Đo áp lực thực quản được sử dụng để ước đoán áp lực màng phổi, có thể giúp cho việc chuẩn độ mức PEEP phù hợp thông qua phân tích giá trị áp lực xuyên phổi ở hai thì hít vào và thở ra...
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát tiến cứu.
Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân ≥ 16 tuổi điều trị tại Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy với chẩn đoán ARDS mức độ trung bình, nặng dựa theo tiêu chuẩn Berlin năm 2012 (tiêu chuẩn của Hiệp hội Hồi sức Tích cực Châu Âu, Hiệp hội Lồng ngực Hoa kỳ, Hiệp hội Chăm sóc Tích cực Hoa Kỳ) có thông khí nhân tạo xâm nhập 17
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
─ Bệnh nhân được sử dụng các biện pháp khác để cải thiện tình trạng oxy hoá máu như nằm sấp, ECMO
─ Bệnh nhân có các bệnh phổi đi kèm: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thuyên tắc phổi
─ Bệnh nhân tăng áp lực nội sọ, tiền căn phẫu thuật nền sọ gần đây
─ Có tràn khí màng phổi
─ Tụt huyết áp không đáp ứng với các biện pháp hồi sức
─ Có chống chỉ định dùng thuốc an thần, giãn cơ
─ Chấn thương hoặc phẫu thuật thực quản gần đây
─ Giãn tĩnh mạch thực quản, bệnh nhân loét thực quản, u thực quản
─ Rối loạn đông máu nặng
─ Nguy cơ làm nặng thêm tổn thương như gãy xương mũi, phẫu thuật vùng mũi
─ Những bệnh nhân không đặt được ống thông thực quản có bóng vào thực quản
─ Bệnh nhân hoặc thân nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy
Thời gian từ tháng 11/2021 đến tháng 12/2023.
Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu đánh giá sự thay đổi các chỉ số oxy máu Áp dụng công thức ước đoán cỡ mẫu cho sự thay đổi khác biệt chỉ số oxy hoá máu
(𝐸𝑆) 2 Với: C là hằng số tương ứng với độ nhạy của nghiên cứu (power%) và xác suất xảy ra sai lầm loại I là alpha = 5%, ta có C = 7.85
R là hệ số tương quan (giữa oxy trước và sau cài PEEP), giả định trong 0.6 đến 0.8; ở đây chọn 0.6 để lấy được cỡ mẫu lớn nhất
ES là hệ số ảnh hưởng, là thước đo mức độ thay đổi oxy máu trước và sau khi cài đặt PEEP Trong công thức trên, ES được tính dựa trên trung bình d và độ lệch chuẩn s Cụ thể, d và s là các ước số thu được từ y văn với d phản ánh trung bình của chênh lệch oxy trước sau cài PEEP theo áp lực thực quản, s là độ lệch chuẩn của các chênh lệch này
Dựa theo kết quả nghiên cứu của tác giả Talmor năm 2008 62 Sự thay đổi chỉ số oxy máu qua các thời điểm lần lượt là 91 mmHg (SD:25) và 124 mmHg (SD: 44), thay đổi tăng 33 mmHg Chúng ta tính độ lệch chuẩn của thay đổi oxy là 51
Cỡ mẫu cần có là n
2.4.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu tỷ lệ thay đổi PEEP
Dựa theo kết quả nghiên cứu của tác giả Beitler đăng trên tạp chí JAMA năm
2019 với tỷ lệ tăng PEEP là 64,3% Áp dụng công thức ước tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ
Vậy cỡ mẫu tính được, n@
Tổng hợp từ 2 phương pháp tính cỡ mẫu, mẫu chọn tối thiểu 40 bệnh nhân
Chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào và không có tiêu chí loại trừ với cách chọn mẫu liên tục cho đến khi đủ số lượng bệnh nhân cần cho nghiên cứu đạt ý nghĩa.
Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.5.1 Các tiêu chuẩn, định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu
Chẩn đoán ARDS: theo tiêu chuẩn Berlin năm 2012 (Bảng 2.1)
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn Berlin chẩn đoán ARDS Đặc điểm Tiêu chuẩn
Diễn tiến vòng một tuần sau khi có tác động của yếu tố nguy cơ được biết hoặc các triệu chứng hô hấp mới xuất hiện/ tiến triển tăng dần
Hình ảnh X quang hoặc CT
Mờ lan tỏa hai phế trường, không thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi, hoặc u phổi
Nguồn gốc của hiện tượng phù phế nang
Suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hoặc quá tải dịch Cần có đánh giá khách quan (ví dụ siêu âm tim) để loại trừ tình trạng phù phổi do tăng áp lực thuỷ tĩnh nếu không tìm thấy sự hiện diện của yếu tố nguy cơ
Mức độ oxy hóa máu
Nhẹ 200 10 cmH 2 O
Giữ nguyên PEEP Thay đổi PEEP để PL-exp từ 0 -10 cmH 2 O
PL-exp từ 0 -10 cmH 2 O Xác định tỷ lệ thay đổi PEEP
- Đánh giá lại thay đổi sau 24 giờ, 48 giờ
Kết cục điều trị Bước 4
- Thay đổi cơ học hô hấp
─ Đánh giá mức độ nặng theo bảng điểm SOFA và APACHE II, VIS, CCI
─ Các biện pháp đảm bảo hô hấp với mục tiêu: duy trì SpO2 ≥ 88%, PaO2 ≥ 58 mmHg
─ Bệnh nhân được sử dụng an thần, giãn cơ để đảm bảo điểm RASS từ -3 đến -5
(bảng điểm ở phần phụ lục)
Thở máy theo hướng dẫn của ARDSNet:
+ Phương thức: thở máy kiểm soát thể tích
+ Thể tích khí lưu thông: 6ml/kg theo cân nặng lý tưởng
+ Tần số: đặt tần số theo thông khí phút sinh lý của bệnh nhân (16-35 lần/phút) + Tỷ lệ I:E giao động 1:1 – 1:3
+ Bảng phối hợp PEEP và FiO2
Bảng 2.2 Bảng phối hợp mức PEEP và FiO 2
THÔNG KHÍ THEO ARDSNet (%) FiO 2 PEEP (mmHg) (%) FiO 2 PEEP (mmHg)
Bước 2: Đo áp lực thực quản, thông khí nhân tạo theo hướng dẫn của áp lực thực quản
─ Ghi nhận thông tin đặc điểm lâm sàng, cơ học phổi, cận lâm sàng của bệnh nhân
─ Quy trình đo áp lực thực quản sau khi đã đặt xong ống thông thực quản theo quy trình và xác định sóng áp lực trên màn hình máy thở
─ Ghi lại thời điểm đặt, thời gian đặt ống, cách xác định độ dài, khó khăn trong quá trình đặt ống thông thực quản
─ Những bệnh nhân có áp lực xuyên phổi thì thở ra dưới 0 cmH2O (là nhóm bệnh nhân có áp lực xuyên phổi chưa đạt yêu cầu), lúc này mức PEEP sẽ được điều chỉnh tăng lên hoặc giảm xuống theo kết quả đo Ptp PEEP để áp lực xuyên phổi dao động từ 0 – 10 cmH2O, và đảm bảo áp lực xuyên phổi cuối thì hít vào dưới 25 cmH2O Sau khi chọn được mức PEEP phù hợp, cài đặt oxy và áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra theo hướng dẫn sau:
Bảng 2.3 Bảng phối hợp mức áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra và FiO 2
(%) FiO 2 Áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra (cmH 2 O)
Bước 3: Đánh giá lại bệnh nhân sau 24 giờ, 48 giờ
─ Ghi nhận thông tin các đặc điểm chung, lâm sàng, cơ học phổi, cận lâm sàng của bệnh nhân tại các thời điểm 24 giờ, 48 giờ sau khi cài đặt máy thở theo hướng dẫn của áp lực thực quản
Bước 4: Theo dõi bệnh nhân đến khi xuất viện
─ Đánh giá các kết cục thời gian nằm hồi sức, tử vong trong bệnh viện, thời gian thở máy.
Phương pháp phân tích dữ liệu
Kiểm tra biến định lượng có phân bố chuẩn hay không bằng phép kiểm Kolmogorov – Smirnov khi cỡ mẫu lớn hơn 50, hoặc phép kiểm Shapiro – Wilk khi cỡ mẫu nhỏ hơn 50 Biến định lượng có phân phối chuẩn khi mức ý nghĩa p>0,05 Biến định lượng được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn khi có phân bố chuẩn Biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ phân vị 25 th – 75 th ) Biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất (phần trăm) Kiểm định Student’s T – test được sử dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu có phân bố chuẩn Kiểm định Wilcoxon test sử dụng để so sánh 2 nhóm dữ liệu của biến số không có phân bố chuẩn Kiểm định Chi-squared test và Fisher’s exact test được thực hiện để so sánh sự khác biệt giữa 2 nhóm
Chúng tôi sẽ đánh giá sự khác biệt về thay đổi về chỉ số oxy hoá máu, cơ học hô hấp và huyết động của bệnh nhân sau khi cài đặt máy thở theo Pes theo thời gian (ban đầu, 24 giờ, 48 giờ) Kiểm định Friedman test được sử dụng đối với biến số không có phân bố chuẩn Kiểm định Anova lặp lại bắt cặp được sử dụng đối với biến số có phân bố chuẩn Phân tích hậu định bằng phép kiểm Wilcoxon test bắt cặp khi biến số không có phân bố chuẩn Phân tích hậu định bằng phép kiểm T – test bắt cặp khi biến số có phân bố chuẩn Hiệu chỉnh Bonferroni được sử dụng trong phân tích hậu định, so sánh bắt cặp giữa các thời điểm với giá trị p 6 mL/kg
─ Bệnh nhân ARDS được cài đặt máy thở ở mức PEEP thấp và FiO2 cao
Bảng 3.6 Khí máu động mạch ban đầu
Thông số khí máu động mạch N = 46 pH, TV (KTPV 25% – 75%) 7,4 (7,35 – 7,46) pH < 7,3, n (%) 6 (13)
Nhận xét: Hầu hết kết quả khí máu động mạch nằm trong mục tiêu điều trị
─ Bệnh nhân có pH trung vị 7,4 (7,35 – 7,46), trong đó pH < 7,3 chỉ chiếm 13%
─ Không có bệnh nhân nào có PaCO2 > 60 mmHg hoặc PaO2 < 55 mmHg
─ Chỉ có 2 bệnh nhân có PaO2 > 120 mmHg, chiếm tỷ lệ 4,3%
Bảng 3.7 Các thông số cơ học hô hấp ban đầu đo từ máy thở
Thông số cơ học phổi N = 46
PEEP tổng (cmH2O), TV (KTPV 25% – 75%) 10 (8 – 10)
Crs (mL/cmH2O), TV (KTPV 25% – 75%) 23,8 (19,7 – 27,7)
─ Pplat có giá trị trung bình 26,4 3,25 cmH2O
─ Crs có giá trị trung vị 23,8 (19,7 – 27,7) mL/cmH2O
Bảng 3.8 Kết cục điều trị Kết cục điều trị TV (KTPV 25% – 75%) Nhỏ nhất Lớn nhất
Thời gian nằm viện (ngày) 19 (14 – 25,8) 4 68
Thời gian nằm ICU (ngày) 13,5 (10 – 21) 4 30
Thời gian thở máy (ngày),
─ Bệnh nhân nằm viện lâu nhất là 68 ngày, ngắn nhất là 4 ngày Trong đó thời gian nằm ICU trung vị là 13,5 (10 – 21) ngày, ngắn nhất 4 ngày và dài nhất 30 ngày
─ Thời gian thở máy có trung vị 12 (8,25 – 19,5) ngày, ngắn nhất 4 ngày và dài nhất 30 ngày
Biểu đồ 3.3 Kết cục điều trị tử vong (NF) Nhận xét:
─ Có 15/46 (32,6%) bệnh nhân tử vong tại ICU và 3/46 (6,5%) bệnh nhân tử vong ngoài ICU Tổng cộng có 18/46 (39,1%) bệnh nhân tử vong nội viện
─ Tỷ lệ tử vong tại thời điểm 14 ngày và 28 ngày lần lượt là 8,7% và 37%.
Tỷ lệ thay đổi PEEP và sự thay đổi chỉ số oxy hoá và cơ học hô hấp
3.2.1 Kỹ thuật đặt sonde đo áp lực thực quản
Trong quá trình thực hiện kỹ thuật đo áp lực thực quản có 5 bệnh nhân bị chảy máu (1 bệnh nhân sonde dạ dày ra máu và 4 bệnh nhân chảy máu mũi) Tất cả các trường hợp tự cầm, không cần can thiệp Ngoài ra có 3 bệnh nhân chướng bụng hồi phục sau khi câu dịch dạ dày Có 1 trường hợp bệnh nhân bị tràn khí màng phổi sau
2 giờ cài đặt PEEP theo hướng dẫn của đo áp lực thực quản
Bảng 3.9 Thủ thuật đặt sonde đo áp lực thực quản Sonde đo áp lực thực quản
TV (KTPV 25% – 75%) Nhỏ nhất Lớn nhất
─ Sonde đo áp lực thực quản được đặt có trung vị 1 (1 – 1,5) lần, số lần đặt sonde đo áp lực thực quản lại nhiều nhất là 4 lần
─ Thời gian đặt tương đối nhanh có trung vị 5 (3 – 6) phút, lâu nhất là 16 phút
─ ∆Paw/∆Pes trong kiểm tra tắc nghẽn áp lực dương ở mức cho phép
3.2.2 Tỷ lệ thay đổi PEEP sau đo áp lực thực quản
Trong số 46 bệnh nhân nghiên cứu, có 27/46 (58,7%) bệnh nhân được điều chỉnh thay đổi PEEP sau đặt sonde đo áp lực thực quản để duy trì mục tiêu PL cuối thì thở ra từ 0 - 10 cmH2O 27 bệnh nhân điều chỉnh PEEP có mức PEEP sau khi điều chỉnh có trung vị là 12 (10 – 13) cmH2O Còn lại 19 bệnh nhân không thay đổi PEEP có mức PEEP trung vị là 10 (10 – 12) cmH2O
Bảng 3.10 Mức PEEP sau khi điều chỉnh theo áp lực thực quản
Không thay đổi (N = 19) Điều chỉnh (N = 27)
Tất cả 27/27 (100%) bệnh nhân điều chỉnh thay đổi PEEP đều được tăng PEEP Mức PEEP thay đổi từ +1 cmH2O cho đến +5 cmH2O
Bảng 3.11 Mức thay đổi PEEP (N = 27)
1 cmH 2 O 2 cmH 2 O 3 cmH 2 O 4 cmH 2 O 5 cmH 2 O
─ Cài đặt máy thở tăng PEEP thêm +2 cmH2O chiếm tỷ lệ nhiều nhất 55,6%
─ Mức PEEP thay đổi có trung vị là 2 (2 – 4) cmH2O
Bảng 3.12 Mức PEEP trước và sau tăng PEEP ở nhóm tăng PEEP (N = 27)
Trung vị khác biệt (KTC 95%)
TV (KTPV 25% – 75%) 8 (8 – 10) 12 (10 – 13) 2,7 (2 – 3) KTC 95% được tính dựa trên ước đoán Hodges-Lehmann
─ Trong số 27 bệnh nhân có điều chỉnh tăng PEEP sau đi đo Pes, mức PEEP được tăng từ ban đầu là 8 (8 – 10) cmH2O lên 12 (10 – 13) cmH2O
─ Sự khác biệt này có trung vị là 2,7 (KTC 95% 2 – 3) cmH2O
Bảng 3.13 Các thông số cơ học phổi ban đầu đo sau khi đo áp lực thực quản
Thông số cơ học phổi N = 46
Pes cuối thì hít vào (cmH2O), TB ĐLC 18 2,7
Pes cuối thì thở ra (cmH2O), TB ĐLC 10 1,9
PL cuối thì hít vào (cmH2O), TB ĐLC 8,3 2,76
PL cuối thì hít vào > 20 cmH2O, n (%) 0 (0)
PL cuối thì thở ra (cmH2O), TB ĐLC -0,5 1,76
PL từ độ đàn hồi (mL/cmH2O),TV (KTPV 25% – 75%) 14,5 (11,1 – 17,4)
─ Không có bệnh nhân nào có PL cuối thì hít vào > 20 cmH2O
─ Pes cuối thì hít vào có giá trị trung bình là 18 2,7 cmH2O
3.2.3 Sự thay đổi chỉ số oxy hoá, cơ học hô hấp và huyết động
3.2.3.1 Thay đổi PaO 2 /FiO 2 và PaCO 2
Biểu đồ 3.4 Thay đổi PaO 2 /FiO 2 (NF) Nhận xét:
─ PaO2/FiO2 tăng dần theo thời gian với p 0 cmH2O giúp phế nang không bị xẹp, nhưng kèm theo đó là không quá cao làm cho phế nang căng phồng quá mức trên bệnh nhân ARDS 101 Sonde đo Pes là công cụ để giúp chúng ta có thể ước lượng áp lực khoang màng phổi Từ đó PL được tính bằng cách lấy áp lực đường thở trừ áp lực Pes
Thông số cơ học hô hấp ban đầu trong nghiên cứu của chúng tôi sau khi đo
Pes, không có bệnh nhân nào có PL cuối thì hít vào > 20 cmH2O Trái lại, với cài đặt PEEP ban đầu theo bảng PEEP thấp của ARDSNet, PL cuối thì thở ra ≥ 0 cmH2O chỉ chiếm 41,3% Còn lại 58,7% bệnh nhân có PL cuối thì thở ra < 0 cmH2O Bệnh nhân có PL cuối thì thở ra < 0 cmH2O chiếm đa số Đây là những bệnh nhân sẽ được điều chỉnh tăng PEEP theo hướng dẫn cài đặt PEEP theo Pes trong nghiên cứu của chúng tôi Nhìn chung thì PL cuối thì thở ra ở thời điểm bắt đầu chưa điều chỉnh PEEP của hầu hết các nghiên cứu khác cũng đều có xu hướng âm
Nghiên cứu của tác giả Talmor và CS 62 có PL cuối thì thở ra là -2,8 0,5 cmH2O ở nhóm cài đặt máy thở theo Pes, PL cuối thì thở ra là -1,9 4,7 cmH2O ở nhóm cái đặt máy thở theo bảng PEEP thấp Nghiên cứu của tác giả Beitler và CS 87 có PL cuối thì thở ra là 0 (-3 – 1) cmH2O ở nhóm cài đặt máy thở theo Pes, PL cuối thì thở ra là -1 (-3 – 2) cmH2O ở nhóm cái đặt máy thở theo bảng PEEP cao Nghiên cứu của Chen và CS 88 có PL cuối thì thở ra là -2,3 5 cmH2O
Các nghiên cứu trên tương tự như nghiên cứu của chúng tôi có PL cuối thì thở ra là giá trị âm PL cuối thì thở ra của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là - 0,5 1,76 cmH2O Đặc biệt một số nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ARDS có kèm tăng áp lực khoang màng phổi như bệnh nhân béo phì, PL cuối thì thở ra còn thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của tác giả Fumagalli và CS 93 trên đối tương bệnh nhân béo phì với BMI ≥ 35 kg/m 2 có PL cuối thì thở ra là -5 5 cmH2O Nghiên cứu của tác giả Rowley và CS 76 trên đối tượng bệnh nhân béo phì với BMI ≥ 30 kg/m2 có PL cuối thì thở ra trước khi cài đặt PEEP theo Pes là -3 (-5 – 1) cmH2O Nghiên cứu của Santiago và CS 80 trên đối tượng bệnh nhân béo phì với BMI ≥ 35 kg/m 2 có PL cuối thì thở ra là -4,3 4,2 cmH2O
Nghiên cứu của chúng tôi, tuy bệnh nhân béo phì chiếm tỷ khá cao lệ 39,1% nhưng tiêu chuẩn béo phì là BMI ≥ 25 kg/m 2 Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có mức BMI là 24,7 4,39 kg/m 2 thấp hơn nhiều so với nghiên cứu khác trên đối tượng bệnh nhân béo phì trên thế giới, với BMI ≥ 30 – 35 kg/m 2 Vì vậy, PL cuối thì thở ra trong các nghiên cứu trên bệnh nhân ARDS béo phì khác trên thế giới thường có giá trị âm hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Kể cả đối với bệnh nhân ARDS chung như trong nghiên cứu của Chen và CS 88 , BMI của bệnh nhân đã là 28 (24 –
34) kg/m 2 cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Do đó PL cuối thì thở ra cũng âm hơn (Bảng 4.3)
Với mức PL cuối thì thở ra âm ở bệnh nhân ARDS chiếm đa số như trên thì đa số bệnh nhân ARDS sẽ được điều chỉnh tăng PEEP, cho dù bệnh nhân có nguy cơ tăng áp lực khoang màng phổi (béo phì, tăng áp lực ổ bụng) hay không
Yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP
4.3.1 Các yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP
Tuy chứng minh cải thiện về chỉ số oxy hoá máu và cơ học hô hấp, nhưng nghiên cứu của chúng tôi không nhằm thiết kế để đánh giá về cải thiện tử vong Nghiên cứu của Talmor và CS 62 với mục tiêu đánh giá cải thiện chỉ số oxy hoá máu dừng lại khi cỡ mẫu là 61 bệnh nhân, cũng chưa cho thấy có sự khác biệt tử vong 28 ngày ở nhóm bệnh nhân cài đặt PEEP theo Pes so với nhóm bệnh nhân cài đặt PEEP theo ARDSNet (RR 0,42; KTC 95% 0,17 – 1,07 với p=0,06)
Do nghiên cứu của tác giả Talmor và CS 62 , hay còn gọi là nghiên cứu EPVent1 chỉ so sánh bệnh nhân được cài đặt PEEP theo Pes so với nhóm cài đặt PEEP theo bảng PEEP thấp ARDSNet 111 Tác giả Briel và CS 112 vào năm 2010 cho thấy bệnh nhân được cài đặt PEEP cao có liên quan đến tăng khả năng sống còn ở nhóm bệnh nhân ARDS mức độ trung bình, nặng (PaO2/FiO2 < 200) Vì vậy, nghiên cứu của tác giả Beitler và CS 87 năm 2019, được gọi là nghiên cứu EPVent2, nhằm đánh giá hiệu quả điều chỉnh PEEP theo Pes so với cài đặt PEEP theo bảng PEEP cao trong nghiên cứu OSCILLATE 108 Bệnh cạnh đó nghiên cứu EPVent2 chỉ chọn bệnh nhân ARDS có PaO2/FiO2 < 200, nhằm mong muốn thấy được sự khác biệt rõ rệt hơn trong hiệu quả điều trị khi cài đặt PEEP theo Pes trên đối tượng bệnh nhân nặng hơn (so với nghiên cứu EPVent1 là chọn tất cả bệnh nhân ARDS PaO2/FiO2 < 300) Điểm khác biệt cuối cùng so với nghiên cứu EPVent1 là nghiên cứu EPVent2 được thực hiện ở đa trung tâm, lấy cỡ mẫu bệnh nhân nhiều hơn và áp dụng quy trình theo dõi cài đặt máy thở trong thời gian dài hơn, nhằm đánh giá ảnh hưởng của cài đặt máy thở đến tử vong mà mục tiêu nghiên cứu của EPVent1 chưa thể chứng minh được Kết quả nghiên cứu EPVent2 cho thấy cài đặt PEEP theo Pes vẫn giúp cải thiện tốt chỉ số oxy máu của bệnh nhân theo thời gian Nhưng kết quả điều chỉnh PEEP theo Pes không giúp cải thiện tử vong và giảm số ngày thở máy hơn so với cài đặt PEEP theo bảng PEEP cao 87
Mục đích chính của cài đặt PEEP theo Pes là giữ PL cuối thì thở ra dương vừa đủ để ngăn phế nang không xẹp Tuy nhiên, khi PL cuối thì thở ra cao có thể dẫn đến tăng độ biến dạng (strain) tĩnh, làm tăng nguy cơ VILI Yoshida và CS 41 ước đoán PL cuối thì thở ra là từ 4,6 2,2 cmH2O để giữ tất cả các phế nang không xẹp trên mô hình thực nghiệm trên heo Cũng trên mô hình thực nghiệm trên heo, tác giả Fumagalli và CS 57 cho thấy để cơ học phổi tối ưu khi vùng phổi xẹp và vùng phổi căng phồng quá mức nhỏ nhất, thì PL cuối thì thở ra chỉ cần thấp ở mức trung bình khoảng 2 cmH2O Nghiên cứu EPVent1 có nhóm chứng là nhóm bệnh nhân được cài đặt PEEP theo bảng ARDSNet PEEP thấp, nhóm can thiệp cài đặt PEEP theo Pes với mục tiêu là duy trì PL cuối thì thở ra > 0 cmH2O Tương tự như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có bệnh nhân trước khi cài đặt PEEP theo Pes là bảng ARDSNet PEEP thấp, nên PEEP sau khi được điều chỉnh theo Pes sẽ khác biệt rõ rệt so với PEEP được cài đặt trước đó hoặc so với nhóm chứng như đã bàn luận ở mục 4.2.2 Trái lại, nghiên cứu EPVent2 so sánh với nhóm bệnh nhân được cài đặt PEEP theo bảng PEEP cao, vì vậy mức PEEP và Pplat ở nhóm bệnh nhân cài đặt theo bảng PEEP cao hầu như tương tự như nhóm bệnh nhân cài đặt PEEP theo Pes trong suốt 1 tuần của nghiên cứu 87 Hơn thế nữa PL cuối thì thở ra trong nghiên cứu EPVent2 được kiểm soát không tốt như nghiên cứu EPVent1 PL cuối thì thở ra ở một số bệnh nhân lên đến 6 cmH2O, dẫn đến nguy cơ căng phồng phế nang quá mức Đối với vùng phổi không phụ thuộc khi PL cuối thì hít vào cao có thể dẫn đến tăng biến dạng động (strain) động, làm tăng nguy cơ VILI Nghiên cứu của EPVent1 cài đặt máy thở giữ PL cuối thì hít vào < 25 cmH2O 62 , trong khi nghiên cứu EPVent2 tuân thủ theo quy trình cài đặt máy thở theo Pes kém hơn 110 Sự giống nhau trong cài đặt PEEP giữa 2 nhóm bệnh nhân nghiên cứu và không tuân thủ tốt quy trình cài đặt PEEP theo Pes có thể là nguyên nhân chính dẫn đến không khác biệt trong kết cục tử vong của bệnh nhân trong nghiên cứu EPVent2 110
Bên cạnh việc đặt sonde đo Pes làm tăng thêm chi phí điều trị cho bệnh nhân Nếu mức PEEP vẫn được giữ như cũ, thì việc cài đặt PEEP theo Pes sẽ không dẫn đến sự khác biệt kết quả điều trị so với cài đặt ban đầu Từ đó, chúng tôi thấy rằng cần phải chọn lựa đối tượng bệnh nhân nào cần phải điều chỉnh PEEP sau khi đo Pes để áp dụng trên lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các yếu tố như BMI, PEEP cài đặt ban đầu, DPaw, Crs ban đầu là những yếu tố liên quan đến tăng PEEP để đạt được mục tiêu PL cuối thì thở ra > 0 cmH2O sau khi đo Pes (Biểu đồ 4.1)
Biểu đồ 4.1 Yếu tố nguy cơ điều chỉnh tăng PEEP sau khi đo P es
Crs bao gồm sự tổng hợp của CL và Ccw Thông khí áp lực dương sẽ tác động một lực đẩy lên hệ hô hấp, gọi là DPaw, áp lực này sẽ phân bố tác động làm nở phổi và nở lồng ngực 113 Trong ARDS, xẹp phổi, đóng đường thở và xẹp phế nang nhỏ có thể dẫn đến giảm CL và Crs Hiện tượng này làm cho phổi bị cứng hơn và cần một
DPaw cao hơn để mở được phế nang 114 , 113 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Crs thấp, tức phổi càng đông đặc, cứng hơn là yếu tố tiên lượng sẽ tăng PEEP sau khi đo Pes
(OR 0,81 với mỗi 1 mL/cmH2O tăng; KTC 95% 0,7 – 0,93 với p = 0,004) Tương tự như vậy, bệnh nhân ARDS có một DPaw cao để mở phế nang thì khả năng tăng PEEP sau khi đo Pes sẽ cao hơn (OR 1,4 trên mỗi 1 cmH2O tăng, KTC 95% 1,12 – 1,75 với p = 0,003) Những bệnh nhân có phổi càng đông đặc thì tiên lượng càng cao sẽ tăng PEEP sau khi đo Pes để duy trì PL cuối thì thở ra > 0 cmH2O DPaw và Crs là hai yếu tố có liên quan với nhau theo công Crs = Vte/DPaw Vì vậy, trong mô hình hồi quy logistic đa biến tiên lượng tăng PEEP sau khi đo Pes chỉ gồm các yếu tố: BMI, PEEP và Crs, không bao gồm yếu tố DPaw Tuy nhiên, trong mô hình hồi quy logistic đa biến này
Crs không còn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng PEEP sau khi đo Pes (aOR 0,84 trên mỗi 1 mL/cmH2O tăng; KTC 95% 0,7 – 1,01 với p=0,069) sau khi hiệu chỉnh với BMI và PEEP cài đặt ban đầu Như vậy, Crs thấp không phải là yếu tố ảnh hưởng chính để quyết định tăng PEEP sau khi đo Pes
Nguyên nhân thứ nhất là Crs có thể không đại diện cho phế nang bị xẹp do hiện tượng huy động thể tích Hiện tượng huy động thể tích thường gặp ở bệnh nhân ARDS, đặc biệt khi được cài PEEP thấp Huy động thể tích là hiện tượng đóng mở các đơn vị phế nang trong quá trình thông khí Khi hiện tượng này xảy ra, những đơn vị phế nang bị xẹp vào cuối thì thở ra được mở trở lại do tăng áp lực đường thở gây ra bởi thể tích khí lưu thông bơm vào Crs đo đạc được trên máy thở là tổng độ giãn nở của tất cả các đơn vị phế nang được mở vào cuối thì hít vào Khi những đơn vị phế nang được mở lại vào cuối thì hít vào làm Crs tĩnh đo được tăng lên Nên dựa vào
Crs tĩnh để tiên đoán phế nang xẹp có thể không chính xác Nghiên cứu trên 30 bệnh nhân COVID-19 bị ARDS cho thấy 80% bệnh nhân không thay đổi hoặc giảm Crs mặc dù phế nang được huy động thêm 115 Hiện tượng giảm Crs và tăng DPaw mặc dù phần lớn phế nang được huy động cũng đã được báo cáo ở bệnh nhân mắc ARDS không do COVID-19 116 Trái lại, có thể Crs của bệnh nhân vẫn cao khi PEEP thấp, nhưng nhiều đơn vị phế nang vẫn còn xẹp và cần tăng PEEP để duy trì PL cuối thì thở ra > 0 cmH2O giúp chống xẹp phổi
Thứ hai, Crs đo độ đàn hồi của toàn bộ hệ hô hấp, không đánh giá từng vùng của phổi Trong khi đó PL cuối thì thở ra đo được dựa trên Pes chủ yếu tập trung ở vùng đáy phổi 101 Vùng này bị ảnh hưởng nhiều từ áp lực ổ bụng, cơ hoành và thành ngực (Hình 4.1) Nên những yếu tố ảnh hưởng làm xẹp phổi vùng phổi phụ thuộc, đáy phổi như béo phì, tăng áp lực ổ bụng cần được tăng PEEP sau khi đo Pes để duy trì PL cuối thì thở ra > 0 cmH2O lại không có Crs giảm Vì vậy, Crs không là yếu tố đáng tin cậy để tiên đoán tăng PEEP sau khi đo Pes
Hình 4.1 Các thành phần độ giãn nở của hệ hô hấp
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng BMI là yếu tố liên quan đến tăng PEEP sau khi đo Pes (OR 1,44 với mỗi 1 kg/m 2 tăng; KTC 95% 1,14 – 1,82 với p=0,002) Kể cả sau khi hiệu chỉnh với các yếu tố khác như PEEP, Crs thì BMI vẫn là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tăng PEEP với aOR 1,5 (KTC 95% 1,12 – 2,02; p=0,007) (Bảng 3.23) Một yếu tố cơ bản gây giảm thể tích phổi ở bệnh nhân béo phì là do sự dịch chuyển của nhu mô phổi lên trên phía trên của cơ hoành (do tăng khối lượng mô ở bụng và tăng mô thành ngực), điều này sẽ làm cho áp lực khoang màng phổi tăng cao và giảm Ccw, hậu quả là giảm Crs 118 Đặc biệt trong trường hợp thông khí thụ động như bệnh nhân ARDS được sử dụng an thần giãn cơ kiểm soát hoàn toàn nhịp thở, áp lực từ mô mỡ có thể dẫn đến giảm PL, giảm thể tích phổi cuối thì thở ra, đóng đường thở và xẹp phế nang
Chúng tôi thấy rằng có mối tương quan nghịch giữa BMI và PL cuối thì thở ra (rho = -0,49; p 0 cmH2O Chúng ta có thể thấy rõ rằng, trong các yếu tố liên quan đến tăng PEEP sau khi đo Pes, BMI là yếu tố có giá tiên lượng có AUC cao nhất 0,83 (KTC 95% 0,71 – 0,95) (Biểu đồ 3.20) Đây là yếu tố quan trọng, cần phải được phân tích thêm Các nghiên cứu trên thế giới hiện nay về cài đặt PEEP dựa vào Pes cũng tập trung chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân ARDS béo phì Tuy nhiên, đối tương bệnh nhân béo phì được đưa vào nghiên cứu với định nghĩa mức BMI rất khác nhau
4.3.2 Giá trị của béo phì trong tiên lượng thay đổi PEEP
Nghiên cứu EPVent1 62 chưa cho thấy có sự khác biệt tử vong 28 ngày ở nhóm bệnh nhân cài đặt PEEP theo Pes so với nhóm bệnh nhân cài đặt PEEP theo ARDSNet (RR 0,42; KTC 95% 0,17 – 1,07 với p=0,06) Nhưng tác giả thấy rằng, điểm APACHE II ở nhóm bệnh nhân tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân sống (31,5
4,5 so với 24,7 6,1 điểm, p
