ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊNTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HỨA VĂN ĐƯỜNG ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌCVÀ KẾT QUẢ CẮT POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG QUA NỘI SOI BẰNG MÁY CẮT ĐỐT CAO TẦNTẠI BỆNH VIỆN ĐA K
TỔNG QUAN
Sơ lược giải phẫu, mô học của đại trực tràng liên quan đến nội soi
Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được chia thành: manh , những vị trí này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối [27].
Hình 1.1 Hình thể ngoài đại trực tràng [27]
1.1.2 Cấu tạo mô học của đại trực tràng
Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm có [27]:
Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.
Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết Thanh mạc của đại tràng phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo.
Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài) Thớ cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều Thớ cơ dọc không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng.
Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB) tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc Đây chính là lớp tạo nên bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc Trong lớp đệm còn chứa các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB ưa crom và ưa bạc.
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
Polyp đại trực tràng
1.2.1 Định nghĩa polyp đại trực tràng
Polyp là tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đẩy lồi vào lòng ống tiêu hóa xung quanh một tổ chức liên kết và mạch máu Polyp có thể phát triển từ lớp biểu mô hay còn gọi là u dưới niêm mạc [4].
1.2.2 Hình ảnh đại thể của polyp đại trực tràng
Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau [67]:
- Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân Cuống polyp có dạng như cuống một số loại quả.
- Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
- Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.
- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm (carpet).
Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp dạng dẹt
Hình 1.2 Một số dạng polyp thường gặp [67]
Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại:
- Polyp đơn độc (Single polyp): Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp polyp đơn độc có nhiều loại:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): polyp loại này thường có cuống.
+ Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): polyp lọai này có thể có cuống hoặc không cuống.
- Đa polyp: Khi BN có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
- Bệnh polyp (polypose): thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có thể phát triển từ 50-200 polyp trong cả cuộc đời Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau.
1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng
- Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic polyp) [74].
+ Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma).
+ Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma).
+ Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma).
- Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không tăng sinh, nhóm này có [44]:
+ Polyp thiếu niên (Juvenile polyp), gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến.
+ Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưng chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dùng nguyên thuật ngữ Hamartomatous polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous polyposis), polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot + Polyp không xếp loại (unclassified polyp) gồm có các loại: polyp đa dạng lympho (Lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia polyp): gồm
3 loại polyp tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản có viêm, polyp tăng sản có u tuyến.
1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến
Trong nhóm này, sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của TB càng ít thì càng có ít TB không biệt hóa và càng ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB không biệt hóa: loạn sản vừa Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB không biệt hóa lan rộng chiếm toàn bộ polyp, đôi khi có hình lông gọi là loạn sản nặng. Mức độ loạn sản càng nhiều thì nguy cơ ung thư hóa càng cao [44].
1.2.3.2 Đặc điểm mô bệnh học nhóm non-neoplastic [44].
Loại polyp này thường đơn độc và không cuống, bề mặt polyp có thể bị loét. Hình ảnh vi thể có tăng sản mô hạt trong lớp đệm và kèm nhiều tế bào viêm xâm nhập.
- Polyp thiếu niên (Polyp Juvenil).
Thường là loại polyp to, đơn độc, có cuống và lành tính Trên hình ảnh vi thể cho thấy mô đệm phát triển rất mạnh, các ống tuyến hình túi giãn rộng và được lót biểu mô ruột.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyp).
Gồm những ống và những hốc tuyến có hình thái rõ, có lót một lớp tế bào biểu mô dưới dạng biệt hoá của tế bào hình đài hoặc tế bào hấp thu Do có nhiều tế bào biểu mô, bờ của polyp khi nhìn nghiêng như có hình răng cưa.
1.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học polyp ung thư hóa
Polyp có ổ ung thư (UT) hay polyp UT hóa chia làm 2 loại: polyp có ổ
UT tại chỗ và polyp có ổ UT đã xâm nhập [36].
Hình ảnh mô bệnh học cho thấy khi một polyp có cuống tiến triển từ bình thường sang polyp UT có 3 mức độ khác nhau:
Mức độ 1 được mô tả là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn giới hạn ở đầu polyp;
Mức độ 2 ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tại cổ polyp;
Mức độ 3 tương ứng với tế bào ung thư biểu mô tuyến ở cuống polyp; Mức độ 4 các tế bào ung thư biểu mô tuyến xâm nhập lớp dưới niêm mạc ngang mức thành ruột liền kề [36].
Hình 1.3 Polyp ung thư hóa [36]
1.2.4 Phân loại polyp đại, trực tràng trên nội soi:
Các polyp đại trực tràng khi được phát hiện trên nội soi cần được đánh giá kỹ các đặc điểm để dự đoán nguy cơ lành tính hay ác tính của polyp Ban đầu là cái nhìn tổng quát về tổn thương với một trường nhìn rộng, lúc này phân loại Paris được áp dụng Sau đó là một quan sát gần hơn hoặc phóng đại với một số kỹ thuật nội soi nhuộm màu điện tử, lúc này hình thái mạch máu và cấu trúc tuyến bề mặt được quan sát Khi cần thiết, bác sỹ nội soi có thể tiến hành nhuộm polyp để đánh giá hốc niêm mạc theo phân loại Kudo.
- Đánh giá tổn thương với trường nhìn rộng – phân loại Paris [66]:Phân loại Paris cho các khối u ở giai đoạn sớm hoặc trên bề mặt trong đường tiêu hóa được phát triển bởi tổ chức quốc tế, trải qua hai giai đoạn cho đến nay Hệ thống phân loại này đặc biệt quan trọng không chỉ vì việc tiêu chuẩn hóa mà còn giúp dự đoán nguy cơ xâm lấn dưới niêm mạc Các khối u trên ống tiêu hóa được phân loại thành:
+ Type 0: Các khối u dạng bề mặt, dạng phẳng/hơi lõm hoặc dạng lõm. + Type 1: Ung thư dạng polyp, thường có chân rộng.
+ Type 2: Ung thư biểu mô dạng loét với ranh giới rõ ràng và bờ nổi gồ. + Type 3: Ung thư biểu mô dạng loét xâm lấn với giới hạn không rõ. + Type 4: Ung thư biểu mô không loét, xâm lấn lan tỏa.
+ Type 5: Ung thư biểu mô tiến triển không xếp loại được.
Các tổn thương tân sản trên bề mặt toàn bộ đường tiêu hóa được định nghĩa là type 0 Type 0 tiếp tục được chia thành dưới typ 0-I, 0-IIa, 0-IIb, 0-IIc và 0- III Trên thực tế “0” thường bị bỏ qua trong thực hành lâm sàng Type I là tổn thương dạng polyp còn type II là tổn thương không phải dạng polyp [66].
Hình 1.4: Phân loại hình thái tổn thương trên nội soi theo Paris [66]
Phân loại NICE được thành lập bởi một nhóm hợp tác quốc tế (Colon TumorNBI Interest Group – CTNIG) bao gồm các chuyên gia nội soi Nhật, Mỹ, Pháp và
Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng
- Phát hiện được hồng cầu đã bị tiêu hóa
Phát hiện marker hóa miễn dịch trong phân
Dễ thực hiện, không xâm lấn, chi phí thấp, phát hiện được ung thư ĐTT
- Phát hiện các tổn thương tiền ung thư kém.
- Không thể loại bỏ các thương tổn
Trong các phương pháp kể trên, nội soi đại tràng được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán polyp ĐTT Trong đó, nội soi ánh sáng trắng là kỹ thuật nội soi phổ biến nhất do kỹ thuật đơn giản và chi phí thấp Phát hiện và phân loại các polyp theo đặc điểm hình thái (hình dạng, kích thước ) của phân loại Paris (2002)
1.3 Các phương pháp điều trị polyp đại trực tràng
1.3.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi 1.3.1.1 Cắt polyp trực tràng qua đường hậu môn.
Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậu môn < 7 cm đều phải phẫu thuật cắt qua đường hậu môn Ngày nay nhờ có các thiết bị và kỹ thuật cắt polyp bằng nội soi nên chỉ định cắt polyp qua đường hậu môn đã thu hẹp Hiện còn chỉ định cho các polyp trực tràng đã có ổ UT xâm lấn vào thành trực tràng hoặc đã di căn Tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn di căn của polyp UT hóa mà lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.
1.3.1.2 Cắt polyp đại trực tràng bằng mổ qua đường bụng.
Trước đây khi chưa có nội soi, tất cả các polyp cách hậu môn lớn hơn 7cm trở lên nếu muốn cắt bỏ đều phải phẫu thuật mở qua thành bụng đây là phẫu thuật lớn phức tạp, nhiều khi phải làm hậu môn nhân tạo nên cân nhắc giữa lợi ích và hiệu quả điều trị Ngày nay phương pháp này chỉ còn áp dụng trong những trường hợp khi phải cắt bỏ toàn bộ hoặc một phần đại tràng như trong các trường hợp: Polyp bị ung thư hóa xâm lấn vào thành đại trực tràng. Polyp dang dẹt có chân lớn, nguy cơ chảy máu, thủng đại tràng [13].
1.3.2 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi Đã có nhiều công trình nghiên cứu ở các nước dùng nội soi ĐTT ống mền để phát hiện các polyp nhỏ, có dạng u loạn sản, tiền ung thư, để đánh giá sự tiến triển của PLĐTT và đưa ra phương pháp điều trị PLĐTT sớm bằng thủ thuật cắt polyp qua nội soi Các công trình nghiên cứu còn đi sâu vào đánh giá hiệu quả và các nguy cơ tai biến trong khi làm thủ thuât cắt polyp qua nội soi bằng các loại dụng cụ và các nguồn cắt khác nhau.
Các nghiên cứu này cho thấy giá trị của phương pháp nội soi để đánh giá tổn thương, đặc biệt là những tổn thương polyp loạn sản có nguy cơ ung thư hóa Tuy nhiên cần có những nghiên cứu với số lượng bệnh nhân lớn, với một qui trình thống nhất để chẩn đoán sớm và đề ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời cho người bệnh cũng như kế hoạch theo dõi, sàng lọc và quản lý những người có polyp đại trực tràng.
1.3.2.1 Cắt polyp ĐTT qua nội soi ống cứng bằng lực cơ học
+ Cắt bằng lực cơ học đơn thuần: Dùng kẹp, thòng lọng, kìm sinh thiết, kéo chuyên dụng để cắt rời hoặc tác động lực cơ học làm đứt PL, sau đó cầm máu bằng gạc, bông thấm adrrenalin hoặc que kim loại đốt nóng bằng nhiệt. Phương pháp này có ưu điểm là các trang thiết bị không đắt tiền và kỹ thuật dễ thực hiện Nhược điểm của phương pháp này là gây chảy máu tại chỗ và gây khó cầm máu sau khi cắt rời polyp Phương pháp này chỉ cắt được những polyp nhỏ có đường kính nhỏ hơn 5mm [dẫn từ 15].
+ Phương pháp dùng dây thắt chặt cuống gây hoại tử và tự rụng: Hiện nay không dùng.
1.3.2.2 Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng Laser.
Laser là chữ viết tắt từ những chữ cái đầu của cụm từ: Light Amplification by Stimulated Emission Radiation Năm 1917 Einstein là người đầu tiên đã đưa ra khái niệm lý thuyết về Laser, nhưng mãi đến thập niên 60 Laser mới được nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và sau đó được áp dụng điều trị một số bệnh.
Trong y học có 3 loại laser chính được sử dụng đó là: Laser Argon, Laser Carbon dioxide, Laser Nd YAG.
Loại Laser Bước sóng Độ sâu tác dụng
Laser Argon sử dụng tác dụng nhiệt để làm đông vón và đốt cháy các mô mà không cần có sự tiếp xúc với bề mặt tổ chức, ứng dụng này lúc đầu được sử dụng trong phẫu thuật nội soi Năm 1991 bắt đầu được nghiên cứu và sử dụng trong ống nội soi ống mềm và ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt điều trị các bệnh lý ở ống tiêu hóa Do chùm tiaLaser mảnh nhưng độ tập trung cao nên hướng đến vị trí cần điều trị rất chính xác, vì vậy dùng Laser để cắt đốt polyp hoặc những phần chân, cuống còn lại và đặc biệt sử dụng trong cầm máu tại chỗ trong những trường hợp chảy máu tại chân polyp rất hiệu quả, đây là ưu điểm chính của phương pháp điều trị bằng Laser qua nội soi.Tuy nhiên điều trị bằng Laser còn một số hạn chế: Vị trí điều trị cần được bộc lộ rõ để tránh các tổn thương do chùm tia gây ra trong quá trình điều trị, thiết bị Laser đắt tiền vì vậy chưa được ứng dụng rộng rãi [4], [14].
1.3.2.3 Cắt polyp ĐTT qua nội soi bằng nguồn nhiệt điện cao tần.
Năm 1971, tại Hội nghị của Hội Tiêu hóa Hoa kỳ họp ở Miami, Shinya và Wolff là những người đầu tiên trình bày ứng dụng thòng lọng điện (diathermic snaer) và kìm sinh thiết nóng (hot biopsy) dùng dòng điện cao tần (High Frequency Current) trong điều trị cắt bỏ polyp đại trực tràng qua nội soi ống mềm Do tính ưu việt của nó nên phương pháp này đã nhanh chóng được áp dụng rộng rãi [54].
Nguyên lý hoạt động: Khi thòng lọng (Snare) tiếp xúc với polyp, tại đó dòng điện cao tần được chuyển từ điện năng thành nhiệt năng Quá trình cắt đốt và cầm máu được tạo ra nhờ sự kết hợp giữa nhiệt năng với lực cơ học do thòng lọng xiết chặt [44], [55].
Thiết bị cắt đốt bằng nhiệt điện cao tần, gồm hai phần chính:
+ Nguồn cắt đốt điện cao tần có tác dụng biến dòng điện xoay chiều 110v hoặc 220v thành dòng điện cao tần 300 KHz trở lên Công suất của nguồn cắt đốt điện được chia thành nhiều mức từ thấp lên cao thường từ 10w đến 175w dụng trên biểu hiện bằng ba dạng sóng khác nhau Các nghiên cứu về dòng điện Nguồn cắt đốt điện tạo ra có 3 tác dụng: Tác dụng cắt (cutting),tác dụng cầm máu hay điện đông (Coagulation) và tác dụng phối hợp(Blended), ba loại tác cao tần đã chứng minh rằng: Khi dòng điện có tần số thấp nhỏ hơn 50 KHz thì có thể gây ra nguy hiểm, nó có thể triệt tiêu các dòng điện đang duy trì hoạt động sống của cơ thể, ngược lại dòng điện có tần số càng cao thì sự nguy hại càng thấp, khi dòng điện có tần số trên 300 KHz thì sự nguy hại gần như không đáng kể.
Dạng sóng cắt (cutting) Dạng sóng đông (Coagulation)
Dạng sóng kết hợp cắt và đốt ((blended)
Hình 1.5 Các dạng sóng cao tần [dẫn từ 22]
+ Phần thòng lọng điện (Diathermic Snare): Gồm một lõi dây kim loại do những sợi kim loại nhỏ tết vào nhau, một đầu được lắp vào tay nắm điều khiển, đầu còn lại có hình giống như thòng lọng Dây kim loại được lồng vào trong vỏ nhựa và nó có thể trượt dễ dàng trong vỏ nhựa này, tay nắm điều khiển.
+ Khi cắt thòng lọng điện có hai tác dụng: Cắt bằng lực cơ học và cắt đốt bằng nhiệt năng Khi điều khiển tay nắm đóng lại, thòng lọng sẽ siết chặt dần và tạo ra lực cơ học, lực cơ học này sẽ tăng dần theo mức độ siết chặt của thòng lọng và làm đứt polyp Khi dòng điện cao tần qua thòng lọng tiếp xúc với polyp (polyp có tác dụng như một điện trở) dòng điện cao tần sẽ biến đổi thành nhiệt năng và lượng nhiệt này có tác dụng đốt polyp Nhiệt độ tích lũy tiến theo mức độ thắt chặt của thòng lọng, có nghĩa là nhiệt độ đạt được cao nhất khi các tổ chức nằm trong thòng lọng bị thắt chặt nhất, chính lúc đó lực cơ học do xiết chặt thòng lọng cũng đạt mức cao nhất, sự giao thoa của hai tác dụng này làm polyp bị cắt rời mà không chảy máu, đó cũng là một trong những tính năng làm cho phương pháp cắt polyp đại trực tràng qua nội soi bằng thòng lọng điện có tính ưu việt [55].
Nguồn cắt sử dụng dòng điện đơn cực thường được áp dụng rộng rãi nhất Thòng lọng cắt PL là cực hoạt động và nối với nguồn cắt điện Cực trung tính một đầu nối với nguồn cắt, còn một đầu nối với một bản kim loại có tác dụng giống dây đất Bản kim loại này phải tiếp xúc với da bệnh nhân ở nơi mà dòng điện không gây ra kích thích cơ tim Diện tích tiếp xúc với da phải đủ rộng để tránh nguy cơ gây bỏng vì nhiệt độ ở nơi tiếp xúc tỷ lệ nghịch với diện tích tiếp xúc.
Hình 1.6 Cắt polyp không cuống [dẫn từ 22]
Các biến chứng của cắt polyp liên quan chặt chẽ với cường độ dòng điện và thời gian dòng điện đi qua thòng lọng Nếu cường độ dòng điện không đủ hoặc thời gian dòng điện đi qua thòng lọng quá ngắn thì dễ có biến chứng chảy máu, còn trong trường hợp ngược lại thì có nguy cơ thủng. Để tránh các biến chứng cần chú ý: Thắt thòng lọng vào cuống phía sát đầu polyp, tránh để thòng lọng dính vào thành của niêm mạc.
1.3.2.4 Chỉ định và chống chỉ định
Kỹ thuật cắt PL qua nội soi có thể dùng cho nội soi ống mềm hoặc ống cứng.
Chỉ định: Polyp có đường kính cuống hoặc chân nhỏ hơn 30mm
+ Polyp có đường kính cuống hoặc chân lớn hơn 30mm
Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm và kết quả cắt
1.4.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Theo nghiên cứu của Doniec J.M (2003) về nội soi cắt polyp ĐTT kích thước lớn Nội soi cắt bỏ 186 polyp ĐTT kích thước >3cm Vị trí polyp chủ yếu ở trực tràng (47,3%), đại tràng sigma (33,8%) Có 167 polyp u tuyến chiếm 89,78% Chảy máu xảy ra ở 4 bệnh nhân sau khi cắt polyp (2%). Thủng xảy ra ở 1 bệnh nhân (0,5 %) [45]
Nghiên cứu của Roldan F.P, Carro P.C và Huidobro M.L (2004) về cắt polyp từ 2 cm trở lên của 142 bệnh nhân Cho kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 67,9 tuổi với tỷ lệ nữ: nam= 1,16 Polyp không cuống chiếm 50,3% Vị trí thường gặp nhất là tại đại tràng sigma Mô bệnh học thường gặp là polyp tuyến ống nhung mao Về biến chứng có 2 trường hợp thủng phải phẫu thuật, 8 trường hợp chảy máu đã được kiểm soát qua nội soi [103] Theo Zois C.D và các cộng sự nghiên cứu ở Tây Bắc Hy Lạp (2011) về cắt bỏ polyp ĐTT ở 150 bệnh nhân Thì có 76% các polyp được cắt bỏ được phát hiện ở trực tràng và đại tràng sigma 46,7 % là polyp có cuống Số polyp trung bình được phát hiện trên mỗi bệnh nhân là 1 (phạm vi 1-13), kích thước trung bình của polyp lớn nhất là 1,5 cm Nghiên cứu của Lohnert M.S,Wittmer A, Doniec J.M về nội soi cắt bỏ polyp đại trực tràng tiến hành ở 189 polyp có kích thước lớn hơn 3cm Chảy máu xảy ra ở 20 bệnh nhân đã được cầm máu dứt điểm ngay lập tức qua nội soi Thủng ở 4 bệnh nhân, và không có trường hợp nào tử vong do cắt polyp Nghiên cứu đã đưa ra kết luận: Cắt polyp qua nội soi là phương pháp điều trị polyp đại trực tràng lớn an toàn và hiệu quả, tỷ lệ biến chứng thấp, giảm thời gian nằm viện và chi phí thấp hơn so phẫu thuật [34]
Nhóm nghiên cứu Nội soi Đại trực tràng (ACE) của Úc đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm, quan sát trên tất cả các bệnh nhân được giới thiệu EMR về polyp đại trực tràng không cuống có kích thước từ 20 mm trở lên (n = 479, tuổi trung bình, 68,5 tuổi; kích thước tổn thương, 35,6 mm). Tổn thương được quan sát thấy nhiều nhất (dạng hạt 0-IIa) có tỷ lệ xâm lấn dưới niêm mạc thấp (1,4%) EMR có hiệu quả trong việc loại bỏ hoàn toàn polyp chỉ trong một lần điều trị ở 89,2% bệnh nhân [33].
1.4.2 Các nghiên cứu trong nước
Nghiên cứu của tác giả Phạm Thị Hoa (2015) “Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và hiệu quả điều trị qua nội soi polyp đại tràng kích thước ≥10mm” rút ra kết luận rằng: Trong 60 bệnh nhân nghiên cứu thì tỷ lệ nam/nữ=4,45 Triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất là đau bụng (85%) Về phương diện nội soi: số lượng polyp trung bình là 1,47 Polyp tập trung nhiều ở đại tràng sigma (39,33%) và trực tràng (20,22%) Mô bệnh học chủ yếu là polyp u tuyến (80%) Có 3 trường hợp chảy máu xảy ra trong quá trình cắt polyp [9]
Tác giả Nguyễn Tạ Quyết (2015) nghiên cứu kết quả sớm kỹ thuật cắt niêm mạc điều trị polyp không cuống đại trực tràng qua nội soi, tỉ lệ thành công 100%, không có biến chứng chảy máu, thủng [18].
Nguyễn Văn Nam (2016) đánh giá kết quả cắt polyp bằng thòng lọng điện qua nội soi ống mềm trên 56 bệnh nhân cắt polyp đại trực tràng bằng thòng lọng điện qua nội soi ống mềm tỉ lệ cắt thành công không có tai biến 96,4%, không có trường hợp nào phải can thiệp ngoại khoa, không có tử vong do kỹ thuật [14] Đỗ Thị Oanh (2017) đánh giá kết quả của phương pháp cắt polyp ĐTT bằng máy cắt đốt cao tần, kết quả cho thấy tỉ lệ thành công đạt 100%, trong đó kết quả tốt đạt 96,2%; tái khám sau cắt 3 tháng được nội soi thấy bình thường đạt 87,5%; xung huyết chiếm 12,5% [17]
Theo nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và kết quả điều trị của polyp đại trực tràng tại bệnh viện Quân Y 121 (2018) của Lê Thị Ánh Như đưa ra kết luận: Qua nghiên cứu 83 BN polyp ĐTT thì độ tuổi trung bình là 53, nam: nữ= 2,19 Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau bụng, với thời gian xuất hiện dưới 6 tháng Polyp TT gặp nhiều nhất với 71%. Đa số là polyp u tuyến ống 42% Có 2 biến chứng chảy máu[20]
Nghiên cứu của Đỗ Quang Út (2018) về “Kết quả cắt polyp lớn hơn 20mm bằng thòng lọng điện qua nội soi ống mềm tại bệnh viện Việt Nam- Thụy Điển, Uông Bí” đã cho kết quả: Tuổi trung bình của BN là 54,1±20,4. Nam/nữ=1,44 Về nội soi, số polyp có cuống là 45/64 Kích thước trung bình của polyp là 27,5±10,3mm Polyp hay gặp ở vị trí ĐT sigma (40,6%), trực tràng (34,4%) Mô bệnh học: polyp lành tính (71,9%), loạn sản nặng (15,6%), ung thư (12,5%) [30].
Tác giả Cao Hùng Phòng và cộng sự (2019) nghiên cứu “Ứng dụng nội soi dải tần hẹp trong phát hiện và dự đoán mô bệnh học polyp ĐTT tại khoa nội soi bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gò” ghi nhận độ chính xác khi ứng dụng NBI và phân loại NICE trong dự đoán mô bệnh học là 84,6% NBI hữu dụng trong dự đoán mô bệnh học của polyp tăng sản khi độ đặc hiệu NICE I lên đến 98,28% [21].
Trần Thanh Hà nghiên cứu hình ảnh nội soi và mô bệnh học của 84 polyp ĐTT có kích thước trên 10mm, rút ra một số kết luận sau: 89,2% polyp ở đại tràng đoạn xa, trong đó chủ yếu gặp ở đại tràng sigma và trực tràng với hình dạng có cuống hay gặp nhất (chiếm 82,1%) Có 20,2% polyp kích thước
> 20mm Polyp u tuyến chiếm tỷ lệ cao 84,5%, chủ yếu là polyp u tuyến ống
91,6% với 100% có loạn sản ở các mức độ, trong đó 18,3% polyp oạn sản độ cao Chưa xác định được mối liên quan giữa kích thước, hình dạng polyp với mô bệnh học của polyp u tuyến ĐTT > 10mm[8].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được phát hiện có polyp đại trực tràng qua nội soi tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang trong thời gian nghiên cứu
- Bệnh nhân có polyp ở đại trực tràng, được cắt polyp qua nội soi và gửi mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu.
- Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông cầm máu.
- Bệnh nhân có chống chỉ định chung cho nội soi đại trực tràng như: + Bệnh lý nội khoa nặng: nhồi máu cơ tim cấp, suy tim nặng, loạn nhịp nặng chưa kiểm soát, suy hô hấp cấp tiến triển; shock; phình động mạch chủ bụng kích thước lớn.
+ Thủng đại tràng, viêm phúc mạc, viêm túi thừa cấp, mới phẫu thuật đại tràng.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5 năm 2024 đến tháng 12 năm 2025
- Thời gian thu thập số liệu: Từ tháng 7 năm 2024 đến tháng 7 năm 2025
Phòng nội soi khoa tiêu hóa - Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỉ lệ: n = Z 1- α /2
+ n: số bệnh nhân cắt polyp đại tràng cần nghiên cứu.
+ Z1-α/2: hệ số giới hạn tin cậy, chọn mức tin cậy 95%, ta có Z1-α/2 1,96
+ p: Tỷ lệ cắt polyp được điều trị thành công đạt kết quả tốt theo phương pháp nội soi bằng máy đốt cao tần theo nghiên cứu của Đỗ Thị Oanh (2017) là 96,2%
+ d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,05.
Thay vào công thức tính được cỡ mẫu tối thiểu là 57 bệnh nhân
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả những bệnh nhân có polyp ở đại trực tràng, đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu
Chỉ số, biến số nghiên cứu
2.4.1 Biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu:
- Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu.
- Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu.
+ Tiền sử bản thân: Đi ngoài phân có máu. Đau bụng mạn tính.
Polyp đại tràng trước đó.
+ Tiền sử gia đình: gia đình có người mắc polyp đại trực tràng; gia đình có người mắc ung thư đại trực tràng
- Đặc điểm lí do đến khám: ia máu, đau bụng, phân giống hội chứng lỵ, polyp lồi ra ngoài hậu môn, kiểm tra sức khỏe.
2.4.2 Chỉ số về đặc điểm lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng trước cắt polyp:
+ Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân.
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng, rối loạn phân, phân giống hội chứng lỵ + Triệu chứng thực thể: có thể có polyp lồi ra ngoài hậu môn
-Các triệu chứng lâm sàng sau cắt polyp:
+ Polyp lồi ra ngoài hậu môn
- Thời gian xuất hiện triệu chứng: < 6 tháng, 6 tháng – dưới 12 tháng, 12 tháng - 24 tháng.
2.4.3 Đặc điểm hình ảnh polyp trên nội soi trước cắt
- Số lượng polyp/bệnh nhân: polyp đơn độc, đa polyp.
- Đặc điểm các dạng polyp trên bệnh nhân.
- Đặc điểm hình dạng polyp: được chia làm 4 loại hình dạng.
+ Polyp nửa cuống (bán cuống)
- Đặc điểm vị trí polyp:
- Đặc điểm kích thước polyp: được tính ở tại chỗ có đường kính to nhất: + Loại nhỏ: kích thước nhỏ hơn 10 mm.
+ Loại vừa: kích thước từ 10 - 20 mm
- Đặc điểm bề mặt của polyp:
- Đặc điểm các típ mô bệnh học:
- Đặc điểm mức độ loạn sản:
2.4.4 Đánh giá kết quả cắt polyp qua nội soi
- Đặc điểm về thời gian cắt polyp.
- Đánh giá kết quả ngay sau thủ thuật:
+ Tai biến sớm trong khi cắt và 12 giờ sau cắt: chảy máu; đau bụng; thủng ĐTT. + Tai biến muộn sau 12 giờ bao gồm:
Chảy máu giai đoạn muộn
Thủng đại trực tràng. Đau bụng phải can thiệp bằng thuốc giảm đau
Sốt (do nhiễm trùng nơi cắt).
2.4.5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng kỹ thuật nội soi cắt niêm mạc trong môi trường nước
- Liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị.
- Liên quan giữa giới và kết quả điều trị.
- Liên quan giữa tiền sử và kết quả điều trị.
- Liên quan giữa số lượng polyp với kết quả điều trị.
- Liên quan giữa số lượng polyp với kết quả điều trị.
- Liên quan giữa loại polyp và kết quả cắt polyp.
- Liên quan giữa vị trí polyp và kết quả cắt polyp.
- Liên quan giữa kích thước polyp và kết quả cắt polyp.
- Liên quan giữa bề mặt polyp và kết quả cắt polyp.
Phương pháp thu thập số liệu, tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
2.5.1 Tuổi, tiền sử bệnh nhân, thời gian xuất hiện triệu chứng
- Tuổi: là tuổi của bệnh nhân được ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, phân theo nhóm: < 40 tuổi, 40 - 60 tuổi, ≥ 60 tuổi Chúng tôi phân theo nhóm tuổi này vì theo các nghiên cứu trong và ngoài nước thì độ tuổi mắc polyp đại trực tràng chủ yếu gặp ở 40 tuổi trở lên [34].
- Tiền sử gia đình: trong tiền sử gia đình bệnh nhân, chúng tôi chỉ tính những người liên quan huyết thống bậc một với bệnh nhân là: bố, mẹ, con và anh chị em ruột Chúng tôi xác định bằng 2 đặc điểm sau: gia đình bệnh nhân có người có polyp đại trực tràng và/ hoặc gia đình bệnh nhân có người bị ung thư đại trực tràng.
- Tiền sử bản thân: hội chứng lỵ (đau bụng âm ỉ dọc theo khung đại tràng, mót đi ngoài, phân lúc lỏng, lúc táo, lúc có lẫn nhày máu).
- Thời gian xuất hiện triệu chứng: được tính từ khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, rối loạn phân, mệt mỏi.
2.5.2 Đánh giá các chỉ số toàn thân, cơ năng
- Mệt mỏi: là cảm giác chủ quan của bệnh nhân, đây là một triệu chứng không đặc hiệu và người bệnh thường than phiền rằng họ không đủ sức khỏe, cảm thấy ốm yếu hoặc mất hết sinh lực ngay cả khi nghỉ ngơi. Thường gặp ở những bệnh nhân có rối loạn phân đi ngoài lúc lỏng, lúc táo.
- Gầy sút cân: cân nặng giảm 5% so với của trọng lượng cơ thể bình thường trong khoảng thời gian từ 6 - 12 tháng, thường gặp ở những
BN có polyp đại trực tràng có rối loạn phân như phân lỏng, phân nát, hoặc phân giống hội chứng lỵ.
- Đau bụng trước cắt polyp: đau âm ỉ, có lúc đau quặn, mót rặn, đau dọc khung đại tràng, đau quanh rốn hoặc đau không rõ vị trí.
- Đau bụng sau cắt polyp: chúng tôi dựa vào thang điểm đau (pain scale) [29] Chỉ những trường hợp đau vừa phải đến đau nhiều, ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, được nhập viện, theo dõi và can thiệp bằng thuốc giảm đau.
- Rối loạn phân: phân nhày, phân lỏng, phân táo.
- Phân giống hội chứng lỵ: đi phân sệt, nát, sau đó đi phân lỏng, thường lẫn nhày máu
2.5.3 Đánh giá đặc điểm polyp qua hình ảnh nội soi
Qui ước phần polyp dính vào thành đại trực tràng gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp, polyp cũng có thể có nhiều đỉnh.
- Về phương diện hình dạng: polyp được chia làm 4 loại chính như sau:
Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và chân Cuống p o l y p có dạng như cuống một số loại quả.
Polyp không cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.
Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh p o l y p “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm.
Kích thước polyp thường được tính tại chỗ polyp có đường kính to nhất. polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân.
- Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng theo Moson được Tổ chức y tế thế giới (WHO) bổ sung năm 2000 [36] Polyp loạn sản: được chia thành 4 mức độ như sau:
+ Loạn sản nhẹ: các TB tuyến của polyp biệt hóa rõ và thay đổi rất ít. + Loạn sản vừa: khi các TB tuyến không biệt hóa chiếm 2/3 polyp nhưng chưa lan đến cuống hoặc chân polyp.
+ Loạn sản nặng: khi các TB tuyến không biệt hóa hoàn toàn và chiếm toàn bộ polyp hoặc là loại u tuyến nhung mao.
2.5.4 Đánh giá kết quả cắt polyp qua nội soi
- Thời gian cắt: là thời gian để cắt rời 1 polyp tính từ khi phát hiện polyp, đến lúc cắt xong polyp Trong một lần thủ thuật chia 3 mức thời gian: < 5 phút, 5 - 10 phút, > 10 phút
- Đánh giá kết quả ngay sau thủ thuật: kết quả sau thủ thuật được tính trên từng polyp được cắt Chúng tôi quy ước:
+ Kết quả tốt: các polyp được cắt rời không có chảy máu, không có tai biến thủng.
+ Kết quả đạt: các polyp được cắt rời, không có tai biến thủng, có chảy máu nhưng cầm máu ngay sau đó được.
+ Kết quả không đạt: các polyp được cắt rời, hoặc chưa được cắt rời hoàn toàn nhưng chảy máu và/hoặc thủng đại trực tràng phải chuyển sang các phương pháp ngoại khoa khác.
+ Chảy máu nơi cắt: được xác định là tai biến chảy máu do cắt khi tại diện cắt polyp, máu chảy kéo dài trên 3 phút không cầm.
+ Thủng đại trực tràng tại nơi cắt: có dấu hiệu bụng ngoại khoa rõ, dấu hiệu thủng tạng rỗng: đau bụng dữ dội, chướng bụng, xquang có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.
+ Nhiễm trùng nơi cắt: biểu hiện các triệu chứng đau bụng, sốt, bạch cầu tăng cao Điều trị nội khoa, nếu có hoại tử có thể gây thủng cần phải can thiệp ngoại khoa.
Tai biến sớm trong khi cắt và 12 giờ sau cắt: chảy máu, thủng ĐT Tai biến muộn sau 12 giờ bao gồm:
+ Chảy máu giai đoạn muộn (phát hiện khi đi ngoài ra máu)
+ Thủng ĐTT (có dấu hiệu ngoại khoa rõ).
+ Đau bụng nhiều: những BN đau phải can thiệp dùng thuốc giảm đau + Sốt (theo dõi nhiễm trùng tại chỗ).
Phương tiện nghiên cứu
- Bộ mẫu bệnh án nghiên cứu được thiết kế để ghi nhận các kết quả khám lâm sàng, cận lâm sàng của từng bệnh nhân, có mã hóa đầy đủ.
- Máy nội soi ống mềm Fujinon sản xuất tại Nhật Bản.
Phương pháp thu thập số liệu
- Lọ đựng và dung dịch formol 10% cố định mảnh sinh thiết, được ghi đầy đủ thông tin cơ bản của bệnh nhân.
- Các phương tiện làm mô bệnh học tại khoa Giải phẩu bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang.
2.7 Phương pháp thuthập số liệu
Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu có sẵn, bao gồm các bước sau:
- Hỏi bệnh: hỏi kỹ về các triệu chứng đau bụng (vị trí, mức độ đau), triệu chứng rối loạn phân (phân có máu tươi, máu đen, phân nhày, phân giống hội chứng lỵ), polyp lồi ra ngoài hậu môn Hỏi về thời gian xuất hiện các triệu chứng: thời gian được tính từ khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng như mệt mỏi, đau bụng, rối loạn phân hoặc thấy có khối lồi ra hậu môn làm
BN khó chịu Hỏi tiền sử gia đình có người mắc PLĐTT không, tiền sư bản thân.
- Khám thực thể: Đánh giá tình trạng toàn thân, tim mạch, huyết áp, các bệnh kèm theo để loại trừ các chống chị định của soi đại tràng Thăm trực tràng: khám thấy PL trong trường hợp pL trực tràng ở đoạn thấp, có polyp lồi ra hậu môn không?.
- Điện tim, xquang tim phổi (trường hợp BN có nội soi ĐTT gây mê).
- Xét nghiệm máu: Đông máu (PT, APTT, Fibrinogen), công thức máu. nhóm máu.
2.7.3 Kỹ thuật tiến hành cắt nội soi
- Các bệnh nhân trước khi nội soi được hỏi, khám lâm sàng các bệnh kèm theo, ghi chẩn đoán lâm sàng trước khi nội soi và cam đoan đồng ý làm thủ thuật.
- Bệnh nhân được hẹn soi trong buổi chiều, buổi sáng được uống một lọ FLEED PHOSPHO - SODA 45 ML pha trong 100 ml nước lọc uống hết, 30 phút sau khi uống thuốc, uống thêm 2 - 4 lít nước lọc nữa, bệnh nhân sẽ xuất hiện đi ngoài nhiều lần và đi đến khi ra nước trong như đi tiểu lúc đó đại tràng đã sạch, ngừng uống trước khi làm nội soi 2h.
- Trên dọc đường đi vào của máy nội soi nếu phát hiện polyp: đánh giá hình ảnh PL theo các đặc điểm về vị trí, số lượng, hình dạng, kích thước, bề mặt PL, ghi rõ vị trí PL vào kết quả nội soi để giúp cho quá trình cắt
- Tiến hành sinh thiết vào đỉnh và chân polyp để làm xét nghiệm mô bệnh học (mỗi chỗ lấy 1- 2 mảnh), trường hợp đa polyp thì chọn polyp có kích thước lớn nhất, có nguy cơ ác tính (bề mặt xung huyết, sần sùi) để xét nghiệm.
- Với các trường hợp có cả polyp và tổn thương nghi ngờ tiến hành cắt và sinh thiết, bệnh phẩm mỗi loại cho vào trong các ống nghiệm riêng.
- Các mảnh sinh thiết được ngâm cố định trong dung dịch Formol 10% có ghi rõ họ tên BN, tuổi, ngày soi, vị trí sinh thiết (nếu có nhiều ống nghiệm trên cùng 1 BN thì đánh số thứ tự trên mỗi ống) để gửi xét nghiệm mô bệnh học.
- Bệnh nhân sau khi soi có polyp đại trực tràng được giải thích và nếu đồng ý làm thủ thuật cắt polyp qua nội soi được chỉ định làm các xét nghiệm cơ bản như: tế bào máu ngoại vi, nhóm máu, xét nghiêm đông máu:
PT, APTT, Fibrinogen, bệnh nhân cắt polyp qua nội soi có gây mê cần được làm thêm điện tim đồ, chụp xquang tim phổi, và được hẹn để tiến hành cắt polyp
2.7.3.3 Kỹ thuật cắt polyp qua nội soi
Tùy thuộc vào từng loại polyp.
+ Polyp có cuống kích thước trung bình Đưa thòng lọng đến vị trí có polyp, mở thòng lọng ôm lấy đầu polyp rồi tụt xuống ôm lấy cuống polyp Đẩy vỏ ngoài của thòng lọng sát với cuống polyp, thắt từ từ cho đến khi có cảm giác chặt tay rồi kéo nhẹ đầu polyp lên [46], [55], [56].
Kiểm tra xem niêm mạc của thành ruột có chui vào thòng lọng không, nếu thấy niêm mạc ruột chui vào thòng lọng thì phải đẩy thòng lọng ra khỏi vỏ catheter rồi mở thòng lọng ra và nhắc thòng lọng ra khỏi polyp và thắt lại polyp Nếu khó lồng thòng lọng vào đầu polyp phải xoay máy hoặc thay đổi tư thế bệnh nhân, có thể đẩy catheter lên trên vị trí của đầu polyp rồi mở thòng lọng ra trùm vào đầu polyp.
Nguồn cắt điện được sử dụng trong vòng 2 - 3 giây, xen kẽ giữa pha cầm máu và pha cắt, trong khi đó sẽ từ từ thắt thòng lọng cho đến khi polyp bị cắt rời hoàn toàn Lấy polyp ra ngoài làm xét nghiệm mô bệnh học Ghi rõ vị trí của polyp vào xét nghiệm mô bệnh học.
+ Polyp không cuống kích thước nhỏ hoặc trung bình
Cần tạo ra một cuống cho polyp: Sau khi trùm thòng lọng qua đầu polyp thì thắt từ từ thòng lọng để cho chu vi thòng lọng nhỏ hơn đầu polyp Sau đó kéo thòng lọng lên phía đầu polyp sao cho làm tách lớp niêm mạc ra khỏi phần cơ niêm, như vậy phần cơ niêm sẽ không nằm trong thòng lọng và giảm được nguy cơ gây thủng Sau khi tạo được cuống thì tiếp tục các bước cắt như đối với polyp có cuống.
+ Loại polyp kích thước lớn (ĐK >20 mm) chia ra làm hai loại:
- Polyp to không cuống: Cần cắt làm nhiều mảnh, có thể cắt trong một buổi hoăc nhiều buổi Dùng thòng lọng thắt từng phần của polyp, rồi vừa thắt chặt thòng lọng vừa cắt điện Không nên cắt gọn bằng một lần thắt vì có nguy cơ chảy máu cao do thời gian cắt quá nhanh nhiệt độ tạo ra không đủ để cầm máu Cắt dần từng phần cho đến khi lấy hết polyp còn lại phần niêm mạc. Để tránh tai biến chảy máu khi cắt polyp loại này nên dùng nguồn cắt với dòng điện hỗn hợp, đồng thời xen kẽ pha cầm máu với pha cắt.
Nếu polyp có cuống lớn thời gian cầm máu cần phải kéo dài, thời gian cắt cuống polyp cần dài hơn, có thể sử dụng loại thòng lọng lưỡng cực. Nếu đầu polyp chạm vào niêm mạc của thành đối diện, cần di chuyển thòng lọng ra hoặc vào trong kênh sinh thiết để làm tăng diện tiếp xúc của đầu polyp với niêm mạc để làm giảm nguy cơ bỏng niêm mạc.
Nguy cơ thủng cao hơn khi cắt polyp ở vị trí: manh tràng và trực tràng vì ở vùng này thành đại tràng mỏng.
+ Polyp nhỏ (có đường kính 5 - 6 mm)
Xử lý số liệu
Phương pháp xử lý số liệu: các số liệu được thu thập vào bệnh án mẫu, được nhập và xử lý số liệu trên máy vi tính theo chương trình SPSS 25.0.
- Các phép toán được áp dụng trong nghiên cứu:
+ Tính trị số trung bình của mẫu nghiên cứu
+ So sánh 2 tỉ lệ, kiểm định tính độc lập hay phụ thuộc bằng test 2,Fisher' exact test, giá trị p < 0.05 thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục đích và nội dung của nghiên cứu trước khi tiến hành thu thập số liệu và chỉ tiến hành khi có sự chấp nhận hợp tác tham gia của đối tượng nghiên cứu.
- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu được giữ kín
- Các số liệu, thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.
- Nghiên cứu chỉ được tiến hành sau khi được được Hô ³i đồng khoa học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên thông qua.
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi
Nhóm tuổi Số lượng Tỉ lệ %
Bảng 3.2 Phân bố theo giới
Giới tính Số lượng Tỉ lệ %
Bảng 3.3 Tiền sử bản thân
Tiền sử bản thân Số lượng Tỉ lệ(%) Đại tiện phân có máu Đau bụng mạn tính
Bảng 3.4 Tiền sử gia đình
Tiền sử gia đình Số lượng Tỉ lệ(%)
Người thân có polyp đại trực tràng
Bảng 3.5 Lý do đến khám bệnh
Lý do Số lượng Tỉ lệ(%) Đi ngoài ra máu Đau bụng
Polyp lồi ra ngoài hậu môn
Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng lúc vào viện
Triệu chứng Số lượng Tỉ lệ(%)
Gầy sút cân Đau bụng
Bảng 3.7 Tính chất đau bụng và tính chất phân Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%)
Tính chất đau bụng Âm ỉ
Dữ dội Đau quặn mót rặn
Quanh rốn Mạn sườn phải Mạn sườn trái
Hố chậu phải Thượng vị
Phân có máu tươi Phân lẫn máu đen Phân lỏng Phân táo Bình thường
Đặc điểm hình ảnh polyp qua nội soi
Bảng 3.8 Đặc điểm về số lượng polyp qua nội soi Đặc điểm Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Số polyp trung bình/BN
Bảng 3.9 Phân bố số polyp theo tuổi và giới
Số lượng polyp Đặc điểm Đơn độc n (%) Đa polyp n (%) p
Bảng 3.10 Phân bố đặc điểm các dạng polyp trên bệnh nhân
Dạng polyp Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
BN có polyp có cuống
BN có polyp bán cuống
BN có polyp không cuống
BN có polyp không cuống và dạng dẹt
BN có polyp không cuống và có cuống
BN có polyp không cuống và bán cuống
BN có polyp không cuống, có cuống, và bán cuống
Bảng 3.11 Đặc điểm vị trí polyp qua nội soi đại trực tràng
Vị trí Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Trực tràng Đại tràng sigma Đại tràng lên Đại tràng ngang Đại tràng xuống
Bảng 3.12 Đặc điểm kích thước polyp
Kích thước Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.13 Đặc điểm bề mặt của polyp
Bề mặt Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.14 Các típ mô bệnh học của polyp theo WHO
Típ mô bệnh học Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
* Mỗi BN chỉ lấy 1 polyp đại diện.
Bảng 3.15 Biểu hiện các típ mô bệnh học trên tuổi và giới Đặc điểm
Bảng 3.16 Mức độ loạn sản
Mức độ loạn sản Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
3.3 Kết quả cắt polyp qua nôi soi
Bảng 3.17 Thời gian cắt polyp
Thời gian cắt Số lượng (n) Tỉ lệ (%)
Bảng 3.18 Kết quả cắt polyp qua nội soi
Kết quảcắt Số lượng (n) Tỉ lệ(%)
Bảng 3.19 Tai biến sau cắt polyp
Tai biến Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Không chảy máu
3.4 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị polyp đại trực tràng bằng kỹ thuật nội soi
Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi và kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Bảng 3.21 Liên quan giữa giới và kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Bảng 3.22 Liên quan giữa tiền sử và kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Tiền sử có polyp đại trực tràng
Bảng 3.23 Liên quan giữa số lượng polyp với kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Số lượng Đơn độc Đa polyp
Bảng 3.24 Liên quan giữa mô bệnh học với kết quả điều trị Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Bảng 3.25 Liên quan giữa loại polyp và kết quả cắt polyp Đặc điểm Kết quả tốt Kết quả chưa p n (%) tốt n (%)
Bảng 3.26 Liên quan giữa vị trí polyp và kết quả cắt polyp Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Vị trí polyp Đại tràng sigma
Bảng 3.27 Liên quan giữa kích thước polyp và kết quả cắt polyp Đặc điểm Kết quả tốt n (%)
Bảng 3.28 Liên quan giữa bề mặt polyp và kết quả cắt polyp Đặc điểm Kết quả tốt Kết quả chưa tốt p n (%) n (%)
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN (Theo mục tiêu nghiên cứu)
1 Nguyễn Văn Quân và Nguyễn Thị Chín (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của bệnh Polyp đại trực tràng tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng , " Y hoc thực hành 12(899), tr 31 - 36.
2 T P Bui và các cộng sự (2017), "Matrix metalloproteinases in Vietnamese patients with colorectal cancer , " Oncol Lett, 13(4), tr 2097- 2104.
3 M J Eshghi và các cộng sự (2011), "A retrospective study of patients with colorectal polyps , " Gastroenterol Hepatol Bed Bench, 4(1), tr 17-22.
4 Z Fu và các cộng sự (2012), "Lifestyle factors and their combined impact on the risk of colorectal polyps , " Am J Epidemiol, 176(9), tr 766-76.
5 K H Kim và các cộng sự (2019), "Clinical and endoscopic characteristics of sessile serrated adenomas/polyps with dysplasia/adenocarcinoma in a Korean population: A Korean Association for the Study of Intestinal Diseases (KASID) multicenter study , " Sci Rep, 9(1), tr 3946.
6 "The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002" (2003), Gastrointest Endosc, 58(6 Suppl), tr S3-43.
7 S Tholoor và các cộng sự (2013), "Managing difficult polyps: techniques and pitfalls , " Ann Gastroenterol, 26(2), tr 114-121.
8 Melina Arnold và các cộng sự (2017), "Global patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality , " Gut, 66(4), tr 683-691. the treatment of diminutive colonic polyps?: standard versus jumbo forceps polypectomy , " Medicine, 94(15).
10 Michael Bretthauer và các cộng sự (2016), "Population-based colonoscopy screening for colorectal cancer: a randomized clinical trial ," JAMA internal medicine, 176(7), tr 894-902.
11 Dan Carter và các cộng sự (2013), "A survey of colonoscopic polypectomy practice amongst Israeli gastroenterologists , " Annals of Gastroenterology: Quarterly Publication of the Hellenic Society of Gastroenterology, 26(2), tr 135.
12 Monika Ferlitsch và các cộng sự (2011), "Sex-specific prevalence of adenomas, advanced adenomas, and colorectal cancer in individuals undergoing screening colonoscopy , " Jama, 306(12), tr 1352-1358.
13 Jean-Franỗois Flộjou (2011), "WHO Classification of digestive tumors: the fourth edition", Annales de pathologie, tr S27-S31.
14 Joep EG IJspeert và các cộng sự (2015), "The proximal serrated polyp detection rate is an easy-to-measure proxy for the detection rate of clinically relevant serrated polyps , " Gastrointestinal endoscopy, 82(5), tr. 870-877.
15 Joep Evert Godfried IJspeert, Jan Paul Medema và Evelien Dekker (2015),
"Colorectal neoplasia pathways: state of the art , " Gastrointestinal Endoscopy Clinics, 25(2), tr 169-182.
16 Jae-Young Jang (2015), "The past, present, and future of image-enhanced endoscopy", Clinical endoscopy, 48(6), tr 466-475.
17 Yoon Suk Jung và các cộng sự (2013), "Complete biopsy resection of diminutive polyps , " Endoscopy, 45(12), tr 1024-1029. in colorectal cancer pathogenesis , " Gastroenterology, 138(6), tr 2088- 2100.
19 David A Lieberman và các cộng sự (2012), "Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the
US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer , " Gastroenterology, 143(3), tr 844-857.
20 Siew C Ng và James YW Lau (2011), "Narrow band imaging in the colon:‐ Limitations and potentials , " Journal of gastroenterology and hepatology, 26(11), tr 1589-1596.
21 Mari ỉines và cỏc cộng sự (2017), "Epidemiology and risk factors of colorectal polyps , " Best practice & research Clinical gastroenterology, 31(4), tr 419-424.
22 Josipa Patrun và các cộng sự (2018), "Diagnostic Accuracy of NICE Classification System for Optical Recognition of Predictive Morphology of Colorectal Polyps , " Gastroenterology Research and Practice, 2018, tr. 7531368.
23 Maria S Pino và Daniel C Chung (2010), "The chromosomal instability pathway in colon cancer , " Gastroenterology, 138(6), tr 2059-2072.
24 Viviane Fernandes ROSA và các cộng sự (2014), "Influence of patient age and colorectal polyp size on histopathology findings , " ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo), 27, tr 109-113.
25 Yutaka Saito và các cộng sự (2010), "A prospective, multicenter study of
1111 colorectal endoscopic submucosal dissections (with video) ,"Gastrointestinal endoscopy, 72(6), tr 1217-1225. polyposis syndromes , " Gastroenterology Report, 2(1), tr 1-15.
27 Shinji Tanaka và các cộng sự (2015), "JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection ," Digestive Endoscopy, 27(4), tr 417-434.
28 Shinji Tanaka và các cộng sự (2020), "Japan Gastroenterological Endoscopy Society guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection , " Digestive Endoscopy, 32(2), tr. 219-239.
29 Margaret Walshe và các cộng sự (2017), "High-risk family colorectal cancer screening service in Ireland: Critical review of clinical outcomes ," Cancer Epidemiology, 50, tr 30-38.
30 Naohisa Yoshida và các cộng sự (2011), "Efficacy of magnifying endoscopy with flexible spectral imaging color enhancement in the diagnosis of colorectal tumors , " Journal of gastroenterology, 46(1), tr 65-72.
2 Nữ A4 Địa chỉ A5 Mã bệnh án:……….……….
4 polyp lồi ra ngoài hậu môn
2 Đại tiện phân có máu
2 Người thân có polyp đại trực tràng
3 Người thân có khối u đại trực tràng
B7 polyp lồi ra hậu môn 1 Có
B8 Thăm trực tràng thấy polyp 1 Có
B9 Thời gian xuất hiện triệu chứng
C Kết quả nội soi và kết quả điều trị (tính trên từng polyp)
STT Vị Kích Hình Bề Mô Mức Thời Kết Tai biến