nguyễn thị thu nga phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trung tâm y tế huyện tân lạc

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TRÊN

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN LẠC

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2024

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU NGA

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TRÊN

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN LẠC

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Bá Hải

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc- Tỉnh Hoà Bình

HÀ NỘI, NĂM 2024

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2 3

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường 4

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường 5

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 7

1.2.1 Nguyên tắc điều trị 7

1.2.2 Mục tiêu điều trị 8

1.2.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận ở BN ĐTĐ típ 2 11

1.2.4 Hướng dẫn điều trị 11

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 16

1.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 dạng uống 16

1.3.2 Insulin 22

1.4 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT NGUY CƠ TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 23

1.4.1 Sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp 23

1.4.2 Sử dụng thuốc kiểm soát lipid máu: 26

1.5 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Lựa chọn mẫu nghiên cứu 28

2.2.3 Quy trình thu thập số liệu 28

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Địa điểm nghiên cứu 29

2.3.2 Thời gian nghiên cứu 29

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 29

2.4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc 29

2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc 30

2.5 NHỮNG QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 31

2.5.1 Tiêu chí phân tích đặc điểm bệnh nhân 31

2.5.2 Hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận 31

2.5.3 Phân loại các mức liều statin 32

2.5.4 Quy ước kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết không phù hợp theo chức năng thận 32

2.5.5 Quy ước trong đánh giá thay đổi phác đồ: 33

2.6 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 34

Chương 3 KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC 35

3.1 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BN ĐTĐ TÍP 2 35

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 35

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân tại T3 37

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC QUẢN LÝ NGUY CƠ TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN TÂN LẠC 44

3.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 44

3.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ 48

Chương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Tình hình sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc 53

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 53

4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân 55

4.2 Tình hình sử dụng thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc 59

4.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ 59

4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ 60

4.3 Hạn chế của nghiên cứu 61

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO 65

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường 4

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 9

Bảng 1 3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi 10

Bảng 1 4 YTNC tim mạch ở BN ĐTĐ 11

Bảng 1 5 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết 20

Bảng 1 6 Chiến lược điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường 25

Bảng 2 1 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể trên quần thể người Châu Á 31

Bảng 2 2 Các giai đoạn bệnh thận 32

Bảng 2 3 Liều tối đa khuyến cáo thuốc kiểm soát đường huyết 32

Bảng 2 4 Liều khuyến cáo theo chức năng thận của các thuốc kiểm soát đường huyết 33

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 36

Bảng 3 2 Đặc điểm bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm HbA1c 37

Bảng 3 3 Tỷ lệ bệnh nhân theo kết quả glucose huyết 38

Bảng 3 4 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống 39

Bảng 3 5 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ dạng tiêm 40

Bảng 3 6 Các loại phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3 7 Đặc điểm tiếp nối điều trị trước khi có xét nghiệm HbA1c 42

Bảng 3 8 Đặc điểm cách chuyển tiếp phác đồ ở BN không đạt mục tiêu HbA1c 43

Bảng 3 9 Chức năng thận của BN được ghi nhận 44

Bảng 3 10 Danh mục thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu 46

Bảng 3 11 Đặc điểm sử dụng các phác đồ điều trị THA 47

Bảng 3 12 Phác đồ chuyển tiếp thuốc điều trị THA dùng trong nghiên cứu 48

Bảng 3 13 Đặc điểm ghi nhận xét nghiệm lipid máu 48

Bảng 3 14 Đặc điểm xét nghiệm lipid máu 49

Bảng 3 15 Danh mục thuốc điều trị RLLM dùng trong nghiên cứu 49

Bảng 3 16 Đặc điểm thuốc điều trị RLLM dùng trong nghiên cứu 51

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 1 Dự đoán gia tăng số bệnh nhân 2

Hình 1 2 Tiếp cận đa khía cạnh nhằm giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ 8

Hình 1 3 Tiếp cận cá thể hoá mục tiêu đường huyết 8

Hình 1 4 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 theo BYT 2020 14

Hình 1 5 Các thuốc sử dụng trong ĐTĐ típ 2- Tiếp cận tổng quát 15

Hình 1 6 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu VSH/VNHA 2022 23

Hình 1 7 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022 24

Hình 1 8 Khuyến cáo trong điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 24

Hình 2 1 Hiệu lực các thuốc nhóm statin (liều sử dụng hằng ngày) 32

Hình 3 1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu 35

Hình 3 2 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết 40

Hình 3 3 Đặc điểm sử dụng phác đồ kiểm soát đường huyết được sử dụng 41

Hình 3 4 Tần suất chỉ số huyết áp được ghi nhận 44

Hình 3 5 Phân bố giá trị huyết áp 45

Hình 3 6 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc kiểm soát huyết áp 47

Hình 3 7 Phân bố các nhóm thuốc điều trị lipid máu 50

Hình 3 8 Đặc điểm sử dụng các thuốc statin kiểm soát lipid máu 51

Hình 3 9 Đặc điểm phân bố các mức liều statin kiểm soát lipid máu 52

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy cô trong Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo, Bộ môn Dược lâm sàng và các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành đến: TS Lê Bá Hải – là

người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc, Khoa Dược-TTB-VTYT và các đồng nghiệp tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc tỉnh Hoà Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè - những người luôn động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Hà Nội, ngày 01 tháng 02 năm 2024

Học viên

Nguyễn Thị Thu Nga

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu Bệnh ĐTĐ không chỉ là gánh nặng cho nền kinh tế xã hội ở các nước phát triển mà gánh nặng ấy còn nặng nề hơn ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu người lớn (độ tuổi 20-79) mắc bệnh đái tháo đường, dự đoán vào năm 2045 con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu người [1] Tại Việt Nam, vào năm 2021 đã có 3,99 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (độ tuổi 20-79) [2] Tuy nhiên, gần một nửa số người đang sống với bệnh ĐTĐ (độ tuổi 20-79) không được chẩn đoán (46,5%), tỉ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52,1% [1]

Theo thống kê năm 2021 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation – IDF), bệnh tiểu đường là nguyên nhân gây ra 6,7 triệu ca tử vong vào năm 2021 – cứ 5 giây lại có 1 ca tử vong Bệnh đái tháo đường có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù loà, suy thận, và cắt cụt chi [1] Mục tiêu kiểm soát huyết áp và lipid máu là hai mục tiêu điều trị song hành cùng với kiểm soát đường huyết trong phác đồ điều trị ĐTĐ Kiểm soát tốt đường huyết và các bệnh mắc kèm làm chậm sự tiến triển của bệnh ĐTĐ và ngăn ngừa những biến chứng có thể xảy ra

Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc là một bệnh viện hạng II thuộc tỉnh Hoà Bình với quy mô 200 giường bệnh Theo số liệu số liệu thống kê 04 tháng đầu năm 2023, Trung tâm đang có hơn 700 bệnh nhân đái tháo đường đến khám và điều trị ngoại trú trong đó chủ yếu là đái tháo đường típ 2 Tuy nhiên, cho đến nay Trung tâm chưa triển khai nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này Vì vậy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo

đường típ 2 trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc”

với hai mục tiêu sau:

1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc

2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành

năm 2020 (kèm theo Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020): “Bệnh

đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh”[1]

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao gồm cả nguyên nhân gây bệnh và biến chứng: ĐTĐ là một nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [3], [4]

1.1.2 Dịch tễ

1.1.2.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên thế giới

Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng với tốc độ nhanh chóng do sự tác động phức tạp của các yếu tố kinh tế xã hội, môi trường và di truyền

151194246285

366382415425

463

578

700

0100200300400500600700800

Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ước tính có 537 triệu người đang sống chung với bệnh đái tháo đường vào năm 2021 và con số này được dự đoán sẽ đạt hơn 700 triệu người vào năm 2045 [2], [5]

1.1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường ở Việt Nam

Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế), thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy: tỷ lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 7,3%, rối loạn glucose huyết lúc đói 1,9% (toàn quốc năm 2003) Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ được chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được chẩn đoán là 69,9% Trong số những người được chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ được quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chưa được quản lý: 71,1% Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% người trưởng thành mắc ĐTĐ [1]

1.1.3 Phân loại

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2022) và hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế (2020), bệnh đái tháo đường được phân loại như sau:

- ĐTĐ típ 1: Do phá hủy tế bào βeta tụy, dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối - ĐTĐ típ 2: Do sự giảm chức năng của tế bào βeta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin

- ĐTĐ thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2

Hai yếu tố đặc trưng trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường típ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau

Hai quá trình này tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào β đảo tuỵ [6], [7],

[8], [9], [10]

- Rối loạn tiết insulin: do rối loạn bài tiết insulin của tế bào β đảo tụy Rối loạn

tiết insulin bao gồm: rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lượng tế bào β tiết insulin, insulin không đủ để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thường của cơ thể Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin

- Đề kháng insulin: giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng

thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan [9]

Ngoài ra còn có yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin Béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin [11]

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định đái tháo đường

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 (Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [1]:

Bảng 1 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường TT Tiêu chí Giá trị

2

Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống

≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

3

HbA1c (xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế)

≥ 6,5% (48 mmol/mol)

4

BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ

≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí 1, 2, hoặc 3; riêng tiêu chí 4: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất

Lưu ý:

- Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ)

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch

1.1.6 Các biến chứng của đái tháo đường

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh tiến triển tịnh tiến Những biến chứng của bệnh luôn phát triển theo thời gian mắc bệnh [6], [12]

1.1.6.1 Biến chứng cấp tính

❖ Hôn mê nhiễm toan ceton

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường típ 1, tuy nhiên có thể xảy ra ở cả bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trong một số trường hợp như nhiễm trùng nặng, chấn thương, …[7], [13], [14]

❖ Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu là biến chứng cấp tính xảy ra ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2, đặc biệt ở những người lớn tuổi [14], [15], [16]

Khi nồng độ glucose máu tăng cao ≥ 33,3mmol/L (6 g/L), áp lực thẩm thấu > 350 mmosmol/kg gây ra tình trạng mất nước toàn cơ thể nghiêm trọng dẫn đến rối loạn ý thức [17]

❖ Biến chứng cấp tính nguy hiểm khác

Hạ glucose huyết do bệnh nhân dùng thuốc điều trị ĐTĐ quá liều, dùng thuốc lúc đói, bỏ bữa, dùng phối hợp các thuốc khác (như thuốc chẹn beta, thuốc giãn mạnh vành…)

Nhiễm toan lactic do tăng acid lactic trong máu thường ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, đặc biệt là ở người cao tuổi [18]

1.1.6.2 Biến chứng mạn tính

❖ Biến chứng vi mạch - Bệnh võng mạc đái tháo đường

Bệnh võng mạc đái tháo đường (Diabetic retinopathy-DR): là một biến chứng vi mạch nặng của đái tháo đường có liên quan chặt chẽ đến thời gian mắc bệnh và mức độ kiểm soát glucose máu của bệnh nhân [19] Là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa ở hầu hết những người lớn (từ 20-74 tuổi) ở các nước đang phát triển [20] Tình trạng tăng glucose máu mạn tính, bệnh thận, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là những yếu tố làm tăng nguy cơ hoặc có liên quan đến bệnh võng mạc đái tháo đường [21]

- Bệnh mạch vành

Biến chứng mạch vành cũng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong của người bệnh đái tháo đường Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành ở người bệnh đái tháo đường cao hơn gấp 2 đến 4 lần và thường xuất hiện ở người trẻ hơn so với người không bị đái tháo đường Tình trạng tăng glucose máu, kháng insulin, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, albumin niệu, thừa cân béo phì, hút thuốc, làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở người bệnh ĐTĐ [23]

- Bệnh mạch máu ngoại biên

Nguy cơ tắc hẹp động mạch chi dưới ở người bệnh đái tháo đường cao gấp 15 lần người không bị đái tháo đường Bệnh thường gặp ở những người lớn tuổi và bệnh

nhân đái tháo đường dưới 50 tuổi có các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch như: tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc,

❖ Biến chứng thần kinh

Bệnh thần kinh do đái tháo đường là một nhóm các rối loạn không đồng nhất với các triệu chứng lâm sàng đa dạng Hiện vẫn chưa có phương pháp điều trị cụ thể cho các tổn thương thần kinh, tuy nhiên kiểm soát tốt đường huyết có thể giúp ngăn ngừa bệnh lý thần kinh do đái tháo đường và làm chậm tiến triển của bệnh ở người mắc đái tháo đường típ 2 [5], [24], [25], [26]

❖ Bàn chân đái tháo đường

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường bao gồm những tổn thương ở chi dưới như: nhiễm trùng, loét, cắt cụt chân,…là hậu quả của bệnh thần kinh và/hoặc bệnh mạch máu ngoại biên kết hợp với nhiễm trùng cơ hội hoặc chấn thương ở những người mắc đái tháo đường [20], [23]

Biến chứng thần kinh gây ra sự mất cảm giác, bàn chân biến dạng do co rút gân cơ, giảm tiết mồ hôi dẫn đến da bàn chân khô ráp, nứt nẻ tạo điều kiện cho nhiễm trùng và loét và những tổn thương khác Hầu hết, người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân là do mất cảm giác [1]

Người bệnh đái tháo đường có các biến chứng thần kinh, dị tật chân, bệnh thận,…kiểm soát glucose máu kém có nguy cơ cao gặp các tổn thương bàn chân, trường hợp nặng buộc phải cắt cụt chi [27]

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Bộ Y tế tại Quyết định số 5481/QĐ-BYT năm 2020 [1]: lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy người bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi người mắc đái tháo đường, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy

cơ, giảm các tai biến và biến cố

Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2023) cần quản lý đồng thời đường huyết, lipid, huyết áp; dùng các thuốc có lợi ích trên tim mạch và thận; kết hợp với thay đổi lối sống và giáo dục bệnh nhân; nhằm giảm thiểu biến chứng của ĐTĐ, đặc biệt là biến chứng tim mạch [3]

Hình 1 2 Tiếp cận đa khía cạnh nhằm giảm nguy cơ biến chứng ĐTĐ 1.2.2 Mục tiêu điều trị

Mục tiêu điều trị của ĐTĐ típ 2 là duy trì được lượng glucose máu khi đói, glucose máu sau khi ăn gần như mức độ sinh lý, đạt được mức HbA1c lý tưởng, nhằm làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn, cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh [28], [18], [29]

Trong điều trị quản lý ĐTĐ típ 2, ADA đưa vào một số biểu đồ để giúp hướng dẫn việc ra quyết định điều trị

Hình 1 3 Tiếp cận cá thể hoá mục tiêu đường huyết

Mục tiêu cụ thể điều trị đái tháo đường típ 2 theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 và Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA 2022) được cụ thể hóa bằng các chỉ số thể thể hiện trong bảng 1.2:

Bảng 1 2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 [1], [30] MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Chỉ số

Bộ Y tế 2020 ADA 2022

Kiểm soát đường

huyết

Glucose huyết tương mao mạch lúc đói,

trước ăn

80 – 130 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/l)*

80 – 130 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/l)* Đỉnh glucose

huyết tương mao mạch sau

ăn 1-2h

<180 mg/dl (10,0 mmol/l) *

<180 mg/dl (10,0 mmol/l) *

Kiểm soát

HA<140/90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận,

hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80

mmHg

<130/80 mmHg (trừ khi bệnh nhân cao tuổi ở tình trạng sức khỏe

rất kém hoặc phức tạp <140/90 mmHg)

Kiểm soát chỉ số Lipid máu

LDL-c

<100 mg/dl (2,6 mmol/l), nếu chưa có biến chứng tim

mạch <70 mg/dl (1,8mmol/l) nếu

đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố

nguy cơ xơ vữa cao

BN tuổi từ 40 – 75, có nguy cơ tim mạch cao, bao gồm cả những người

có ≥ 1 YTNC XVĐM cần giảm LDL-C ít nhất 50% so với ban đầu và đạt mục

tiêu < 70mg/dl BN tuổi từ 40 – 75, đã có

bệnh tim mạch cần giảm LDL-C ít nhất 50% so với

ban đầu và đạt mục tiêu < Triglycerid <150 mg/dl (1,7 mmol/l)

HDL-c

Nam > 40 mg/dl (1,0 mmol/l)

Nữ >50 mg/dl (1,3 mmol/l)

❖ Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

- Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp

- Ngược lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đường đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó

- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt được mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng chưa đạt được mục tiêu HbA1c

❖ Theo Hướng dẫn điều trị ĐTĐ của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA (2023) [3]

Mục tiêu glucose huyết: Ở người suy yếu hoặc có nguy cơ cao hạ glucose huyết, thời gian trong ngưỡng (dựa trên kết quả glucose huyết liên tục) chỉ cần đạt ở mức > 50% (thay vì > 70% như dân số chung)

Bảng 1 3 Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi [1]

Tình trạng sức khỏe

Cơ sở để chọn

Glucose huyết lúc

đói hoặc trước ăn (mg/dl)

Glucose lúc đi ngủ

(mg/dl)

Huyết áp (mmHg)

Phức tạp/ sức khỏe trung bình

Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 90-150 100-180 < 130/80 Rất phức tạp/ sức

khỏe kém

Không còn sống lâu < 8,5% 100-180 110-200 < 140/90 ❖ Đánh giá về kiểm soát đường huyết:

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định)

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết

- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để tạo cơ hội cho việc thay đổi điều trị kịp thời hơn

1.2.3 Phân tầng nguy cơ tim mạch, thận ở BN ĐTĐ típ 2

Trong lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2 cần đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT năm 2020 đồng thuận với hướng dẫn của hiệp hội tim mạch châu âu (ESC) năm 2019 đánh giá nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ như sau:

Bảng 1 4 YTNC tim mạch ở BN ĐTĐ [1]

Nguy cơ rất cao

BN ĐTĐ và CVD đã xác định hoặc tổn thương cơ quan đích kháca hoặc ≥ 3 yếu tố nguy cơ chínhb

hoặc ĐTĐ khởi phát sớm với thời gian dài (>20 năm) Nguy cơ cao BN thời gian ĐTĐ ≥ 10 năm, không tổn thương cơ quan đích

+ bất kỳ yếu tố nguy cơ thêm vào khác Nguy cơ trung bình BN trẻ (ĐTĐ type 1 < 35 tuổi hoặc ĐTĐ type 2 < 50 tuổi) với

thời gian ĐTĐ < 10 năm, không có YTNC khác aProtein niệu, suy thận định nghĩa là eGFR <30 mL/min/1.73 m2, phì đại thất trái,

1.2.4.1 Thay đổi lối sống

❖ Theo Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm tại Quyết định 3809/QĐ-BYT [31] và theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 [1], thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ ba điều trị bệnh đái tháo đường

- Điều trị nền tảng của bệnh ĐTĐ là thay đổi lối sống - Chế độ dinh dưỡng cần được cá thể hóa, phụ thuộc tình trạng bệnh, tuổi, thói quen ăn uống, phong tục tập quán và điều kiện kinh tế Cần thiết có sự tư vấn của bác sĩ chuyên khoa dinh dưỡng

- Chi tiết về dinh dưỡng sẽ được thiết lập cho từng người bệnh tùy tình trạng bệnh, loại hình hoạt động, các bệnh lý, biến chứng đi kèm

- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp Mỗi tuần nên tập kháng lực 2 - 3 lần (kéo dây, nâng tạ) Mức độ và thời gian luyện tập thể lực thay đổi tùy theo tuổi, mức độ bệnh và các bệnh lý đi kèm

- Nên theo chế độ ăn nhạt (theo khuyến cáo của WHO) - Hạn chế bia, rượu

- Ngưng hút thuốc lá ❖ Những phương pháp trên cũng phù hợp với ADA (2023), tuy nhiên ADA (2023) còn khuyến cáo cụ thể hơn về giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân tự quản lý bệnh ĐTĐ, chăm sóc tâm lý xã hội cho người nhà và người bệnh ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ nên được đánh giá định kỳ các triệu chứng như: trầm cảm, lo âu, rối loạn ăn uống, khả năng nhận thức Điểm mới trong ADA (2023) là chiến lược lấy bệnh nhân làm trung tâm Khuyến cáo ADA (2022) về chẩn đoán và quản lý ĐTĐ cũng đã đồng thuận chiến lược này

1.2.4.2 Điều trị đái tháo đường típ 2 bằng thuốc [1]

❖ Các yếu tố cần xem xét khi chọn lựa thuốc điều trị:

- Hiệu quả giảm glucose huyết - Nguy cơ hạ glucose máu: sulfonylurea, insulin - Tăng cân: Pioglitazon, insulin, sulfonylurea - Giảm cân: GLP-1 RA, ức chế SGLT2, ức chế DPP-4 (giảm cân ít) - Không ảnh hưởng nhiều lên cân nặng: ức chế enzym DPP-4, metformin - Ảnh hưởng lên bệnh lý tim mạch do xơ vữa:

+ Hiệu quả có lợi (bằng chứng rõ ràng: GLP-1 RA và ức chế SGLT-2 trừ lixisenatide trung tính)

+ Có thể có lợi pioglitazone và metformin - Ảnh hưởng lên suy tim, đặc biệt suy tim phân suất tống máu giảm LVEF<45%: + SGLT-2i giảm tiến triển suy tim, nguy cơ nhập viện do duy tim

+ Chống chỉ định dùng nhóm TZD do tăng suy tim sung huyết - Ảnh hưởng lên thận:

+ Tác động tốt, giúp phục hồi chức năng thận, giảm tiến triển bệnh thận mạn: AECi, SGLT-2i Nếu không dung nạp hoặc chống chỉ định với SGLT-2i hoặc mức lọc cầu thận không phù hợp, bổ sung GLP-1 RA

+ Tác động không có lợi hoặc thận trọng, giảm liều khi suy thận: SU, Metformin - Các đối tượng BN đặc biệt:

+ Người cao tuổi (> 65 tuổi): Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i + Suy thận: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, Linaglipin đối với suy thận nhẹ, trung bình hay nặng SGLT-2i được ưu tiên trên BN có eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2da hoặc albumin niệu >30mg/g creatinin để giảm tiến triển bệnh thận mạn

+ Suy gan: Không cần chỉnh liều GLP-1 RA, SGLT-2i đối với suy gan nhẹ hoặc trung bình Ở BN suy gan nặng, dapagliflozin có thể khởi trị với liều 5 mg, nếu dung nạp có thể tăng lên 10 mg Empagliflozin không khuyến cáo trên BN suy gan nặng

- Giá thuốc, tính sẵn có, sự dung nạp và khả năng chi trả của BN - Phác đồ sử dụng dễ nhớ, dễ thực hiện và khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh

❖ Lựa chọn thuốc theo hướng dẫn điều trị ĐTĐ típ 2 của BYT năm 2020 và ADA cập nhật mới nhất năm 2022

Hình 1 4 Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 theo BYT 2020

Hình 1 5 Các thuốc sử dụng trong ĐTĐ típ 2- Tiếp cận tổng quát

1.3 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 1.3.1 Các thuốc điều trị đái tháo đường típ 2 dạng uống

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, thuốc điều trị đái tháo đường bao gồm các nhóm sau [1]:

1.3.1.1 Sulfonylurea

❖ Phân loại

Các thuốc thế hệ 1 hiện nay không được dùng Các thuốc thế hệ 2 (như Glyburide/glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride, Glipizide) được ưa dùng hơn các thuốc thế hệ 1

❖ Cơ chế tác dụng

Nhóm sulfonylurea có chứa nhân sulfonic acid urea, khi thay đổi cấu trúc hóa học sẽ cho ra các loại chế phẩm khác nhau về hoạt tính Thuốc kích thích tế bào beta tụy tiết insulin Thuốc gắn vào kênh kali phụ thuộc ATP (KATP) nằm trên màng tế bào beta tụy làm đóng kênh này, do đó làm phân cực màng tế bào Khi màng tế bào beta phân cực, kênh calci phụ thuộc điện thế sẽ mở ra, calci sẽ đi vào trong tế bào làm phóng thích insulin từ các hạt dự trữ Thuốc làm giảm HbA1c từ 1 - 1,5%

❖ Lưu ý khi sử dụng

Tác dụng phụ chính của thuốc là hạ glucose máu và tăng cân Cần chú ý khi dùng cho BN lớn tuổi vì có nguy cơ hạ glucose máu cao hơn do BN dễ bỏ ăn, ăn kém và có chức năng thận suy giảm Đa số các thuốc thải qua thận nên cần chú ý giảm liều hay ngưng thuốc khi BN có suy thận Nếu thuốc được chuyển hóa ở gan, cần ngưng khi có suy tế bào gan Thuốc được dùng trước ăn 30 phút

Hiệu quả hạ glucose máu tối ưu của thuốc đạt ở liều bằng nửa liều tối đa cho phép Cần thận trọng khi dùng liều cao hơn vì có thể làm tăng tác dụng phụ

dùng đến liều 2500mg/ngày, ở liều này tác dụng giảm glucose huyết không tăng nhiều nhưng tác dụng phụ sẽ nhiều hơn

❖ Lưu ý khi sử dụng

Chống chỉ định với bệnh nhân suy thận (độ lọc cầu thận ước tính eGFR<30mL/phút, giảm liều khi độ lọc cầu thận ước tính trong khoảng 30-45mL/phút), suy tim nặng, các tình huống giảm lượng máu đến tổ chức (mô) và/hoặc giảm oxy đến các tổ chức (mô) như choáng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Nếu bệnh nhân đái tháo đường mới chẩn đoán đã có độ lọc cầu thận ước tính <45mL/phút, nên cân nhắc cẩn thận việc dùng metformin

Thận trọng khi dùng metformin ở bệnh nhân > 80 tuổi, những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm acid lactic như suy thận, nghiện rượu mạn Ngưng metformin 24 giờ trước khi chụp với thuốc cản quang, phẫu thuật Cho bệnh nhân uống đủ nước hay truyền dịch để phòng ngừa suy thận do thuốc cản quang

Thuốc dùng đơn độc không gây hạ glucose máu, không làm thay đổi cân nặng hoặc có thể giảm cân nhẹ, làm giảm hấp thu vitamin B12 nhưng ít gây thiếu máu Tác dụng phụ thường gặp là buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, có thể hạn chế bằng cách dùng liều thấp tăng dần, uống sau bữa ăn hoặc dùng dạng phóng thích chậm

Cách dùng: dùng trước hoặc sau ăn, nên khởi đầu ở liều thấp và tăng liều từ từ mỗi 5-7 ngày để làm giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, dạng bào chế phóng thích chậm (XR) có thể giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hoá

1.3.1.3 Ức chế enzyme alpha – glucosidase

Ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do đó làm tăng nồng độ GLP-1 (glucagon-like peptide) có hoạt tính Thuốc ức chế enzyme DPP-4 làm giảm HbA1c từ 0,5 - 1,4%

❖ Lưu ý khi sử dụng

Hiện tại ở Việt nam có các loại: - Sitagliptin: viên uống 50-100mg uống Liều thường dùng 100 mg/ngày uống 1 lần, giảm đến 50 mg/ngày khi độ lọc cầu thận ước tính còn 50-30mL/1 phút và 25 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm còn 30 mL/1 phút Tác dụng phụ có thể gặp là viêm hầu họng, nhiễm khuẩn hô hấp trên, dị ứng ngứa ngoài da, đau khớp Nguy cơ viêm tụy cấp thay đổi theo nghiên cứu

- Saxagliptin: viên 2,5-5mg, uống 1 lần trong ngày Liều giảm đến 2,5 mg/ngày khi độ lọc cầu thận giảm dưới 50 mL/1 phút Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,5- 0,9% Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, mẩn ngứa, dị ứng, nhiễm trùng tiết niệu

- Vildagliptin: viên 50 mg, uống 1-2 lần/ngày Giảm HbA1c khoảng 0,5-1%

Tác dụng phụ gồm viêm hầu họng, nhiễm trùng hô hấp trên, chóng mặt, nhức đầu Có 1 số báo cáo hiếm gặp về viêm gan khi dùng thuốc Khuyến cáo theo dõi chức năng gan mỗi 3 tháng trong năm đầu tiên khi sử dụng và định kỳ sau đó

- Linagliptin: viên 5 mg uống 1 lần trong ngày Thuốc giảm HbA1c khoảng 0,4- 0,6% khi kết hợp với sulfonylurea, metformin, pioglitazone

- 90% thuốc được thải không chuyển hóa qua đường gan mật, 1-6% thải qua đường thận vào nước tiểu Thuốc không cần chỉnh liều khi độ lọc cầu thận giảm đến 15 mL/phút

Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp

1.3.1.5 Thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển Natri –glucose SGLT2

❖ Cơ chế tác dụng:

Glucose được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu chủ yếu ở ống thận gần dưới tác dụng của kênh đồng vận chuyển Natri-glucose (Sodium Glucose CoTransporters (SGlT) SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức chế tác dụng kênh này ở BN ĐTĐ típ 2 sẽ làm tăng thải glucose qua đường tiểu và giúp giảm glucose huyết

Thuốc có cơ chế tác dụng hoàn toàn mới so với các thuốc hạ đường huyết trước đây là tăng thải đường qua thận và hoàn toàn độc lập với insulin nên có thể:

Kiểm soát đường huyết hiệu quả và lâu dài ở mọi giai đoạn của bệnh ĐTĐ típ 2 Phối hợp lý tưởng với các thuốc điều trị ĐTĐ có cơ chế phụ thuộc insulin, để giúp kiểm soát đường huyết cho BN tốt hơn

Khi phối hợp cùng với Insulin có tác dụng làm giảm liều insulin Ổn định đường huyết trước ăn và sau ăn sớm, chỉ sau một tuần điều trị Không gây hạ đường huyết

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch:

❖ Lưu ý khi sử dụng:

Thuốc được hấp thu nhanh ở ruột, chuyển hóa hoàn toàn ở gan và thải qua mật, do đó thời gian bán hủy ngắn dưới 1 giờ Thuốc làm tăng tiết insulin nhanh nên liều thường dùng là 0,5-1 mg uống trước các bữa ăn 15 phút Liều tối đa 16 mg/ngày

Tác dụng chủ yếu của thuốc là giảm glucose huyết sau ăn Thuốc cũng làm tăng cân và có nguy cơ hạ glucose máu tuy thấp hơn nhóm sulfonylurea Do thời gian bán hủy ngắn, thuốc có thể dùng ở người già, khi suy thận

1.3.1.7 Thiazolidinedione (TZD hay glitazone)

❖ Cơ chế tác dụng

Hoạt hoá thụ thể PPARγ, tăng biểu lộ chất chuyên chở glucose loại 1-4 (GLUT1 và GLUT4) giảm nồng độ acid béo trong máu, giảm sản xuất glucose tại gan, tăng adiponectin và giảm sự phóng thích resistin từ tế bào mỡ, tăng chuyển hoá tế bào mỡ kém biệt hoá (preadipocytes) thành tế bào mỡ trưởng thành Tóm lại thuốc làm tăng nhạy cảm với insulin ở tế bào cơ, mỡ và gan Giảm HbA1c từ 0,5- 1,4% Nhóm thuốc này hiện nay tại Việt Nam không còn sử dụng

❖ Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết được trình bày trong bảng 1.5

Bảng 1 5 Ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết Nhóm

thuốc

Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm

Sulfonylurea Kích thích tiết

insulin

Được sử dụng lâu năm ↓nguy cơ mạch máu nhỏ ↓ nguy cơ tim mạch và tử

vong

Hạ glucose huyết, Tăng cân

Được sử dụng lâu năm, dùng đơn độc không gây hạ glucose

huyết Không thay đổi cân nặng, có thể giảm cân

↓ LDLcholesterol ↓ triglycerides ↓ nguy cơ tim mạch và tử

vong

Chống chỉ định ở bệnh nhân suy thận

(chống chỉ định tuyệt đối khi eGFR

< 30 mL/phút) Rối loạn tiêu hoá: đau bụng, tiêu chảy

Nhiễm acid lactic

Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm

Pioglitazone (TZD)

Hoạt hóa thụ thể PPARγ Tăng nhạy cảm

với insulin

Dùng đơn độc không gây hạ

glucose huyết ↓ triglycerides ↑ HDLcholesterol

Tăng cân Phù/Suy tim

Gãy xương K bàng quang

Ức chế enzyme α- glucosidase

Làm chậm hấp thu carbohydrate

ở ruột

Dùng đơn độc không gây hạ

glucose máu Tác dụng tại chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn

Rối loạn tiêu hoá: sình bụng, đầy hơi,

tiêu phân lỏng Giảm HbAlC 0,5 -

0,8%

Ức chế emzym DPP-

4

Ức chế emzym DPP-4 Làm tăng GLP-1

Dùng đơn độc không gây hạ

glucose máu Tác dụng tại chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn

Giảm HbAlC 0,5 - 1% Có thể gây dị ứng, ngứa, nổi mề đay, phù, viêm hầu

họng, nhiễm trùng hô hấp trên, đau khớp Chưa biết tính an toàn lâu dài

Nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Natriglucose

SGLT2

Ức chế tác dụng của kênh đồng

vận chuyển SGLT2 tại ống

thận gần, giúp tăng thải glucose

qua đường tiểu

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose huyết Giảm cân Giảm huyết áp Giảm tử vong liên quan đến

bệnh tim mạch ở BN ĐTĐ típ 2 có nguy cơ tim

mạch cao

Giảm HbAlC 0,5-

1% Nhiễm nấm đường

niệu dục, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm ceton acid

Mất xương (canagliflozin)

Thuốc đồng vận thụ thể

GLP-1

Kích thích sự tiết insulin và làm giảm sự tiết glucagon không thích hợp theo

Đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc hạ đường huyết uống

hoặc phối hợp insulin Giảm HbA1c, đường huyết đói, đường huyết sau ăn, tăng

Giảm HbAlC 0,6- 1,5%

Buồn nôn, nôn, viêm tụy cấp

Nhóm thuốc

Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm

cách phụ thuộc glucose Làm chậm sự làm rỗng dạ dày,

làm giảm cân nặng và khối lượng chất béo trong cơ thể bao

gồm làm giảm cảm giác đói và giảm năng lượng

nạp vào Ngăn ngừa tiến

triển và giảm viêm mảng xơ vữa động mạch

chủ

tỉ lệ BN đạt được HbA1c mục

tiêu < 7% và 6,5% Cải thiện chức năng tế bào

beta Giảm cân, giảm huyết áp

Dùng đơn độc ít gây hạ glucose máu Giảm nhu cầu sử dụng insulin Giảm biến cố tim mạch chính, biến cố tim mạc mở rộng, tử

vong do mọi nguyên nhân, nhập viện do suy tim và các kết cục trên thận ở BN ĐTĐ típ 2 có bệnh tim mạch do xơ

vữa hoặc nguy cơ tim mạch

cao/rất cao Dễ sử dụng, không cần hiệu chỉnh trên BN> 65 tuổi, hoặc suy thận nhẹ, trung bình, nặng

hoặc suy gan nhẹ, trung bình

Không dùng khi có tiền sử gia đình ung thư giáp dạng tuỷ, bệnh đa u tuyến nội

❖ Cơ chế tác dụng

Insulin kết hợp với receptor, phức hợp insulin-receptor sẽ tự phosphoryl hóa tạo tín hiệu dẫn truyền tới nang dự trữ trong tế bào, các nang này sẽ di chuyển tới màng tế bào, hòa vào màng tế bào và hướng chất vận chuyển glucose ra ngoài màng tế bào Do đó làm tăng cường vận chuyển glucose vào tế bào với tốc độ nhanh Khi nồng độ glucose nội bào cao sẽ thúc đẩy insulin ra khỏi receptor, những chất vận chuyển glucose lại được thu hồi vào nang bọc kín để trở lại kho dự trữ ở nội bào [2]

1.4 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT NGUY CƠ TIM MẠCH

CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TÍP 2 1.4.1 Sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp

Theo khuyến cáo của phân hội tăng huyết áp- Hội tim mạch Quốc gia Việt nam (VSH/VNHA) về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2022 [32]:

Hình 1 6 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu VSH/VNHA 2022

Hình 1 7 Sơ đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu VSH/VNHA 2022

Hình 1 8 Khuyến cáo trong điều trị Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ

(ADA 2022) [33]

❖ Theo các chứng cứ như khuyến cáo 2018, năm nhóm thuốc chính được khuyến cáo trong điều trị THA: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA),

chẹn beta (CB), chẹn kênh canxi (CKCa), và lợi tiểu (Thiazides và Thiazide - like như Chlorthalidone và Indapamide)

Bảng 1 6 Chiến lược điều trị tăng huyết áp kèm đái tháo đường

theo VSH/VNHA (2022) Khuyến cáo Loại Mức

chứng cứ

Ngưỡng HA phòng khám ở bệnh nhân THA kèm đái

Ở bệnh nhân THA kèm ĐTĐ từ 16 - 69 tuổi, mục tiêu HATT là 120 - < 130 mmHg, có thể thấp hơn nếu

đã được chứng minh

Điều trị nên bao gồm hạ lipid máu và điều trị bệnh

RAS: Hệ renin-angiotensin-aldosterone; 1 RA: thuốc đồng vận thụ thể

GLP-1; SGLT2i: Thuốc ức chế SGLT2

❖Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết [6]:

- Thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị là nhóm ức chế hệ renin angiotensin (gồm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II), lựa chọn tiếp theo là lợi tiểu, chẹn kênh calci

- Dùng thuốc lợi tiểu nhóm thiazid khi độ lọc cầu thận ước tính (ĐLCT ước tính) ≥ 30mL/phút/1,73m2 và lợi tiểu quai khi MLCT ước tính <30mL/phút/1,73m2

- Người bệnh ĐTĐ có THA thường cần đến 2-3 loại thuốc hạ áp để đạt mục tiêu điều trị huyết áp < 130 mmHg

- Thuốc chẹn beta được sử dụng khi người bệnh có bệnh cơ tim thiếu máu - Hiện nay có viên phối hợp cố định ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với liều thấp lợi tiểu, hoặc ức chế men chuyển (hoặc ức chế thụ thể) với chẹn kênh calci

1.4.2 Sử dụng thuốc kiểm soát lipid máu:

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường típ 2 (Ban hành kèm theo quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế) [1]:

- BN đái tháo đường 40-75 tuổi bất kể nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm là bao nhiêu, cần được điều trị statin cường độ trung bình

- BN đái tháo đường 20-39 tuổi có yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa, có thể bắt đầu điều trị statin

- BN đái tháo đường nguy cơ cao (đái tháo đường ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích hoặc có đa yếu tố nguy cơ tim mạch xơ vữa) nên được điều trị statin cường độ mạnh với mục tiêu hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.8mmol/L (70 mg/dL)

- BN đái tháo đường nguy cơ rất cao (có bệnh tim mạch xơ vữa, có tổn thương cơ quan đích, có ≥3 yếu tố nguy cơ chính) cần hạ LDL-C ≥50% hoặc dưới 1.4 mmol/L (55 mg/dL) Nếu chưa đạt mục tiêu khi đã dùng statin liều tối đa có thể dung nạp, cân nhắc phối hợp ezetimibe hoặc PCSK9i

- LDL-C được khuyến cáo là chỉ số chính trong sàng lọc, chẩn đoán và quản lý BN trong tiên lượng nguy cơ biến cố tim mạch

- Các mục tiêu lipid máu khác bao gồm nồng độ triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) và HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ Cần chú ý ưu tiên mục tiêu điều trị LDL cholesterol với statin trước Ưu tiên sử dụng statin cường độ cao đến liều tối đa dung nạp được để đạt được mục tiêu điều trị

- Liệu pháp Statin được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay cho BN có triglyceride > 2.3mmol/L (>200mg/dL) (nguy cơ cao) để giảm nguy cơ biến cố tim mạch Nếu vẫn không đạt được mục tiêu với statin ở liều tối đa có thể dung nạp được, có thể phối hợp

statin và thuốc hạ lipid máu khác, tuy nhiên các phối hợp này chưa được đánh giá trong các nghiên cứu về hiệu quả lên tim mạch hay tính an toàn

- BN đái tháo đường có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm ≥20%, đang điều trị statin với liều tối đa có thể dung nạp được có thể thêm ezetimibe để hạ LDL-C

Sau khi sát nhập đơn vị đã kiện toàn bộ máy Ban giám đốc, các khoa, phòng và triển khai toàn diện trên các lĩnh vực khám chữa bệnh, phòng chống dịch bệnh, vệ sinh ATTP, củng cố mạng lưới y tế cơ sở, xây dựng xã đạt Tiêu chí CQGVYT vượt chỉ tiêu kế hoạch giao

Thực hiện Quyết định 969/QĐ-SYT ngày 08/02/2022 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình Quy định nhiệm vụ của các phòng, khoa, phòng khám đa khoa khu vực, trạm y tế thuộc Trung tâm Y tế các huyện, thành phố trên địa bàn tỉnh Hòa Bình Hệ thống tổ chức của Trung tâm Y tế gồm có: Ban giám đốc có 03 đồng chí (01 Giám đốc, 02 Phó Giám đốc), 03 phòng chức năng, 13 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, và 16 trạm y tế xã, thị trấn

Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc với quy mô 200 giường bệnh, Trung tâm đang quản lý và điều trị cho hơn 700 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 Kiểm soát glucose huyết cũng như kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid là những vấn đề quan trọng đối với người bệnh đái tháo đường típ 2 Trong những năm gần đây tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ kèm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu điều trị tại Trung tâm tăng rõ rệt Tuy nhiên cho đến nay Trung tâm chưa có nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này Do đó, để góp phần vào việc nâng cao chất lượng khám và điều trị, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này Nghiên cứu của chúng tôi là cần thiết và sẽ là căn cứ cho các can thiệp tương lai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc từ tháng 3 năm 2023 đến tháng 6 năm 2023 thoả mãn các tiêu chuẩn sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chuẩn đoán xác định là ĐTĐ típ 2, được bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc

- Bệnh nhân có xét nghiệm HbA1c tại thời điểm tháng 6 năm 2023 - Bệnh nhân được kê đơn ít nhất 1 thuốc kiểm soát đường huyết

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân điều trị nội trú - Bệnh chuyển tuyến hoặc tử vong - Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả không can thiệp, dọc thời gian dựa trên những thông tin thu được từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân

2.2.2 Lựa chọn mẫu nghiên cứu

Để có thể phân tích được các tiêu chí về lựa chọn thuốc cũng như tiêu chí về việc tiếp nối điều trị và chuyển bậc phác đồ điều trị kiểm soát đường huyết khi bệnh nhân có xét nghiệm HbA1c, cần có dữ liệu về dùng thuốc của bệnh nhân ít nhất trong 4 tháng liên tiếp T0, T1, T2, T3

Trong đó T3 là thời điểm bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c và T0, T1, T2 tương ứng là thời điểm bệnh nhân đi khám 3 tháng trước đó

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn theo dõi bệnh nhân trong 04 tháng liên tục từ tháng 3/2023 đến tháng 6/2023

Theo cơ sở này, mẫu nghiên cứu chúng tôi lựa chọn là tất cả bệnh nhân được làm xét nghiệm HbA1c tại thời điểm tháng 6 năm 2023 (tương ứng với quy ước là thời điểm T3) 03 thời điểm khám của bệnh nhân trước đó được quy ước tương ứng là T0, T1, T2 trong nghiên cứu

2.2.3 Quy trình thu thập số liệu

- Từ phần mềm quản lý bệnh viện (Viettel-His) chiết xuất dữ liệu từ tháng 03/2023 đến 6/2023:

+ Danh sách bệnh nhân Đái tháo đường típ 2 tại khoa Khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc: tuổi, giới, mã khám chữa bệnh…

+ Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng: giá trị xét nghiệm HbA1c, Glucose, C, HDL-C, cholesterol toàn phần, triglycerid, creatinin huyết thanh, albumin niệu, protein niệu

LDL-+ Bệnh mắc kèm tại thời điểm T3 + Các thuốc điều trị (bao gồm thuốc kiểm soát đường huyết và các thuốc điều trị nguy cơ tim mạch): tên hoạt chất, tên biệt dược, nồng độ- hàm lượng, liều dùng 1 lần…

- Chọn những bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh án giấy tại khoa Khám bệnh- Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc lấy dữ liệu bổ sung của các bệnh nhân:

+ Cân nặng + Chỉ số huyết áp - Phỏng vấn bệnh nhân để lấy thông tin: số năm mắc bệnh ĐTĐ, chiều cao

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 2.3.1 Địa điểm nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu tại khoa Khám Bệnh- Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc

2.3.2 Thời gian nghiên cứu

Từ 03/10/2023 đến 01/02/2024

2.4 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Phân tích tình hình sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái

tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc

2.4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu:

- Tuổi: tuổi trung bình, tỷ lệ bệnh nhân theo 2 nhóm tuổi: + Nhóm 18- 64 tuổi

+ Nhóm ≥ 65 tuổi - Giới tính: tỷ lệ bệnh nhân giới tính nam, nữ - Thời gian mắc ĐTĐ

- Thể trạng bệnh nhân - Tỷ lệ các bệnh mắc kèm tại thời điểm T3: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu…

- Nơi cư trú

2.4.1.2 Đặc điểm kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân

- Đặc điểm kết quả xét nghiệm HbA1c:

+ Phân bố giá trị HbA1c (<7%, 7-8,0%; ≥8,0%) + Bệnh nhân < 65 tuổi có HbA1c ≥ 7%

+ Bệnh nhân ≥ 65 tuổi có HbA1c ≥ 8,0% - Đặc điểm kết quả xét nghiệm glucose

+ Glucose huyết lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/L; < 4,4 mmol/L; > 7,2 mmol/L + Bệnh nhân < 65 tuổi có Glucose huyết lúc đói: 4,4 – 7,2 mmol/L + Bệnh nhân ≥ 65 tuổi có Glucose huyết lúc đói: 5,0 – 8,3 mmol/L - Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết

- Phân bố các nhóm hạ đường huyết được sử dụng tại các thời điểm - Phân bố phác đồ thuốc sử dụng để kiểm soát đường huyết

- Đặc điểm tiếp nối điều trị phác đồ kiểm soát đường huyết - Đặc điểm chuyển bước điều trị khi có giá trị HbA1c:

+ Phác đồ uống: Không thay đổi, thay thuốc (cùng nhóm/khác nhóm), thêm thuốc nhóm khác/ tăng liều cùng thuốc, giảm thuốc/ giảm liều cùng thuốc + Phác đồ có insulin: Không thay đổi, giảm liều insulin và/hoặc bớt thuốc, tăng liều insulin và/hoặc thêm thuốc, thay insulin khác

- Đặc điểm kê đơn một số nhóm thuốc kiểm soát đường huyết theo chức năng thận

- Tính phù hợp phác đồ/khuyến cáo điều trị

2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh

nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Tân Lạc

2.4.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ

- Đặc điểm chỉ số huyết áp + Tần suất ghi nhận huyết áp tại các thời điểm + Đặc điểm giá trị huyết áp tại các thời điểm - Danh mục thuốc kiểm soát tăng huyết áp dùng trong nghiên cứu - Đặc điểm lựa chọn thuốc kiểm soát huyết áp

+ Phân bố các nhóm thuốc kiểm soát huyết áp + Phân bố các thuốc kiểm soát tăng huyết áp - Đặc điểm thay đổi thuốc kiểm soát huyết áp khi không đạt mục tiêu huyết áp

(huyết áp ≥ 140/90 mmHg) [1]

2.4.2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ

- Đặc điểm ghi nhận xét nghiệm lipid máu + Có ghi nhận ít nhất một thông số lipid + Có ghi nhận LDL-C

+ Có ghi nhận đồng thời Cholesterol, Triglycerid, HDL-C - Đặc điểm xét nghiệm lipid máu

+ LDL < 2,6 mmol/L + Triglycerid < 1,7 mmol/L + HDL: Nam > 1,0 mmol/L, nữ > 1,3 mmol/L - Danh mục thuốc điều trị lipid máu trong nghiên cứu - Đặc điểm sử dụng thuốc rối loạn lipid máu tại các thời điểm trong nghiên cứu

+ Phân bố các nhóm thuốc điều trị lipid máu tại các thời điểm + Đặc điểm liều statin sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Phân bố các loại statin trong mẫu nghiên cứu

2.5 NHỮNG QUY ƯỚC TRONG NGHIÊN CỨU 2.5.1 Tiêu chí phân tích đặc điểm bệnh nhân

Thể trạng của BN được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2

Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể trên quần thể người Châu Á được trình bày trong bảng 2.1 [6]

Bảng 2 1 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể trên quần thể người Châu Á

Phân loại BMI (kg/m2)

2.5.2 Hiệu chỉnh liều dựa trên chức năng thận

Trong nghiên cứu, chúng tôi đánh giá hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của thuốc Metformin Với metformin, tờ TTSP tại Việt Nam và Mỹ khuyến cáo hiệu chỉnh liều theo MLCT (ml/phút/1,73m2) nhưng không làm rõ tính theo công thức nào, vì

vậy chúng tôi sử dụng công thức MDRD để đánh giá trong nghiên cứu

Công thức MDRD ước tính MLCT:

MLCT (ml/phút/1,73m2) = 186 × (SCr/88,4)-1,154 × Tuổi-0,203 × (0,742 nếu là nữ)

Trong đó: SCr là nồng độ creatinin máu (µmol/l)

Đánh giá các giai đoạn của bệnh thận mạn tính theo “Hướng dẫn chẩn đoán và