chăm sóc phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp tại bệnh viện bạch mai năm 2023

Xin được gửi lời cảm ơn đến 192 người bệnh đã tình nguyện tham gia nghiên cứu, góp phần quan trọng để hoàn thiện kết quả, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc phục hồi chức năng người bệnh

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là NB được chẩn đoán đột quỵ não sau giai đoạn cấp (sau 24 giờ đầu đột quỵ, NB ổn định các chỉ số huyết động (mạch, nhiệt độ, huyết áp, ý thức)

Tiêu chuẩn lựa chọn 2.1.1.1 Nghiên cứu định lượng

- NB đủ 18 tuổi được chẩn đoán đột quỵ não sau giai đoạn cấp, điều trị nội trú tại Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai

- Đột quỵ não lần đầu, không có rối loạn nhận thức mức độ nặng theo thang điểm nhận thức MOCA (Phụ lục 4)

- NB/gia đình NB đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Điều dưỡng trực tiếp chăm sóc NB đột quỵ não sau giai đoạn cấp điều trị phục hồi chức năng

- Điều dưỡng có mặt tại thời điểm nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ 2.1.2.1 Nghiên cứu định lượng

- Có bệnh lý tổn thương não khác: Chấn thương sọ não, u não, parkinson, hội chứng dị dạng mạch máu não, dị tật bệnh lý xương khớp, hạn chế vận động xương khớp do bệnh lý khác hoặc các tổn thương cấp tính cần can thiệp ngay

- Điều dưỡng là người quen/người thân của NB điều trị

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 3/2023 đến tháng 11/2023

- Địa điểm: Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu mô tả tiến cứu kết hợp định lượng và định tính theo mô hình thứ tự

Trong đó, nghiên cứu định lượng được thực hiện nhằm mục tiêu mô tả hoạt động chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc Nghiên cứu định tính được thực hiện sau khi có kết quả của nghiên cứu định lượng nhằm mục tiêu làm rõ các yếu tố ảnh hưởng cũng như rào cản đến công tác chăm sóc PHCN người bệnh đột quỵ não sau giai đoạn cấp

Phương pháp thu thập thông tin:

- Nghiên cứu định lượng: Các thông tin được thu thập và điền theo một biểu mẫu thống nhất vào Phiếu thu thập thông tin

- Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 2.3.2.1 Nghiên cứu định lượng

- Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng cho một tỷ lệ n 𝑍 (1−𝛼 2) ⁄ 2 ×𝑝(1−𝑝)

Trong đó: n là cỡ mẫu cần thu thập (số NB đột quỵ não sau giai đoạn cấp đủ tiêu chuẩn lựa chọn);

𝑍 1−𝛼 2 ⁄ là hệ số tin cậy; với α=0,05, 𝑍 1−𝛼 2 ⁄ = 1,96 𝜀 là sai số cho phép, lấy 𝜀 = 0,06 p là tỷ chăm sóc tốt NB đột quỵ não giai đoạn cấp tại bệnh viện Y học Cổ truyền Trung ương năm 2022, p=0,8 [22]

Thay vào công thức trên, ước lượng thêm 10% dự phòng mất mẫu, như vậy, cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu này là n0, dự kiến thêm 10% dự phòng, cỡ mẫu tối thiểu là 187 NB Thực tế nghiên cứu thu thập được 192 đối tượng nghiên cứu

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu toàn bộ

Thư viện ĐH Thăng Long

Chọn mẫu có chủ đích, chọn 06 điều dưỡng trực tiếp chăm sóc NB thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

Tổ chức 01 cuộc thảo luận nhóm, thời gian thảo luận 30 phút - 60 phút, nội dung thảo luận định hướng bằng phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm (Phụ lục 1), địa điểm thảo luận tại phòng giao ban Trung tâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai

Biến số, chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Biến số, chỉ số nghiên cứu

Thứ tự Biến số Chỉ số Khái niệm Loại biến Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Là tuổi của NB tại thời điểm nghiên cứu Định danh

Nữ Giới tính của NB Nhị phân

Nông thôn Thành phố Địa chỉ đang ở của NB Nhị phân

Từ đại học trở lên Dưới đại học

Trình độ học vấn cao nhất của NB Thứ tự

Gầy Trung bình Thừa cân/ béo phì

Chỉ số khối cơ thể theo chỉ số BMI Thứ tự

6 Hút thuốc lá/ thuốc lào

Thói quen hút thuốc lá thuốc lào của NB trước khi đột quỵ

Thứ tự Biến số Chỉ số Khái niệm Loại biến

Thói quen uống rượu/bia của NB trước khi đột quỵ Nhị phân

Tăng huyết áp Đái tháo đường Hô hấp

Bệnh lý kèm theo tại thời điểm nghên cứu Định danh Đặc điểm bệnh lý đột quỵ đối tượng nghiên cứu

Rối loạn nuốt Liệt vận động Loạn vận ngôn Thất ngôn Hội chứng lãng quên nửa người bên liệt Rối loạn nhận thức Trầm cảm

Rối loạn đại tiện Rối loạn tiểu tiện

Các triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nghiên cứu, khai thác tại hồ sơ bệnh án kết hợp triệu chứng thực tế của NB Định danh

Có Không Đánh giá nguy cơ loét (loét điểm tỳ, loét dinh dưỡng) của NB

Có Không Đánh giá nguy cơ ngã khi sinh hoạt của NB Nhị phân

Mô tả hoạt động chăm sóc của điều dưỡng, đánh giá tại thời điểm tuần 1, tuần 2 và tuần 3 sau chăm sóc

Chăm sóc tinh thần, trầm cảm

< 2 lần/ngày không thực hiện

Là động viên, an ủi NB trong khi nằm viện để họ yên tâm điều trị, giảm bớt lo lắng… Định danh

Thư viện ĐH Thăng Long

Thứ tự Biến số Chỉ số Khái niệm Loại biến

2 lần /ngày 1 lần /ngày không thực hiện

Chăm sóc về ăn uống bao gồm cho ăn qua thông dạ dạy, tư vấn chế độ ăn phù hợp với NB và hướng dẫn cách cho ăn tránh nghẹn sặc Định danh

Chăm sóc da bao gồm: giữ da khô ráo, vệ sinh da hàng ngày, dùng đệm chống loét, xoay trở 2 lần/ngày và giữ vệ sinh, rửa, thay băng vết loét Định danh

Hướng dẫn chăm sóc tư thế đúng cho NB

2 lần /ngày 1 lần /ngày Không thực hiện

Chăm sóc tư thế đúng bao gồm hướng dẫn NB vị trí nằm thẳng, nằm nghiêng bên liệt và nằm nghiêng bên lành Định danh

Chăm sóc phòng ngừa tắc mạch

2 lần /ngày 1 lần /ngày không thực hiện

Phòng ngừa tắc mạch bao gồm hướng dẫn NB và người chăm sóc tập vận động tay chân hai bên, lăn trở 2 đến 3 giờ/lần Định danh

2 lần /ngày 1 lần /ngày không thực hiện

Chăm sóc hô hấp bao gồm các hoạt động vỗ rung lồng ngực và tập thở Định danh

Chăm sóc phục hồi đường ruột

< 2 lần/ngày không thực hiện

Chăm sóc đường ruột bao gồm tư vấn NB ăn dễ tiêu, thêm chất xơ, xoa bóp dọc khung đại tràng và tập thói quen đại tiện Định danh

Thứ tự Biến số Chỉ số Khái niệm Loại biến

Chăm sóc phục hồi bàng quang đường tiết niệu

2 lần/ngày 1 lần/ngày không thực hiện

Chăm sóc đường tiểu, bàng quang bao gồm các hoạt động vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày, giữ thông tiểu đúng khi vận động, uống trên 2 lít nước mỗi ngày và giữ vệ sinh ống sonde Định danh

Tư vấn cho gia đình NB có kiến thức về đột quỵ não

2 lần 1 lần không thực hiện

Tư vấn giáo dục sức khỏe bao gồm tư vấn về kiến thức đột quỵ não Định danh

Tư vấn cho gia đình NB về chế độ dinh dưỡng

2 lần 1 lần không thực hiện

Tư vấn giáo dục sức khỏe bao gồm tư vấn về dinh dưỡng Định danh

Hướng dẫn cho gia đình

NB về các bài tập

2 lần 1 lần không thực hiện

Tư vấn giáo dục sức khỏe bao gồm tư vấn về các bài tập vận động phục hồi chức năng Định danh

Hướng dẫn cho người nhà chăm sóc răng miệng cho

2 lần 1 lần không thực hiện

Tư vấn giáo dục sức khỏe chăm sóc vệ sinh răng miệng cho NB Định danh

Kết quả chăm sóc chung

Thư viện ĐH Thăng Long

Thứ tự Biến số Chỉ số Khái niệm Loại biến

Kết quả chăm sóc chung

Tốt Chưa tốt Đánh giá kết quả chăm sóc chung dựa trên kết quả chăm sóc, tư vấn của điều dưỡng

Một số yếu tố liên quan và rào cản đến kết quả chăm sóc

Tuổi Giới Thói quen Bệnh mắc kèm Định tính

Chính sách quản lý, trang thiết bị, vật tư y tế, cơ sở vật chất

Số lượng, chất lượng, trình độ chuyên môn chăm sóc

Sự tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ điều trị các bài tập tại nhà, tuân thủ lịch hẹn khám, hỗ trợ chăm sóc từ người nhà, gia đình, điều kiện kinh tế cá nhân, gia đình Định tính

Nghiên cứu đánh giá một số rào cản liên quan kết quả chăm sóc:

- Rào cản từ phía bệnh viện: chính sách quản lý chăm sóc đối tượng NB đột quỵ não sau giai đoạn cấp, đặc điểm trang thiết bị, vật tư y tế phục vụ chăm sóc, đặc điểm

32 cơ sở vật chất, phòng ốc phục vụ điều trị phục hồi chức năng, đặc điểm thuốc điều trị kết hợp

- Rào cản từ phía điều dưỡng: Số lượng điều dưỡng chăm sóc, chất lượng trình độ chuyên môn điều dưỡng chăm sóc

- Rào cản từ phía NB điều trị: sự tuân thủ điều trị thuốc, tuân thủ điều trị các bài tập tại nhà, tuân thủ lịch hẹn tái khám Sự hỗ trợ chăm sóc từ người nhà, gia đình, điều kiện kinh tế cá nhân, gia đình…

Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc

- Điểm đạt = Thực hiện 2 lần/ngày - Điểm không đạt = Thực hiện 1 lần/ngày - Không làm = Không thực hiện lần nào trong ngày

Bảng 2.2 Bảng các tiêu chí chăm sóc đề xuất

TT Nội dung Điểm đạt

(2 lần/ ngày) Điểm không đạt

(1 lần/ngày) Điểm không làm

1 Tiêu chí chăm sóc tâm lý tinh thần 10 5 0

2 Tiêu chí chăm sóc da 15 5 0

3 Tiêu chí chăm sóc đường tiểu, bàng quang 10 5 0 4 Tiêu chí chăm sóc tư vấn giáo dục sức khỏe 10 5 0

5 Tiêu chí chăm sóc ăn uống 10 5 0

6 Tiêu chí chăm sóc đường ruột 15 5 0

7 Tiêu chí chăm sóc hô hấp 15 5 0

8 Tiêu chí chăm sóc phòng ngừa tắc mạch 15 5 0

9 Tiêu chí chăm sóc tư thế đúng 15 5 0

Tổng 115 45 0 Đánh giá mức độ chăm sóc hồi phục cho NB sau đột quỵ não: Chọn điểm cut- off cho nghiên cứu là 60%

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả chăm sóc

Kết quả chăm sóc Điểm tổng 9 hoạt động Đánh giá

Kém < 45 điểm Chăm sóc chưa tốt

Tiêu chuẩn phân loại BMI

Chỉ số khối cơ thể (BMI) theo tuổi và giới được sử dụng để đánh giá thừa cân béo phì theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế Thế giới với quần thể tham khảo từ 6 quốc gia:

Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy, Oman và Mỹ BMI được tính theo công thức sau:

(Chiều cao) 2 (m) Đối với người Châu Á, bảng phân loại như sau:

Bảng 2.4 Phân loại BMI đối với người Châu Á

Phân loại IDI & WPRO, 2000 BMI (kg/m2)

Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ loét

- Sử dụng thang điểm Barden (Phụ lục 6)

Bảng 2.5 Đánh giá nguy cơ loét theo thang điểm Barden

Nguy cơ loét Điểm Barden

≤ 9 điểm Nguy cơ rất cao

13-14 điểm Nguy cơ trung bình

19-23 điểm Không có nguy cơ Đánh giá nguy cơ trầm cảm

- Sử dụng thang điểm PHQ9 (Patient health questionnaire 9) gồm 9 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 4 thang đánh giá từ 0 đến 3 (0 là hoàn toàn không có, 3 là gần như mỗi ngày)

Tổng số điểm cao nhất là 27 và nhỏ nhất là 0 điểm Mức tổng điểm càng cao thì mức độ nguy cơ với trầm cảm càng nặng, phân loại như sau (Phụ lục 7):

Bảng 2.6 Đánh giá nguy cơ trầm cảm theo thang điểm PHQ9

Nguy cơ trầm cảm Điểm PHQ9

Trầm cảm mức độ nhẹ 5 – 9 điểm

Trầm cảm mức độ trung bình 10 – 14 điểm

Trầm cảm mức độ nặng 15 – 19 điểm

Trầm cảm mức độ rất nặng 20 – 27 điểm

Bước 1: Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, giải thích mục đích, ý nghĩa của nghiên cứu cho NB và gia đình NB

Bước 2: Đối tượng nghiên cứu/người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu bắt buộc ký vào bản cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của ĐTNC (n = 192)

Biến số nghiên cứu Số lượng, tỷ lệ %

Từ đại học trở lên 35 (18,2%)

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 62,73; trong đó nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm 58,3%, từ 41 – 59 tuổi chiếm 34,9% Đa số đối tượng nghiên cứu có giới tính nam Đa số đối tượng nghiên cứu sinh sống ở nông thôn; trình độ học vấn hầu hết là dưới đại học

Biểu đồ 3.1 Chỉ số BMI của đối tượng nghiên cứu Nhận xét: có 77,6% ĐTNC có BMI bình thường; 16,1% thừa cân béo phì và 6,3% gầy

Bảng 3.2 Đặc điểm thói quen sinh hoạt (n = 192)

Thói quen sinh hoạt Số lượng, tỷ lệ %

Nhận xét: ĐTNC hút thuốc lá, thuốc lào 52,1%, uống rượu bia là 52,6%

Gầy Trung bình Thừa cân/béo phì

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.3 Bệnh mắc kèm của đối tượng nghiên cứu (n = 192)

Bệnh mắc kèm Số lượng, tỷ lệ %

Tăng huyết áp 149 (77,6%) Đái tháo đường 32 (16,7%)

Nhận xét: ĐTNC có THA 77,6%, đái tháo đường chiếm 16,7%, bệnh lý hô hấp chiếm

9,4% Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Các biểu hiện lâm sàng của ĐTNC (n = 192)

NB đột quỵ Tuần 1 (n,%) Tuần 3 (n,%)

Hội chứng lãng quên nửa người bên liệt

Rối loạn nhận thức Có 84 (43,8%) 84 (43,8%)

NB đột quỵ Tuần 1 (n,%) Tuần 3 (n,%)

Nhận xét: Hầu hết biểu hiện lâm sàng của đối tượng nghiên cứu sau 3 tuần chăm sóc được cải thiện tốt

Bảng 3.5 Nguy cơ của đối tượng nghiên cứu (n = 192)

NB đột quỵ Tuần 1 (n,%) Tuần 3 (n,%)

Nhận xét: Nguy cơ loét và ngã ít thay đổi sau 3 tuần chăm sóc.

Thư viện ĐH Thăng Long

Hoạt động chăm sóc người bệnh đột quỵ não

Bảng 3.6 Hoạt động chăm sóc của điều dưỡng cho người bệnh (n = 192)

Chăm sóc tinh thần, trầm cảm Đạt 176 (91,7%) 181 (94,3%) 179 (93,2%)

Chăm sóc ăn và uống đủ calo/ngày Đạt 186 (96,9%) 172 (89,6%) 167 (87,0%)

Chăm sóc tư thế đúng Đạt 189 (98,4%) 171 (89,1%) 164 (85,4%)

Chăm sóc phòng ngừa tắc mạch Đạt 172 (89,6%) 182 (94,8%) 178 (92,7%)

Nhận xét: Chăm sóc da đạt tốt nhất với 95,3%, sau đó là chăm sóc tinh thần (93,2%), chăm sóc phòng ngừa tắc mạch (92,7%) Chăm sóc ăn uống đạt 87% và chăm sóc tư thế đúng đạt 85,4%

Bảng 3.7 Hoạt động chăm sóc chuyên biệt cho người bệnh (n = 192)

Chăm sóc hô hấp Đạt 182 (94,8%) 176 (91,7%) 161 (83,9%)

Chăm sóc phục hồi chức năng đường ruột Đạt 191 (99,5%) 183 (95,3%) 165 (85,9%)

Chăm sóc phục hồi chức năng bàng quang, đường tiết niệu Đạt 189 (98,4%) 173 (90,1%) 161 (83,9%)

Nhận xét: Sau 3 tuần chăm sóc, mức đạt tốt nhất là chăm sóc phục hồi chức năng đường ruột với 85,9%; sau đó là chăm sóc phục hồi chức năng bàng quang, đường tiết niệu và hô hấp với 83,9%

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.8 Hoạt động chăm sóc tư vấn, GDSK cho NB/ gia đình NB (n2)

Tư vấn cho gia đình NB có kiến thức về đột quỵ não Đạt 191 (99,5%) 172 (89,6%) 159 (82,8%)

Tư vấn cho gia đình NB về chế độ dinh dưỡng Đạt 189 (98,4%) 173 (90,1%) 164 (85,4%)

Hướng dẫn cho gia đình NB về các bài tập Đạt 176 (91,7%) 162 (84,4%) 157 (81,8%)

Hướng dẫn cho người nhà chăm sóc răng miệng cho NB Đạt 183 (95,3%) 168 (87,5%) 159 (82,8%)

Nhận xét: Hoạt động chăm sóc và tư vấn GDSK cho NB và gia đình NB đạt tốt Trong đó, tốt nhất là hoạt động tư vấn dinh dưỡng, chăm sóc răng miệng và các kiến thức về đột quỵ não

Biểu đồ 3.2 Kết quả chăm sóc NB đột quỵ não Nhận xét: 78,1% ĐTNC đạt chăm sóc tốt và chỉ có 21,9% chưa tốt

Một số yếu tố liên tố liên quan đến kết quả chăm sóc phục hồi người bệnh đột quỵ não

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa tuổi với kết quả chăm sóc của ĐTNC (n = 192)

OR (95%CI) Chăm sóc p chưa tốt (n,%)

Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tuổi và kết quả chăm sóc

Chăm sóc phục hồi tốt Chăm sóc phục hồi chưa tốt

Thư viện ĐH Thăng Long

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa giới tính với kết quả chăm sóc của ĐTNC (n = 192)

OR (95%CI) Chăm sóc p chưa tốt (n,%)

Nhận xét: Nguy cơ chăm sóc PHCN chưa tốt ở nam giới cao hơn nữ giới 2,38 lần (p