Kết quả và một số rào cản trong chăm sóc trẻ sinh non tại khoa sơ sinh bệnh viện Đa khoa quốc tế vinmec time city năm 2023 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYỄN MINH CHÂU KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ RÀO CẢN TRONG CHĂM SÓC TRẺ SINH NON TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN MINH CHÂU

KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ RÀO CẢN TRONG CHĂM SÓC TRẺ SINH NON TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2023-2024

LUẬN VĂN THẠC SỸ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI NĂM 2024

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

NGUYỄN MINH CHÂU - C01977

KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ RÀO CẢN TRONG CHĂM SÓC TRẺ SINH NON TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUỐC TẾ VINMEC TIMES CITY NĂM 2023-2024

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG

MÃ SỐ:

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS HOÀNG THỊ THANH

HÀ NỘI NĂM 2024

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:

❖ Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Điều Dưỡng - Trường Đại

Học Thăng Long đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành tốt chương trình học tập

❖ Ban giám đốc, Phòng Điều Dưỡng, Ban lãnh đạo khoa Sơ sinh - Bệnh viện Đa khoa

Quốc tế Vinmec Times city đã đồng ý cho tôi được tham gia và tạo mọi điều kiện thuận lợi

cho tôi trong quá trình học tập sau đại học chuyên ngành thạc sĩ Điều dưỡng và thực hiện đề tài này

Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến:

❖ PGS.TS Hoàng Thị Thanh người đã tận tình dạy bảo và dìu dắt tôi trong quá trình học

tập, nghiên cứu khoa học, đồng thời đã hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu của tôi

Tôi xin trân trọng biết ơn sự giúp đỡ của tập thể các bác sỹ, điều dưỡng, trợ giúp chăm sóc của khoa Sơ Sinh - Bệnh viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times city nơi tôi đang làm việc, đó là những người đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ, ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi kính trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các anh chị em, bạn bè và những đồng nghiệp khác đã luôn ủng hộ, động viên, chỉ bảo để giúp tôi vượt qua nhiều thử thách khó khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2024

Nguyễn Minh Châu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Minh Châu, học viên cao học khóa K10 (2022 – 2024), Trường Đại

học Thăng Long, chuyên ngành Điều Dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2024

Tác giả luận văn

Nguyễn Minh Châu

ICD Phân loại quốc tế về bệnh tật

KHCS Kế hoạch chăm sóc

HA Huyết áp

HSBA Hồ sơ bệnh án

NKQ Nội khí quản

QTĐD Quy trình điều dưỡng

ROP Bệnh võng mạc ở trẻ sinh non

SA Siêu âm

SHH Suy hô hấp

TM Tĩnh mạch

TTT Thổi tâm thu

XHNMN Xuất huyết não màng não

XN Xét nghiệm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ 3

1.1.1 Khái niệm trẻ sơ sinh 3

1.1.2 Trẻ sơ sinh non tháng 3

1.1.3 Tuổi đã điều chỉnh 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, bệnh lý của trẻ sơ sinh non tháng 3

1.2.1 Phân loại sơ sinh non tháng 3

1.2.2 Đặc điểm sinh lý của trẻ đẻ non 4

1.2.3 Đặc điểm bệnh lý và điều trị trẻ đẻ non 7

1.3 Dịch tễ học 18

1.3.1 Tình hình sinh non trên thế giới 19

1.3.2 Tình hình sinh non ở Việt Nam 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Là trẻ sơ sinh non tháng và điều dưỡng viên 21

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 21

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 21

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 21

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu 23

2.2.5 Các khái niệm, tiêu chuẩn, kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 26

2.2.6 Phương pháp thu thập thông tin và công cụ nghiên cứu 31

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm và kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng 33

3.1.1 Đặc điểm trẻ sơ sinh non tháng khi vào khoa 33

3.1.2 Đặc điểm trẻ bệnh tại các thời điểm nghiên cứu 39

3.1.3 Hoạt động chăm sóc trẻ sinh non của điều dưỡng 42

3.2 Các rào cản chăm sóc trẻ sinh non 46

3.2.1 Những vấn đề từ phía trẻ bệnh 46

3.2.2 Những vấn đề từ phía gia đình trẻ bệnh 47

3.2.3 Những vấn đề từ phía bệnh viện 49

3.2.4 Những rào cản có thể can thiệp: 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung của trẻ sinh non tại Bệnh viện Vinmec 52

4.1.1 Tuổi thai 52

4.1.2 Tuổi nhập viện 52

4.1.3 Giới tính 53

4.1.4 Kiểu sinh 53

4.1.5 Cân nặng theo tuổi thai 54

4.1.6 Tình trạng hô hấp và phương pháp hồi sức cho trẻ sinh non 54

4.1.7 Vàng da 54

4.1.8 Đặc điểm trẻ bệnh và các triệu chứng khác trong thời gian nằm viện 55

4.1.9 Số ngày nằm viện 56

4.2 Kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng tại Bệnh viện Vinmec 57

4.2.1 Chăm sóc thân nhiệt 57

4.2.2 Chăm sóc hô hấp 58

4.2.3 Chăm sóc tiêu hóa và da, mắt 58

4.2.4 Ăn sữa mẹ và thực hiện nghiệm pháp da kề da (Kangaroo) 58

4.3 Các rào cản trong chăm sóc trẻ sinh non 59

4.3.1 Các yếu tố không thể thay đổi từ phía trẻ 59

4.3.2 Các yếu tố không thể thay đổi từ phía người nhà 60

4.3.3 Các yếu tố không thể thay đổi từ phía bệnh viện 61

4.3.4 Các yếu tố có thể thay đổi 64

KẾT LUẬN 69

KHUYẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Sự phân phối nước trong cơ thể 6

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu 23

Bảng 2.2 Phân loại trẻ đẻ non theo cân nặng khi sinh 27

Bảng 2.3 Điểm Apgar 27

Bảng 2.4 Chỉ số Silverman 28

Bảng 3.1 Tuổi thai, ngày tuổi khi vào viện 33

Bảng 3.2 Cân nặng của trẻ 35

Bảng 3.3 Tình trạng hô hấp, tim mạch của trẻ khi vào khoa 36

Bảng 3.4 Mức độ suy hô hấp và hỗ trợ hô hấp của trẻ sơ sinh non tháng 37

Bảng 3.5 Phản xạ sơ sinh và trương lực cơ 37

Bảng 3.6 Đặc điểm da, rốn và các bệnh lý khác của trẻ đẻ non 38

Bảng 3.7 Thân nhiệt của trẻ tại các thời điểm nghiên cứu (n, %) 39

Bảng 3.8 Mức độ suy hô hấp của trẻ tại các thời điểm nghiên cứu (n,%) 40

Bảng 3.9 Tỷ lệ trẻ mắc bệnh lý tại các thời điểm nghiên cứu (n, %) 40

Bảng 3.10 Biểu hiện tiêu hóa, dinh dưỡng tại các thời điểm NC (n,%) 41

Bảng 3.11 Chăm sóc, điều trị tại các thời điểm nghiên cứu (n,%) 42

Bảng 3.12 Chăm sóc thân nhiệt 42

Bảng 3.13 Chăm sóc hô hấp 43

Bảng 3.14 Chăm sóc khác 44

Bảng 3.15 Tư vấn thực hiện da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ 45

Bảng 3.16 Tình trạng cuối cùng và số ngày trung bình trẻ điều trị 46

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Giới tính của trẻ sinh non 34Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về kiểu sinh của trẻ sinh non 34

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trẻ sinh ra trong khoảng thời gian từ ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng đến giữa tuần 22 và 37 của thai kỳ là sinh non, và đây là một vấn đề toàn cầu [37] Khoảng 1/10 trẻ sơ sinh được sinh ra mỗi năm trên toàn thế giới, tương đương với 15 triệu trẻ là trẻ sinh non Phần lớn các trường hợp sinh non xảy

ra ở các nước và khu vực đang phát triển nơi nguồn lực y tế khan hiếm [33] Tỷ lệ sinh non ở Việt Nam là 9,4%/năm (khoảng 150.000 ca sinh) [14] Tử vong do các biến chứng liên quan đến sinh non và nhẹ cân là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới

5 tuổi

Bằng chứng khoa học cho thấy rằng hơn hai phần ba số ca tử vong sớm ở trẻ sơ sinh nhẹ cân có thể được ngăn chặn bằng các biện pháp can thiệp khả thi, hiệu quả và chi phí thấp Những can thiệp này là chăm sóc trước sinh, trong và sau sinh thiết yếu cho tất cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, chăm sóc toàn diện cho trẻ sinh non Chăm sóc toàn diện cho trẻ non tháng bao gồm chăm sóc thân nhiệt, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn, hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ Chăm sóc da, niêm mạc và điều trị kháng sinh trong nhiễm trùng sơ sinh [1]

Trẻ sơ sinh non tháng được chăm sóc khoa học giúp giảm tỷ lệ tử vong, giúp trẻ đuổi kịp tăng trưởng và phát triển, hạn chế tối đa các biến chứng, từ đó giúp giảm gánh nặng bệnh tật cho trẻ, cho gia đình và xã hội sau này Là người chăm sóc trực tiếp và có thời gian theo dõi, tiếp xúc nhiều nhất, các điều dưỡng sơ sinh đóng một vai trò quan trọng trong chăm sóc trẻ Tại việt nam, các khoa và trung tâm sơ sinh đã được xây dựng

và phát triển ở 100% các bệnh viện nhi, sản-nhi tuyến tỉnh/thành phố trên cả nước Bộ

Y Tế cũng đã có quy định về trang bị và yêu cầu về nghiệp vụ đối với nhân viên y tế tham gia công tác và điều trị chăm sóc trẻ sơ sinh đối với các cơ sở y tế công lập [1] Kết quả điều trị/can thiệp trẻ sơ sinh cũng đã được báo cáo ở một số cơ sở tuyến trung ương Tuy nhiên, tôi nhận thấy kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng tại các bệnh viện ngoài công lập chưa được báo cáo đầy đủ Ngoài ra, các báo cáo chủ yếu tập trung ở khía cạnh điều trị của bác sĩ, vai trò chăm sóc cũng như các rào cản trong chăm sóc từ góc nhìn của điều dưỡng sơ sinh chưa được bàn luận và ghi nhận đầy đủ [8, 11, 13, 15] Tại Bệnh viện Đa Khoa Quốc Tế Vinmec, lĩnh vực điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh toàn diện (trước, trong và sau khi ra viện), đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng, sinh yếu

luôn được quan tâm và là một trong các mục tiêu quan trọng về hoạt động chuyên môn ở các khoa phòng liên quan của Bệnh viện Với mục đích đánh giá kết quả chăm sóc toàn diện trẻ sinh non, trẻ nhẹ cân, và tìm hiểu về vai trò cũng như rào cản trong chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng dưới góc nhìn điều dưỡng, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Kết quả và một số rào cản trong chăm sóc trẻ sinh non tại khoa sơ sinh bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City năm 2023-2024.”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm và kết quả chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng tại khoa Sơ sinh Bệnh viện đa khoa Quốc Tế Vinmec Times City

2 Phân tích một số rào cản trong chăm sóc trẻ sinh non tại khoa Sơ sinh Bệnh viện

đa khoa Quốc tế Vinmec Times City

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ

1.1.1 Khái niệm trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh là trẻ trong 28 ngày đầu tiên sau khi sinh Thuật ngữ “sơ sinh” bao gồm trẻ sơ sinh thiếu tháng, trẻ sơ sinh đủ tháng [37]

1.1.2 Trẻ sơ sinh non tháng

Theo phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) quy định: Trẻ sơ sinh non tháng (hay trẻ đẻ non) là trẻ sinh ra trước 37 tuần thai (< 256 ngày)

Mã bệnh P07.2: Trẻ sơ sinh cực non (tuổi thai dưới 28 tuần dưới 196 ngày)

Mã bệnh P07.3: Sơ sinh non tháng khác (từ 28 từ 28 tuần đến hết 36 tuần, tức dưới 256 ngày) [37]

1.1.3 Tuổi đã điều chỉnh

Để theo dõi đánh giá sự tăng trưởng và phát triển của trẻ non tháng, tuổi đã điều

chỉnh theo tuổi thai đủ tháng thường được sử dụng Tuổi đã điều chỉnh được tính như sau:

Tuổi đã điều chỉnh = Tuổi theo ngày sinh – Số tuần hoặc số tháng sinh non (Số tuần hoặc số tháng sinh non tính theo tuổi thai 40 tuần hoặc 10 tháng)

Thí dụ: trẻ được sinh ra lúc 32 tuần tuổi thai, như vậy trẻ sinh non 8 tuần

Khi trẻ được 12 tuần tuổi theo ngày sinh thì tuổi điều chỉnh của trẻ là 12 tuần – 8 tuần = 4 tuần (1 tháng)

Tuổi đã điều chỉnh thường được sử dụng cho đến khi trẻ 3 tuổi, đây là cột mốc

mà những vấn đề chu sinh không còn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe của trẻ [4] 1.2 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, bệnh lý của trẻ sơ sinh non tháng

1.2.1 Phân loại sơ sinh non tháng

1.2.1.1 Phân loại theo tuổi thai

Trẻ cực non: tuổi thai < 28 tuần (196 ngày)

Trẻ rất non: tuổi thai từ 28 – 31 tuần

Trẻ non vừa: tuổi thai từ 32 – 33 tuần

Gần đủ tháng: tuổi thai từ 34 ≤ 37 tuần [4]

1.2.1.2 Phân loại theo cân nặng

Trẻ có cân nặng sơ sinh thấp ≤ 2500 gram

Rất thấp: 1000 – 1499 gram

Cực kỳ thấp: 1000 gram [4]

1.2.2 Đặc điểm sinh lý của trẻ đẻ non

1.2.2.1 Đặc điểm hình thể ngoài

Trẻ có cân nặng: < 2500gram và chiều dài: < 45 cm

Da: tuổi thai càng nhỏ da càng mỏng, đỏ, mạch máu dưới da càng rõ, tổ chức mỡ dưới da phát triển kém, trên da có nhiều lông tơ, chính vì vậy mà trẻ đẻ non hay có nguy cơ bị hạ nhiệt độ

Tổ chức vú và đầu vú chưa phát triển

1.2.2.2 Đặc điểm về sinh lý hô hấp của trẻ đẻ non

Trẻ thường khóc chậm sau đẻ, khóc yếu, thở không đều, thời gian ngừng thở dài (15 giây), rối loạn nhịp thở có thể tới 3 – 4 tuần sau đẻ hoặc lâu hơn tùy tuổi thai Những rối loạn trên do trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh, lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém cũng làm hạn chế di động của lồng ngực [4]

Tất cả các yếu tố trên đã làm cản trở hô hấp của trẻ đẻ non Theo Peipe và Miller, trong một đến hai tuần đầu cần theo dõi nhịp thở của trẻ để kịp thời phát hiện suy hô hấp và để tiên lượng trẻ Nhịp thở 60 lần/ phút có thể kéo dài vài ngày tới một đến hai

tuần nhưng các cơn ngừng thở ít và ngắn dần, đó là tiên lượng tốt [4]

5

1.2.2.3 Đặc điểm sinh lý hệ tim mạch của trẻ đẻ non

Trẻ non tháng dễ bị suy hô hấp nên dễ có hiện tượng mở lại ống động mạch gây còn ống động mạch Nhịp tim dao động hơn trẻ đủ tháng do nhịp thở không đều Mạch

dễ vỡ, dễ thoát quản gây phù đặc biệt vùng xung quanh não thất ít tổ chức đệm Các tế bào máu giảm nên dễ bị thiếu máu nhược sắc Yếu tố đông máu đều giảm nên trẻ dễ bị xuất huyết đặc biệt xuất huyết não [4]

1.2.2.4 Đặc điểm về sinh lý hệ thần kinh

Tổ chức não chứa nhiều nước, hồi não chưa hình thành, không rõ các đường rãnh, nếp nhăn Thần kinh vỏ não chưa hoạt động, trẻ nằm lịm suốt ngày, ít cử động, thở nông, khóc yếu trong nhiều tuần tùy thuộc vào mức độ trẻ đẻ non Mọi sự hoạt động phụ thuộc vào thần kinh thực vật, các phản xạ bẩm sinh yếu, hoặc chưa có Trẻ dễ bị suy dinh dưỡng sớm để lại những di chứng thần kinh [4]

1.2.2.5 Đặc điểm sinh lý về hệ tiêu hóa

Hệ tiêu hóa kém phát triển, các men tiêu hóa ít, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ đẻ quá non ( < 28 tuần ) Dạ dày nhỏ, nằm ngang và cao sát cơ hoành, dễ giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau ăn, do đó phải cho ăn ít một, nhiều bữa trong ngày Nhu động ống tiêu hóa kém nên rất dễ bị viêm ruột hoại tử [4]

1.2.2.6 Đặc điểm về chức năng điều hòa thân nhiệt

Khi ra đời, do nhiệt độ bên ngoài thấp hơn trong tử cung, trẻ sơ sinh nói chung rất dễ bị mất nhiệt Khả năng điều hòa nhiệt kém, nhiệt độ trẻ đẻ non phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường, bị mất nhiệt cao hơn so với trẻ đủ tháng vì thần kinh chưa hoàn chỉnh, da mỏng, diện tích da tương đối rộng do cân nặng thấp Hoặc trẻ bị sốt cao, mất nước nhiều nếu nhiệt độ môi trường cao và khô [4]

1.2.2.7 Đặc điểm sinh lý thận – tiết niệu

Chức năng lọc và đào thải kém, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều hơn nên dễ bị phù Thận giữ các chất điện giải kể cả chất độc nên cần chú ý khi dùng thuốc cho trẻ [4]

1.2.2.8 Chuyển hóa các chất

Nước: tỉ lệ nước chiếm 68% trọng lượng cơ thể trẻ lớn, 77.3% sơ sinh đủ tháng

và 83% ở trẻ non tháng [4]

Bảng 1.1 Sự phân phối nước trong cơ thể

Trong tế bào Ngoài tế bào Trẻ lớn

Sơ sinh đủ tháng

Sơ sinh non tháng

Trẻ sơ sinh non tháng rất dễ phù trong những ngày đầu do ứ nước và sụt cân sinh

lý nhiều trong những ngày sau do thận thải nước tốt Do đó, khi cung cấp nước lượng nước được tính theo ngày tuổi:

Chuyển hóa protid kém vì thiếu các men cần thiết nên nhu cầu protid của trẻ tăng dần theo tuần tuổi vì trẻ thường tăng cân nhanh để đuổi kịp trẻ đủ tháng trong những tháng sau

Lipid là chất cần thiết để giữ nhiệt nhưng ở trẻ đẻ non lại có rất ít, vì vậy trẻ càng non, càng mất nhiệt nhiều Ruột trẻ sơ sinh hấp thu lipid kém hơn trẻ đủ tháng và chỉ

7

hấp thu được lipid thực vật và lipid trong sữa mẹ vì vậy với trẻ đẻ non càng cần sữa mẹ

Trẻ sơ sinh sinh non trong tuần lễ đầu tiên khó thích nghi với môi trường bên ngoài do chưa trưởng thành, cho nên tỷ lệ sơ sinh sinh non gặp những biến cố xảy ra trong thời gian này [4]

1.2.2.9 Đặc điểm sinh lý hệ miễn dịch, huyết học

Các khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn của trẻ đẻ non rất kém chưa phát triển đầy đủ hoặc chưa phát triển Da mỏng và có độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn Lượng globulin miễn dịch thiếu cả về chất và khối lượng nên khả năng tự tạo miễn dịch lại càng yếu Do những nguyên nhân trên, nên trẻ đẻ non dễ bị nhiễm khuẩn dẫn đến tỷ lệ tử vong ở trẻ cao

Hồng cầu vỡ do đa hồng cầu và tỷ lệ HbF cao, chức năng chuyển hóa bilirubin của gan chưa đầy đủ, tính thấm thành mạch tăng nên bilirubin dễ ngấm vào tổ chức dưới

da và để lại màu vàng [4]

1.2.3 Đặc điểm bệnh lý và điều trị trẻ đẻ non

1.2.3.1 Chăm sóc thân nhiệt

Trẻ sinh non tháng dễ bị hạ thân nhiệt bởi vì:

• Tỷ lệ diện tích da bề mặt trên cân nặng cao

• Lớp mỡ dưới da mỏng

• Dự trữ đường thấp

• Nước ngoài gian bào chiếm 80%

• Điều hòa thân nhiệt rất kém, phụ thuộc nhiều vào môi trường

Cách xử trí và chăm sóc:

• Phòng trẻ đảm bảo nhiệt độ 28 độ không có gió lùa

• Lau khô ngay khi trẻ bị ướt

• Đồ dùng áo quần chăn, khăn ủ đảm bảo khô ráo

• Khi cần ủ ấm cần có phương tiện ủ ấm như giường sưởi, lồng ấp, PP Kangaru nhằm duy trì nhiệt độ cơ thể trẻ 36.5 C

• Cho bú sữa mẹ, truyền thêm dịch phòng chống hạ thân nhiệt [4]

1.2.3.2 Hạ đường máu, hạ Can xi máu

Trẻ đẻ non dễ bị hạ đường máu và hạ Can xi máu do:

• Dự trữ đường kém

• Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất

• Trẻ <1500g: Ăn đường miệng + truyền dịch 3-7 ngày

• Trẻ >1500g: Ăn đường miệng + truyền dịch ngắn ngày hơn

• Duy trì đường máu 3 mmol/l (> 45mg %) trong tuần đầu

• Nồng độ đường trong dịch truyền là 10%

• Tổng lượng dịch ( nhu cầu ) trong ngày = ăn + dịch truyền

• Trẻ <1500gr ăn sữa qua sonde chỉ 1 - 2 ml/kg mỗi cữ ăn và tăng dần (khi lâm sàng cho phép) Phối hợp phản xạ bú, nuốt và thở khi tuổi hiệu chỉnh > 32 –

34 tuần [4]

1.2.3.3 Thiếu máu

Nguyên nhân do

• Khuyết tật trong cầm máu

• Thiếu yếu tố đông máu bẩm sinh

• Giảm tiểu cầu: miễn dịch, hoặc bẩm sinh, tạo máu kém

• Nhiễm trùng

• Lấy máu xét nghiệm (ml máu/kg thấp)

Xử trí và chăm sóc

9

• Hạn chế lấy máu XN

• Sắt (uống) 3 mg/kg/ng, khi đã cho ăn, tăng dần tới 6 mg/kg/ng khi đã tiêu được

Biến chứng: (Khi PDA có RL huyết động)

• Ảnh hưởng xấu đến trao đổi oxy não => XHNMN

• Do tống máu tim trái kém (shunt T-F)

• Tưới máu thận kém, bài niệu kém

• Không dung nạp thức ăn tại ruột/VRHT

• Hạ huyết áp

Chẩn đoán cần được xác định bằng SA tim

Xử trí và chăm sóc

Hạn chế dịch đưa vào hàng ngày 110-130 ml/kg

• Chuyển thở CPAP (nếu trẻ phải TM) để nhanh chóng cai máy, rút NKQ

• Duy trì Hematocrit >35%

• Điều trị thuốc đóng ống: Indomethacine, Ibuprophen, Paracetamol

• Điều trị đóng ống nhắc lại nếu thất bại

• Cho Dopamin liều thấp nếu có thiểu niệu

• Ngừng ăn đường miệng (tùy từng trường hợp)

• Phẫu thuật thắt ống (ít)

• Theo dõi bài niệu, phù

• Theo dõi Bilan, dịch vào – ra

• Theo dõi mạch, Sp02, HA

• Theo dõi dấu hiệu mỏm tim, mạch đập lòng bàn tay

• Theo dõi dấu hiệu suy hô hấp [4]

Phản xạ chủ động: Thở chậm lại (đáp ứng) khi thể tích phổi tăng

Tăng phản xạ ức chế cơ liên sườn

Cơ hô hấp kém phát triển

Hậu quả thay đổi sinh lý:

• Giảm PaO2, giảm nhịp tim, giảm cơ lực

• Cơn ngừng thở dài: thay đổi điện não (EEG), ức chế thần kinh

Ảnh hưởng lâu dài:

• Hậu quả đến sự phát triển tinh thần kinh

• Cơn ngừng thở dài, thường xuyên có thể gây nhồi máu não (PVI) hay viêm ruột hoại tử (NEC)

11

• Theo dõi cơn ngừng thở (tần suất, thời gian)

• Theo dõi nhịp thở, kiểu thở, cơ HH

• Tránh các yếu tố gây ngừng thở: hút dịch, cho bú, hạ nhiệt độ, gập hay ngửa cổ quá mức [4]

1.2.3.6 Mất cân bằng nước và điện giải

- Mất nước vô hình qua da dẫn tới sụt cân 10 -15%

- Chức năng thận chưa hoàn chỉnh

- Protid máu thấp

- Dễ phù

Xử trí và chăm sóc

• Thận trọng khi truyền dịch: ngày đầu không cho muối, số lượng dịch tăng theo cân nặng và số ngày sau đẻ

• Luôn cài đặt độ ẩm lồng ấp, kiểm soát thân nhiệt, bọc màng bọc cho trẻ nếu cần

• Duy trì Ca máu >200 mg% ( 2-3 mmol/l) [4]

1.2.3.7 Vàng da

Hay gặp tăng Bilirubin gián tiếp do:

• Chức năng gan chưa hoàn chỉnh

• Nhiễm trùng

• Đa hồng cầu

• Tiêu các vết bầm, khối máu tụ, xuất huyết trên da

• Đời sống hồng cầu ngắn

Xử trí và chăm sóc

• Theo dõi mức độ vàng da, phản xạ, trương lực cơ

• Điều trị vàng da nếu cần ( chiếu đèn, dùng thuốc, thay máu)

• Cung cấp đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng [4]

1.2.3.8 Tiêu hóa

- Trẻ tự ăn kém

- Nhu động ruột kém

- Men tiêu hoá tại ruột phát triển chưa hoàn thiện

- Tiết axit mật kém, số lượng VK có lợi trong ruột ít

- SHH nặng, còn ống ĐM làm tăng nguy cơ VRHT

- Nhu cầu Cal tăng (120-140 Kcal/kg/ng)

Không ăn bằng đường miệng khi:

• Đang điều trị Indomethacin

• Đang đặt ống thông TM rốn

• Nhiễm trùng nặng, tụt HA

• Chướng bụng, ngạt nặng

Xử trí và chăm sóc:

Nguyên tắc cho ăn đường miệng

• Loại sữa: sữa mẹ, sữa công thức cho đẻ non

• Cách cho ăn phụ thuộc vào cân nặng, tuổi thai, khả năng tiêu hóa: cho ăn sonde – đổ thìa – bú mẹ / bình

• Ngày đầu 2ml bằng miệng đối với trẻ cực non trẻ tùy theo tình trạng bắt đầu 2ml/kg/lần

• Không tăng >20ml/kg/ngày

• Không tăng số lượng sữa nếu trẻ có biểu hiện không tiêu

• Đích cần đạt 150-160 ml/kg/ngày [4]

13

1.2.3.9 Nhiễm khuẩn

Đặc điểm:

• Hệ miễn dịch chưa phát triển (không có IgA tại ruột)

• Không nhận IgG, IgM từ mẹ

• Can thiệp: sonde, CPAP, thở máy, tiêm truyền

rốn, tránh nhiễm khuẩn

Một số vấn đề về rốn thường gặp:

Chảy máu rốn:

• Mẹ sẽ thấy rỉ một vài giọt máu trên chỗ giữa cuống rốn đã khô và chân rốn, chảy máu do cọ xát quần áo vào cuống rốn Chảy máu thường sẽ tự cầm hoặc cầm khi ấn nhẹ vùng rốn bằng miếng gạc sạch

• Nếu chảy máu tái dai dẳng hoặc chảy máu nhiều (vẫn còn chảy máu sau 10 phút

đè ép hoặc tiếp tục chảy máu trên 3 lần), mẹ nên đưa bé đi khám bác sĩ, vì có thể

có bệnh lý gây chảy máu rốn

Rốn rụng muộn:

• Thông thường rốn rụng sau 10-14 ngày tuổi, nhưng một số ít trường hợp có thể kéo dài > 3 tuần Nên giữ rốn khô và kiểm tra da quanh rốn mỗi ngày Rửa sạch chất tiết bám trên rốn một cách nhẹ nhàng và lau khô Khi mặc bỉm tã, không nên

để bỉm tã đè lên cuống rốn Sau 3 tuần mà rốn chưa rụng, mẹ nên đưa con đi khám bác sĩ

Rốn rỉ dịch:

• Rốn rỉ dịch hoặc bị ẩm, hoặc có ít mủ trên bề mặt, thường xảy ra sau khi rốn đã rụng, trẻ có thể bị nhiễm trùng rốn mức độ nhẹ hoặc có bệnh lý rốn khác kèm theo như tồn tại ống niệu rốn, u hạt rốn… Mẹ nên đưa bé đi khám để được tầm soát bệnh lý rốn và hướng dẫn cách chăm sóc rốn

• Lưu ý: nên để rốn thoáng, không bôi thuốc kháng sinh hay thuốc sát trùng lên rốn

15

Các nguyên tắc chung khi chăm sóc rốn bị nhiễm trùng:

• Rửa sạch tay trước và sau khi chăm sóc rốn

• Bỉm của bé phải nằm ở mức dưới rốn cho đến khi rốn lành Điều này giúp ngăn ngừa nhiễm bẩn từ phân và nước tiểu, nếu cần có thể cắt trên bỉm một lỗ nhỏ vùng bỉm đi qua rốn

• Không nên mặc quần áo ép chặt vùng rốn

• Không đặt bé ngâm vào thau nước tắm cho đến khi nhiễm trùng rốn đã lành

• Không rắc bột chống hăm hoặc các loại bột khác lên rốn rỉ nước

• Theo dõi các dấu hiệu diễn tiến nặng của nhiễm trùng như chân rốn và vùng quanh rốn căng phồng, chảy mủ, có mùi hôi…

Các dấu hiệu đưa trẻ đi tái khám ngay:

• Trẻ bị sốt

• Các dấu hiệu của nhiễm trùng xấu hơn hoặc không cải thiện sau 2 ngày điều trị

• Trẻ khóc hoặc có vẻ đau khi chạm vào rốn hoặc vùng quanh rốn

• Chảy máu rốn nặng hơn

• Chân rốn và vùng quanh rốn căng phồng, chảy mủ, có mùi hôi

Điều trị u hạt rốn bao gồm:

• Bôi thuốc lên trên mô hạt để làm nó khô đi và rụng

• Dùng thuốc để làm đông mô hạt

• Đốt điện mô hạt (cắt bỏ mô hạt)

• Bé nên được đi khám để bác sĩ chỉ định phương pháp điều trị cho bé U hạt rốn không có dây thần kinh nên điều trị sẽ không làm đau cho bé Khi điều trị, mẹ chỉ

vệ sinh vùng xung quanh bằng nước sạch vài lần/ngày Vùng mô hạt sẽ đóng mày

và tự rụng

Thoát vị rốn

• Thoát vị rốn là khi khiếm khuyết một phần cơ thành bụng và một phần quai ruột

sẽ chui ra chỗ khuyết đó tạo nên một khối phồng Khối phồng sẽ to hơn khi trẻ khóc hoặc uốn vặn, và sẽ nhỏ lại khi trẻ nằm yên

• Thoát vị rốn gặp trong 10-20% trẻ sơ sinh Khóc không làm cho khối thoát vị càng ngày càng to hơn và cũng không kéo dài lâu hơn Thoái vị rốn không đau

và không bị vỡ ra Phần khuyết cơ này thường sẽ tự cải thiện sau 4 tuổi Trong 1 số trường hợp, thoát vị rốn cần phải can thiệp bằng phẫu thuật:

o Khối thoát vị to hơn 2,5cm

o Trẻ vẫn còn khối thoát vị sau 4 tuổi

o Khối thoát vị bị nghẹt không thể đẩy vào được (hiếm), trẻ sẽ đau, nôn ói Trẻ nên được khám bác sĩ càng sớm càng tốt [4]

1.2.3.12 Chăm sóc da

Ngày thứ nhất cần thấm khô và lau sạch lớp chất gây ở các nếp hấp cổ, bẹn, nách, còn các vị trí khác chỉ cần thấm khô, tránh để mất lớp gây, vì nó có tác dụng bảo vệ và dinh dưỡng da, giữ nhiệt độ cơ thể và chống nhiễm khuẩn Sang ngày thứ 2 dùng khăn ấm và ướt lau hết các lớp gây trên da cho trẻ [4]

17

1.2.3.15 Phương pháp Kangaroo

Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo là phương pháp chăm sóc trẻ bằng cách đặt trẻ tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con cho tất cả các trẻ mới sinh, đặc biệt cho trẻ đẻ non/ nhẹ cân

Đặt trẻ vào tư thế kangaroo:

• Bế trẻ bằng một bàn tay nâng dưới cổ và lưng trẻ, tay kia bế nâng phần mông của trẻ

• Nâng nhẹ phần dưới cằm để giữ đầu, cổ trẻ không bị gập xuống làm cản trở đường thở của trẻ

• Đặt trẻ lên ngực mẹ, nằm sấp giữa hai bầu vú mẹ ở tư thế thẳng đứng với ngực

kề ngực, đầu trẻ nằm quay về 1 bên Đặt 2 tay trẻ ôm phía trên và hai chân rút vào phía bên dưới 2 bầu vú mẹ, giống tư thế con ếch

• Một tay giữ đầu, tay kia đưa hai bàn chân trẻ ra khỏi phần dưới áo kangaroo, rồi kéo phần trên của áo đến ngang tai trẻ

• Đổi tay giữ đầu, kéo áo cho hoàn chỉnh Sau cùng kéo phần dưới áo phủ xuống hai bàn chân trẻ

• Trẻ cần đội đội mũ, đi tất và lót tã Người mẹ cần mặc một cái áo địu bằng vải chun giãn để giữ trẻ luôn ở vị trí kangaroo và tránh di động đầu và cổ bé

KHÔNG:

• Đặt trẻ tư thế nằm ngang

• Không quấn bó chặt lên người trẻ

• Đặt trẻ ngoài vị trí Kangaroo quá lâu, nhiều lần

• Không tiếp xúc với người bệnh [4]

1.2.3.16 Dinh dưỡng

Tư thế bú đúng: Đầu và thân trẻ cùng nằm trên một đường thẳng, toàn thân trẻ áp sát vào người mẹ, bụng trẻ áp sát vào bụng mẹ, mặt trẻ quay đầu vào vú mẹ, mũi trẻ đối diện với núm vú

Dấu hiệu ngậm bắt vú tốt: Miệng trẻ ngậm sâu vào quầng vú, trẻ mút chậm, có nhịp

nghỉ khi nuốt, có thể thấy hoặc nghe trẻ nuốt

Trẻ sinh non khả năng bú, nuốt và thở của trẻ chưa hoàn chỉnh nên sau khi trẻ bú

mẹ cần cho ăn bằng ống tiêm nhỏ giọt hoặc đút muỗng

Trẻ <32 tuần có thể cho ăn bằng ống thông dạ dày, trẻ > 34 tuần có thể bú mẹ trực tiếp, nếu mẹ có nhiều sữa trẻ không bú hết trong 01 lần, ưu tiên sữa cuối vì có nhiều dinh dưỡng hơn

Trẻ 1,5 kg cách 1.5 tiếng cho bú 1 lần, trẻ 2 kg cách 2 tiếng, trẻ 3 kg cách 3 tiếng Những trường hợp mẹ không đủ sữa nên cho trẻ ăn ăn sữa bột dành cho trẻ non Tránh nguy cơ nhiễm khuẩn chéo: Rửa tay trước và sau khi chăm sóc trẻ, quần áo,

tã lót cho trẻ phải đảm bảo vệ sinh [4]

1.2.3.17 Các chăm sóc khác

Nguy cơ bị bệnh võng mạc trẻ đẻ non (ROP):

Trẻ đẻ càng non nguy cơ càng nhiều Không dùng Oxy nồng độ cao, kéo dài Khi trẻ SHH phải hỗ trợ hô hấp bằng máy thở, CPAP với oxy cần xác định SPO2 cần đạt

• Trẻ <30 w - Sp02 88-92%; Pa02 >50mmHg

• Trẻ >30 w - Sp02 90-95%; Pa02 >60mmHg

Thính lực:

• Thính giác của thai nhi bắt đầu từ tuần 24 và kéo dài đến tuần 30

• Điếc do đẻ non có thể do dùng một số loại kháng sinh liều cao kéo dài

• Tiếp xúc với tiếng ồn, âm thanh sớm và quá mức dẫn đến giảm khả năng nghe, xử lý âm thanh kém, giảm khả năng ngôn ngữ và phát triển

Thị giác:

Là cơ quan phát triển cuối cùng Tiếp xúc với ánh sáng sớm dẫn đến:

• Ảnh hưởng khả năng phân biệt màu sắc

• Các vấn đề về thị giác, phối hợp vận động, điều tiết mắt, xử lý hình ảnh [4]

1.3 Dịch tễ học

19

1.3.1 Tình hình sinh non trên thế giới

Hầu hết các trường hợp sinh non tập trung ở các nước đang phát triển, có thu nhập thấp, nguồn nhân lực y tế hạn chế [33] Hơn 80% trẻ sinh non xảy ra khoảng giữa 32-37 tuần tuổi thai, hầu hết các trường hợp đều có thể sống được với sự chăm sóc tích cực Tỉ lệ sinh non tại các nước phát triển khoảng 5%, trong đó tỷ lệ trẻ sinh cực non chiếm 1% đến 2% số trẻ sinh ra, còn ở các nước đang phát triển con số này tăng lên gấp 5 lần là 25% Những quốc gia đứng đầu về tỉ lệ sinh non trên thế giới có Brazil, Ấn

Độ, Nigeria và Hoa Kỳ (mỗi năm có khoảng 440.000 trẻ sinh non được sinh ra) [33] Năm 2010, tỉ lệ sinh non ở Châu Phi 11,9% và các nước Bắc Mỹ 10,6%, cao nhất thế giới, tỉ lệ này ở các nước Châu Âu là 6,5% [21] Tại Trung Đông, thống kê của bệnh viện Tertiary Care và Lady reading thuộc Pakistan (2010) sinh non chiếm 4,04% [45] Trong bài báo cáo tháng 5/2012 của Hiệp hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ tình hình sinh non tại Hoa Kỳ chiếm 12% gần bằng so với năm 2011 là 11.7% [20] Theo Tổ chức bảo vệ sức khỏe Bà mẹ và Trẻ em Thế giới, tỉ lệ sinh non ở các nước đang phát triển trung bình năm 2012 là 5-10% [32]

Hàng năm có khoảng 2,7 triệu trẻ tử vong trong tháng đầu tiên, trong đó có đến một nửa tử vong xảy ra trong 24 giờ đầu tiên và 75% xảy ra trong tuần đầu tiên của cuộc đời Số lượng trẻ sơ sinh tử vong trên toàn cầu đã giảm từ 5,1 triệu vào năm 1990 xuống còn 2,7 triệu vào năm 2015 Tuy nhiên tỷ lệ tử vong của trẻ sơ sinh giảm chậm hơn so với trẻ từ 1 tháng đến dưới 5 tuổi (47% so với 58% trên toàn cầu) Mô hình này xảy ra hầu hết ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Nếu xu hướng này tiếp tục, khoảng một nửa trong số 69 triệu người tử vong trẻ em giai đoạn 2016 đến 2030 sẽ xảy

ra trong giai đoạn sơ sinh Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh dự kiến sẽ tăng từ 45% số ca tử vong dưới 5 tuổi vào năm 2015 lên đến 52% vào năm 2030 [32]

1.3.2 Tình hình sinh non ở Việt Nam

Theo báo cáo của WHO (2012) mỗi năm có đến 150.000 trẻ sơ sinh non tháng chào đời chiếm 9,4% và tỉ lệ tử vong ở nhóm này chiếm tới 25% tử vong sơ sinh, là 1 trong 42 nước có tỉ lệ tử vong sinh non cao nhất thế giới [41] Theo Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) thống kê tại Việt Nam năm 2010, có 138.000 trẻ sinh non chiếm 9/100 số trẻ sinh ra Tử vong do sinh non chiếm 33% tử vong chu sinh [14] Nghiên cứu tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2008) sinh non chiếm 10.9% [15] Theo Doãn Anh

Tuấn, nghiên cứu tình hình sinh non tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2001-2002 tỉ

lệ sinh non 4.4% [13]

Việc chăm sóc trẻ sinh non ở Việt Nam cũng đã có nhiều chuyển biến tích cực trong những năm gần đây Tại việt nam, các khoa và trung tâm sơ sinh đã được xây dựng

và phát triển ở 100% các bệnh viện nhi, sản-nhi tuyến tỉnh/thành phố trên cả nước Bộ

Y Tế cũng đã có quy định về trang bị và yêu cầu về nghiệp vụ đối với nhân viên y tế tham gia công tác và điều trị chăm sóc trẻ sơ sinh đối với các cơ sở y tế công lập [1] Kết quả điều trị/can thiệp trẻ sơ sinh cũng đã được báo cáo ở một số cơ sở tuyến trung ương, các báo cáo chủ yếu tập trung ở khía cạnh điều trị của bác sĩ, vai trò chăm sóc cũng như các rào cản trong chăm sóc từ góc nhìn của điều dưỡng sơ sinh chưa được bàn luận và ghi nhận đầy đủ [8, 11, 13, 15] Các nghiên cứu ở các đơn vị y tế ngoài công lập còn ít được báo cáo

Bệnh viện Bệnh viện Vinmec Times City, tọa lạc tại Hà Nội, là một trong những bệnh viện tư nhân hàng đầu tại Việt Nam với cơ sở hạ tầng hiện đại và trang thiết bị y tế tiên tiến Khoa Sơ Sinh của bệnh viện đặc biệt chú trọng đến chăm sóc và điều trị trẻ

đẻ non, thường gặp các bệnh lý như hội chứng suy hô hấp, nhiễm trùng sơ sinh, vàng da sơ sinh, viêm ruột hoại tử và bệnh lý võng mạc Bệnh viện áp dụng mô hình chăm sóc toàn diện, bao gồm cơ sở vật chất hiện đại, đội ngũ y bác sĩ chuyên môn cao, chăm sóc toàn diện và sự tham gia của gia đình trong quá trình chăm sóc trẻ Trẻ đẻ non được chăm sóc theo các phương pháp tiên tiến, từ điều trị y tế, dinh dưỡng đặc biệt đến hỗ trợ phát triển tâm lý xã hội, cùng với chương trình chăm sóc liên tục sau khi xuất viện

21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Là trẻ sơ sinh non tháng và điều dưỡng viên

2.1.1.1 Trẻ sơ sinh non tháng

Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ sơ sinh non tháng (tuổi thai dưới 37 tuần) được vào điều trị tại khoa sơ sinh viện viện Đa khoa quốc tế Vinmec Times City và tuổi từ khi sinh dưới 28 ngày

Tiêu chuẩn loại trừ: loại trừ những trẻ đủ tháng, không nằm liên tục tại khoa sơ sinh

2.1.1.2 Điều dưỡng viên

Là điều dưỡng làm việc tại khoa Sơ sinh – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City trong thời gian nghiên cứu và có thâm niên công tác ít nhất 1 năm trở lên tính đến thời điểm tham gia nghiên cứu

Loại những điều dưỡng viên không hợp tác

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 3/2023 đến tháng 03/2024

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Sơ sinh – Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec Times City

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định tính

Theo dõi, đánh giá trẻ bệnh tại 5 thời điểm: ngày 1,3,5,7 và ra viện

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Nội dung cho mục tiêu 1: Đặc điểm và kết quả chăm sóc trẻ sinh non

Đặc điểm chung trẻ sinh non: tuổi thai, cân nặng khi sinh, chiều dài khi sinh, tình

trạng hô hấp, tim mạch, phản xạ sơ sinh, thân nhiệt, điểm Apgar khi sinh

Đặc điểm bà mẹ/bố: tuổi, trình độ học vấn, tình trạng sức khỏe Bà mẹ mang thai tự nhiên hay mang thai cần hỗ trợ (IVF, IUI)

Đặc điểm lâm sàng của trẻ khi vào viện và tại các thời điểm nghiên cứu (ngày 1,3,5,7 và ra viện): Thân nhiệt, cân nặng, chiều dài, phản xạ sơ sinh, phản xạ bú, tình trạng hô hấp (nhịp thở, SpO2, cơn ngừng thở, suy hô hấp, hỗ trợ hô hấp….), tim mạch (nhịp tim), tiêu hóa (số lượng sữa ăn, nôn/trớ, bụng chướng, viêm ruột…), bệnh kèm theo, khiếm thính, khiếm thị, bại não…

Các hoạt động chăm sóc trẻ sinh non: Chăm sóc thân nhiệt; chăm sóc hô hấp theo tình trạng trẻ bệnh, gồm: thở oxy, thở CPAP, thở máy; chăm sóc dinh dưỡng, tiêu hóa; chăm sóc da, mắt, rốn, tư vấn cha mẹ thực hiện phương pháp da kề da và nuôi con bằng sữa mẹ

Kết quả chăm sóc: Thời gian ổn định thân nhiệt, tăng cân nặng, tăng chiều dài, các phản xạ, tình trạng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, bệnh kèm theo, thời gian nằm tại khoa

Nội dung cho mục tiêu 2: Một số rào cản trong chăm sóc trẻ đẻ non từ góc nhìn điều dưỡng

- Những vấn đề người điều dưỡng không thể can thiệp

• Từ phía trẻ bệnh: tuổi thai, tuổi của trẻ, cân nặng khi sinh, bệnh kèm theo, dị tật bẩm sinh

• Từ phía gia đình trẻ: tuổi mẹ, hiểu biết và thực hành của mẹ/cha về chăm sóc trẻ sinh non, trình độ học vấn cha/mẹ, kinh tế gia đình, hoàn cảnh gia đình, sữa nuôi trẻ, người chăm sóc trẻ, tuân thủ chăm sóc /điều trị/khám lại

• Từ phía bệnh viện: những quy định, chế độ (với người bệnh và với điều dưỡng), trang thiết bị, thuốc, phương tiện, buồng bệnh

- Những vẫn đề người điều dưỡng có thể can thiệp:

• Trách nhiệm, tình thương trẻ

• Kỹ năng giao tiếp

• Kỹ năng thực hành: Tuân thủ quy trình và độ thành thạo

• Hợp tác với bác sĩ, với đồng nghiệp

• Tuyên truyền giáo dục cách chăm sóc trẻ cho mẹ/cha trẻ

23

2.2.4 Các biến số trong nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu

TT Tên biến Khái niệm biến số Phân loại

biến số

PP thu thập

số liệu Đặc điểm chung trẻ sơ sinh non tháng

2 Tuổi thai

Là tuần tuổi thai khi trẻ được sinh ra Dựa vào kỳ kinh cuối cùng của mẹ

Định lượng, liên tục, tính bằng tuần

28

Định lượng, liên tục Phát vấn

Đo trẻ và đánh giá

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

7 Nhịp thở Tần số thở trong 1 phút Định lượng,

liên tục

Khám, đếm nhịp thở

8 Nhịp

tim/mạch Tần số tim/mạch trong 1 phút

Định lượng, liên tục

Khám, đếm nhịp tim, mạch

Khám và đánh giá

12 SpO2

Độ bão hòa Oxy mao mạch, được đo ở tay phải bệnh nhi và bằng monitor

Định lượng, liên tục Đo trực tiếp

13 Xét nghiệm

khác Công thức máu, khí máu, CRP

Định lượng, liên tục Bệnh án

Điều trị và chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng

14 Thở oxy

Cho bệnh nhi thở khí có nồng

độ oxy cao hơn nồng độ oxy khí trời (> 21%)

Nhị phân Bệnh án NC

15 Thở CPAP

Hỗ trợ cho trẻ SHH còn khả

năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở

Nhị phân Bệnh án

16 Thở máy

Là thông khí nhân tạo, hoạt động hỗ trợ quá trình hô hấp cho bệnh nhi

Nhị phân Bệnh án

ổn định

Nhị phân Bệnh án NC

21 Chiếu đèn

Là phương pháp dùng ánh sáng điều trị vàng da tăng Bilirubin tự do

Nhị phân Bệnh án NC

Duy trì thân nhiệt cho trẻ ở

mức 36,50C - 37,40C Nhị phân Bệnh án NC

26 Đảm bảo vệ

sinh

Trẻ sạch sẽ thoải mái, không hạ thân nhiệt khi tắm, rốn khô sạch

chăm sóc chưa tốt nếu không đạt một trong các tiêu chuẩn trên

Từ 22- <28 tuần: Trẻ sinh cực non

Từ 28- <32 tuần: trẻ sinh rất non

Từ 32- <37 tuần: trẻ sinh non

27

Bảng 2.2 Phân loại trẻ đẻ non theo cân nặng khi sinh

Chậm hoặc thở

không đều, khóc yếu

Bình thường, khóc tốt

Nhăn mặt (Sự đáp

ứng hay “phản xạ

kích thích”)

Không có (không đáp ứng với kích thích)

Chỉ cử động mặt ( nhăn mặt) khi có kích thích

Kéo giật, hắt hơi,

ho, hoặc khóc khi kích thích

Hoạt động

(trương lực cơ)

Không cử động, trương lực “mềm”

Cánh tay và chân gập lại với cử động nhẹ

Tích cực, vận động tự phát

Vẻ bề ngoài

(màu sắc da)

Xanh-xám hay xanh tím toàn thân

Màu sắc bình thường (nhưng tay

và chân hơi xanh

Màu sắc bình thường toàn cơ thể (tay và chân hồng hào)

Điểm Silverman

Bảng 2.4: Chỉ số Silverman

Điểm

Di động ngực - bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

Tổng số điểm dưới 3: Trẻ không suy hô hấp

Từ 3 - 5: Suy hô hấp nhẹ

Trên 5: Suy hô hấp nặng

• Nắm tay bằng lòng bàn tay, trẻ sơ sinh khép bàn tay và “nắm chặt” ngón tay của người khám

• Đặt, chân duỗi ra khi chạm vào lòng bàn chân

• Nắm bắt Plantar, trẻ sơ sinh uốn cong các ngón chân và bàn chân trước

• Quay đầu tìm núm vú khi má chạm vào và bắt đầu mút khi núm vú chạm môi

• Thực hiện các bước nhanh khi cả hai chân được đặt trên một bề mặt với cơ thể được hỗ trợ

• Phản ứng cơ cổ, cánh tay trái mở rộng khi trẻ sơ sinh nhìn sang trái, trong khi cánh tay và chân phải co vào trong và ngược lại

Nhịp thở:

• Bình thường 40-60 lần/phút

• Thở chậm nếu thở dưới 40 lần/phút

SpO2: bình thường 95-100% Thấp nếu dưới 90%

Rút lõm lồng ngực: nhìn vào 1/3 dưới lồng ngực nếu lõm vào ở thì hít vào khi

các phần khác của ngực và bụng di động ra ngoài thì xác định là có rút lõm lồng ngực Rút lõm lồng ngực có giá trị khi quan sát lúc trẻ nằm yên, xảy ra liên tục

Tiếng thở bất thường:

• Thở khò khè: một tiếng thở bất thường nghe rõ nhất khi trẻ thở ra, âm sắc trầm, bố mẹ có thể nghe bằng cách áp sát tai gần miệng trẻ, nghe như tiếng ngáy có thể kèm theo biểu hiện trẻ thở khó, thở ra kéo dài hơn bình thường

• Thở rên: là sự gắng sức của trẻ nhằm tăng dung tích cặn chức năng khi giữ cho các phế nang không bị xẹp Dây thanh âm đóng lại một phần ở thì thở ra tạo ra tiếng thở rên Đánh giá triệu chứng thở rên cùng với các dấu hiệu suy

hô hấp khác Nếu thở rên càng to và liên tục là một dấu hiệu suy hô hấp càng nặng

• Phập phồng cánh mũi: là dấu hiệu thiếu oxy, trẻ cố gắng giảm sức cản đường thở và tăng đường kính bằng cách nở rộng lỗ mũi Với trẻ sơ sinh, vì trẻ còn yếu nên dấu hiệu cánh mũi phập phồng là dấu hiệu cánh mũi nở

Tím tái: tình trạng da hoặc niêm mạc trở nên hơi xanh hay tím do thiếu oxy

trong máu Quan sát da, niêm mạc, quanh môi, đầu chi, toàn thân

Cơn ngừng thở: được coi là cơn ngừng bệnh lý khi kéo dài trên 20 giây

Bỏ bú, bú kém: trẻ chỉ bú được dưới ½ lượng sữa so với ngày thường trẻ khỏe

mạnh Đánh giá bằng cách hỏi bà mẹ hoặc quan sát ước lượng số lượng sữa trẻ bú được trong một thời gian nhất định

Thân nhiệt: đo nhiệt độ nách và xác định

được trong 1 tuần; đánh giá tăng chiều dài bằng số centimet tăng được trong 1 tuần

Các chỉ số cận lâm sàng: được ghi nhận và đánh giá khi so sánh với chỉ số bình

thường theo tuổi của chỉ số máy xét nghiệm

2.2.5.2 Đánh giá hoạt động chăm sóc của điều dưỡng: đánh giá theo 2 mức là thực hiện tốt và chưa tốt của các hoạt động sau đây

Chăm sóc thân nhiệt (bệnh nhi nằm lồng ấp và không nằm ấp): mức tốt khi kiểm

tra thân nhiệt của trẻ bệnh > 2 lần/ngày, đảm bảo thân nhiệt và nhiệt độ lồng ấp ổn định; mức chưa tốt khi số lần kiểm tra thân nhiệt <= 2 lần và thân nhiệt bệnh nhi không ổn định

Chăm sóc hô hấp: theo tình trạng bệnh nhi

• Cho bệnh nhi thở oxy: mức tốt khi thực hiện đúng quy trình, đảm bảo vệ sinh, đúng liều lượng; mức chưa tốt khi thực hiện chưa đúng quy trình, không đảm bảo vệ sinh, chưa đúng liều lượng

• Chăm sóc thở CPAP: mức tốt khi theo dõi và chăm sóc đúng quy trình; mức chưa tốt khi chưa đủ, chưa đúng quy trình

• Chăm sóc thở máy: mức tốt khi theo dõi và chăm sóc đúng quy trình; mức chưa tốt khi chưa đủ, chưa đúng quy trình

Chăm sóc da, mắt, rốn: mức tốt khi trẻ được chăm sóc >=2 lần/ngày hoặc theo

tình trạng thực tế, bệnh nhi không bị viêm da, không đau mắt; mức chưa tốt khi số lần chăm sóc < 2 lần và bệnh nhi bị viêm da, đau mắt

Chăm sóc trẻ vàng da có chiếu đèn: mức tốt khi băng mắt cho trẻ liên tục khi

chiếu đèn, kiểm tra nhiệt độ lồng ấp; mức chưa tốt khi không thường xuyên băng mắt cho trẻ, để nhiệt độ lồng ấp không ổn định

Chăm sóc dinh dưỡng, tiêu hóa: mức tốt khi cho trẻ ăn qua sonde đúng giờ,

đủ số lượng, theo dõi và ghi nhận tình trạng nôn, trớ, phân; mức chưa tốt khi cho trẻ ăn không đúng giờ, không ghi nhận đầy đủ tình trạng nôn/trớ, phân

Cân và đo chiều dài của trẻ: Thực hiện tốt khi cân/đo đúng kỹ thuật, cùng thời

điểm và thưc hiện 2 ngày/lần Thực hiện chưa tốt khi cân/đo không đúng kỹ thuật, không đồng thời điểm và trên 2 ngày/lần

Tư vấn cha mẹ trẻ

• Tư vấn phương pháp da kề da và tư vấn nuôi trẻ bằng sữa mẹ

• Đánh giá tư vấn tốt khi trẻ được cha mẹ thay nhau làm da kề da đúng kỹ thuật,

31

đủ thời gian; trẻ được nuôi bằng sữa mẹ Tư vấn chưa tốt khi biện pháp da kề

da không đúng, không đủ thời gian, trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ

• Các hoạt động trên không áp dụng khi bệnh nhi không có chỉ định

2.2.6 Phương pháp thu thập thông tin và công cụ nghiên cứu

Nghiên cứu định lượng:

Thu thập thông tin bằng cách quan sát, thăm khám, nhận định và đánh giá trẻ bệnh trên lâm sàng và tham khảo bệnh án

Thời điểm khám, đánh giá trẻ bệnh: ngày 1, ngày 3, ngày 5, ngày 7 và ra viện Công cụ nghiên cứu là bệnh án nghiên cứu (trình bày tại phụ lục)

Nghiên cứu định tính:

Thu thập thông tin bằng tổ chức cuộc thảo luận nhóm trọng tâm của điều dưỡng viên Mỗi nhóm 7 người Chủ đề thảo luận được gới thiệu và gọi ý theo những nội dung của một số rào cản tới kết quả chăm sóc trẻ bệnh Cuộc thảo luận nhóm được ghi âm lại và học viên sẽ gỡ băng để thu thập thông tin

Công cụ nghiên cứu: Là nội dung thảo luận nhóm được trình bày tại phụ lục 2 Các bước tiến hành:

• Chọn và có sự đồng ý của điều dưỡng viên

• Lập nhóm thảo luận, mỗi nhóm 7 điều dưỡng

• Tập trung điều dưỡng tại buồng giao ban của khoa vào thời điểm thích hợp

• Học viên là người chủ trì thảo luận: nêu mục đích, nội dung của cuộc thảo luận Ghi chép và ghi âm đầy đủ ý kiến của các thành viên Cuộc thảo luận nhóm kết thúc khi thông tin đã bão hòa

• Các chủ đề và câu hỏi thảo luận được liệt kê chi tiết tại bệnh án nghiên cứu

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu

Tất cả các số liệu thu thập trong quá trình nghiên cứu được mã hoá, nhập vào máy tính Tiến hành xử lý thô số liệu bằng cách làm sạch số liệu, giám sát và kiểm tra 20% số phiếu, nhằm hạn chế thấp nhất sai số trong quá trình nhập số liệu và được xử lí bằng phần mềm SPSS 23.0 Độ tin cậy α được cài đặt α = 0,05 Sử dụng cả thống kê

mô tả

Thống kê mô tả: tần suất, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất dùng để mô tả đặc điểm của nhân khẩu học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng