TỔNG QUAN
Tổng quan về quy định kê đơn thuốc ngoại trú
1.1.1 Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
- Đơn thuốc: Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy định của BYT) hoặc sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính gọi chung là đơn thuốc [2] Đơn thuốc là chỉ định của người thầy thuốc đối với bệnh nhân nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể tự mua
- Quy định kê đơn thuốc:
Kê đơn là hoạt động của bác sĩ xác định xem người bệnh cần dùng những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp Trên thế giới WHO và hội Y khoa các nước đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt” Để thực hành kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước:
Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
Xác định mục tiêu điều trị: muốn đạt được gì sau điều trị
Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho bệnh nhân: kiểm tra tính hiệu quả và an toàn
Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo
Theo dõi (và dừng) điều trị [3].
Việc sử dụng thuốc hợp lý, đảm bảo hiệu quả và an toàn cho người bệnh, không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc mà còn giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của người bệnh.
4 tại các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng cả về kinh tế lẫn sức khỏe
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng Đơn thuốc phải có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:
1.Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có)
3 Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc
4 Dạng thuốc, tổng lượng thuốc
5 Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo
6 Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân
7 Chữ ký của người kê đơn [3]
Một đơn thuốc được xem là chuẩn phải đảm bảo các yêu cầu: hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong điều trị và tiết kiệm
1.1.2 Các căn cứ trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú:
Căn cứ theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ
Y tế về “Tổ chức và hoạt động của HĐT & ĐT trong bệnh viện”
Các chỉ số kê đơn
Số thuốc kê trung bình trong một đơn;
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê theo tên chung quốc tế (INN;)
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh;
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;
Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin;
Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do
Theo khuyến cáo của WHO: [5]
TT Tên chỉ số Giá trị tiêu chuẩn
1 Số thuốc trung bình/ đơn 1,6 – 1,8
2 Tỉ lệ đơn kháng sinh 20,0 – 26,8
3 Tỉ lệ đơn kê thuốc tiêm 13,4 – 24,1
4 Tỉ lệ thuốc kê tên generic 100,0%
5 Tỉ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu 100,0%
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc;
Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;
Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;
Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;
Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan [4]
Một số quy định cụ thể về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú theo thông tư 52/2017/TT – BYT a) Nguyên tắc kê đơn thuốc:
- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh
- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic
Việc kê đơn thuốc phải tuân theo hướng dẫn chuẩn, cụ thể là: (1) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành/công nhận; (2) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh được xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư 21/2013/TT-BYT; (3) Trong trường hợp chưa có hướng dẫn của Bộ Y tế, áp dụng hướng dẫn của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện.
6 + Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành + Dược thư quốc gia của Việt Nam;
- Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này
- Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh
- Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)
- Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1,2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh
- Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều
+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,
+ Mỹ phẩm b) Yêu cầu chung đối với nội dung kê đơn thuốc:
- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh
- Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố
- Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ
- Kê đơn thuốc theo quy định như sau:
+ Thuốc có một hoạt chất:
Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg
Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại)
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg
+ Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại
- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác
- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước
- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sửa
- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [6]
Kê đơn thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ứng dụng công nghệ thông tin:
- Đơn thuốc được kê trên máy tính 01 lần và lưu trên phần mềm tại cơ sở khám, chữa bệnh
- Cơ sở khám, chữa bệnh phải bảo đảm việc lưu đơn thuốc để trích xuất dữ liệu khi cần thiết
Thời hạn đơn thuốc có giá trị lĩnh thuốc: Đơn thuốc có giá trị lĩnh thuốc trong thời hạn tối đá 05 ngày, kể từ ngày kê đơn
Tổng quan về bệnh glôcôm và sử dụng thuốc trong điều trị bệnh glôcôm 8 1 Khái niệm về bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát
1.2.1 Khái niệm về bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát
Glôcôm góc đóng nguyên phát là một tình trạng rối loạn về giải phẫu do mống mắt ngoại vi áp ra trước che lấp vùng bè và gây nghẽn góc tiền phòng
Những tổn thương thần kinh thị giác do bệnh glôcôm gây ra là không có khả năng hồi phục Vì vậy việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng [7] Ở mắt bình thường, thủy dịch được tạo ra bởi thể mi phía sau mống mắt và chảy qua đồng tử để thoát vào mạng lưới phân tử nằm xung quanh chu vi của góc giữa mống mắt và giác mạc Điểm nối này của mống mắt và giác mạc ở ngoại vi của tiền phòng là góc tiền phòng Đôi khi, mống mắt có thể dính vào lưới phân tử và do đó làm tắc nghẽn dòng nước thoát ra Điều này dẫn đến sự gia tăng áp lực nội nhãn IOP, gây ra một số triệu chứng và dấu hiệu, tùy thuộc vào kiểu đóng góc
Glaucoma góc đóng nguyên phát là tình trạng mắt gặp phải khi lưu thông thủy dịch bị cản trở do góc tiền phòng bị đóng Đây được xem là một cấp cứu nhãn khoa Ở châu Á, thường gặp Glaucoma góc hẹp, tuy nhiên tại Việt Nam phần lớn các trường hợp là Glaucoma góc đóng nguyên phát.
Glôcôm góc đóng nguyên phát có thể có một số biến thể khác nhau, bao gồm:
1 Glôcôm góc hẹp cấp tính: là dạng Glôcôm góc đóng nguyên phát nhanh chóng và có triệu chứng cấp tính Bệnh nhân thường trải qua đau mắt cấp tính, mờ mắt, buồn nôn và nôn mửa Áp suất mắt tăng nhanh chóng đến mức cao, gây ra một cuộc khủng hoảng góc mắt Đây là tình trạng khẩn cấp yêu cầu điều trị ngay lập tức để giảm áp lực trong mắt và ngăn ngừa tổn thương thêm cho thị giác
2 Glôcôm góc hẹp mạn tính: là dạng Glôcôm góc đóng nguyên phát có triệu chứng lâu dần và không quá nghiêm trọng Bệnh nhân thường không có triệu chứng rõ ràng ban đầu và có thể không nhận ra bệnh cho đến khi mất thị lực đã xảy ra Điều này là do dòng chảy dịch trong mắt bị chặn một cách chậm rãi, dẫn đến tăng áp lực trong mắt theo dạng không cấp tính
3 Glôcôm góc trung gian: là dạng Glôcôm góc đóng nguyên phát có triệu chứng tương tự như Glôcôm góc hẹp cấp tính, nhưng không có áp suất mắt tăng cao Thông thường, bệnh nhân có cấu trúc góc rộng và không bị tắc nghẽn hoặc tắc nghẽn nhẹ ở góc mắt, nhưng vẫn có triệu chứng xảy ra do sự cản trở của màng nước kính trong góc mắt [8]
Bệnh Glôcôm góc đóng nguyên phát là do tắc nghẽn đồng tử trong phần lớn các trường hợp Trong tắc nghẽn đồng tử, thủy dịch gặp phải sức cản tăng lên khi nó chảy từ tiền phòng ra hậu phòng qua kênh mống mắt Khi đó mống mắt bị kéo trước/đẩy sau dẫn tới mống mắt áp sát mặt sau thể thuỷ tinh làm nghẽn đường lưu thông thủy dịch và tăng nhãn áp
Nguy cơ tắc nghẽn đồng tử cao nhất khi có sự tiếp xúc tối đa giữa mống mắt và thủy tinh thể Ở những mắt đóng góc, các yếu tố khác làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn, chẳng hạn như bề mặt thấu kính phía trước nằm phía trước mặt phẳng chèn mống mắt vào nền mi Áp lực tăng cao lên trên đồng tử làm cho mống mắt ngoại vi đưa về phía trước và che một phần hoặc toàn bộ phần lọc của lưới phân tử, dẫn đến đóng góc Hình thức dính trước ngoại vi sau khi tiếp xúc kéo dài hoặc lặp đi lặp lại của mống mắt ngoại vi với TM (lưới phân
10 tử) Cơ chế khác được cho là quan trọng trong việc đóng góc chính là sự đông tụ của góc mống mắt, nguyên nhân là do mống mắt ngoại vi dày lên lấp đầy khoảng trống giữa TM và phần lõm góc [9], [10]
Trong bệnh Glôcôm, các kênh thoát nước bị tắc nghẽn hoặc bít tắc Thủy dịch không thể thoát khỏi mắt mặc dù thủy dịch mới đang được sản xuất trong hậu phòng, gây áp lực trong mắt tăng lên Khi áp lực trở nên cao hơn mức mà dây thần kinh thị giác có thể chịu đựng, thì dây thần kinh thị giác sẽ bị tổn thương Tổn thương này được gọi là bệnh Glôcôm Ở hầu hết trường hợp, nguyên nhân của bệnh Glôcôm không tìm được, gọi là Glôcôm nguyên phát Khi tìm ra nguyên nhân của bệnh, gọi là bệnh Glôcôm thứ phát Nguyên nhân của bệnh Glôcôm thứ phát bao gồm nhiễm trùng, viêm, khối u, đục thủy tinh thể lớn, phẫu thuật đục thủy tinh thể, thuốc hoặc các bệnh lý khác Những nguyên nhân này khiến thủy dịch không thể thoát ra, dẫn đến tăng nhãn áp và tổn thương dây thần kinh thị giác
Bên cạnh những nguyên nhân kể trên, một số yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh Glôcôm cụ thể như sau:
Tiền sử gia đình đóng góc
Độ sâu khoang trước nông
Chiều dài trục ngắn hơn
Liệu trình điều trị Glôcôm dù bằng phương pháp nội khoa hay ngoại khoa đều nhắn đến mục tiêu:
+ Cắt cơn cấp, bảo vệ thị thần kinh và vùng bè
+ Bảo vệ mắt còn lại
1.2.4.2 Nguyên tắc điều trị: Đầu tiên điều trị hạ nhãn áp bằng thuốc sau đó tùy theo tình trạng đóng của góc tiền phòng sẽ chỉ dịnh laser hoặc phẫu thuật Điều trị cụ thể:
Mục đích hạ nhãn áp bằng cách phối hợp các thuốc, để bảo vệ thị thần kinh và vùng bè
Trước khi có chỉ định ngoại khoa cần phải soi góc lại để đánh giá tình trạng của góc hiện tại
- Cắt mống mắt chu biên bằng Laser YAG hoặc phẫu thuật nếu tình trạng dính góc ít hoặc không có
- Cắt bè củng mạc nếu dính góc nhiều hoặc điều trị nội khoa nhãn áp không giảm
- Thuốc giảm đau, an thần
- Thuốc tăng cường dinh dưỡng thần kinh võng mạc
- Điều trị dự phòng mắt bên kia: Cắt mống chu biên bằng Laser YAG
- Cắt mống bằng phẫu thuật chỉ áp dụng khi Laser không có kết quả [7], [11].
Tình hình sử dụng thuốc glôcôm trong điều trị bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát
1.3.1 Thuốc điều trị glôcôm Điều trị Glôcôm góc đóng nguyên phát dựa vào mức độ nghiêm trọng của bệnh Thông thường, người bị bệnh sẽ được chỉ định sử dụng thuốc nhằm giảm áp lực mắt bằng cách tăng tốc đào thải dịch hay giảm sản xuất dịch trong mắt
Commonly used medications for the treatment of glaucoma include cholinergics, beta-blockers, prostaglandins, carbonic anhydrase inhibitors, and alpha-agonists These medications are categorized based on their active ingredients and include prostaglandin analogs, beta-blockers, alpha-agonists, carbonic anhydrase inhibitors, and diuretics.
Thuốc nhỏ mắt thường là lựa chọn đầu tiên để điều trị bệnh tăng nhãn áp Đối với nhiều người, sự kết hợp giữa thuốc và điều trị bằng laser có thể kiểm soát áp lực mắt một cách an toàn trong nhiều năm Thuốc nhỏ mắt được sử dụng để kiểm soát bệnh tăng nhãn áp làm giảm IOP bằng cách giúp chất lỏng của mắt (gọi là thủy dịch) thoát ra tốt hơn cũng như giảm lượng chất lỏng do mắt tạo ra Nếu cần sử dụng nhiều loại thuốc nhỏ mắt, có thể cần dùng từng loại thuốc theo một thứ tự nhất định, theo chỉ định
Tương tự Prostaglandin: Các chất tương tự Prostaglandin hoạt động bằng cách tăng lưu lượng thủy dịch ra khỏi mắt, làm giảm IOP Chúng bao gồm bimatoprost, latanoprost và travoprost Thuốc nhỏ tương tự Prostaglandin được sử dụng một lần một ngày, thường là vào ban đêm và trong hầu hết các trường hợp kiểm soát IOP một cách hiệu quả Prostaglandin có thể gây ra sự phát triển của lông mi và đôi khi có thể làm mi mắt bị sẫm màu Tác dụng phụ thường gặp của chất tương tự prostaglandin là đỏ mắt Tình trạng này thường nhẹ mặc dù vết đỏ có thể rõ rệt hơn trong vài tuần đầu điều trị Chất tương tự prostaglandin có thể làm màu mắt sẫm dần ở một số ít bệnh nhân
Thuốc chẹn beta: được sử dụng phổ biến nhất là Timolol Thuốc nhỏ mắt chặn beta thường được sử dụng một đến hai lần mỗi ngày Thuốc chẹn beta hoạt động bằng cách giảm sản xuất thủy dịch, làm giảm IOP Một số tác dụng phụ bao gồm huyết áp thấp, nhịp tim chậm và mệt mỏi nói chung Nếu bạn dùng nhiều loại thuốc, kể cả thuốc huyết áp, hãy thảo luận vấn đề này với bác sĩ Có thể có một số cảnh báo đối với những người sử dụng thuốc chẹn beta để kiểm soát huyết áp hoặc bệnh nhân mắc bệnh hen suyễn Các tác dụng phụ toàn thân
13 như thế này có thể được giảm thiểu bằng cách nhắm mắt và ấn vào ống dẫn nước mắt sau khi nhỏ thuốc vào mắt
Thuốc chủ vận Alpha làm giảm nhãn áp bằng cách ức chế sản xuất dịch thủy dịch và thúc đẩy dẫn lưu dịch này Brimonidine là thuốc chủ vận Alpha phổ biến nhất, thường được dùng nhỏ mắt hai lần/ngày Thuốc gây ra tác dụng phụ như bỏng rát hoặc châm chích khi nhỏ, mệt mỏi, đau đầu, buồn ngủ, khô miệng và khô mũi.
Chất ức chế anhydrase carbonic: Thuốc ức chế anhydrase carbonic có sẵn ở dạng uống (xem acetazolamide bên dưới) hoặc thuốc nhỏ mắt như brinzolamide hoặc dorzolamide Những loại thuốc nhỏ mắt này thường được sử dụng hai hoặc đôi khi ba lần một ngày Thuốc ức chế anhydrase carbonic làm giảm sản xuất thủy dịch để giảm áp lực nội nhãn Thuốc nhỏ mắt có thể gây nhức nhẹ hoặc cảm giác nóng rát ở mắt nhưng nhìn chung bệnh nhân dung nạp tốt
Dạng uống, Acetazolamide, là thuốc lợi tiểu nhẹ hoặc yếu có thể được sử dụng để điều trị bệnh tăng nhãn áp Nó làm giảm lượng chất lỏng có thể tích tụ trong mắt Acetazolamide thường chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn vì hiệu quả của nó có thể giảm theo thời gian Thuốc có thể được kê đơn để sử dụng nhiều lần trong ngày và có thể làm giảm lượng kali, vì vậy bạn có thể cần bổ sung kali
Pilocarpine là thuốc co đồng tử phổ biến nhất, thường dùng ba đến bốn lần một ngày Thuốc co đồng tử làm tăng dòng chảy dịch thủy dịch để giảm áp suất nội nhãn Một số người dùng thuốc này gặp hiện tượng mờ mắt, đặc biệt là vào ban đêm do đồng tử bị co lại.
1.3.2 Khi sử dụng thuốc glôcôm trong điều trị bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát Đánh giá khi sử dụng thuốc Glôcôm dựa trên Quyết định 40/QĐ-BYT Quyết định về việc ban hành tài liệu chuyên môn “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về mắt”, cụ thể như sau: [7]
- Điều trị glôcôm góc đóng cơn cấp
+ Tra thuốc co đồng tử cứ 15-20 phút/1 lần cho đến khi đồng tử co lại được và nhãn áp hạ Sau đó có thể tra 1 giờ/1 lần và dùng liều duy trì 3-4 lần/ngày + Tra phối hợp nhóm thuốc chẹn bêta giao cảm 2 lần/ngày (thận trọng nếu bệnh nhân có bệnh phổi, tim, mạch) hoặc nhóm thuốc ức chế men Anhydraza cacbonic 2-3 lần/ngày
+ Để đề phòng xuất hiện cơn tăng nhãn áp ở mắt thứ 2: nên tra 1-2 giọt pilocacpin 1% cho mắt thứ 2
+ Uống Acetazolamide 0,25g x 2-4 viên/ngày hoặc tiêm tĩnh mạch Acetazolamide 500mg x 1 ống nếu bệnh nhân nôn nhiều, thuốc uống không có tác dụng (Trong trường hợp nhãn áp tăng quá cao có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch 500mg và uống 500mg)
+ Trong trường hợp nhãn áp tăng rất cao có thể bổ sung các loại thuốc thẩm thấu như truyền tĩnh mạch nhanh Mannitol 20% x 200ml hoặc uống Glyxerol 50% ( 1ml/1 kilô cân nặng)
+ Thuốc giảm đau, an thần
- Điều trị glôcôm góc đóng bán cấp
+ Laser cắt mống mắt chu biên để giải phóng nghẽn đồng tử và làm hạ nhãn áp
+ Phẫu thuật cắt bè khi góc tiền phòng đóng dính nhiều, nhãn áp không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên
- Điều trị glôcôm góc đóng mạn tính
+ Cắt mống mắt chu biên để giải phóng nghẽn đồng tử, ngăn chặn góc đóng tiếp tục và giải quyết mối đe doạ xuất hiện cơn glôcôm góc đóng cấp
+ Thuốc hạ nhãn áp bổ sung (nếu cần)
+ Laser tạo hình mống mắt, phẫu thuật cắt bè nếu thuốc không đủ hiệu quả
- Điều trị glôcôm mống mắt phẳng
+ Thuốc co đồng tử có hoặc không phối hợp các nhóm thuốc hạ nhãn áp khác
+ Laser tạo hình mống mắt (laser iridoplasty) phối hợp với laser mở mống mắt chu biên: nếu nhãn áp vẫn chưa được kiểm soát tốt bằng thuốc
+ Phẫu thuật cắt bè: khi thuốc và laser không đủ hiệu quả
1.3.3 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước a) Trên thế giới:
Chi phí điều trị bằng thuốc tăng nhãn áp chiếm tỷ lệ cao nhất trong số tất cả các phương pháp điều trị bằng thuốc trong nhãn khoa [16], [17] Tại Hoa Kỳ, thông qua Medicare Phần D năm 2013, tổng chi phí cho thuốc điều trị bệnh tăng nhãn áp chiếm 54% tổng chi phí thuốc và 72% tổng khối lượng [16]
Giới thiệu về bệnh viện Mắt Hà Đông
Bệnh viện Mắt Hà Đông, tiền thân là “Đội chống Mắt Hột Tỉnh Hà Đông” được thành lập năm 1958 đến nay trải qua nhiều giai đoạn xây dựng và phát triển, bệnh viện đã có những bước trưởng thành vượt bậc cả về quy mô giường bệnh cũng như trình độ chuyên môn và chất lượng đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật
Theo dòng lịch sử, chúng ta cùng điểm lại những dấu mốc đáng nhớ trong quá trình hình thành, xây dựng và phát triển của Bệnh viện Mắt Hà Đông
Năm 1958, Đội chống Mắt Hột Tỉnh Hà Đông được thành lập với biên chế chỉ 5 cán bộ Đội được hỗ trợ bởi Bệnh viện Mắt Trung Ương và chuyên gia Liên Xô trong nhiệm vụ điều trị mắt hột và các biến chứng.
19 của bệnh mắt hột, Đào tạo cán bộ y tế thôn, xã, Tuyên truyền giáo dục cho người dân về vệ sinh mắt, dùng nước và khăn sạch
Năm 1965: Đội chống Mắt Hột Tỉnh Sơn Tây được sáp nhập vào Đội chống Mắt Hột Tỉnh Hà Đông thành Trạm Mắt Hà Tây với biên chế có 12 cán bộ, chủ yếu là y tá sơ học và y sĩ (chưa có bác sĩ), hoạt động của Trạm Mắt Hà Tây lúc này đơn giản chỉ là mổ quặm, điều trị bệnh mắt hột tại các thôn, xã trong tỉnh Năm 1975, đất nước thống nhất, Trạm Mắt Hà Tây được bổ sung cán bộ lên 15 người, trong đó đã có 01 Bác sĩ
Năm 1976: Trạm Mắt Hà Tây được đổi tên thành Trạm Mắt Hà Sơn Bình sau khi sáp nhập hai Tỉnh Hà Tây và Hoà Bình thành tỉnh Hà Sơn Bình Bác sĩ chuyên khoa mắt của Trạm lần đầu tiên phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể trong bao tại huyện Quốc Oai Hà Sơn Bình là một trong 4 tỉnh đầu tiên của cả nước tổ chức phẫu thuật lấy thuỷ tinh thể trong bao tại tuyến huyện, qua đó Trạm Mắt Hà Sơn Bình đa lần lượt triển khai phẫu thuật thuỷ tinh thể trong bao cho các huyện, thị trong Tỉnh Hà Sơn Bình, mang lại kết quả tốt và được người bệnh tín nhiệm Năm 1981 Bộ Y tế, Bệnh viện Mắt Trung Ương công nhận Tỉnh Hà Sơn Bình đã cơ bản thanh toán quặm trong phạm vi toàn tỉnh với tổng số trên 20.00 lượt người bệnh được phẫu thuật quặm
Năm 1991: Kỳ họp thứ 9 Quốc hội khoá VIII ra Nghị quyết, chia tỉnh Hà Sơn Bình để tại lập tỉnh Hà Tây và tỉnh Hoà Bình Trạm Mắt Hà Sơn Bình lại được đổi tên lại thành Trạm Mắt Hà Tây Trong thời gian này, Trạm Mắt Hà Tây được tài trợ từ các tổ chức phi chính phủ của Mỹ như Lions-Club, ITI, ORBIS… đã triển khai tập huấn, đào tạo lại cho màng lưới cán bộ y tế thôn bản, xã, huyện về công tác chăm sóc mắt ban đầu trong toàn tỉnh, khám sàng lọc tật khúc xạ, cấp kính miễn phí, phẫu thuật thuỷ tinh thể ngoài bao đặt thuỷ tinh thể nhân tạo, điều trị bệnh mắt hột bằng kháng sinh Zithromax và mỡ tetraxyclin…
Tháng 5/2004: Tỉnh Hà Tây ban hành Quyết định số 488/QĐ-UB đổi tên Trạm Mắt Hà Tây thành Trung tâm Mắt Hà Tây với 25 biên chế và 10 giường
20 bệnh lưu Trụ sở đặt tại số 2D Nguyễn Viết Xuân, Quang Trung, Hà Đông Trung tâm Mắt Hà Tây có chức năng, nhiệm vụ: Chỉ đạo thực hiện công tác phòng bệnh, khám phát hiện, điều trị và quản lý các bệnh về mắt tại cộng đồng và trung tâm; Chỉ đạo và thực hiện chương trình Phòng chống mắt hột, khô mắt do thiếu Vitamin A tại cộng đồng
Trong giai đoạn này, Trung tâm Mắt Hà Tây tiếp tục đẩy mạnh hoạt động hợp tác quốc tế, tổ chức nhiều lớp tập huấn chăm sóc mắt ban đầu, đào tạo phẫu thuật viên mổ thuỷ tinh thể cho toàn bộ màng lưới y tế tuyến cơ sở trong toàn tỉnh
Tháng 8/2088: Tỉnh Hà Tây và Thành phố Hà Nội hợp nhất theo Nghị quyết số 15/2008/QH12 của Quốc hội Trung Tâm Mắt Hà Tây đổi tên thành Trung Tâm Mắt Hà Đông trực thuộc sở Y tế Hà Nội Trung tâm Mắt Hà Đông là đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo một phần chi phí; chịu sự quản lý toàn diện của Sở Y tế Hà Nội, chịu sự chỉ đạo chuyên môn của Bộ Y tế; tiếp quản toàn bộ chức năng nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức và kế thừa các quyền, nhiệm vụ của Trung tâm Mắt Hà Tây
Bệnh viện Mắt Hà Đông được thành lập vào năm 2009 theo Quyết định số 4531/2009/QĐ-UBND của UBND Thành phố Hà Nội Sau đó, bệnh viện được công nhận là bệnh viện hạng II theo Quyết định số 4037/QĐ-UBND ngày 25/7/2016 của UBND Thành phố Hà Nội.
Hiện nay, Bệnh viện Mắt Hà Đông với quy mô 130 giường bệnh đã và đang từng bước phấn đấu và trưởng thành, bắt đầu từ công tác đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn, đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, trang thiết bị, máy móc hiện đại đáp ứng nhu cầu khám, chữa các bệnh về mắt
Bệnh viện gồm 10 khoa, phòng chức năng Biên chế: 120 người
Tổ chức bộ máy của Bệnh viện, gồm:
Ban giám đốc Bệnh viện gồm có 01: Giám đốc bệnh viện; 01 Phó Giám đốc
- Các phòng chức năng: 04 phòng:
+ Phòng Chỉ đạo chuyên khoa
+ Phòng Tổ chức Hành chính
+ Phòng Tài chính - Kế toán
+ Khoa Đáy mắt giác mạc
+ Khoa Xét nghiệm - Chần đoán hình ảnh
+ Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
1.4.2 Chức năng nhiệm vụ khoa dược bệnh viện
Khoa Dược Bệnh viện Mắt Hà Đông được tổ chức và hoạt động theo thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Là khoa chuyên môn thuộc khối cận lâm sàng, Khoa Dược trực thuộc sự quản lý của Giám đốc bệnh viện.
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý [29]
1.4.2.2 Nhiệm vụ của khoa dược bệnh viện
- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng, chất lượng thuốc cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị
- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “thực hành tốt bảo quản thuốc”
- Thực hành công tác Dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc ADR
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo, là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và trung cấp về Dược
Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh viện Mắt Hà Đông là bệnh viện chuyên khoa hạng II, trực thuộc Sở
Y tế Hà Nội với nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe về mắt cho nhân dân thành phố
Hà Nội và các vùng lân cận Hàng năm, bệnh viện đã thực hiện khám chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế, dịch vụ kể cả nội trú và ngoại trú trong đó số lượng người bệnh có chẩn đoán glôcôm tăng nhãn áp ngày càng gia tăng và có tình trạng trẻ hoá
Bệnh Glôcôm, nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới, khó chẩn đoán vì các triệu chứng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh và khó điều trị do mất tế bào thần kinh võng mạc không thể phục hồi Trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát tại Bệnh viện Mắt Hà Đông, Thành phố
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT)
- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị Glôcôm góc đóng nguyên phát ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT) (mã ICD: H40)
Bệnh viện Mắt Hà Đông Địa chỉ: Số 2D Nguyễn Viết Xuân, Phường Quang Trung, Thành phố Hà Nội
Phương pháp nghiên cứu
Sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu kết hợp với mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu là toàn bộ đơn thuốc chẩn đoán bệnh Glôcôm góc mở nguyên phát đối với một mắt hoặc hai mắt trong khoảng thời gian nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể vô hạn như sau n = Z 2 1-α/2.
- α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%
- Z(1- α/2) : độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy, tra bảng ta có Z(1- α/2)=1,96
- d : sai số cho phép Tỷ lệ sai số trong nghiên cứu ± 0,1 (10%)
- P: tỷ lệ nghiên cứu ước tính, lựa chon P=0,5
N = 96 Đề tài nghiên cứu lựa chọn 126 đơn BHYT ngoại trú
Trong giai đoạn từ 01/09/2023 đến 30/09/2023, một nghiên cứu hồi cứu đã được thực hiện để thu thập và phân tích 126 đơn thuốc ngoại trú được thanh toán bởi Bảo hiểm Y tế Việt Nam (BHYT) của những bệnh nhân được chẩn đoán mắc Glôcôm góc đóng nguyên phát.
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các đơn thuốc ngoại trú BHYT được kê tại bệnh viện Mắt Hà Đông trong thời điểm đề tài tiến hành nghiên cứu có chẩn đoán Glôcôm góc đóng nguyên phát
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc ngoại trú BHYT có chẩn đoán các bệnh khác, các đơn thuốc ngoại trú dịch vụ, các đơn thuốc không lĩnh thuốc
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả đơn thuốc khám chữa bệnh BHYT có chẩn đoán glôcôm góc đóng nguyên phát điều trị ngoại trú BHYT từ 01/01/2023 đến 30/9/2023
- Thông tin đơn thuốc (được trích xuất từ phần mềm của bệnh viện), thông tin thuốc (dựa vào danh mục thuốc BHYT sử dụng tại bệnh viện)
- Bảng kê chí phí khám chữa bệnh tương ứng với các đơn thuốc được thu thập tại Bệnh viện
- Thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu thu thập số liệu ( Phụ lục 1 và 2)
Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 2.1 Các biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú
T Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
1 Số thuốc trong một đơn
Số lượt thuốc được kê trong một đơn thuốc Biến số Tài liệu sẵn có
Số lượng thuốc kê trong đơn thuốc
Số lượng thuốc được kê trong 1 đơn thuốc Biến số Tài liệu sẵn có
3 Đơn thuốc có kê kháng sinh Đơn thuốc có kê ít nhất
Biến phân loại (có/không)
4 Đơn thuốc có kê Vitamin và khoáng chất Đơn thuốc có kê ít nhất
Biến phân loại (có/không)
5 Thuốc tiêm Đơn thuốc có kê thuốc tiêm hay không
Biến phân loại (có/không)
6 Đơn thuốc có kê Corticoid Đơn thuốc có kê ít nhất
Biến phân loại (có/không)
Thuốc dạng đơn chất hoặc phối hợp
Thuốc được kê ở dạng đơn chất (đơn thành phần) hoặc phối hợp (đa thành phần
Biến phân loại (Thuốc đơn thành phần/thuốc đa thành phần)
T Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Số lượng thuốc kháng sinh kê trong đơn thuốc
Số lượng thuốc kháng sinh được kê trong 1 đơn thuốc
Dạng số Tài liệu sẵn có
Chi phí thuốc cho 01 đơn thuốc
Giá trị tiền thuốc trong
01 đơn thuốc Biến số Tài liệu sẵn có
Giá trị tiền thuốc kháng sinh được kê
Chi phí Vitamin và khoáng chất
Giá trị tiền thuốc kháng sinh được kê
12 Chi phí thuốc thuốc corticoid
Giá trị tiền thuốc Corticoid được kê
Bảng 2.2 Các biến số lựa chọn thuốc điều trị
STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Chẩn đoán và thuốc glôcôm được kê trong đơn
Các loại thuốc glôcôm được kê trong đơn
Biến số Bảng thu thập số liệu
2 Số thuốc glôcôm trong đơn thuốc
Phối hợp từ 2 thuốc trở lên thuốc điệu trị glôcôm được tiến hành trên người bệnh
Biến số Tài liệu sẵn có
Liều dùng 1 lần sử dụng thuốc được kê trong đơn thuốc
Biến số Tài liệu sẵn có
Liều dùng trong 24 h của thuốc được kê trong đơn
Biến số Tài liệu sẵn có
Số ngày dùng thuốc được kê trong đơn điều trị
Biến số Tài liệu sẵn có
2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu
- Thống kê và phân loại các biến, biến định tính được mã hóa chuyển đổi bằng các con số và làm sạch số liệu
- Phần mềm số liệu: Phần mềm Microsoft Excel
Phương pháp phân tích thống kê
- Là phương pháp tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm giá trị số hiệu của một hoặc một nhóm đối tượng số lượng nghiên cứu
- Trình bày số liệu: các bảng nghiên cứu được trình bày bằng các bảng biểu trên phần mềm Microsoft Excel
Bảng 2.3 Công thức tính toán
Chỉ số Công thức tính
Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc
=Tổng số lượt thuốc được kê x 100%/ Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ % danh mục thuốc được kê =Tổng số lượt thuốc được kê theo danh mục x 100%/ Tổng số lượt thuốc được kê
Tỷ lệ % đơn thuốc có kê Kháng sinh =Tổng số đơn có kê kháng sinh x
100%/ Tổng số đơn thuốc khảo sát
Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn
=Tổng số lượt thuốc kháng sinh được kê x 100%/ Tổng số đơn thuốc có kháng sinh
Chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc =Tổng số đơn thuốc khảo sát x 100%/
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ % chi phí thuốc kháng sinh =Tổng chi phí thuốc kháng sinh được kê x 100%/ Tổng số đơn có kê kháng sinh
Tỷ lệ % chi phí thuốc Vitamin =Tổng chi phí thuốc Vitamin x 100%/
Tổng số đơn khảo sát
32 Phương pháp phân tích thuốc Glôcôm:
Chỉ định thuốc, liều dùng 1 lần và khoảng cách liều, thời gian dùng thuốc căn cứ Hướng dẫn sử dụng thuốc glôcôm và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị do Bộ Y tế ban hành; Phác đồ điều trị của Bệnh viện Mắt Hà Đông, Dược thư Quốc Gia Việt Nam năm 2023 của Bộ Y tế, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được Cục Quản lý Dược phê duyệt trong hồ sơ đăng ký thuốc
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Mắt Hà Đông thành phố Hà Nội năm 2023
3.1.1 Số thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc
Bảng 3.2 Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc
STT Nội dung Số lượt đơn thuốc Tỷ lệ (%)
Tổng số đơn khảo sát 126 100
Tổng số lượng thuốc được kê 317
Số thuốc trung bình trong 1 đơn 2,51
Số đơn thuốc có 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất, 45,24 % trên tổng số đơn thuốc với 57 đơn Tiếp theo là số đơn thuốc có 2 thuốc với 43 đơn, chiếm 34,13
% trên tổng số 126 đơn thuốc được đưa vào nghiên cứu Số đơn thuốc có kê 1 thuốc và 4 thuốc chiếm tỷ lệ thấp, lần lượt là 11,90% và 7,94% Trong tổng số
126 đơn thuốc chỉ có 1 đơn thuốc được kê gồm 5 thuốc, chiếm 0,79% trên tổng số đơn
Số thuốc trung bình trong 1 đơn là 2,51 thuốc Chỉ số này cao hơn khuyến cáo của WHO là 1,6-1,8 thuốc Với mức sử dụng thuốc cao như vậy sẽ phần nào gây khó khăn cho việc tuân thủ điều trị của bênh nhân, hơn nữa còn liên
34 quan đến sự an toàn trong sử dụng (dễ gặp tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn), ngoài ra còn là vấn đề kinh tế của bệnh nhân
3.1.2 Đơn thuốc được kê có kháng sinh
3.1.2.1 Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh
Những bệnh nhân Glôcôm có thể kèm theo một số bệnh lý khác, bao gồm cả những nhiễm khuẩn, do đó việc sử dụng kháng sinh là điều cần thiết Kết quả phân tích tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh như sau:
Bảng 3.3 Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh Đơn thuốc Số lượt đơn thuốc Tỷ lệ (%)
Kết quả nghiêm cứu thống kê từ 126 đơn thuốc Glôcôm thu thập được cho biết: có 26 đơn thuốc chứa kháng sinh, chiếm 20,63% Đa số các đơn thuốc không có thuốc kháng sinh, gồm 100 đơn thuốc chiếm 79,36% tổng số đơn thu thập được
3.1.2.2 Đơn thuốc có sự phối hợp giữa các loại kháng sinh
Trong điều trị bằng kháng sinh, mỗi loại thuốc đều mang ưu điểm và nhược điểm riêng Do vậy, khi phối hợp sử dụng các loại kháng sinh, các tác dụng phụ có thể cộng dồn hoặc gia tăng Chính vì thế, phối hợp kháng sinh cần tuân thủ các nguyên tắc hợp lý để đạt hiệu quả tốt nhất.
Tất cả 26 lượt kê đơn có kháng sinh đều không có sự phối hợp giữa các loại kháng sinh Đơn thuốc không có kháng sinh chiếm 79,36% với 100 đơn
3.1.2.3 Danh mục các kháng sinh được kê trong đơn
Các nhóm kháng sinh được kê trong 26 đơn thuốc được trình bày cụ thể như bảng dưới đây:
Bảng 3.4 Nhóm kháng sinh được chỉ định trong lượt kê kháng sinh
STT Nhóm thuốc Số lượt kê Tỷ lệ
Có 2 nhóm kháng sinh được chỉ định kê trong điều trị bệnh Glôcôm góc đóng tại bệnh viện Mắt Hà Đông là Aminoglycosid và Quinolon Đa số các lượt kê là kháng sinh Quinolon với 20 lượt kê đơn, chiếm 76,92 % trên tổng số 26 lượt kê Cụ thể các kháng sinh được kê trong mỗi nhóm được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.5 Tỷ lệ loại kháng sinh được chỉ định trong lượt kê kháng sinh
STT Kháng sinh được kê Số lượt đơn Tỷ lệ (%)
Trong tổng số 26 đơn thuốc có kê kháng sinh, có 26 lượt kháng sinh được kê, phân bố trong 2 nhóm Trong đó nhóm Quinolon được kê nhiều nhất với kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là Levofloxacin với 16 lượt đơn kê, chiếm
36 61,54 % Các kháng sinh còn lại bao gồm Tobramycin, Neomycin, Levofloxacin, Moxifloxacin đều chiếm 11,54 % trên số đơn kê có kháng sinh với 3 đơn
3.1.2.4 Đường dùng các kháng sinh được kê trong đơn Đề tài tiến hành khảo sát tổng số 126 đơn thuốc của bệnh nhân Glôcôm góc đóng nguyên phát Bảng dưới đây, thể hiện kết quả phân tích dạng bào chế và đường dùng của các kháng sinh được kê trong 26 đơn thuốc:
Bảng 3.6 Dạng bào chế và đường dùng thuốc kháng sinh
STT Dạng bào chế và đường dùng Số lượt đơn Tỷ lệ (%)
Từ kết quả phân tích có thể thấy rằng, 100% các kháng sinh đều sử dụng qua tra nhỏ mắt Trong đỏ tỷ lệ sử dụng kháng sinh dạng dung dịch nhỏ mắt chiếm tỷ lệ cao nhất với 19 lượt kê đơn, chiếm 73,08% Dạng mỡ tra mắt chiếm 15,38% trên tổng sô đơn kê có kháng sinh với 4 lượt kê Hỗn dịch nhỏ mắt chiếm 11,54% với 3 lượt kê
3.1.2.5 Phân loại thuốc biệt dược gốc và thuốc Generic trong nhóm kháng sinh
Bảng 3.7 Nhóm thuốc biệt dược gốc và thuốc generic trong nhóm kháng sinh
TT Thuốc Số lượt kê Tỷ lệ (%)
Kết quả khảo sát cho thấy, tỷ lệ kháng sinh thuộc nhóm generic chiếm phần lớn (80%) Kháng sinh nhóm Generic là Ofloxacin (Oflovid); Tobramycin (Tobradex); Neomycin (Maxitrol); Moxifloxacin (Moxifloxan) Kháng sinh
37 nhóm biệt dược gốc chỉ chiếm 20%, với tên biệt dược gốc là Cravit (hoạt chất: Levofloxacin)
3.1.2.6 Phân loại thuốc nhập khẩu và thuốc sản xuất trong nước trong nhóm kháng sinh
Bảng 3.8 Phân loại thuốc nhập khẩu và thuốc sản xuất trong nước
TT Thuốc Số lượt kê Tỷ lệ (%)
2 Thuốc sản xuất trong nước 43 13,56
Nhận xét: Trong tổng số lượt thuốc được kê, thuốc sản xuất trong nước được kê với tỷ lệ 13,56%, thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ 13,56%
3.1.3 Đơn thuốc được kê có corticoid Đề tài tiến hành khảo sát tổng số 126 đơn thuốc kê đơn kèm theo tổng hợp kết quả phân tích theo số đơn kê corticoid kèm theo nhóm sử dụng
Bảng 3.9 Kết quả phân tích số đơn kê corticoid
STT Đơn thuốc Số đơn Tỷ lệ (%)
1 Đơn thuốc có kê Corticoid 22 17,46
2 Đơn thuốc không kê Corticoid 104 82,54
Có tổng số 22 đơn thuốc có kê corticoid chiếm 17,46% Các đơn thuốc có kê corticoid bao gồm chẩn đoán Glôcôm như sau:
Bảng 3.10 Số đơn kê corticoid theo chẩn đoán
STT Chẩn đoán Glocom góc đóng nguyên phát Số đơn Tỷ lệ (%)
5 Các tổn thương khác 4 18,18 Đơn thuốc có kê corticoid 22 100
Corticoid được dùng chủ yếu trong Glôcôm góc đóng nguyên phát điều chỉnh bằng phẫu thuật thuỷ tinh thể đặt IOL và phẫu thuật cắt bè, với 5 trường hợp bệnh nhân, chiếm 22,73% Các phương pháp điều trị Glôcôm khác điều chiếm 18,18 % trên tổng số các đơn thuốc Glôcôm có kê corticoid với 4 trường hợp người bệnh trong mỗi phương pháp
Tỷ lệ các loại corticoid được sử dụng như sau:
Bảng 3.11 Tỷ lệ sử dụng các loại Corticoid STT Tên hoạt chất Tên biệt dược Số lượt kê Tỷ lệ (%)
Tổng số lượt có kê Corticoid 24 100
Kết quả nghiên cứu ghi nhận có 24 lượt kê chứa corticoid trong tổng số 126 đơn thuốc được khảo sát Trong đó, Fluorometholon được kê nhiều nhất (12 lượt, chiếm 50%), tiếp theo là Dexamethasone (6 lượt, chiếm 25%) Các corticoid khác như Loteprednol etabonat và Prednisolon acetat đều có tỷ lệ kê bằng nhau (12,50%, tương ứng 3 lượt kê).
Bảng 3.12 Kết quả phân tích dạng bào chế và đường dùng của các corticoid được kê STT Dạng bào chế và đường dùng
Corticoid có nhiều công dụng trong điều trị Glôcôm Tuy nhiên sử dụng đường dùng toàn thân dễ gây ra nhiều tác dụng không muốn Do đó 100% các corticoid được dùng cho bệnh nhân điều dùng tại chỗ, góp phần hạn chế tác dụng không mong muốn cho người bệnh
3.1.4 Đơn thuốc được kê có vitamin
Bảng 3.13 Tỷ lệ đơn kê có Vitamin
STT Đơn thuốc Số lượng đơn thuốc Tỷ lệ (%)
1 Đơn thuốc có kê vitamin 01 0,79
2 Đơn thuốc không kê vitamin 125 99,21
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Bộ Y tế, vitamin không có mức tiêu chuẩn lý tưởng Trong các đơn thuốc Glôcôm được kê, chỉ có 0,79% đơn thuốc có kê vitamin.
Hoạt chất vitamin được kê là Vitamin B1 + B6 + B12 với tên biệt dược là Vitamin 3B extra
3.1.5 Cơ cấu chi phí trên đơn thuốc trong điều trị Glôcôm góc đóng
3.1.5.1 Chi phí điều trị trên đơn thuốc
Bảng 3.14 Chi phí điều trị của người bệnh trong mẫu nghiên cứu
STT Nhóm Chi phí (VNĐ)
1 Tổng chi phí điều trị 35.173.359
2 Chi phí cho thuốc điều trị Glôcôm 16.213.817
3 Tỷ lệ giá trị thuốc điều trị Glôcôm 46,10 %
4 Chi phí điều trị cao nhất 709.970
5 Chi phí điều trị thấp nhất 10.199
6 Chi phí điều trị trung bình ở mỗi đơn thuốc 279.154
Tổng chi phí điều trị của 126 đơn thuốc được khảo sát là 35.173.359 VNĐ Chi phí trung bình mà người bệnh chỉ trả cho mỗi đơn thuốc trong khảo sát tại
Bệnh viện là 279.154 VNĐ, trong đó chi phí cao nhất mà người bệnh chi trả là 709.970 VNĐ và thấp nhất là 10.199 VNĐ
3.1.5.2 Chi phí phải chi trả cho nhóm kháng sinh
Bảng 3.15 Chi phí kháng sinh
STT Nhóm Chi phí ( VNĐ)
1 Tổng chi phí điều trị 35.173.359
2 Tổng chi phí kháng sinh 2.026.570
3 Tỷ lệ chi phí kháng sinh (%) 5,76
4 Chi phí kháng sinh cao nhất 88.515
5 Chi phí kháng sinh thấp nhất 47.300
6 Chi phí kháng sinh trung bình ở mỗi đơn thuốc 77.945
Phân tích lựa chọn thuốc hạ nhãn áp trong điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế bệnh glôcôm góc đóng nguyên phát tại Bệnh viện Mắt Hà Đông thành phố Hà Nội năm 2023
3.2.1 Thuốc glôcôm được kê trong đơn so với chẩn đoán
Số thuốc Glôcôm được sử dụng đều có chỉ định phù hợp theo chẩn đoán được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.19 Thuốc Glôcôm so với chẩn đoán
STT Thuốc Tần số Tỷ lệ (%)
Có tổng cộng 89 lượt kê thuốc Glôcôm, gồm 11 thuốc được trình bày như bảng trên Các thuốc được kê nằm trong tài liệu “ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh về mắt” tại Quyết định 40/QĐ-BYT
3.2.2 Liều thuốc Glôcôm được kê trong đơn
Kết quả khảo sát ghi nhận các thuốc glôcôm với bệnh nhân điều trị bằng phác đồ một nhóm thuốc và phác đồ phối hợp 2 nhóm thuốc được trình bày như trong bảng sau:
Bảng 3.20 Liều thuốc Glôcôm được kê trong đơn (Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng phác đồ một nhóm thuốc)
T Nhóm thuốc Thuốc Liều dùng Số lượt kê
Travatan 2.5ml (Travoprost) 1 lần/ ngày 04 10,53
Travatan 2.5ml (Travoprost) 2 lần/ ngày 01 2,63
45 Khi được điều trị bởi một thuốc thì nhóm thuốc thường hay được sử dụng nhất là nhóm thuốc Prostaglandine, chiếm 68,42% Nhóm ít được sử dụng nhất là nhóm thuốc hủy Beta andrenergic với 2,30% Nhóm thuốc ức chế CA cũng được sử dụng với tỷ lệ đáng kế (28,94%)
Bảng 3.21 Liều thuốc Glôcôm được kê trong đơn (Tỷ lệ bệnh nhân điều trị bằng phác đồ phối hợp 2 nhóm thuốc)
T Thuốc Liều dùng Số lượt kê
1 Combigan (Brinmonidin tatrat + Timonol) 2 lần/ngày 21 41,17
3 Ganfort (Bimatoprost + timolol) 1 lần/ ngày 07 13,73
4 Ganfort (Bimatoprost + timolol) 2 lần/ ngày 01 1,96
5 TimoTrav (Travoprost+ timolol) 1 lần/ ngày 04 7,84
6 Azarga (Brinzolamid + timolol) 2 lần/ ngày 11 21,57
Các đơn thuốc Glôcôm được kê có sự kết hợp giữa 2 hoạt chất, kết hợp giữa nhóm ức chế CA và chẹn Beta andrenergic được sử dụng nhiều nhất Cụ thể là Combigan (Brinmonidin tatrat + Timonol) với 41,18% và Azarga (Brinzolamid + timolol) với 21,57% Liều sử dụng thuốc còn phụ thuộc nhiều vào tình trạng bệnh lý và sinh lý của từng người bệnh Nếu dùng thuốc quá liều có thể làm giảm tác dụng hạ áp lực nội nhãn
3.2.3 Khoảng cách dùng thuốc Glôcôm trong ngày
Bảng 3.22 Khoảng cách dùng thuốc Glôcôm (Bệnh nhân điều trị một nhóm thuốc)
T Nhóm thuốc Thuốc Thời gian kê đơn 24h Số lượt kê
Travatan 2.5ml (Travoprost) 1 giọt 20h/ngày 04
Nhận xét: Theo kết quả khảo sát khoảng cách dùng thuốc trong ngày bệnh nhân điều trị một nhóm thuốc có 38 lượt kê
Bảng 3.23 Khoảng cách dùng thuốc Glôcôm (Bệnh nhân điều trị phối hợp 2 nhóm thuốc) T
T Thuốc Thời gian kê đơn
1 Combigan (Brinmonidin tatrat + Timonol) 1 giọt 8h -20h/ngày 21
2 Duotrav 2.5ml (Travoprost+ timolol) 1 giọt 20h/ngày 07
3 Ganfort (Bimatoprost + timolol) 1 giọt 20h/ngày 07
4 Ganfort (Bimatoprost + timolol) 1 giọt 8h -20h/ngày 01
5 TimoTrav (Travoprost+ timolol) 1 giọt 20h/ngày 04
6 Azarga (Brinzolamid + timolol) 1 giọt 8h -20h/ngày 11
Nhận xét: Theo kết quả khảo sát khoảng cách dùng thuốc trong ngày bệnh nhân điều trị 2 nhóm thuốc có 51 lượt kê
BÀN LUẬN
Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Mắt Hà Đông thành phố Hà Nội năm 2023
4.1.1 Số thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc
Trong nghiên cứu, số lượng thuốc trong đơn trung bình là 3±1 thuốc Đơn thuốc có 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (45,24%, n=57), tiếp theo là đơn thuốc có 2 thuốc (34,13%, n=43) Tỷ lệ đơn thuốc có 1 thuốc và 4 thuốc lần lượt là 11,90% và 7,94% Chỉ có 1 đơn thuốc có 5 thuốc, chiếm 0,79%.
Chỉ số thuốc kê trung bình trong một đơn 2,51 cao hơn nhiều so với chỉ số thuốc trung bình trong một đơn mà tổ chức Y tế thế giới WHO khuyến cáo chỉ từ 1,6 – 1,8 thuốc/ đơn
Số đơn thuốc có 2 và 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao Điều này không chỉ phụ thuộc vào chẩn đoán và nhóm bệnh mà bệnh nhân đang điều trị mà còn phụ thuộc vào các yếu tố như chi phí đơn thuốc, tương tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc
Khi kê đơn nhiều thuốc, người bệnh dễ bỏ sót hướng dẫn dùng thuốc, tăng chi phí, thậm chí gây ra tương tác thuốc nguy hiểm Tỷ lệ phản ứng có hại tăng dần khi phối hợp nhiều loại thuốc, dẫn đến các tương tác bất lợi về dược động học, dược lực học Các thuốc dùng đồng thời có thể triệt tiêu tác dụng hoặc làm tăng độc tính cho nhau, gây hại cho sức khỏe Càng kê nhiều thuốc, tỷ lệ phản ứng có hại và tương tác thuốc càng cao: 16-20 thuốc trong một đơn có tỷ lệ 24,2%, trên 20 thuốc trong một đơn có tỷ lệ lên đến 40%.
Bên cạnh đó, khi xét đến vấn đề kê đơn, cần đề cập đến khía cạnh yêu cầu, mong muốn từ người bệnh: mong muốn chữa nhiều bệnh cùng một lúc hoặc do các phương tiện chẩn đoán bệnh không nhất quán để xác định nguyên nhân gây
48 bệnh Do đó, Hội đồng thuốc và điều trị của bệnh viện cần tăng cường chỉ đạo và phối hợp giữa khoa Dược với các khoa lâm sàng, khoa khám ngoại trú, phòng cấp cứu,… nhằm cung cấp, cập nhật thông tin thuốc tới các bác sĩ thường xuyên nhằm giảm các tác dụng không mong muốn đối với các đơn có nhiều loại thuốc
Việc sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ đảm bảo tính kinh tế mà còn hạn chế sự xuất hiện của các tương tác thuốc cũng như nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng hướng dẫn điều trị của cán bộ y tế, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quá nhiều thuốc
4.1.2 Đơn thuốc được kê có kháng sinh
Kết quả thống kê cho thấy trong 126 đơn thuốc được kê, có 26 đơn chứa kháng sinh (chiếm 20,63%), tuy nhiên không có đơn nào phối hợp nhiều loại kháng sinh Số đơn không có kháng sinh chiếm phần lớn (79,36%, tương ứng 100 đơn) Mặc dù kháng sinh không phải là phương pháp điều trị chính đối với bệnh Glôcôm, nhưng vẫn được sử dụng để phòng ngừa nhiễm trùng sau phẫu thuật hoặc các biến chứng do bệnh gây ra.
Kháng sinh được coi là một phát minh quan trọng nhất của nền y học hiện đại, thế nhưng những tác hại khi lạm dụng kháng sinh quá mức như hiện nay đang khiến con người mất đi nhiều vũ khí quan trọng trong việc điều trị các bệnh lý nhiễm trùng do vi khuẩn gây ra Tác hại nghiêm trọng nhất của lạm dụng kháng sinh là làm gia tăng tỉ lệ kháng kháng sinh, gây khó khăn trong điều trị và gây ra nhiều ảnh hưởng khác đối với sức khỏe Do vậy trong điều trị glôcôm, kháng sinh chỉ nên dùng ở tỷ lệ hợp lý để đảm bảo tác dụng dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hay phòng ngừa biến chứng Với mục tiêu sử dụng nêu trên, tỷ lệ đơn kê có kháng sinh trong nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu tương đối hợp lý
Trong tổng số 26 đơn thuốc có kê kháng sinh, có 26 lượt kháng sinh được kê, phân bố trong 2 nhóm là Aminoglycosid và Quinolon Đa số các lượt kê là
Kháng sinh Quinolon là nhóm thuốc được sử dụng nhiều nhất trong nhãn khoa, chiếm 76,92% đơn thuốc, với 20 đơn Levofloxacin là kháng sinh Quinolon được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 61,54% Các kháng sinh Quinolon khác như Tobramycin, Neomycin, Moxifloxacin đều chiếm 11,54% đơn thuốc có sử dụng kháng sinh Quinolon là nhóm kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt trên trực khuẩn Gram (-) đường ruột, Gram (+), vi khuẩn không điển hình và trực khuẩn mủ xanh Tuy nhiên, cần tuân thủ Quyết định số 5631/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020 để đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý, tránh tình trạng kháng thuốc.
Theo kết quả thống kê từ 126 đơn thuốc, tất cả các trường hợp kê đơn có kháng sinh đều không có sự phối hợp giữa các loại kháng sinh Mỗi kháng sinh đều bao gồm ưu điểm và nhược điểm nhất định Khi kết hợp kháng sinh trong điều trị thì những tác dụng phụ này có thể cộng lại hoặc gia tăng Cụ thể như việc kết hợp kháng sinh trong điều trị có thể tăng phổ tác dụng với các vi khuẩn có hại hay nhiều trường hợp phối hợp kháng sinh giúp tăng hiệu quả dược lực của thuốc lên nhiều lần Đồng nghĩa với việc gia tăng hiệu quả điều phối hợp kháng sinh trên lâm sàng cũng tiềm ẩn nhiều tác hại Về bản chất dùng 1 loại kháng sinh cũng đã gây một số ảnh hưởng nhất định cho người sử dụng Nếu dùng đồng thời nhiều loại thuốc thì tác hại sẽ cộng hưởng lên nhiều lần
Việc phối hợp kháng sinh trong điều trị phải tuân thủ các nguyên tắc phối hợp hợp lý và cân bằng lợi ích cho bệnh nhân so với nguy cơ phát sinh tác dụng phụ Sử dụng kháng sinh đơn trị liệu nhằm hạn chế tình trạng vi khuẩn trở nên đa kháng thuốc và giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc.
Từ kết quả phân tích có thể thấy rằng, 100% các kháng sinh đều sử dụng dạng tra nhỏ mắt Trong đó tỷ lệ sử dụng kháng sinh dạng dung dịch nhỏ mắt chiếm tỷ lệ cao nhất với 19 lượt kê đơn, chiếm 73,08% Dạng mỡ tra mắt chiếm
50 15,38% trên tổng số đơn kê có kháng sinh với 4 lượt kê Hỗn dịch nhỏ mắt chiếm 11,54% với 3 lượt kê
Phương pháp điều trị phổ biến nhất cho bệnh tăng nhãn áp là thuốc nhỏ mắt Thuốc tác dụng tại chỗ dùng trong nhãn khoa do tính thuận tiện, dễ sử dụng nên người bệnh có thể tự dùng theo chỉ định của thầy thuốc Hơn nữa, dược chất tập trung chủ yếu ở mắt và chỉ có một phần rất nhỏ dược chất được hấp thu vào tuần hoàn máu, hạn chế được nhiều tác dụng phụ của thuốc
Kết quả khảo sát cho thấy, tỷ lệ kháng sinh thuộc nhóm generic chiếm phần lớn (80%), kháng sinh nhóm biệt dược gốc chỉ chiếm 20% Kháng sinh thuốc nhóm biệt dược gốc là Cravit (Levofloxacin) Việc sử dụng thuốc Generic có nhiều ưu điểm như: