được biết.SHV-type ESBLs gặp nhiều trong các giám sát về phân lập tính đề kháng lâm sàng ở Châu Âu và Mỹ SHV-5 và SHV-12

là 2 thành viên thường gặp nhất của họ này [65]

* CTX-TYPE ESBLs (lớp A): được nhấn mạnh về hoạt tính của nó

chống lại Cefotaxime lớn hơn Ceftazidime Hiện nay, có hơn 40 CTX-M đã được biết.Một vài CTX-M thủy phân Ceftazidime nhanh hơn cả thủy phân Cefotaxime CTX-M-14, CTX-M-3, CTX-M-2 là thường gặp nhất

* Những ESBLs lớp A khác: Những ESBLs lớp A khác không thường

gặp và được tìm thấy chủ yếu ở Pseudomonas aeruginosa và ở một số ít nơi:

PER-1 được phân lập ở Thổ Nhĩ Kỳ, Pháp, và Italia; VEB-1 và VEB-2 tìm thấy

ở Đông Nam Á; GES-1, GES-2 và IBC-2 được phân lập ở Nam Phi, Pháp và

Hy Lạp PER-1 cũng thường gặp ở dòng acinetobacter ở Hàn Quốc và Thổ Nhĩ Kỳ.Một số các men này cũng được tìm thấy ở Enterobacteriaceae, ngược lại

các ESBLs ít gặp (như BES-1, IBC-1, SFO-1 và TLA-1) chỉ được tìm thấy ở

Enterobacteriaceae[65]

* TYPE ESBLs (lớp D): 12 ESBLs bắt nguồn từ 10,

OXA-1, hay OXA-2 bằng cách thay thế các amino acid Các men này được tìm thấy

chủ yếu ở P.aeruginosa ở Thổ Nhĩ Kỳ và Pháp Hầu hết các OXA-type ESBLs

có đề kháng tương đối với tính ức chế của clavulanic acid Một số men cho thấy chủ yếu đề kháng với Ceftazidime, nhưng OXA-17 cho thấy đề kháng nhiều hơn với Cefotaxime và Cefepime hơn là đề kháng với Ceftazidime

* MEN PLASMID-MEDIATED AmpC (lớp C): AmpC beta-lactamases,

sinh ra do beta-lactam, được mã hóa ở các gene trên nhiễm sắc thể ở nhiều trực khuẩn gram âm Các đột biến làm gia tăng tình trạng đề kháng Cephalosporin

phổ rộng ở Enterobacter cloacae Men AmpC ở E.coli được biểu hiện nghèo nàn và gene AmpC mất đi ở nhiễm sắc thể của Klebsiella và Salmonella, nhưng

men plasmid-mediated AmpC có thể làm cho các vi khuẩn này có tính đề kháng giống nhau như các enterobacter kháng beta-lactam Hơn 20 AmpC beta-lactamase được tìm thấy truyền qua trung gian plasmid AmpC beta-lactamase

có đặc trưng làm cho đề kháng với Cephamycin cũng như với lactam và đề kháng với chất ức chế (clavulanic acid)

oxyimino-beta-* CARBAPENEMASES (Lớp A, B và D): Carbapenemases là một

nhóm khác, hiện nay ít gặp tuy nhiên rất được quan tâm, vì chúng có hoạt tính không những chỉ chống lại oxyimino-cephalosporin và Cephamycin mà còn với Carbapenem Plasmid-mediated IMP-type Carbapenemases (hiện nay đã biết được 17 loại), được tìm thấy ở Nhật (1990s), ở cả gram âm đường ruột,

pseudomonas và acinetobacter sp Men IMP lan truyền chậm đến các quốc gia

khác ở vùng Đông Nam Á; được báo cáo ở Châu Âu năm 1997, và đã được tìm

thấy ở Canada và Brazil Họ thứ 2 của Carbapenemases đang phát triển là họ VIM, được báo cáo ở Italia năm 1999 và đến nay gồm 10 thành viên, phân bố rộng rãi ở Châu Âu, Nam Mỹ, và Đông Nam Á và hiện nay đã tìm thấy ở Mỹ Một vài men lớp A, đặc biệt là men plasmid-mediated KPC, cũng có tác dụng như Carbapenemases Sau cùng, vài OXA-type beta-lactamases có hoạt tính Carbapenemases, bằng cơ chế đề kháng thêm vào như thay đổi tính thấm hay bơm đẩy KS ra ngoài[65]

 Đề kháng thu được không do sinh ra enzym-lactamase

- Do làm thay đổi tính thấm qua màng tế bào: trường hợp này ít gặp, một chủng đường ruột có thể trở nên kháng với KS nhóm β-lactam do đột biến trên NST làm thay đổi tính thấm của màng tế bào, đề kháng kiểu này đã được

Gutmann (1984), Jarlier (1986) và Ingahm (1990) mô tả

- Do làm thay đổi đích bám của kháng sinh: rất hiếm gặp ở các chủng đường ruột, cũng do đột biến trên NST đã làm thay đổi đích bám của KS penicillin (PBP) hoặc làm thay đổi đích bám của các β-lactam khác Năm 1979,

Aono đã tìm thấy ở chủng E coli đề kháng mecilliam theo cơ chế này

- Có thể có những vi khuẩn mang một kiểu đề kháng phức tạp do có sự phối hợp nhiều cơ chế đề kháng trên cùng một chủng:

+ Sinh ra enzym β-lactamase phổ mở rộng

+ Đột biến làm thay đổi tính thấm của màng tế bào

+ Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase do đột biến gen điều hòa + sinh ra enzym penicillinase do nhận được gen đề kháng nằm trên plasmid + Tăng cường sản xuất enzym cephalosporinase do sự khuếch đại gen hoặc do có sự thiết lập những gen điều hòa mới

+ Đột biến làm thay đổi tính thấm của màng tế bào

1.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

BN nằm viện sẽ tiếp xúc với các VK bệnh viện thông qua bàn tay nhân viên y tế, dụng cụ chăm sóc, các biện pháp can thiệp và môi trường BV (nước, không khí, dụng cụ, phòng ốc ), hoặc từ những VK nội sinh bên trong cơ thể của BN khi nằm viện do hậu qủa của bệnh lý, tác động của điều trị hay các biện pháp can thiệp trở nên tăng sinh và phát triển trên cơ thể bệnh nhân Khi bị lây nhiễm bởi các tác nhân trong bệnh viện, BN vẫn có thể chưa bị NK bệnh viện Tuy nhiên, nếu có một số yếu tố cơ địa thuậtn lợi, một số can thiệp và điều trị hay do độc tính của các tác nhân gây bệnh sẽ trở thành mắc NKBV[66-67]

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện

Yếu tố nguy cơ gây NK bệnh viện

Yếu tố cơ địa

- Tình trạng dinh dưỡng

- Tuổi <1 tuổi hay > 60 tuổi

- Suy giảm miễn dịch

- Tình trạng bệnh nặng

- Bệnh có sẵn (bệnh phổi, đái tháo đường, bệnh thận )

Yếu tố liên quan đến quá trình bệnh

- Thông tĩnh mạch trung tâm

- Lọc thận nhân tạo

- Dẫn lưu phẫu thuật

- Thông dạ dày

- Mở khí quản

- Thông tiểu

Yếu tố liên quan đến điều trị

- Truyền máu

- Điều trị kháng sinh

- Thuốc ức chế miễn dịch

- Thuốc dự phòng loét

- Nuôi ăn tĩnh mạch

- Tư thế nằm đầu phẳng

- Thời gian điều trị kéo dài

1.3.1 Yếu tố bệnh nhân

Đặc điểm của BN đóng vai trò quan trọng trong việc có hay không NKBV khi nằm viện bao gồm: tuổi, tình trạng miễn dịch, bệnh nền, bệnh đi kèm Tuổi nhỏ hay tuổi cao đều có sức đề kháng kém đối với nhiễm VK do đó

dễ mắc NKBV so với các lứa tuổi khác BN mắc các bệnh như: bệnh các tính, đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh phổi mạn tính, suy giảm miễn dịch mắc phải dễ nhạy cảm đối với các tác nhân VK cơ hội Các tác nhân này bình thường không gây bệnh, nhưng trở nên gây bệnh khi hệ miễn dịch của cơ thể bị tổ thương Yếu tố suy dinh dưỡng cũng làm tăng nguy cơ NKBV do sức đề kháng kém dẫn đến dễ bị các NK cơ hội

Các tổn thương của da và niêm mạc của những BN bị bỏng, các vết thương, loét niêm mạc cũng tạo điều kiện cho các VK xâm nhập vào cơ thể Ngoài ra, những BN này thường cần nhiều can thiệp xâm lấn và điều trị, đây cũng là yếu tố góp phần làm cho BN dễ bị NKBV khi nằm viện Thời gian nằm viện cũng là một trong yếu tố liên quan đến NKBV, thời gian nằm viện lâu thì nguy cơ NKBV cao [66]

1.3.2 Yếu tố can thiệp và điều trị

Các can thiệp điều trị và sử dụng các thuốc cũng góp phần tăng nguy cơ NKBV, như: phẫu thuật, thở máy, đặt tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu, khi có nhiều can thiệp thì nguy cơ NKBV càng tăng lên Ngoài ra, việc sử dụng thuốc

là một trong các yếu tố nguy cơ làm tăng NK bệnh viện: kháng sinh, truyền

máu, dùng thuốc ức chế thụ thể H2, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch, thuốc

ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư, xạ trị và hoá trị liệu trong ung thư 4

1.3.3 Yếu tố môi trường

Bệnh viện là nơi những người bị nhiễm và người có nguy cơ NK tập hợp lại với nhau Những BN nhiễm khuẩn hay mang mầm bệnh khi nhập viện là nguồn lây nhiễm cho nhân viên y tế và các BN khác BN khi bị NKBV trở thành nguồn lây nhiễm BV quá tải, sự di chuyển thường xuyên BN từ khoa này sang khoa khác và tập trung các BN dễ bị NK vào một nơi góp phần làm tăng NKBV Thời gian nằm viện càng lâu nguy cơ tiếp xúc với các yếu tố gây NKBV càng cao cũng làm tăng khả năng NKBV[66]

Trong các yếu tố môi trường, các nghiên cứu đã chứng minh bàn tay của nhân viên y tế là nguồn lây NKBV quan trọng trong cơ sở y tế Bàn tay nhân viên y tế bị nhiễm bẩn do không tiến hành rửa tay đúng cách, do mang vật dụng trang sức, hay do các NK sẵn có Tiếp đến là các dụng cụ nhiễm bẩn do tiệt trùng không đúng cách, hay nhiễm bẩn trong quá trình tiến hành thủ thuật trên

BN như: thở máy, thông tiểu, đặt thông tĩnh mạch Ngoài ra, bề mặt, nước, không khí, thực phẩm, đồ vải cũng đóng vai trò là các yếu tố môi trường gây NKBV khi BN nằm viện [67]

1.4 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An thành lập từ 01/06/1985 Tiền thân là Bệnh viện Nhi, được sát nhập thêm khoa Sản, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nghệ An năm

2014 Hiện nay, Bệnh viện phát triển với quy mô là bệnh viện hạng 1 trực thuộc

sở y tế Nghệ An bao gồm 36 khoa/phòng/trung tâm với gần 800 cán bộ với đầy

đủ các chuyên ngành Nhi khoa và Sản khoa

Khoa Sơ sinh Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An thành lập năm 2006, hiện nay với quy mô 65 giường kế hoạch, 100 giường thực kê, mỗi tháng trung bình điều trị khoảng 300 bệnh nhân

Khoa HSCCSS được chia tách ra từ khoa sơ sinh từ tháng 9/2017 hiện nay với

45 giường bệnh kế hoạch, 65 giường bệnh thực kê, công suất sử dụng giường bệnh luôn vượt chỉ tiêu kế hoạch đề ra Khoa gồm 51 cán bộ trong đó có 12 Bác sỹ và 39 điều dưỡng Mỗi tháng trung bình điều trị khoảng 400-500n bệnh nhân Tại khoa Hồi sức sơ sinh thực hiện công tác chăm sóc toàn diện, điều dưỡng làm việc theo ca kíp để đảm bảo công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân Các bác sỹ và điều dưỡng của khoa hầu hết được tham gia đào tạo các khóa chuyên sâu về chăm sóc và điều trị ở trẻ sơ sinh như các lớp: Hồi sức cấp cứu sơ sinh cơ bản, hồi sức sơ sinh nâng cao, lớp thay máu, lớp thở máy, lớp nuôi dưỡng tĩnh mạch Các bác sỹ và điều dưỡng tham gia học các lớp đào tạo trực tuyến và nâng cao trình độ các lớp vệ tinh do Bệnh viện Nhi Trung Ương

tổ chức Hầu hết các danh mục kĩ thuật tuyến Tỉnh và một số kĩ thuật tuyến Trung ương được triển khai tại khoa phòng Các kĩ thuật cao được triển khai thường quy tại bệnh viện như: thở máy cao tần HFO, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thay máu, đặt huyết áp động mạch xâm lấn phổi hợp cùng với các bác sỹ khoa Hồi sức chống độc thực hiện lọc máu bệnh nhân

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là trẻ sơ sinh ≤ 28 ngày tuổi nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ an

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân nhập khoa HSSS, SS và điều trị nội trú ít nhất 3 ngày trở lên tại khoa Hồi sức sơ sinh

- Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân mất theo dõi

 Bệnh nhân không thực hiện đủ xét nghiệm sàng lọc CRE trước khi nhập khoa và sau khi kết thúc điều trị

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: tháng 3/2022-7/2022

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Sơ sinh và Khoa Hồi sức sơ sinh, bệnh viện Sản Nhi Nghệ An

2.3 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thuần tập tiến cứu

- n: số cá thể cần tính để quy ra cỡ mẫu

- p:: Tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ mang vi khuẩn Gram âm kháng Carbapenem (CRE) trong các bệnh nhân đang điều trị nội trú tại Khoa Hồi sức sơ sinh

(p=0,78: từ kết quả nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi cho biết tỷ lệ bệnh nhân mang

vi khuẩn gram âm kháng Carbapenem trước khi kết thúc điều trị tại khoa HSSS năm 2017

- d: độ chính xác tương đối mong đợi

- Độ chính xác tương đối mong đợi là d = 0,07

- Cỡ mẫu tính toán được là: 135 bệnh nhân, trên thực tế chúng tôi nghiên cứu trên 156 bệnh nhân

2.4.2 Các chọn mẫu: Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh

nhân nhập khoa điều trị tại 2 khoa Hồi sức sơ sinh và Sơ sinh đủ tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được lấy mẫu bệnh phẩm đến khi đủ cỡ mẫu nghiên cứu thì dừng lại Những bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu sẽ được lấy mẫu xét nghiệm sàng lọc CRE vào 2 thời điểm: ngay khi bệnh nhân nhập khoa điều trị và sau khi kết thúc quá trình điều trị tại khoa hồi sức sơ sinh, sơ sinh

2.5 Nội dung nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu 1

Mỗi trẻ sơ sinh nhập viện có hồ sơ bệnh án riêng Các chỉ số cần kiểm tra khi vào viện: đặc điểm dịch tễ; đặc điểm bệnh tật; chỉ số nhiễm khuẩn khi vào viện Cấy phân tìm vi khuẩn CRE khi trẻ nhập viện sau 3 ngày, xác định nhóm bệnh dương tính và âm tính với CRE

Trước khi trẻ xuất viện, chuyển khoa, chuyển viện, tử vong NVYT sẽ cấy phân tìm vi khuẩn CRE lần 2 cho trẻ để xác định tỷ lệ mang CRE trong quá trình điều trị tại khoa HSSS, Sơ sinh

Nội dung nghiên cứu 2

Phân tích so sánh hai nhóm CRE (+) và CRE (-), tìm hiểu các yếu tố liên quan: đặc điểm dịch tễ (tuổi, giới, địa chỉ, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, …), đặc điểm bệnh tật, các thủ thuật thực hiện trong quá trình điều trị, chẩn đoán lúc nhập khoa, phương thức đẻ, đặt nội khí quản, đặt Catheter mạch trung tâm, đặt

Catheter tĩnh mạch ngoại vi, thông tiểu, thở máy, thở oxy, trẻ nhiễm trùng trong trước lúc nhập viện, nhiễm trùng trong quá trình nhập viện., dấu hiệu nhiễm khuẩn: lâm sàng, cận lâm sàng…)

2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.6.1 Nhóm biến số đầu ra:

- Tỷ lệ mang CRE: số trẻ bệnh có xét nghiệm sàng lọc CRE dương tính (+)/tổng số xét nghiệm sàng lọc CRE được thực hiện

- Tỷ lệ lây truyền CRE: (số trẻ có xét nghiệm sàng lọc CRE (+) lúc kết thúc theo dõi – số trẻ có xét nghiệm CRE (+) lúc nhập viện)/tổng số trẻ có đủ 2 lần xét nghiệm sàng lọc CRE

- Tỷ lệ chuyển tình trạng mang CRE (+): số trẻ có xét nghiệm sàng lọc CRE (-) lúc nhập viện, sau đó chuyển thành (+) lúc kết thúc theo dõi/tổng số trẻ có

đủ 2 lần sàng lọc CRE

2.6.2 Các nhóm biến số khác sử dụng trong nghiên cứu

Tên biến

số/chỉ số

Loại biến số

Từ

HSBA Tuổi thai Liên

tục

Tính từ lúc mang thai tới lúc sinh

được ghi nhận

từ HSBA

Từ HSBA Cân nặng lúc

đẻ

Liên tục

Là cân nặng lúc trẻ sinh ra được NVYT cân và nhập vào HSBA

Cân nặng thực tế của trẻ được ghi nhận trong HSBA

là hình thức sinh của bà mẹ lần này

Phỏng vấn

Tên biến

số/chỉ số

Loại biến số

thập

Nuôi dưỡng Danh

mục

1.Bú sữa mẹ hoàn toàn;

2.Trẻ ăn sữa ngoài hoàn toàn;

3 Vừa sữa mẹ +sữa ngoài;

4.Trẻ chưa ăn được

là tiền sử của bà mẹ được khai thác khi làm HSBA

1.Nhiễm trùng tiết niệu sinh dục;

2 Rò ổi, vỡ ổi trước sinh >18 giờ;

1.Chưa điều

2 trị; Đã điều trị

thời gian điêu trị cụ thể của trẻ trước khi

nhập khoa

1 < 72 giờ;

2 > 72 giờ

HSBA

Tên biến

số/chỉ số

Loại biến số

Là chẩn đoán của bác sỹ điều trị khi bệnh nhân nhập khoa điều trị

Các thủ thuật được thực hiện trong quá trình trẻ điều trị tại khoa HSSS và khoa

Sơ sinh

1.Đặt nội khí quản; 2.Thở máy; 3 Thở oxy; 4 Đặt Catheter mạch trung tâm;

5.Thay máu; 6

Đặt ống thông rốn

1.>30000/mm3; 2.<4000/mm3;

3 4000/mm3 -

HSBA