Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da trên màn tăng sáng

Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da trên màn tăng sáng

Gãy đầu trên xương cánh tay là một loại gãy ít gặp trong các gãy xương ở trẻ em; chiếm 4-5% các gãy xương chi trên và 70% các gãy đầu trên xương cánh tay trẻ em là có di lệch

Hiện nay phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là điều trị bảo tồn bằng kéo nắn bó bột Ngoài ra còn có những phương pháp khác như kéo liên tục ( hoặc kéo da),

mổ mở và cố định bên trong, nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng Phương pháp điều trị bảo tồn vẫn giữ được những ưu điểm như dễ thực hiện tại các cơ sở y tế, rẻ tiền Tuy nhiên nó cũng có những hạn chế như khó nắn chỉnh hết di lệch, dễ di lệch thứ phát và dễ để lại các di chứng như can lệch, hạn chế vận động khớp vai

Phương pháp mổ mở kết hợp xương bên trong cũng được sử dụng nhiều trong các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay di lệch nhiều ở những trẻ lớn

Nó có ưu điểm là cố định vững chắc ổ gãy, có thể cho BN vận động sớm nhưng cũng có những nhược điểm như nguy cơ nhiễm khuẩn cao, giảm cơ năng khớp vai, thời gian nằm viện dài, sẹo mổ mở ảnh hưởng đến thẩm mỹ

Xã hội càng ngày càng phát triển, các bệnh viện dần dần được tăng bị màn tăng sáng, kinh tế của người dân dần được cải thiện, người bệnh muốn hưởng một cách điều trị tốt nhất, ít biến chứng, nằm viện trong thời gian ngắn nhất và ít tốn kém nhất

Phương pháp nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng được áp dụng

để điều trị gãy đầu trên xương cánh tay như một phương pháp đáp ứng được những yêu cầu trên với những lợi ích của phương pháp này là : không mở ổ gãy, không bó bột, duy trì kết quả nắn bằng kết hợp xương tối thiểu (xuyên kim Kirschner), hạn chế di lệch thứ phát, đảm bảo kết quả về chức năng và thẩm mỹ,

ít biến chứng, thời gian nằm viện ngắn hơn, hiệu quả kinh tế xã hội cao

Tại BV Nhi Thanh Hóa, từ 2018 chúng tôi đã bắt đầu sử dụng màn tăng sáng

để nắn kín và xuyên kim điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ở trẻ em Bước đầu cũng đã đạt được những kết quả khả quan Tuy nhiên, chưa có một công trình nghiên cứu cụ thể nào để tìm hiểu và đánh giá về kết quả, chỉ định, kỹ thuật cũng

phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài

″ Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da trên màn tăng sáng” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da trên màn tăng sáng

2 Nhận xét về chỉ định và kỹ thuật của phương pháp

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG VÙNG VAI

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu đầu trên xương cánh tay

Xương cánh tay là một xương dài ở chi trên bắt đầu từ vai cho đến khuỷu tay

Về mặt giải phẫu, xương này nối xương vai với phần dưới của tay (bao gồm xương quay và xương trụ) Xương cánh tay có ba phần Đầu trên xương cánh tay bao gồm:

- Một đầu hình tròn gọi là chỏm xương cánh tay có hình 1/3 khối cầu hướng lên trên vào trong tiếp khớp với ổ chảo của xương vai và được sụn khớp bao bọc

- Hai cổ gồm:

+ Cổ phẫu thuật nối đầu trên xương cánh tay với thân xương cánh tay Đây là vị trí hay gãy ở đầu trên xương cánh tay

+ Cổ giải phẫu nối chỏm xương cánh tay với và đầu xương

- Hai củ gồm: củ lớn và củ bé là 2 khối xương nhô lên làm chỗ bám cho cơ đai xoay Củ lớn nằm ngoài ngăn cách với củ bé bởi một rãnh gọi là rãnh gian củ Rãnh có hai bờ, bờ ngoài là mào củ lớn còn bờ trong là mào củ bé

Thân xương cánh tay gần giống hình lăng trụ tam giác có 3 mặt (ngoài, trong, sau), 3 bờ (trước, ngoài, trong)

- Các mặt:

+ Mặt trước ngoài có lồi củ delta cho cơ delta bám, nằm ở khoảng giữa của xương cánh tay

+ Mặt trước trong có lỗ nuôi xương, mào củ bé

+ Mặt sau có rãnh xoắn từ trên xuống và ra ngoài được gọi là rãnh thần kinh quay Trong rãnh có dây thần kinh quay và động mạch cánh tay sâu

- Các bờ:

+ Bờ trước: ghồ ghề, nhẵn phẳng ở giữa chia làm 2 gờ bao lấy hố vẹt

+ Bờ ngoài và bờ trong mờ ở trên, rõ ở dưới là chỗ bám của hai vách gian cơ trong và ngoài

Khớp vai hay khớp vai cánh tay là một khớp chỏm, nấp dưới vòm đòn cùng- vai

Hình 1.1 Giải phẫu xương vùng khớp vai

* Nguồn: Theo Netter F H (2007) [25]

- Phương tiện nối khớp bao gồm:

rộng hơn [22]

+ Dạng: 0 độ đến 180 độ + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ + Khép: 0 độ đến 30 độ + Xoay trong: 0 độ đến 90 độ + Đưa ra trước: 0 độ đến 180 độ + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ + Quay cánh tay: 0 độ đến 360 độ

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG

Nguyên nhân chủ yếu của loại gãy đầu trên xương cánh tay ở trẻ em chủ yếu là trẻ chơi đùa tại trường học hay tại nhà ngã chống tay xuống nền cứng với

cơ chế duỗi khuỷu hoặc đập trực tiếp cánh tay vào vật cứng, ngoài ra còn những nguyên nhân ít gặp khác như bị tai nạn giao thông, tai nạn lao động Đối với tất cả các loại gãy đầu trên xương cánh tay ở trẻ em, cơ chế thông thường là do cánh tay

bị ngã về phía sau với chi trên bị co lại, khuỷu tay mở rộng và vai mở rộng và xoay ra bên ngoài [1],[12],[13]

1.3 PHÂN LOẠI GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY

Có nhiều cách phân loại gãy ĐTXCT như cách phân loại theo Kocher, Bohler, Codman, phân loại theo Neer, phân loại theo AO, phân loại theo Duparc

và Huten

1.3.1 Phân loại theo Kocher T

Năm 1896, Kocher T là tác giả đưa ra cách phân loại này Đây là cách phân loại theo vị trí của đường gãy Gãy từng phần mấu động, gãy ngang mấu động (CD) Gãy cổ phẫu thuật (EF) Gãy cổ giải phẫu (AB) [2]

Hình 1.2 Phân loại theo Kocher T

1.3.2 Phân loại theo Bohler J

Cách phân loại của Bohler J dựa vào góc của đầu trung tâm và ngoại vi

+ Gãy thể khép: góc Bohler mở vào trong

+ Gãy thể dạng: góc Bohler mở ra ngoài

1.3.3 Phân loại theo AO

Các tác giả của AO đưa ra hệ thống phân loại dựa trên phân bố mạch máu nuôi dưỡng phần chỏm của ĐTXCT Qua đó nhấn mạnh vai trò cấp máu nuôi các mảnh xương có mặt khớp, nhằm đưa ra tiên lượng và dự đoán nguy cơ hoại

tử chỏm Chia ra ba nhóm (A, B, C) dựa trên mức độ tổn thương và nguy cơ hoại

tử chỏm [10] Mỗi loại được phân chia từng nhóm riêng biệt

- Nhóm A: Gãy hai mảnh và ngoài khớp Mặt khớp đủ máu nuôi dưỡng

+ A1: Gãy không di lệch

+ A2: Gãy có di lệch

+ A3: Gãy có di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

- Nhóm B: Gãy ba phần hoặc gãy phạm khớp một phần Mặt khớp có

thể thiếu máu nuôi dưỡng

+ B1: Gãy di lệch một trong ba phần

+ B2: Gãy cả ba phần đều bị di lệch

+ B3: Gãy cả ba phần di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

- Nhóm C: Gãy phạm khớp hoặc gãy cả 4 phần Mặt khớp chắc chắn thiếu máu nuôi dưỡng

+ C1: Gãy cổ giải phẫu

+ C2: Gãy 4 phần có lún hoặc di lệch

+ C3: Gãy cả 4 phần di lệch, trật khớp kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

Hình 1.3 Phân loại theo AO

*Nguồn: Thomas P Ruedi [10]

1.3.4 Phân loại theo Neer C.S

Theo Muller M.E và cs, trước thời điểm Neer C.S công bố bảng phân loại của ông, phân loại gãy ĐTXCT chủ yếu theo hai cách là phân loại theo cơ chế chấn thương và phân loại theo vị trí của đường gãy nhưng không chú ý đến những yếu tố liên quan đến đặc điểm tổn thương giải phẫu và chỉ định

tổn thương trong gãy ĐTXCT và nhận thấy có thể khái quát thành bốn phần là mấu động lớn, mấu động bé, chỏm xương và thân xương cánh tay

Năm 1970, qua nghiên cứu 300 trường hợp gãy ĐTXCT có di lệch và gãy ĐTXCT kèm theo sai khớp điều trị tại Đại học Columbia Hoa Kỳ trong thời gian 1953-1967, trên cơ sở phân loại của Codman, Neer C.S đã đề nghị một bảng phân loại mới Bảng phân loại này dựa trên hình ảnh chụp X-quang quy ước khớp vai ở hai tư thế thẳng và nghiêng để xác định mức độ di lệch của từng phần riêng rẽ (MĐL, MĐB, cổ phẫu thuật và chỏm xương) Bảng phân loại của Neer C.S được cho là có giá trị trong đánh giá mức độ di lệch

và tiên lượng nguy cơ tiêu chỏm xương do thiếu nuôi dưỡng [24] Đây cũng là phân loại chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu

Neer C.S phân loại gãy thành 6 nhóm như sau:

+ Nhóm I: Gồm tất cả các trường hợp gãy xương vùng ĐTXCT không hoặc ít di lệch

+ Nhóm II: Gãy cổ giải phẫu (gãy thành hai phần) có di lệch (hiếm gặp, nguy cơ hoại tử tiêu chỏm xương cánh tay)

+ Nhóm III: Gãy cổ phẫu thuật thành hai phần có di lệch

III.1 Gãy cài, gập góc trên 45°

III.2 Gãy rời

III.3 Gãy có nhiều mảnh rời nhỏ ở đầu ngoại vi

+ Nhóm IV: Gãy mấu động lớn

IV.1 Gãy đơn thuần (thành hai phần)

IV.2 Gãy MĐL kèm theo gãy cổ phẫu thuật (gãy thành ba phần) IV.3 Gãy MĐL kèm theo gãy cổ phẫu thuật và gãy MĐB (gãy thành bốn phần)

+ Nhóm V: Gãy mấu động bé

V.1 Gãy đơn thuần (thành hai phần) V.2 Gãy MĐB kèm theo gãy cổ phẫu thuật (gãy thành ba phần)

V.3 Gãy MĐB kèm theo gãy cổ phẫu thuật và gãy MĐL (gãy thành bốn phần)

+ Nhóm VI: Gãy xương, sai khớp vai

VI.1 Gãy thành 2 phần kèm theo trật khớp:

Gãy MĐL kèm sai khớp ra trước

Gãy MĐB kèm theo sai khớp ra sau

Hình 1.4 Phân loại Neer C.S đối với gãy đầu trên xương cánh tay

*Nguồn: Neer C S (1970) [24]

1.4 ĐIỀU TRỊ:

Mục đích của điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ở trẻ em là phải tái thiết lập hoạt động của chi trên với tầm vận động khớp bình thường và hình dạng thẩm mỹ có thể chấp nhận, các phương pháp điều trị phải đảm bảo tương đối an toàn Thông thường những phương pháp điều trị được áp dụng phải hạn chế được những biến chứng xấu thường kết hợp với gãy xương Các phương pháp điều trị bao gồm: kéo nắn bó bột; kéo liên tục; nắn kín và xuyên đinh Kirschner qua da; mổ mở và cố định ổ gãy bên trong Việc lựa chọn phương pháp điều trị nào thường căn cứ vào đường gãy, mức độ di lệch và sưng nề tại vùng gãy [13],[19],[23]

Hình 1.5: Bất động ngực vai cánh tay

*Nguồn: Campbell C C (2008) [18]

1.4.2 Phương pháp kéo liên tục

Phương pháp này đã từng được nhiều tác giả áp dụng [13],[14],[16] Tuy nhiên ngày nay nó chỉ áp dụng khi có chống chỉ định phẫu thuật hoặc nắn chỉnh, bó bột kỳ đầu như sưng nề quá nhiều, da bị đụng dập, gãy hở ô nhiễm nhiều hoặc gãy vụn quá nhiều mảnh mổ kết xương là không khả thi và không vững Khi đó chỉ cần kéo giữ cho thẳng trục và tập, cử động cẳng bàn tay sớm Kéo liên tục ở trẻ em thường dùng phương pháp kéo ngoài da với băng dính to bản hoặc kéo qua mỏm khuỷu bằng xuyên đinh Kirschner ở những trẻ lớn hay những tổn thương không cho phép dùng băng dính như da trầy xước nhiều, phỏng nước hay vết thương rách da rộng [13]

1.4.3 Điều trị phẫu thuật gãy đầu trên xương cánh tay

Các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn tùy theo kiểu gãy, tuổi, mức độ vận động và chất lượng xương của người bệnh Mục tiêu chính của phẫu thuật là phục hồi tốt nhất về mặt giải phẫu, cố định ổ gãy vững chắc để người bệnh co thể tập vận động sớm mà không đau Phẫu thuật cấp cứu được đặt ra chỉ khi có biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh hoặc gãy xương

hở [8],[9]

1.4.3.1 Phẫu thuật kết hợp xương trên màn tăng sáng

Phẫu thuật xuyên đinh qua da thường được áp dụng cho gãy Neer loại III, trong trường hợp gãy di lệch nhiều [24] Phương pháp nắn kín và xuyên đinh qua da được J H Beaty miêu tả lần đầu vào năm 1969 Ưu điểm của phương pháp này đó là ít tổn thương phần mềm và mất máu Tuy nhiên, đây

là phương pháp cố định ổ gãy không vững chắc do vậy người bệnh cần mang thêm đai hỗ trợ Thường sau một tuần người bệnh được hướng dẫn vận động sớm khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay và bàn ngón tay khi đã đỡ đau Người bệnh nhân được chụp X-quang để đánh giá kết quả nắn chỉnh và được rút đinh sau 3- 6 tháng [18],[24]

Hình 1.6: Xuyên đinh cố định gãy ĐTXCT

*Nguồn: Campbell C C (2008) [18]

1.4.3.2 Mổ mở kết hợp xương bên trong

Chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật mổ mở là gãy hở và tổn thương mạch máu nặng, nhất là tình trạng mạch nặng thêm sau nắn chỉnh Biến chứng thần kinh trước nắn không được xem là một chỉ định cho can thiệp phẫu thuật Chỉ định tương đối cho phẫu thuật mổ mở khi gãy xương nắn kín thất bại, gãy xương kèm theo mạch yếu hoặc mất mạch sau nắn chỉnh, gãy xương di lệch nhiều đến muộn không còn khả năng nắn chỉnh Phương tiện kết xương được

sử dụng chủ yếu cho phẫu thuật mở ở trẻ em là xuyên đinh Kirschner [18],[21],[23]

1.5 TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

1.5.1 Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay [7],[14]

Thường gặp trong các trường hợp gãy đầu trên xương cánh tay di lệch hoàn toàn, đầu xương gãy gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

- Tổn thương hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay: Biểu hiện mất vận động hoàn toàn chi trên và mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xương của chi trên

- Tổn thương từng phần của đám rối thần kinh cánh tay như:

+ Tổn thương thân nhất trên: Biểu hiện liệt cơ delta do tổn thương dây thần kinh mũ, không giơ được cánh tay lên cao; liệt cơ nhị đầu do tổn thương dây thần kinh cơ bì, không gấp được cẳng tay; giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai,cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một

+ Tổn thương thân nhất giữa, do rể C7 tạo nên khi tổn thương liệt dây thần kinh quay; biểu hiện không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay, mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay, phản xạ gân cơ tam đầu còn

+ Tổn thương thân nhất dưới: Biểu hiện giảm chức năng dây trụ, dây bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa; liệt ngọn chi trên , cơ gian đốt,

cơ gấp ngón tay va cơ gian đốt, mất động tác gấp; khép và dạng các ngón tay mất động tác duỗi đốt ngón 2.3; mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay; teo cơ bàn tay

1.5.2 Tổn thương động mạch cánh tay [1],[12]

Tỷ lệ tổn thương mạch máu khác nhau tùy từng thống kê và tùy từng thời

kì Theo Kasser J R [19] tỷ lệ tổn thương mạch máu là khoảng 1% Theo tác giả Mark A Frankle [21] trong số 141 BN gãy đầu trên xương cánh tay được điều trị, có khoảng 2% có biểu hiện tổn thương mạch máu Tổn thương động mạch cánh tay có thể do tổn thương trực tiếp do gãy xương hoặc do tác động thứ phát sau gãy xương như hoại thư; hoại tử; xơ hóa do thiếu máu cục bộ (Hội chứng Volkmann); thiếu hụt tuần hoàn Việc chẩn đoán trên phương diện lâm sàng của tổn thương động mạch cánh tay dựa vào bắt mạch quay, nhiệt độ và màu sắc da bàn tay, dấu hiệu hồi lưu mao mạch đầu ngón tay

1.5.3 Hạn chế vận động khớp vai

Hạn chế vận động khớp vai sau gãy đầu trên xương cánh tay cũng đã được nhiều tác giả báo cáo.Theo tác giả Kasser J.R [19] tỷ lệ hạn chế vận động khớp vai sau điều trị gãy đầu trên xương cánh tay là khoảng 38 % với nhiều mức độ khác nhau Nguyên nhân hạn chế vận động khớp vai có thể do

xương gãy gây tổn thương khớp và phần mềm xung quanh; có thể do việc hạn chế tập phục hồi chức năng sau điều trị gãy xương

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 22 BN gãy kín đầu trên xương cánh tay theo phân loại nhóm III của Neer Được nắn kín và xuyên kim cố định ổ gãy trên màn hình tăng sáng tại Bệnh Viện Nhi Thanh Hóa, thời gian từ 01.2019 – 12.2021

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN

- Tuổi từ ≤ 16, không phân biệt giới tính, dân tộc, tôn giáo

- Được chẩn đoán xác định gãy kín đầu trên xương cánh tay

- Có đủ hồ sơ bệnh án, có đủ phim X- quang trước và sau phẫu thuật, đẩy đủ địa chỉ số điện thoại để giúp cho việc theo dõi và đánh giá kết quả xa

- Phương pháp điều trị được sử dụng là nắn kín và kết hợp xương bằng xuyên kim Kirschner có hỗ trợ của màn hình tăng sáng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân có các bệnh toàn thân ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang với phương pháp hồi cứu

Chúng tôi lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu và chọn các BN theo tiêu chuẩn

đã đề ra

- Thống kê các số liệu về tuổi và giới, nguyên nhân gây tai nạn

- Đánh giá các mức độ tổn thương và phân loại gãy kín đầu trên xương cánh tay, phương pháp cố định ổ gãy cũng như kết quả điều trị qua phim chụp sau mổ

- Nghiên cứu trên biên bản mổ, các biến chứng trong và sau mổ

- Mời bệnh nhân đến khám lại hoặc đến tận nhà khám lại, chụp X-quang kiểm tra

- Đánh giá kết quả xa dựa vào thăm khám lâm sàng đánh giá chức năng

và thẩm mỹ vùng vai, cánh tay và X-quang cánh tay của tay gãy và tay lành

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu và những chỉ tiêu chính cần nghiên cứu 2.3.1 Các bước tiến hành nghiên cứu

* Thu thập tài liệu:

Thu thập, nghiên cứu những tài liệu, thông tin có liên quan đến gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em bằng Tiếng Việt và Tiếng Anh Ngoài ra còn thu thập tài liệu có liên quan, những lý luận cơ bản về bệnh lý, giải phẫu,

cơ sinh học, phương pháp phân loại, tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau điều trị Tham khảo các công trình đã được công bố liên quan đến điều trị gãy đầu trên xương cánh tay cũng như các gãy xương vùng vai cánh tay có liên quan trên thư viện, các tạp chí chuyên ngành và trên mạng Internet

Trực tiếp tham gia khám bệnh nhân, làm bệnh án, chẩn đoán và tham gia phẫu thuật, điều trị, theo dõi những bệnh nhân gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em tại BV Nhi Thanh Hóa khi điều kiện cho phép

* Thống kê bệnh án và thu thập số liệu:

Bệnh án được thống kê theo thứ tự thời gian bắt đầu từ tháng 01.2019, chọn BN có đủ tiêu chuẩn đề ra, những số liệu liên quan đến mục đích nghiên cứu đều được thống kê

2.3.2 Những chỉ tiêu chính cần nghiên cứu

- Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:

+ Số lượng bệnh nhân

+ Tuổi và giới

+ Nguyên nhân gây tai nạn

+ Phân loại gãy kín đầu trên xương cánh tay

+ Những tổn thương kết hợp

+ Thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi vào viện và đến khi phẫu thuật

+ Các xử trí của tuyến trước

- Đánh giá kết quả điều trị

+ Đánh giá kết quả điều trị trong thời gian nằm viện

+ Đánh giá kết quả điều trị sau khi ra viện

2.4 Kỹ thuật nắn kín và xuyên kim qua da điều trị gãy kín đầu trên xương cánh tay ở trẻ em

+ Giải thích cho gia đình bệnh nhân yên tâm, kháng sinh trước mổ 1 giờ

2.4.3 Chuẩn bị dụng cụ

+ Kim Kirschner các số phù hợp với bệnh nhân, thường chúng tôi dùng từ 1.8- 2.2 mm

+ Khoan điện hoặc khoan tay, kìm cắt đinh, dụng cụ uốn đinh

+ Kiểm tra máy C- arm trước phẫu thuật

+ Bột tăng cường: chuẩn bị sẵn trước mổ

2.4.4 Tư thế bệnh nhân

- Tư thế thường áp dụng là tư thế nằm ngửa trên bàn mổ có độn vai cao bên gãy xương, máy C- arm đặt cùng bên với tay tổn thương

2.4.5 Phương pháp vô cảm

Tùy theo tuổi của bệnh nhân mà chúng tôi có thể sử dụng phương pháp gây

mê tĩnh mạch kết hợp với duy trì mê bằng khí qua mask hoặc gây tê đám rối thần kinh cánh tay kết hợp với duy trì mê bằng khí qua mask

2.4.6 Kỹ thuật nắn chỉnh và xuyên kim

Phương pháp nắn chỉnh và xuyên đinh Kirschner qua da điều trị gãy đầu

trên xương cánh tay ở trẻ em đã được J H Beaty [22] mô tả từ năm 1969 và

sau đó đã được nhiều tác giả áp dụng ở nhiều nước khác nhau Mục đích của phương pháp là sau khi nắn chỉnh tốt, ổ gãy sẽ được cố định bằng xuyên 2 đinh Kirschner qua da từ mỏm trên lồi cầu ngoài Quá trình nắn kín bao gồm kéo dọc trục với người chính kéo cẳng tay hoặc cánh tay, người phụ kéo vai Trong những trường hợp ổ gãy di lệch nhiều khó khăn trong việc nắn chỉnh, người chính có thể dung đinh Kirschner bẫy nắn hỗ trợ quá trình nắn chỉnh Sau khi nắn ta kiểm tra kết quả nắn trên màn hình tăng sáng với cả 2 tư thế thẳng và nghiêng Khi ổ gãy được nắn chỉnh hết di lệch thì ta xuyên đinh Kirschner để cố định ổ gãy [18],[21],[24]

2.4.7 Chăm sóc và điều trị sau mổ

Tất cả các BN của chúng tôi đều được tăng cường nẹp bột thêm 3 tuần nên sau mổ hướng dẫn BN và gia đình tập vận động bàn ngón tay và khớp vai ngay ngày hôm sau và sau khi ra viện, đồng thời tập vận cơ để tránh teo cơ + BN được tiêm kháng sinh trong thời gian nằm viện và dùng thêm kháng sinh uống sau ra viện

+ Giảm phù nề: nhóm Alphachymotripsin, gác tay cao

+ Giảm đau: nhóm non-steroid nếu BN đau

+ Trước khi BN xuất viện chụp phim kiểm tra kết quả kết xương và khám lâm sàng, đánh giá để tiên lượng kết quả xa

+ Sau 3 tuần chúng tôi hẹn BN tái khám kiểm tra lâm sàng và Xquang, nếu

ổ gãy can xương chúng tôi tiến hành tháo nẹp bột cho BN và hướng dẫn tập phục hồi chức năng

+ Sau 3- 6 tháng chụp Xquang kiểm tra lại cho BN, nếu ổ gãy can xương tốt thì tiến hành tháo đinh

2.5 Theo dõi và đánh giá kết quả

2.5.1 Đánh giá kết quả gần

- Diễn biến tại vùng phẫu thuật: vết mổ, vùng vai có sưng nề không?

- Dựa vào kết quả phim X-quang sau mổ để đánh giá kết quả nắn chỉnh phục hồi giải phẫu tốt hay xấu, kết quả kết xương có đạt yêu cầu vững chắc, đúng kỹ thuật không?

- Kiểm tra các biến chứng xảy ra:

+ Liệt dây thần kinh mũ do nắn chỉnh và xuyên kim, có tổn thương đám rối thần kinh cánh tay hay không?

+ Rối loạn dinh dưỡng, chèn ép mạch

2.5.2 Đánh giá kết quả xa

Kết quả xa được đánh gái theo tiêu chuẩn của Neer bao gồm mức độ đau của khớp vai sau phẫu thuật; biên độ vận động của khớp vai; chức năng của

khớp vai và hình thể giải phẫu của xương cánh tay [17]

Tiêu chuẩn - Mức độ Điểm Tiêu chuẩn - Mức độ Điểm

1 Đau (35 điểm)

- Không đau, đau thoáng qua

- Đau nhẹ, không thường

xuyên, không ảnh hưởng đến

sinh hoạt

- Đau nhẹ thường xuyên, không

ảnh hưởng đến sinh hoạt

- Đau vừa phải, chịu đựng được

- Duỗi: 45 o .30 o .15 o .Dưới 15 o

- Dạng: 180 o 170 o .140 o .100 .80 o .Dưới 80 o

- Xoay ngoài: 60 o .30 o .10 o Dưới 10 o

- Xoay trong: 90 o .70 o .50 o .30 o