Khóa luận tốt nghiệp: Pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình và thực tiễn thực hiện tại thị xã Thái Hoà, tỉnh Nghệ An

- Các luận van, luận án nghiên cứu dé tai có liên quan như: Nguyễn Thi Thanh Thủy 2021, “Hod thiện pháp luật bảo hiểm y tế Liệt Nam từ kinh nghiệm pháp luật bảo hiểm y tế của Đức ”, Luận

BỘ TƯ PHAP BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUAT HÀ NOI

PHẠM THỊ THANH HIẺN

MA SINH VIÊN: 452557

PHÁP LUẬT VE BẢO HIEMY TE HỘ GIA ĐÌNH VÀ THỰC TIEN THỰC HIEN TẠI THỊ XÃ THÁI HOA, TINH NGHỆ AN

BO TƯ PHÁP BO GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LUAT HÀ NOI

PHAM THỊ THANH HIẾN

MA SINH VIÊN: 452557

PHÁP LUẬT VE BẢO HIEMY TE HỘ GIA ĐÌNH VÀ THỰC

TIEN THỰC HIỆN TẠI THỊ XÃ THÁI HOA, TINH NGHỆ AN

Chuyên nganh: Luật An sinh xã hội

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

ThS Ha Thị Hoa Phượng

LOI CAMĐOAN

Tôi xin cam doan đây là công trình nghiền cứu của riêng tôi, các

kết luận, số liệu trong khóa luận tốt nghiệp là tring thục, đảm bảo

độ tin cậy./

-Xác nhận của Tác giả khóa luận tốt nghiệp

giảng viễn hướng dẫn

DANH MỤC CHỮ VIET TAT

Bảo hiểm xã hộiBao hiểm y tế

Hộ gia đnh Kham bệnh, chữa bệnh

Ngân sách Nhà nướcNha xuất ban

Uy ban nhân dân

DANH MỤC HÌNH ANH, BANG, BIEU

TEN HINH ANH, BANG BIEU TRANG Mức đóng bảo hiém y tê của các thanh viên hộ gia 19

dinh hiện nay Ban đô Địa giới hành chính thi xã Thai Hoa, tinh 34 Nghệ An

Thông tin hành chính thị xã Thái Hoa gai đoạn 34

2008 —2023

Cơ cầu tô chức Bảo hiém xã hội thi xã Thai Hòa 35

Sô người tham gia bảo hiém y tê hô gia đình tại thị 4I

xã Thái Hòa Mức đô bao phủ BHYT tại thi xã Thai Hòa giai 4 đoan 2019-2023

Sô thé bảo hiém y tê câp cho đôi tượng tham gia 46

bảo hiểm y tê hộ gia đính tại thi xã Thái Hòa gai

đoan 2018-2023

Béng2.7 | Chi Quỹ khám, chữa bệnh bảo hiém y tệ hộ gia đính 47

tại thi xã Thái Hòa giai đoạn 2019-2023 Bảng2§ |Sô thu BHYT tại thi xã Thái Hòa giai đoạn 2019- 49

2023

iv

MỤC LỤC

Lời cam doan alt

Danh mục Ä VEER NO ccougnttuccetllotzg0iettuoolgaobaszausslsislttsssaeuzÑUDanh mục hình ảnh, bảng biểu Seo

PHAN MỞ DAU

CHƯƠNG 1 MOT SÓ VAN DE LÝ LUAN PHAP LUẠT VE BAO HIỂM

Y TE HO GIA ĐÌNH VÀ QUY ĐỊNH CUA PHÁP LUAT VIET NAM HIEN

1.1 Mật số van đề lý luận pháp luật về bảo hiểm y tế hệ gia đình 7

EL Belo Tiếng, lễ hộ gia NHẪN soái SO hea sa GaL Qua lu8,12 c71.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình 2-.ec-cc 121.2 Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế hộ gia đình 17

1.2.1 Déi tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đïnh AT1.22 Mite đóng và phương thức đồng bảo hiểm y tế hộ gia đình 191.2.3 Chế đồ hướng bảo hiểm y tế hộ gia đĩnh 201.2.4 Trình tự thù tuc thanh toán bảo hiểm y tế hộ gia đình 241.2.5 Tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế hỗ gia đình

1.2.6 Tài chính thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình 28KET LUẬN CHƯƠNG 1 wes „3Ï

CHƯƠNG 2 THỰC TIẾN THỰC HIỆN PHÁP LUẬT rVÈB BẢO OHIÈM ¥

TE HO GIA DINH TẠI THỊ XÃ THAI HOA, TINH NGHE AN 332.1 Khái quát về thi xã Thái Hòa và cơ quan bảo hiểm xã hội thị xã Thai Hòa,

3.1.1 Khái quát về thị xã Thái Hòa 2s.)2.1.2 Khái quát về cơ quan bảo hiểm thi xã Thái Hòa 352.2 Cac yếu to ảnh hưởng đến việc thực hiện pháp lat ve bảo hiểm y tế hộ gia

đình trên địa bàn thị xã Thái Hòa, tỉnh Nghệ An 36

2.2.1 Các yếu tổ khách quan 362.2.2 Các yếu tổ chủ quan 38

2.3 Những kết quả đạt được trong quá trình thực hiện pháp luậtvề bảo hiểm y

tế hộ gia đình trên địa ban thị xã Thái Hòa, tỉnh Nghệ An 40

3.3.1 Vé đỗi tương tham gia mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ

gia ảnh Al

2.3.2 Vi dễ độ lưông | thanh toán, tổ chức thực liện báo hiễu y tế hộ gia

333 Vé tài chính thực hiện bảo hiểm y tế hỗ gia đình 48

2.4 Một số hạn chế trong quá trình thực hiện pháp luậtvề bảo hiểm y tế hộ giađình trên địa ban thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An và nguyên nhân dan đến hạn

3.41 Một số hạn chế trong quá trình thực hiện pháp luật về bảo kiểm y tế hộ

gia dinh trên địa bàn thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An 90

2.4.2 Nguyễn nhân của hạn chễ seen enn sec.

KET LUẬN CHƯƠNG 2 : : s84

CHƯƠNG 3 KIỀN NGHỊ HOÀN THIỆN VA NÂNG CAO HIỆU QUA

THỰC HIEN PHÁP LUAT VIỆT NAM VỀ BẢO HIEM Y TE HỘ GIA ĐÌNH

TAI THỊ XÃ THÁI HÒA, TINH NGHE AN 8ổ

3.1 Yêu cầu của việc hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện phápluật Việt Nam về bão hiểm y tế hộ gia đình bine 563.2 Kien nghị hoàn thiện pháp luật Viet Nam về bảo hiểm y tế hộ gia đình 58

3.2.1 Vé đối tương tham gia báo hiểm y tế hỗ gia đình 98

Vé mức đóng và phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình 3.2.3 Vé phạm vi hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình _ốI3.2.4 Vé công tác giảm định bảo hiểm y tế 623.2.5 Xâp dựng cơ chế, chỉnh sách giao cho chính quyền xã phường quan |?đổi tương tham gia bảo hiểm y tế 623.3 Kiến nghị nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế

=-hộ gia đình tại thị xã Thái Hoà, tinh Nghệ An ee |

3.3.1 Đây mạnh công tác tuyén truyền chính sách be luật về bảo hiểm y tế

hồ gia dinh loi pie cance Naish coed ee eae OS

3.3.2 Xp a dung đội ngĩt chuyên trách dé thực hiện pháp re tế hộ

BI GHIÍE,.ccttistsnrnebnitdeertlbobsetioliinisiteosdkilssissisgteiibeisnususzb-Tbxo04

3.3.3 Tiến hành rà soát, điều chỉnh, tối giản hóa các thit tue đăng ký tham gia,

chỉ trả cấp thé bảo hiểm y SE nung ggtrsesttoznvVtszprditssizswgisi Di

3.3.4 Can chủ trong áp dimg công - thông tin trong công tác quản Is đối

3.3.5 Tăng cường công tác thanh tra kiém tra, giảm sát việc tô chức thực hiển

chỉnh sách, pháp luật về bảo hiểm y tế hỗ gia đình se

3.3.6 Một số luắn nghủ khác Seo.KẾT LUẬN CHƯƠNG 8) cccsccs6ccsceszesssodksgtssssgsesgeuaossseB6

KÉT LUẬN Bis

DANH MUC TAI LIEU THAM KHAO

PHÀN MỞ ĐÀU

1 Tính cấp thiết của đề tài

BHYT là môt chính sách ASXH quan trong của Đăng và Nhà nước, giữ vai

trò trụ cột trong hệ thông ASXH ở nước ta V ới ý nghĩa nhân đao và tính chia sẻ côngđông sâu sắc, chính sách BHYT được tô chức thực hiện không nhằm mục đích kinhdoanh, không thu lợi nhuận ma nhằm huy động sự đóng góp của công đồng dé chia

sé và giảm bớt gánh năng về tai chính cho các thành viên trong xã hội khi 6m đau,

bệnh tật BHYT đã tao ra nguồn tài chính công quan trong cho cổng tác KCB, cai

thiện tiép cân dịch vụ y tế, góp phan quan trong thực hién mục tiêu công bằng trong

chăm sóc sức khỏe nhân dân và đảm bảo ASXH.

Sau nhiều năm triển khai thực hién, chính sách BHYT đã thực su di vào cuộc

sống và gặt hái được nhiêu thành tuu đáng kể, đặc biệt phải kế đến kết quả của công

cuộc mở rông pham vi đối tượng tham gia BHYT Tính đến hệt nắm 2023, rước ta

có trên 93,3 triệu người tham gia đạt ty lê 93,35% (vượt 0,15% so với Nghị quyết số

01/NQ-CP của Chính phi) tiệm cận với mục tiêu BHYT toàn dan! Đây là một kết

quả tích cực, cho thay vai trò quan trong của chính sách BHYT trong công tác chăm

sóc sức khỏe Nhân dân của Đảng, Nhà nước.

"Thực hién chính sách BHYT với mục tiêu BHYT toàn dân, là một chính sách ASXH có ý nghĩa quan trọng, Đăng và Nhà nước ta luôn quan tâm xây dựng và hoàn

thiện hệ thông pháp luật đề BHYT thực sự mang lại những ý ngiĩa thiết thực nhậtcho người dân Trong chiên lược phát triển kinh tệ - xã hôi giai đoạn 201 1-2020, Nghiquyệt Dai hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI chỉ 16: “Đổi mới và hoàn thiện đồng bộ

các chỉnh sách BHYT, khám, chữa bệnh và viên phí phù hop; có lộ trình thực hiện BHYT toàn dén’? Quá trình thực hiện hai van bản là Luật BHYT năm 2018 và Luật

sửa đổi, bỗ sung một s6 điều của Luật BHYT năm 2014 đã đạt được những kết quảnhất định, đáp ứng ngày càng tốt hơn nhu cau BHYT của người dân Trong đó, BHYT

HGĐ có vai trò đặc biệt quan trong va là mục tiêu hướng tới trong việc thực hiệnBHYT toàn dân Tại Hội thảo “Pháp luật BHYT cũa Đức và Viét Nam - Tiếp cân từ

góc đồ so sánh và những dé xuất cho Liệt Nam“ do Trường Đại học Luật Hà Nội vàViện Friedrich-Ebert-Stiftung (FES) Vietnam phối hợp tô chức, PGS.TS Nguyễn

Hữu Chi (Trường Dai học Luật Hà Ndi) nhân manly “BHYT hộ gia đình là một nội

ding của BHYT nói ching Thực liện BHYT hộ gia đình là một trong những cách

thức quan trong dé tiền tới BHYT toàn dân BHYT hộ gia đình là loại hình báo hiểm

* ftps:/baoluemmxaho) gov sVunnx Pages

Mhoat-dong-he-thong-bao-hiem-xa-hoiaspx'RemID=223308CateID=0 i =

2 Đăng Cộng sản Việt Nam (2011), Vinkiin đại hội dai biểu toin quốc lin thứ X1,tr.127-129

1

mang tính nhân văn sâu sắc, góp phan quan trong thực hiện mục tiêu công bằng xãhội cing như bảo vệ, chăm sóc và nãng cao sức khe nhân dân ne

Triển khai thực hiện BHYT HGĐ có ý ngiĩa rất quan trong trong việc ting

tỷ 1ê dan số tham gia BHYT Hiên nay, pháp luật Việt Nam về BHYT nói chung và

BHYT HGĐ nói riêng đang được xây dung theo hướng ngày một hoàn thiện hon

Ngoài Luật BHYT năm 2008 được sửa đổi bỏ sung bởi Luật sửa đổi, bd sung mét sốđiều của Luật BHYT năm 2014, luận nay đã có có nhiéu văn bản hướng dan ban hành.nhu Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Thông tư số 30/2020/TT-BYT, Nghị đính số

75/2023/NĐ-CP, Tất cả đã góp phân tạo nên khung pháp lý điều chỉnh lĩnh vực

nay khá hoàn chỉnh so với trước kia La một trong những địa phương luôn chú trong công tác chăm sóc, bao vệ sức khỏe nhân dân, tinh Nghệ An nói chung và thị xã TháiHòa nói riêng đã quan tâm, lãnh đạo và tích cực chỉ đạo triển khai, tổ chức thực hiện

chính sách pháp luật về BHYT, đặc biệt là quy định về thực liện BHYT HGĐ Mặc

dù đã gặt hái được nhiều kết quả tích cực, quá trình tô chức thực liện BHYT HGDtại thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An trong thời gian vừa qua cũng bộc lộ nhiều hạn chế,vướng mac cần khắc phục dé có thé hoàn thành tốt nhật và sớm nhất mục tiêu bao

phủ BHYT mà Chính phủ giao Trên cơ sở phân tích các quy đính của pháp luật hiện

hành về BHYT HGD, đánh giá những kết quả đạt được, đông thời chỉ rõ những hanchê và phân tích nguyên nhân dén đền những hạn chế đó, trên cơ sở đỏ đưa ra mat số

ý kiên đóng góp nhằm hoàn thiện hơn nữa pháp luật Viét Nam trong lĩnh vực này, tácgiả đã lựa chon đề tài: “Pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia dink và thực tien thaechiệu tại thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An” làm đề tài khóa luận tét nghiệp của minh

2 Tình hình nghiên cứu đề tài

Pháp luật BHYT và BHYT HGD là nội dung quan trọng không thé thiêutrong pháp luật ASXH nên có nhiêu công trình nghiên cứu về van đề nay Trong đó,

có thé kế đến các sách tham khảo, luận án, luận văn, bài viết đăng trên các tạp chichuyên ngành, dé tai nghiên cứu khoa học nh

- Giáo trình, sách tham khảo: Co thé ké dén Giáo trình Luật An sinh xã hội

của các cơ sở dao tạo luật như Giáo trình Luật An sinh xã hội của Trường Đại học Luật HàNội, Nxb Tư pháp, năm 2022; Giáo trình Pháp luật an sinh xã hội của Trường

Dai hoc Luật - Đại học Quéc gia Hà Nội, Nxb Đại học Quốc ga Hà Nội, năm 2023,

Giáo tình Luật An sinh xã hội, PGS.TS Nguyễn Hữu Chi chủ biên, Nxb Giáo duc

Việt Nam, năm 2012,

)s bachienweshoi gov v/User Controls /Pub! [aws/8mthla 'Fom:Prft aspx2UrÌListEroc css=(co.

ưenttttuc /Lssts(NevrsểcTtenalD=1S620 1s TA=False

- Sách tham khảo liên quan đền dé tài, có các sách: “Cẩm nang pháp luật vềbảo hiểm xã hội, bảo hiểm y té và bảo hiểm thất nghiệp” do Phạm Thanh Hữu (chủbiên) (2020), Nxb Chính trị quốc gia Sự thật, Hà Nội; “Hỏi đáp pháp luật về bảo

hiểm y tế”, NxbTu pháp, Hà Nội của TS Nguyễn Hiện Phương, Phùng Thị Cẩm

Châu, năm 2016; “Pháp luật BHYT một số quốc gia trên thé giới và bài hoc lanh

nghiệm cho Viét Nam“, Nxb Tư pháp, Hà Nội, năm 2013, do PGS.TS Nguyễn Hiển

Phương chủ biên,

- Dé tai nghiên cứu khoa học, có các đề tài: Dé tai nghiên cứu khoa học “Giảipháp phát triển đối tượng tham gia bao hiém y tế hộ gia đình trên dia ben tĩnh HàNam giai đoạn 2015-2020”, Nguyễn Thuy Liễu chủ nhiệm dé tải, nếm 2017; đề tainghiên cứu khoa học “Thực trang và giải pháp mở rộng đối tượng tham gia BHYT

hỗ gia đình trên dia bàn tinh Lào Cai”, BS Tran Héng Sơn chủ nhiệm đề tài, năm

2016;,

- Các luận van, luận án nghiên cứu dé tai có liên quan như: Nguyễn Thi Thanh

Thủy (2021), “Hod thiện pháp luật bảo hiểm y tế Liệt Nam từ kinh nghiệm pháp

luật bảo hiểm y tế của Đức ”, Luận văn thạc i Luật hoc, Trường Dai học Luật Hà

Nội, Hà Biên Cương (2017), “Pháp luật BHYT và thực ẫn thực hiện tại huyện lănChan, tinh Yên Bai”, Luan văn thạc i luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội, Hoàng

Trung Kiên (2021), “Pháp luật vé bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiển tại tinh Hà

Tĩnh”, Luận văn thạc si Luật học, Trường Đại hoc Luật Ha Nội, Nông Ngọc Hung

(2020), “Pháp luật về báo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Ven Quan, tinhLang Sơn”, Luận văn thạc si luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội; Vii Thị Tổ Nga

(2020), “Pháp luật về bảo hiểm y tế đối với hỗ gia đình và thực tiễn áp dụng tại tĩnhSon La”, luận văn thạc sĩ Luật học, Trường Đại học Luật Hà Nội, Mai Quỳnh Trang

Q021), “Pháp luật về bdo hiểm y tế hộ gia đình và thực tiễn thực hiện tại quận Đống

Da, thành Phố Hà Nội ”, luận văn thạc sĩ Luật học, Trường Dai học Luật Hà Nội;Lương Thi Thùy Trang (2021), “Pháp luật về bdo hiểm y té hộ gia dinh và thực tién

thực hiện tại thành phố Hai Phòng”, luận văn thạc si Luật học, Trường Dai hoc Luật

HàNội,

- Các bài việt đăng trên tạp chí chuyén ngành có liên quan đến đề tải như:Bài viết “Đối tương tham gia bảo hiểm y tế và lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toànđâm theo Luật bảo hiểm y tê Viét Nam“ của tác gà Đỗ Thị Dung, Tap chí Luật học,

số 4/2013; Bài việt “Day mạnh việc thực thi chính sách pháp luật về BHYT ở TiệtNam” của tác giả Doan Huy Kim, Tap chí Quan lý nhà nước, số 7/2018; “Sir cẩnthiết tham gia BHYT theo hỗ gia đình” của tác gia Phùng Thị Cẩm Châu, Tap chiBão hiểm xã hội, kỳ II tháng 6/2016; Môt số bài tham luận trong Ky yêu hôi thảo

quốc tế: “Pháp luật bảo hiểm y tế của Đức va Viét Nam, - Tiếp cân từ góc độ so sánh

và những dé xuất cho Viét Nam” Trường Dai học Luật Hà Nội, 2020;

Như vậy, đề tai nghiên cửu về BHYT HGD không còn xa lạ, tuy nhiên chưa

có một công trình nghiên cứu nào đi sâu vào đánh giá và phân tích thực tiễn thực hiện

pháp luật BHYT HGD tại thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An Vì thé, đề tai “Pháp lật

về bao hiểm y tế hộ gia đình và thực tien thực hiệu tại thị xã Thái Hòa, tinh NghệAn” vẫn đảm bảo tính mới và có ý ngiấa thiết thực cả trên phương điện lý luận vàthực tiễn

3 Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu đề tài

3.1 Mục đích nghiên cứu đề tài

Trên cơ sở hệ thông hóa nlsững van đề ly luận liên quan dén BHYT HGĐ, détai nghiên cứu những van đề lý luận về pháp luật BHYT HGĐ, đánh giá quy định củapháp luật luận hành và thực tiễn trực hiện của quy định pháp luật về BHYT HGD tạithi x4 Thái Hòa, tinh Nghệ An Từ đó, chỉ ra những hen chê con tổn tai và dé xuất

một số giải pháp nhằm hoàn thiện đề tài nghiên cứu ở cả góc độ lý luận và thực tiễn,

cụ thể là các giải pháp hoàn thiện quy định phép luật về BHYT HGĐ và nang cao

hiệu quả thực hién pháp luật ve BHYT HGD tại thị xã Thái Hòa, tỉnh Nghệ An

3.2 Nhiệm vụ nghiên cứu đề tài

- Nghiên cứu, làm 16 một số vân đề ly luận về BHYT HGĐ như: Khái niệm

BHYT, BHYT HGĐ; ý ngiữa, vai trò của BHYT HGĐ trong hệ thông chính sách

pháp luật về BHYT và hé thông ASXH của Việt Nam,

- Phân tích đánh giá quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về BHYT

HGD,

- Phân tích, đánh giá tinh hình kinh tê - xã hội, thu thập số liệu thực tế, đánhgiá quá trình thực hiện chính sách BHYT HGD tei thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An gắnvới các đặc điểm của địa phương từ đó nhận định được những kết quả cũng ninhững tôn tại hạn chế của pháp luật BHYT HGD;

- Nghiên cứu, đưa ra một sô kiên nghị hoàn thiên pháp luật và nâng cao hiệu

quả thực hiện pháp luật BHYT HGD tại thi xã Thái Hoa, tinh Nghệ An.

4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài

4.1 Đối tượng nghiên cứu của đề tài

Dé tai nghiên cứu các quy định của pháp luật ve BHYT HGĐ ở Việt Nam,

cụ thể là các quy định của Luật BHYT năm 2008 và Luật sửa đổi, bd sung một số

điều của Luật BHYT năm 2014 và các văn bản hưởng dẫn thi hành Bên canh đó, dé

tài cũng nghiên cứu quá trình thực hiện pháp luật về BHYT HGĐ trên địa ban thi xã

Thái Hoa, tinh Nghệ An.

4.2 Phạm vi nghiên cứu của đề tài

- Về nội dung: nghiên cửu các nội dung pháp luật ve BHYT HGĐ, bao gồmđối tương tham gia, mức đóng và phương thức đóng mức hưởng và phạm vi hưởng,

thủ tục thanh toán của BHYT HGD, té chức thực hiện BHYT HGĐ, tải chính thực

tiện BHYT HGD Do thực tiến thực hiện pháp luật BHYT HGD trong những nămqua tại thi xã Thái Hòa, tinh Nghé An chưa có hành vi vi phạm và vụ tranh chấp nào

về BHYT HGĐ nên khóa luận tốt nghiép không nghiên cứu vận đề thanh tra, xử lý

vi pham và giải quyết tranh chap BHYT HGD

- VỀ không gian: nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT HGĐ trên

địa ban thi xã Thái Hòa, tinh Nghé An.

- Về thời gian: nghiên cứu thực tién thực hiện pháp luật BHYT HGĐ trên địa

bản thi xã Thái Hòa, tinh Nghé An trong giai đoan 2019 - 2023

5 Phương pháp nghiên cứu đề tài

Dé tải được thực hiện trên cơ sở phương pháp của chủ ngiữa Mác —Lênn, tư

tưởng Hồ Chi Minh, những quan điểm của Dang và Nhà nước về chính sách BHYT

Trong quá trình tực hiện dé tai, có sự kết hợp sử dung các phương pháp nghién cứu:phương pháp phân tích; phương pháp tong hợp, thông kê, phương pháp so sinh

- Phương pháp phân tích: Phương pháp này được sử dung xuyên suốt trongtoàn bộ dé tài để làm rõ các van dé lý luận về BHYT HGĐ, các quy định của phápluật hiện hành về BHYT HGĐ; xác định nguyên nhén dén đến những bat cập trong

quá trình thực hiện pháp luật BHYT HGD tei thi xã Thái Hòa, tỉnh Nghệ An; đánh:

giá và đưa ra những giải pháp cho van đề nghiên cứu

- Phương pháp tổng hợp, thông kê: Phương pháp nay được sử dụng chủ yêu.

tại Chương 2 của dé tài nhằm thu thập số liệu thực tê về quá trình thực hiên pháp luậtBHYT trên dia ban thi xã Thai Hòa Ngoài ra, phương pháp tổng hợp còn được sửdụng trong việc đưa ra kết luận của từng chương và kết luận chung của đề tài

- Phương pháp so sánh: Phương pháp này được sử dung nham đối chiều tình

hình tại thi xã Thái Hòa, tính N ghệ An trên thực tê, tim ra những tôn tại nhằm đưa ranhững giải pháp hoàn thiện thực hiện BHYT HGĐ,

6 Ý nghĩa của việc nghiên cứu đề tài

ĐỀ tải là công trình nghiên cứu khoa học có trong hệ thong những van dé liênquan đến BHYT HGĐ và thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT HGD trên địa ban thi

xã Thái Hòa, tỉnh Nghệ An trong giai đoạn 2019 - 2023 Do vậy, dé tài có ý ngiữa

khoa học và thực tiễn nhất đính nhi sau:

- Ý ng†iĩa khoa hoc: V i tư cach 1a một trình nghiên cứu khoa học, dé tai khóaluận tốt nghiệp nghiên cứu và trình bay mat sô van dé ly luận về BHYT và BHYT

a

HGD Tw cơ sở lý luận, khóa luận đã phân tích thực tiễn thực hiện quy định của pháp

luật về BHYT HGD tại thị xã Thái Hòa, tinh Nghệ An, chỉ ra những điểm hạn chê

của BHYT HGD và nâng cao liệu quả thực hién pháp luật BHYT HGD tai thi xã

Thái Hòa, tinh Nghệ An

- Y ngiữa thực tiễn: Dé tai khóa luận giúp nâng cao nhận thức, liêu biết vềBHYT HGD đối với những người quan tâm và tim hiểu về lĩnh vực nay Bên cạnh

đó, đề tai con có giá trị tham khảo đối với các nhà nghiên cứu có mong muốn nghiên

cứu chuyên sâu hơn nữa với BHYT HGD

7 Kết cau của đề tài

Về kết cau, ngoai phan mo dau, kết luận, danh mục tai liệu tham khảo, danh:

mục từ viết tat, danh mục hình ảnh, bảng biểu, nội dung khóa luận tốt nghiệp gồm 3

chương

Chương 1: Một số van đề lý luận pháp luật về bảo hiém y té hộ gia đính và

quy đính của pháp luật Viét Nam hiện hành,

Chương 2: Thực tiễn thực hién phép luật về bảo hiểm y tế hộ gia đính tại thị

xã Thái Hòa, tinh N ghệ An;

Chương 3: Kiên nghị hoàn thiện và nâng cao liệu quả thực hiện pháp luật

Việt Nam về bảo hiểm y tế hộ gia đính tại thi xã Thái Hòa, tinh Nghệ An.

CHƯƠNG 1

MOT SO VAN DE LÝ LUẬN PHÁP LUAT VỀ BẢO HIEM Y TE HOGIA DINH VA QUY ĐỊNH CUA PHÁP LUAT VIET NAM HIEN HANH

1.1 Một số van đề lý luận pháp luật về bảo hiểm y tế hệ gia đình

1.1.1 Bao hiém y tế hộ gia đình

111.1 Khải niệm, đặc điểm bảo hiểm y tế hé gia đình

Thứ nhất, khải niệm bao hiểm y tế

Sức khỏe là tài sản quý giá nhất của con người Tâm quan trọng của sức khỏetrong cuộc sông của con người là điều không ai có thể phủ nhận Thậm chí, nhiêungười còn cho rằng có sức khỏe là có tat cả Tuy nhiên trong các giai đoan khácnhau của cuộc đời, thử tài sản quý giá này của con người có những biên đông nhất

đính Tinh hình sức khỏe của con người ở một thời điểm phụ thuộc vào nhiéu yêu tó

sinư tuổi tác, môi trường sông, điều kiện làm việc, Do vậy, sức khỏe của con ngườicũng sẽ dé dang gặp sự có, gặp rủi ro Xuất phát từ thực tiễn nlur vậy và như một tat

yêu khách quan, BHYT đã được ra đời tại nước Đức vào thé kỷ XIX BHYT đã xuat

biện từ rất sớm trên thé giới với những mô hình và cách thức tô chức khác nhau Do

điệu kiên kinh tế, xã hội, chính trị, lịch sử, phong tục tập quán của mỗi quốc gia lại

có những định nghĩa riêng về BHYT

Dưới góc độ xã hội, các học giã quan niém BHYT là một biện pháp dé bảo

dam cho người dân của quốc gia chóng lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tê hoặc

nhu là môt bô phân quan trong của ASXH BHYT được xem như là một công cụ đểngười dân được tiếp cận các địch vu chim sóc sức khỏe một cách binh đằng nhất Va

ở một khía cạnh khác, BHYT được xem như một cơ chế dé liên kết các loi íchxã hội,

khuyến khích tình đoàn kết và đêm bão quyên công dân Lúc nay, bao vệ tai chinh và

tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khöe chỉ là một phân của mục tiêu BHYT Quan điểm

này rất phô bién ở các nước Tây Aut

Dưới góc độ kinh tế, Cơ quan phát triển quốc tê Anh (Department for

International Development — DFID) cũng đưa quan niém về BHYT: “BHYT là một

cách đề chỉ trả một phần hoặc toàn bộ chủ phí y té cho các cá nhân bởi Chính phihoặc các tô chức BHYT vì muc dich lợi nhuận hay không vì mục dich lợi nhuận Nó

hỗ tro những người tham gia bảo hiểm chi trả chỉ phi khám chita bệnh khi gặp ria ro6m dan, bệnh tất và hỗ trợ chỉ phí khám chữa bệnh thường xuyên dé đảm bdo nhacâu của người mua bảo hiểm °Š V i quan niém này, bên cạnh mục đích hỗ trợ tải

+ Nguyễn Hiền Phương (2013), Pháp luật bảo hiểm y tỉ mét số quốc gia trên thể giới và những kh nghiim

cho Việt Nam, Sách chuyên khảo ,Nsb Tư pháp, Hi Nội,Tr 12.

Ý Apanae Sonanathan, Ajay Tandon, Đao Lan Huong, Kari L Hint and Hemun L Euenzaliäa- Pue hoa

2014) “Moving toward Universal Coverage of Social Heath Inswarmxce in Vietnam: Assessment and

Options:, NW Washngton, DC 20433, USA.

VÀ

chính, cùng cap công cu phòng chóng rủ: ro sức khỏe cho con người trước tình trang

ấm đau, bệnh tật thì BHYT có thé mang tính lợi nhuan hoặc không

Dưới góc đồ pháp lý, BHYT được xem là một chế đô đảm bão quyên conngười, quyên công dân trong lính vực chăm sóc sức khỏe mà các Nhà nước phải có

cơ chế đảm bảo Công ước số 102 của Tô chức lao động quốc tê (ILO) về quy phamtối thiểu về an toàn xã hội đã nhận dinh, BHYT là một bộ phận cau thành hệ thông

ASXH

Từ những nhận đính nhy trên mà BHYT được Từ điễn Bách khoa V iệt Namđính nghiia: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm luy động sựđồng góp của cá nhân, tập thé và công đồng xã hội dé chăm lo sức khỏa, khám bệnh

và chữa bệnh cho nhân dân” Định ng†ĩa này về BHYT đã được các nhà làm luật

Việt Nam đưa vào thành quy định cụ thé tại khoản 1 Điêu 2 Luật BHYT năm 2008

được sửa đôi, bd sung bởi Luật sửa doi, bô sung một số điều của Luật BHYT năm2014: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dung đối với các đối tươngtheo guy đình của Luật nay dé chăm sóc sức khỏe, không vì mục dich loi nhuận doNhà nước tổ chức thực hiện”

Như vậy, BHYT với cơ chê xã hội của mình đã trở thành “tâm lưới đỡ” rộng

nhất trong mang lưới ASXH quốc gia, mang ý ngiĩa nhân văn, mang tính cộng đôngsâu sắc nhất trong hệ thông ASXH

Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thé thay BHYT có những đặc trưng

sau:

Mớt là, BHYT có đối tượng them gia rông rãi, bao gồm moi thành viên trong

xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức phat sinh quan

hé lao đông Đặc trưng về pham vi đối tượng tham gia là điểm cơ bản phân biệtBHYT với các chế độ khác trong hé thông ASXH Đặc trưng này của BHYT xuấtphát từ việc rủi ro về sức khỏe có thé xảy ra đôi với tật cả moi người, ở moi lứa tuôi,gidi tính, moi điều kiện, hoàn cảnh và môi trường sống tại bat ky thời điểm nào

Chính vì 1é đó, chăm sóc sức khỏe trở thành nhu câu tật yêu của tat cả moi người.

Mat khác, BHYT được coi là quyên quan trong của con người, nên tat cả moi người

ai cũng có quyên tham gia BHYT Tuy nhién, tùy từng điều kiện kinh tế - xã hội cu

thé mà pháp luật của mốt quốc gia quy định khác nhau về đối tượng tham gia và hìnhthức tham gia, nhưng BHYT toàn dân vẫn là mục tiêu hướng tới của moi quốc gia

Hai là, BHYT không nhằm bu đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm nhưchê đô BHXH ôm đau, tai nạn lao đông, thai sản, mà nhằm chếm sóc sức khỏe cho

ho khi họ bị bệnh tật, ốm đau trên cơ sở BHYT ma họ tham gia Theo đỏ, người tham

gia BHYT sẽ phải đóng gop một khoản tiên nhật định theo từng chu ky nhật dinh

Khi gap rủi ro về sức khỏe, ho sẽ được BHYT đáp ung các nhu cau liên quan đếnviệc điều trị bệnh như khám, chân đoán bệnh, chi phí thuốc điều trị, Như vậy, điểm

khác biệt giữa BHYT và các chế đô ASXH khác là ở chỗ khi gap rủi ro, bién cô,

người tham gia BHYT không phải nhận được một số tiên tro cấp nhất định ma họ

nhận được dich vụ chăm sóc sức khöe với quá trình khám va điêu trị bệnh.

Ba là, BHYT là chỉ phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc

vào thời gan đóng và mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung

túng dich vụ y tế V ê nguyên tắc, người tham gia BHYT sé đóng một mức phí đượcxác định trước, nhưng nêu họ bi đau 6m và bệnh tật sẽ được KCB cho đền khi khỏemanh trở lại Sự đa dang về các loại bệnh tật, nhu cau cụ thé của mỗi bệnh nhân vàkhả năng cung ứng dich vụ y tế của các cơ sở y té chính là nguyên nhân lam cho chi

phí yté rat khó xác định trước.

Bồn là, quan hệ BHYT là mốt quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiệnBHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB Trong đó cơ quan BHXH là chủ thể thực

hiện BHYT cho người tham gia Người tham gia BHYT vừa có nghĩa vụ đóng phí

BHYT, vừa là đôi tượng trực tiệp hưởng dich vụ KCB khi sự kiện BHYT diễn ra theo

quy định của pháp luật Cơ sở KCB là tổ chức thực hiện KCB và cung cấp các dich

vụy tế cho người bệnh Khi người tham gia BHYT sử dụng các dich vụ KCB, ho sẽ

đến các cơ sở y tê và các chi phí liên quan sẽ được cơ quan thực hiện BHYT chi trả

một phân hoặc toàn bộ theo quy đính của luật hiện hành:

Trên đây là những đặc trưng riêng của BHYT, những đặc trưng này chính là

nguyên nhén tạo ra sự khác biệt giữa BHYT với các loại hình bảo hiém khác và khácvới các nhan tó khác trong hệ thông ASXH

Từ khi BHYT ra đời, chính sách BHYT đã thay đổi nhiều dé phù hợp vớiđiều kiện kinh tế - xã hội của đất nước Theo Luật BHYT sửa đổi, bỗ sung năm 2014thi doi tương tham gia BHYT gồm:

+Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng,

+ Nhóm do tổ chức BHXH đóng,

+Nhóm do NSNN đóng,

+ Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng,

+ Nhóm tham gia BHYT theo HGD gồm những người thuộc HGĐ,

+ Các đôi tượng khác được Chính phủ quy định

Thứ hai, khái niệm bảo hiểm y tế hỗ gia dinhHGD là một trong những nhom đôi tượng them gia BHYT theo quy địnhpháp luật của nhiều quốc gia trên thé giới, do vay HGD là một chủ thé của quan hệ

pháp luật BHYT Theo đó, có thể hiểu một cách khái quát rằng BHYT HGD là một

nội dung của BHYT, là chê độ BHYT áp dung với nhóm đối tương HGĐ

BHYT HGD là loại BHYT có đôi tượng tham gia là HGĐ Các quốc gia khác

nhau sé có những khái niém riêng về BHYT HGD, can cứ theo định ngliia về HGD

của quốc gia đó

Theo quy đính của pháp luật Viét Nam hiện hành, HGD không phải mét chủ

thé của quan hệ pháp luật dân su Tuy nhiên, dé phù hợp với các điều kiện đặc thù vềkinh tế, văn hóa, xã hội, gia dinh và lich sử của Việt Nam, HGĐ van được thừa nhân

là thực thé pháp ly đang tên tại trong đời sống xã hội Mỗi loại quan hệ xã hội maHGD tham gia đều có định ngiia cụ thé riêng cho đối tượng này

Ở Việt Nam, Luật sửa đổi, bô sung một só điều của Luật BHYT năm 2014quy định HGD là nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, đồng thời khoản7 Điều

2 Luật nay đã ghi nhận định nghĩa HGĐ tham gia BHYT như sau: “HGD tham gia

BHYT bao gầm toàn bộ người cé trong số hỗ khẩu hoặc số tam trú” Trong lĩnh vực

BHYT, HGĐ tham gia BHYT được đính nghĩa như sau: “Hồ gia đính tham gia bdo

hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) là những người cimg đăng ky} thường trúhoặc cùng đăng ly} tam trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy đình của pháp luật về cưtrú” (Khoản 2 Điều 37 Luật Cư trú năm 2020)

Như vay, có thể hiểu khái quát ring BHYT HGD là bình thức BHYT dànhcho chủ thé, đối tượng theo quy định pháp luật là HGĐ, đó được hiểu là những ngườicùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quyđịnh của pháp luật cư trủ dé chăm sóc sức khỏe, không vi mục đích lợi nhuận do Nhà

nước tổ chức thực hiện.

Thứ ba, đặc điểm của bảo hiểm y tế hộ gia đìnhBên cạnh những đặc điểm chung của BHYT, BHYT HGD có những đắc điểmriêng biệt do đặc thủ của đối tượng HGĐ nay Cụ thể:

Mớt là, đổi tượng áp dụng của BHYT HGĐ là các thành viên trong HGD.Day là nhóm đối tương đắc thủ của chính sách BHYT mà không có ở các chính sách

ASXH khác Các loại BHYT khác chỉ dành cho cá nhân người tham gia và dựa theo

một đặc điểm chung nhất định, ví dụ như BHYT học sinh, sinh viên, BHYT trễ em,Khái niêm HGĐ có thể có sư khác biệt giữa các quốc gia, phụ thuộc vào điều kiệnkinh té - xã hội ở quốc gia đó, tuy nhiên đều có một đặc điểm chung là nhóm ngườicùng chung sống với nhau, phụ thuộc vào nhau và hỗ trợ lẫn nhau, nhiing người có

thé có quan hệ huyệt thông, hôn nhân, nuôi dưỡng hoặc không Ở Việt Nam, khái

tiệm HGĐ tham gia BHYT không đồng nhất với khái niệm HGD truyền thông hayHGD trong quan hé pháp luật dân sơ, HGD sử dung đất theo quy đính của Luật đất

đai 2013 Việc xác dinh tư cách tham gia BHYT HGĐ không dựa vào các yêu tổ nhưquan hệ huyệt thông, hôn nhân, nuôi dưỡng, mà căn cứ vào thông tin về quản lý cư

trú, theo đó chỉ những người cùng đăng ký thường trú hay củng đăng ký tạm trú tạimột chỗ ở hợp pháp mới được tham gia BHYT HGĐ và hưởng chế độ về BHYT theo

nhóm đối tương này Bên canh điều kiên về quản lý cư trú, đối tượng tham gia BHYT

HGD không được thuộc các đối tương đã them gaBHYT thuôc các nhóm: do NLD

vaNSDLD đóng, do tô chức BHXH đóng, do NSNN đóng, được NSNN hỗ tro mứcđóng và do NSDLĐ đóng Như vây, nêu thành viên HGD đã tham gia BHYT theo

một trong các nhom trên thi không được tham gia BHYT HGD nữa.

Hai la, BHYT HGĐ thường nhận được sự hỗ trợ tai chính của Chính phủhoặc người chủ sử dụng lao động đối với người tham gia Như nội dung đã đề cập ởtrên, việc thực hiện chính sách BHYT toàn dân ở nhiéu quốc gia phụ thuộc vào loạitình BHYT theo HGĐ Đây là nhóm đối tương khá đa dạng về thành phan xã hội,

thu nhập và mic sông, Dé dam bảo tat cả người dân được cham sóc y tê, nhiéu quốc

gia đã có chính sách hỗ trợ HGĐ tham gia BHYT thông qua NSNN hoặc yêu cau

NSDLĐ hỗ trợ NLD và thân nhân phụ thuộc của họ được tham gia BHYT Vi vậy,mức đóng BHYT của các thành viên trong HGĐ khi tham gia BHYT HGĐ có thégiống hoặc khác nhau, tùy theo chinh sách của mỗi quốc gia Trong khi đó, mức dongBHYT của các loại hình BHYT khác thường có định đôi với người tham gia

Ba là, mục tiêu của việc thực hiện chế độ BHYT HGD là mở rông bao phủBHYT trong khu vực phi chính thức, nhằm hướng tới bao phủ BHYT toàn dân Việcthực hiện được BHYT toàn dân hay không ở một sô quốc gia phụ thuôc nhiều vàonhóm HGD, đắc biệt với những nước mà khối lao động phi chính thức còn chiếm tỷ

lệ lớn trong dân số như ở Việt Nam Day là nhóm đối tương khá đa dạng về mứcsông, thu nhập và trình độ nhận thức do tùy thuộc vào thành phân xã hôi và dia bansinh sông Trên thực tê, những rủi ro về sức khỏe có thé xảy ra ở bat kỳ thời điểm naovới bat ky thành viên nao trong xã hội, do vậy chính sich BHYT đang ngày cảng mở

xông pham vi bao phủ của mình đến tat cả các thành viên trong xã hội, kế cả nhữngngười có tham gia vào lực lương lao động hay không, Va wiệc thực hiện chính sách.

BHYT HGD là một trong những phương thức nhằm hiện thực hóa nội dung nay

1.1.1.2 Yngliia của bao hiểm y tế hộ gia đình

BHYT HGĐ là một trong những chính sách ASXH quan trong của nhiêu

quốc gia trên thê giới, trong đó có Viét Nam Viậc tham gia BHYT HGD có nhiều ý

ngiữa tích cực đối với không chỉ người tham gia ma còn đôi với cộng dong xã hội và

Nhà nước.

1

Đối với người tham gia: Việc tham gia BHYT theo HGD là nhằm bảo vệ,chăm sóc sức khỏe cho tat cả các thành viên trong HGD, phủ hợp với mục tiêu cham

sóc, bảo vệ sức khỏe toàn dân mà Đảng và Nhà nước ta đang hướng tới Mục đích

của quy định BHYT theo HGĐ 1a rất 16, vừa dé tăng bao phủ BHYT, vừa dé cộngđông có trách nhiém với người bệnh Khi trong gia đính có người ôm dau thì chínhnhững người thân trong gia đính phải có trách nhiệm tham gia BHYT để chia sẻ vớinhững người thân của minh sau đó mới đền công đồng, Bên cạnh đó, sức khỏe là van

để rất nhiều rủi 1o, không ai có thể biết trước ốm đau, bệnh tật đến với ta khi nào nên

việc tham gia BHYT theo HGĐ là tự trang bi “phao cứu sinh” cho bản thân và gia

đnh, vì Quỹ BHYT đã chi trả phân lớn chi phi trong quá trình điêu trị cho những

người bệnh có thé BHYT Hơn nữa, tham gia BHYT theo HGD là giảm gánh năng

tài chính cho người đóng BHYT.

Đối với công đồng xã hội và Nhà nước: Việc tham gia BHYT theo HGĐ lànhằm từng bước thực hiện mục tiêu công đẳng cùng chia sé rủi ro với người bệnh,

ma mức độ thập nhất là các thành viên trong cùng gia đính chia sé cho nhau, và mức

đô cao nhất là thực hiện BHYT toàn dan Hiên pháp nước Công hòa xã hội chủ ngiĩa

Việt Nam cũng ghi nhận quyền được chăm sóc sức khỏe như sau: “Moi người có

quyên được báo về chăm sóc sức khỏe, bình ding trong việc sử ding địch vụy tế và

có nghĩa vụ thực hiển các guy đình về phòng bênh, chữa bệnh khám bệnh “5 Tham

ga BHYT theo HGD là một trong những chính sách ASXH quan trọng, mang tinh

nhan văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sé rủi ro giữa ngườikhỏe với người dm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với

người có thu nhập thập Đồng thời thê hiện sự quan tâm của Dang và Nhà nước nhằm.

hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phân đảm bảo ASXH cho mọi

người dân.

1.1.2 Pháp Int về bao kiêm y tế hộ gia dinh

1.1.2.1 Khải niệm, vai trò của pháp luật về bảo hiểm y tế hỗ gia đình

- Khải niệm pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đìnhBao vệ sức khỏe người dân là mục tiêu của bat kỳ quốc gia nào, không phântiệt điều kiện kinh tê, chính trị Chính sách BHYT không chỉ là su tương trợ, giúp đỡcủa mỗi cá nhân hay các tô chức công đồng ma còn là trách nhiệm của Nha nước

trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các thành viên trong xã hội Chính

sách BHYT là thái độ, quan điểm, biên pháp của Nhà nước trước quyền được chăm

sóc và bảo vệ sức khỏe của công dân Nhằm thực hiện mục tiêu trên một cách thong

nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT V ê phương điện phép lý,

* Theo khoăn 1 Điều 39 Hiển pháp nim 2013

BHYT trước hết được ghi nhận trong những văn bản pháp lý quốc tê như các Côngtước của các tô chức quốc tê, các Hiệp định song phương, đa phương giữa các quốcgia mà quan trong phải kế đến C ông ước sô 102 năm 1952 về quy phạm tối thiêu

về ASXH và Công tước số 130 năm 1969 về chăm sóc y tế và tre cập ôm đau của

ILO.

Ở phạm vi quốc gia, quan niệm về pháp luật BHYT có sự khác nheu nhấtđính về nội ham do ít nhiéu có sư khác nhau về lich sử pháp luật, về quan niêm cham

sóc sức khỏe nhân đân, về vai trò của Nhà nước Tuy nhiên, cho đù có sự khác biệt

nhat định nhưng phải khẳng đính rằng phép luật là công cu quan trọng nhật để thựctiện chinh sách BHYT ở bat cử quốc gia nào Theo đó, pháp luật BHYT là tổng hợpcác guy phạm pháp luật do cơ quan nhà nước có thẩm quyền ban hành nhằm điều

chính các quan hệ xã hội phat sinh trong lĩnh vực BHYT với mục tiêu chăm sóc sức

khỏe cộng đồng không vì lợi nhuận Pháp luật BHYT luôn gắn liền, không tách rời

va là muột bộ phận của pháp luật ASXH

BHYT HGD 1a một bô phận của BHYT Do vậy, pháp luật vì BHYT cũngchính là pháp luật điêu chỉnh BHYT HGD Từ đó, pháp luật ve BHYT HGĐ cũng cóthể được hiểu là hệ thông các quy tắc xử sự chung do Nhà nước ban hanh hoặc thừanhận nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tệ - xã hội phát sinh trong quá trình them gia,thụ hưởng BHYT HGĐ theo nguyên tắc tương trợ công đồng, chia sé rủi ro dưới sự

dam bảo của Nhà trước vì mục đích ASXH.

- Vai trò của pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đìnhPhép luật về BHYT HGD là khung pháp lý v6 cùng quan trong dé điều chỉnh

các quan hệ trong nh vực BHYT HGĐ, dam bảo lợi ich cho người tham gia và duy

trì ASXH.

Thứ nhất, pháp tuật về BHYT HGD là hành lang phép lý, khuôn khổ cho việcthực hiên BHYT HGĐ, nhằm hướng tới mục tiêu đảm bảo ASXH đối với người dincủa Nhà nước Nhờ có pháp luật, các thành viên trong x4 hội nam bat được nhữnghành vi nào là hợp pháp, được khuyên khích, hành vi nào là bat buộc, hanh vi nào là

bi ngắn cam dé từ đó có cách ứng xử phủ hop

Thứ hai, pháp luật ve BHYT HGĐ là cơ sở dé giải quyết tranh chấp trongTính vục BHYT HGĐ Pháp luật quy định thâm quyên, trình tự, thủ tục để giải quyếtcác tranh chap nhằm đảm bảo cho tranh chap được giải quyết một cách công bảng,

vừa thâu tình, vừa đạt lý, bão đảm tính công minh của pháp luật

Thứ ba, pháp luật về BHYT HGD là phương diện bảo dim dan chủ bình.

đẳng công bang và tiên bộ xã hội Pháp luật đảm bảo cho người dân có quyên công

13

bang, bình đẳng trong việc lựa chọn tham gia BHYT HGD, mức phí tham gia, đảmbảo quyên lợi và ngÌla vụ của người dan trong quan hệ BHYT HGD.

1.1.2.2 Nguyên tắc điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế hộ gia đình

BHYT với tư cách là một nội dung của Luật ASXH, bên canh việc tuân thủ.

các nguyên tắc của Luật ASXH thi với những đặc trung của mình thi BHYT còn phảidam bão một số nguyên tắc điều chỉnh trong quá trình hoạt đông BHYT là một chính

sách xã hội của Nhà nước, là một trong những loại hình phúc lợi xã hôi mang ý nghiia

dam bảo, có tinh chia sẻ công đồng sâu sắc, góp phân quan trong thực hiện mục tiêu

công bằng xã hội trong bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân V ới nội

dung cốt lối như vậy, pháp luật ve BHYT nói chung và BHYT HGD nói riêng đượcđiêu chỉnh trên cơ sở phi loi nhuận, đảm bảo duy trì lợi ích sức khỏe toàn dân và

Một la pháp luật BHYT HGD bảo dam những người tham gia BHYT trong

AGD cing duoc tham gia BHYT, bảo vệ sức khe và giảm thiêu rữi ro lửu khẩm chữa

bệnh:

Như đã trình bày ở trên, tùy mỗi quốc gia mà có những cách hiểu khác nhau

về HGĐ, tuy nhiên, về cơ bản, HGD được hiểu là các thành viên có cùng nơi cư trú,không phân biệt huyết thông thành phân, nghệ nghiệp, tuổi tác BHYT HGĐ sẽ giúpnhững đối tương nay được tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế toàn dân, gop phân dam

bão ASXH

Hai là mức đóng BHYT HGĐ được xác đình theo mức thu nhập bình quân

và số lượng thành viễn HGĐ tham gia

Vico bản, mức đóng BHYT HGD được xác định trên mức thu nhập bình.quân tử tiên lương, tiền công do cơ quan BHXH tại quốc gia đó ân định Một sé yêu

tổ khác có thé được xem xét dé điều chỉnh mức dong BHYT HGĐ như khu vực sinh

sông (ở thành thị sẽ cao hơn nông thôn), gia đính chinh sách, tổng thu nhập của người

tham gia BHYT HGĐ Mức đóng BHYT của các thành viên trong HGD khi tham.

gia BHYT HGD có thé giống hoặc khác nhau, tùy theo chinh sách của mGi quốc gia

Ba là phạm vì hưởng và mức hưởng BHYT HGĐ điều chỉnh theo mức đồ

bênh tật và thời gian tham gia BHYT.

Mỗi quốc gia sẽ có quy định về phạm vi hưởng va mức hưởng cho các đốitương tham gia BHYT HGĐ Trén tinh thân chung về chính sách BHYT toàn dân,

phạm vi hưởng của BHYT HGD đâm bảo bao quát được các nhu câu cơ bản trongviệc chăm sóc sức khỏe, bao gém phòng bệnh, chân đoán, trị liệu, thai sản.

Bến là chi phí khám chữa bệnh BHYT cho đối tương BHYT HGĐ do quỹ

BHYT và người tham gia BHYT cimg chỉ tra

Thông lệ cho thay, chi phi KCB cho đối tượng HGĐ đã tham gia BHYT đượcchi trả phân lớn bởi Nhà nước, cụ thể là bởi quỹ BHYT, quỹ ASXH tại mai quốc gia.Phan còn lại sé được chi trả bởi chính cá nhân tham gia BHYT HGD Điêu này là phùhop và đêm bảo mục tiêu chia sé tai chính của Nhà nước đối với người dân trong việc

KCB, đảm bảo sức khỏe người dân.

Năm là quỹ BHYT được quản lý tập trung, thông nhất, công khai, minh bach,bảo đâm cân đối thu, chỉ và được Nhà nước bảo hồ

Theo đó, tài chính BHYT thường gắn liên với quý BHXH, nhà nước chỉ hỗ

trợ cho mat số đối tương đặc biệt, Dựa trên mô bình này, BHYT có thé bao phủ déntật cả nhóm dân cư trong công đông và công bang trong BHYT được dim bảo

Các nguyên tắc trên đã thé hiện được bản chất ASXH, không vì mục đích lợi

nhuén của BHYT đó là lây số đông bù số ít, có sự chia sẻ giữa người tham gia BHYT

và Quỹ BHYT trong thanh toán chi phi KCB đông thời được Nhà nước bảo hộ trong

quá trình thực luận.

11.2.3 Nội đứng pháp luật về bảo hiểm y tế hé gia đình

- Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hỗ gia đìnhĐối tượng tham gia BHYT HGD là những người cùng đăng ký thường trúhoặc cùng đăng ký tem tri tại mat chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư

trú cùng tham gia BHYT Những thành viên đã tham gia BHYT thuộc nhóm do NLD

được NSDLĐ đóng nhóm được các tổ chức BHXH đóng nhóm được NSNN đónghoặc hỗ trợ đóng không thuộc đối tượng tham gia BHYT HGĐ

- Mức đóng và phương thức đóng bao hiểm y tế hộ gia đìnhMức đóng BHYT của các thành viên trong HGĐ có thể giống hoặc khác

nhau, từy theo chính sách của mỗi quốc gia Chẳng han nh ở Han Quốc mức đóng

đối với các đối tượng tham gia BHYT HGĐ được tính theo thu nhập hoặc tài sản cóđính” Song cũng có những quốc gia lai quy định nức đồng BHYT phụ thuộc vào số

tham gia BHYT ma còn phai cân đối các yêu tô dé đảm bảo su an toàn, duy trì quỹ

BHYT Thông thường, các quốc gia trên thé giới đều có những quy định người tham

ga BHYT HGĐ được hưởng quyền lợi BHYT trong giới han các loại chi phi y tê

nhất định trong đó gồm ít nhất những dich vụ chăm sóc y té tối thiểu Tuy nhiên, hệ

thống pháp luật BHYT các nước có nhũng quy định khác nhau về quyền lợi hưởngcủa các đôi tượng tham gia BHYT HGĐ Song tựu chung lại tat cả các quốc gia đều

có một điểm chung đó là: những dich vụ y tế cơ bản luôn được duy trì dé tạo tâm lưới

đỡ an toàn ở mức tối thiểu nhằm chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT HGĐ

Ở Thái Lan, chỉ phí KCB được khoán đính suất Chế độ BHYT chỉ trả cho ngườitham gia những chi phi KCB y tế cơ bản, ngoài ra người dân phải tự trả tiền chonhững chi phí y tế đặc biệt Š

- Thủ tuc thanh toán bảo hiểm y té hỗ gia đình

Về thủ tục tham gia BHYT HGĐ, thủ tục tham gia được hiéu là các bướchoàn thiện hé sơ, giây tờ dé được hưởng chế độ BHYT HGD cho đối tương đủ điều

kiện theo quy định Thủ tục tham gia BHYT HGĐ thường được quy định khác nhau.

ở mỗi quốc gia Ở Việt Nam, thủ tục tham gia BHYT HGĐ được thực hiện tại các cơquan BHXH do Nhà nước quản lý, thường là cơ quan BHXH cấp xã/phường nơiHGD cư trú HGĐ muốn tham gia BHYT HGD cân đền các cơ quan BHXH tại địaphương mình sống và thực hiện các thủ tục tham gia như hướng dẫn

- Tổ chức thực hiện bảo hiểm y té hộ gia đình

Ở các quốc gia, dich vụ KCB cho người dân có thể thông qua dich vụ y têcông hoặc dich vụ y tê tư nhân, trong đó chế độ BHYT được bảo hộ cao nhật bởi Nhà

nước, ma dai điện là thông qua các tổ chức BHYT thuộc cơ quan BHXH Các dich

vụ y tế và chăm sóc sức khỏe toàn dân được thực hiện và được người dân tiếp cậnthông qua hệ thông cơ sở KCB trên toàn quốc Các cơ sở nay thực hiện nhiệm vụcung cập địch vụ khám sàng lọc, điều trị, trị liệu cho người dân thông qua hợp đồngdich vụ với cơ quan chi trả chê độ BHYT (có thé là cơ quan y tế cap nha nước hoặccác cơ quan bảo hiểm tư nhân)

- Tài chính thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đìnhNguên tai chính chủ yêu dé thực hiện BHYT HGĐ là từ quý BHYT Co thé

nói, quý BHYT 1a một trong những mục tiêu quan trong mà hệ thông pháp luật BHYT

các quốc gia đều hướng tới Dù BHYT không được thiệt lâp vì mục tiêu thương mai,

nhưng việc tạo lập, sử dụng quỹ sao cho tôi đa hóa là việc hệt sức cân thiệt Pháp luật

BHYT trước hết phải quy định cụ thé về những nguồn thu quý BHYT, phương thức

* Nguyễn Hiền Phương, Pháp hnit bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thé giới và những bải học kink nghiệm.

cho Việt Nam, Nxb Tư pháp, Ha Noi, 2013, tr.296-299

và mức độ thu của mỗi nguén và các kênh phân phối quỹ, cơ chê đảm bảo an toancho quý BHYT Cơ chê tai chinh đóng gop cho quý BHYT được nhiéu quốc gia trên.thé giới áp dụng, bên canh một số cơ chế tai chính khác Qua thực tê tôn tai và phát

triển của BHYT tại nhiều quốc gia cho thay, quý BHYT hình thanh từ sự đóng góp

của các đối tượng tham gia BHYT thé biện 16 nét tinh nhân văn của BHYT, đề cao

tinh chat chia sé trách nhiệm của cộng đông các thành viên xã hội Bên canh các quy

đính về cơ ché tài chính đóng góp hình thành quý BHYT thi hệ thông pháp luật BHYTcác nước còn phải có những quy đính cụ thé về cách thức sử dụng quỹ BHYT với

mục tiêu cân đối thu - chi và đảm bảo tính công bằng cho mọi đôi tương tham gia

BHYT

1.2 Quy định của pháp luật Việt Nam hiện hành về bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.2.1 Đối tượng tham gia bảo hiém y tế hộ gia đình

Trước đây, BHYT được quản ly theo 02 hình thức: BHYT bắt buộc (áp dung

với NLD trong các doanh nghiệp, cơ quan, don vị, cán bộ, công chức, viên chức, học

sinh, sinh viên, ) và BHYT tu nguyên (áp dung với người không thuộc đối tương

tham gia BHYT bắt buộc) Tuy nhiên, thực hiện quy định của Luật sửa đôi, bô sungLuật Bảo hiểm y tế ném 2014, Công văn so 777/BHXH-BT ngày 12/3/2015 hướngdẫn một số nội dung về thu BHYT có nêu từ ngày 01/01/2016 trở di, người tham gia

BHYT tự nguyện bat buộc phải tham gia theo HGD chứ không được tham gia môt

cách đơn lễ như trước do.

Theo quy dinh của pháp luật V iệt Nam hiện hành, doi tương tham gia BHYT

theo HGD là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tạm trú tạimột chỗ ở hợp pháp theo quy đính của pháp luật về cư trú cùng tham gia BHYT,ngoại trừ những thành viên đã tham gia BHYT thuộc nhóm do NLD và NSDLĐ đóng,

nhóm được các tổ chức BHXH đóng nhóm được NSNN dong và hỗ trợ đóng

Các nhóm đôi tương tham gia BHYT theo HGĐ đã được cụ thê hoa tai Điều

5 Nghị định sé 146/2018/NĐ-CP được sửa đổi, bd sung tại khoản 1, 2 Điều 2 Nghị

định số 104/2022/NĐ-CP về việc quy đính chi tiết và hướng dẫn biên pháp thi hanh

mét sô điêu của Luật BHYT như sau:

“L Người có tên trong cimg một hộ gia đình đăng Ip} thường trú trừ những

người thuộc đôi tương quy đình tại các điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị đình nay

2 Mững người có tên trong cing một hộ gia đình đăng ký tam trú, trừ đốitượng guy đình tại các điều I, 2, 3, 4 và 6 Nghỉ đình này và đối tương đã tham gia

bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.

3 Các đối tương sau đây được tham gia bao hiểm y té theo hình thức hộ gia

nh:

17

a) Chức sắc, chức việc, nhà ha hành;

b) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tương guy đình tạicác Điều I, 2 3, 4và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước hỗ tro

đồng bảo hiểm y té.””

Tuy nhiên, do sự thay đôi về phương thức quản lý dân cư từ hồ sơ giấy sang

hỗ sơ điện tử, khoản 2 Điều 37 Luật cư tri năm 2020 quy đính: “Hồ gia đình thamgia bảo hiểm y tế (sau đây gợi clung là hộ gia dinh) là những người cing đăng lg'thường trú hoặc cùng đăng lg' tạm trú tại một chỗ ở hop pháp theo quy định của pháp

luật về cư tri”

Như vậy, căn cứ theo các quy định nêu trên, các đổi tượng của BHYT HGD

bao gồm:

Thứ nhất, là những người cùng đăng ký thường trú hoặc cùng đăng ký tam

trú tại mat chỗ ở hợp pháp theo quy định của pháp luật về cư trú, trừ những ngườithuộc nhóm đối tượng do NLD và NSDLĐ củng đóng, do cơ quan BHXH đóng, do

NSNN đóng, được NSNN hỗ tro mức đóng hoặc do NSDLĐ đóng.

Tiêu chuẩn thành viên HGĐ được xác định tại khoản 1 Điêu 2 Điều 10 Luật

cư trú năm 2020, cụ thể nhw sau:

#1 Những người cing ở tại một chỗ ở hợp pháp và có quan hệ gia dinh là

Ong nội, bà nổi, ông ngoại, bà ngoai cha, me, vợ chồng cơn và anh ruột, chỉ ruét

em ruột, cháu ruột thì có thé đăng lý: thường trú, đăng i} tam trú theo hỗ gia đình

2 Người không thuộc trường hợp qig: đình tại khoản 1 Điều này nếu có điđều kiện đăng iy} thường trú, đăng i} tạm trú tại cùng một chỗ ở hợp pháp theo quy

đinh của Luật này thi duoc đăng ký thường trú, đăng Ip tam trú vào cùng mốt hỗ gia

dinh ©.

Thứ hai, những đôi tượng được tham BHYT theo hình thức HGĐ theo quyđính của pháp luật, bao gồm: Chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sinh sông trong

cơ sở bảo trợ xã hội, trừ những người thuộc nhóm đối tượng do NLD và NSDLĐ

cùng đóng, do cơ quan BHXH đóng, do NSNN đóng được NSNN hỗ trợ mức đónghoặc do NSDLĐ đóng

Như vậy, đối tượng tham gia BHYT HGĐ tương đối mở réng bao gom cảnhiing cá nhân đăng ký tam trú hợp pháp Trong thời đại phát trién, mở cửa hội nhập

và thông thương quốc tê, thông kê cho thay cá nhân nước ngoài thường trú/tạm trútại lãnh thé V iệt Nam tương đối nhiều và có xu hướng tăng manh qua các năm Các

cá nhân nước ngoài này, siêu không thuộc điện được bảo lãnh và tham gia BHYT tại

doanh nghiệp ho đang làm việc, thì họ có thé có nl cầu được tham gia BHYT HGD

để bảo vệ, chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, pháp luật chưa có quy đính cụ thê về việc

tham gia BHYT của cá nhân người nước ngoài, mac đủ có thé cá nhân nước ngoài đó

đã đăng ky tam trú hợp pháp (được coi là cá nhân cùng HGD).

Như vậy, có thể thây rang, việc quy định và ngày cảng hoàn thiện các đôi

tượng thuộc nhóm tham gia BHYT HGĐ theo hướng mỡ rông hơn, bao quất hon

những đối tương còn lại trong x4 hội thé hiện tính công bằng của chính sách BHYT

của Dang và Nhà nước ta, đảm bảo không bỏ sót bat ky đôi tượng nào trong xã hội,

dam bảo quyền được hưởng BHYT, đáp ứng nhu cầu KCB của người dân và qua đógop phan tăng nhanh ty lệ bao phủ BHYT Đến tháng 8/2021, số người tham gia

BHYT HGĐ trong cả nước là 20.360.890 người, tăng 1.329.786 người (tương ing

tăng 7%) so với năm 20209.

1.2.2 Mức đóng và phương thite đóng bao hiém y tế hộ gia đìuh

1.2.2.1 Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Theo điểm k, khoản 1 Điệu 13 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, bố sung tạikhoản 7 Điều 1 Luật sửa đổi, bỗ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, mứcđồng hàng tháng của đối tượng HGĐ khi tham gia BHYT tôi da bang 6% mức lương

cơ sở và do đôi tượng đóng theo HGD Quy đính nay được cụ thể hóa tại tại điểm e

khoản 1 Diéu7 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP thi mức đóng BHYT HGD theo tháng

từ ngày 01/7/2023 được quy đính như sau:

- Người thử nhật đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, người thử hai, thứ ba,

thứ tư đóng lân lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhật; từ người

thứ năm trở di đóng bang 40% mức dong của người thứ nhật

- Việc giấm trừ mức đóng BHYT theo quy đính tại điểm nay được thực hiện

khi các thành viên tham gia BHYT theo HGĐ cùng tham gia trong năm tai chính.

Theo khoản 2 Điều 3 Nghị định sô 24/2023/NĐ-CP thì mức lương cơ sở từ

ngày 01/7/2023 1à 1.800.000 đồng/tháng Như vay, mức đóng BHYT HGĐ luận nay được tính như sau:

Bảng 1.1: Mức đóng bảo hiểm y tế của các thành viên hộ gia đình hiện nay

Thanh viên HGĐ Mức đóng theo tháng Mức đóng theo năm

(Đơn vi: VNĐ/táng) (Đơn vi: VNĐ/uăm) Người thứ nhât 81.000 972.000

So với việc tham gia BHYT cho từng cá nhân đơn lẻ, có thé thay rõ lợi íchkinh té của người đóng phí BHYT khi tham gia BHYT theo HGĐ Như vậy, nêu gia

Gnh cảng có nhiêu thành viên cùng tham gia BHYT theo HGD thi chỉ phí mua théBHYT cảng giảm

122.2 Phương thức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Khoản 7 Điều 9 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy đính phương thức đóngBHYT HGD như sau: “Đối với đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đỉnhquy dinh tại Điều 5 Nghĩ định này: Dinh lỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng ngườidai điện hộ gia đình hoặc thành viên hộ gia đình tham gia bảo hiểm y té nộp tiénđồng bảo hiểm y tế theo quy đình tại khoản 3 Điều 10 Nghi đình này cho cơ quan bảohiểm xã hồi”

Như vay, cơ quan quản lý bảo hiểm cho phép đối tương tham gia BHYT

HGĐ được lựa chon đóng trên BHYT theo dinh ky 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng.Đây là giải pháp hỗ trợ những HGD còn gặp nhiều khó khăn về kinh té khi không có

điều kiện đóng phí BHYT cho cả nim Đây không chỉ thé hiên sự linh hoạt trong

phương thức đóng ma còn là mat giải pháp hỗ trợ HGĐ còn khó khăn về kinh tê, khi

ho không thé hoặc khó có điều kiện đóng phí BHYT cho ca năm Điều này thể hiện

sự chia sẻ tài chính rất lớn của quý BHYT với người dan”

Về chủ thể có nghiia vụ đóng phí BHYT, pháp luật BHYT hiện hành quy địnhngười có trách nhiém đóng phí BHYT cho nhóm đối tượng HGD là người đại diện

HGĐ hoặc thành viên HGD Quy định nay đã gop phan giúp cho người tham gia

BHYT theo HGD tiết kiệm thời gian, tiên bạc khi ma chi phải nộp phí thông quangười dai diện chứ không yêu câu tật cả các thành viên trong HGD tham gia BHYTphải tự di đóng tiền Đồng thời việc không quy định bắt buộc người nộp phi phải làchủ hộ hay mét đôi tượng cụ thé trong HGĐ cũng nhằm tạo điều kiên thuận lợi chongười dân khi them gia BHYT theo nhóm đối tượng nay, dành cho ho sự chủ động

trong việc thực hiện nghia vụ đóng phí BHYT.

Nhìn vào các quy đính trên, không thé phủ nhận rằng các quy định vệ việc đóng phí BHYT theo HGĐ hiện nay thể hiện sự chia sẽ tài chính rất lớn của quỹ

BHYT đối với người tham gia BHYT theo nhóm đôi tượng HGĐ

1.2.3 Chế độ lưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.2.3.1 Pham vi hưởng bảo hiểm y tế hộ gia đình

Theo quy định của Điều 21 Luật BHYT năm 2008 và khoản 14 Điều 1 Luật

sửa dai, bd sung mét só điều của Luật BHYT năm 2014, phạm vi được hưởng của

“© Phững Thi Cam Châu, “Str cần thiết tham gia BRY Tthứo hộ gia din”, Tap chi Bảo hiểm x3 hội kỳ IE

tháng 6/2016

người them gia BHYT HGD bao gém chỉ phí KCB, phục hồi chức năng, khém thai

đính ky, sinh con.

HGĐ không thuộc đối tượng tham gia BHYT theo quy đính của pháp luật có

thêm pham vi hưởng BHYT là vận chuyển người bệnh từ tuyên huyện lên tuyến trên.

trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyên tuyên chuyênmuôn kỹ thuật (chi áp dung cho một sô đối tượng đặc biệt như quan; trẻ em đưới 6tuổi, người thuộc điện hưởng tro cập bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ nghèo;người dân tộc thiểu số dang sinh sóng tai vùng có điều kiện kinh tê - xã hội đặc biệt

khó khăn, người đang sinh sóng tại xã đảo, huyện đảo, ) nên đối tượng HGD sẽ

không được hưởng chính sách nay của BHYT.

Trên thực tế, phạm vi ảnh hưởng nói trên áp dung cho đổi tương tham gia

BHYT HGD chỉ là biện pháp phòng trừ rủi ro gần nhu ở mức tối thiểu nhất Nhiéudich vu KCB không thuộc phạm vi hưởng của người tham gia BHYT HGĐ mà yêu

cầu thanh toán phí địch vụ thêm, hoặc người dân tự mua các dạng BHYT khác với

mức phí bảo hiểm cao hơn, nhằm được hưởng nhiều quyền lợi bảo hiểm hơn Pham

vi hưởng cho đối tượng tham gia BHYT HGĐ được đánh giá là tương đối ít, chỉ dùng

lại ở mức cơ bản và chưa thực sự mang dén cho người dén mét ché độ phúc lợi day

đủ như quản lý sức khỏe, khám sảng lọc, chân đoán sớm một số bệnh, nhóm bệnh

Ngoài ra, theo xu hướng chung của thê giới, pháp luật BHYT ở nước ta cũng giới hạn các trường hợp người tham gia BHYT theo HGD không được hưởng BHYT,

theo đó, quỹ BHYT sẽ không chi trả đối với chi phí KCB trong 12 trường hop được

quy đính tại Điêu 23 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, 06 sung bởi Luật sửa đôi, bdsung một số điều của Luật BHYT năm 20144, Vé cơ bản, quy định này là phù hopvới bản chất và vai trò của BHYT là bao vệ và cham sóc sức khỏe cho người thamgia khi gấp rủi ro về sức khỏe Trường hop người tham gia BHYT bi dm đau bệnh

`! Theo Điều 23 Luật BHYT 2008 được sửa đổi, bỏ sung bởi Luật sửa đổi, bố sung mit số điều của Luật

BHYT năm 2014 quy dinh về các trường hợp không được hưởng BHY Thuy sau:

“1 Chủ phí rong trường hop qua dink tại khoản 1 Điều 21 đã được ngấn sách nhà nước chỉ trã

2 Điểu đưỡng an dưỡng tại cơ số điễu đưỡng an đưỡng,

4 Khẩm sức khóc.

4 Xết nghiệm, chân đoán thea Khổng nhằm nu đích điểu tị

5 Sic chong KỸ thuật ho trợ sinh sen địch vụ ke hoạch hóa gia dink, nạo hút thai, phá thai, mit trường hợp

phi đồnh chi thai Trghén do ngroén nh bệnh lý của thai nữ hey it scan phar

6 Sit dog dich vụ Điểm mỹ:

7 Điều tị lắc, cẩn tị và tật túc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ en đầu đới 6 nei

& Sit hong vật ney tế they thé bao gom chon tạp giả mat giá rừng gid Kink mat, máy trợ thinh phương

tiện trợ giip vận đồng mong Rim bệnh chữa bệnh và plc hồi chức măng.

9 Kivion bệnh chữa bệnh, plaur hoi chuic ning trong trường hop thm họa

10, Khám bệnh: chữa bệnh nghaén ma tip, nghiện rượu hoặc chất gậy nghiện khác.

11 Giảm dinhy khoa, giám dink pháp y, giám dink pháp y tâm then.

12 Than gia thứ nghiệm lâm sàng nghiên cite Boa hoc.”

21

tật nhưng không xuất phát từ nguyên nhhân rủi ro hoặc có sử dung các dich vụ kỹ thuật

y tê không thiết yêu, không phải dich vụ cơ bản hoặc da được NSNN chi trả thi sékhông được hưởng chế độ BHYT nữa “Tig nhiền việc guy định người tham giaBHYT khám bênh, chữa bệnh phục hồi chức năng trong trường hợp thẩm hoa không

được hưởng BHYT là không hợp lý bởi lễ nguyên nhân gây thẩm họa là khách quan,

xây ra bat ngé mà người dan không thé lường trước được và đặc biệt đang ngày cànggia tăng trong cuộc sống hiển đại ngày nay":

123.2 Mức hưởng bảo hiểm y tế hé gia đình

Mức hưởng BHYT HGD được quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi,

bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và Điều 14 Nghị định số

trường hợp khác ngoài các trường hợp nêu trên, người tham ga BHYT HGĐ được thanh toán 80% chi phí KCB

- Trường hợp tự di khám chia bệnh không ding huyễn:

Theo quy định tại Công văn số 627/BYT-BH ngày 27/01/2021 của Bộ Y tế

về việc hướng dẫn thực hiện một sô quy đính tại Điêu 22 Luật BHYT, trong trườnghop người tham gia BHYT HGD tự di KCB không đúng tuyến theo quy đính tai điểm

c khoản 3, khoản 4 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT, mức lưỡng như sau:

Người dân tự di KCB không đúng tuyên tại các bệnh viện tuyên huyện, tuyêntinh và bệnh viên tuyên Trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú sẽ được

Quỹ BHYT thanh toán các chi phí ma người than gia BHYT được bệnh viện chỉ đính:

nhập viên điều trị nội trú, bao gồm cả các dich vụ KCB (tiền khém bệnh, xét nghiệmcận lâm sang, thăm do chức năng, chan đoán bình ảnh ) được chỉ dinh hoặc thựchiện tại Khoa Kham bệnh, Khoa Cấp cứu Cụ thể là: tại bệnh viện tuyên Trung ương

là 40% chi phí điều trị nội trú, tai bệnh viên tuyên tinh là 100% chi phí điêu trị nội

trú trong pham vi ca nước; tại bệnh viện tuyên huyện 100% chi phi KCB Quy BHYT

`? Đố Thủ Dung (2017), ‘Kien nghị hoàn thiền một số quy dinh của Luật BHYT nhằm thực hiện nox tu

BHYT toàn din”, Tạp chí Luật học (60 8),tr.10

không thanh toán các chi phi của đợt KCB ngoại trú đối với trường hợp người thamgia BHYT đã kết thúc KCB ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặcđiều trị nội trú ban ngày với cùng một chân đoán.

Bên cạnh đó, trường hợp người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyên

và được chỉ định điệu trị nội trú ban ngày, quỹ BHYT sẽ thanh toán chi phi KCB nộitrú ban ngày đối với các trường hợp người them gia BHYT tự đi KCB không đúngtuyên tại các bệnh viện tuyên Trung ương hoặc bénh viện tuyên tinh và được chỉ định:điều trị nội trú ban ngày Cu thể, quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú tạibệnh viện tuyên Trung ương, 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viên tuyến tinhQuy định nay cũng áp dung cho các bệnh nhân KCB, điêu trị hóa tri, xa trị và hoa trịkét hợp xa trị (theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT) va bệnh nhân điều trị

nội tra ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền (theo quy định tại Thông tư số

01/2019/TT-BYT) Trường hợp người tham gia BHYT được bệnh viên chỉ định điềutrị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chỉ

phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú

Có thé thay, mức hưởng BHYT HGD được quy định tương đôi chi tiệt và cuthé, chia theo từng loại khám đúng tuyên hoặc không đúng tuyên

Như vậy, với việc áp dụng mức hưởng mới về việc chi phí điều trị nội trú cho

người tham gia BHYT khi tự di KCB không đúng tuyên tại các cơ sở KCB tuyén tinh

trong phạm vị ca nước từ80% đến 100% (mức tối đa 100% cho một số đối tượng đặctiệt) đã thé hiện tính nhân văn của Nhà nước đối với BHYT toàn dan, tạo điều kiệncho người dân tiếp cận y tê và địch vụ KCB

Tuy nhiên, việc thực hiện chính sách thông tuyên trên thực tế đang tạo nên

những lo ngại rằng chính sách này có thé bị lạm dung bởi chính những người đượchưởng lợi từ nó Da số người bệnh thường có tâm ly muốn di KCB ở tuyên cao hơn,

du tình trang bệnh ly chưa dén mức phải lên tuyên trên Điều nay khién cho các bệnh.viện tuyển trên phải hoạt đông quá tai trong khi các bệnh viện tuyên luyện không thu

hut được bệnh nhân, sẽ gây sự lãng phí về cả nhân lực lẫn trang thiết bi đã được dau

tu Không những vay, chính sách này còn có thể bị lạm dung bởi các cơ sở KCB khi

chỉ định điều trị nội trủ cho bệnh nhân du bệnh ly có thể chi cân điều tri ngoại tra

Nhìn chung, chế độ hưởng BHYT của người tham gia BHYT HGĐ được quyđịnh cơ bản đây đủ, tương dong với các nhóm đổi tượng tham gia BHYT theo HGDkhác, mặc du mức phí BHYT theo HGD là tương đổi thập so với mat bằng chungViệc quy định như vậy sẽ góp phân thu hút các đôi tượng thuộc nhóm tham gia BHYTHGD tích cực tham gia BHYT để bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho cả gia đính:

1.2.4 Trình tự, thit tue thanh toán bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.241 Thị tục tham gia bảo hiểm y tế hé gia đình

Hiện nay, người tham gia BHYT HGĐ có thể đăng ký mua tại các đại lý thuBHXH hoặc cơ quan BHXH xã, phường thị trấn nơi cư trú Theo Công văn số3170/BHXH-BT ngày 24/8/2015, để mua BHYT HGĐ, người dân thực hiện theo

trình tự đưới đây:

- Bước 1: Kê khai day đủ thông tin vào Tờ khai tham gia BHYT

Người dân điện day đủ, chính xác thông tin cá nhân vào Tờ khai tham gia

BHYT (mẫu TK1-TS) và kê khai toàn bộ thành viên trong HGD vào Danh sáchHGĐtham gia BHYT (mẫu DKO1) nhận từ trưởng thôn, xóm, khu phó, ap, ban

- Bước 2: Nộp hô sơ cho cơ quan BHXH nơi cư trúNgười dân nộp Tờ khai cho cơ quan BHXH hoặc dai lý thu cùng với các giây

tờ sau: Số hộ khấu (bản sao)/Xác nhận thông tin cư trú; thẻ BHYT của các thành viên

khác trong hô khâu đã có thé để xác đính giảm trừ mức đóng (Bản chính hoặc bảnchụp)

- Bước 3: Đóng tiên tham gia BHYTSau khi nộp hồ sơ, người dân đóng tiên tham gia BHYT theo đúng quy định

và nhận giây hẹn trả kết quả

- Bước 4: Đên co quan BHXH nhận thé BHYTCăn cứ ngày ghi trên giầy hen, người dân dén đại ly thu BHXH hoặc cơ quanBHXH nơi đã nộp hô sơ đề nhân thé BHYT Thẻ BHYT là cơ sở pháp lý lam căn cứ

để người tham gia BHYT HGD được hưởng các quyên lợi về BHYT theo quy định

của pháp luật Thẻ BHYT HGĐ có hiệu lực sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiên đối với

trường hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lêntrong năm tài chính Đối với trường hợp tham gia BHYT liên tục kể từ lân thứ hai trở

đ thi thé BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày người tham gia đóng BHYT

Với những thông tin nêu trên, có thé thay, thủ tục mua BHYT HGĐ kha don

gan và rat thuận lợi cho người tham gia

1242 Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hộ gia

nh

Dé tạo điều kiện thuận lợi cho cơ sở KCB trong việc lựa chon hình thức thanh.toán phủ hợp với khả năng cung cập dịch vu KCB, Điều 30 Luật BHYT và Nghị định

số 146/2018/NĐ-CP đã có quy định việc thanh toán chi phí KCB giữa tô chức bảo

hiém và cơ sở KCB được thực hiện theo một trong ba hình thức: thanh toán theo đính.

suất, thanh toán theo giá dich vụ và thanh toán theo ca bệnh Cu thể như sau:

- Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trướctheo phạm vi dich vụ cho một dau thẻ đăng ký tai cơ sở cung ứng dich vụ y tệ trongmột khoảng thời gian nhật định Ưu điểm của phương thức này là tạo nguôn tự chủ

về kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB, từ đó cơ sở có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa

chất, vật tury tế theo quy đính phục vụ việc KCB cho người bệnh BHYT Nhược điểmcủa phương thức này là đến giữa hoặc cuối thời gian khoán theo định suất ma cơ sởKCB chi hột kinh phí theo đính suất thi sẽ không có nguôn kinh phí phục vụ KCBcho người bệnh có thẻ BHYT và rat khó để xác đính ai là người chiu trách nhiệm

Trong khi đó, trách nhiệm của cơ quan BHXH với công đông người tham gia BHYT

là chưa cao, vì thực hiện khoán định suất 1a khoán thang quỹ một thời gian dai cho

cơ sở KCB Vai trò quan lý quỹ của cơ quan BHXH rất khó khan Sự can thiệp débảo vệ quỹ là khó đối với những don vi đã thực hiện phương thức thanh toán theođính suất V ai tro của giám định viên làm công tác giám đính chi phi KCB tại các don

vị khoán quỹ theo đính suất cũng gap nhiéu khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giáchỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất và vật tư, thiết bị y tế và các dich vụ kythuật y tÊ cho người bệnh, vì cơ sở nhận khoán lây lý do là đã nhận khoán quỹ theođính suất sẽ kém hop tác Chỉ có thê thực hiên được phương thức thanh toán này khicác cơ sở KCB nhận thức được quý KCB BHYT cân được sử dụng đúng quy địnhnhu NSNN cấp cho cơ sở hoạt động hoặc thực hiện được phương thức này khi đã

tiến tới BHYT toàn dan, lúc đó kinh phí chi cho KCB cho toàn dân, chính là nguồn

quỹ BHYT.

- Thanh toán theo giá dich vụ là thanh toán dua trên chi phi của thuộc, hoachat, vật tư, thiết bị y tế, dich vụ kỹ thuật y tế được sử dung cho người bệnh Nộidung nay được nêu rõ tại Điêu 24 N ghi dinh số 146/2018/NĐ-CP, theo đó, thanh toán

theo giá dich vụ là phương thức thanh toán chi phi KCB trên cơ sở gia dich vụ KCB

do cập có thâm quyên quy định và chi phí về thuốc, hoa chất, vật try tế, mau, chế

phẩm mau chưa được tính vào dich vụ được sử dung cho người bệnh tai cơ sở KCB.

Ưu điểm của plương thức này là dé thực hiện, có lợi cho cả ba bên tham gia BHYT.Người bệnh BHYT được nhận các dich vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chat và vat try

tế cao nhật theo danh mục do Bộ Y tê quy đính, cơ sở KCB cũng thuận tiên cung cap

các loại dịch vụ, thuốc, hóa chất và vật tưytÊ cho người bệnh BHYT; cơ quan BHXH

cũng chỉ phải thông kê, áp giá các loại dich vụ, thuốc, hóa chat và vật tury tê theo giaquy đính ma cơ sở KCB cung cập cho người bệnh BHYT để làm số liệu thanh quyết

toán với cơ sở KCB Nhược điểm của phương thức thanh toán này vô tinh đã khuyén

khích các cơ sở KCB có tinh chỉ đánh làm nhiéu dich vụ y té cho bệnh nhân BHYT,

sé thu được nhiều kinh phí về cho cơ sở Va đương nhiên là gia tăng lang phí, lợi

25

đụng, trục lợi quỹ BHYT từ phía cơ sở KCB, từ người tham gia BHYT cũng từ đó

phát sinh, dẫn đền bội chi quỹ BHYT và dẫn dén vỡ quỹ BHYT là điều đã xảy ra

- Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí KCB được xácđịnh trước cho từng trường hợp theo chan đoán Xét trên tổng thể, phương thức thanh

toán này là khoa học, tiên tiên, chính xác, công bằng nhất ma các nước có lịch sử pháttriển BHYT từ hàng trăm năm nay đang thực hiện Tuy nhiên, ở nước ta chưa thựchiện được vì các cơ quan chức năng, chuyên ngành chưa tinh được tông chi phí chomột ca bệnh hết bao nhiéu tiên Dé có được phương thức thanh toán trên, đời hỏi phải

tính được chi phi cho từng ca bệnh Khi đã có mức chi phi cho từng ca bệnh tuyên

chuyên môn kỹ thuật nào khám và điều tri được bệnh nao sẽ được BHXH thanh toán.

theo bệnh đó Khuyên khích cơ sở KCB tuyên dưới phát huy khả nang kỹ thuật dé

điều trị những ca bệnh khó, đỡ phải chuyển tuyên trên, làm giảm được su quá tải ở

bệnh viện tuyên trên, làm han ché việc chuyên tuyên và thanh toán đa tuyên vên đang

là vân đề nan giải cho người bệnh phải chuyên tuyên, cơ sở KCB có người bệnh cân

chuyên tuyên

1.243 Thanh toán chi phi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiém y tế hộ gia dinh

Luật BHYT đã thé chế hóa quan điểm của Đảng là giảm dân hình thức thanhtoán viên phí trực tiép từ người bệnh bằng việc đưa ra quy định “td chức BHYT thanh

toán chỉ phi khám bệnh chữa bênh BHYT với các cơ sở khám bệnh chữa bênh theo

hop đồng kh bệnh, chữa bệnh BHYT”

Thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT được quy định tại Điêu 31 Luật

BHYT như sau:

- Tổ chức BHYT thanh toán chỉ phi KCB BHYT với cơ sở KCB theo hop

đông KCB BHYT

- Tễ chức BHYT thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người co thể

BHYT & KCB trong các trường hop sau đây:

+ Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT,

+KCB không đúng quy định tại Điều 28 của Luật BHYT, ví du: trong trường,

hop cap cứu, chuyên tuyến điều trị, khám lai theo yêu câu điều trị ma không được

thực hiện theo đúng quy định;

+ Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tê quy định

Bên cạnh đó, pháp luật cũng quy định và nêu rõ trách nhiệm của Bo trường

Bộ Y tế phải chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tai chính quy định thông nhật giá

dich vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hang trên toàn quốc để đâm bảo ché độcông khai, rõ ràng, không chênh lệch giữa các cơ sở bệnh viện.

1244 Tam ứng thanh toán quyết toản chỉ phí khám bệnh, chữa bệnh theo bảo hiểm

y té hộ gia đình

Theo quy đính tại Điều 32 Luật BHYT nam 2008 và Luật sửa đổi, bỗ sungmột số điều của Luật BHYT số nam 2014, thủ tục tam ung thanh toán, quyết toán chi

phi KCB BHYT được quy định như sau:

- Tam ứng kinh phi của tổ chức BHYT cho cơ sở KCB BHYTTạm ứng kinh phí của tô chức BHYT cho cơ sở KCB BHYT được thực hiénhàng quý Theo đó, trong thời hạn 5 ngày làm việc, ké từ ngày nhận được báo cáoquyết toán quý trước của cơ sở KCB, tô chức BHYT tam ứng một lần bằng 80% chỉphi KCB BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở KCB Nêu kinh phí tamứng cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tinh vượt quá số kinh phí được sử đụng

trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành pho trực thuộc Trung ương báo cáo BHXH Việt

Nam dé bô sung kính phi

- Thanh toán quyét toán giữa cơ sở KCB và tô chức BHYT

Trong thời hen 1 5 ngày đầu mỗi tháng/quý, cơ sở KCB BHYT có tréchnhiém

gửi bản tổng hop dé nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của tháng/quý trước cho tổchức BHYT Trong vòng 30 ngày ké từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trướccủa cơ sở KCB, tô chức BHYT có trách nhiém thông báo két quả kết quả giám định:

và số quyét toán chỉ phí KCB BHYT bao gồm chi phi KCB thực tế trong phạm viquyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở KCB Tiếp đó, trong thời hen 10 ngày kế

từ ngày thông báo số quyết toán chi phi KCB BHYT, tô chức BHYT phải hoàn thanh

việc thanh toán với cơ sở KCB.

Nhìn chung, quy định pháp luật về thanh toán BHYT HGD còn chung chung

Cơ bản chỉ đang ghi nhận nguyên tắc chứ chưa quy định 16 nguyên tắc rõ rang 1a bộ phận nao tiếp nhan, xử lý từng bước, thời hạn xử lý, biểu mẫu áp dung mai bude dé

cơ quan quản ly và các bên liên quan có thé áp dung dễ dang và thông nhật.

1.2.5 Tổ chức thục hiệu bảo hiểm y tế hộ gia đình

Việc quản lý nhà nước về BHYT nói chung và BHYT HGĐ nói riêng đượcquy đính tại Luật BHYT năm 2008 và các văn bản hướng dẫn thi hành Theo đó,Chính phủ là cơ quan nhà nước cao nhật trong việc thống nhật quân ly nhà nude vềBHYT Tiếp dén, Bộ Y té là cơ quan cấp B6 chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực

hiện quan lý nhà nước về BHYT, bao gồm: (1) Xây dựng chính sách, pháp luật về

BHYT, tổ chức hệ thông y tế, tuyến chuyên mén kỹ thuật y tế, nguồn tải chính phục

vụ công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân dua trên BHYT toàn.

dân; (2) Xây dung chiên lược, kế hoạch tổng thé phát triển BHYT; (3) Ban hành quydinh chuyên môn kỹ thuật, quy trình KCB và hướng dẫn điều trị, chuyển tuyến liên

27

quan dén KCB BHYT; (4) Xây dung và trình Chính phủ các giải pháp nhằm bảo đảmcân đôi quỹ BHYT; (5) Tuyên truyền, pho biến chính sách, pháp luật về BHYT; (6)Chỉ đạo, hướng dẫn tô chức triển khai thực hiện chế đô BHYT; (7) Thanh tra, kiểmtra, xtra lý vi phạm và giải quyết khiêu nại, tô cáo về BHYT; (8) Theo dối, đánh giá,tổng kết các hoạt động trong lĩnh vực BHYT, (9) Tổ chức nghiên cửu khoa học và

hop tác quốc tê về BHYT; (10) Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả Các Bộ, cơ quan ngang bộ khác, trong phạm wi nhiệm vụ, quyền han của minh,

có trách nhiệm phối hop với Bộ Y tế thực hiện quản ly nha nước về BHYT UBND

các cap, trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn của mình, thực hiện quản ly nhà nước

về BHYT tại địa phương Trong đó, có thé kể dén các cơ quan BHXH, BHYT cấpxã/phường/tlu trân và cap quân/huyện có vai tro và quan hệ mật thiết trong việc tiếpxúc người dân, tuyên truyền pháp luật, xử lý công việc liên quan đền giải quyết thủ

tục tham gia, chi trả BHYT cho người tham gia BHYT

Dé KCB cho các đối tượng them gia BHYT, các cơ quan chỉ trả BHYT sẽ ký

kết hợp đồng KCB BHYT với tổ chức, cơ sở BHYT đáp ứng đủ điều kiện như sau:

@ Co quyết định thành lap của co quan nha ước có thâm quyền đối với cơ sở KCB

do Nhà nước thành lập hoặc giây chứng nhân đăng ký kinh doanh hoặc giây phép dau

tư theo quy định của pháp luật đôi với cơ sở KCB khác, (ii) Có giây phép hoạt động

do Bộ trưởng Bồ Y tệ, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng hoặc Giám đốc Sở Y tệ cấp.

Căn cứ Điều 81 Luật Khám bênh, chữa bệnh ném 2009, được hướng dẫn bởiĐiều 3 Thông tư sô 43/2013/TT-BYT, hệ thông cơ sở KCB tại Việt Nam bao gồm cơ

sở KCB của nhà nước, tư nhân và cơ sở KCB khác Trong đó, hệ thông cơ sở KCB

của nhà nước bao gồm 4 tuyến như sau: 8) Tuyên Trung ương, b) Tuyên tinh, thành.phó trực thuộc Trung ương, © Tuyên huyện, quận, thi xã, thành phố trực thuộc tỉnh,

© Tuyên xã, phường, thị trân Cơ sở KCB của tuyên trên có trách nhiệm chỉ đao, hỗtrợ về chuyên môn kỹ thuật đôi với cơ sở KCB của tuyên dưới

1.2.6 Tai chính thực hiện bao hiểm y tế hộ gia dink

Theo quy định tei Khoản 3 Điều 2 Luật BHYT năm 2008: “Quj* BHYT là quỹtài chính được hình thành từ nguồn đồng bao hiểm y tế và các nguồn thu hợp phápkhác, được sử dụng dé chi trả chủ phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảohiểm y tế chi phí quản Ij} bé may của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chỉ phíhợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế”

Quỹ BHYT được coi là nòng cốt, quyết định dén các hoạt đông, thâm chí là

sự tôn tai của hệ thong BHYT Vì vậy, việc đảm bảo an toàn và hiệu quả đối với hoạtđộng của quỹ BHYT là yêu cầu luôn được đặt lên hàng đầu Do đó, pháp luật BHYT

hiện hành quy định khá đây đủ và chất chế về nguôn hinh thành quỹ, vân đề quản lýquỹ và phân bổ, sử dụng quỹ

12 61 Nguồn hình thành quỹ

Theo quy định tại Điều 33 Luật BHYT năm 2008, quỹ BHYT ở Việt Namđược bình thành từ nhiều nguôn khác nhau, bao gồm: Tiên đóng BHYT của các đôitượng tham gia BHYT, tiên sinh lời từ hoạt đông dau tư của quỹ BHYT, nguén tai

trợ, viện tro của các tô chức, cá nhân trong nước và riước ngoai Và các nguôn thu hợp

nang chi trả thường xuyên cho các đối tượng hưởng chê độ BHYT Tuy nhiên, trong

bôi cảnh chi phí KCB ngày càng gia tăng thì việc duy trì mức đóng BHYT như hiện

nay dễ dẫn đền tinh trạng bội chi quỹ BHYT trong một vai năm tới

Nguên thu từ hoạt động đầu tư của quý BHYT cũng là mét nguồn bd sungquan trong cho quỹ Thông qua hoạt động dau tư của quỹ BHYT vào các lính vực có

khả năng sinh lời của nền kinh tế, nguồn tài chinh nhàn rỗi từ quỹ BHYT có thể tạo

ra một nguén tài chính tương đối lớn bỗ sung vào quỹ, từ do tăng quy mô và sứcmạnh cho quý BHYT Nhằm dim bảo hoạt động dau tư quỹ an toàn, ngày 28 tháng

04 năm 2016, Chính phủ đã ban hành Nghị đính số 30/2016/NĐ-CP quy định chi tiếthoạt đông đầu tư từ quỹ BHXH, BHYT, BHTN do BHXH Việt Nam quản lý Surađời của văn bản này đã tạo ra hành lang pháp lý quan trọng cho hoạt động đầu tư sinh.lời của quỹ BHYT, gép phân nâng cao hiệu quả của hoạt đông dau tư và đảm bảokhông lam ảnh hưởng đến hoạt động bình thường của quỹ Tuy nhiên, ở thời điểmhiện tại, khoản thu từ hoạt động đầu tư của quý BHYT van còn chiêm tỷ lệ khá thấptrong cơ câu nguôn hình thành quỹ Do vậy, trong tương lai, hoạt động đầu tư của

quỹ BHYT cân phải được chú trọng hơn nữa dé góp phan đảm bảo su cân bằng của

sỹ R A

Đền cạnh hai nguén thu chủ yêu nêu trên, quỹ BHYT con huy động nhận

nguôn tài trợ từ các tô chức, cá nhân Điều này thé hiên bản chất của BHYT là sự chia

sẽ cộng đông Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thanh từ các nguồn thu hợp pháp khác bao gồm: Khoản tiên phat chậm nộp BHYT; khoản tiền phat từ các đơn vi, cá nhân.

vi pham quy định pháp luật về BHYT.

Co thể thay rằng, quy định về nguồn hình thành quỹ BHYT da dạng như vay

đã gop phân quan trong trong việc tao ra nguôn tai chính ôn dinh cho quỹ, đáp ungkip thời các nhu câu chỉ tiêu, giảm dân sự bao cấp của NSNN

12.62 Quản lý quỹ BHYT

Quản ly quỹ BHYT có thé được hiéu là quá trình các cơ quan nha nước cóthẩm quyên xây dựng kế hoạch, tổ chức, kiểm tra, theo đối và đánh giá quá trình thựctiện kê hoạch thu, chi, đầu tư quý BHYT nhằm thực hiện có liệu quả chính sách

BHYT

Hoạt động quản lý quỹ BHYT nhằm dam bảo hiệu quả, hiêu lực thi hành

chính sách BHYT, qua đó tập trung day đủ các nguôn lực tài chính dé trang trải cácchi phí, giữ quý BHYT ở trang thái cân bằng tài chính va đảm bảo minh bach dé giámsát, quản lý Việc quản lý quỹ BHYT được đảm bảo theo nguyên tắc: “Quý BHYTđược quan lý tấp trung thông nhất công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản ly

trong hệ thông té chức BHYT!3” Theo quy định tại Điều 22 Luật sửa đổi, bd sung luật BHYT năm 2014 thì Hội đồng quản lý BHXH Việt Nam là cơ quan chịu tráchnhiệm quan lý quỹ BHYT Hang năm, Hội đông quản lý BHXH phải thông qua dự

toán hang năm về thu, chỉ quý BHYT, mức chi phí quản lý BHYT trước khi BHXH

Việt Nam trình cơ quan có thâm quyền.

Như vậy, quy định về quan ly quỹ BHYT về cơ bản đã tạo ra khung pháp lý

an toàn cho tô chức và hoạt động của quỹ, hạn chế tình trang lạm dung quỹ BHYTgây ảnh lưởng trực tiếp đền quyền và lợi ich của những người tham gia

12 63 Phân bồ và sử đụng quý BHYT

Việc phân bổ và sử dụng quỹ BHYT được thực hiện theo quy định tại Điều

35 Luật BHYT nam 2014 và Điều 31 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, cụ thé:

- 90% số tiền đóng BHYT được phan bỗ vào quỹ KCB dé sử dung cho mục

dich chỉ tré các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham ga BHYT

và trích lại dé lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghệ nghiệp, cơ quan,

tổ chức, doanh nghiệp có đủ điều kiện dé thực hiện KCB trong chăm sóc sức khỏe

ban đầu Số tiên trích lại đôi với từng đơn vi cụ thé được quy định tại Điêu 33 Nghịđính số 146/2018/NĐ-CP Trong năm 2023, số chi của quỹ BHYT là 124,3 nghìn ty

đồng với hơn 174,8 triệu lượt người KCB BHYT

- 10% số tiền đóng BHYT được dành cho quỹ dự phòng và chi phí quan lyquỹ BHYT, trong đó mức chi phí quản lý quỹ BHYT tối đa bằng 5% số tiên dong

© Theo khoăn 1 Điều 22 Luật sửa đổi bỏ sung một số diều của THỊ pote 2014

BHYT, phân còn lại dành cho quỹ dự phòng nhung tôi thiểu bằng 5% số tiên đóngBHYT Chi phí quan lý quỹ BHYT gêm có: (i) Chỉ hoạt đông bộ máy của cơ quanBHXH các cap; (ii) Chi các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật,

phát triển, quản lý người tham gia, tập huan, bôi đưỡng chuyên môn, nghiệp vụ, cải

cách thủ tục, tô chức thu, thanh tra, kiểm tra và chỉ khác theo quy đính của pháp luật

về BHYT; (iii) Chi ứng dung công nghệ thông tin và dau tư phát triển Trong khi đó, quỹ dự phòng được cơ quan BHXH sử dung dé bo sung phân chi phí chênh lệch cho các tinh, thành phổ trực thuộc Trung ương có số thu BHYT dành cho KCB nhỏ hơn

số chi KCB trong năm Trong trường hợp, sau khi thâm định quyết toán, tỉnh, thành:phó trực thuộc Trung ương có sô thu BHYT dành cho KCB lớn hơn số chi KCB trongnam thì phân kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng déđiệu tiết chung, Quy định này lại một lần nữa khẳng đính tính nhân văn, nhân ái, chia

sẻ rủi ro giữa các đối tượng them gia của chính sách BHYT

Ngoài ra, nhằm tận dung và huy đông tối đa nguồn lực cho quỹ BHYT, số

tiên tam thời nhàn rối của quỹ BHYT được sử dung để đầu tư thông qua các hình

thức theo thứ tự ưu tiên nlư sau: Mua trái phiêu Chính phủ, cho NSNN vay, gũi tiền,

mua trái phiêu, ky phiêu, tín phiêu, chúng chỉ tiền gửi tại các ngân hang thương mai

có chat lượng hoat đông tốt theo xếp loại tín nhiém của Ngân hàng Nhà nước Việt

Nam Hoạt động đầu tư từ quỹ BHYT phải bảo đảm minh bạch, an toàn, hiệu quả và

thu héi được vốn dau tư

Tuy nhiên, do mức đóng BHYT còn thập, phương thức thanh toán chỉ phí

KCB BHYT hiện nay chủ yêu theo phí dich vụ, cùng với sự chuyển đổi sang cơ chêtai chính tự chủ của các bệnh viện công lap, chính sách gia dịch vụ y tế liên tục điềuchỉnh tăng dan đền tình trang mat cân đối quỹ BHYT Ông Lê V an Phúc, Trưởng ban.Thực hiên chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) dẫn chúng cụ thể: “Saw hơn 10 năm

kế từ khi có Luật BHYT, số thu và chi từ quỹ BHYT déu tăng khoảng 3 lan Sau 5 nămthực hiện Luật BHYT sữa đối, số chi KCB đã tăng gdp đi, số chi KCB năm 2016tăng 46% so với năm 2009 và lần đầu tiên quỹ KCB mắt cân đối Mặc a, hai năm2020-2021 quỹ BHYT trong năm kết dư trở lại (do giãn cách xã hội vì dich Covid-

19 nên số lượt KCB giảm, còn chi phí điều trị Covid-19 do ngân sách nhà nước chỉtrả) nhưng năm 2022, quý BHYT lại mắt cân đối vì chi trả số tổn năm trước “15

KET LUAN CHƯƠNG 1

Chế định về BHYT nói chung và BHYT HGD nói riêng là chế định đã hình

thành va di vào thực tiễn của nhiều quốc gia trên thê giới Khái niệm về BHYT có

!* pps /inhandan valght-an-tom-quy-bao-hiem-y-te-post?79128 han]

31

thể hiểu một cách đơn giản là hình thức bảo hiểm bat buộc áp dung đối với các đối

tượng được quy đính nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi

nhuận Khái niệm, đặc điểm của BHYT HGĐ cũng được đưa ra dựa trên những phân

tích về quan điểm của thê giới cũng như ở Việt Nam.

Co thể thay, pháp luật Viét Nam đã có quy đính về đối tượng tham gia BHYTHGĐ cũng như quy định về mức đóng BHYT HGĐ, mức hưởng cho các đối tượngtham gia, Trong những nam qua, pháp luật điều chỉnh BHYT HGĐ đã có nhữngthay đổi nhằm hoàn thiện hơn, đặc biệt từ 01/07/2021, đối tượng them gia BHYTHGD đã có sự thay đôi theo Luật Cư trú: “Tả những người cùng đăng lợ thường trúhoặc cing đăng ký: tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp °, đây là nội dung mới cần đượcchú ý Tuy nhiên, pháp luật Việt Nam điều chỉnh BHYT HGĐ vẫn còn những hạnchế nhật định hư không quy định định nghĩa đối tương tham gia BHYT HGD làngười nước ngoài, phạm vi được hưởng chưa rồng, số chi quý BHYT cảng lớn danđến tình trang bôi chi Thông qua các phân tích trên, người đọc sẽ hiểu hơn về

BHYT cũng như một đối tượng cụ thể tham gia BHYT là HGĐ theo quy định củapháp luật V iật Nam hiện nay.