Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân tạo hình bàng quang bằng ruột sau cắt bàng quang tận gốc do ung thư tại bệnh viện bình dân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH –––––––––– TRỊNH NGUYÊN BÁCH ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT SAU CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Chuyên ngành: Ngoại – Tiết niệu MÃ SỐ: NT 62 72 07 15 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN ÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN –––oOo––– Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Ký tên TRỊNH NGUYÊN BÁCH MỤC LỤC –––oOo––– Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt anh mục thuật ngữ nh – iệt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỒNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU 1.1.1 Tần suất 1.1.2 Các khái niệm 1.1.3 Sinh bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu 1.1.4 Tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu 14 1.1.5 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu 15 1.2 NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN CẮT BÀNG QUANG VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT DO UNG THƯ 17 1.2.1 Sơ lược bàng quang tân tạo 17 1.2.2 Những yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn bàng quang tạo hình ruột 24 1.2.3 Phổ vi khuẩn 27 1.3 CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT 28 1.3.1 Dấu hiệu lâm sàng gợi ý 28 1.3.2 Dấu hiệu cận lâm sàng 29 1.3.4 Phân tầng nguy nhiễm khuẩn 32 1.4 ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT 35 1.4.1 Điều trị nội khoa 35 1.4.2 Điều trị ngoại khoa 36 CHƯƠNG 37 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu 38 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 38 2.2.4 Cách tiến hành nghiên cứu 38 2.2.5 Biến số nghiên cứu 42 2.3 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 CHƯƠNG 45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45 3.1 TUỔI 45 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 48 3.2.2 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn phức tạp 50 3.2.3 Đặc điểm riêng bàng quang tân tạo 52 3.2.4 Phân tích thời gian mổ 53 3.2.5 So sánh ngày bơm rửa bàng quang sau mổ nhiễm khuẩn đường tiết niệu 54 3.2.6 Thời gian từ lúc tạo hình bàng quang ruột đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu 54 2.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 55 2.3.1 Tổng phân tích nước tiểu 55 2.3.2 Cấy nước tiểu 56 2.3.3 Các loại vi khuẩn nhiễm khuẩn đường tiết niệu 56 2.3.4 Men kháng thuốc kháng sinh ESBL nhiễm khuẩn đường tiết niệu 57 2.3.5 Nhiễm khuẩn bệnh viện 57 2.3.6 Tỉ lệ nhạy kháng sinh 57 2.3.7 Tình trạng ứ nước thận 58 2.4 ĐIỀU TRỊ 58 2.4.1 Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 58 2.4.2 Hiệu điều trị 60 2.4.3 Kháng sinh sử dụng sau có kháng sinh đồ 61 2.4.4 Hiệu điều trị lâm sàng 62 CHƯƠNG 64 BÀN LUẬN 64 4.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUỔI CỦA BỆNH NHÂN 64 4.2 ĐẶC ĐIỂM VỀ LÂM SÀNG 64 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 64 4.2.2 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn phức tạp 67 4.2.3 Đặc điểm riêng bàng quang tân tạo 68 4.2.4 Thời gian mổ 69 4.2.5 Bơm rửa bàng quang sau mổ 70 4.2.6 Về khuẩn niệu không triệu chứng 70 4.3 ĐẶC ĐIỂM VỀ CẬN LÂM SÀNG 71 4.3.1 Đặc điểm bạch cầu nước tiểu 71 4.3.2 Các loại vi khuẩn nhiễm khuẩn đường tiết niệu 72 4.3.3 Men ESBL nhiễm khuẩn đường tiết niệu 73 4.3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện 73 4.3.5 Tỉ lệ nhạy kháng sinh 74 4.3.6 Tình trạng ứ nước thận 74 4.4 ĐIỀU TRỊ 75 4.4.1 Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 75 4.4.2 Hiệu điều trị 76 4.4.3 Kháng sinh sử dụng sau có kháng sinh đồ 76 4.4.3 Hiệu điều trị lâm sàng 77 4.4.5 Hiệu điều trị cận lâm sàng 77 4.4.6 Điều trị ngoại khoa 77 4.5 PHÂN TÍCH CÁC NGUYÊN NHÂN LÀM TĂNG TỈ LỆ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN BÀNG QUANG TÂN TẠO 80 KẾT LUẬN 83 KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU Phụ lục 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN Phụ lục 3: QUYẾT ĐỊNH CHO PHÉP THỰC HIỆN ĐỀ TÀI Phụ lục 4: CHẤP THUẬN (CHO PHÉP) CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt: ĐTĐ: Đái tháo đường KSĐ: Kháng sinh đồ NKĐTN: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu TPTNT: Tổng phân tích nước tiểu Tiếng Anh: A baumannii: Acinetobacter baumannii E coli: Escherichia coli P aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT CCMS (Clean Catch Midstream urine Specimen): Lấy nước tiểu dòng CFU (Colony – Forming Unit): khuẩn lạc CRP (C – Reactive Protein): Protein phản ứng C ESBL (Extended – Spectrum Beta – Lactamase): Men beta–lactamase phổ rộng IVU (Intravenous Urogram): Hình ảnh hệ niệu có cản quang MDR (Multi – Drugs Resistant): Đa kháng thuốc MSCT (Multi – Slice Computed Tomography): Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends): Nghiên cứu giám sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh VCUG (Voiding Cystourethrogram): Chụp bàng quang niệu đạo lúc tiểu VUNA (The Vietnam Urology & Nephrology Association): Hội tiết niệu thận học Việt Nam DANH MỤC CÁC BẢNG –––oOo––– Trang Bảng 1.1: Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu dựa lâm sàng kết cận lâm sàng 15 Bảng 1.3: Hướng dẫn kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phân tầng nguy bệnh nhân 32 Bảng 2.4: Các biến số nghiên cứu 42 Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng 49 Bảng 3.6: Các yếu tố gây phức tạp 50 Bảng 3.7: Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu theo thời gian 54 Bảng 3.8: Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 58 Bảng 3.9: Các trường hợp phối hợp kháng sinh 59 Bảng 3.10: Hiệu điều trị theo kháng sinh đồ 60 Bảng 3.11: Hiệu điều trị lâm sàng 60 Bảng 3.12: Kháng sinh sử dụng sau có kháng sinh đồ 61 Bảng 3.13: Các trường hợp phối hợp kháng sinh 62 Bảng 3.14: Kết cận lâm sàng sau 3–5 ngày điều trị (giá trị trung vị ) 63 Bảng 4.15: So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh nhân bàng quang tân tạo 66 Bảng 4.16: So sánh kỹ thuật mổ nhiễm khuẩn đường tiết niệu 69 Bảng 4.17: So sánh loại vi khuẩn nhóm nhiễm khuẩn đường tiết niệu 72 Bảng 4.18: So sánh với tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii 74 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh  Chuẩn b ruột t ước mổ: Thuốc dùng:…………… Thời gian chuẩn bị:……  Trong mổ: Thời gian mổ:……… Tính chất nước tiểu mổ:…………  Phương há mổ: Hautmann Studer Padua Camey II  Sau mổ: Ngày cho ăn lại: Ngày bơm rửa bàng quang tân tạo: Ngày rút dẫn lưu: Ngày cắt chỉ: Ngày rút thông niệu quản: Ngày rút thông niệu đạo bàng quang: Ngày rút thông mở bàng quang tân tạo da: Kháng sinh thời gian sử dụng:  Nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau mổ: Vi khuẩn: Triệu chứng: Cận lâm sàng: Điều trị: III LÝ DO NHẬP VIỆN:………………………… Thời gian: … ngày IV TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN: Mạch: Huyết áp: Nhịp thở: Nhiệt độ: Tri giác: Cân nặng: Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Chiều cao V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Sốt Đau hông lưng Đau hạ vị Tiểu gắt buốt Nước tiểu đục Khác… VI PHÂN T NG NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN: Nhóm I Nhóm II Nhóm III VII ỐNG THƠNG T ÊN NGƯỜI: Thông niệu đạo Thông mở bàng quang da Thông mở niệu quản da Thông double J Thông dẫn lưu Khác: VIII CHĂM S C BÀNG QUANG TÂN TẠO: Bơm rửa bàng quang ngày Cần đặt thông tiểu cách quãng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Tự tiểu Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh IX KẾT QUẢ CẤY VÀ Mẫu HÁNG SINH ĐỒ: (1) (2) (3) (4) Ngày cấy Bệnh hẩm Ngày t ả ết háng sinh t ước Vi huẩn mọc cấy ESBL Kháng sinh đồ: Kháng sinh (1) (2) (3) (4) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Kháng sinh (1) (2) (3) (4) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh X CẬN LÂM SÀNG: Ngày RBC (k/ul) Công thức HGB (g/dl) máu HCT (%) WBC (k/ul) %NEU PLT (k/ul) Ngày pH S.G Tổng Glucose (mmol/dL) phân Protein (mg/dL) tích Bilirubin (mg/dL) nước Urobilinogen (mg/dL) tiểu Ketone Blood (RBC/uL) Leukocytes (WBC/uL) Nitrite Ngày Ure (mg/dL) Chức Năng thận Creatinine (mg/dL) eGFR (mL/min/1,73m2) Ngày Na+ (mmol/L) Ion đồ K+ (mmol/L) Cl– (mmol/L) Ca TP (mmol/L) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Siêu âm: Mức độ ứ nước: CRP: Procalcitonin: Khác: XI ĐIỀU TRỊ: a Điều trị kháng sinh: KS 1:…………… Từ:……… Đến:……… KSĐ: Phù hợp Không phù hợp KS 2:…… ………Từ:……… Đến:……… KSĐ: Phù hợp Không phù hợp KS 3:…………… Từ:……… Đến:……… KSĐ: Phù hợp Không phù hợp KS/ KSĐ: (1) ………………… Từ: …………… Đến:…………… (2) ………………… Từ: …………… Đến:…………… b.Chuyển lưu nước tiểu bàng quang: 1.Thông niệu đạo b Dẫn lưu thận 2.Thơng mở bàng quang da Có Không Thời gian từ lúc nhập viện tới lúc dẫn lưu:……………………………………… Phương pháp dẫn lưu:………………………………………………………… c Điều trị ngoại khoa Có Khơng Thời gian từ lúc nhập viện tới lúc phẫu thuật:…………………………………… Phương pháp phẫu thuật:………………….……………………………………… Chẩn đoán sau phẫu thuật:……………………………………………………… Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh XII KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: Khỏi, giảm bệnh Tử vong Biến chứng:……………………………………………………………… Cấy nước tiểu: Mẫu (1) Ngày cấy Bệnh hẩm Ngày t ả ết háng sinh t ước Vi cấy huẩn mọc ESBL Tổng phân tích nước tiểu: Ngày pH S.G Glucose (mmol/dL) Protein (mg/dL) Tổng Bilirubin (mg/dL) Urobilinogen (mg/dL) phân tích Ketone nước tiểu Blood (RBC/uL) Leukocytes (WBC/uL) Nitrite Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn (2) (3) (4) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Cấy lại bệnh phẩm sau điều trị: Kháng sinh (1) (2) (3) (4) Kháng sinh (1) (2) (3) (4) Siêu âm : Mức độ ứ nước : Niệu dòng đồ Áp lực đồ bàng quang: Liên hệ: BS Trịnh Nguyên Bách ĐT: 01669 509 529 PGS.TS Nguyễn Văn Ân ĐT: 0908 163 284 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT HỌ VÀ TÊN NĂM SINH GIỚI SỐ LƯU T Ữ LÊ A 1938 NAM 2017/03610 PHẠM VĂN Â 1953 NAM 2016/04257 LÊ VĂN B 1934 NAM 2017/02595 TRẦN B 1943 NAM 2015/13940 MAI VĂN B 1944 NAM 2016/00221 HUỲNH TÚ B 1956 NỮ 2016/14708 BÙI VIẾT B 1960 NAM 2017/02693 BÙI VĂN B 1961 NAM 2017/00083 NGUYỄN VĂN B 1962 NAM 2018/01057 10 NGUYỄN THỊ C 1949 NỮ 2016/12941 11 MAI XUÂN C 1953 NAM 2015/19413 12 LÂM QUANG C 1956 NAM 2017/34849 13 NGUYỄN VĂN D 1945 NAM 2016/03451 14 NGUYỄN NGỌC D 1951 NAM 2014/12470 15 NGUYỄN D 1952 NAM 2016/27356 16 NGÔ VĂN D 1959 NAM 2014/12057 17 NGUYỄN HỮU D 1960 NAM 2017/27697 18 NGUYỄN THÁI D 1985 NAM 2017/24767 19 NGUYỄN THỊ Đ 1956 NỮ 2015/04810 20 NGUYỄN VĂN Đ 1960 NAM 2015/11464 21 NGUYỄN VĂN Đ 1962 NAM 2017/24690 22 VŨ HUY Đ 1963 NAM 2017/17781 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 23 THÁI CƠNG Đ 1966 NAM 2016/19503 24 ĐOÀN VĂN Đ 1981 NAM 2016/10510 25 HUỲNH VĂN TÍNH 1956 NAM 2016/19994 26 NGUYỄN THỊ H 1943 NỮ 2017/27038 27 CAO THỊ H 1947 NỮ 2016/03348 28 TRƯƠNG THỊ KIM H 1952 NỮ 2017/23006 29 LÊ VĂN H 1953 NAM 2015/1176 30 PHẠM VĂN H 1954 NAM 2015/13991 31 VŨ XUÂN H 1956 NAM 2016/21246 32 LƯU PHƯỚC H 1958 NAM 2015/05971 33 HOÀNG DUY H 1959 NAM 2017/02645 34 TRẦN THOẠI H 1961 NAM 2014/09969 35 UNG VĂN H 1962 NAM 2017/03827 36 BÙI KHẮC H 1963 NAM 2015/09158 37 HOÀNG TRỌNG H 1965 NAM 2015/08542 38 TRƯƠNG CƠNG K 1935 NAM 2015/22952 39 NGUYỄN ĐÌNH K 1945 NAM 2015/22740 40 ĐẶNG LƯƠNG K 1946 NAM 2015/12911 41 NGUYỄN HỒNG K 1954 NAM 2015/24488 42 ĐÀO VĂN L 1940 NAM 2015/09737 43 LÊ THỊ L 1943 NỮ 2016/10626 44 LÊ VĂN L 1944 NAM 2017/15970 45 HỒ XUÂN L 1955 NAM 2015/10154 46 LOAN UỐC L 1955 NAM 2016/11405 47 NGUYỄN THỊ L 1955 NỮ 2015/23630 48 THÁI VIÊN L 1966 NAM 2017/26446 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 49 TRẦN THỊ L 1968 NỮ 2017/07719 50 NGÔ VĂN LỤC L 1972 NAM 2015/09568 51 NGUYỄN M 1944 NAM 2015/18817 52 TẠ VĂN M 1945 NAM 2016/17193 53 LƯƠNG VĂN M 1965 NAM 2015/16773 54 BÙI THỊ M 1969 NỮ 2017/15525 55 TRẦN VĂN M 1969 NAM 2017/05914 56 NGUYỄN N 1943 NAM 2015/15219 57 VÕ VĂN N 1953 NAM 2015/13674 58 NGUYỄN THỊ N 1962 NỮ 2016/15631 59 HUỲNH VĂN N 1963 NAM 2016/27443 60 NGUYỄN HOÀNG N 1963 NAM 2015/11315 61 LƯU VĂN P 1941 NAM 2016/17857 62 VÕ VĂN P 1942 NAM 2015/25800 63 HOÀNG ĐẠI P 1954 NAM 2017/00759 64 TRẦN KIM P 1966 NAM 2018/04347 65 TRẦN TẤN P 1971 NAM 2015/07488 66 THẠCH P 1981 NAM 2017/22848 67 PHẠM VĂN 1959 NAM 2016/11937 68 TRƯƠNG VĂN 1959 NAM 2017/12453 69 NGUYỄN THỊ S 1952 NỮ 2014/12777 70 TRẦN VĂN S 1960 NAM 2016/14593 71 NGUYỄN TẤN S 1966 NAM 2015/08953 72 DANH S 1970 NAM 2017/00942 73 NGUYỄN DUY T 1949 NAM 2017/27636 74 NGUYỄN THANH T 1950 NAM 2015/28091 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 LÂM VĂN T 1952 NAM 2017/18894 76 PHẠM VĂN T 1952 NAM 2017/32055 77 TRẦN VĂN T 1952 NAM 2015/20857 78 LÊ NGỌC T 1953 NỮ 2017/21624 79 NGUYỄN TRUNG T 1953 NAM 2017/25494 80 ĐOÀN THỊ T 1954 NỮ 2016/14701 81 NGUYỄN VĂN T 1954 NAM 2017/31971 82 ĐOÀN THỊ T 1955 NỮ 2015/22041 83 VŨ TRỌNG T 1955 NAM 2017/14242 84 NGUYỄN THỊ T 1956 NỮ 2015/10830 85 KHỔNG VĂN T 1957 NAM 2016/23736 86 VŨ VĂN T 1957 NAM 2015/27856 87 LÂM TRUNG T 1958 NAM 2016/03026 88 LÂM VĂN T 1958 NAM 2016/08408 89 NGUYỄN HỒNG T 1958 NAM 2016/19536 90 NGUYỄN THỊ T 1962 NỮ 2016/01237 91 NGUYỄN THỊ T 1965 NỮ 2016/12454 92 PHẠM VĂN T 1965 NAM 2015/09912 93 TRẦN UỐC T 1966 NAM 2017/15966 94 TÔN THẤT T 1967 NAM 2017/11876 95 NGUYỄN VĂN T 1968 NAM 2016/01862 96 LÊ VĂN T 1972 NAM 2017/21274 97 NGUYỄN DUY T 1973 NAM 2016/16435 98 NGUYỄN UỐC T 1974 NAM 2017/33396 99 ĐỖ UỐC T 1976 NAM 2014/11172 1979 NAM 2016/10655 100 NGUYỄN ĐỨC T Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn