Nhiễm khuẩn đường tiết niệu xảy ra ở mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng đa dạng và phức tạp từ khuẩn niệu không triệu chứng đến có biến chứng như áp xe thận, viêm thận bể thận sin
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận bể thận sinh khí
Bệnh nhân viêm thận bể thận sinh khí được điều trị tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy
Bệnh nhân viêm thận bể thận sinh khí được điều trị tại khoa Ngoại Tiết Niệu, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2019
- Tất cả các trường hợp được chẩn đoán ra viện là viêm thận bể thận sinh khí từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2019
- Hình ảnh viêm thận bể thận sinh khí trên phim CLVT theo phân loại của Huang và Tseng 10
- Bệnh nhân có can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật ở đường tiết niệu trên ngay trước nhập viện
- Hồ sơ bệnh án không ghi nhận đầy đủ thông tin thu thập số liệu
Chọn toàn bộ những trường hợp có chẩn đoán ra viện là viêm thận bể thận sinh khí từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2019.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2019.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế đoàn hệ hồi cứu Cỡ mẫu nghiên cứu được ước tính dựa theo công thức sau:
- n là cỡ mẫu nghiên cứu
- Sai lầm loại I là a = 0,05 ta có 𝑧 ! " ⁄ = 1,96
- p là tỉ lệ tử vong của bệnh VTBTSK theo tác giả Ngô Xuân Thái và cộng sự 8 là 9,1%
- d là sai số cho phép, chọn d = 0,05
- Thay vào công thức tính cỡ mẫu ta có
Xác định các biến số nghiên cứu
Bảng 2.3: Các biến số trong nghiên cứu
Tên biến số Loại biến số
Giá trị Cách thu thập
1 Tuổi Định lượng Năm Hồ sơ bệnh án Tính bằng hiệu số giữa năm nhập viện và năm sinh
4 Sỏi đường tiết niệu trên
Hồ sơ bệnh án Xác định bằng hình ảnh học
5 Bệnh lí suy giảm miễn dịch
Hồ sơ bệnh án Đặc điểm lâm sàng
6 Mạch Định lượng Lần /phút Hồ sơ bệnh án
7 Huyết áp tâm thu Định lượng mmHg Hồ sơ bệnh án Trị số huyết áp tâm thu trước can thiệp
8 Nhiệt độ Định lượng Độ C Hồ sơ bệnh án
9 Nhịp thở Định lượng Lần /phút Hồ sơ bệnh án
11 Đau bụng/ đau hông lưng
13 Căng to vùng hông lưng
14 Viêm tấy da vùng hông lưng
15 Tiểu mủ Nhị giá 1) Có
16 Tiểu khí Nhị giá 1) Có Hồ sơ bệnh án
17 Tiểu máu Nhị giá 1) Có
Hồ sơ bệnh án Đặc điểm cận lâm sàng
19 Đường huyết Định lượng mg/dL Hồ sơ bệnh án
20 HbA1c Định lượng % Hồ sơ bệnh án
21 Hồng cầu máu Định lượng T/L Hồ sơ bệnh án
22 Hemoglobin Định lượng g/L Hồ sơ bệnh án
23 Bạch cầu máu Định lượng G/L Hồ sơ bệnh án
24 Tiểu cầu máu Định lượng G/L Hồ sơ bệnh án
25 Protein máu Định lượng g/dL Hồ sơ bệnh án
26 Albumin máu Định lượng g/dL Hồ sơ bệnh án
27 Bilirubin toàn phần Định lượng mg/dL Hồ sơ bệnh án
28 Natri máu Định lượng mEq/L Hồ sơ bệnh án
29 Kali máu Định lượng mEq/L Hồ sơ bệnh án
30 Creatinine huyết thanh Định lượng mg/dL Hồ sơ bệnh án
31 C-reactive protein (CRP) Định lượng mg/L Hồ sơ bệnh án
32 Procalcitonin Định lượng ng/mL Hồ sơ bệnh án
33 Lactate máu Định lượng mg/dL Hồ sơ bệnh án
34 Bạch cầu niệu Định lượng Bạch cầu /àL Hồ sơ bệnh ỏn
35 Nitrit niệu Nhị giá 1) Có
Hồ sơ bệnh án Đặc điểm vi sinh
36 Cấy nước tiểu Danh định 1) Âm tính
2) Dương tính Tên vi khuẩn
37 Cấy máu Danh định 1) Âm tính
2) Dương tính Tên vi khuẩn
38 Cấy mủ Danh định 1) Âm tính
2) Dương tính Tên vi khuẩn
Hồ sơ bệnh án Mủ lấy tại thời điểm can thiệp
39 Độ nhạy của vi khuẩn với kháng sinh
Hồ sơ bệnh án Ghi nhận theo kết quả KSĐ của mẫu cấy bệnh phẩm Đặc điểm hình ảnh học
40 Siêu âm bụng Nhị giá 1) Có
44 Chụp CLVT Nhị giá 1) Có Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án Phân nhóm trên CLVT theo Huang và Tseng 10
46 Tắc nghẽn đường tiết niệu trên
Hồ sơ bệnh án Ghi nhận theo kết quả chụp CLVT Đặc điểm về điều trị
47 Điều trị nội khoa đơn thuần
Hồ sơ bệnh án Không có can thiệp thủ thuật, phẫu thuật trên đường tiết niệu
48 Phối hợp nội và ngoại khoa
Hồ sơ bệnh án Kháng sinh được sử dụng trước khi có kết quả KSĐ
50 Kháng sinh kinh nghiệm phù hợp với kết quả KSĐ
Hồ sơ bệnh án Phù hợp khi có kết quả KSĐ, tác nhân gây bệnh nhạy cảm với ít nhất 1 kháng sinh đang dùng
53 Hỗ trợ hô hấp Nhị giá 1) Có
54 Phương pháp hỗ trợ hô hấp
55 Phương pháp can thiệp ngoại khoa
Danh định 1) Đặt thông double J
2) Dẫn lưu qua da (PCD)
3) Mổ mở dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn
56 Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh Định lượng Số giờ Hồ sơ bệnh án Tính từ lúc nhập viện đến thời điểm sử dụng kháng sinh đầu tiên
57 Thời gian bắt đầu can thiệp ngoại khoa Định lượng Số giờ Hồ sơ bệnh án Tính từ lúc nhập viện đến thời điểm can thiệp ngoại khoa
58 Thời gian điều trị Định lượng Số ngày Hồ sơ bệnh án Tính từ lúc nhập viện điều trị đến lúc xuất viện
Kết cục (Biến số phụ thuộc)
59 Tử vong Nhị giá 1) Có
Hồ sơ bệnh án Bệnh nhân tử vong trong quá trình nằm viện hoặc hấp hối được thân nhân xin về
Tốt: Bệnh nhân ổn định, xuất viện
Xấu: Tử vong ĐỊNH NGHĨA MỘT SỐ BIẾN SỐ QUAN TRỌNG
Viêm thận bể thận sinh khí
Tiêu chuẩn chuẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng 46 :
- Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng như: sốt, đau hông lưng, buồn nôn, nôn ói, tiểu gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu máu, tiểu mủ
- Kết hợp với tiêu chuẩn cận lâm sàng (tiểu mủ hay tiểu vi khuẩn):
+ Tiểu mủ khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
• Que nhúng leukocyte esterase/ nước tiểu (+)
• Soi tươi nước tiểu đếm được ≥ 10 bạch cầu/mm 3
• Sau khi quay ly tâm đếm được ≥ 10 bạch cầu/quang trường x 400 + Tiểu vi khuẩn khi có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
• Nhuộm Gram nước tiểu soi tươi/quang trường kính dầu (+)
• Cấy nước tiểu (+) Cấy nước tiểu được xem là (+) khi có ≥ 10 5 khúm vi khuẩn/mL trong mẫu cấy nước tiểu giữa dòng hoặc ≥ 10 2 khúm vi khuẩn/mL lấy qua ống thông niệu đạo 1
+ Tiêu chuẩn trên hình ảnh học: Trên phim CLVT hệ niệu có hiện diện khí trong đường tiết niệu: khí trong hệ thống thu thập, nhu mô thận, mô quanh thận
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 76 khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
1 Đường huyết đói ³ 126 mg/dL Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt) ít nhất 8 giờ
2 Đường huyết ở thời điểm 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ³ 200 mg/dL
3 HbA1c ³ 6,5% Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hoá theo tiêu chuẩn quốc tế
4 Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc mức đường huyết tương đương ở thời điểm bất kì ³ 200 mg/dL Đánh giá về kiểm soát đường huyết ở người trường thành dựa trên xét nghiệm HbA1c
Các bệnh lý liên quan đến suy giảm hệ thống miễn dịch bao gồm: xơ gan, bệnh tự miễn, sử dụng corticoid kéo dài, hội chứng thận hư, lao, HIV Nguyên nhân gây ra suy giảm miễn dịch có thể do các bệnh lý toàn thân như xơ gan, bệnh tự miễn hoặc do các yếu tố bên ngoài như sử dụng corticoid kéo dài, nhiễm trùng (lao, HIV) hoặc hội chứng thận hư.
Rối loạn tri giác khi điểm Glassgow thấp hơn 15 điểm 78
Tụt huyết áp khi bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90 mmHg 16,30
Giảm tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu máu £ 120 G/L 10,51,79
Suy thận cấp được chẩn đoán khi có một trong các tiêu chuẩn sau 80,81 :
• Thể tích nước tiểu £ 0,3 ml/kg/h trong ³ 24 giờ
• Tăng creatinine huyết thanh ³ 3 lần so với mức nền kèm với tăng creatinin huyết thanh ³ 0,5 mg/dL
Nhiễm khuẩn huyết do nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) được đặc trưng bởi tình trạng vi khuẩn từ đường tiết niệu xâm nhập vào máu, gây ra triệu chứng toàn thân Để chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết do NKĐTN, bác sĩ sẽ dựa trên kết quả cấy máu và cấy nước tiểu, trong đó cùng một tác nhân gây bệnh được xác định từ cả hai mẫu.
Tình trạng suy cơ quan được xác định khi tổng điểm SOFA tăng từ 2 điểm trở lên do hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn 78
+ Trường hợp bệnh nhân nhập viện và không rõ tình trạng suy cơ quan được tính là 0 điểm
+ Điểm SOFA ≥ 2 phản ánh nguy cơ tử vong chung khoảng 10% với bệnh nhân nằm viện có nghi ngờ nhiễm khuẩn
+ Mức độ nặng của tình trạng suy đa cơ quan dựa trên tổng điểm SOFA của bệnh nhân, trong đó, điểm SOFA càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao
+ Có thể đánh giá nhanh trên lâm sàng tình trạng suy cơ quan dựa vào tiêu chuẩn qSOFA khi có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên:
• Huyết áp tâm thu £ 100 mmHg
Choáng nhiễm khuẩn: là tình trạng nhiễm khuẩn huyết với những bất thường về hệ tuần hoàn cũng như chuyển hoá của cơ thể Bệnh nhân choáng nhiễm khuẩn được xác định trên lâm sàng bởi tình trạng nhiễm khuẩn huyết kèm hạ huyết áp kéo dài, cần sử dụng thuốc vận mạch nhằm duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg và có nồng độ lactate máu >2 mmol/L (18 mg/dL) dù đã bù đủ thể tích tuần hoàn 78 Với những tiêu chuẩn này, tỉ lệ tử vong của choáng nhiễm khuẩn là trên 40%
Sơ đồ 2.3: Lưu đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và choáng nhiễm khuẩn
Bảng 2.4: Bảng điểm đánh giá suy cơ quan SOFA
