NGÔ THỊ HỒNG HẠNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH điều TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NHI 2 THÁNG đến 5 TUỔI tại KHOA NHI BỆNH VIỆN đa KHOA THỊ xã PHÚ THỌ năm 2021 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THỊ HỒNG HẠNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NHI THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ NĂM 2021 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK60720405 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ HÀ NỘI, NĂM 2022 HÀ NỘI 2021 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập hồn thành luận văn tơi nhận hướng dẫn, giúp đỡ góp ý tận tình q thầy Trường Đại học Dược Hà Nội Trước hết, tơi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới lời cảm ơn chân thành đến GS.TS: Hoàng Thị Kim Huyền–Trường Đại học Dược Hà Nội – người thầy trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tơi suốt thời gian nghiên cứu hồn thành Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa I Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô ban Giám hiệu, Phịng sau đại học, Bộ mơn Dược lực, Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt thầy tận tình dạy bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt chương trình học tập Đồng thời tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới BSCK II: Nguyễn Hưng Thịnh Giám đốc Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ Người lãnh đạo tận tình dạy bảo, ủng hộ tạo điều kiện tốt cho suốt q trình học tập, làm việc nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế Hoạch - Nghiệp Vụ bác sỹ, dược sĩ công tác Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi để khảo sát, nghiên cứu thực Luận văn tốt nghiệp Trong thời gian nghiên cứu hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, nhận động viên, khích lệ gia đình; giúp đỡ nhiệt tình bạn bè đồng nghiệp Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc giúp đỡ quý báu Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Ngô Thị Hồng Hạnh MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ ……… CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em 1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.5 Phân loại viêm phổi trẻ em 1.1.6 Các yếu tố nguy 1.2 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM 1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.2.2 Nguyên tắc điều trị kháng sinh …………………………………… 1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ………………………………………………………… 10 1.2.4 Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ………………… ………10 1.3 TỔNG QUAN VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRẺ EM … 17 1.3.1 Nhóm β-lactam 17 1.3.2 Nhóm macrolid 20 1.3.3 Nhóm aminoglycosid 20 1.3.4 Kháng sinh co-trimoxazol 21 1.3.5 Kháng sinh Vancomycin ……………………………………………21 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 23 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 23 2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi tháng đến tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng khoa nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ 24 2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 24 2.3.3 Phân tích phù hợp sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu việc điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em …………………………… …………… ……… 25 2.4 Một số tiêu chuẩn sử dụng để phân tích kết 25 2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em 25 2.4.2 Đánh giá hiệu điều trị 26 2.4.3 Phân tích tính phù hợp việc lựa chọn kháng sinh 26 2.4.4 Phân tích liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới mẫu nghiên cứu 28 3.1.2 Đặc điểm bệnh lý ………………………… 29 3.1.3 Các bệnh mắc kèm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng 30 3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng mẫu nghiên cứu 31 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước đến viện …………………………………………………… 31 3.2.2 Tỷ lệ kháng sinh kê bệnh án ………………… 32 3.2.3 Số lượng kháng sinh số phác đồ điều trị bệnh nhân … 33 3.2.4 Các phác đồ điều trị ban đầu ………………… 34 3.2.5 Thay đổi phác đồ trình điều trị ……………………… 35 3.2.6 Độ dài đợt điều trị kháng sinh 37 3.2.7 Hiệu điều trị ………………………… 37 3.3 Phân tích tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 38 3.3.1 Phân tích phù hợp phác đồ so với hướng dẫn sử dụng kháng sinh 38 3.3.2 Phân tích phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường …………………………………40 CHƯƠNG BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 43 4.1.1 Về ảnh hưởng lứa tuổi giới tính bệnh viêm phổi 43 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 43 4.2 Bàn luận đặc điểm sử dụng kháng sinh … 44 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước đến viện 44 4.2.2 Các kháng sinh kê bệnh án … 45 4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu …… 46 4.2.4 Phác đồ thay đổi trình điều trị 46 4.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị ………………… 47 4.2.6 Phân tích phù hợp việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu ………………………………………………………………………………….… 47 4.2.7 Phân tích phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường ………………………………………… … 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50 KẾT LUẬN 50 KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………… ………………… PHỤ LỤC …………………………………………………………… …………… DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ADR Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction ) BN Bệnh nhân BTS Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society ) BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế C1G Cephalosporin hệ C2G Cephalosporin hệ C3G Cephalosporin hệ HDĐT Hướng dẫn điều trị Hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of PIDSA America ) KS Kháng sinh PĐ Phác đồ KSĐ Kháng sinh đồ MRSA Tụ cầu kháng methicilin TDKMM Tác dụng không mong muốn TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch UNICEF Qũy nhi đồng liên hợp quốc (United Nations Children's Fund) VK Vi khuẩn VP Viêm phổi VPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPĐH Viêm phổi điển hình VPKĐH Viêm phổi khơng điển hình VPN Viêm phổi nặng VPRN Viêm phổi nặng WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organization) TTYT Trung tâm Y tế DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân nhóm kháng sinh penicilin phổ kháng khuẩn 18 Bảng 1.2 Các hệ cephalosporin phổ kháng khuẩn Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh viêm phổi trẻ em Bảng 2.2 Tóm tắt chế độ liều kháng sinh sử dụng điều trị VPCĐ trẻ em từ tháng – tuổi theo khuyến cáo BYT Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới tính bệnh nhân viêm phổi mẫu nghiên cứu Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân viêm phổi mẫu nghiên cứu Bảng 3.3 Các bệnh mắc kèm viêm phổi Bảng 3.4 Tình hình sử dụng kháng sinh trước đến viện Bảng 3.5 Các nhóm kháng sinh dùng trước vào viện Bảng 3.6 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu Bảng 3.7 Tổng số kháng sinh số phác đồ điều trị bệnh nhân Bảng 3.8 Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh nhân vào nhập viện Bảng 3.9 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh lý thay đổi Bảng 3.10 Các phác đồ thay đổi trình điều trị viêm phổi Bảng 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh viện Bảng 3.12 Hiệu điều trị bệnh viêm phổi Bảng 3.13 Sự phù hợp việc lựa chọn kháng sinh ban đầu so với hướng dẫn Bảng 3.14 Sự phù hợp việc lựa chọn kháng sinh thay so với hướng dẫn 19 25 Bảng 3.15 Sự phù hợp liều dùng thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 41 Bảng 3.16 Sự phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo 42 26 29 29 30 31 32 33 33 34 35 36 37 38 39 40 DANH MỤC HÌNH VẼ Trang Hình Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi trẻ em bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc tử vong cao, đặc biệt trẻ tuổi Theo tổ chức y tế giới, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em tuổi, chiếm 19% nguyên nhân Ở nước phát triển, số mắc bệnh lứa tuổi 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ em tuổi chết viêm phổi Có nhiều ngun nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm…, vi khuẩn nguyên nhân phổ biến Do vậy, kháng sinh đóng vai trị quan trọng thiếu điều trị Tuy nhiên, xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không liều, không thời gian, phối hợp kháng sinh bất hợp lý khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh vi khuẩn ngày gia tăng giảm hiệu điều trị nhiễm khuẩn Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh thực cần thiết cho thầy thuốc, nhà quản lý việc xây dựng thực chiến lược sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý, giải pháp nâng cao hiệu điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Sở Y tế Bối cảnh kháng thuốc đặt thách thức lớn bác sĩ việc lựa chọn kháng sinh hợp lý để vừa đảm bảo hiệu điều trị bệnh nhân vừa giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, bảo tồn kháng sinh dự trữ Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu thực nhằm đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ Do vậy, chúng tơi tiến hành thực nghiên cứu : “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nhi tháng đến tuổi khoa nhi bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2021” với mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi tháng đến tuổi viêm phổi mắc phải cộng đồng Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ - Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng mẫu nghiên cứu Đề tài hy vọng cung cấp liệu thực tế vấn đề sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em tháng đến tuổi khoa Nhi, bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 2021, từ đó, đưa đề xuất góp phần nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mơ phổi, lan tỏa phổi tập trung thùy phổi Viêm phổi cộng đồng viêm phổi cộng đồng 48 nằm viện 1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.2.1 Trên giới Số liệu thống kê WHO năm 2015 cho thấy viêm phổi đứng thứ hai nguyên nhân gây tử vong trẻ 01 – 59 tháng tuổi, chiếm 12,8% trường hợp, sau biến chứng đẻ non[18] Theo UNICEF công bố vào tháng 11/2016, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ tuổi Trên giới em bé tuổi chết 01 em bé chết viêm phổi Mỗi ngày có 2500 trẻ em chết viêm phổi, có 100, 30 giây lại có 01 trẻ chết viêm phổi Tử vong viêm phổi trẻ tuổi nhiều tử vong HIV/AIDS, sốt rét sởi cộng lại 90% trường hợp tử vong xảy nước có thu nhập trung bình thấp[25] 1.1.2.2 Ở nước Theo thống kê sở y tế, viêm phổi nguyên nhân hàng đầu mà trẻ em đến khám điều trị bệnh viện nguyên nhân tử vong hàng đầu số tử vong trẻ em Theo thống kê chương trình phịng chống viêm phổi trung bình năm, 01 đứa trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp – lần, khoảng – lần viêm phổi [8] Việt Nam nằm danh sách 15 nước có số ca viêm phổi trẻ cao với 2,9 triệu ca/năm [22] Năm 2012, theo thống kê UNICEF, nước ta tỷ lệ tử vong trẻ tuổi giảm đáng kể, từ 51 em 1000 ca đẻ sống năm 1990 xuống 23 em 1000 năm 2010 viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em, chiếm 12% tổng số trẻ em tuổi[15] [ 18] sử dụng mẫu nghiên cứu Cefepim có liều kê không phù hợp cao chiếm 10,62% lượt kê chủ yếu kê cao liều chuẩn (chiếm 8,86%) Các lượt sử dụng kháng sinh ceftriaxon, meropenem, azithromycin kê liều cao liều chuẩn Kháng sinh amikacin có 18 lượt kê thấp liều khuyến cáo, chiếm tỷ lệ kháng sinh có liều kê thấp khuyến cáo cao loại kháng sinh sử dụng với 7,96% Bảng 3.16 Sự phù hợp nhịp đưa thuốc kháng sinh so với khuyến cáo Kháng sinh nghiên cứu Đường dùng Nhịp đưa Nhịp đưa thuốc thuốc chuẩn thực tế (trong (trong 24h) 24h) Cefoperazon Tiêm 2 95 (42,04) Ceftizoxim Amikacin Tobramycin Gentamycin Ceftriaxon Cefepim Meropenem Azithromycin Tiêm Tiêm Tiêm Tiêm Tiêm Tiêm Tiêm Uống 2-4 1-2 2-3 1-3 2-3 1 2 48 (21,24) 50 (22,12) (0,44) 24 (10,62) (1,33) 220 (97,79) 0 (1,33) (0,44) (0,44) (2,21) Tổng: Phù hợp N (%) Không phù hợp N (%) Nhận xét: Bảng 3.16 cho thấy : Nhịp đưa thuốc kháng sinh có tỷ lệ phù hợp cao 97,79%, tỷ lệ khơng phù hợp 2,21% Thuốc có tỷ lệ phù hợp nhịp đưa thuốc cefoperazon (42,04%), ceftizoxim (21,24%), amikacin (22,12%), cefepim (10,62%), azithromycin (1,33%) Thuốc có tỷ lệ chưa phù hợp nhịp đưa thuốc tobramycin (1,33%), ceftriaxon (0,44%), meropenem (0,44%) CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Về ảnh hưởng lứa tuổi giới tính bệnh viêm phổi 36 Kết từ nghiên cứu cho thấy : độ tuổi mắc bệnh cao 1224 tháng tuổi (39,01%), tiếp đến độ tuổi 2-12 tháng tuổi với tỷ lệ mắc bệnh 34,75% sau giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ 48-60 tháng tuổi chiếm tỷ lệ thấp (3,55%) Kết tương tự số kết nghiên cứu khác Theo Nguyễn Văn Linh bệnh viện đa khoa Đức Giang, độ tuổi mắc bệnh cao nằm khoảng 2-12 tháng tuổi (52,6%), sau giảm dần theo chiều tăng lứa tuổi, từ 48-60 tháng chiếm tỷ lệ thấp (1,3%) [12] Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình, lứa tuổi hay gặp bị viêm phổi 2-12 tháng tuổi (52,41%) giảm dần lứa tuổi tăng lên, từ 48-60 tháng chiếm 1,81% [11] Trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều trẻ lớn chứng tỏ có mối liên quan tỷ lệ mắc bệnh khả đề kháng trẻ Ở trẻ nhỏ, đường hô hấp nhỏ hẹp ngắn, bị viêm dễ gây phù nề niêm mạc đường thở nên trẻ hay gặp khó thở, viêm dễ dàng lan rộng xung quanh, trẻ bị viêm phổi bệnh thường tiến triển nhanh nặng Khi trẻ lớn hơn, quan hơ hấp phát triển nhanh hồn thiện dần, trẻ tuổi, tỷ lệ bị viêm phổi giảm hẳn, với biến chứng nặng nề gặp Tỷ lệ trẻ nam mắc viêm phổi cao nữ chưa có để lý giải, nguyên nhân cân giới tính Việt Nam 4.1.2 Đặc điểm bệnh lý 4.1.2.1 Mức độ nặng bệnh viêm phổi trẻ em mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu tỷ lệ viêm phổi (96,45%), viêm phổi nặng (3,55%) khơng có bệnh nhân viêm phổi nặng Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Nguyễn Văn Linh Bệnh viện đa khoa Đức Giang, nghiên cứu tỷ lệ viêm phổi chiếm 88,2%, cao nhiều so với nhóm viêm phổi nặng 11,8% [12] Theo Nguyễn Thị Toàn Bệnh viện A Thái Nguyên, tỷ lệ viêm phổi chiếm nhiều (97,59%), viêm phổi nặng (2,41%) khơng có bệnh nhân viêm phổi nặng [14] 4.1.2.2 Bệnh mắc kèm 37 Tỷ lệ mắc kèm số bệnh nghiên cứu chúng tơi 35,46%, bệnh gặp chủ yếu rối loạn chức năng, không đặc hiệu (13,48%), viêm amydan, khơng phân loại (4,96%) Điều có điểm tương đồng kết Nguyễn Thị Toàn nghiên cứu bệnh viện A Thái Nguyên, bệnh mắc kèm chiếm 22,31%, rối loạn tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao 48,15%, viêm họng chiếm 18,52% [14] Trẻ vào viện bị viêm phổi kèm theo tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao phần bệnh nhân sử dụng kháng sinh dài ngày trước vào viện làm phá vỡ cân vi khuẩn đường ruột dẫn đến rối loạn tiêu hóa Một cách giải thích khác bệnh nhi bị viêm phổi dẫn đến sức đề kháng giảm nên dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn khác tiêu chảy, viêm tai giữa, viêm mũi họng 4.2 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước đến viện Ở Việt Nam, tình trạng sử dụng thuốc khơng cần kê đơn trở thành tượng vô phổ biến khơng kiểm sốt Đặc biệt, kháng sinh loại thuốc nằm danh mục thuốc kê đơn bệnh nhân tự mua nhà thuốc, quầy thuốc mà không cần đơn bác sĩ Việc tự ý dùng kháng sinh gây hậu có hại cho người bệnh như: lạm dụng kháng sinh dẫn đến tác dụng không mong muốn, làm gia tăng chủng kháng kháng sinh, ảnh hưởng đến kết điều trị bác sĩ Trong nghiên cứu, có 85,29 % bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện Trong trường hợp này, việc khai thác rõ tiền sử dùng thuốc bệnh nhân định đến phác đồ kháng sinh bệnh viện Với bệnh nhi sử dụng kháng sinh trước vào viện, bác sĩ điều trị cần cân nhắc kỹ trước đưa phác đồ phù hợp Ngồi ra, cần giáo dục truyền thơng cho người dân hiểu tác hại việc dùng kháng sinh khơng hợp lý kiểm sốt chặt chẽ quy chế kê đơn bán thuốc theo đơn nhân viên y tế nhằm giảm tình trạng kháng thuốc vi khuẩn gây bệnh 4.2.2 Các kháng sinh kê bệnh án 38 Xét phác đồ kháng sinh ban đầu, kết cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin đơn độc định chiếm tỷ lệ 84,40% bệnh nhi nội trú mắc viêm phổi, với viêm phổi nặng tỷ lệ 2,84% khoa Nhi bệnh viện Cho đến nay, penicillin nhóm kháng sinh khuyến cáo phác đồ kinh nghiệm điều trị viêm phổi cộng đồng Nghiên cứu có kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Phạm Anh Tuấn thực bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh, tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin đơn độc 50% [15] Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền bệnh viện đa khoa Hịa Bình aminosid sử dụng nhiều thứ với tỷ lệ 29,1% [10], nghiên cứu Nguyễn Thị Toàn bệnh viện A Thái Nguyên aminosid chiếm 34,65% đứng thứ sau cephalosporin [14] Nghiên cứu chúng tơi aminosid chiếm 23,89 % có tần suất sử dụng đứng thứ Kháng sinh sử dụng chủ yếu nhóm amikacin chiếm 22,12%, tobramycin chiếm 1,33% Cần đặc biệt lưu ý aminosid nhóm thuốc gây độc thận cao, đặc biệt kết hợp với nhóm cephalosporin cần hiệu chỉnh liều theo chức thận, sử dụng cho trẻ nhỏ Nhóm macrolid sử dụng lượt (1,33%) với kháng sinh cụ thể azithromycin Nhóm macrolid dùng để phối hợp với nhóm beta lactam điều trị viêm phổi khơng điển hình Đây nhóm kháng sinh có TDKMM nên thường sử dụng nhi khoa 4.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu Hầu hết bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn độc nhập viện chiếm tỷ lệ 87,24%, tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp thấp chiếm 12,76% Trong đó, phác đồ đơn độc chiếm tỷ lệ sử dụng cao cephalosporin (81,56%) Như đề cập kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu Phạm Anh Tuấn bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh [15] khác với kết nghiên cứu Nguyễn Thu Hà khoa Nhi bệnh viện Nhi trung ương [9] Điều cho thấy khác biệt việc sử dụng kháng sinh bệnh viện tuyến tỉnh tuyến trung ương Kháng sinh C3G khơng khuyến khích điều trị viêm phổi cộng đồng từ đầu, cần sử dụng kháng sinh theo đường tiêm, 39 ampicilin, penicilin G lựa chọn ban đầu lựa chọn [23] Ở Việt Nam, tỷ lệ H.influenza M.catarrhalis sinh β-lactamase cao nên sử dụng penicilin kết hợp với chất ức chế β-lactamase lựa chọn thay [6] Trong Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015 kết hợp aminosid với trường hợp viêm phổi nặng [6] Mặc dù kết hợp mang lại hiệu điều trị cao cần ý đến TDKMM phối hợp nhóm kháng sinh độc tính thận, tiêu chảy Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ cao 12,05% bệnh nhân viêm phổi, 0,71% bệnh nhân viêm phổi nặng dùng phối hợp kháng sinh có nhóm aminosid 4.2.4 Phác đồ thay đổi trình điều trị Trong số 141 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có 83 bệnh nhân (58,86%) phải sử dụng 01 phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến viện, 44 bệnh nhân (31,21%) thay phác đồ lần, 13 bệnh nhân (9,22%) thay phác đồ lần, bệnh nhân (0,71%) thay phác đồ lần Lý thay đổi phác đồ chủ yếu bệnh tiến triển chậm có xu hướng nặng thêm Kết cao nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền (22,8%) khoa Nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình [11] Việc bệnh nhân tự ý sử dụng kháng sinh trước nhập viện hay vi khuẩn khơng cịn nhạy cảm với kháng sinh sử dụng ban đầu nên bắt buộc bác sĩ phải mở rộng phổ tác dụng kháng sinh việc sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp 4.2.5 Độ dài đợt điều trị kháng sinh hiệu điều trị Thời gian điều trị dao động khoảng 4-11 ngày Nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh theo mức độ nặng bệnh phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015 Một số nghiên cứu aminosid nguy mắc độc tính thận tăng lên thời gian điều trị dài 5-7 ngày, người khỏe mạnh, nguy cao bệnh nhân có suy giảm chức thận Độc tính thận khơng phụ thuộc vào nồng độ đạt đỉnh máu [13] Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015, BTS 2011 [6] [24] triệu chứng bệnh thuyên giảm chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống, nhiên nghiên cứu 40 khơng có trường hợp bệnh nhân chuyển từ đường tiêm sang uống Thời gian sử dụng kháng sinh đường tiêm dài, bệnh án không ghi rõ đơn thuốc kê cho bệnh nhân trước viện nên điều ảnh hưởng phần đến kết nghiên cứu 4.2.6 Phân tích phù hợp việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu Với tình hình đề kháng kháng sinh diễn mạnh mẽ liệu pháp kháng sinh bệnh nhân đóng vai trị quan trọng Ngồi bệnh viêm phổi khuyến cáo điều trị kháng sinh phát bệnh mà chưa kịp có kết kháng sinh đồ nên phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm bác sĩ đóng vai trị định Kinh nghiệm điều trị bác sĩ dựa vào nhiều yếu tố độ tuổi, mức độ bệnh loài vi khuẩn gây bệnh thường gặp Để đánh giá tính hợp lý việc sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị cho bệnh nhân viêm phổi vào phác đồ điều trị VPCĐ hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015 để phân tích phù hợp Trong nghiên cứu bệnh nhân viêm phổi chủ yếu sử dụng cephalosporin đường tiêm đơn độc thay sử dụng penicillin uống hướng dẫn Trường hợp bệnh nhân viêm phổi nặng, nặng kháng sinh sử dụng chủ yếu cephalosporin đường tiêm 80%, lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu nhóm bệnh nhân không phù hợp với Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015[6] Nguyên nhân phần lớn bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện Việc bệnh nhân tự sử dụng kháng sinh khiến bác sĩ khó khăn vấn đề lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân Thêm vào đó, theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT chưa đưa phác đồ cụ thể cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện 4.2.7 Phân tích phù hợp liều dùng nhịp đưa thuốc kháng sinh bệnh nhân có chức thận bình thường Kết cho thấy có 141 lượt kê kháng sinh phù hợp liều (mg/kg/24h) chiếm tỷ lệ cao 62,39%, 27,88% trường hợp liều cao liều khuyến cáo 9,73% lượt 41 kê kháng sinh có liều thấp so với khuyến cáo amikacin có 18/22 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,96% Việc sử dụng thuốc với liều thấp khuyến cáo không đủ nồng độ điều trị dẫn đến điều trị giảm hiệu quả, kết kéo dài đợt điều trị tạo điều kiện cho vi khuẩn kháng kháng sinh Đối với kháng sinh thuộc nhóm aminosid, cần đặc biệt lưu ý hiệu chỉnh liều bệnh nhân suy thận Tỷ lệ sử dụng chưa liều dùng (mg/kg/lần) thuốc bệnh nhân có chức thận bình thường amikacin 8,85% gồm 18/20 trường hợp sử dụng liều thấp liều khuyến cáo, 2/20 trường hợp liều cao khuyến cáo Aminosid kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ, khả đạt tỷ số Cpeak/MIC (Cpeak nồng độ đỉnh thuốc huyết thanh, MIC nồng độ ức chế tối thiểu) tối ưu yếu tố thời gian khơng cịn ý nghĩa nữa, số Cpeak/MIC yếu tố đánh giá hiệu điều trị Do đó, trường hợp amikacin dùng có liều dùng lần thấp liều khuyến cao khơng đảm bảo hiệu điều trị chưa đạt Cpeak mong muốn Đối với bệnh nhân có chức thận bình thường kê liều amikacin cao khuyến cáo cần ý tác dụng khơng mong muốn thận thính giác Kết cho thấy tỷ lệ chưa nhịp đưa thuốc 2,21%, nhịp đưa thuốc thấp khuyến cáo trường hợp chiếm tỷ lệ 1,77% với hai kháng sinh cụ thể: tobramycin (1,33%) meropenem (0,44%), nhịp đưa thuốc cao khuyến cáo trường hợp thuộc kháng sinh ceftriaxon (0,44%) Việc sử dụng nhịp đưa thuốc cao khuyến cáo làm tăng tổng liều/ngày làm tăng tác dụng không mong muốn thuốc KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Sau thời gian nghiên cứu 141 hồ sơ bệnh án bệnh nhân điều trị nội trú khoa Nhi bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ Chúng rút số kết luận kiến nghị sau: 42 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu rút số kết luận sau: - Tỷ lệ mắc viêm phổi nam (58,16%) cao nữ (41,84%) Lứa tuổi mắc bệnh cao 12-24 tháng tuổi chiếm (39,01%), thấp 48-60 tháng tuổi chiếm (3,55%) - Tỷ lệ trẻ viêm phổi viêm phổi nặng chiếm tỷ lệ (96,45%) (3,55%) - 35,46% bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi có 1-3 bệnh mắc kèm chủ yếu rối loạn chức năng, không đặc hiệu (13,48%), viêm amydan, không phân loại (4,96%) - 85,29% bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện - Có kháng sinh sử dụng để điều trị viêm phổi bệnh viện, gồm kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin, aminosid, macrolid carbapenem Kháng sinh sử dụng nhiều cephalosporin chiếm 74,34% - Có phác đồ kháng sinh ban đầu lựa chọn sử dụng có phác đồ đơn độc phác đồ phối hợp Với bệnh nhân viêm phổi, chủ yếu lựa chọn phác đồ đơn độc với tỉ lệ 84,40%, bệnh nhân viêm phổi nặng tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc 2,84% Với bệnh nhân viêm phổi, lựa chọn phác đồ phối hợp với tỉ lệ 12,05%, bệnh nhân viêm phổi nặng tỷ lệ lựa chọn phác đồ phối hợp 0,71% - Về thay đổi phác đồ trình điều trị: 83/141 (chiếm 58,86%) trường hợp không thay đổi phác đồ điều trị Lý dẫn đến việc thay đổi phác đồ bệnh tiến triển chậm có xu hướng nặng thêm (chiếm 26,95%) - Thời gian sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi dao động từ đến 11 ngày, với bệnh nhân viêm phổi nặng dao động từ đến 10 ngày Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu dao động từ đến ngày, thời gian phác đồ kháng sinh thay ngày - Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT 2015 cao (100%) 43 - 37,61% trường hợp kháng sinh kê không phù hợp liều, 2,21% trường hợp kháng sinh không phù hợp nhịp đưa thuốc bệnh nhân có chức thận bình thường Về liều, 85 trường hợp kháng sinh kê liều không phù hợp: 27,88% kháng sinh dùng có liều cao khuyến cáo, 9,73% trường hợp thấp liều khuyến cáo Đặc biệt, nhóm thấp liều khuyến cáo kháng sinh amikacin có tỷ lệ cao Về nhịp đưa thuốc, trường hợp kháng sinh sử dụng không phù hợp nhịp, tobramycin có nhịp thấp khuyến cáo nhiều với tỷ lệ 1,33% KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có số đề xuất sau: Cân nhắc kỹ việc sử dụng kháng sinh nhóm aminosid đối tượng bệnh nhân, tiến hành hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy giảm chức thận Khai thác kỹ lịch sử dùng thuốc bệnh nhân thông tin bệnh nhân để có bổ sung thơng tin cho việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng việt Trần Thị Ngọc Anh (2007), "Sự đề kháng kháng sinh vi sinh vật gây bệnh thường gặp bệnh viện nhi đồng năm 2007", Chuyên đề Nhi khoa 44 Bệnh viện Nhi Trung Ương (2018), "Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em" Bộ Y tế (2018), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học, pp Bộ Y tế (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em", Ban hành kèm theo định số 3312/QĐ-BYT ngày7/8/2015, Hà Nội Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em", Banhành kèm định số 101/QĐ-BYT ngày 09 tháng 01 năm 2014, Hà Nội Bộ Y tế (2015), Quyết định việc ban hành tài liệu chuyên môn, "Hướng dẫnsử dụng kháng sinh", Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015 Ngô Quý Châu (2012), " Bệnh học nội khoa", Tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, pp 14-27 Đinh Ngọc Đệ (2012), "Điều dưỡng nhi khoa ", NXB Y học, tr 185- 188 Nguyễn Thu Hà (2018), " Phân tích tình hính sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng viện Nhi Trunng ương", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ, ĐH Dược Hà Nội 10 Lê Thanh Hải (2012), " Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi", NXB Y học, pp.260-265 11 Cao Thị Thu Hiền (2016), "Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinhtrong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình", Luận văn thạc sĩ Dược học, Đại học Dược Hà Nội 12 Nguyễn Văn Linh (2017), " Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Đa khoa Đức Giang", Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 13 Trần Thu Thủy, Nguyễn Duy Hưng (2013), "Sử dụng hợp lý aminoglycosid đường tiêm: gentamicin, tobramycin, netilmicin, amikacin", Bản tin Cảnh giác Dược, số 1, tr 5-6 14 Nguyễn Thị Toàn (2017), " Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điềutrị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi khoa Nhi Bệnh viện A Thái Nguyên", Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 45 15 Phạm Anh Tuấn (2019), " Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng cho trẻ em Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Quảng Ninh", Luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa cấp I, ĐH Dược Hà Nội 16 UNICEF Việt Nam (2012), "Hai bệnh gây tử vong hàng đầu cho trẻ em khu vực Châu Á - Thái Bình Dương Việt Nam" Tiếng anh 17 Kim S H et al (2012), "Changing trends in antimicrobial resistance and serotypes of Streptococcus pneumoniae isolates in Asian countries: an Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) study", Antimicrob Agents Chemother, 56(3), pp 1418 - 1426 18 Liu L., Oza S., Hogan D., Chu Y., Perin J., Zhu J., Lawn J E., Cousens S.,Mathers C., Black R E (2016), "Global, regional, and national causes ofunder-5 mortality in 2000-15: an updated systematic analysis withimplications for the Sustainable Development Goals", Lancet, 388(10063),pp 3027-3035 19 Mandell L A et al (2007), "Infectious Diseases Society of America/AmericanThoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults",Clin Infect Dis, 44 Suppl 2, pp S27-72 20 Patterson C M et al (2012), "Community acquired pneumonia:assessmentand treatment" 21 Royal College of paediatrics and child health (2016), "Manual of Childhood Infections: The Blue Book", Oxford University Press, pp 22 Rudan I et al (2013), Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in2010:estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying riskfactors and causative pathogens for 192 countries 23 S.Bradley J et al (2011), "The management of Community-Acquired Pneumonia in infants and children older than months of age: Clinicalpractice Guidelines by Pediatric infectious diseases society and the in fectious diseases aociety of America", pp 14-35 24 Society British Thoracic (2011), Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011 46 25 UNICEF (2016), Ending pneumonia and diarrhea deaths is within our grap 26 WHO (2015), "Pneumonia", Retrieved 25/10/2018, from http://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia 27 World Health Organization (2014), " Revised WHO classification andtreatment of childhood pneumonia at health facilites", WHO Press 28 World Health Organization (2016), Antibiotic Use for Community AcquiredPneumonia (CAP) in Neonates and Children: 2016 Evidence Update PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU I ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Bệnh án số:…………………………………………………………………… 47 1.Họ tên bệnh nhân:…………………….………………………………… 2.Giới tính: Nam: Nữ: 3.Tuổi ( tháng) :………………… Cân nặng (kg): ………………… ……… Chiều cao (cm) ……………………………………………………… ……… Chỗ nay:……………………………… …………………………… Thời gian điều trị: Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện Số ngày sử dụng kháng sinh Tiền sử: Tiền sử bệnh: …………………………….………………………………… Tiền sử dị ứng: ………………………………….…………………………… Lý nhập viện:……………………………………… …………………… Thuốc sử dụng trước nhập viện:…… …………………… ……… STT Tên thuốc nồng độ/hàm lượng Liều dùng, Đường dùng nhịp đưa Số ngày dùng thuốc Các tiêu chuẩn lâm sang chẩn đốn viêm phổi: Sốt Có Khơng Ho Có Khơng Thở nhanh Có Khơng Uống Có Khơng Tiếng ran Có Khơng Rút lõm lồng ngực Có Khơng Phập phồng cánh mũi Có Khơng Tím tái Có Khơng Co giật mê Có Khơng Ngủ li bì, khó đánh thức Có Khơng 48 Suy dinh dưỡng nặng Có Khơng 10 Cận lâm sàng: X – Quang phổi: ………………………………………… 11 Các bệnh mắc kèm:……………………………………………………… 12 Mức độ viêm phổi: Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng II ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG KHÁNG SINH Phác đồ điều trị ban đầu: STT Tên thuốc nồng độ/hàm lượng Có thay đổi phác đồ kháng sinh: Đường dùng Có Liều dùng, Số ngày nhịp đưa thuốc dùng Không: Lý thay đổi phác đồ: ………………………………………….………… Phác đồ điều trị thay đổi: STT Tên thuốc nồng độ/hàm lượng Có thay đổi phác đồ kháng sinh: Đường dùng Có Liều dùng, Số ngày nhịp đưa thuốc dùng Không: Lý thay đổi phác đồ: ……………………………………………… III Kết điều trị bệnh nhân xuất viện: Khỏi: Nặng hơn: Đỡ, giảm: Không thay đổi: Tử vong: Chuyển lên tuyến trên: Phú Thọ, ngày … tháng … năm 20… Người lập phiếu 49 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THỊ HỒNG HẠNH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NHI THÁNG ĐẾN TUỔI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ PHÚ THỌ NĂM 2021 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI, NĂM 2022 HÀ NỘI 2021 ... ? ?i? ??m bệnh nhân nhi tháng đến tu? ?i viêm ph? ?i mắc ph? ?i cộng đồng khoa nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ 24 2. 3 .2 Khảo sát đặc ? ?i? ??m sử dụng kháng sinh ? ?i? ??u trị viêm ph? ?i cộng đồng mẫu nghiên... khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ Do vậy, tiến hành thực nghiên cứu : ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh ? ?i? ??u trị viêm ph? ?i cộng đồng bệnh nhân nhi tháng đến tu? ?i khoa nhi bệnh viện. .. viện đa khoa thị xã Phú Thọ năm 20 21” v? ?i mục tiêu sau: - Khảo sát đặc ? ?i? ??m bệnh nhân nhi tháng đến tu? ?i viêm ph? ?i mắc ph? ?i cộng đồng Khoa Nhi Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ - Phân tích tình hình