Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị viêm phế quản tại bệnh viện .... Trên thực tế, không tìm được tác nhân gây bệnh trong hầu hết các trường hợp viêm phổi, d
TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phế quản ở trẻ em
Viêm phế quản cấp: Là tình trạng viêm thoáng qua của khí quản và phế quản, biểu hiện đầu tiên là ho Nguyên nhân thường là do nhiễm siêu vi tự giới hạn trong vòng 28 ngày (3 tuần) mà không cần điều trị [7]
1.1.2.Tình hình dịch tễ viêm phế quản ở trẻ em
Trẻ em dễ mắc viêm phế quản khi thời tiết thay đổi do hệ miễn dịch yếu Bệnh thường biểu hiện qua các triệu chứng ho, sổ mũi và khó thở Viêm phế quản có thể gây biến chứng viêm phổi, suy hô hấp và tử vong nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời.
Viêm phế quản cấp là một trong những bệnh thường gặp ở trên lâm sàng Có ước tính rằng khoảng 5% dân số sẽ có một đợt viêm phế quản cấp hàng năm, chiếm 10% các lần thăm khám ngoại trú ở Hoa Kỳ và 100 triệu lượt mỗi năm [1] giống như các bệnh đường hô hấp do virus gây ra, bệnh viêm phế quản cấp tính thường xuất hiện trong mùa cúm, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn vào mùa đông và mùa thu so với mùa hè và mùa xuân [2]
Các yếu tố tiền sử hút thuốc lá, sống ở nơi ô nhiễm, đông đúc, tiền sử hen suyễn đều là những yếu tố nguy cơ gây viêm phế quản cấp Ở một số người viêm phế quản cấp tính có thể được kích hoạt bởi các chất gây dị ứng cụ thể như phấn hoa, nước hoa [3]
1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phế quản
Nguyên nhân gây bệnh viêm phế quản là do virus: influenza A và B, parainfluenza, corona virus (type 1-3), rhino virus, virus hợp bào hô hấp (respiratory syncytial virus), và metapneumo virus ở người; các vi khuẩn điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis; vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae Trong đó, M.pneumoniae và C pneumoniae thường liên quan đến viêm phế quản cấp ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh (Mức độ A) [6]
Một số nguyên nhân khác [6]:
4 + Hít phải hơi độc: Khói thuốc lá, chlor, amoniac, acid, dung môi công nghiệp, hơi độc chiến tranh
Viêm phế quản cấp ở trẻ em có thể có yếu tố dị ứng, giống như hen phế quản Những người mắc bệnh hen, nổi mề đay và phù Quincke cũng có nguy cơ cao mắc viêm phế quản cấp.
Các nguyên nhân thuận lợi của viêm phế quản cấp [6]
+ Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột
+ Cơ thể suy mòn, còi xương, suy dinh dưỡng ở trẻ em
+ Ứ đọng phổi do suy tim
+ Các bệnh của phổi như lao Phổi và ung thư phổi
+ Môi trường sống ẩm thấp nhiều khói bụi
1.1.4 Phân loại viêm phế quản ở trẻ em
1.1.4.1 Viêm phế quản cấp tính [7]
+ Virus: RSV, Parainfluenzae 1, 2, 3; Influenzae A và B; Adenovirus, Rhinovirus, Metapneumovirus
+ Vi trùng: S pneumoniae, S aureus, H influenzae, M catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Boredetella pertussis, C diphtheria, M tuberculosis
- Tiếp xúc hóa chất: Hít dịch dạ dày, khói thuốc, ô nhiễm
1.1.4.2 Viêm phế quản mãn tính [7]
- Xơ hóa nang, suyễn, lao, dị vật bỏ đi
- Hội chứng rối loạn lông chuyển
- Hít vào do bất thường giải phẫu (dò khí - thực quản, chẻ thanh quản); rối loạn chức năng nuốt có hoặc không có trào ngược dạ dày thực quản
- Suy giảm miễn dịch: IgA, IgG và các thành phần của IgG, suy giảm miễn dịch dịch thể, không có khả năng đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên loại polysaccharides
- Tổn thương do hít: Hút thuốc, ô nhiễm trong nhà: Khói thuốc lá, bếp củi, hóa chất (formaldehyte NO2) ô nhiễm ngoài trời: SO2, Ozone, NO2
- Phá hủy đường hô hấp mãn tính-theo sau nhiễm trùng hay chấn thương đường hô hấp chậm hồi phục hay lành không hoàn toàn
- Chèn ép cơ học đường hô hấp (mềm khí phế quản) hay chèn từ ngoài vào (vòng mạch, hạch)
1.1.5 Chẩn đoán viêm phế quản ở trẻ em [7]
- Chẩn đoán viêm phế quản cấp do siêu vi thường dựa trên lâm sàng, không cần các xét nghiệm máu khác
- Khi nghi ngờ viêm phổi, xẹp phổi thì cần phim phổi, khi đó thấy hình ảnh dày thành phế quản, ứ khí
- Cấy đàm có ích khi bội nhiễm hay nghi ngờ vi trùng không thường gặp
- Phân lập siêu vi thường khó, chỉ giúp ích cho mục đích dịch tễ học
1.1.6 Điều trị viêm phế quản ở trẻ em [7]
- Thường chỉ nghỉ ngơi, phòng thoáng khí và đủ độ ẩm Nên tránh tiếp xúc với ô nhiễm không khí Không cần dùng thuốc hay kháng sinh
- Đàm đổi màu cũng không phải là bằng chứng nhiễm trùng
- Kháng sinh dùng khi có bằng chứng nhiễm trùng
+ Sốt cao đột ngột hoặc kéo dài
+ Diễn biến lâm sàng xấu nhanh trong vòng 24-48 giờ
+ Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế
+ X - quang có thâm nhiễm đông đặc phổi
- Không khuyến cáo dùng thuốc làm giảm ho
- Có thể dùng giãn phế quản (uống hay khí dung) khi có khò khè
- Corticoides dùng khi triệu chứng hô hấp nặng: Khó thở, tắc nghẽn đường hô hấp.
Tổng quan về viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em
Viêm phổi là tình trạng tổn thương nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả hai phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi [9];
Viêm phổi công đồng là ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện [9]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm [9] Ở Việt Nam theo thống kê của các cơ sở y tế viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám và điều trị tại bệnh viện và cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong số tử vong ở trẻ em [4]
Theo số liệu báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng 7,9 triệu trẻ < 5 tuổi và với tỷ lệ tử vong chung là 23% thì mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ tử vong trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp Như vây mỗi năm có khoảng 4500 trẻ < 5 tuổi tử vong do viêm phổi [10]
1.2.3 Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là vì khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là vi khuẩn Đường xâm nhập của những tác nhân gây viêm phổi phần lớn qua đường hô hấp như viêm mũi, viêm amidan, viêm họng, viêm VA hoặc qua đường máu như trẻ bị mụn ở da, chóc lở…Các nhóm căn nguyên gây bệnh chính thay đổi theo tuổi
Theo thống kê của WHO, vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae Đây là nguyên nhân gây khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi trên trẻ
< 2 tuổi Tiếp đến là Haemophilus influenzae (10-30% trường hợp), sau đó là các loại vi khuẩn khác (Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogens, ) Ở trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng còn có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae, E.coli, Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Legionella pneumophila…[4], [25]
Bên cạnh đó, viêm phổi cộng đồng cũng có thể do tác nhân virus Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSVRespiratory Syncitral virus), sau đó là các virus cúm A, B, cúm Adenovirrus, Metapneumovirus Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi
Viêm phổi cộng đồng chủ yếu do vi khuẩn gây ra (chiếm 70-80%) hoặc do kết hợp giữa vi khuẩn và virus (khoảng 20-30%) Ở trẻ em, virus là nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng trong 30-67% trường hợp, thường gặp ở trẻ dưới 1 tuổi hơn trẻ trên 2 tuổi Ngoài ra, còn có một số tác nhân gây viêm phổi ít gặp hơn như ký sinh trùng (Pneumocytis carnii, Toxoplasma, Histoplasma ) và nấm (Candida ).
Tại Việt Nam, nhiều nhóm tác giả đã tiến hành các nghiên cứu nhằm xác định căn nguyên gây bệnh chủ yếu trên trẻ em Các kết quả này đều thống nhất với báo cáo của WHO về chủng loại các tác nhân chính gây viêm phổi cộng đồng trẻ em phân theo độ tuổi Tỷ lệ từng chủng loại dao động theo từng nghiên cứu do sự khác biệt của nhóm đối tượng nghiên cứu và địa bàn nghiên cứu [13]
Mặc dù nhóm tác nhân chủ yếu gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian nhưng tình hình đề kháng của các tác nhân này, đặc biệt là các vi khuẩn có xu hướng gia tăng rõ rệt Tại Việt Nam một số nghiên cứu gần đây đã được thực hiện trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú tại bệnh viện So sánh kết quả của các nghiên cứu này với số liệu thu được trong Chương trình giám sát quốc gia về mức độ nhạy cảm với kháng sinh năm 2023-2024 (ASTS) [13],[5] cho thấy sự gia tăng đề kháng của các vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng trên trẻ em với các kháng sinh thông dụng
Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam
Nhóm tác giả Đối tượng
Số xét nghiệ m vi sinh
Số kết quả vi sinh dương tính
Vi sinh vật gây bệnh xác định được Đào Minh
- Dịch tỵ hầu/dịch rửa phế quản phế nang/dịc h nội khí quản
722 Dịch tỵ hầu và máu
383 ca đơn nhiễm và đồng nhiễm (53%)
Trẻ 2-15 tuổi viêm phổi thùy
BV Nhi đồng Cần Thơ
159 Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
34 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (21,30%)
180 Dịch khí quản (hút qua đường mũi)
30 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (16,6%)
Chú thích: NC: Nghiên cứu; BV: Bệnh viện; VPCĐ: Viêm phổi cộng đồng
1.2.4 Phân loại viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng
1.2.4.1 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng:
+ Ho hoặc khó thở nhẹ + Sốt
+ Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi
10 + Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi + Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
- Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi
- Trẻ có các dấu hiệu:
+ Ho + Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê…)
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng
- Có thêm một trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Tím tái nặng + Không uống được + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên + Co giật hoặc hôn mê + Tình trạng suy dinh dưỡng nặng Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi Và chụp
X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi để điều trị kịp thời
1.2.5 Chẩn đoán viên phổi cộng đồng ở trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi công đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X- quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện
- Triệu chứng lâm sàng: Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau [9] :
Sốt là dấu hiệu thường thấy, tuy nhiên tính đặc hiệu không cao Nguyên nhân sốt có thể do nhiều yếu tố, trong đó có nhiễm khuẩn như viêm phổi Điều này cho thấy trẻ có biểu hiện nhiễm trùng và cần được kiểm tra thêm để xác định nguyên nhân chính xác.
+ Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi
+ Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp là dấu hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định như sau:
Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi ≥ 50 lần/ phút là thở nhanh
Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ phút là thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng
Giới thiệu về Bệnh viện Đa khoa thị xã Sa Pa
Bệnh viện Đa khoa thị xã Sa Pa được thành lập 26/12/2006 theo Quyết định 3812/QĐ-UBND tỉnh Lào Cai Có trụ sở tại địa chỉ tổ1, phường Sa Pả, thị xã Sa
Pa, Tỉnh Lào Cai Từ ngày 01/01/2019 Bệnh viện Đa khoa Sa Pa được nâng từ bệnh viện hạng III lên bệnh viện hạng II theo Quyết định 3801/QĐ-UBND ngày 23/11/2018 của UBND tỉnh Lào Cai với quy mô 170 giường bệnh
Hiện tại bệnh viện có tổng 24 khoa, phòng, ban chức năng Bao gồm: Ban giám đốc, 4 phòng chức năng, 11 khoa lâm sàng, 4 khoa cận lâm sàng, 2 PKĐKKV, 1 cơ sở điều trị cấp phát thuốc Methadon Tổng số cán bộ nhân viên là 123
Hiện nay bệnh viện đã áp dụng công nghệ thông tin cho nhiều hoạt động như khám, kê đơn thuốc, chỉ định xét nghiệm, lưu trữ bệnh án, viện phí, hoạt động thông tin thuốc… Cùng với sự chỉ đạo, lãnh đạo sát sao của Ban giám đốc và sự
21 nỗ lực của toàn thể cán bộ nhân viên bệnh viện chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh đã được nâng cao rõ rệt
Với khát vọng để cho người dân sinh sống tại Sa Pa có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao với chi phí hợp lý, đội ngũ nhân viên y tế Bệnh viện Đa khoa thị xã Sa Pa vẫn luôn nỗ lực không ngừng để xây dựng một hệ thống y tế hiện đại, toàn diện với sự đầu tư chuyên sâu về cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật và nguồn nhân lực chất lượng cao
Đội ngũ cán bộ, viên chức Bệnh viện hoạt động theo phương châm "Phụng sự - Đồng hành - Phát triển" và luôn chú trọng nâng cao trình độ chuyên môn cũng như cải thiện phong cách và thái độ phục vụ Những nỗ lực này đã giúp Bệnh viện trở thành địa chỉ y tế đáng tin cậy cho người dân thị xã và khu vực lân cận, đáp ứng tốt nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân.
Về công tác điều trị của Khoa Nhi, hiện khoa có 3 bác sỹ (2 bác sỹ chuyên khoa I nhi, 01 bác sỹ đa khoa) và 5 điều dưỡng với lượng bệnh nhân khoảng 15-
30 bệnh nhân mỗi ngày vào điều trị nội trú tại khoa Những năm gần đây, nhu cầu điều trị cho bệnh nhân nhi ngày càng cao cả về số lượng và chất lượng do đó nhu cầu sử dụng thuốc cho bệnh nhân có những thay đổi Bệnh viêm phế quản, viêm phổi phổ biến nhất được ghi nhận trên bệnh nhi điều trị nội trú tại khoa Nhi Thời gian trẻ hay mắc viêm phế quản, viêm phổi vào các thời điểm giao mua đặc biệt vào mùa thu và mùa đông Hiện nay khoa Nhi chưa xây dựng phác đồ điều trị viêm phế quản, viêm phổi cho trẻ em, kháng sinh sử dụng chủ yếu theo kinh nghiệm của bác sỹ và theo danh mục thuốc trúng thầu tại đơn vị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
Bệnh án nội trú của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Đa khoa thị xã Sa Pa, có ngày vào viện trong khoảng từ 01/8/2023 đến 30/11/2023 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân có tuổi từ 02 tháng đến 5 tuổi
+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phế quản hoặc viêm phổi
+ Bệnh nhân có chỉ định kháng sinh
+ Điều trị nội trú từ 03 ngày trở lên
+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phế quản hoặc viêm phổi sau 48 giờ nhập viện
+ Bệnh án không tiếp cận được
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án nội trú đủ tiêu chuẩn lựa chọn
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
- Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:
Lựa chọn tất cả bệnh án có ngày vào viện từ ngày 01/8/2023 đến 30/11/2023, bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán xác định viêm phế quản, viêm phổi có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của đề tài
- Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu như sau:
+ Tiến hành thu thập số liệu bằng cách điền các thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1)
+ Tiến hành nhập và xử lý số liệu, đưa ra kết quả theo nội dụng nghiên cứu
2.2.3.1 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 1
- Đặc điểm chung của bệnh nhi viêm phế quản
+ Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn lúc nhập viện
* Sốt cao đột ngột hoặc kéo dài
* Diễn biến lâm sàng xấu nhanh trong vòng 24-48 giờ
* Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế
* X - quang có thâm nhiễm đông đặc phổi
+ Các triệu chứng của viêm phế quản
+ Thời gian nằm viện, kết quả ra viện
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phế quản
Đặc điểm tiền sử sử dụng kháng sinh giúp đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh của bệnh nhân Thông tin này có thể được thu thập trực tiếp từ bệnh nhân, bao gồm những loại kháng sinh đã dùng, số lượng loại kháng sinh dùng cùng lúc và số ngày sử dụng liên tục Việc nắm bắt tiền sử sử dụng kháng sinh giúp bác sĩ đánh giá nguy cơ kháng thuốc, tương tác thuốc và đưa ra phác đồ điều trị phù hợp.
+ Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị
+ Số lượng và tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định: phác đồ đơn độc/phối hợp, các loại phác đồ
+ Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
+ Đặc điểm về hiệu quả điều trị: Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án Điều trị thành công bao gồm:
* Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng
* Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú
* Nặng hơn: Là bệnh nhân sau khi điều trị các triệu chứng của bệnh nhân không được cải thiện mà triệu chứng ngày càng rầm rộ và trở lên nguy kịch
* Điều trị không thành công bao gồm: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện, nặng hơn tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi
24 + Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh
Là phác đồ khởi đầu sử dụng cho bệnh nhân Bệnh nhân được đánh giá lựa chọn phác đồ kinh nghiệm khởi đầu phù hợp với độ tuổi và mức độ nhiễm khuẩn của viêm phế quản theo hướng dẫn điều trị viêm phế quản, viêm tiểu phế quản của Bệnh viện Nhi đồng 2[7] Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được trình bày trong bảng 1.3 [7]
+ Tính phù hợp về liều dùng và đường dùng
Tiêu chí về liều dùng được xây dựng theo tờ thông tin sản phẩm sử dụng lưu hành tại bệnh viện
2.2.3.2 Nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2
- Đặc điểm chung của bệnh nhi viêm phổi
+ Tuổi, giới, cân nặng, chiều cao
Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi được xác định dựa trên các đặc điểm sau: phân loại viêm phổi theo Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2, đánh giá của nhóm nghiên cứu (gồm dược sĩ và bác sĩ) căn cứ vào thông tin ghi trong bệnh án.
+ Các triệu chứng của viêm phổi
+ Thời gian nằm viện, kết quả ra viện
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
+ Đặc điểm tiền sử sử dụng kháng sinh: Khai thác thông tin từ bệnh nhân + Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh
+ Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị + Số lượng và tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định: phác đồ đơn độc/phối hợp, các loại phác đồ
+ Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
+ Đặc điểm về hiệu quả điều trị: Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận
25 của bác sĩ khi tổng kết bệnh án Điều trị thành công bao gồm:
* Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng
* Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú
* Nặng hơn: Là bệnh nhân sau khi điều trị các triệu chứng của bệnh nhân không được cải thiện mà triệu chứng ngày càng rầm rộ và trở lên nguy kịch
* Điều trị không thành công bao gồm: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện, nặng hơn tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi
Phác đồ kháng sinh phù hợp được lựa chọn dựa trên đánh giá bệnh nhân về độ tuổi và mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm phổi, theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 Bảng 3.24 tóm tắt các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được khuyến cáo cho các đối tượng cụ thể.
+ Tính phù hợp về liều dùng và đường dùng
Tiêu chí về liều dùng được xây dựng theo tờ thông tin sản phẩm sử dụng lưu hành tại bệnh viện
2.2.3.3 Tiêu chí/ quy ước đánh giá trong nghiên cứu
- Về dấu hiệu nhiễm khuẩn lúc nhập viện của viêm phế quản: Đánh giá dấu hiệu nhiễm khuẩn dựa vào các yếu tố sau:
+ Sốt cao đột ngột hoặc kéo dài
+ Diễn biến lâm sàng xấu nhanh trong vòng 24-48 giờ
+ Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế
+ X - quang có thâm nhiễm đông đặc phổi
Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi dựa trên sự phân loại của nhóm nghiên cứu, đồng thời tham khảo ý kiến chuyên môn của bác sĩ điều trị Tiêu chuẩn tham khảo được sử dụng là Phác đồ điều trị được ban hành bởi Bệnh viện Nhi đồng 2 vào năm 2016.
+ Viêm phổi nhẹ: Khi ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh và không có dấu hiệu của viêm phổi nặng hay rất nặng
26 + Viêm phổi nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
* Rên rỉ (Trẻ dưới < 2 tháng)
+ Viêm phổi rất nặng: Ho hoặc khó thở kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
* Bỏ bú hoặc bú kém (Trẻ < 2 tháng) , không uống được
* Co giật, li bì, khó đánh thức
Thở nhanh: Trẻ 2-≤ 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/ phút
- Về tính phù hợp của lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
+ Phác đồ kháng sinh ban đầu là phác đồ đầu tiên sử dụng cho bệnh nhân, + Phác đồ kháng sinh được đánh giá là “phù hợp” khi là một trong các phác đồ tương ứng với mức độ nặng của viêm phổi theo phác đồ điều trị của Bộ Y tế (2015) [5]
+ Co-trimoxazol 50mg/kg/ ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này
+ Amoxycilin 45mg/kg/ ngày (uống) chia làm 3 lần Theo dõi 2-3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5-7 ngày.Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng
27 Ỏ những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S pneumoniae cao có thể tăng liều lượng Amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày
+ Trường hợp vi khuẩn H influenzae và B catarrhalis sinh betatactam cao có thể thay thế Amoxycilin+clavulanat.
+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần tĩnh mạch, ngày dùng 4-6 lần
Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5-10 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc được theo đường uống
Các chỉ tiêu nghiên cứu
Chỉ tiêu của mục tiêu 1:
- Đặc điểm lứa tuổi và giới tính trong bệnh nhi viêm phế quản
- Đặc điểm chỉ số BMI trong bệnh nhi viêm phế quản
- Đặc điểm các bệnh mắc kèm
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn lúc nhập viện
- Các triệu chứng của viêm phế quản
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phế quản + Đặc điểm tiền sử dụng kháng sinh
+ Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh
- Kháng sinh được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học, phổ tác dụng và cơ chế diệt khuẩn Mỗi nhóm kháng sinh có các đặc tính riêng như: khả năng diệt khuẩn, phổ tác dụng, độc tính, tương tác thuốc, thuốc đối kháng.- Tùy từng nhóm bệnh nhân, từng bệnh cảnh cụ thể mà bác sĩ sẽ lựa chọn phác đồ kháng sinh thích hợp, có thể là phác đồ đơn độc hoặc phác đồ phối hợp Tỷ lệ sử dụng các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cụ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại nhiễm trùng, tình trạng bệnh nhân và tình hình kháng thuốc tại địa phương.
+ Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
+ Đặc điểm về hiệu quả điều trị
+ Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh
+ Tính phù hợp về liều dùng kháng sinh so với tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại bệnh viện và đường dùng kháng sinh
Chỉ tiêu của mục tiêu 2:
- Đặc điểm lứa tuổi và giới tính trong bệnh nhi viêm phổi
- Đặc điểm chỉ số BMI trong bệnh nhi viêm phổi
- Mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi
- Các triệu chứng của viêm phổi
- Thời gian nằm viện, kết quả ra viện
- Đặc điểm mức độ nặng và yếu tố nguy cơ trong viêm phổi: Phân loại viêm phổi theo Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2
- Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
+ Đặc điểm tiền sử dụng kháng sinh
+ Đặc điểm về số loại kháng sinh dùng cho một bệnh nhân, số ngày sử dụng kháng sinh
+ Danh mục các kháng sinh, nhóm kháng sinh được sử dụng trong điều trị + Số lượng và tỷ lệ các loại phác đồ kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định: phác đồ đơn độc/phối hợp, các loại phác đồ
+ Đặc điểm về liều dùng kháng sinh
+ Đặc điểm về hiệu quả điều trị
+ Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh
+ Tính phù hợp về liều dùng kháng sinh so với tờ thông tin sản phẩm lưu hành tại bệnh viện và đường dùng kháng sinh.
Xử lý và phân tích số liệu
Kết quả nghiên cứu được thể hiện bằng phương pháp thống kê mô tả Các số liệu có phân phối chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng trung bình X ± SD, còn các số liệu có phân phối không chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng trung vị và các tứ phân vị Đối với các biến không liên tục, kết quả sẽ được mô tả theo tỷ lệ phần trăm.
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2016
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi viêm phế quản
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm phế quản
3.1.1.1 Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính của 64 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.1 như sau:
Bảng 3.1 Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính trong bệnh nhi viêm phế quản STT Tháng tuổi
Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ viêm phế quản ở Nam (59,4%) cao hơn ở nữ (40,6%) và tỷ lệ viêm phế quản giảm dần theo lứa tuổi Nhóm tuổi mắc viêm phế quản cao nhất 2-12 tháng tuổi, với tỷ lệ là 43,8% Nhóm tuổi mắc viêm phế quản thấp nhất 48-60 tháng tuổi, với tỷ lệ 4,7%
3.1.1.2 Đặc điểm chỉ số BMI
Bảng 3.2 Đặc điểm chỉ số BMI của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong số 64 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, tỷ lệ BMI
