Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy trật Monteggia cũ bằng phương pháp phẫu thuật

Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy trật Monteggia cũ bằng phương pháp phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Thanh hóa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy trật Monteggia là một tổn thương phức tạp bao gồm : gãy xương trụ, trật chỏm quay, tổn thương dây chằng và bao khớp Nếu được phát hiện sớm thì việc điều trị sẽ dễ dàng và hiệu quả Ngược lại, nếu phát hiện muộn, bỏ sót tổn thương thì việc điều trị sẽ khó khăn, phức tạp hơn rất nhiều mà hiệu quả lại kém

Ở trẻ em, điều trị gãy trật Monteggia chủ yếu là bảo tồn kéo nắn bó bột Tuy nhiên tỷ lệ bỏ sót tổn thương còn nhiều, tổn thương không được nắn chỉnh hoàn chỉnh ngay từ đầu gây khó khăn cho quá trình điều trị Điều trị chủ yếu cho những tổn thương Monteggia đến muộn sau 01 tháng là phẫu thuật chỉnh trục xương trụ và nắn chỉnh khớp quay lồi cầu Có nhiều phương pháp phẫu thuật cho tổn thương Monteggia cũ như phương pháp Bouyala (chỉnh trục xương trụ bằng nẹp vis + đặt lại khớp), phương pháp Bouyala + tái tạo dây chằng vòng, phương pháp Bouyala + xuyên kim giữ chỏm quay…[10][11][14]

Tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa, từ 2011 chúng tôi đã điều trị tổn thương Monteggia cũ bằng phẫu thuật với nhiều phương pháp khác nhau Bước đầu cũng đã đạt được những kết quả khả quan Tuy nhiên, chưa có một công trình nghiên cứu cụ thể nào để tìm hiểu và đánh giá về kết quả, chỉ định, kỹ thuật cũng như những khó khăn, hạn chế trong quá trình thực hiện Xuất phát từ

thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ″ Đánh giá kết quả bước đầu điều trị gãy trật Monteggia cũ bằng phương pháp phẫu thuật” với 2 mục

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CẲNG TAY

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu 2 xương cẳng tay và khớp khuỷu [1]

1.1.1.1 Đầu trên:

Đầu trên 2 xương cẳng tay tiếp giáp với xương cánh tay bằng :

- Khớp cánh tay trụ : do đầu trên xương trụ với lồi cầu trong xương cánh tay tạo thành

- Khớp cánh tay quay : do đầu trên xương quay với lồi cầu ngoài xương cánh tay tạo thành

- Khớp quay trụ trên : Là chỗ tiếp giáp của đầu trên xương quay với khuyết quay của xương trụ

1.1.1.2 Thân 2 xương cẳng tay

- Xương quay và xương trụ nằm song song với nhau; xương quay bên ngoài và xương trụ bên trong Hai xương liên kết nhau bằng một màng mỏng nhưng rất vững gọi là màng gian cốt hay còn gọi là màng liên xương

Hình 1: Hai xương cẳng tay và màng liên xương

1.1.1.3 Đầu dưới hai xương cẳng tay

Đầu dưới xương trụ lồi thành một chỏm khớp với khuyết trụ của xương quay bởi một diện khớp gọi là khớp quay trụ dưới khớp quay trụ dưới được

Hình 1.2 Khớp khuỷu và dây chằng vùng khuỷu

giữ bằng một dây chằng hình tam giác, như một đĩa khớp chèn vào giữa chỏm xương trụ với xương nguyệt và xương tháp cổ tay

1.1.1.4 Khớp khuỷu

- Khớp khuỷu là một khớp có độ tương thích cao; tạo thành giữa xương quay, xương trụ và xương cánh tay Khớp cánh tay trụ là khớp mộng cho phép gấp duỗi cẳng tay Các khớp quay cánh tay và khớp quay trụ trên cùng ròng rọc cho phép xoay khớp

- Ròng rọc của đầu dưới xương cánh tay là một bề mặt có hình dáng ròng rọc với phần ngoài to hơn phần trong và nó khớp với hố" sigma của đầu trên xương trụ Phía ngoài, chỏm con khớp với chỏm quay, rãnh ròng rọc - chỏm con là một điểm khớp của chỏm con So với xương cánh tay các mặt khớp này hướng 300 vê phía trước, xoay trong 50 và gấp góc vẹo ngoài 60

- Khuỷu gấp tạo một góc tối đa giữa xương cánh tay và 2 xương cẳng tay 145° Khuỷu duỗi thẳng tối đa là 0° Khi đầu trên xương quay quay như môt cái trục dưới chỏm con xương cánh tay thì đầu dưới lăn quanh chỏm xương trụ biên độ khoảng 1800, có nghĩa là động tác sấp cẳng tay từ 0 đến 900, ngửa cẳng tay từ 0 đến 900 Khớp quay trụ trên và khớp quay trụ dưới quyết định động tác sấp ngửa cẳng tay, nếu tổn thương một trong hai khớp này sẽ dẫn đến mất sấp ngửa cẳng tay

1.1.1.5 Dây chằng

- Để làm vững khớp khuỷu là phức hợp dây chằng tạo nên bởi sự dầy lên của bao khớp Phíà trong và phíà ngoài tạo nên dây chằng bên trong và bên ngoài nhưng liên quan đến gãy Monteggia thì phức hợp dây chằng bên ngoài

là quan trọng hơn, đó là các dây chằng :

- Dây chằng vòng duy trì được sự tiếp xúc giữa chỏm quay và xương trụ tại hố "sigma” nhỏ Nó bắt đầu và bám tận trên bở trứơc và sau của hố

"sigma” Điểm bám phía trước sẽ căng khi cẳng tay ngửa, điểm bám phiá sau

sẽ căng trong sẽ căng khi cẳng tay sấp

- Dây chằng chéo là một gân nhỏ bao gồm các mạc nằm ở phía trên phần sau của nhóm cơ ngửa giữa xương quay và xương trụ

1.1.1.6 Màng liên xương

- Màng liên xương ở phía dưới và tách biệt khỏi dây chằng chéo với những thớ sợi chạy theo hướng đối nghịch nhau Nó hoạt động phối hợp với dây chằng chéo để điều hòa hoạt động khớp quay trụ Dây chằng chéo và màng liên xương sẽ căng khi xương quay ở tư thế ngửa

1.2 PHÂN LOẠI [2][12][15]

Tại Việt Nam và hầu hết các nước trên thế giới thường sử dụng phân loại của JOSE LOUIS BADO (1958) để phân loại cho tổn thương Monteggia Phân loại này dựa vào hướng di lệch của chỏm xương quay Đây cũng là phân loại chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu

Loại I: Gãy xương trụ + Chỏm quay di lệch ra trước

Loại II: Gãy xương trụ + Chỏm quay di lệch ra sau

Loại III: Gãy xương trụ + Chỏm quay di lệch ra ngoài

Loại IV: Gãy thân 2 xương cẳng tay và chỏm quay di lệch ra trước

Hình 1.3: Phân loại gãy trật Monteggia theo Bado

*Nguồn: Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children (2001) [2]

1.3 NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG VÀ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.3.1 Nguyên nhân [4][5]

Nguyên nhân chủ yếu của loại gãy trật Monteggia ở người lớn và trẻ em chủ yếu là do tai nạn lao động và sinh hoạt ngã đập trực tiếp cẳng tay xuống vật cứng Ngoài ra ở người lớn còn do dùng tay đỡ gậy khi đánh nhau

1.3.2 Cơ chế chấn thương [4][5]

Cơ chế tổn thương trong gãy trật Monteggia là cơ chế lệch trục của 2 xương cẳng tay với nhau Bình thường 2 xương cẳng tay tiếp xúc song song với nhau và nối nhau bằng màng gian cốt Khi xương trụ bị gãy, trục xương trụ bị thay đổi kéo theo màng gian cốt và xương quay thay đổi theo gây tổn thương

1.3.3 Triệu chứng lâm sang

1.3.3.1 Gãy trật Monteggia mới [2][3][7][8]

Xác định gãy xương trụ thường dễ vì các triệu chứng thường rõ rang, điều quan trọng là không bỏ sót trật chỏm quay nếu có Các triệu chứng điển hình thường gặp là:

- Khuỷu sưng đau, biến dạng

- biến dạng ở vùng xương trụ bị gãy

- có thể sờ thấy chỏm quay trật

- Ấn đau chói và nghe tiếng lạo xạo xương gãy

Chú ý: khi có gãy đơn độc một thân xương cẳng tay, bác sỹ lâm sang phải luôn dự đoán khả năng tổn thương một xương khác hoặc trật khớp kế cận

- Thăm khám thần kinh vùng khuỷu dặc biệt là thần kinh quay và nhánh tận của thần kinh quay là thần kinh gian cốt sau Hầu hết các tổn thương thần kinh đều gặp trong gãy Bado II

1.3.3.2 Gãy trật Monteggia cũ [2][3][7][8]

Các tổn thương Monteggia bị bỏ sót hầu hết đã được điều trị xương trụ bằng nhiều cách Tổn thương trật chỏm quay thường bị bỏ sót Do vậy khi bệnh nhân vào viện chủ yếu là do các triệu chứng liên quan đến khớp quay trụ trên như: hạn chế gấp duỗi khuỷu tay; hạn chế sấp ngửa cẳng tay; khi duỗi khuỷu tay biến dạng; chỏm quay trật ra khỏi ổ khớp: ra trước trong loại I, ra sau trong loại II, ra ngoài trong loại III

1.3.3.3 Triệu chứng Xquang

Trên phim chụp khớp khuỷu và cẳng tay ở hai tư thế thẳng và nghiêng thì thầy thuốc dễ dàng xác định được gãy xương trụ Tuy nhiên trật chỏm quay thường hay bị bỏ sót Phương pháp đơn giản và hiệu quả để đánh giá trật chỏm quay hay không là dựa vào dấu hiệu chữ “i” trên phim; chữ “i” được tạo thành bởi than xương quay và nhân sinh xương chỏm con Bất kể tư thế nào trên Xquang mà dấu hiệu chữ “i” mất là có trật chỏm quay Trên Xquang chúng ta cũng đánh giá được độ gãy trật của Monteggia để tiên lượng và điều trị

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Kéo nắn bó bột [2][3]

- Kéo nắn bó bột được áp dụng cho các trường hợp gãy trật Monteggia đến sớm, xương trụ gãy đơn giản Kéo nắn theo trình tự 3 bước: Nắn chỉnh xương trụ; nắn trật chỏm quay và làm giảm lực cơ để giữ kết quả nắn chỉnh bằng bột và tư thế cẳng tay

1.5.2 Mổ mở kết hợp xương bên trong [2][3][5][16]

- Áp dụng trong trường hợp gãy xương phức tạp, xương trụ di lệch nhiều nắn chỉnh bó bột thất bại hoặc nắn chỉnh bó bột chỏm xương quay không vững Xương trụ thường được cố định bằng nẹp vis ở người lớn hoặc đinh Kirschner ở trẻ em Trong hầu hết trường hợp, xương trụ được cố định tốt thì chỏm quay sẽ tự động về đúng vị trí giải phẫu Ta cần kiểm tra độ vững của chỏm quay; nếu chỏm quay không vững thì ta phải cố định chỏm quay bằng xuyên đinh qua chỏm con hoặc tái tạo dây chằng vòng

1.5.3 Phẫu thuật Bouyala điều trị gãy trật Monteggia cũ

1.5.3.1 Phẫu thuật Bouyala [3][5][9][14]

- Đường rạch da: Đường Boyd

- Vào khớp quay- lồi cầu, làm sạch ổ khớp, kiểm tra độ vững của khớp

- Đục xương sửa trục xương trụ dưới mỏm vẹt 2 cm, chỉnh gập góc xương trụ theo nguyên lý của Bouyala: Đục xương sửa trục góc mở ra trước khi chỏm quay trật ra sau và góc mở ra sau khi chỏm quay trật ra trước

- Nắn chỏm quay, kết hợp xương trụ bằng nẹp vis, kiểm tra lại độ vững của chỏm quay

1.5.3.2 Tái tạo dây chằng vòng

Tái tạo dây chằng vòng được sử dụng trong các trường hợp đã phẫu thuật chỉnh trục, cố định xương trụ nhưng chỏm quay không vững Có nhiều cách

và vật liệu để tái tạo dây chằng vòng [3][15][16]

- Bell- Tawse dung dải gân cơ tam đầu

- Speed và Boyd dùng cân cơ duỗi chung các ngón ở cẳng tay

- Watson- Jones dùng cân cơ gan tay dài

- May và Mauck dùng chỉ Chromic

- Vin, Fanz và cộng sự dùng chỉ Dexon và Vicryl

Hình 1.4: Vị trí đục xương trụ và góc cần nắn chỉnh xương

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU GÃY TRẬT MONTEGGIA

1.6.1 Tình hình nghiên cứu gãy trật Monteggia trên thế giới

- Năm 1969 Boyd, Joseph và Boals [2] nghiên cứu 97 BN điều trị phẫu

thuật gãy Monteggia, đánh giá kết quả dựa trên sự lành xương và tầm vận động của khuỷu tay và cẳng tay Kết quả tốt 35%, khá 42%, truung bình 12%

VÀ XẤU 11%

- Nghiên cứu của Anderson [15][16] trên 330 BN được điều trị bằng phẫu thuật, đánh giá kết quả dựa vào chức năng khớp khuỷu và sự lành xương Kết quả rất tốt và tốt chiếm 85%, không lành xương là 2,9% và nhiễm trùng là 3,9%

1.6.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

- Nguyễn Thành Nhân [13] nghiên cứu năm 2004 trên 46 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị tổn thương cũ Monteggia bằng phẫu thuật Bouyala

và có thể có tái tạo dây chằng vòng hoặc xuyên kim giữ chỏm quay Đánh giá kết quả theo bảng đánh gái của Anderson Kết quả: rất tốt là 32,61%; tốt là 47,82%; trung bình là 10,87% và xấu là 8,70%

- Nguyễn Văn Thái [15] nghiên cứu năm 2000 trên 98 bệnh nhân tổn

thương cũ Monteggia được điều trị phẫu thuật bằng nẹp vis và tái tạo dây

chằng vòng Đánh giá kết quả cũng theo bảng đánh giá của Anderson Kết quả rất tốt 76,53%; tốt 15,31%; khá 8,16% và không có bệnh nhân thất bại

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 22 BN được chẩn đoán gãy trật Monteggia cũ Được điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa từ 01.2016- 12.2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Tuổi từ 16 trở xuống, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo

- Có đủ hồ sơ bệnh án, có đủ phim X- quang trước và sau phẫu thuật, đẩy đủ địa chỉ số điện thoại để giúp cho việc theo dõi và đánh giá kết quả xa

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn trên

- Gãy trật Monteggia cũ có biến chứng mạch máu, thần kinh cần can thiệp phẫu thuật

- Gãy xương bệnh lý

- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với phương pháp hồi cứu

Chúng tôi lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu và chọn các BN theo tiêu chuẩn

đã đề ra

- Thống kê các số liệu về tuổi và giới, nguyên nhân gây tai nạn

- Đánh giá các mức độ tổn thương và phân loại gãy trật Monteggia cũ, phương pháp phẫu thuật cũng như kết quả điều trị qua phim chụp sau mổ

- Nghiên cứu trên biên bản mổ, các biến chứng trong và sau mổ

- Mời bệnh nhân đến khám lại hoặc đến tận nhà khám lại, chụp X-quang kiểm tra

- Đánh giá kết quả xa dựa vào thăm khám lâm sàng đánh giá chức năng

và thẩm mĩ vùng khuỷu và X-quang khớp khuỷu,cẳng tay của tay gãy và tay lành

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu và những chỉ tiêu chính cần nghiên cứu 2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Thu thập tài liệu

* Thống kê bệnh án và thu thập số liệu

2.3.2 Những chỉ tiêu chính cần nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

+ Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi vào viện và đến khi phẫu thuật

+ Các xử trí của tuyến trước

+ Các phương pháp tập vận động và phục hồi chức năng

- Đánh giá kết quả điều trị

+ Đánh giá kết quả điều trị trong thời gian nằm viện

+ Đánh giá kết quả điều trị sau khi ra viện

2.4 Phương pháp phẫu thuật

2.4.1 Chỉ định phẫu thuật

* Chỉ định:

- Các bệnh nhân gãy trật Monteggia điều trị bảo tồn thất bại hoặc bị bỏ sót tổn thương gây hạn chế cơ năng khuỷu tay, khớp quay- lồi cầu trên Xquang trật hoàn toàn

2.4.6 Phương pháp phẫu thuật

* Phẫu thuật Bouyala

- Đường rạch da: Đường Boyd

- Vào khớp quay- lồi cầu, làm sạch ổ khớp, kiểm tra độ vững của khớp

- Đục xương sửa trục xương trụ dưới mỏm vẹt 1 cm, chỉnh gập góc xương trụ theo nguyên lý của Bouyala: Đục xương sửa trục góc mở ra trước khi chỏm quay trật ra sau và góc mở ra sau khi chỏm quay trật ra trước

- Nắn chỏm quay, kết hợp xương trụ bằng nẹp vis, kiểm tra lại độ vững của chỏm quay

* Phương pháp xuyên đinh qua khớp quay – lồi cầu tư thế gấp 900 khi đã đục xương sửa trục xương trụ mà khớp không vững

* Kết hợp xương trụ bằng đinh Kirschner trong trường hợp bệnh nhân đến sớm; ngay sau khi điều trị bảo tồn thất bại, khớp quay- lồi cầu vững

2.4.7 Chăm sóc và điều trị sau mổ

Tất cả các BN của chúng tôi đều được tăng cường nẹp bột thêm 3 tuần nên sau mổ hướng dẫn BN và gia đình tập vận động bàn ngón tay và khớp vai ngay ngày hôm sau và sau khi ra viện, đồng thời tập vận động để tránh teo cơ

+ BN được tiêm kháng sinh trong thời gian nằm viện và dùng thêm kháng sinh uống sau khi ra viện

+ Giảm phù nề: nhóm Alphachymotripsin, gác tay cao

+ Giảm đau: nhóm non-steroid nếu BN đau

+ Trước khi BN xuất viện chụp phim kiểm tra kết quả kết xương và khám lâm sàng để tiên lượng kết quả xa

+ Sau 3 tuần chúng tôi hẹn BN tái khám kiểm tra lâm sàng và Xquang, nếu

ổ gãy can xương tốt chúng tôi tiến hành tháo nẹp bột cho BN và hướng dẫn tập phục hồi chức năng Thời gian phẫu thuật tháo nẹp vis thông thường từ 6-

8 tháng tùy theo độ tuổi của bệnh nhân

2.4 Theo dõi và đánh giá kết quả

- Kiểm tra các biến chứng xảy ra:

+ Liệt dây thần kinh quay hay không?

+ Rối loạn dinh dưỡng

+ Tuột, bật nẹp, vis do bắt vis không vững chắc, di lệch thứ phát?

2.4.2 Đánh giá kết quả xa

- Hẹn BN đến tái khám theo lịch hẹn hoặc đến tận nhà BN khám

- Khám lâm sàng và chụp phim khớp khuỷu tay gãy và tay lành

- Đánh giá dựa vào kết quả khám lâm sàng và kết quả chụp phim X-quang khớp khuỷu hai tư thế thẳng và nghiêng

* Khám lâm sàng để đánh giá:

+ Tình trạng đau, biên độ vận động của khớp khuỷu

+ Khả năng cử động và thực hiện các động tác trong cuộc sống hàng ngày + Tình trạng rối loạn dinh dưỡng

+ Dấu hiệu liệt thần kinh trụ, giữa, quay

* Chụp phim X-quang vùng khuỷu thẳng nghiêng bên tay gãy và tay lành để đánh giá:

+ Hình thể, cấu trúc xương và khớp vùng khuỷu

+ Dấu hiệu hẹp khe khớp, thoái hóa khớp khuỷu thứ phát

2.4.3 Kết quả chung

Kết quả cuối cùng của mỗi BN được tính theo hệ thống phân loại của Anderson dựa vào chức năng gấp- duỗi và chức năng sấp- ngửa của khuỷu tay

Bảng 2.1 Bảng đánh giá kết quả chung của BN

Kết quả Chức năng khuỷu tay

Rất tốt - Liền xương với mất G-D khuỷu tay < 100

- Mất S-N cẳng tay < 250 Tốt - Liền xương với mất G-D khuỷu tay < 200

- Mất S-N cẳng tay < 500Trung bình - Liền xương với mất G-D khuỷu tay > 200

- Mất S-N cẳng tay > 500Xấu - Can xấu, không liền xương hay viêm xương tủy mãn

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính cá nhân sử dụng phần mềm SPSS 18

- Sử dụng các thuật toán thống kê y học

- Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm

- Các biến số liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình