Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Cắt Đốt Kết Hợp Kẹp Clip Polyp Đại Tràng Kích Thước Trên 20 Mm Tại Bệnh Viện Gia Đình Đà Nẵng.docx

Định nghĩa Polyp đại trực tràng ĐTT được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lênso với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường.. Các quá trình tiến triển ung thư đại trực tràngNguồn:

TỔNG QUAN

SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC ĐẠI TRỰC TRÀNG

Khung đại tràng có hình dạng chữ U ngược, chiều dài khoảng 1,5 - 2 mét, được chia thành 7 phần chính: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn Có 3 vị trí gấp khúc tại đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma.

Chiều dài các đoạn của đại tràng:

- Trực tràng (Rectum) là đoạn ruột thẳng từ ống hậu môn đến chổ nối trực tràng sigma, kéo dài 15-18 cm, không có ranh giới giải phẩu rõ ràng phân cách giữa trực tràng và đại tràng sigma Được chia làm 3 đoạn, trực tràng thấp (0-6 cm), trực tràng giữa (7-11cm) và trực tràng cao (12-15 cm)

- Đại tràng sigma (Sigmoid colon) là đoạn nằm giữa trực tràng và đại tràng xuống, tạo vòng xoắn, kéo dài 15 - 30 cm, có thể kéo giãn trong khi soi lên đến 40-70 cm và rút ngắn còn 30-35 cm

- Đại tràng xuống (Descending colon) dài khoảng 20-30 cm, chạy tương đối thẳng dọc theo mạn sườn trái từ chổ nối sigma- đại tràng xuống đến góc lách

- Đại tràng ngang (Transverse colon) là phần dài nhất và di động nhất của đại tràng, chạy vắt ngang qua phần bụng trên Đại tràng ngang hơi võng xuống từ đại tràng xuống và góc gan

- Đại tràng lên (Ascending colon): chạy xuống từ đại tràng góc gan đến manh tràng. Đại tràng lên có thể rất ngắn hoặc rất dài, trung bình là 15-20 cm- Manh tràng (Cecum) có hình một cái túi, thường ở trong phúc mạc, được coi là đoạn cuối của đại tràng, phân cách hồi tràng bởi van Bauhin Trong nội soi, nếu dây soi không bị cuộn thì khi đến manh tràng là khoảng 70 -80 cm [25].

Hình 1.1 Giải phẫu đại trực tràng

(Nguồn: Schuenke M và cs, Atlas of Anatomy - 2007) [26] Đại tràng có vai trò trong tái hấp thu nước và điện giải, một số vitamin cũng như acid amin, chất béo và carbonhydrat dư thừa sau tiêu hóa Cuối cùng là nơi tạo và đào thải phân ra khỏi cơ thể

1.1.2 Cấu tạo mô học đại trực tràng

Thành đại tràng cấu tạo bởi 4 lớp (từ ngoài vào trong): lớp thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc

1.1.2.1 Lớp niêm mạc Được chia thành 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm

- Lớp biểu mô: được phủ bởi biểu mô trụ đơn (simple columnar epithelium) có các tế bào hình đài (goblet cells) và tế bào hình trụ (columnar cells)

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Một thành phần quan trọng khác của lớp đệm là tuyếnLiberkuhn (crypts of Lieberkuhn) là những tuyến cấu tạo bởi 1 loại biểu mô trụ đơn với 4 loại tế bào chính: tế bào hình đài tiết nhày (goblet cell), tế bào hấp thụ(absorptive cells - chức năng hấp thụ chất dinh dưỡng, điện giải, chất lỏng), tế bào tái tạo (regenerative cell - chức năng phát triển thay thế các tế bào khác của biểu mô ruột) và các tế bào nội tiết ruột (enteroendocrine cell - giải phòng ra các hormon cận tiết (paracrine hormon) Cấu trúc pit tương ứng với lỗ mở của tuyến Lieberkuhn quan sát thấy trên bề mặt lớp biểu mô của niêm mạc

- Lớp cơ niêm: cấu tạo lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài

Hình 1.2 Mô học niêm mạc đại trực tràng (Nguồn Mescher AL: Junqueira’s Basic Histology: Text and Atlas 12 th ) 1.1.2.2 Lớp dưới niêm mạc

Tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết

Gồm có: cơ vòng trong (inner circular) và dọc ngoài (outer longitudinal smooth muscle) đều là cơ trơn Lớp cơ dọc ngoài được biến đổi ở dải dọc đại tràng (teniae coli), ba dải ngang của các cơ trơn được sắp xếp theo chiều dọc có vai trò trong sự hình thành của bướu đại tràng (haustra coli) hình túi Đám rối Auerbach (Auerbach’s plexus) nằm giữa 2 lớp

Là lá tạng của phúc mạc Dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc và dính với phúc mạc tạo thành mạc treo.

POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG

Polyp đại trực tràng (ĐTT) được sử dụng để chỉ những khối phát triển lồi lên so với bề mặt niêm mạc đại tràng bình thường Thông thường, chúng là kết quả của quá trình phát triển quá mức của các tế bào biểu mô niêm mạc ĐTT [6]

Polyp ĐTT là một bệnh lý đường tiêu hóa phổ biến Tỷ lệ hiện mắc polyp ĐTT có sự khác biệt tương đối lớn theo tuổi, giới, địa dư và chủng tộc, dao động từ 30 - 50% [9]

Theo địa dư và chủng tộc, tỷ lệ mắc polyp ĐTT có sự khác biệt tại các khu vực khác nhau trên thế giới Qua thăm khám sàng lọc, bệnh phát hiện nhiều hơn ở các nước phát triển tại Châu Âu, Bắc Mỹ, Nhật Bản và thấp hơn ở các nước Châu Á, châu Phi Nghiên cứu tiến hành nội soi trên 12.000 đối tượng tại châu Âu (Na Uy, Thụy Điển, Ba Lan, Hà Lan) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp ĐTT là rất cao (48%) [27] Một nghiên cứu nội soi khác tại Đức (2015) cho thấy tỷ lệ phát hiện polyp ĐTT lên tới 39% [28]

Hình 1.3 Tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng theo tuổi và giới

(Nguồn: Mari Oines và cs, 2017) [9]

Bệnh có xu hướng mắc tăng theo tuổi (tăng nhanh ở đối tượng trên 50 tuổi), nam giới mắc nhiều hơn nữ giới [9, 29] Nghiên cứu thuần tập trên 44.350 đối tượng trong mắc polyp u tuyến ở nam và nữ giới nhóm tuổi 50 - 59 là 16,1%, trong khi đó tỷ lệ mắc tăng lên rõ rệt ở nhóm tuổi 60 - 69 và 70 - 79 lần lượt là 22,5% và 25% [30]

Theo vị trí ĐTT, các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy polyp thường phát hiện cao nhất ở vị trí trực tràng và đại tràng sigma [31-34] Theo Trần Văn Huy và cộng sự (2008), tỷ lệ polyp phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma là 68,1% và 18,2% [32] Trong khi đó, nghiên cứu của Tony J và cộng sự (2007) phát hiện polyp ở hai vị trí trên với tỷ lệ tương ứng là 60,7% và 23,8% [34]

1.2.3 Một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng

Bên cạnh yếu tố về tuổi, giới tính thì các yếu tố như di truyền, lối sống sinh hoạt (hút thuốc, uống nhiều rượu bia, hạn chế vận động ), chế độ ăn đều là các yếu tố được quan tâm có thể làm tăng hoặc giảm nguy cơ mắc polyp đại trực tràng [35-37] Trong đó, yếu tố di truyền có liên quan đến quá trình phát sinh polyp, đặc biệt là polyp nguy cơ ác tính (polyp u tuyến, polyp ung thư hóa) Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc polyp u tuyến tăng cao hơn hơn gấp 2-4 lần ở những bệnh nhân có mối quan hệ huyết thống gần (first-degree relative - FDR) với những người có tiền sử mắc ung thư ĐTT hoặc polyp u tuyến [38-40].

Vì thế, việc theo dõi và sàng lọc chặt chẽ hơn các đối tượng có tiền sử gia đình liên quan đến polyp hoặc ung thư ĐTT để phát hiện và loại trừ sớm các polyp tiến triển ác tính [41] Việc xác định rõ vai trò của các yếu tố trên sẽ giúp xây dựng các chiến lược và biện pháp dự phòng hiệu quả để giảm tỷ lệ mắc polyp cũng như ung thư đại trực tràng [42].

Bảng 1.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc polyp đại trực tràng

Hiện nay, nhiều nguyên nhân và quá trình dẫn đến phát triển polyp và ung thư ĐTT đã được phân biệt, trong đó quá trình liên quan đến mất ổn định nhiễm sắc thể(Chromosomal Instability pathway - CIN), quá trình liên quan đến mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability pathway - MSI), và quá trình methyl hóa tiểu đảoCpG (CpG island methylator pathway - CIMP) hay còn biết tới là quá trình răng cưa (serrated pathway) là các giả thuyết được đồng thuận [44, 45] Thực tế, các quá trình sinh ung thư ở trên có thể không tách rời hoàn toàn, mà có thể xảy ra xen kẽ hoặc đồng thời với nhau [46]

Bảng 1.2 Các quá trình tiến triển ung thư đại trực tràng

Quá trình mất ổn định nhiễm sắc thể (quá trình cổ điển) (Chromosomal instability pathway - CIN); Quá trình mất ổn định vi vệ tinh (Microsatellite Instability - MSI); Quá trình răng cưa - (Serrated pathway)

Quá trình cổ điển mất ổn định nhiễm sắc thể CIN là phổ biến nhất (xảy ra trên các polyp u tuyến), và thường trải qua 4 giai đoạn:

Bước 1: Sự bất hoạt chức năng gen APC gây ra tiến triển từ niêm mạc bình thường thành polyp

Bước 2: Đột biến gen KRAS thúc đẩy sự phát triển polyp u tuyến Bước 3: Sự biến đổi gen dẫn tới đột biến mất 2 allen trên NST số 18 (18q) Bước 4: Sự bất hoạt gen p53 cuối cùng dẫn đến ung thư

Hình 1.4 Quá trình phát sinh ung thư do mất ổn định nhiễm sắc thể (CIN)

1.2.5 Tiến triển của polyp đại trực tràng

1.2.5.1 Tiến triển theo chiều ngang Đây được gọi là các đặc điểm tỉnh của polyp, bao gồm kích thước tổn thương, hình thái và vị trí giải phẩu được xem là các yếu tố chính quyết định ý nghĩa lâm sàng

Trong số này thì kích thước polyp là yếu tố quan trong nhất vì liên quan trực tiếp đến mô học như loạn sản mức độ cao (High grade dysplasia - HGD) hoặc ung thư xâm lấn [47, 48] Tuy nhiên hình thái và vị trí từng đoạn có thể nâng cao hơn nữa việc phân loại và phân tầng nguy cơ Những polyp dưới 1 cm cho thấy tỉ lệ HGD và ung thư rất nhỏ Theo nghiên cứu của Ponugoti và CS trên > 40.000 polyp ĐTT cho tỉ lệ HGD và ung thư xâm lấn của nhóm polyp rất nhỏ ( 20 mm có nguy cơ ác tính cao [62].

Hình 1.5 Phân loại polyp theo kích thước (Nguồn: Strum W.B – 2016) [63]

1.3.1.2 Phương pháp đo kích thước polyp Đo chính xác kích thước polyp qua nội soi là việc rất quan trọng trong việc dự đoán bệnh ác tính, lập kết hoạch can thiệp đúng và đưa ra lịch trình giám sát phù hợp [64] Có nhiều phương pháp đo kích thước qua nội soi:

- Thông qua ước tính của các bác sĩ nội soi Đây là phương pháp phổ biến nhất trên thực hành lâm sàng Các chuyên gia nội soi lâu năm có khả năng ước lượng chính xác hơn những bác sĩ mới thiếu kinh nghiệm thủ thuật [65] Tuy nhiên dù bác sĩ có thâm niên nội soi lâu đến đâu vẫn đưa đến kết quả sai lệch nhiều hơn các phương pháp khác trong việc đo kích thước polyp Từ đó dẫn đến đưa ra kế hoạch điều trị, theo dõi không chính xác [66] Nghiên cứu của SJ Moug cho thấy các bác sĩ nội soi luôn có xu hướng đọc kích thước polyp nhỏ hơn so với kích thước thật.

Nên nhiều tác giả đã đề nghị không nên dựa vào kết quả ước tính kích thước polyp của bác sĩ nội soi để đưa ra khuyến nghị theo dõi [67, 68].

- Kẹp sinh thiết chuẩn có độ mở là 8 mm, độ rộng khi đóng là 2,5 mm - Kẹp sinh thiết chia độ dùng một lần (Disposable graduated biopsy forceps - DGBF): Có độ chính xác đến đơn vị mm Khi phát hiện polyp bác sĩ đo chiều rộng sau đó kẹp sinh thiết được đưa vào để đo đường kính lớn nhất của khối u Đây là phương pháp đo chính xác kích thước của polyp mà không làm tăng thêm chi phí[69].

Hình 1.6 So sánh phép đo sử dụng kẹp sinh thiết và thước cặp[69]

- Hệ thống đo tổn thương nội soi (Endoscopic lesion measurement system - ELMS) sử dụng DGBF: phương pháp này sử dụng DGBF làm tấm cân để thiết kế ELMS Khi quan sát thấy một polyp qua nội soi, DGBF đặt song song với tổn thương ấn vào và chụp ảnh Hình ảnh được xem bằng ELMS [70].

Hình 1.7 Hệ thống đo tổn thương ELMS [70]

- Nắp nội soi có lưới bên ngoài để đo các polyp đại tràng có kích thước nhỏ: đường kính bên trong của nắp nội soi là 11mm Lưới được vẽ trên giấy vinyl trong suốt với các khoảng cách 1 mm và giấy này được cố định ở vòng tròn bên trong nắp nội soi.

( A ) Lưới được vẽ trên giấy vinyl trong suốt với các khoảng cách 1 mm, ( B , C ) giấy lưới đã được cố định ở vòng tròn bên trong của nắp nội soi trên màn hình, ( D , E ) Khi phát hiện polyp, bác sĩ nội soi gắn nắp và đo kích thước polyp bằng cách đếm trên lưới bên ngoài, ( F ) Đo thêm kích thước polyp bằng kẹp [71]

- Phương pháp đo polyp dựa trên cố định bệnh phẩm của các nhà mô bệnh học: đây được xem như phương pháp chính xác nhất Các mô bệnh phẩm không bị thay đổi kích thước bởi dung dịch formon được các bác sĩ mô bệnh học cố định trên thước đo sẽ cho kết quả chính xác Trở thành tiêu chuẩn để đưa ra khuyến nghị theo dõi [66-68] Tuy nhiên phương pháp này chỉ được xác định khi polyp đã được cắt bỏ do đó không trở thành tiêu chuẩn để đưa ra khuyến nghị về điều trị.

- Nhiều phương pháp đo kích thước polyp nội soi khác đang nghiên cứu và cho nhiều triển vọng:

+ Phương pháp phân loại kích thước polyp nhị phân bằng cách sử dụng hình dạng ba chiều để ước tính polyp [72].

+ Phép đo dựa trên trí tuệ nhân tạo (AI) vượt trội hơn các phương pháp hiện tại để đo kích thước polyp ĐTT [73].

+ Đầu dò laser ánh sáng có cấu trúc để đo kích thước polyp đường tiêu hóa [74].

+ Ước tính kích thước của polyp ĐTT bằng nội soi tỉ lệ ảo thông qua máy nội soi thang đo ảo (Virtual Scale Endoscop- VSE ) [75].

1.3.2 Phân loại theo hình dạng Đặc điểm hình dạng polyp ĐTT được thống nhất và phân chia theo phân loại quốc tế Paris (2002) [76] Hệ thống này giúp mô tả đặc điểm và dự đoán mô học polyp, cũng như lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp

- Nhóm polyp lồi: Polyp lồi, có cuống (Ip, predunculate); polyp lồi, không cuống (Is, sessile)

- Polyp bề mặt: Polyp phẳng, hơi nổi gồ lên (IIa, flat elevated); Polyp phẳng, phẳng (IIb, flat flat); Polyp phẳng, lõm (IIc, flat depressed)

- Polyp phẳng, loét (III, flat excavated) Ngoài ra, có thể có một số polyp có hình dạng hỗn hợp giữa các nhóm kể trên:

Tổn thương gọi là phẳng hiếm khi phẳng hoàn toàn Phân loại Paris định nghĩa phẳng khi chiều cao < 2,5 mm so với niêm mạc bình thường Loại tổn thương không chỉ ra cụ thể trên phân loại Paris là u lan phía bên (lateral spreading tumour - LST) U lan phía bên là u phẳng, đường kính > 10 mm và mở rộng sang phía bên chứ không phải theo chiều dọc U có thể có dạng hạt (LST - G, IIa + Is) hoặc không hạt (LST - NG, IIc + IIa) Có cả tổn thương gồ và lõm trên loại u này Dự đoán khả năng ung thư hóa của polyp không chỉ dựa trên kích thước, mà còn dựa trên sự có mặt của tổn thương gồ và lõm trên đó Nguy cơ ung thư hóa của LST - G 7% và LST - NG 14%

Tổn thương lồi (Ip và Is) là phổ biến, và kích thước < 5 mm nguy cơ ung thư không đáng kể, nhưng tổn thương > 20 mm có nguy cơ ung thư hóa cao

Tổn thương lõm (typ IIc) ở đại trực tràng thường là ung thư, kể cả kích thước nhỏ ( 5mm

Tỉ lệ phát hiện u tuyến tốt Cắt polyp hoàn toàn

Thời gian lặp lại nội soi theo phân tầng nguy cơ

10 năm ã Nội soi đại tràng bỡnh thường ã ≤20 polyp tăng sản < 10mm

10 năm ã 1-2 u tuyến < 10mm 5- 10 năm ã 1-2 polyp răng cưa 10mm

3 năm ã 5-10 u tuyến ã 5-10 polyp răng cưa ã U tuyến hoặc polyp răng cưa > 10mm ã U uyến nhung mao, loạn sản nặng ã Polyp răng cưa với dị sản ã U tuyến răng cưa truyền thống

1 năm ã > 10 u tuyến 6 tháng ã Cắt bỏ từng phần u tuyến răng cưa > 20mm

Hình 1.13 Khuyến cáo theo dõi sau nội soi và cắt polyp của AGA 2020 [118]

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU POLYP ĐẠI TRÀNG TẠI VIỆT NAM VÀ THẾ GIỚI

Cùng với những nghiên cứu về khối u đại trực tràng, polyp đại trực tràng cũng đã được nghiên cứu từ lâu Trước khi chưa có nội soi thì việc phát hiện và chẩn đoán polyp đại trực tràng thường gặp nhiều khó khăn vì thế nên số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng không nhiều, tỷ lệ ung thư đại trực tràng do polyp khá cao, việc cắt bỏ polyp đại trực tràng lúc đó cũng khá khó khăn bởi tất cả những polyp cách rìa hậu môn từ 7 cm trở lên muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật qua thành bụng, còn những polyp cách rìa hậu môn < 7cm thì cắt bỏ qua đường hậu môn Tất cả những điều đó đã làm cho các nghiên cứu về polyp đại trực tràng bị hạn chế.

Từ khi có nội soi trực tràng (1895), nhất là khi nội soi đại tràng ống mềm ra đời và đi vào sử dụng (1958) , số lượng bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng ngày càng nhiều, các nghiên cứu về polyp đại trực tràng cũng từ đó gia tăng.

Các kỹ thuật phát hiện, chẩn đoán, điều trị về polyp ngày càng tiên tiến hoàn thiện đã thực sự làm cho các nghiên cứu về polyp phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu nhằm mục đích chung là chẩn đoán sớm, điều trị sớm để ngăn chặn polyp trở thành ung thư

Năm 1999, trong Tuần lễ bệnh lý Tiêu hoá của Hội khoa học Tiêu hoá Hoa Kỳ đã có 25 công trình nghiên cứu về polyp ĐTT Trong Gastroenterology Rapid Literature Review tập 5 năm 1998 và tập 6 năm 1999 đã có 51 công trình nghiên cứu về polyp ĐTT Tìm kiếm trên thư viện y khoa điện tử quốc gia Hoa Kỳ trong 10 năm trở lại đây với từ khóa “colorectal polyps” cho 3916 kết quả, 5 năm trở lại đây cho 2262 bài viết, trong đó tập trung các xu hướng sau.

-Nghiên cứu quá trình phát triển, diễn biến của polyp đại trực tràng qua nội soi, siêu âm, hoá mô miễn dịch Năm 2015 là các bài viết liên quan đến gen, mRNA của polyp ĐTT của các tác giả Trung Quốc [119] hay tìm hiểu nguồn gen của polyp có tính chất gia đình của các tác giả Hoa Kỳ [120].

- Nghiên cứu và ứng dụng những kỹ thuật tiên tiến hiện đại để điều trị polyp đại trực tràng Xu hướng này không thể không nhắc đến bài viết tổng quan cho Hiệp hội tiêu hóa Anh Quốc, hướng dẫn, thông báo các tiêu chí, cũng như trình bày các kỹ thuật hiện đại điều trị polyp không cuống [121].

- Theo dõi những BN có polyp đại trực tràng, đặc biệt là những BN có polyp nguy cơ ung thư hoá hoặc những BN có polyp mang tính chất gia đình Năm 2002 Atkin, W S và cs đã viết bài hướng dẫn cụ thể việc theo dõi và tầm soát các polyp u tuyến Năm 2013 Hiệp hội nội soi tiêu hóa châu Âu viết bài về việc theo dõi, cũng như kỹ thuật cắt polyp ĐTT [122].

- Đã có nhiều nghiên cứu về biến chứng sau cắt polyp Nghiên cứu của Consolo chỉ ra chảy máu tức thì sau cắt tỉ lệ từ 1,5-2,8% [95] Dobrowolski và cộng sự (CS) chỉ ra nguy cơ xuất huyết sau cắt polyp dao động từ 0,3% đến 6% nhưng có thể lên tới 24% ở những polyp lớn [15].

-Về tỉ lệ biến chứng sau cắt polyp bằng thòng lọng nóng kết hợp kẹp clip có một số nghiên cứu được thực hiện như tại Tây Ban Nha ghi nhận tỷ lệ chảy máu sau kẹp clip là 3,3% [16] Theo nghiên cứu của Linda A Feagins về kẹp clip sau cắt polyp d ≥10mm, tỉ lệ chảy máu sau đó là 2,3%[17].

-Trước khi có nội soi trực tràng ống cứng, việc nghiên cứu polyp ở Việt Nam cũng gặp rất nhiều khó khăn do có ít tài liệu nghiên cứu về polyp trực tràng được công bố.

-Từ khi có nội soi trực tràng ống cứng được ứng dụng vào Việt Nam (năm 1960), một số nghiên cứu về polyp trực tràng đã được công bố [123] Năm 1974- 1977, Phạm Tử Dương, Vũ Văn Bàn [124] ở Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 đã nghiên cứu 40 bệnh nhân có polyp trực tràng, các tác giả đã ứng dụng cắt bỏ polyp qua nội soi trực tràng ống cứng bằng kìm sinh thiết Năm 1986 Nguyễn Khánh Trạch đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh lý hậu môn trực tràng qua nội soi trực tràng ở 1221 BN tại khoa Tiêu hoá Bệnh viện Bạch Mai và đã phát hiện tỉ lệ có polyp trực tràng chiếm 45,2% [125].

-Năm 1991 Nguyễn Vượng đã nêu bật giá trị dự phòng ung thư đại trực tràng bằng phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm polyp đại trực tràng Năm 1992, Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng đã trình bày hình thái mô bệnh học và cách phân loại polyp đại trực tràng Đinh Đức Anh, Nguyễn Tiến Lãm Năm 1995 đã báo cáo kết quả cắt polyp trực tràng qua nội soi trực tràng ống cứng bằng dụng cụ cải tiến [123].

- Trong luận án tiến sỹ năm 2000 của Đinh Đức Anh, tác giả đã báo cáo kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học, kết quả cắt polyp trực tràng và đại tràng sigma bằng điện nhiệt và dụng cụ cải tiến [31].Trong luận án tiến sỹ năm 2002 của Tống Văn Lược tác giả đã báo cáo nghiên cứu kết quả cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện theo hình ảnh soi mềm và mô bệnh học Kết quả cắt 117 polyp cắt 1 lần không gây tai biến chiếm 96,58%, có 3,42% chảy máu tại nơi cắt polyp Cắt đốt 2 lần 10 polyp tỉ lệ thành công 90% [100].

Nguyễn Thị Thu Thủy cho kết quả sau cắt chảy máu mức độ ít có 3 BN chiếm 9,3%, thành công 29 BN chiếm 90,7% [13].

-Những năm cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI, nhiều bệnh viện trong nước đã tiến hành điều trị cắt polyp đại trực tràng bằng nhiệt điện qua nội soi ống mềm Một số cơ sở y tế cũng tiến hành kẹp clip sau cắt đốt nội soi vằng thòng lòng điện như theo tác giả Thái Thị Hồng Nhung thực hiện 62 bệnh nhân tại bệnh viện đại học Y dược Cần Thơ cho tỉ lệ biến chứng chảy máu sau cắt là 3,2% Số lượng clip cần cho mỗi polyp cắt là 1,46 [126] Nghiên cứu Đỗ Quang Vinh và CS cắt polyp lớn hơn

10mm cho tỉ lệ chảy máu là 6,6%, không có thủng và hội chứng sau cắt polyp [127].

- Gần đây, khi vai trò của mô học và hóa mô bệnh miễn dịch trong xác chẩn các loại polyp của đường tiêu hóa, các tác giả đã tổng kết vai trò của mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong xác định các loại tế bào của polyp đường tiêu hóa [128], qua đó tiên lượng được nguy cơ ung thư đường tiêu hóa qua hình ảnh mô bệnh học.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là các bệnh nhân nội soi đại tràng vì các lí do khác nhau tại khoa Nội bệnh viện Gia Đình từ tháng 3/2024 đến tháng 6/2025 phát hiện được một hoặc nhiều polyp

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân nội soi có một hoặc nhiều polyp kích thước ≥ 20 mm được chỉ định cắt đốt nội soi bằng thòng lọng điện kết hợp kẹp clip sau cắt đốt

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không sinh thiết được polyp qua nội soi: rối loạn đông máu, xuất huyết tiêu hóa…

- Bệnh nhân nội soi đại tràng có polyp nhưng không cắt được hoặc BN có các polyp đều < 20 mm

- Chống chỉ định cắt đốt hoặc nghi ngờ ác tính.

Cỡ mẫu được thiết kế theo công thức ước tính theo 1 tỉ lệ: n=z α 2 p(1−p) ԑ 2

Zα là hằng số của phân phối chuẩn Với α=0,05 thì hằng số Zα = 1,96 p: Chúng tôi chọn p=0,959 Theo tỷ lệ cắt thành công polyp đại trực tràng của tác giả Tống Văn Lược là 95,9% [100]. ԑ: sai số cho phép là 0,05 ( 7 ngày có thể vài tuần + Hội chứng sau cắt polyp: xuất hiện sau cắt polyp đặc biệt khi cắt có dùng dao điện, triệu chứng thường là: đau bụng, sốt nhưng không có hơi trong ổ bụng.

- Dàn máy nội soi Olympus:

+ Nguồn sáng: bộ xử lí hình ảnh tích hợp nguồn sáng CV 170 + Bộ xử lí hình ảnh

+ Dây nội soi đại tràng có NBI+ Màn hình hiển thị: chuẩn HD

Dàn máy nội soi Olympus CV 170

Máy cắt đốt Olympus PSD-30

Kẹp Hemoclip dùng 1 lần - Bộ kìm sinh thiết đại tràng:

- Lọ đựng bệnh phẩm sinh thiết: có dung dịch formol trung tính 10% với thể tích dung dịch cố định lớn gấp khoảng 30 lần thể tích bệnh phẩm Lọ đựng bệnh phẩm được ghi đầy đủ thông tin cơ bản của bệnh nhân

- Dàn máy tính, máy in.

Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu

Biên số/ chỉ số Loại biến Cách tính Phương pháp thu thập

Công cụ thu thập Thông tin chung

Tuổi/ Nhóm tuổi Định lượng/ Định tính

Giới tính Định tính N (%) Hỏi Bệnh án NC

Trình độ học vấn Định tính N (%) Hỏi Bệnh án NC

Nghề nghiệp Định tính N (%) Hỏi Bệnh án NC

Tiền sử bản thân/ gia đình Định tính N (%) Hỏi Bệnh án NC

Triệu chứng Định tính N (%) Hỏi Bệnh án NC

Thời gian xuất hiện triệu chứng Định lượng X±SD Hỏi Bệnh án NC

Vị trí polyp Định tính N (%)

Số lượng polyp Định tính X±SD Quan sát Nội soi

Kích thước polyp Định lượng X±SD Đo thước Nội soi

Phân loại Paris Định tính N (%)

Phân typ mô bệnh học Định tính N (%) Quan sát Giải phẩu bệnh Mức độ loạn sản đại tràng Định tính N(%) Quan sát Giải phẩu bệnh

Tỉ lệ cắt nguyên khối Định tính N (%) Quan sát Nội soi

Biến chứng Định tính N(%) Hỏi Bệnh án NC

Số lượng clip Định lượng X±SD Quan sát Nội soi

Thăm khám lâm sàng Loại trừ chống chỉ định nội soi đại tràng

Nội soi đại tràng chẩn đoán Có polyp ≥ 20mm

Sinh thiết giải phẩu bệnh (Loại trừ chống chỉ định)

Polyp không cuống Polyp có cuống

Cắt polyp qua nội soi (Nội soi lần 2) Đánh giá kết quả điều trị Kết quả lành tính

(gồm cả loạn sản) Kết quả ác tính

Cắt polyp qua nội soi - Cắt đốt bằng thòng lọng điện

Bảng 2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.6 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

Các bệnh nhân > 16 tuổi, đến khám tại bệnh viện Gia Đình Đà Nẵng được phát hiện polyp qua nội soi đại trực tràng tại phòng nội soi từ tháng 3 năm 2024 đến tháng 6 năm 2025.

Nghiên cứu được sự đồng ý, cho phép của hội đồng Khoa học, hội đồng Đạo đức, Ban giám Đốc bệnh viện Gia Đình.

Trước khi tham gia nghiên cứu, bệnh nhân sẽ được thông tin đầy đủ về quy trình nghiên cứu, chỉ định, chống chỉ định cũng như lợi ích, nguy cơ khi tham gia nghiên cứu Bệnh nhân đồng ý tham gia sẽ ký vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu. Đối tượng tham gia nghiên cứu có thể rời khỏi nghiên cứu tại bất kỳ thời điểm nào mà không phải chịu bất kỳ hình thức phân biệt đối xử nào.

Mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được cấp một mã số nghiên cứu riêng.

Các thông tin cá nhân của đối tượng (tên) sẽ được bảo mật và không công bố trong kết quả nghiên cứu.

Kết quả nghiên cứu chỉ được sử dụng để phục vụ cho mục đích nghiên cứu.

Ngoài ra không sử dụng cho các mục đích khác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Có … bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

Bảng 3.1 Đặc điểm chung Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Sau đại học Đai học/ Cao đẳng PTTH

THCS/ Tiểu học Không biết chữ

Nông dân Công nhân Công viên chức Nghỉ hưu Tự do Khu vực sinh sống Thành phố

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ %

Bảng 3.2 Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=)

3.1.3 Đặc điểm về giới Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân mắc polyp ĐTT theo giới tính

Giới tính Số bệnh nhân Tỉ lệ %

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.4 Triệu chứng bệnh lý của bệnh (n=)

Lý do khám Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đau bụng Táo bón Đại tiện phân lỏng Phân có lẫy máu Phân có lẫn nhầy Ăn không tiêu Triệu chứng khác Đi khám định kỳ Nhận xét:

3.2.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng

Bảng 3.5 Thời gian xuất hiện triệu chứng (n=)

Thời gian xuất hiện triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ %

ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI

Bảng 3.6 Vị trí polyp qua nội soi đại trực tràng

Vị trí polyp Số lượng Tỉ lệ %

Manh tràng Đại tràng lên Đại tràng góc gan Đại tràng ngang Đại tràng góc lách Đại tràng xuống Đại tràng Sigma Trực tràng

3.3.2 Số lượng và kích thước polyp

Bảng 3.7 Số lượng và kích thước polyp

Số lượng bệnh nhân Số lượng polyp Polyp trung bình/ bệnh nhân Kích thước polyp trung bình Polyp 20-29 mm

Polyp ≥ 30mm Kích thước polyp nhỏ nhất Kích thước polyp lớn nhất Nhận xét:

3.3.3 Số polyp phát hiện ở một bệnh nhân

Bảng 3.8 Bảng phân bố số lượng polyp

Số polyp phát hiện ở một bệnh nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)

3.3.4 Hình thái polyp Bảng 3.9 Đặc điểm hình thái polyp theo phân loại Paris (n=) Đặc điểm Số lượng polyp Tỉ lệ %

Typ Ip Typ Is Typ Isp Typ 0-II

Typ IIa (IIa+c/ IIa+ Is Typ IIb

Typ IIc (IIc+a) Typ 0-III

ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC

Mô bệnh học Số polyp Tỉ lệ %

Polyp u tuyến ống Polyp tăng sản

3.4.2 Mức độ loạn sản polyp đại tràng

Bảng 3.11 Tỉ lệ loạn sản polyp đại tràng

Mức độ Số lượng (n) Tỉ lệ%

Loạn sản nhẹ Loạn sản nặng

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

Bảng 3.12 Tỉ lệ cắt nguyên khối phương pháp cắt polyp bằng thòng lọng điện

Cắt nguyên khối Số lượng Tỉ lệ (%)

3.5.2 Biến chứng Bảng 3.13 Biến chứng sau cắt đốt polyp kết hợp kẹp clip qua nội soi

Biến chứng Số lượng n Tỉ lệ %

Chảy máu Chảy máu sớm

Hội chứng sau cắt polyp Không

3.5.3 Số lượng Hemoclip cần cho 1 polyp

Bảng 3.14 Số Hemoclip cần cho 1 polyp

Số clip/1 polyp Số lượng Tỉ lệ %