chu thị phương phân tích thực trạng sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CHU THỊ PHƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH V

TỔNG QUAN

Tổng quan về kiểm soát đường huyết nội trú trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2

1.1.1 Đôi nét về bệnh đái tháo đường típ 2

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3]

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (BYT) 2020, bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [3]:

- Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)

- Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid (GC), điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

Bệnh đái tháo đường có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chí glucose huyết tương, giá trị glucose huyết tương lúc đói (FPG), giá trị glucose huyết tương 2 giờ trong xét nghiệm dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT) hoặc tiêu chí xét nghiệm HbA1c [3], [40]

Theo thống kê vào năm 2021 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), hơn

537 triệu người trên thế giới đang phải chung sống với bệnh đái tháo đường Thậm chí, con số này ước tính lên đến 643 triệu người vào năm 2030 và có thể lên đến 783 triệu người vào năm 2045 [50] Thống kê tại Mỹ cho thấy 25% bệnh nhân (BN) cao tuổi mắc đái tháo đường [26] Người cao tuổi không chỉ là đối tượng có nguy cơ bị bệnh đái tháo đường cao hơn các nhóm tuổi khác, bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dưới 45 tuổi [32] Tuổi càng cao, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú càng tăng Một báo cáo cũng ghi nhận ước tính tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú có mắc đái tháo đường ở độ tuổi 65–75 và trên

80 tuổi lần lượt là 20% và 40% [86]

1.1.2 Vai trò của kiểm soát đường huyết nội trú trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2

Tăng đường huyết không kiểm soát có thể không phải là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện [34], [35], tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết trong quá trình nằm viện rất cần thiết bởi nó ảnh hưởng tới kết quả điều trị của

3 các bệnh khác Báo cáo nghiên cứu tại Hoa Kỳ và Scotland đã ước tính rằng 30% bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường sẽ phải tiếp tục tái nhập viện ít nhất 1 lần trong cùng một năm [38], [52], [89] Ngoài ra thời gian nằm viện ở người mắc bệnh đái tháo đường cũng kéo dài hơn khoảng 6 ngày so với người không có tiền sử đái tháo đường, thời gian nằm viện càng lâu, tỷ lệ gia tăng biến chứng đái tháo đường và nhiễm trùng càng cao [28], [29] Nghiên cứu được thực hiện bởi Umpierrez và các cộng sự cho thấy những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ tử vong tại bệnh viện tăng gấp 2,7 lần so với những bệnh nhân có đường huyết ổn định [89] Nói chung, kiểm soát kém đường huyết trong quá trình nằm viện có liên quan đến việc gia tăng thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong [35], [36], [88] Đối với những người mắc bệnh đái tháo đường phải nhập viện, việc cải thiện kiểm soát đường huyết và lợi ích lâm sàng trên bệnh nhân có mối tương quan chặt chẽ với nhau [32] Đái tháo đường típ 2 là một bệnh liên quan đến tuổi, gây ra bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm chế độ ăn uống, đặc điểm lối sống và tình trạng suy giảm chức năng các cơ quan khi lão hóa [41] Người cao tuổi có nguy cơ bị biến chứng đái tháo đường và gánh nặng biến chứng tăng dần theo tuổi và thời gian mắc bệnh đái tháo đường [57] Nguyên nhân hàng đầu gây tăng đường huyết ở nhóm đối tượng người cao tuổi có thể là liên quan đến sự suy giảm chức năng tế bào beta, giảm bài tiết insulin, cũng như tình trạng kháng insulin ngoại biên [58] Ngoài ra, những thay đổi về khối lượng mỡ trong cơ thể cùng với việc giảm khối lượng cơ tăng dần theo quá trình lão hóa và rối loạn chức năng mô mỡ làm tăng tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi [62] Diễn biến lâm sàng của bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi thường phức tạp do các bệnh mạn tính đi kèm (như tăng huyết áp, suy tim ) có thể tương tác với bệnh đái tháo đường và đẩy nhanh quá trình xuất hiện các biến chứng (như bệnh võng mạc ) [57] Một nghiên cứu quan sát lớn trên 250.040 bệnh nhân nhập viện, trong đó có 66% bệnh nhân trên 60 tuổi, đã chỉ ra rằng đường huyết cao có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong ở những người bệnh nặng [26] Tuy nhiên, không vì thế mà chúng ta cần kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi ở mức quá thấp, việc kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trên bệnh nhân cao có thể gây ra biến cố nguy hiểm là hạ đường huyết [31] Theo dữ liệu thống kê tại Anh, tỷ lệ xuất hiện biến chứng hạ đường huyết nội trú là 22%, trong đó 11% là các tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng [83] Hạ đường huyết có thể gây ra tình trạng thiếu máu não và kéo dài khoảng QT gây rối loạn nhịp tim [24], đặc biệt tỷ lệ tử vong cao hơn 7% so với người chưa từng có tiền sử hạ đường huyết [73] Vì vậy, người cao tuổi phải điều trị nội trú đặc biệt dễ bị tình trạng mất cân bằng đường huyết và từ đó dẫn đến các kết cục lâm sàng kém

1.1.3 Giám sát đường huyết nội trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

❖ Xét nghiệm HbA1c: Việc tiến hành xét nghiệm HbA1C nên được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc tăng đường huyết (đường huyết

>140 mg/dL [7,8 mmol/L]) nếu không có kết quả xét nghiệm trong 3 tháng trước đó [19], [87]

❖ Theo dõi đường huyết: hiện nay có nhiều tranh cãi về phương pháp tốt nhất để theo dõi đường huyết ở BN mắc ĐTĐ nhập viện [19], [78] Xét nghiệm đường huyết thông qua dịch ngoại bào bằng phương pháp đo đường huyết liên tục (CGM – continuous glucose monitoring) chưa được FDA chấp thuận trong điều trị nội trú bởi độ chính xác bị chi phối bởi tình trạng giảm tưới máu của bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch đồng thời phải chuẩn bị nguồn lực và đào tạo nhân sự cho việc sử dụng CGM [19], [44], [80] Bên cạnh đó, xét đến sự tiện lợi và tính sẵn có của xét nghiệm đường huyết mao mạch (ĐHMM) so với xét nghiệm tĩnh mạch/động mạch, các chuyên gia đều đề xuất đây là phương pháp tốt nhất hiện nay [19] Điều quan trọng là khi sử dụng máy đo đường huyết, cần phải lưu ý một số điểm, đặc biệt là các tình trạng lâm sàng có thể ảnh hưởng đến giá trị đường huyết mao mạch như mức huyết sắc tố, tưới máu và một số thuốc khác [19]

Tất cả bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán đái tháo đường đều cần được theo dõi đường huyết chặt chẽ [34] Tần suất theo dõi và lịch kiểm tra đường huyết sẽ phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng và phác đồ kiểm soát đường huyết bệnh nhân [78]

- Đối với bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch nằm ICU hoặc đang được chỉ định truyền insulin tĩnh mạch, đường huyết mao mạch được khuyến nghị giám sát thường xuyên mỗi 30 phút đến 2 giờ Tuy nhiên đối với một số trường hợp đặc biệt như tình trạng sốc, đang điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc phù ngoại biên nặng, Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực (Society of Critical Care Medicine – SCCM) khuyến cáo lấy mẫu máu toàn phần động mạch/tĩnh mạch thay vì xét nghiệm đường huyết mao mạch [51]

- Đối với các bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch, không ăn được: bệnh nhân nhịn ăn, ăn qua sonde hoặc được cho ăn liên tục qua đường ruột/tĩnh mạch nên được đo đường huyết mỗi 4 – 6 giờ, phù hợp với thời gian được cung cấp thức ăn [3], [19]

- Đối với các bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch, ăn được và được chỉ định insulin tiêm dưới da, hướng dẫn điều trị của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American

Diabetes Association – ADA) khuyến cáo đường máu mao mạch nên được đo trước mỗi bữa ăn trong ngày (3 lần/ngày) [19], trong khi đó Bộ Y tế khuyến nghị nên đo thêm vào thời điểm trước khi đi ngủ (4 lần/ngày) [3] Việc thử đường huyết trước bữa ăn nên được thực hiện càng gần thời điểm ăn càng tốt và không nên quá 1 giờ trước ăn [87] Ngoài ra, số mũi tiêm và loại insulin tiêm dưới da khác nhau cũng sẽ yêu cầu một tần suất đo

5 ĐHMM khác nhau [3] Bệnh nhân sử dụng các phác đồ nhiều mũi, chứa insulin tác dụng nhanh, ngắn (như phác đồ nền – nhanh) thường cần được theo dõi nhiều hơn bệnh nhân sử dụng ít mũi tiêm (như phác đồ insulin trộn, hỗn hợp 2 mũi/ngày)

- Đối với các bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch ăn được và sử dụng biện pháp không dùng thuốc hoặc chỉ sử dụng thuốc uống, bệnh nhân nên được đo ĐHMM 1 – 2 lần/ngày trước ăn sáng và/hoặc tối Nếu ĐH ổn định trong 2 – 3 ngày thì có thể giảm tần suất đo [3]

Tổng quan một số nghiên cứu về phân tích phác đồ kiểm soát đường huyết trên đối tượng bệnh nhân mắc đái tháo đường điều trị nội trú

hoặc tăng đường huyết (đường huyết >140 mg/dL [7,8 mmol/L]) nhập viện nếu không có kết quả xét nghiệm trong 3 tháng trước đó Đây cũng là căn cứ để điều chỉnh phác đồ ngoại trú tại thời điểm bệnh nhân xuất viện

Việc lập kế hoạch xuất viện rất quan trọng vì nó có thể làm giảm thời gian nằm viện, tỷ lệ tái nhập viện và tăng sự hài lòng của bệnh nhân [19]

1.2 Tổng quan một số nghiên cứu phân tích phác đồ kiểm soát đường huyết trên đối tượng bệnh nhân mắc đái tháo đường điều trị nội trú

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi hầu như không có đại diện trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) đánh giá các liệu pháp kiểm soát đường huyết Điều này có thể gây khó khăn cho việc đưa ra quyết định về việc bắt đầu hoặc điều chỉnh phác đồ điều trị nội viện ở những bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu tại bệnh viện chăm sóc cấp 3 ở Ấn Độ của tác giả Ameera Khalam và cộng sự vào năm 2012 đưa ra một cái nhìn chung về tỷ lệ phân bố các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú Insulin là thuốc được kê nhiều nhất với 80,5% và đa số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu (93,4%) Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi đường huyết mao mạch thường xuyên (mỗi 4 hoặc 6 giờ) chiếm khoảng 33%

Nghiên cứu cắt ngang của Javier Ena vào năm 2021 đánh giá việc điều trị nội trú trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường dựa trên hướng dẫn điều trị của Hội Nội Tiết

2012 Tỷ lệ không tuân thủ theo khuyến cáo điều trị cao, trong đó sử dụng phác đồ insulin hiệu chỉnh chiếm 20,7%, tỷ lệ sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống là 8,9% Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm đường huyết mao mạch tăng hơn nhiều so với nghiên cứu của Ameera Khalam, chỉ có khoảng 17% bệnh nhân theo dõi đường huyết mao mạch không thường xuyên

Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Príncipe de Asturias (Tây Ban Nha) trên gần

700 đối tượng mắc đái tháo đường hoặc tăng đường huyết trong quá trình nằm viện vì bất kỳ nguyên do gì đã đưa ra kết quả khoảng 34,5% bệnh nhân được kiểm soát tốt đường huyết trong vòng 5 ngày đầu Kết quả này cũng tương đương với kết quả của nghiên cứu tại Đại học Puerto Rico mặc dù số lượng bệnh nhân ít hơn (35,4%)

Nghiên cứu của Miriam Bender và cộng sự vào năm 2015 tại các bệnh viện trong nhóm Sharp HealthCare tập trung xác định các yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình kiểm soát đường huyết nội viện Nghiên cứu cho thấy các thông số liên quan đến hiệu quả điều trị tăng đường huyết là HbA1c (OR, 0,60 [KTC 95% 0,58 – 0,61]), đường huyết lúc nhập viện (OR, 0,91 [KTC 95%, 0,91 – 0,92]) và sự có mặt của steroid trong phác đồ điều trị (OR, 0,06 [KTC 95% 0,04 – 0,08])

Bảng 1.7 dưới đây mô tả chi tiết kết quả các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú trên thế giới

Bảng 1.7 Mô tả chi tiết các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú trên thế giới

STT Địa điểm nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Kết quả chính Phát hiện chính

Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện cấp 3 tại quận

Ameera Khalam và cộng sự -

691 BN mắc ĐTĐ hoặc có tăng đường huyết mới phát hiện điều trị nội trú

Tỷ lệ phân bố phác đồ kiểm soát đường huyết, đặc điểm giám sát đường huyết

- Insulin được kê đơn nhiều nhất với 80,5%, tiếp theo là biguanide với 23%, sulfonylureas (22,5%), thiazolidinediones (11%), thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-IV (DPP-4) (9,5%)

- Nghiên cứu cho thấy 93,45% được điều trị đơn trị liệu và 6,45% được điều trị đa trị liệu

- Có khoảng 67% bệnh nhân không được theo dõi lượng đường trong máu đều đặn và 33% còn lại được theo dõi thường xuyên (4 hoặc 6 giờ)

Khoa nội – 111 bệnh viện tại Tây

Javier Ena và cộng sự -

1000 bệnh nhân có tăng đường huyết khi nhập viện

Tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn thực hành lâm sàng

- Tỷ lệ sử dụng phác đồ insulin hiệu chỉnh cao (20,7%), tỷ lệ sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống là 8,9%

- Đường huyết mao mạch trước bữa ăn và trước khi đi ngủ đạt 47% đến 79,5%

- Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm đường huyết mao mạch ít hơn ba lần/ ngày là 17%

Bệnh viện Đại học Príncipe de

Marta Botella và cộng sự -

691 BN ĐTĐ hoặc có tăng đường huyết trong thời gian nhập viện

Mức độ kiểm soát đường huyết

Kiểm soát tốt: nồng độ glucose mao mạch trước ăn trung bình ≤

140 mg/dL Kiểm soát kém: nồng độ đường huyết > 140 mg/dL theo Tiêu chí ADA và AACE (2009)

Mục tiêu kiểm soát đạt được ở 34,5% BN

Yếu tố ảnh hưởng: Liều trung bình insulin/ ngày; phác đồ điều trị

Bệnh viện Đại học Puerto Rico

Myriam Zaydee Allende- Vigo và cộng sự -

147 BN đái tháo đường không bị bệnh nặng

Tỷ lệ kiểm soát đường huyết

Sau khi phân tích giá trị glucose trung bình tại giường trong 5 ngày đầu nhập viện, 52 BN

(35,4%) được phân loại là kiểm soát trong khi

95 BN (64,6%) được phân loại là không kiểm soát được

Các bệnh viện trong nhóm Sharp

Miriam Bender và cộng sự -

23.100 BN mắc bệnh đái tháo đường phải nhập viện từ năm 2009 đến năm 2012

Xác định các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kiểm soát ĐH nội trú

Các yếu tố ảnh hưởng:

-HbA1c (OR, 0,60 [KTC 95% 0,58–0,61]) -Đường huyết lúc nhập viện (OR, 0,91 [KTC 95%, 0,91–0,92])

-Sử dụng steroid (OR, 0,06 [KTC 95% 0,04–0,08])

1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Giang tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ vào năm 2020, insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất với 84,67% Tại thời điểm ban đầu, phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chiếm 90,0% (trong đó đơn trị liệu insulin chiếm 86,2%) Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Lê Văn Chi tại bệnh viện trung ương Huế cũng đưa ra một tỷ lệ dùng phác đồ insulin đơn trị liệu khá cao với 78,2%

Nhìn chung các nghiên cứu đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết tại Việt Nam có kết quả về tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết thấp, chỉ dao động trong khoảng 10 – 30% Con số này trong nghiên cứu vào năm 2018 tại bệnh viện Nhân dân 115 là 13,6% tức là

21 bệnh nhân kiểm soát đường huyết ổn định trong 5 ngày đầu trên tổng số 154 bệnh nhân Các yếu tố được chứng minh ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết là HbA1c (OR 7,4; [KTC 95% 1,63 – 33,85]; p=0,01); liều insulin trung bình (OR 218; [KTC 95% 8,63 – 5510,08]; p=0,001) và tình trạng ăn bữa phụ (OR 10,5; [KTC 95% 2,48 – 44,63]; p=0,001)

Nghiên cứu vào năm 2020 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ có tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết tốt cải thiện hơn đáng kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu trên, bao gồm: HbA1c, sử dụng GC hay không và bữa ăn phụ trong ngày

Bảng 1.8 mô tả chi tiết kết quả các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú tại Việt Nam.

Đôi nét về bệnh viện Hữu Nghị và việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện là bệnh nhân cao tuổi Bệnh viện hiện đang quản lý khoảng 2500 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khám và điều trị tại bệnh viện Bệnh viện đã triển khai nhiều hoạt động dược lâm sàng với mục tiêu tối ưu hóa sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú [8], [13] Tháng 6 năm 2021, trong bối cảnh đại dịch COVID-19, bệnh viện đã triển khai thử nghiệm hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát được đường huyết kém Dựa trên thành công của hoạt động này, bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng toàn diện trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (bao gồm cả hoạt động tư vấn đơn kê cho bác sĩ và hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân) tại phòng khám Nội tiết – Đái tháo đường (tháng 5 – tháng 12 năm 2022) và tại phòng khám Nội A (tháng 3 – tháng 9 năm 2023) Việc thực hiện nghiên cứu nhìn nhận thực trạng sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là rất cần thiết Nghiên cứu này là bước đệm, làm tiền đề cho việc triển khai các hoạt động dược lâm sàng hướng tới mục tiêu tối ưu phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú cho đối tượng bệnh nhân này tại bệnh viện trong tương lai

Bảng 1.8 Các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú tại Việt Nam

STT Địa điểm nghiên cứu

Tác giả chính- Năm Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí kiểm soát đường huyết Phát hiện chính

Khoa Nội tiết - Bệnh viện đa khoa thành phố

Cần Thơ Đặng Thị Thùy Giang – 2020

300 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán mắc ĐTĐ type 2 điều trị nội trú

Cắt ngang tiến cứu, không can thiệp

Tỷ lệ phân bố phác đồ kiểm soát đường huyết

Thuốc được sử dụng nhiều nhất là Insulin (84,67%)

Tại thời điểm ban đầu, phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chiếm 90,0% (trong đó đơn trị liệu insulin chiếm 86,2%) và phác đồ đa trị liệu chiếm 10,0%

115 BN đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú

Cắt ngang kết hợp tiến cứu Đặc điểm sử dụng thuốc và kiểm soát đường huyết khi ra viện

Mục tiêu HbA1c và đường huyết mao mạch trước ăn theo hướng dẫn ADA 2015: HbA1c

6 ngày

- Bệnh nhân thiếu máu nặng (huyết sắc tố < 80 g/l)

- Bệnh nhân tử vong, từ chối điều trị theo yêu cầu bác sĩ

- Bệnh nhân có HSBA không đầy đủ thông tin khám, chữa bệnh của bệnh nhân

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu thông qua thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án điện tử và bệnh án giấy tại bệnh viện Hữu Nghị

Bước 1: Trích xuất danh sách bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ từ hệ thống phần mềm bệnh viện

Danh sách thu được bao gồm các thông tin ban đầu: họ và tên, mã y tế, mã bệnh án, tuổi, mã ICD E11, khoa nhập viện, thời gian vào viện và ra viện

Bước 2: Thu thập dữ liệu: Thông tin bệnh nhân được trích xuất từ bệnh án nội trú và được điền vào biểu mẫu thu thập thông tin và theo dõi bệnh nhân (PHỤ LỤC 1) Các thông tin cần thu thập bao gồm:

❖ Thu thập trên phần mềm bệnh viện từ bệnh án điện tử:

- Thông tin hành chính: mã y tế, mã bệnh án, họ và tên, tuổi, giới tính, ngày vào viện, ngày ra viện và các khoa điều trị trong quá trình nằm viện, tình trạng ra viện

- Thông tin về thuốc kiểm soát đường huyết trong quá trình điều trị nội trú

- Đơn thuốc ngoại trú trước khi nhập viện và đơn thuốc được kê sau khi xuất viện

- Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu

❖ Thu thập từ hồ sơ bệnh án giấy:

- Tiền sử: thời gian mắc bệnh đái tháo đường

- Chế độ dinh dưỡng, thông tin bổ sung về thuốc điều trị đái tháo đường trong quá trình nằm viện

- Tác dụng không mong muốn: hạ đường huyết

- Các thông số theo dõi đường huyết mao mạch

Bước 3: Từ cơ sở dữ liệu thu thập được từ bệnh án, tiến hành xử lý số liệu và phân tích theo các chỉ tiêu nghiên cứu đã xây dựng.

Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

❖ Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường

- Tỷ lệ phân bố lý do vào viện

- Tỷ lệ phân bố khoa điều trị

❖ Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện Đặc điểm và tỷ lệ phân bố của chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện: Glucose máu, HbA1c, mức lọc cầu thận

2.3.2 Đặc điểm giám sát đường huyết

❖ Chỉ định xét nghiệm HbA1c

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm HbA1c phù hợp với khuyến cáo điều trị của Bộ Y Tế và ADA

❖ Giám sát đường huyết mao mạch

- Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi giám sát đường huyết mao mạch phù hợp với khuyến cáo điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân được giám sát đường huyết mao mạch theo khoa điều trị

2.3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

❖ Đặc điểm chung về nhóm thuốc, phác đồ điều trị được sử dụng trong toàn bộ quá trình nằm viện

❖ Đặc điểm phác đồ điều trị ngày đầu nhập viện:

- Đặc điểm phác đồ điều trị đầu tiên sau khi nhập viện theo phân nhóm bệnh nhân: mắc bệnh nặng nguy kịch – không nguy kịch; ăn được – không ăn được (nhóm mắc bệnh nặng không nguy kịch)

❖ Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị

- Đặc điểm tần suất thay đổi phác đồ điều trị toàn viện và các khoa lâm sàng

- Tỷ lệ các cơ sở dẫn đến sự thay đổi phác đồ

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị theo các cơ sở tham chiếu

2.3.4 Đặc điểm kết quả kiểm soát đường huyết nội trú

❖ Kết quả kiểm soát đường huyết mao mạch 6 ngày đầu

- Đường huyết mao mạch trung bình và tỷ lệ chỉ số đường huyết mao mạch đạt mục tiêu điều trị chung sau 6 ngày đầu nằm viện

- Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát đường huyết sau 6 ngày nhập viện

- Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết nội viện: tuổi, giới tính, BMI, thời gian phát hiện ĐTĐ, lý do vào viện, glucose máu, HbA1c tại thời điểm nhập viện, số bệnh mắc kèm, sử dụng GC, phác đồ điều trị, mức lọc cầu thận, liều insulin và tình trạng nhiễm trùng

❖ Kết quả kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện

- Thay đổi đường huyết ngày cuối trước ra viện so với tại thời điểm nhập viện

- Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt/không tốt đường huyết tại thời điểm ra viện

❖ Biến cố bất lợi gặp trong quá trình điều trị nội trú

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố hạ đường huyết trong quá trình nằm viện

- Đặc điểm phác đồ xử trí khi bệnh nhân gặp biến cố hạ đường huyết

2.3.5 Đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện

❖ Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện

❖ Đặc điểm tiếp nối phác đồ sau ra viện với phác đồ trước nhập viện theo HbA1c

Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá thể trạng của bệnh nhân

Thể trạng của BN được đánh giá thông qua chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) BMI được tính toán dựa trên công thức: BMI = Cân nặng (kg)/[Chiều cao (m)] 2 Bảng 2.1 dưới đây phân loại thể trạng bệnh nhân theo WHO tại khi vực Châu Á – Thái Bình Dương

Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng thông qua BMI theo WHO áp dụng cho khu vực

Trong quá trình điều trị nội trú, một số bệnh nhân có thể được chuyển đổi giữa các khoa lâm sàng khác nhau Chúng tôi quy ước khoa điều trị của bệnh nhân là khoa điều trị bệnh chính của bệnh nhân trong lần nhập viện này

2.4.3 Phân nhóm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong việc quản lý đái tháo đường nội trú, việc lựa chọn phác đồ kiểm soát đường huyết nội viện cho bệnh nhân tại thời điểm nhập viện tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch hay không nguy kịch [3], [19], [78] Các phân nhóm bệnh nhân ngày đầu nhập viện là:

❖ Bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch: bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [3], [19]

❖ Bệnh nhân mắc bệnh nặng không nguy kịch: bệnh nhân nhập viện điều trị tại các khoa lâm sàng khác không phải khoa Hồi sức tích cực [3] Bệnh nhân được chia thành các nhóm: bệnh nhân ăn được – bệnh nhân không ăn được [78] Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được ghi nhận thông qua phiếu chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng trong bệnh án giấy

2.4.4 Đánh giá việc giám sát đường huyết trong điều trị nội trú

❖ Chỉ định xét nghiệm HbA1c

HbA1c được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trong quá trình điều trị nội trú nếu không ghi nhận kết quả HbA1c trong vòng 3 tháng trước đó [19] Vì vậy chúng tôi quy ước đánh giá mức độ phù hợp của việc chỉ định xét nghiệm HbA1c như sau:

Phù hợp: Bệnh nhân được xét nghiệm HbA1c trong thời gian nằm viện hoặc có ghi nhận kết quả xét nghiệm trong vòng 3 tháng gần nhất trước khi phải nhập viện [19]

❖ Giám sát đường huyết mao mạch

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế (2020) và ADA (2023) đưa ra các khuyến cáo về tần suất theo dõi đường huyết mao mạch cho các kiểu phác đồ kiểm soát đường huyết và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Dựa trên các khuyến cáo này, chúng tôi quy ước việc giám sát đường huyết mao mạch cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú được coi là phù hợp khi thỏa mãn khuyến cáo trong bảng 2.2 dưới đây [3], [19]

Bảng 2.2 Tần suất theo dõi đường huyết mao mạch

Phác đồ Tần suất theo dõi phù hợp

Bệnh nhân không ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch Mỗi 2 giờ

Phác đồ insulin tiêm dưới da Mỗi 6 giờ

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch Mỗi 2 giờ

Phác đồ insulin tiêm dưới da

Insulin nền (1 mũi) 3 lần/ngày, trước 3 bữa ăn Insulin hỗn hợp

3 lần/ngày, trước 3 bữa ăn Đo lúc đi ngủ ít nhất 1 lần/tuần Insulin nền – nhanh

4 lần/ngày (trước 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ)

Phác đồ không chứa insulin

Biện pháp không dùng thuốc Ít nhất 1 lần/ ngày, trước ăn sáng và/hoặc tối Nếu ĐH trong 2 ngày ổn: đo 1 lần/tuần Thuốc hạ đường huyết uống

2 lần/ ngày, trước ăn sáng và/hoặc tối Nếu ĐH trong 2 ngày ổn: đo 1 lần/ngày

2.4.5 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết

❖ Mục tiêu đường huyết chung

Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước mục tiêu đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú là 7,8 – 10 mmol/L do các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo đây là mục tiêu có thể áp dụng cho đa số các bệnh nhân [3], [19]

❖ Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết nội viện

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá đường huyết của bệnh nhân từ ngày 2 – ngày 7 (sau 6 ngày đầu điều trị) Các kết quả đo từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 được đưa vào tính toán tỷ lệ kiểm soát ĐH sau 6 ngày đầu nhập viện Kiểm soát đường huyết tốt ít nhất 6 ngày đầu nhập viện giúp giảm tỷ lệ bệnh cấp tính tiến triển và tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng đái tháo đường như nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu Ngày ban đầu nhập viện được loại khỏi bộ dữ liệu vì nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến nồng độ đường huyết khi nhập viện như tăng đường huyết do căng thẳng, bệnh cấp tính, tình trạng mất bù của bệnh mãn tính Ngày 1 đại diện cho một giai đoạn kiểm soát ĐH không ổn định và có thể không phản ánh chất lượng chăm sóc nội trú [84] Trong đó:

- Bệnh nhân được coi là kiểm soát đường huyết tốt sau 6 ngày điều trị là bệnh nhân có ≥ 60% chỉ số đường huyết 6 ngày liên tiếp (ngày 2 – ngày 7) nằm trong khoảng mục tiêu [84]

- Bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém sau 6 ngày nằm viện là bệnh nhân có tỷ lệ chỉ số đường huyết mao mạch trong 6 ngày nằm trong khoảng mục tiêu < 60%

2.4.6 Sự thay đổi các phác đồ kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

Thay đổi phác đồ được định nghĩa là bất kỳ thay đổi nào về thuốc/hoạt chất và liều dùng.

Xử lý số liệu

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Excel và SPSS 22 Biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất/tỷ lệ Biến định lượng nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR) Để kiểm định sự khác biệt về thực trạng kiểm soát đường huyết sử dụng Paired T- test (với biến định lượng có phân phối chuẩn), Wilcoxon signed-rank test (với biến định lượng phân phối không chuẩn) và McNemar’s test (với biến định tính) Để xác định các yếu tố liên quan đến thực trạng kiểm soát đường huyết, các yếu tố liên quan sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic đơn biến Các biến số độc lập trong nghiên cứu được lựa chọn tổng hợp từ các nghiên cứu tương tự bao gồm: tuổi, giới, BMI, thời gian phát hiện đái tháo đường, lý do nhập viện, đường huyết và HbA1c tại thời điểm nhập viện, dùng glucocorticoid, số bệnh mạn tính mắc kèm, phác đồ kiểm soát đường huyết, MLCT và tình trạng nhiễm khuẩn Kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Tổng số 392 bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu (N92)

Bệnh đồng mắc Trung bình ± SD 5,0 ± 2,3

Thời gian phát hiện ĐTĐ (năm)

Lý do vào viện Đường huyết dao động không kiểm soát 60 (15,3)

Do nguyên nhân bệnh lý khác 280 (71,4) Chuẩn bị phẫu thuật 10 (2,6) Hóa trị liệu ung thư 42 (10,7)

Khoa nội tiết – đái tháo đường 60 (15,3) Khoa nội tổng hợp A 57 (14,5)

Khoa ung bướu xạ trị 32 (8,1)

Khoa bệnh nhiệt đới 28 (7,1) Khoa Hô hấp – dị ứng 27 (6,9) Khoa khác (tỷ lệ < 5%) 91 (23,2)

Thời gian nằm viện Trung vị (IQR) 13 (9 -16)

29 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 77,2 ± 6,9 tuổi Trong đó số bệnh nhân trong khoảng 70 – 79 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất với 45,7% Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính có sự chênh lệch đáng kể giữa nam và nữ (tỷ lệ lần lượt là 77,0% và 23,0%) Chỉ số BMI trung bình của nghiên cứu là 22,3 ± 3,0 kg/m 2 , trong đó bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,1%

Trung bình mỗi bệnh nhân có 5 bệnh mắc kèm cùng với bệnh lý đái tháo đường Nghiên cứu ghi nhận các nhóm bệnh lý thường gặp nhất là bệnh tim mạch (85,2%) (mô tả tỷ lệ các bệnh mắc kèm từng nhóm bệnh được trình bày chi tiết tại PHỤ LỤC 4) Trong 392 bệnh nhân, chỉ có 246 bệnh nhân được ghi nhận về thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc trên 10 năm chiếm đa số với 48,7%

Lý do nhập viện vì đường huyết dao động mất kiểm soát chỉ chiếm 15,3% mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân được nhập viện vì nguyên nhân bệnh lý khác (chiếm 71,4%) (mô tả chi tiết tại PHỤ LỤC 5)

Số lượng bệnh nhân điều trị tại khoa nội tiết đái tháo đường và khoa nội tổng hợp

A chiếm tỷ lệ nhiều nhất (lần lượt với 15,3% và 14,5%)

Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân là 13 ngày (IQR 9 – 16 ngày)

3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm sinh hóa máu Các thông số quan trọng liên quan đến việc sử dụng phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú được trình bày tại bảng 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện (N92)

STT Thông số Đặc điểm n (%)

*Giá trị HbA1c ghi nhận tại thời điểm nhập viện hoặc trong vòng 3 tháng gần đây

Trung vị giá trị glucose máu đo được là 8,3 mmol/L (IQR 6,4 – 11,8 mmol/L), trong đó thấp nhất là 1,17 và cao nhất là 34,17 mmol/L Tổng số 269 bệnh nhân (chiếm

68,6%) được ghi nhận kết quả HbA1c, trung vị HbA1c là 7,5% (IQR 6,7 – 9%) Tỷ lệ bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73 m 2 chiếm đa số với 83,9%.

Đặc điểm giám sát đường huyết

3.3.1 Chỉ định xét nghiệm HbA1c Đặc điểm về việc chỉ định xét nghiệm HbA1c trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú được trình bày tại bảng 3.3

Bảng 3.3 Đặc điểm chỉ định xét nghiệm HbA1c (N92)

Xét nghiệm trong thời gian nằm viện 99 (25,3)

Có ghi nhận XN trong vòng 3 tháng gần đây 170 (43,4)

Chỉ ghi nhận XN trong khoảng 3 – 6 tháng trước đó 30 (7,7)

Chỉ ghi nhận XN trong khoảng 6 – 12 tháng trước đó 27 (6,9)

Chỉ ghi nhận XN trước đó >1 năm 66 (16,8)

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định XN HbA1c phù hợp với khuyến cáo điều trị gấp khoảng 2 lần so với tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm không phù hợp (68,6% với 31,4%)

3.3.2 Giám sát đường huyết mao mạch

❖ Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch trong điều trị nội trú

Việc thực hiện giám sát đường huyết mao mạch được theo dõi và ghi nhận từng ngày trong toàn bộ quá trình điều trị của bệnh nhân Tần suất theo dõi ĐMMM theo các loại phác đồ kiểm soát đường huyết trong toàn bộ 5023 ngày nằm viện của 392 bệnh nhân được trình bày tại bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch (NP23) Đối tượng/Phác đồ Đặc điểm giám sát n (%) Bệnh nhân không ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch

Không phù hợp 66 (100,0) Phác đồ insulin tiêm dưới da

Phù hợp 172 (93,5) Không phù hợp 12 (6,5)

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch

Phác đồ insulin tiêm dưới da

Phù hợp 124 (59,0) Không phù hơp 86 (41,0) Insulin hỗn hợp (2 mũi)

Phù hợp 665 (54,3) Không phù hợp 560 (45,7) Insulin nền – nhanh

Phù hợp 718 (95,7) Không phù hợp 32 (4,3)

Phác đồ không chứa insulin

Biện pháp không dùng thuốc

Phù hợp 57 (30,2) Không phù hợp 132 (69,8) Thuốc hạ đường huyết uống

Phù hợp 210 (8,8) Không phù hợp 2169 (91,2)

Tổng cộng (NP23) Phù hợp 1946 (38,7)

100% bệnh nhân được truyền insulin tĩnh mạch không được theo dõi theo đúng khuyến cáo Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da được theo dõi đường huyết phù hợp nằm trong khoảng 50 – 95% tùy từng phác đồ và từng chế độ dinh dưỡng Bệnh nhân sử dụng phác đồ thuốc uống được giám sát đường huyết ít nhất (chỉ 8,8% được theo dõi phù hợp) Tổng cộng có 38,7% số ngày bệnh nhân được xét nghiệm ĐMMM phù hợp

❖ Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch tại các khoa lâm sàng

Tình phù hợp trong việc theo dõi và giám sát đường huyết mao mạch của bệnh nhân được đánh giá trên từng khoa Bảng 3.5 dưới đây trình bày mức độ phù hợp trong giám sát đường huyết tại các khoa

Mức độ phù hợp trong theo dõi giám sát ĐMMM của khoa Nội tiết – Đái tháo đường là cao nhất với 98,1% Tỷ lệ giám sát ĐMMM phù hợp tại các khoa còn lại phân bố rải rác từ 10 – 60%

Bảng 3.5 Đặc điểm giám sát ĐHMM tại các khoa lâm sàng (NP23)

Khoa nội tiết đái tháo đường 796 781 (98,1)

Khoa hô hấp – dị ứng 423 231 (54,6)

Khoa ung bướu xạ trị 380 43 (11,3)

Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

3.3.1 Đặc điểm chung về thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong toàn bộ quá trình điều trị nội trú

❖ Nhóm thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong điều trị nội trú

Tổng 392 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sử dụng tất cả 812 lượt phác đồ trong toàn bộ quá trình điều trị nội trú Phân bố nhóm thuốc kiểm soát đường huyết được sử dụng trên 812 lượt phác đồ này được trình bày trong hình 3.1

Hình 3.1 Phân bố nhóm thuốc kiểm soát đường huyết (N2)

Insulin là nhóm thuốc được chỉ định sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 61,5% Metformin là thuốc uống được chỉ định với tần suất nhiều nhất trong quá trình nằm viện với 56,2%

❖ Phác đồ kiểm soát đường huyết sử dụng trong toàn bộ quá trình điều trị nội trú

Metformin Sulfonylurea Thuốc ức chế enzyme DPP-4

Thuốc ức chế kênh SGLT2

Thuốc ức chế enzyme alpha glucosidase

33 Đặc điểm về phác đồ kiểm soát đường huyết được sử dụng trong toàn bộ đợt điều trị nội trú của bệnh nhân được thể hiện qua bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú

Phác đồ Số lượt sử dụng n (%) Đặc điểm chung toàn bộ phác đồ

Biện pháp không dùng thuốc 24 (3,0) Phác đồ chỉ dùng thuốc uống 289 (35,6)

Phác đồ chứa insulin Chỉ dùng insulin 156 (19,2)

Phác đồ chỉ dùng thuốc uống

Phác đồ 4 mũi insulin nền – nhanh 225 (45,1) Phác đồ 3 mũi insulin nhanh – nhanh – hỗn hợp 3 (0,6)

Phác đồ 2 mũi insulin hỗn hợp 206 (41,3) Phác đồ 1 mũi insulin nền 22 (4,4) Phác đồ insulin hiệu chỉnh 6 (1,2) Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch 37 (7,4)

Trong tổng số 812 lượt phác đồ trên 392 bệnh nhân, phác đồ chứa insulin được sử dụng với tỷ lệ lớn nhất – chiếm 61,4% Phác đồ thuốc uống không chứa insulin chiếm 35,6%, trong đó tỷ lệ dùng phác đồ 1 thuốc uống đơn độc là cao nhất với 46,7% Trong tổng số 499 lượt sử dụng phác đồ có chứa insulin, tỷ lệ sử dụng phác đồ nền – nhanh (4 mũi tiêm/ ngày) và phác đồ insulin trộn, hỗn hợp (2 mũi tiêm/ ngày) là cao nhất (45,1% và 41,3%)

3.3.2 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết ngày đầu nhập viện

❖ Đặc điểm chung về phác đồ kiểm soát đường huyết ngày đầu nhập viện

Mô tả đặc điểm chung của phác đồ kiểm soát đường huyết đầu tiên trong quá trình nhập viện của 392 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày tại bảng 3.7

Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết ngày đầu nhập viện

Phác đồ BN không ăn được (N1)

Phác đồ chỉ dùng thuốc uống - 204 (54,5) 204 (53,1)

Insulin nền – nhanh ± thuốc uống 6 (40,0) 55 (35,7) 61 (36,1) Insulin hỗn hợp ± thuốc uống 5 (33,3) 80 (51,9) 85 (50,3) Truyền insulin tĩnh mạch 4 (26,7) 9 (5,8) 13 (7,7)

Phác đồ ngày đầu nhập viện chiếm tỷ lệ lớn nhất là phác đồ sử dụng thuốc uống (53,1%) Còn lại, phác đồ chứa insulin cũng chiếm tỷ lệ khá cao với 42,1%

❖ Phân nhóm bệnh nhân liên quan đến việc lựa chọn phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú

Bệnh nhân được tiến hành phân nhóm tại thời điểm nhập viện Phác đồ ban đầu sau đó được mô tả theo từng phân nhóm bệnh nhân Đặc điểm phân nhóm bệnh nhân được trình bày dưới bảng 3.8

Bảng 3.8 Đặc điểm phân nhóm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện (N92)

Bệnh nhân không ăn được

Bệnh nhân có dùng insulin trước đó 7 (1,8) Bệnh nhân chưa dùng insulin trước đó 11 (2,8)

Không có thông tin HbA1c 114 (29,1)

Chiếu theo quy ước phân nhóm bệnh nhân, tại thời điểm nhập viện không ghi nhận bệnh nhân nào thuộc nhóm bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch, toàn bộ bệnh nhân đều được xếp vào nhóm bệnh nhân không nguy kịch Tỷ lệ bệnh nhân thuộc phân nhóm

35 không ăn được qua đường miệng là 4,6% Tổng cộng 95,4% bệnh nhân nhập viện trong tình trạng dinh dưỡng bình thường, trong đó số bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết với phác đồ điều trị ngoại trú trước đó (HbA1c ≤ 8%) là 42,1%

❖ Đặc điểm phác đồ ngày đầu trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch, không ăn được (Nhóm 1)

Mô tả phác đồ ngày đầu nhập viện so với phác đồ điều trị ngoại trú trước đó trên nhóm bệnh nhân 1 được trình bày chi tiết tại bảng 3.9 dưới đây

Bảng 3.9 Đặc điểm phác đồ ban đầu trên phân nhóm bệnh nhân 1 (N) Đặc điểm phác đồ ban đầu n (%)

Bệnh nhân có dùng insulin trước đó 10 (55,6)

Tiếp tục duy trì phác đồ ngoại trú 7 (38,9)

Thay đổi so với phác đồ ngoại trú trước đó 3 (16,7)

- Chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch 1 (5,6)

Bệnh nhân chưa dùng insulin trước đó 8 (44,4)

Tiếp tục duy trì phác đồ ngoại trú 3 (16,7)

Thay đổi so với phác đồ ngoại trú trước đó 5 (27,8)

- Ngừng hoàn toàn thuốc uống, chuyển sang phác đồ insulin hỗn hợp 2 (11,1)

- Chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch 3 (16,7)

Với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh nguy kịch nhập viện trong tình trạng không thể ăn tự chủ bằng đường miệng, 22,2% bệnh nhân được sử dụng tiếp tục sử dụng phác đồ ngoại trú có chứa insulin Nhóm bệnh nhân chưa từng dùng insulin trước đó có 27,8% bệnh nhân được sử ngừng sử dụng thuốc uống và chuyển sang dùng insulin

❖ Đặc điểm phác đồ ngày đầu trên nhóm bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch, ăn được (Nhóm 2)

Mô tả đặc điểm phác đồ ngày đầu so với phác đồ điều trị ngoại trú trước đó trên nhóm bệnh nhân 2 có xét nghiệm HbA1c được trình bày chi tiết tại bảng 3.10 dưới đây

Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ ban đầu trên phân nhóm bệnh nhân 2 (N74)

Nhóm bệnh nhân Đặc điểm phác đồ ban đầu

Tiếp tục phác đồ ngoại trú trước đó - -

Thay đổi phác đồ ngoại trú trước đó 2 (100,0) -

Ngừng sulfonylurea 1 (50,0) - Đường huyết trong khoảng 3,9 -

Tiếp tục phác đồ ngoại trú trước đó 75 (56,8) 8 (21,1)

Tiếp tục biện pháp không dùng thuốc 5 (6,7) - Tiếp tục phác đồ thuốc uống 58 (77,3) 3 (37.5) Tiếp tục phác đồ có chứa insulin 12 (16,0) 5 (62,5)

Thay đổi phác đồ ngoại trú trước đó 57 (43,2) 30 (78,9)

Tăng liều thuốc uống và/hoặc insulin 13 (22,8) 5 (16,7) Giảm liều thuốc uống và/hoặc insulin 28 (49,1) 12 (40,0) Phối hợp thêm thuốc uống 9 (15,8) 2 (6,7) Chuyển sang phác đồ insulin nền – nhanh 3 (5,3) 11 (36,7) Chuyển sang phác đồ insulin hỗn hợp 1 (1,8) - Chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch 3 (5,3) -

Tiếp tục phác đồ ngoại trú trước đó 18 (58,1) 7 (12,3)

Tiếp tục biện pháp không dùng thuốc 2 (11,1) 2 (28,6) Tiếp tục phác đồ thuốc uống 10 (55,6) 4 (57,1) Tiếp tục phác đồ có chứa insulin 6 (33,3) 1 (14,3)

Thay đổi phác đồ ngoại trú trước đó 13 (41,9) 50 (87,7)

Giảm liều thuốc uống và/hoặc insulin 6 (46,2) 17 (34,0) Tăng liều thuốc uống và/hoặc insulin 3 (23,1) 6 (12,0)

Phối hợp thêm thuốc uống - 2 (4,0)

Chuyển sang phác đồ insulin nền – nhanh - 22 (44,0) Chuyển sang phác đồ insulin hỗn hợp 4 (30,8) 1 (2,0) Chuyển sang truyền insulin tĩnh mạch - 2 (4,0) Ghi chú: N1: Bệnh nhân có HbA1c ≤ 8%

Trong nhóm bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết bằng phác đồ ngoại trú (HbA1c

≤ 8%), tỷ lệ bệnh nhân được điều chỉnh phác đồ chiếm 41,9% nếu bệnh nhân tăng đường huyết và 100% nếu bệnh nhân hạ đường huyết tại thời điểm nhập viện Nhóm bệnh nhân

37 kiểm soát không tốt đường huyết trước nhập viện hầu hết được thay đổi phác đồ khi nhập viện, chiếm 78,9% - nếu đường huyết < 10 mmol/L và 87,7% - nếu đường huyết

3.3.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

❖ Tần suất thay đổi phác đồ điều trị

Trong toàn bộ đợt điều trị nội trú, có tổng cộng 418 lượt thay đổi phác đồ kiểm soát đường huyết trên 392 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm về việc thay đổi phác đồ kiểm soát đường huyết được thể hiện tại bảng 3.11 sau đây

Bảng 3.11 Đặc điểm thay đổi phác đồ của bệnh nhân

Không thay đổi lần nào 232 (59,2) Thay đổi 1 lần 68 (17,3)

Phân bố số lượt thay đổi theo khoa

Khoa nội tiết – đái tháo đường 219 (52,4) Khoa nội tổng hợp A 35 (8,4) Khoa nội tim mạch 30 (7,2) Khoa hô hấp – dị ứng 28 (6,7) Khác (tỷ lệ 10 năm (48,7%)

- Lý do vào viện do đường huyết dao động không kiểm soát chiếm 15,3%, số bệnh nhân nằm khoa Nội tiết – Đái tháo đường cao nhất (15,3%)

- Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân là 13 ngày

- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tăng đường huyết là 30,9% Chỉ số HbA1c tại thời điểm nhập viện trung vị là 7,5%, trong đó tỷ lệ HbA1c ≥ 8,5% lớn nhất với 30,5%

2 Đặc điểm giám sát đường huyết

- Tỷ lệ xét nghiệm HbA1c phù hợp là 68,6%

- Tỷ lệ giám sát đường huyết mao mạch phù hợp trên số ngày nằm viện của 392 bệnh nhân là 38,7%

- Tỷ lệ giám sát đường huyết mao mạch phù hợp tại khoa Nội tiết – Đái tháo đường lớn nhất (98,1%)

3 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

- Phác đồ dùng phổ biến nhất trong quá trình điều trị nội trú là phác đồ phối hợp insulin và thuốc uống với 42,2%

- Phác đồ ngày đầu nhập viện:

✓ Nhóm 1: Bệnh nhân không ăn được: 100% bệnh nhân được sử dụng phác đồ insulin (bao gồm cả tiếp tục phác đồ insulin tại nhà và đổi sang phác đồ insulin nếu trước đó chưa dùng)

✓ Nhóm 2: Bệnh nhân ăn được

➢ Bệnh nhân kiểm soát đường huyết ngoại trú tốt (HbA1c ≤ 8%): 100% thay đổi phác đồ ngoại trú trước đó nếu hạ đường huyết, 41,9% thay đổi nếu tăng đường huyết

➢ Bệnh nhân kiểm soát đường huyết ngoại trú không tốt (HbA1c > 8%): tỷ lệ thay đổi so với phác đồ ngoại trú trước đó đều cao cho dù với bất kỳ giá trị xét nghiệm glucose

63 máu tại thời điểm nhập viện (87,7% thay đổi nếu tăng đường huyết > 10 mmol/L, 78,9% thay đổi dù giá trị xét nghiệm đường huyết bình thường)

- Ghi nhận tất cả 418 lượt chuyển đổi phác đồ trong nghiên cứu, trong đó thay đổi dựa trên căn cứ giá trị đường huyết nằm ngoài khoảng mục tiêu điều trị chung chiếm tỷ lệ lớn nhất (51,9%)

4 Đặc điểm kết quả kiểm soát đường huyết nội trú

- Kết quả kiểm soát đường huyết:

✓ 6 ngày đầu điều trị: 38,1% bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết Đường huyết mao mạch trung bình giảm dần 11,3 xuống 10,3 mmol/L (p