chu thị phương phân tích thực trạng sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện hữu nghị

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI CHU THỊ PHƯƠNG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH V

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ PHƯƠNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2024

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

CHU THỊ PHƯƠNG Mã sinh viên: 1901544

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI MẮC

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới DSCKII

ThS Nguyễn Thị Thảo - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà

Nội Cô là người đã hướng dẫn, giúp đỡ tôi tận tình từ những ngày đầu xây dựng đề cương Cảm ơn cô vì đã luôn tạo điều kiện, động viên tinh thần và luôn ủng hộ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến và TS.BS Nguyễn Thị Thanh Thủy

– Trưởng khoa Nội tiết – Đái tháo đường, bệnh viện Hữu Nghị đã dành thời gian chỉ bảo, giúp đỡ và cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu trong suốt quá trình thực hiện đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viên, TS Lê Vân Anh – trưởng khoa Dược, PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – trưởng đơn vị Dược lâm sàng, bệnh viện

Hữu Nghị đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện giúp tôi thực hiện đề tài

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới TS Đồng Thị Xuân Phương – Giảng viên bộ môn

Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội đã luôn giúp đỡ, động viên và khích lệ

tinh thần trong quá trình thực hiện đề tài Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS

Nguyễn Thị Hoa, DS Đinh Thị Chi và các chị dược sĩ lâm sàng, bệnh viện Hữu Nghị

đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập dữ liệu nghiên cứu Đồng thời, tôi gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu nhà trường và các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã cung cấp những kiến thức cần thiết cho tôi trong suốt 5 năm học tập tại trường Đặc biệt, tôi xin cảm ơn các thầy cô tại Bộ môn Dược lâm sàng đã luôn chỉ bảo, truyền cảm hứng và niềm yêu thích với chuyên ngành Dược lâm sàng cho tôi, luôn hỗ trợ và nhiệt tình giúp đỡ tôi tiến hành nghiên cứu và thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi muốn cảm ơn và bày tỏ sự chân thành sâu sắc đến gia đình và bạn bè tôi, những người luôn luôn động viên và khích lệ tinh thần giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất và là nguồn động lực cho sự cố gắng của tôi trong quá trình học tập, làm việc cũng như trong cuộc sống

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 3 tháng 6 năm 2023

Sinh viên

Chu Thị Phương

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế

ADA Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association)

IDF Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (International Diabetes Federation)

ĐTĐ Đái tháo đường

CDA Ủy ban chuyên gia hướng dẫn thực hành lâm sàng về bệnh đái tháo đường

Canada (Canadian Diabetes Association)

SCCM Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực (Society of Critical Care Medicine)

JBDS Hiệp hội Đái tháo đường Anh (Joint British Diabetes Societies)

AACE Hiệp hội Bác sĩ Nội tiết Hoa Kỳ (American Association of Clinical

ICU Chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit)

BMI Chỉ số khối cơ thể (Body mass Index)

ĐHMM Đường huyết mao mạch

CGM Đo đường huyết liên tục (Continuous glucose monitoring)

FPG Đường huyết lúc đói (Fasting Plasma Glucose)

OGTT Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (Oral Glucose Tolerance Test)

TDD Tiêm dưới da

GC Glucocorticoid

HSBA Hồ sơ bệnh án

DPP-4i Ức chế dipeptidyl peptidase-4 (Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor)

GLP-1 RA Đồng vận thụ thể Glucagon-like peptide 1 (glucagon-like peptide 1

receptor agonists)

SGLT2i Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-glucose 2 (sodium–glucose

cotransporter 2 inhibitor)

DANH MỤC BẢNG Tên bảng Trang

Bảng 1.2 Mục tiêu đường huyết nội trú từ các hướng dẫn điều trị và

Bảng 1.4 Thời gian tiêm dưới da insulin và ngừng truyền tĩnh mạch 11 Bảng 1.5 Liều dùng insulin nền theo phân tầng bệnh nhân đặc biệt 13 Bảng 1.6 Hiệu chỉnh insulin theo mức độ kháng insulin của bệnh nhân 14 Bảng 1.7 Các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh

Bảng 1.8 Các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh

Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng thông qua BMI theo WHO áp dụng cho khu

Bảng 2.2 Tần suất theo dõi đường huyết mao mạch 26 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 29

Bảng 3.4 Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch 31 Bảng 3.5 Đặc điểm giám sát ĐHMM tại các khoa lâm sàng 32 Bảng 3.6 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú 33 Bảng 3.7 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết ngày đầu nhập viện 34 Bảng 3.8 Đặc điểm phân nhóm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 34 Bảng 3.9 Đặc điểm phác đồ ban đầu trên phân nhóm bệnh nhân 1 35 Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ ban đầu trên phân nhóm bệnh nhân 2 36 Bảng 3.11 Đặc điểm thay đổi phác đồ của bệnh nhân 37 Bảng 3.12 Các cơ sở tham chiếu để thay đổi phác đồ điều trị 37 Bảng 3.13 Đặc điểm thay đổi phác đồ dựa trên giá trị đường huyết 38 Bảng 3.14 Đặc điểm thay đổi phác đồ dựa trên các cơ sở khác 39 Bảng 3.15 Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên

Bảng 3.16 Kiểm soát đường huyết trong toàn bộ quá trình điều trị 42

Bảng 3.18 Đặc điểm tiếp nối phác đồ ngoại trú theo HbA1c nhập viện 44

DANH MỤC HÌNH Tên hình Trang

Hình 3.1 Phân bố nhóm thuốc kiểm soát đường huyết 32 Hình 3.2 Thực trạng kiểm soát đường huyết mao mạch 6 ngày đầu 40 Hình 3.3 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 43

1.1.1 Đôi nét về bệnh đái tháo đường típ 2 2

1.1.2 Vai trò của kiểm soát đường huyết nội trú trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 2

1.1.3 Giám sát đường huyết nội trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 4

1.1.4 Mục tiêu đường huyết nội trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 5

1.1.5 Các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong điều trị nội trú 8

1.1.6 Phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú 10

1.1.7 Tiếp nối thuốc kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 15

1.2 Tổng quan một số nghiên cứu về phân tích phác đồ kiểm soát đường huyết trên đối tượng bệnh nhân mắc đái tháo đường điều trị nội trú 16

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới 16

1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 19

1.3 Đôi nét về bệnh viện Hữu Nghị và việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 22

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 23

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23

2.3.2 Đặc điểm giám sát đường huyết 23

2.3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú 23

2.3.4 Đặc điểm kết quả kiểm soát đường huyết nội trú 24

2.3.5 Đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đương huyết tại thời điểm ra viện 24

2.4 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu 24

2.4.1 Đánh giá thể trạng của bệnh nhân 24

2.4.2 Khoa điều trị 24

2.4.3 Phân nhóm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện 25

2.4.4 Đánh giá việc giám sát đường huyết trong điều trị nội trú 25

2.4.5 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết 26

2.4.6 Sự thay đổi các phác đồ kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú 27

2.5 Xử lý số liệu 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 28

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 28

3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 29

3.2 Đặc điểm giám sát đường huyết 30

3.3.1 Chỉ định xét nghiệm HbA1c 30

3.3.2 Giám sát đường huyết mao mạch 30

3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú 32

3.3.1 Đặc điểm chung về thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong toàn bộ quá trình điều trị nội trú 32

3.3.2 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết ngày đầu nhập viện 33

3.3.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú 37

3.4 Đặc điểm kết quả kiểm soát đường huyết nội trú 40

3.4.1 Kết quả kiểm soát đường huyết mao mạch trong 6 ngày đầu 40

3.4.2 Kết quả kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 42

3.4.3 Biến cố hạ đường huyết trong quá trình điều trị 42

3.5 Đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 43

3.5.1 Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 43

3.5.2 Đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 45

4.1 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 45

4.1.1 Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân 45

4.1.2 Bàn luận về đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện 47

4.2 Bàn luận về đặc điểm giám sát đường huyết 47

4.2.1 Bàn luận về chỉ định xét nghiệm HbA1c 47 4.2.2 Bàn luận về đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch 48

4.3 Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú 49

4.3.1 Bàn luận về đặc điểm chung về thuốc kiểm soát đường huyết trong toàn bộ quá trình điều trị nội trú 49 4.3.2 Bàn luận về đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết ngày đầu nhập viện 51 4.3.3 Bàn luận về đặc điểm thay đổi phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú 54

4.4 Bàn luận về đặc điểm kiểm soát đường huyết nội trú 56

4.4.1 Bàn luận về kết quả kiểm soát đường huyết mao mạch trong 6 ngày đầu 56 4.4.2 Bàn luận về kết quả kiểm soát đường huyết ngày cuối trước khi ra viện 58 4.4.3 Bàn luận về biến cố hạ đường huyết trong quá trình điều trị 58

4.5 Bàn luận về đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 59

4.5.1 Bàn luận về đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 59 4.5.2 Bàn luận về đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện 60

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là một bệnh lý mạn tính thường gặp, có xu hướng ngày càng gia tăng và trở thành gánh nặng y tế toàn cầu Theo thống kê vào năm 2021 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế - IDF), hơn 537 triệu người trên thế giới đang phải chung sống với bệnh đái tháo đường, tức là cứ 10 người thì có 1 người mắc bệnh Con số này ước tính lên đến 643 triệu người vào năm 2030 và có thể lên đến 783 triệu người vào năm 2045 [50] Thống kê tại Mỹ cho thấy 25% bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường [26]

Người cao tuổi không chỉ là đối tượng có nguy cơ bị bệnh đái tháo đường cao hơn các nhóm tuổi khác, bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dưới 45 tuổi [32] Tuổi càng cao, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú càng tăng Một báo cáo cũng ghi nhận ước tính tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú có mắc đái tháo đường ở độ tuổi 65–75 và trên 80 tuổi lần lượt là 20% và 40% [86].Các nghiên cứu đã cho thấy việc kiểm soát đường huyết nội viện kém trên bệnh nhân đái tháo đường có liên quan đến gia tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, gia tăng nhiễm trùng và các biến chứng nội viện khác [35], [36], [88] Để kiểm soát tốt đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi cần cân bằng giữa việc đạt mục tiêu đường huyết và nguy cơ hạ đường huyết [36], [87] Đây là thách thức khi bệnh nhân cao tuổi là đối tượng đã mắc đái tháo đường trong thời gian dài, có thể đã có các biến chứng của bệnh kết hợp với tình trạng suy giảm chức năng gan, thận và nhiều bệnh lý mắc kèm Chính vì vậy việc lựa chọn phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú cho bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường cần cân nhắc đến các tình trạng đặc biệt này của bệnh nhân [19]

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế Bệnh viện tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân đến thăm khám thường xuyên, đặc biệt là đối tượng bệnh nhân cao tuổi Đây là nhóm tuổi có nguy cơ cao mắc nhiều bệnh mạn tính, trong đó có bệnh lý đái tháo đường típ 2 Bệnh viện đã triển khai nhiều hoạt động dược lâm sàng (dược sĩ phối hợp với bác sĩ/điều dưỡng) với mục tiêu tối ưu hóa sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường bệnh nhân điều trị ngoại trú [8], [13] Để có căn cứ triển khai hoạt động dược lâm sàng với mục tiêu tối ưu việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo

đường điều trị nội trú, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị bao gồm các đặc điểm

sau: - Đặc điểm giám sát đường huyết nội trú - Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong quá trình điều trị nội trú - Đặc điểm kết quả kiểm soát đường huyết nội trú

- Đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về kiểm soát đường huyết nội trú trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2

1.1.1 Đôi nét về bệnh đái tháo đường típ 2

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3]

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (BYT) 2020, bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính [3]:

- Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) - Đái tháo đường típ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin)

- Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó)

- Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đường do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid (GC), điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…

Bệnh đái tháo đường có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chí glucose huyết tương, giá trị glucose huyết tương lúc đói (FPG), giá trị glucose huyết tương 2 giờ trong xét nghiệm dung nạp glucose đường uống 75g (OGTT) hoặc tiêu chí xét nghiệm HbA1c [3], [40]

Theo thống kê vào năm 2021 của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF), hơn 537 triệu người trên thế giới đang phải chung sống với bệnh đái tháo đường Thậm chí, con số này ước tính lên đến 643 triệu người vào năm 2030 và có thể lên đến 783 triệu người vào năm 2045 [50] Thống kê tại Mỹ cho thấy 25% bệnh nhân (BN) cao tuổi mắc đái tháo đường [26].Người cao tuổi không chỉ là đối tượng có nguy cơ bị bệnh đái tháo đường cao hơn các nhóm tuổi khác, bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dưới 45 tuổi [32] Tuổi càng cao, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú càng tăng Một báo cáo cũng ghi nhận ước tính tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú có mắc đái tháo đường ở độ tuổi 65–75 và trên 80 tuổi lần lượt là 20% và 40% [86]

1.1.2 Vai trò của kiểm soát đường huyết nội trú trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2

Tăng đường huyết không kiểm soát có thể không phải là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đái tháo đường phải nhập viện [34], [35], tuy nhiên việc kiểm soát đường huyết trong quá trình nằm viện rất cần thiết bởi nó ảnh hưởng tới kết quả điều trị của

các bệnh khác Báo cáo nghiên cứu tại Hoa Kỳ và Scotland đã ước tính rằng 30% bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường sẽ phải tiếp tục tái nhập viện ít nhất 1 lần trong cùng một năm [38], [52], [89] Ngoài ra thời gian nằm viện ở người mắc bệnh đái tháo đường cũng kéo dài hơn khoảng 6 ngày so với người không có tiền sử đái tháo đường, thời gian nằm viện càng lâu, tỷ lệ gia tăng biến chứng đái tháo đường và nhiễm trùng càng cao [28], [29] Nghiên cứu được thực hiện bởi Umpierrez và các cộng sự cho thấy những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ tử vong tại bệnh viện tăng gấp 2,7 lần so với những bệnh nhân có đường huyết ổn định [89] Nói chung, kiểm soát kém đường huyết trong quá trình nằm viện có liên quan đến việc gia tăng thời gian nằm viện lâu hơn, tỷ lệ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong [35], [36], [88] Đối với những người mắc bệnh đái tháo đường phải nhập viện, việc cải thiện kiểm soát đường huyết và lợi ích lâm sàng trên bệnh nhân có mối tương quan chặt chẽ với nhau [32]

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh liên quan đến tuổi, gây ra bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm chế độ ăn uống, đặc điểm lối sống và tình trạng suy giảm chức năng các cơ quan khi lão hóa [41] Người cao tuổi có nguy cơ bị biến chứng đái tháo đường và gánh nặng biến chứng tăng dần theo tuổi và thời gian mắc bệnh đái tháo đường [57] Nguyên nhân hàng đầu gây tăng đường huyết ở nhóm đối tượng người cao tuổi có thể là liên quan đến sự suy giảm chức năng tế bào beta, giảm bài tiết insulin, cũng như tình trạng kháng insulin ngoại biên [58] Ngoài ra, những thay đổi về khối lượng mỡ trong cơ thể cùng với việc giảm khối lượng cơ tăng dần theo quá trình lão hóa và rối loạn chức năng mô mỡ làm tăng tình trạng kháng insulin ở người cao tuổi [62] Diễn biến lâm sàng của bệnh đái tháo đường ở người cao tuổi thường phức tạp do các bệnh mạn tính đi kèm (như tăng huyết áp, suy tim ) có thể tương tác với bệnh đái tháo đường và đẩy nhanh quá trình xuất hiện các biến chứng (như bệnh võng mạc ) [57] Một nghiên cứu quan sát lớn trên 250.040 bệnh nhân nhập viện, trong đó có 66% bệnh nhân trên 60 tuổi, đã chỉ ra rằng đường huyết cao có liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong ở những người bệnh nặng [26] Tuy nhiên, không vì thế mà chúng ta cần kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân cao tuổi ở mức quá thấp, việc kiểm soát đường huyết quá nghiêm ngặt trên bệnh nhân cao có thể gây ra biến cố nguy hiểm là hạ đường huyết [31] Theo dữ liệu thống kê tại Anh, tỷ lệ xuất hiện biến chứng hạ đường huyết nội trú là 22%, trong đó 11% là các tình trạng hạ đường huyết nghiêm trọng [83] Hạ đường huyết có thể gây ra tình trạng thiếu máu não và kéo dài khoảng QT gây rối loạn nhịp tim [24], đặc biệt tỷ lệ tử vong cao hơn 7% so với người chưa từng có tiền sử hạ đường huyết [73] Vì vậy, người cao tuổi phải điều trị nội trú đặc biệt dễ bị tình trạng mất cân bằng đường huyết và từ đó dẫn đến các kết cục lâm sàng kém

1.1.3 Giám sát đường huyết nội trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

❖ Xét nghiệm HbA1c: Việc tiến hành xét nghiệm HbA1C nên được thực hiện ở tất

cả những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc tăng đường huyết (đường huyết >140 mg/dL [7,8 mmol/L]) nếu không có kết quả xét nghiệm trong 3 tháng trước đó [19], [87]

❖ Theo dõi đường huyết: hiện nay có nhiều tranh cãi về phương pháp tốt nhất để

theo dõi đường huyết ở BN mắc ĐTĐ nhập viện [19], [78] Xét nghiệm đường huyết thông qua dịch ngoại bào bằng phương pháp đo đường huyết liên tục (CGM – continuous glucose monitoring) chưa được FDA chấp thuận trong điều trị nội trú bởi độ chính xác bị chi phối bởi tình trạng giảm tưới máu của bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch đồng thời phải chuẩn bị nguồn lực và đào tạo nhân sự cho việc sử dụng CGM [19], [44], [80] Bên cạnh đó, xét đến sự tiện lợi và tính sẵn có của xét nghiệm đường huyết mao mạch (ĐHMM) so với xét nghiệm tĩnh mạch/động mạch, các chuyên gia đều đề xuất đây là phương pháp tốt nhất hiện nay [19] Điều quan trọng là khi sử dụng máy đo đường huyết, cần phải lưu ý một số điểm, đặc biệt là các tình trạng lâm sàng có thể ảnh hưởng đến giá trị đường huyết mao mạch như mức huyết sắc tố, tưới máu và một số thuốc khác [19]

Tất cả bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán đái tháo đường đều cần được theo dõi đường huyết chặt chẽ [34] Tần suất theo dõi và lịch kiểm tra đường huyết sẽ phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng và phác đồ kiểm soát đường huyết bệnh nhân [78]

- Đối với bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch nằm ICU hoặc đang được chỉ

định truyền insulin tĩnh mạch, đường huyết mao mạch được khuyến nghị giám sát

thường xuyên mỗi 30 phút đến 2 giờ Tuy nhiên đối với một số trường hợp đặc biệt như tình trạng sốc, đang điều trị bằng thuốc vận mạch hoặc phù ngoại biên nặng, Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực (Society of Critical Care Medicine – SCCM) khuyến cáo lấy mẫu máu toàn phần động mạch/tĩnh mạch thay vì xét nghiệm đường huyết mao mạch [51]

- Đối với các bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch, không ăn được: bệnh nhân

nhịn ăn, ăn qua sonde hoặc được cho ăn liên tục qua đường ruột/tĩnh mạch nên được đo đường huyết mỗi 4 – 6 giờ, phù hợp với thời gian được cung cấp thức ăn [3], [19]

- Đối với các bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch, ăn được và được chỉ định

insulin tiêm dưới da, hướng dẫn điều trị của hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (American

Diabetes Association – ADA) khuyến cáo đường máu mao mạch nên được đo trước mỗi bữa ăn trong ngày (3 lần/ngày) [19], trong khi đó Bộ Y tế khuyến nghị nên đo thêm vào thời điểm trước khi đi ngủ (4 lần/ngày) [3] Việc thử đường huyết trước bữa ăn nên được thực hiện càng gần thời điểm ăn càng tốt và không nên quá 1 giờ trước ăn [87] Ngoài ra, số mũi tiêm và loại insulin tiêm dưới da khác nhau cũng sẽ yêu cầu một tần suất đo

ĐHMM khác nhau [3] Bệnh nhân sử dụng các phác đồ nhiều mũi, chứa insulin tác dụng nhanh, ngắn (như phác đồ nền – nhanh) thường cần được theo dõi nhiều hơn bệnh nhân sử dụng ít mũi tiêm (như phác đồ insulin trộn, hỗn hợp 2 mũi/ngày)

- Đối với các bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch ăn được và sử dụng biện

pháp không dùng thuốc hoặc chỉ sử dụng thuốc uống, bệnh nhân nên được đo

ĐHMM 1 – 2 lần/ngày trước ăn sáng và/hoặc tối Nếu ĐH ổn định trong 2 – 3 ngày thì có thể giảm tần suất đo [3]

Ngoài ra, cần kiểm tra đường huyết thêm bất cứ khi nào nếu bệnh nhân có triệu

chứng hạ đường huyết hoặc nghi ngờ bệnh nhân bị hạ đường huyết [3] Bảng 1.1 mô tả tần suất theo dõi đường huyết mao mạch theo các hướng dẫn điều trị hiện nay

Bảng 1.1 Tần theo dõi đường huyết mao mạch Phác đồ Tần suất theo dõi Lưu ý Bệnh nhân không ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch Mỗi 30 phút - 2 giờ Phác đồ insulin tiêm dưới da Mỗi 4 - 6 giờ

Bệnh nhân ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch Mỗi 30 phút - 2 giờ Phác đồ

insulin tiêm dưới

da

Insulin nền (1 mũi) 3 lần/ ngày, trước 3 bữa ăn

Kiểm tra đường

huyết thêm khi nghi

ngờ có hạ đường

huyết Insulin hỗn hợp

(2 mũi)

3 lần/ngày, trước 3 bữa ăn Đo lúc đi ngủ ít nhất 1 lần/tuần Insulin nền – nhanh

(3-4 mũi)

4 lần/ ngày (trước 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ) Phác đồ

không chứa insulin

Biện pháp không dùng thuốc

1 – 2 lần/ ngày, trước ăn sáng/ tối (ĐH trong 2 – 3 ngày ổn: 1 lần/tuần) Thuốc hạ đường

huyết uống

2 lần/ ngày, trước ăn sáng và tối (ĐH trong 2 - 3 ngày ổn: 1 lần/ngày)

1.1.4 Mục tiêu đường huyết nội trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2

Mục tiêu điều trị chính ở bệnh nhân đái tháo đường nội trú là giảm thiểu sự gián đoạn trạng thái trao đổi chất, ngăn ngừa các biến cố bất lợi về đường huyết (đặc biệt là hạ đường huyết), đưa bệnh nhân về trạng thái cân bằng đường huyết ổn định càng nhanh càng tốt và đảm bảo quá trình chuyển tiếp sang điều trị ngoại trú cho bệnh nhân Tuy nhiên, những mục tiêu này không phải lúc nào cũng dễ dàng đạt được [78]

Mục tiêu đường huyết nội trú trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 được đề cập đến trong hầu hết cả hướng dẫn điều trị tại Việt Nam và trên thế giới như hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ 2023 (ADA), Bộ Y tế 2020 (BYT), Ủy ban chuyên

gia hướng dẫn thực hành lâm sàng về bệnh đái tháo đường Canada (CDA) Đa số bệnh nhân nhập viện nên được duy trì đường huyết ở 7,8 – 10,0 mmol/L Mục tiêu đường huyết tích cực hơn 6,1 – 7,8 mmol/L có thể được áp dụng cho một số nhóm bệnh nhân có thể đạt được mục tiêu đường huyết mà không có nguy cơ hạ đường huyết đáng kể [3], [19]

Ở những đối tượng không điều trị tại khoa ICU, Hội nội tiết cũng đã đưa ra được mức đường huyết mục tiêu dựa vào thời điểm đo đường huyết so với bữa ăn Cụ thể với mục tiêu đường huyết trước bữa ăn là < 7,8mmol/L và đường huyết ngẫu nhiên < 10,0 mmol/L [87] Bên cạnh đó Hướng dẫn từ Ủy ban chuyên gia hướng dẫn thực hành lâm sàng về bệnh đái tháo đường Canada (CDA) và Nhóm Chăm sóc Bệnh nhân Nội trú của Hiệp hội Đái tháo đường Anh (JBDS) đã đưa ra các mục tiêu có sự khác biệt đôi chút về giới hạn dưới của ngưỡng mục tiêu cho với các hướng dẫn đã trình bày trên [36], [94] Hướng dẫn gần đây nhất của Hiệp hội Y học Chăm sóc Tích cực (SCCM) về quản lý tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh nặng (ICU) khuyến cáo rằng phạm vi mục tiêu đường huyết nên từ 5,6 – 8,3 mmol/L Giá trị này được cho là khác biệt không có ý nghĩa lâm sàng so với mục tiêu được đưa ra bởi ADA hay BYT [51] Mục tiêu glucose > 10,0 mmol/l hoặc < 6,1 mmol/l không được khuyến nghị ở bệnh nhân ICU [32] Có bằng chứng cho rằng việc hạ thấp ngưỡng mục tiêu cho những bệnh nhân điều trị nội trú quá mức có thể gây hại [59], [93] và việc thực hiện các ngưỡng đường huyết được khuyến cáo bởi các hướng dẫn của quốc gia và tổ chức dẫn đến việc chăm sóc an toàn và mang lại kết quả tích cực hơn [30]

Các hướng dẫn điều trị nêu trên đều không đưa ra một khuyến cáo cụ thể nào về ngưỡng mục tiêu đường huyết điều trị nội trú theo lứa tuổi, đặc biệt ở những người cao tuổi Nhóm đối tượng này có thể kiểm soát đường huyết trong khoảng mục tiêu chung đã đưa ra cho hầu hết bệnh nhân nhập viện Tuy nhiên các mục tiêu cũng có thể được xem xét nới lỏng hơn do mắc bệnh ung thư, bệnh hiểm nghèo và tuổi cao [19], [87] Bảng 1.2 dưới đây tổng hợp mục tiêu đường huyết nội trú của các tổ chức, hiệp hội tại Việt Nam và trên thế giới

Bảng 1.2 Mục tiêu đường huyết nội trú từ các hướng dẫn điều trị và hướng dẫn

thực hành lâm sàng hiện có Mục tiêu

- Mục tiêu đường huyết từ 7,8 – 10,0 mmol/L (140 – 180 mg/dL)

được khuyến cáo cho đa số bệnh nhân - Mục tiêu đường huyết tích cực hơn từ 6,1 – 7,8 mmol/L (110 – 140 mg/dL) cho một số bệnh nhân nếu có thể đạt được mục tiêu này mà không có nguy cơ hạ ĐH đáng kể

ADA 2023 [19]

-Đường huyết mục tiêu là 140–180 mg/dL (7,8–10,0 mmol/L) được

khuyến nghị cho hầu hết bệnh nhân -Các mục tiêu chặt chẽ hơn: 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L): thích hợp cho những bệnh nhân có thể đạt được mục tiêu mà không có nguy cơ bị hạ đường huyết đáng kể [25], [45], [60]

- Mục tiêu 100–180 mg/dL (5,6–10,0 mmol/L) có thể được cân nhắc đối với những bệnh nhân không mắc bệnh không nguy kịch với tình trạng tăng đường huyết mới phát hiện cũng như những người đã biết bệnh đái tháo đường trước khi nhập viện

- Mục tiêu > 250 mg/dL (13,9 mmol/L) có thể chấp nhận được ở bệnh nhân mắc bệnh ung thư, bệnh hiểm nghèo với thời gian sống còn lại ngắn

Hội Nội Tiết 2012 [87]

-Đường huyết trước bữa ăn < 140 mg/dl (< 7,8mmol/l) và đường huyết ngẫu nhiên < 180 mg/dl (< 10,0 mmol/l)

Mục tiêu thấp hơn có thể cân nhắc trên những bệnh nhân có thể đạt được và duy trì kiểm soát đường huyết mà không có nguy cơ bị hạ đường huyết

SCCM 2012 [51]

Mục tiêu đường huyết từ

100–150 mg/dL (khác

biệt không có ý nghĩa lâm sàng so với mục tiêu được đưa ra bởi ADA)

JBDS 2023 [94]

Đường huyết mục tiêu là 6,0 - 10,0

mmol/L

Mục tiêu có thể điều chỉnh theo tình trạng của người bệnh, người già yếu, nhiều bệnh mắc kèm có thể kiểm soát đường huyết ít nghiêm ngặt hơn [94]

CDA 2018 [36]

Mục tiêu đường huyết trước ăn từ 5,0 đến

8,0 mmol/L, kết hợp với các giá trị đường

huyết ngẫu nhiên <10 mmol/L

Duy trì mức đường huyết

trong khoảng 6-10

mmol/L

Uptodate 2023 [78]

Đường huyết lúc đói <7,8 mmol/L, đường huyết bất kỳ <10 mmol/L

Mục tiêu có thể được đặt cao hơn đối với những bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh mắc

kèm hoặc có nguy cơ hạ đường huyết

140 đến 180 mg/dL (7,8 đến 10,0 mmol/L) (tương

tự ADA)

1.1.5 Các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết sử dụng trong điều trị nội trú

❖ Insulin

Có rất nhiều bằng chứng đáng kể chỉ ra rằng việc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường nội trú bằng insulin làm giảm các biến chứng tại bệnh viện và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nguy kịch, cũng như ở bệnh nhân nội khoa và bệnh nhân phẫu thuật Sử dụng insulin dẫn đến giảm sản xuất glucose nội sinh (gan) nhanh chóng, cải thiện tình trạng kháng insulin, tăng cường cung cấp năng lượng cho các mô ngoại vi và bình thường hóa sự giãn mạch phụ thuộc vào nội mô [32] Một số nghiên cứu đã báo cáo sự cải thiện nhanh chóng các dấu hiệu căng thẳng do viêm và oxy hóa sau khi sử dụng insulin và điều chỉnh tình trạng tăng đường huyết, mặc dù mức độ này vẫn cao hơn

so với những đối tượng đối chứng không mắc bệnh đái tháo đường [27], [43]

Đối với hầu hết BN mắc ĐTĐ điều trị nội trú, phác đồ insulin là phác đồ tối ưu để kiểm soát đường huyết [19] So với các thuốc điều trị ĐTĐ đường uống thì insulin là thuốc có tác dụng hạ đường huyết mạnh nhất, không có giới hạn trong việc giảm HbA1c [3] Do đó insulin được khuyến cáo sử dụng trên các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú đặc biệt khi bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tăng đường huyết, các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 đường uống chỉ được sử dụng khi bệnh nhân được kiểm soát đường huyết ổn định [19], [87] Tuy nhiên, không có một phác đồ điều trị insulin cụ thể nào đáp ứng được nhu cầu của tất cả bệnh nhân đái tháo đường nội trú [78] Việc lựa chọn chế độ liều và hướng điều trị phải được cá nhân hóa cho từng đối tượng và trường hợp cụ thể

Phân loại insulin [3]

➢ Theo cấu trúc phân tử: + Insulin người/human insulin/insulin thường/regular insulin: tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA

+ Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc và thay đổi dược tính

➢ Theo cơ chế tác dụng: + Insulin tác dụng nhanh, ngắn: Insulin người (regular insulin), insulin analog tác dụng nhanh, ngắn (insulin aspart, insulin lispro, insulin glulisine)

+ Insulin tác dụng trung bình, trung gian: NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc isophane insulin)

+ Insulin tác dụng chậm, kéo dài: insulin glargine, insulin analog detemir, insulin degludec

+ Insulin trộn, hỗn hợp: bao gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm và sẽ tạo ra 2 đỉnh tác dụng

Sinh khả dụng của insulin

Đối với mỗi loại insulin, thời gian tác dụng trên cơ thể là khác nhau Sinh khả dụng của 3 loại insulin tác dụng ngắn, trung bình và kéo dài được trình bày chi tiết tại bảng

Thời gian tác dụng Tác dụng nhanh, ngắn

Aspart (Novolog), lispro (Humalog), glulisine (Apidra) 5 – 15 phút 30 – 90 phút 3 – 4 giờ

Tác dụng trung bình, trung gian

Tác dụng chậm, kéo dài

Glargine (Lantus), detemir (Levemir) 30 – 60 phút Không 24 giờ

❖ Thuốc hạ đường huyết không phải insulin

Việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường đường uống không được khuyến cáo trong các hướng dẫn vì thiếu các nghiên cứu về tính an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân nội trú Việc sử dụng phác đồ thuốc uống và thuốc tiêm khác insulin luôn là thách thức vì chúng có thể có chống chỉ định ở bệnh nhân nhập viện như suy thận, nhiễm toan [78] Điều này cũng có thể được lý giải do nhược điểm khởi phát tác dụng chậm, khó dự đoán và khó chỉnh liều của các thuốc uống điều trị đái tháo đường [32]

Metformin, đây là lựa chọn hàng đầu cho bệnh đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân

ngoại trú [3], [20], tuy nhiên trong điều trị nội trú, metformin có thể không phù hợp khi bị chống chỉ định trong các trường hợp suy thận, tình trạng huyết động suy giảm hoặc tăng nguy cơ nhiễm toan lactic [78] Trong trường hợp bệnh nhân ổn định, không bị suy thận và không có nguy cơ nhiễm toan lactic thì có thể xem xét tiếp tục điều trị bằng metformin

Thiazolidinedions (pioglitazon, rosiglitazon) có tác dụng hạ đường huyết rất tốt,

nhưng phải mất vài tuần mới đạt được hiệu quả tối đa, có thể gây gây giữ nước, gây phù ngoại vi và nên tránh ở bệnh nhân suy tim [67], [78]

Sulfonylureas (glyburid, glipizid, glimepirid) có tác dụng nhanh chóng và thường

là thuốc được lựa chọn khá phổ biến ở bệnh nhân điều trị đái tháo đường ngoại trú, đặc biệt là khi phối hợp với metformin Tuy nhiên, đây là nhóm thuốc dễ gây hạ đường huyết

gây hậu quả đặc biệt nghiêm trọng và kéo dài ở những bệnh nhân thuộc đối tượng người cao tuổi, người suy giảm chức năng gan, thận [78], [87]

Thuốc ức chế SGLT-2 (dapagliflozin, empagliflozin…) có thể gây mất nước, tụt

huyết áp và nguy cơ nhiễm toan ceton Nhóm thuốc này nên tránh trong trường hợp nhiễm toan ceton và trong thời gian nhịn ăn kéo dài hoặc chờ phẫu thuật [64]

Thuốc ức chế DPP-4 (sitagliptin, saxagliptin, linagliptin…) có thể cân nhắc sử

dụng do ngày càng nhiều các nghiên cứu chứng minh được lợi ích trong điều trị nội trú, kết quả đều mang lại an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân nội trú và phẫu thuật đang trong tình trạng tăng đường huyết nhẹ đến trung bình [32], [47]

Hiện nay chưa có nhiều dữ liệu về vai trò rõ ràng của nhóm đồng vận thụ thể

GLP-1 (exenatid, liraglutid…) trong việc kiểm soát đường huyết nội trú Tuy nhiên nhiều báo

cáo ghi nhận có liên quan đến việc gây buồn nôn, mất nước và rối loạn điện giải [19] Vậy nên nhóm thuốc này không khuyến khích được sử dụng trong điều trị nội trú cho đến khi có đủ bằng chứng thuyết phục về vai trò kiểm soát đường huyết

1.1.6 Phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú

Phác đồ kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tùy thuộc vào loại bệnh đái tháo đường, giá trị đường huyết hiện tại, phác đồ điều trị trước đó và tình trạng nghiêm trọng của bệnh [75] Cần phân tầng bệnh nhân tại thời điểm nhập viện để có thể lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp nhất với từng đối tượng khác nhau Các phân nhóm bệnh nhân bao gồm:

Bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch: bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [3], [19]

Bệnh nhân mắc bệnh nặng không nguy kịch: bệnh nhân nhập viện điều trị tại các khoa lâm sàng khác không phải khoa Hồi sức tích cực [3]

❖ Bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch

Truyền insulin tĩnh mạch với tốc độ thay đổi là phương pháp được ưu tiên để đạt được mục tiêu đường huyết [3], [19] Do ưu điểm thời gian bán hủy ngắn, insulin tiêm tĩnh mạch là liệu pháp lý tưởng trong trường hợp bệnh nhân đang nguy kịch điều trị tại khoa ICU Phác đồ này mang lại sự linh hoạt, thay đổi kịp thời trong trường hợp có những thay đổi không thể dự đoán trước về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [78] Do đó chỉ định truyền insulin nên được áp dụng cho những bệnh nhân nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu, shock, tăng đường huyết trầm trọng khi dùng glucocorticoid liều cao, bệnh nhân thở máy [91]

Hiện nay, có rất nhiều phác đồ truyền insulin tĩnh mạch khác nhau đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc kiểm soát đường huyết với tỷ lệ biến cố hạ đường huyết thấp và cải thiện kết quả lâm sàng trong điều trị nội trú [32] Một phác đồ thích hợp sẽ cho phép điều chỉnh mục tiêu đường huyết linh hoạt dựa trên tình trạng lâm sàng của

từng cá nhân Hơn nữa, cần có hướng dẫn rõ ràng về ngưỡng đường huyết để bắt đầu truyền insulin và tốc độ ban đầu Cần phải theo dõi để tránh tăng đường huyết nếu điều chỉnh quá chậm và hạ đường huyết nếu điều chỉnh quá nhanh [56] Nhiều bệnh viện cũng đã xây dựng được phác đồ truyền tĩnh mạch riêng cho mình (bệnh viện tại Portland (PHỤ LỤC 2); đại học Washington (PHỤ LỤC 3), đại học Yale ) Không có phác đồ lý tưởng nào để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch Ngoài ra, cũng không có bằng chứng rõ ràng nào chứng minh lợi ích của một phác đồ này so với bất kỳ phác đồ nào khác Việc thực hiện bất kỳ phác đồ nào đều đòi hỏi phải có sự theo dõi chặt chẽ của nhân viên y tế Do vậy một số bệnh viện đã triển khai các thuật toán dựa trên máy tính để điều chỉnh tốc độ truyền insulin [81] Hầu hết các thuật toán insulin là lựa chọn thích hợp nhất để kiểm soát tình trạng tăng đường huyết ở bệnh nhân nguy kịch, tuy nhiên sự lựa chọn này tùy thuộc vào từng cơ sở khám chữa bệnh do vấn đề chi phí

Việc tiến hành chuyển đổi từ truyền insulin tĩnh mạch sang phác đồ insulin nền – nhanh (tiêm dưới da) khi bệnh nhân cải thiện lâm sàng là một bước vô cùng quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị nội trú [36] Bệnh nhân có thể được xem xét chuyển đổi đổi phác đồ từ truyền insulin tĩnh mạch sang tiêm dưới da khi bệnh nhân qua khỏi tình trạng nguy kịch, đường huyết ổn định và có thể ăn được [3], [78] Các yếu tố cần xem xét khi chuyển bệnh nhân từ truyền insulin liên tục sang insulin tiêm dưới da bao gồm đo đường huyết ổn định trong ít nhất 4 – 6 giờ liên tục, khoảng trống anion bình thường và không còn tình trạng nhiễm toan đái tháo đường, ổn định huyết động (không dùng thuốc vận mạch), tình trạng dinh dưỡng ổn định và tốc độ truyền tĩnh mạch ổn định [55] Việc chuyển đổi phác đồ có thể hoãn cho đến khi giải quyết được tình trạng phù ngoại biên và ngừng sử dụng thuốc vận mạch [51] Do thời gian bán hủy ngắn của insulin tiêm tĩnh mạch, liều insulin tiêm dưới da đầu tiên phải được tiêm trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch [78] Bảng 1.4 dưới đây mô tả các khuyến nghị về thời gian tiêm insulin dưới da trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch

Bảng 1.4 Thời gian tiêm dưới da insulin và ngừng truyền tĩnh mạch Hướng dẫn Thời gian bắt đầu tiêm insulin dưới da trước khi

ngừng truyền insulin tĩnh mạch

CDA [36], Uptodate [78] - Insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh: 1 – 2 giờ

- Insulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài: 2 – 3 giờ

Thời gian tiêm insulin dưới da trước khi ngừng truyền tĩnh mạch phụ thuộc vào loại insulin và đặc điểm dược dộng học của insulin tiêm dưới da [78] Liều ban đầu của insulin tiêm dưới da có thể được xác định bằng cách ngoại suy từ liều insulin truyền tĩnh mạch trong khoảng thời gian 6 đến 8 giờ trước đó đến 24 giờ Nên sử dụng 60% đến 80% tổng liều tính toán hàng ngày [72], [85] Sau đó từ tổng liều, insulin được phân phối thành 50% insulin nền; 50% insulin trước bữa ăn (chia ra 3 lần bằng nhau mỗi bữa)

❖ Bệnh nhân mắc bệnh không nguy kịch

- Lựa chọn phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú

Insulin tiêm dưới da là phác đồ điều trị được ưu tiên trong kiểm soát đường huyết nội trú trên bệnh nhân không phải nằm ICU [3], [19] Các hướng dẫn hiện nay đều đưa ra khuyến nghị sử dụng phác đồ insulin tiêm dưới da nền – nhanh ngay khi có tình trạng tăng đường huyết nội trú kéo dài [3], [19], [78] Phác đồ 4 mũi gồm 1 mũi insulin nền và 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn nên được áp dụng để nhanh chóng đưa đường huyết BN về mục tiêu đồng thời giảm tối thiểu nguy cơ hạ đường huyết của BN [78] Việc sử dụng insulin hỗn hợp và chỉ sử dụng insulin hiệu chỉnh mà không dùng kèm insulin nền (sliding scale insulin) hiện nay đều không được khuyến cáo sử dụng trong điều trị nội trú [3], [19]

+ Bệnh nhân ăn được

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đã sử dụng insulin trước đó: phác đồ khuyến cáo bao gồm insulin cơ bản (insulin nền tác dụng kéo dài hoặc trung gian), insulin bữa ăn (insulin tác dụng nhanh) và insulin hiệu chỉnh ngay khi có tình trạng tăng đường huyết kéo dài ≥ 10 mmol/L [3], [19], [78] Với những bệnh nhân kiểm soát tốt đường huyết với phác đồ điều trị ngoại trú trước đó (HbA1c tại thời điểm nhập viện ≤ 8%) và không có chống chỉ định với các thuốc đang sử dụng có thể xem xét tiếp tục sử dụng phác đồ ngoại trú trước khi nhập viện trước khi phải bắt buộc sử dụng phác đồ insulin nền – nhanh tiêm dưới da [78] Một số chuyên gia cho rằng nên cân nhắc giảm 20-30% liều các thuốc BN đang sử dụng so với liều ngoại trú do chế độ dinh dưỡng chặt chẽ tại bệnh viện [61], [71]

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 chưa sử dụng insulin trước đó: tương tự như những bệnh nhân đã từng sử dụng insulin trước đó, nếu BN kiểm soát tốt đường huyết ngoại trú và không có chống chỉ định có thể cân nhắc dùng phác đồ tại nhà trong quá trình nằm viện [78] Khi đường huyết vượt ngoài phạm vi mục tiêu, bệnh nhân nên được ngừng các thuốc hạ đường huyết uống đang sử dụng và áp dụng phác đồ insulin tiêm dưới da nền – nhanh [3], [19], [78]

+ Bệnh nhân không ăn được

Bệnh nhân không ăn được nên được ngừng toàn bộ các thuốc uống hạ đường huyết nếu đang sử dụng và chuyển sang tiêm insulin dưới da [78] Khác với nhóm bệnh nhân

ăn được, insulin bữa ăn sẽ được loại bỏ trong trường hợp bệnh nhân không ăn được [3], [19]

- Lựa chọn liều insulin + Insulin nền (NPH: 2 lần/ngày, detemir: 1-2 lần/ngày; glargine: 1 lần/ngày)

Dựa theo liều dùng ở nhà trước đó hoặc bắt đầu với liều 0,2 – 0,3 IU/kg/ngày Liều dùng có thể hiệu chỉnh cho từng bệnh nhân cụ thể (tăng liều cho BN béo, BN nhiễm trùng nặng, BN đang điều trị glucocorticoid, giảm liều cho BN suy gan, suy thận và người già) Chi tiết được mô tả tại bảng 1.5

Bảng 1.5 Liều dùng insulin nền theo phân tầng bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân Liều insulin nền

+ Insulin bữa ăn (insulin lispro, aspart, insulin thông thường)

Liều khởi đầu 0,05 – 0,1 IU/kg/bữa ăn, được tiêm trước các bữa ăn, chỉ sử dụng khi BN ăn uống được

Ngoài ra có thể tính toán insulin từ việc tính tổng liều insulin Sau đó phân thành 50% tổng liều là liều insulin nền, 50% là insulin dinh dưỡng và chia đều cho 3 bữa ăn Tổng liều insulin có thể với dao động 0,3-0,6 đơn vị/kg/ngày

- Hiệu chỉnh liều insulin: Insulin nên được hiệu chỉnh kịp thời khi ĐH của BN

không đạt mục tiêu điều trị Loại và mức hiệu chỉnh insulin phụ thuộc vào các giá trị ĐH của BN được đo trong quá trình theo dõi

+ Insulin nền được hiệu chỉnh dựa theo mức ĐH lúc đói Giá trị ĐH lúc đói phản

ánh ở lần đo trước bữa ăn sáng Nếu ĐH trước ăn sáng của BN ngoài mức mục tiêu insulin nền nên được tăng 10-20% liều mỗi 1-2 ngày

+ Insulin bữa ăn: ĐH được đo trước bữa ăn sau sẽ phản ánh hiệu quả tác dụng

kiểm soát ĐH của mũi insulin được tiêm vào bữa ăn trước đó Tức là ĐH trước ăn trưa tăng phản ánh mũi insulin tiêm trước ăn sáng chưa đáp ứng nhu cầu bệnh nhân nên cần tăng liều insulin trước bữa sáng Tương tự nếu ĐH trước ăn tối và trước khi đi ngủ không đạt mục tiêu thì sẽ hiệu chỉnh liều mũi tiêm trước ăn trưa và trước ăn tối

Lưu ý: hiệu chỉnh căn cứ vào mức đường huyết trước khi tiêm: khi đường huyết < 8,3 mmol/L (150 mg/dL) thì không tiêm; nếu đường huyết trên mức này thì cứ 2,8 mmol/L (50 mg/dL) trên mức này tiêm 1 – 4 đơn vị insulin nhanh tùy theo mức độ kháng

insulin của bệnh nhân [3] Bảng 1.6 dưới đây gợi ý về cách hiệu chỉnh liều insulin trong điều trị kiểm soát đường huyết nội trú

Bảng 1.6 Hiệu chỉnh insulin theo mức độ kháng insulin của bệnh nhân ĐH mao mạch Nhạy cảm insulinaThông thườngbĐề khángc

cĐề kháng: BN sử dụng glucocorticoid, > 90kg, sử dụng insulin >80 đơn vị/ngày

Trong trường hợp BN bị hạ đường huyết (< 3,9 mmol/L): nguyên tắc và cách thức chỉnh liều tương tự như trên

❖ Phác đồ kiểm soát đường huyết trên một số đối tượng bệnh nhân đặc biệt

- Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid

Việc sử dụng glucocorticoid (GC) ở bệnh nhân nhập viện là khá phổ biến Nghiên cứu cắt ngang Vishal Narwani cùng cộng sự cho thấy 12,8% tổng số người trong bệnh viện sử dụng glucocorticoid [66] GC có thể được sử dụng theo nhiều chế độ khác nhau và với các liều lượng khác nhau Nồng độ đường huyết ở hầu hết bệnh nhân có thể tăng vào khoảng 8 đến 12 giờ sau khi dùng GC đường uống và sẽ sớm hơn sau khi dùng đường tiêm tĩnh mạch [23] Insulin là lựa chọn thích hợp nhất để đạt được kiểm soát đường huyết trong trường hợp tăng đường huyết cho phần lớn bệnh nhân có sử dụng glucocorticoid [19], [36], [78] Việc lựa chọn chế độ điều trị insulin phải dựa trên các đặc tính dược động học (đặc biệt là liều lượng và thời gian sử dụng tác dụng của GC đang được sử dụng) và dạng tăng đường huyết Mức độ tăng đường huyết do GC gây ra thay đổi đáng kể ở mỗi bệnh nhân và kiểu tăng đường huyết sẽ khác nhau tùy thuộc vào cách sử dụng steroid [23] Đồng thời ở những bệnh nhân đái tháo đường nội trú có sử dụng GC cần phải chú ý chặt chẽ đến việc theo dõi đường huyết mao mạch để có thể đưa ra can thiệp sớm nhất nếu cần

- Bệnh nhân phẫu thuật

Nồng độ đường huyết cao trong phẫu thuật có liên quan đến việc tăng nguy cơ biến chứng nhiễm trùng ở cả bệnh nhân mắc và không mắc bệnh đái tháo đường [33] Giá trị HbA1c cao trước phẫu thuật ít liên quan chặt chẽ đến kết quả kém Tuy nhiên, HbA1c thường là mục tiêu can thiệp trước phẫu thuật [74] Các thủ thuật phẫu thuật chỉ nên

được thực hiện nếu kiểm soát đường huyết tốt, ổn định Bệnh nhân cần được đảm bảo giá trị HbA1c < 8% và không có hạ hoặc tăng đường huyết đáng kể [79]

Hầu hết các hướng dẫn điều trị về kiểm soát đường huyết trong phẫu thuật đều khuyến cáo nên theo dõi lượng đường trong máu mỗi 1 đến 2 giờ trước, trong và sau khi phẫu thuật [63] Việc theo dõi kịp thời sẽ giúp đưa ra các quyết định phù hợp và nhanh chóng với tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân Insulin tác dụng nhanh nên được chuẩn bị sẵn sàng cho bất cứ thời điểm nào bệnh nhân cần dùng insulin hiệu chỉnh

Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường nhập viện để phẫu thuật thường nên ngừng chế độ thuốc uống điều trị đái tháo đường và có thể phải điều chỉnh chế độ insulin đang sử dụng trước đó Mức độ điều chỉnh phụ thuộc vào từng bệnh nhân và nhiều chuyên gia y tế cho rằng nên giảm liều insulin tác dụng kéo dài hoặc trung bình khoảng 25-50% ở những bệnh nhân nhịn ăn để chuẩn bị phẫu thuật [37] Metformin không nên được sử dụng trong ngày phẫu thuật và các thuốc uống hạ glucose khác vào buổi sáng ngày phẫu thuật [3]

- Bệnh nhân nhiễm toan ceton/tăng áp lực thẩm thấu (DKA/tăng ALTT)

Bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường từ trung bình đến nặng nên được điều trị bằng truyền insulin liên tục, những bệnh nhân nhiễm toan đái tháo đường từ nhẹ đến trung bình có thể được điều trị bằng cách tiêm insulin dưới da [69] Mục tiêu quản lý DKA và tăng ALTT bao gồm phục hồi thể tích tuần hoàn, tưới máu mô giải quyết tình trạng tăng đường huyết, điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải và nhiễm toan Điều trị đái tháo đường nhiễm toan ceton và tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu khá tương đồng nhau, bao gồm bù dịch, điều chỉnh rối loạn điện giải và insulin (theo đúng thứ tự trước sau) [3]

1.1.7 Tiếp nối thuốc kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện

Chuẩn bị cho việc chuyển sang điều trị ngoại trú là mục tiêu quan trọng trong quản lý bệnh đái tháo đường nội trú và bắt đầu từ việc nhập viện [87] Phác đồ ngoại trú sau ra viện của bệnh nhân được điều chỉnh theo hướng dẫn quản lý mạn tính dựa vào giá trị

nồng độ hemoglobin A1c (HbA1c) HbA1c có vai trò quan trọng để phân biệt giữa tăng

đường huyết do căng thẳng và bệnh đái tháo đường không được chẩn đoán, để đánh giá mức độ kiểm soát đường huyết trước khi nhập viện ở bệnh nhân đái tháo đường và điều chỉnh phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường phù hợp khi xuất viện [87] HbA1c được cho là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất về tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân nội trú Có nghiên cứu chỉ ra được mối quan hệ tuyến tính chặt chẽ giữa mức độ kiểm soát đường huyết trước khi nhập viện và HbA1c: HbA1c khi nhập viện càng cao thì tỷ lệ kiểm soát đường huyết kém trong quá trình nhập viện càng cao [70] HbA1c cao có liên quan đến kết quả lâm sàng kém Vậy nên một số tổ chức như ADA khuyến cáo nên thực hiện xét nghiệm HbA1c cho tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường

hoặc tăng đường huyết (đường huyết >140 mg/dL [7,8 mmol/L]) nhập viện nếu không có kết quả xét nghiệm trong 3 tháng trước đó Đây cũng là căn cứ để điều chỉnh phác đồ ngoại trú tại thời điểm bệnh nhân xuất viện

Việc lập kế hoạch xuất viện rất quan trọng vì nó có thể làm giảm thời gian nằm viện, tỷ lệ tái nhập viện và tăng sự hài lòng của bệnh nhân [19]

1.2 Tổng quan một số nghiên cứu phân tích phác đồ kiểm soát đường huyết trên đối tượng bệnh nhân mắc đái tháo đường điều trị nội trú

1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Bệnh nhân đái tháo đường trên 60 tuổi hầu như không có đại diện trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCTs) đánh giá các liệu pháp kiểm soát đường huyết Điều này có thể gây khó khăn cho việc đưa ra quyết định về việc bắt đầu hoặc điều chỉnh phác đồ điều trị nội viện ở những bệnh nhân cao tuổi

Nghiên cứu tại bệnh viện chăm sóc cấp 3 ở Ấn Độ của tác giả Ameera Khalam và cộng sự vào năm 2012 đưa ra một cái nhìn chung về tỷ lệ phân bố các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú Insulin là thuốc được kê nhiều nhất với 80,5% và đa số bệnh nhân sử dụng phác đồ đơn trị liệu (93,4%) Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi đường huyết mao mạch thường xuyên (mỗi 4 hoặc 6 giờ) chiếm khoảng 33%

Nghiên cứu cắt ngang của Javier Ena vào năm 2021 đánh giá việc điều trị nội trú trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường dựa trên hướng dẫn điều trị của Hội Nội Tiết 2012 Tỷ lệ không tuân thủ theo khuyến cáo điều trị cao, trong đó sử dụng phác đồ insulin hiệu chỉnh chiếm 20,7%, tỷ lệ sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống là 8,9% Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm đường huyết mao mạch tăng hơn nhiều so với nghiên cứu của Ameera Khalam, chỉ có khoảng 17% bệnh nhân theo dõi đường huyết mao mạch không thường xuyên

Một nghiên cứu tại bệnh viện Đại học Príncipe de Asturias (Tây Ban Nha) trên gần 700 đối tượng mắc đái tháo đường hoặc tăng đường huyết trong quá trình nằm viện vì bất kỳ nguyên do gì đã đưa ra kết quả khoảng 34,5% bệnh nhân được kiểm soát tốt đường huyết trong vòng 5 ngày đầu Kết quả này cũng tương đương với kết quả của nghiên cứu tại Đại học Puerto Rico mặc dù số lượng bệnh nhân ít hơn (35,4%)

Nghiên cứu của Miriam Bender và cộng sự vào năm 2015 tại các bệnh viện trong nhóm Sharp HealthCare tập trung xác định các yếu tố làm ảnh hưởng đến quá trình kiểm soát đường huyết nội viện Nghiên cứu cho thấy các thông số liên quan đến hiệu quả điều trị tăng đường huyết là HbA1c (OR, 0,60 [KTC 95% 0,58 – 0,61]), đường huyết lúc nhập viện (OR, 0,91 [KTC 95%, 0,91 – 0,92]) và sự có mặt của steroid trong phác đồ điều trị (OR, 0,06 [KTC 95% 0,04 – 0,08])

Bảng 1.7 dưới đây mô tả chi tiết kết quả các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú trên thế giới

Bảng 1.7 Mô tả chi tiết các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú trên thế giới STT Địa điểm nghiên

cứu

Tác giả - Năm

Thiết kế nghiên

cứu

Đối tượng nghiên cứu Kết quả chính Phát hiện chính

1

Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện

cấp 3 tại quận Malappuram - Ấn

Độ [54]

Ameera Khalam và

cộng sự - 2012

Mô tả hồi cứu

691 BN mắc ĐTĐ hoặc có

tăng đường huyết mới phát

hiện điều trị nội trú

Tỷ lệ phân bố phác đồ kiểm soát đường huyết, đặc điểm giám sát đường

huyết

- Insulin được kê đơn nhiều nhất với 80,5%, tiếp theo là biguanide với 23%, sulfonylureas (22,5%), thiazolidinediones (11%), thuốc ức chế dipeptidyl peptidase-IV (DPP-4) (9,5%) - Nghiên cứu cho thấy 93,45% được điều trị đơn trị liệu và 6,45% được điều trị đa trị liệu - Có khoảng 67% bệnh nhân không được theo dõi lượng đường trong máu đều đặn và 33% còn lại được theo dõi thường xuyên (4 hoặc 6 giờ)

2

Khoa nội – 111 bệnh viện tại Tây

Ban Nha [42]

Javier Ena và cộng sự -

2021

Cắt ngang

1000 bệnh nhân có tăng đường huyết khi nhập viện

Tỷ lệ tuân thủ các hướng dẫn thực hành lâm

sàng

- Tỷ lệ sử dụng phác đồ insulin hiệu chỉnh cao (20,7%), tỷ lệ sử dụng thuốc trị đái tháo đường đường uống là 8,9%

- Đường huyết mao mạch trước bữa ăn và trước khi đi ngủ đạt 47% đến 79,5%

- Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm đường huyết mao mạch ít hơn ba lần/ ngày là 17%

3

Bệnh viện Đại học Príncipe de Asturias (HUPA)

– Tây Ban Nha [22]

Marta Botella và

cộng sự - 2011

691 BN ĐTĐ hoặc có

tăng đường

huyết trong thời gian nhập viện

Mức độ kiểm soát đường

huyết

Kiểm soát tốt: nồng độ glucose mao mạch trước ăn trung bình ≤

140 mg/dL Kiểm soát kém:

nồng độ đường huyết > 140 mg/dL theo Tiêu

chí ADA và AACE (2009)

Mục tiêu kiểm soát đạt được ở 34,5% BN

(đường huyết ≤ 140 mg/dL) Yếu tố ảnh hưởng: Liều trung bình insulin/ ngày; phác đồ điều trị

4

Bệnh viện Đại học Puerto Rico

[18]

Myriam Zaydee Allende-Vigo và cộng sự -

2014

Hồi cứu

147 BN đái tháo đường không bị bệnh

nặng

Tỷ lệ kiểm soát đường huyết

Sau khi phân tích giá trị glucose trung bình tại giường trong 5 ngày đầu nhập viện, 52 BN

(35,4%) được phân loại là kiểm soát trong khi

95 BN (64,6%) được phân loại là không kiểm soát được

5

Các bệnh viện trong nhóm Sharp

HealthCare – Mỹ

[21]

Miriam Bender và

cộng sự - 2015

Hồi cứu

23.100 BN mắc bệnh đái

tháo đường phải nhập viện

từ năm 2009 đến năm 2012

Xác định các yếu tố có khả năng ảnh hưởng

đến kiểm soát ĐH nội trú

Các yếu tố ảnh hưởng: -HbA1c (OR, 0,60 [KTC 95% 0,58–0,61]) -Đường huyết lúc nhập viện (OR, 0,91 [KTC 95%, 0,91–0,92])

-Sử dụng steroid (OR, 0,06 [KTC 95% 0,04–0,08])

1.1.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Đặng Thị Thùy Giang tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ vào năm 2020, insulin là thuốc được sử dụng nhiều nhất với 84,67% Tại thời điểm ban đầu, phác đồ đơn trị liệu được sử dụng chiếm 90,0% (trong đó đơn trị liệu insulin chiếm 86,2%) Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác giả Lê Văn Chi tại bệnh viện trung ương Huế cũng đưa ra một tỷ lệ dùng phác đồ insulin đơn trị liệu khá cao với 78,2%

Nhìn chung các nghiên cứu đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết tại Việt Nam có kết quả về tỷ lệ đạt mục tiêu đường huyết thấp, chỉ dao động trong khoảng 10 – 30% Con số này trong nghiên cứu vào năm 2018 tại bệnh viện Nhân dân 115 là 13,6% tức là 21 bệnh nhân kiểm soát đường huyết ổn định trong 5 ngày đầu trên tổng số 154 bệnh nhân Các yếu tố được chứng minh ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát đường huyết là HbA1c (OR 7,4; [KTC 95% 1,63 – 33,85]; p=0,01); liều insulin trung bình (OR 218; [KTC 95% 8,63 – 5510,08]; p=0,001) và tình trạng ăn bữa phụ (OR 10,5; [KTC 95% 2,48 – 44,63]; p=0,001)

Nghiên cứu vào năm 2020 tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ có tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết tốt cải thiện hơn đáng kể so với nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu trên, bao gồm: HbA1c, sử dụng GC hay không và bữa ăn phụ trong ngày

Bảng 1.8 mô tả chi tiết kết quả các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú tại Việt Nam

1.3 Đôi nét về bệnh viện Hữu Nghị và việc quản lý bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh viện Hữu Nghị là một bệnh viện đa khoa hạng I trực thuộc Bộ Y tế Đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu tại bệnh viện là bệnh nhân cao tuổi Bệnh viện hiện đang quản lý khoảng 2500 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 khám và điều trị tại bệnh viện Bệnh viện đã triển khai nhiều hoạt động dược lâm sàng với mục tiêu tối ưu hóa sử dụng thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú [8], [13] Tháng 6 năm 2021, trong bối cảnh đại dịch COVID-19, bệnh viện đã triển khai thử nghiệm hoạt động tư vấn sử dụng thuốc từ xa cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kiểm soát được đường huyết kém Dựa trên thành công của hoạt động này, bệnh viện triển khai hoạt động dược lâm sàng toàn diện trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (bao gồm cả hoạt động tư vấn đơn kê cho bác sĩ và hoạt động tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân) tại phòng khám Nội tiết – Đái tháo đường (tháng 5 – tháng 12 năm 2022) và tại phòng khám Nội A (tháng 3 – tháng 9 năm 2023) Việc thực hiện nghiên cứu nhìn nhận thực trạng sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là rất cần thiết Nghiên cứu này là bước đệm, làm tiền đề cho việc triển khai các hoạt động dược lâm sàng hướng tới mục tiêu tối ưu phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú cho đối tượng bệnh nhân này tại bệnh viện trong tương lai

Bảng 1.8 Các nghiên cứu tương tự trên đối tượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường điều trị nội trú tại Việt Nam

STT

Địa điểm nghiên

cứu

Tác giả chính-

Năm

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Kết quả chính

Tiêu chí kiểm soát đường huyết Phát hiện chính

1 Khoa Nội tiết - Bệnh

viện đa khoa thành phố

Cần Thơ

Đặng Thị Thùy Giang – 2020

300 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán mắc ĐTĐ type 2

điều trị nội trú

Cắt ngang tiến cứu, không

can thiệp

Tỷ lệ phân bố phác đồ kiểm soát đường

2 Bệnh viện

Trung ương Huế

Lê Văn Chi –

2021

115 BN đái tháo đường típ 2 điều trị

nội trú

Cắt ngang kết hợp tiến cứu

Đặc điểm sử dụng thuốc và kiểm soát đường huyết khi ra viện

Mục tiêu HbA1c và đường huyết mao mạch trước ăn theo hướng dẫn

ADA 2015: HbA1c <7%, đường huyết trước

ăn 4,4 – 7,2 mmol/L

Phác đồ insulin đơn trị liệu chiếm 78,2%, insulin + thuốc uốnng chiếm 21,8% Phác đồ 2 mũi trộn sẵn chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,4%

Tỷ lệ bệnh nhân đạt đường huyết kiểm soát khi ra viện là 53,9%

3 Bệnh viện

đa khoa thành phố

Cần Thơ

Nguyễn Thanh Truyền – 2020

151 BN đái tháo đường típ 2 nhập

Mô tả cắt ngang

Tỷ lệ BN kiểm soát tốt

đường huyêt sau 5 ngày

(1) Nhóm kiểm soát đường huyết tốt: trên 60% mẫu đường huyết

theo dõi trong 5 ngày

64 đạt mức đường huyết mục tiêu

chiếm tỷ lệ 29,1% và 87 chưa đạt

mức đường huyết mục tiêu, tỷ lệ 70,9%

viện điều trị nội trú

điều trị bằng insulin và các

yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết

liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]

(2) Nhóm kiểm soát đường huyết kém: dưới

60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]

Các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết: HbA1c (p=0,004); thời gian mắc bệnh (p= 0,028); sử dụng corticoid (p= 0,039) và bữa ăn phụ (p= 0,002)

4 Khoa Nội Tiết bệnh viện Nhân

Dân 115

Huỳnh Quang Minh

Trí – 2018

154 BN đái tháo đường típ 2 nhập viện điều trị

nội trú

Quan sát, tiến cứu

Tỷ lệ BN đạt mục tiêu điều

trị (<180mg/dL), tỷ lệ BN bị hạ đường huyết (< 70mg/dL) và một số yếu

tố ảnh hưởng đến kết quả

kiểm soát đường huyết

nội trú

(1) Nhóm kiểm soát đường huyết tốt: trên 60% mẫu đường huyết

theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]

(2) Nhóm kiểm soát đường huyết kém: dưới

60% mẫu đường huyết theo dõi trong 5 ngày liên tiếp đạt mục tiêu [70 mg/dL- 180 mg/dL]

Tỷ lệ đạt mục tiêu kiểm soát

đường huyết thấp: 13,6%

Các yếu tố liên quan đến tình trạng kiểm soát đường huyết kém:

-Phân nhóm HbA1c > 9%: OR 7,4; KTC 95% (1,63 – 33,85); p=0,01

-Liều insulin trung bình: OR 218; KTC 95% (8,63 – 5510,08); p=0,001

-Tình trạng ăn bữa phụ: OR 10,5; KTC 95% (2,48 – 44,63); p=0,001

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của các bệnh nhân mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị trong tháng 10/2023 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú từ ngày 1 đến ngày 31 tháng 10 năm 2023 và có chẩn đoán đái tháo đường típ 2

- Bệnh nhân ≥ 60 tuổi - Bệnh nhân có thời gian nằm viện > 6 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân thiếu máu nặng (huyết sắc tố < 80 g/l) - Bệnh nhân tử vong, từ chối điều trị theo yêu cầu bác sĩ - Bệnh nhân có HSBA không đầy đủ thông tin khám, chữa bệnh của bệnh nhân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu thông qua thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án điện tử và bệnh án giấy tại bệnh viện Hữu Nghị

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Bước 1: Trích xuất danh sách bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn

loại trừ từ hệ thống phần mềm bệnh viện Danh sách thu được bao gồm các thông tin ban đầu: họ và tên, mã y tế, mã bệnh án, tuổi, mã ICD E11, khoa nhập viện, thời gian vào viện và ra viện

Bước 2: Thu thập dữ liệu: Thông tin bệnh nhân được trích xuất từ bệnh án nội trú

và được điền vào biểu mẫu thu thập thông tin và theo dõi bệnh nhân (PHỤ LỤC 1) Các thông tin cần thu thập bao gồm:

❖ Thu thập trên phần mềm bệnh viện từ bệnh án điện tử: - Thông tin hành chính: mã y tế, mã bệnh án, họ và tên, tuổi, giới tính, ngày vào viện, ngày ra viện và các khoa điều trị trong quá trình nằm viện, tình trạng ra viện

- Bệnh mắc kèm - Thông tin về thuốc kiểm soát đường huyết trong quá trình điều trị nội trú - Đơn thuốc ngoại trú trước khi nhập viện và đơn thuốc được kê sau khi xuất viện - Các xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu

❖ Thu thập từ hồ sơ bệnh án giấy: - Lý do vào viện

- Tiền sử: thời gian mắc bệnh đái tháo đường - Chế độ dinh dưỡng, thông tin bổ sung về thuốc điều trị đái tháo đường trong quá trình nằm viện

- Tác dụng không mong muốn: hạ đường huyết - Các thông số theo dõi đường huyết mao mạch

Bước 3: Từ cơ sở dữ liệu thu thập được từ bệnh án, tiến hành xử lý số liệu và phân

tích theo các chỉ tiêu nghiên cứu đã xây dựng

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

❖ Đặc điểm chung của bệnh nhân - Tuổi, giới tính, BMI

- Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường - Bệnh mắc kèm

- Tỷ lệ phân bố lý do vào viện - Tỷ lệ phân bố khoa điều trị ❖ Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Đặc điểm và tỷ lệ phân bố của chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện: Glucose máu, HbA1c, mức lọc cầu thận

2.3.2 Đặc điểm giám sát đường huyết

❖ Chỉ định xét nghiệm HbA1c Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm HbA1c phù hợp với khuyến cáo điều trị của Bộ Y Tế và ADA

❖ Giám sát đường huyết mao mạch - Tỷ lệ bệnh nhân được theo dõi giám sát đường huyết mao mạch phù hợp với khuyến cáo điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân được giám sát đường huyết mao mạch theo khoa điều trị

2.3.3 Đặc điểm sử dụng thuốc kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

❖ Đặc điểm chung về nhóm thuốc, phác đồ điều trị được sử dụng trong toàn bộ quá trình nằm viện

❖ Đặc điểm phác đồ điều trị ngày đầu nhập viện: - Đặc điểm phác đồ điều trị đầu tiên sau khi nhập viện theo phân nhóm bệnh nhân: mắc bệnh nặng nguy kịch – không nguy kịch; ăn được – không ăn được (nhóm mắc bệnh nặng không nguy kịch)

❖ Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị - Đặc điểm tần suất thay đổi phác đồ điều trị toàn viện và các khoa lâm sàng - Tỷ lệ các cơ sở dẫn đến sự thay đổi phác đồ

- Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị theo các cơ sở tham chiếu

2.3.4 Đặc điểm kết quả kiểm soát đường huyết nội trú

❖ Kết quả kiểm soát đường huyết mao mạch 6 ngày đầu - Đường huyết mao mạch trung bình và tỷ lệ chỉ số đường huyết mao mạch đạt mục tiêu điều trị chung sau 6 ngày đầu nằm viện

- Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát đường huyết sau 6 ngày nhập viện - Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kiểm soát đường huyết nội viện: tuổi, giới tính, BMI, thời gian phát hiện ĐTĐ, lý do vào viện, glucose máu, HbA1c tại thời điểm nhập viện, số bệnh mắc kèm, sử dụng GC, phác đồ điều trị, mức lọc cầu thận, liều insulin và tình trạng nhiễm trùng

❖ Kết quả kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện - Thay đổi đường huyết ngày cuối trước ra viện so với tại thời điểm nhập viện - Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt/không tốt đường huyết tại thời điểm ra viện ❖ Biến cố bất lợi gặp trong quá trình điều trị nội trú

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố hạ đường huyết trong quá trình nằm viện - Đặc điểm phác đồ xử trí khi bệnh nhân gặp biến cố hạ đường huyết

2.3.5 Đặc điểm tiếp nối phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện

❖ Đặc điểm phác đồ kiểm soát đường huyết tại thời điểm ra viện ❖ Đặc điểm tiếp nối phác đồ sau ra viện với phác đồ trước nhập viện theo HbA1c

2.4 Một số quy ước sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Đánh giá thể trạng của bệnh nhân

Thể trạng của BN được đánh giá thông qua chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) BMI được tính toán dựa trên công thức: BMI = Cân nặng (kg)/[Chiều cao (m)]2

Bảng 2.1 dưới đây phân loại thể trạng bệnh nhân theo WHO tại khi vực Châu Á – Thái Bình Dương

Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng thông qua BMI theo WHO áp dụng cho khu vực

Châu Á – Thái Bình Dương BMI Phân loại

2.4.3 Phân nhóm bệnh nhân tại thời điểm nhập viện

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong việc quản lý đái tháo đường nội trú, việc lựa chọn phác đồ kiểm soát đường huyết nội viện cho bệnh nhân tại thời điểm nhập viện tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch hay không nguy kịch [3], [19], [78] Các phân nhóm bệnh nhân ngày đầu nhập viện là:

❖ Bệnh nhân mắc bệnh nặng nguy kịch: bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa Hồi sức tích cực [3], [19]

❖ Bệnh nhân mắc bệnh nặng không nguy kịch: bệnh nhân nhập viện điều trị tại các khoa lâm sàng khác không phải khoa Hồi sức tích cực [3] Bệnh nhân được chia thành các nhóm: bệnh nhân ăn được – bệnh nhân không ăn được [78] Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân được ghi nhận thông qua phiếu chăm sóc bệnh nhân của điều dưỡng trong bệnh án giấy

2.4.4 Đánh giá việc giám sát đường huyết trong điều trị nội trú

❖ Chỉ định xét nghiệm HbA1c HbA1c được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trong quá trình điều trị nội trú nếu không ghi nhận kết quả HbA1c trong vòng 3 tháng trước đó [19] Vì vậy chúng tôi quy ước đánh giá mức độ phù hợp của việc chỉ định xét nghiệm HbA1c như sau:

Phù hợp: Bệnh nhân được xét nghiệm HbA1c trong thời gian nằm viện hoặc có ghi nhận kết quả xét nghiệm trong vòng 3 tháng gần nhất trước khi phải nhập viện [19]

❖ Giám sát đường huyết mao mạch Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế (2020) và ADA (2023) đưa ra các khuyến cáo về tần suất theo dõi đường huyết mao mạch cho các kiểu phác đồ kiểm soát đường huyết và tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Dựa trên các khuyến cáo này, chúng tôi quy ước việc giám sát đường huyết mao mạch cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú được coi là phù hợp khi thỏa mãn khuyến cáo trong bảng 2.2 dưới đây [3], [19]

Bảng 2.2 Tần suất theo dõi đường huyết mao mạch Phác đồ Tần suất theo dõi phù hợp Bệnh nhân không ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch Mỗi 2 giờ Phác đồ insulin tiêm dưới da Mỗi 6 giờ

Bệnh nhân ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch Mỗi 2 giờ

Phác đồ insulin tiêm

dưới da

Insulin nền (1 mũi) 3 lần/ngày, trước 3 bữa ăn Insulin hỗn hợp

(2 mũi)

3 lần/ngày, trước 3 bữa ăn Đo lúc đi ngủ ít nhất 1 lần/tuần Insulin nền – nhanh

(3 – 4 mũi)

4 lần/ngày (trước 3 bữa ăn và trước khi đi ngủ) Phác đồ

không chứa insulin

Biện pháp không dùng thuốc

Ít nhất 1 lần/ ngày, trước ăn sáng và/hoặc tối Nếu ĐH trong 2 ngày ổn: đo 1 lần/tuần Thuốc hạ đường

huyết uống

2 lần/ ngày, trước ăn sáng và/hoặc tối Nếu ĐH trong 2 ngày ổn: đo 1 lần/ngày

2.4.5 Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết

❖ Mục tiêu đường huyết chung Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước mục tiêu đường huyết trên bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú là 7,8 – 10 mmol/L do các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo đây là mục tiêu có thể áp dụng cho đa số các bệnh nhân [3], [19]

❖ Đánh giá kết quả kiểm soát đường huyết nội viện Trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá đường huyết của bệnh nhân từ ngày 2 – ngày 7 (sau 6 ngày đầu điều trị) Các kết quả đo từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7 được đưa vào tính toán tỷ lệ kiểm soát ĐH sau 6 ngày đầu nhập viện Kiểm soát đường huyết tốt ít nhất 6 ngày đầu nhập viện giúp giảm tỷ lệ bệnh cấp tính tiến triển và tỷ lệ bệnh nhân gặp biến chứng đái tháo đường như nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu Ngày ban đầu nhập viện được loại khỏi bộ dữ liệu vì nhiều yếu tố gây nhiễu có thể ảnh hưởng đến nồng độ đường huyết khi nhập viện như tăng đường huyết do căng thẳng, bệnh cấp tính, tình trạng mất bù của bệnh mãn tính Ngày 1 đại diện cho một giai đoạn kiểm soát ĐH không ổn định và có thể không phản ánh chất lượng chăm sóc nội trú [84] Trong đó:

- Bệnh nhân được coi là kiểm soát đường huyết tốt sau 6 ngày điều trị là bệnh nhân có ≥ 60% chỉ số đường huyết 6 ngày liên tiếp (ngày 2 – ngày 7) nằm trong khoảng mục tiêu [84]

- Bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém sau 6 ngày nằm viện là bệnh nhân có tỷ lệ chỉ số đường huyết mao mạch trong 6 ngày nằm trong khoảng mục tiêu < 60%

2.4.6 Sự thay đổi các phác đồ kiểm soát đường huyết trong điều trị nội trú

Thay đổi phác đồ được định nghĩa là bất kỳ thay đổi nào về thuốc/hoạt chất và liều dùng

2.5 Xử lý số liệu

Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm Excel và SPSS 22 Biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất/tỷ lệ Biến định lượng nếu là phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn, nếu không phải là phân phối chuẩn trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị (IQR)

Để kiểm định sự khác biệt về thực trạng kiểm soát đường huyết sử dụng Paired test (với biến định lượng có phân phối chuẩn), Wilcoxon signed-rank test (với biến định lượng phân phối không chuẩn) và McNemar’s test (với biến định tính)

T-Để xác định các yếu tố liên quan đến thực trạng kiểm soát đường huyết, các yếu tố liên quan sẽ được đưa vào phân tích hồi quy logistic đơn biến Các biến số độc lập trong nghiên cứu được lựa chọn tổng hợp từ các nghiên cứu tương tự bao gồm: tuổi, giới, BMI, thời gian phát hiện đái tháo đường, lý do nhập viện, đường huyết và HbA1c tại thời điểm nhập viện, dùng glucocorticoid, số bệnh mạn tính mắc kèm, phác đồ kiểm soát đường huyết, MLCT và tình trạng nhiễm khuẩn Kết quả có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Tổng số 392 bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại bệnh viện Hữu Nghị thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu (N=392) Thông số Đặc điểm n (%)

Khoa ung bướu xạ trị 32 (8,1) Khoa nội tiêu hóa 31 (7,9) Khoa nội thần kinh 28 (7,1) Khoa bệnh nhiệt đới 28 (7,1) Khoa Hô hấp – dị ứng 27 (6,9) Khoa khác (tỷ lệ < 5%) 91 (23,2)

Thời gian nằm viện Trung vị (IQR) 13 (9 -16)

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 77,2 ± 6,9 tuổi Trong đó số bệnh nhân trong khoảng 70 – 79 tuổi chiếm tỷ lệ lớn nhất với 45,7% Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính có sự chênh lệch đáng kể giữa nam và nữ (tỷ lệ lần lượt là 77,0% và 23,0%) Chỉ số BMI trung bình của nghiên cứu là 22,3 ± 3,0 kg/m2, trong đó bệnh nhân có thể trạng bình thường chiếm chủ yếu với tỷ lệ 78,1%

Trung bình mỗi bệnh nhân có 5 bệnh mắc kèm cùng với bệnh lý đái tháo đường Nghiên cứu ghi nhận các nhóm bệnh lý thường gặp nhất là bệnh tim mạch (85,2%) (mô tả tỷ lệ các bệnh mắc kèm từng nhóm bệnh được trình bày chi tiết tại PHỤ LỤC 4)

Trong 392 bệnh nhân, chỉ có 246 bệnh nhân được ghi nhận về thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc trên 10 năm chiếm đa số với 48,7% Lý do nhập viện vì đường huyết dao động mất kiểm soát chỉ chiếm 15,3% mẫu nghiên cứu Đa số bệnh nhân được nhập viện vì nguyên nhân bệnh lý khác (chiếm 71,4%) (mô tả chi tiết tại PHỤ LỤC 5)

Số lượng bệnh nhân điều trị tại khoa nội tiết đái tháo đường và khoa nội tổng hợp A chiếm tỷ lệ nhiều nhất (lần lượt với 15,3% và 14,5%)

Trung vị thời gian nằm viện của bệnh nhân là 13 ngày (IQR 9 – 16 ngày)

3.1.2 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện

Tại thời điểm nhập viện, các bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm sinh hóa máu Các thông số quan trọng liên quan đến việc sử dụng phác đồ kiểm soát đường huyết nội trú được trình bày tại bảng 3.2 dưới đây

Bảng 3.2 Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng tại thời điểm nhập viện (N=392) STT Thông số Đặc điểm n (%)

*Giá trị HbA1c ghi nhận tại thời điểm nhập viện hoặc trong vòng 3 tháng gần đây

Trung vị giá trị glucose máu đo được là 8,3 mmol/L (IQR 6,4 – 11,8 mmol/L), trong đó thấp nhất là 1,17 và cao nhất là 34,17 mmol/L Tổng số 269 bệnh nhân (chiếm

68,6%) được ghi nhận kết quả HbA1c, trung vị HbA1c là 7,5% (IQR 6,7 – 9%) Tỷ lệ

bệnh nhân có mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73 m2 chiếm đa số với 83,9%

3.2 Đặc điểm giám sát đường huyết

Có ghi nhận XN trong vòng 3 tháng gần đây 170 (43,4)

Không phù hợp 123 (31,4)

Chỉ ghi nhận XN trong khoảng 3 – 6 tháng trước đó 30 (7,7) Chỉ ghi nhận XN trong khoảng 6 – 12 tháng trước đó 27 (6,9)

Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định XN HbA1c phù hợp với khuyến cáo điều trị gấp khoảng 2 lần so với tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm không phù hợp (68,6% với 31,4%)

3.3.2 Giám sát đường huyết mao mạch

❖ Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch trong điều trị nội trú

Việc thực hiện giám sát đường huyết mao mạch được theo dõi và ghi nhận từng ngày trong toàn bộ quá trình điều trị của bệnh nhân Tần suất theo dõi ĐMMM theo các loại phác đồ kiểm soát đường huyết trong toàn bộ 5023 ngày nằm viện của 392 bệnh nhân được trình bày tại bảng 3.4

Bảng 3.4 Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch (N=5023) Đối tượng/Phác đồ Đặc điểm giám sát n (%) Bệnh nhân không ăn được

Phác đồ truyền insulin tĩnh mạch

(N=66)

Không phù hợp 66 (100,0) Phác đồ insulin tiêm dưới da

(N=184)

Phù hợp 172 (93,5) Không phù hợp 12 (6,5)

Bệnh nhân ăn được

tiêm dưới da

Insulin nền (1 mũi) (N=210)

Phù hợp 124 (59,0) Không phù hơp 86 (41,0) Insulin hỗn hợp (2 mũi)

(N=1225)

Phù hợp 665 (54,3) Không phù hợp 560 (45,7) Insulin nền – nhanh

(3 – 4 mũi) (N=750)

Phù hợp 718 (95,7) Không phù hợp 32 (4,3) Phác đồ

không chứa insulin

Biện pháp không dùng thuốc

(N=189)

Phù hợp 57 (30,2) Không phù hợp 132 (69,8) Thuốc hạ đường huyết uống

(N=2379)

Phù hợp 210 (8,8) Không phù hợp 2169 (91,2)

Tổng cộng (N=5023) Phù hợp 1946 (38,7)

Không phù hợp 3077 (61,3) 100% bệnh nhân được truyền insulin tĩnh mạch không được theo dõi theo đúng khuyến cáo Bệnh nhân được tiêm insulin dưới da được theo dõi đường huyết phù hợp nằm trong khoảng 50 – 95% tùy từng phác đồ và từng chế độ dinh dưỡng Bệnh nhân sử dụng phác đồ thuốc uống được giám sát đường huyết ít nhất (chỉ 8,8% được theo dõi phù hợp) Tổng cộng có 38,7% số ngày bệnh nhân được xét nghiệm ĐMMM phù hợp

❖ Đặc điểm giám sát đường huyết mao mạch tại các khoa lâm sàng

Tình phù hợp trong việc theo dõi và giám sát đường huyết mao mạch của bệnh nhân được đánh giá trên từng khoa Bảng 3.5 dưới đây trình bày mức độ phù hợp trong giám sát đường huyết tại các khoa

Mức độ phù hợp trong theo dõi giám sát ĐMMM của khoa Nội tiết – Đái tháo đường là cao nhất với 98,1% Tỷ lệ giám sát ĐMMM phù hợp tại các khoa còn lại phân bố rải rác từ 10 – 60%