chuyên đề tổng quan về sinh lý chuyển dạ

Bắt đầu từ năm 1950,người ta đã xác định được rằng, sự xóa mở của cổ tử cung và sự xuống của thainhi trong chuyển dạ là một thông số có ý nghĩa nhất để đánh giá sự tiến triển củaquá trìn

ĐẠI CƯƠNG

Một số định nghĩa

- Chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý, trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung chuyển dạ, gây ra hiện tượng xóa mở cổ tử cung nhằm làm cho thai và phần phụ của thai ra khỏi đường sinh dục của người mẹ.

Một cuộc chuyển dạ thường xảy ra từ đầu tuần lễ thứ 38 (259 ngày) đến tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình là 40 tuần lễ (280 ngày), gọi là đẻ đủ tháng

[1] Khi đó, thai nhi đã trưởng thành và có khả năng sống độc lập ngoài tử cung.

- Đẻ non tháng là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được. Theo tài liệu “Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” của

Bộ Y tế, đẻ non là tình trạng sơ sinh ra từ tuần lễ thứ 22 đến hết tuần lễ thứ 36 của thai kỳ tính từ ngày bắt đầu có kinh của kì kinh cuối [6]

- Thai già tháng là hiện tượng chuyển dạ đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ so với ngày dự kiến sinh Theo tài liệu “Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản” của Bộ Y tế , thai già tháng là tuổi thai lớn hơn 41 tuần lễ tính từ [6] ngày bắt đầu có kinh của kỳ kinh nguyệt cuối cùng.

- Sảy thai là hiện tượng chấm dứt thai nghén trước khi thai có thể sống được Hiện nay, theo Tổ chức y tế thế giới, sảy thai được tính từ tuổi thai dưới

- Đẻ thường là cuộc đẻ diễn ra bình thường theo sinh lý

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ đẻ mà các giai đoạn của chuyển dạ, các thành phần tham gia vào cuộc đẻ (Thai nhi đặc đặc biệt là đường là đường kính đầu thai nhi, khung chậu của người mẹ, cơn co tử cung ) diễn ra không bình thường, cần sự can thiệp của thầy thuốc.

Thời gian chuyển dạ và các giai đoạn của chuyển dạ

- Thời gian chuyển dạ: ở người con so lâu hơn người con rạ, cụ thể:

+ Con so: thời gian chuyển dạ trung bình 16 -24 giờ

+ Con rạ: thời gian chuyển dạ trung bình 8 – 12 giờ

- Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ đẻ:

Người ta chia diễn biến của cuộc chuyển dạ làm 3 giai đoạn [1, 2, 9] : + Giai đoạn 1: hay còn là giai đoạn xóa mở cổ tử cung, được tính từ bắt đầu chuyển dạ đẻ đến khi cổ tử cung mở hết Giai đoạn này thường kéo dài nhất trong cuộc chuyển dạ đẻ và được chia làm 2 giai đoạn nhỏ:

 Giai đoạn Ia (tiềm kỳ): được tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi CTC mở được 4cm

 Giai đoạn Ib (hoạt kỳ): được tính từ khi CTC mở >4cm đến khi CTC mở hết. + Giai đoạn 2: là giai đoạn sổ thai Giai đoạn này được tính từ khi cổ tử cung mở hết đến khi sổ thai.

+ Giai đoạn 3: là giai đoạn sổ rau Được tính từ khi bắt đầu sổ thai hoàn toàn đến khi rau sổ ra ngoài.

Bảng 1.Thời gian chuyển dạ bình thường

Giai đoạn Con so Con rạ

Giai đoạn 1 6 giờ đến 18 giờ 2 giờ đến 10 giờ Giai đoạn 2 30 phút đến 1 giờ 5 phút đến 30 phút

Giai đoạn 3 0 đến 30 phút 0 đến 30 phút

Hình 1 Biểu đồ sự tương quan giữa sự tiến triển của ngôi thai

Tiêu chuẩn chẩn đoán chuyển dạ

Chẩn đoán là chuyển dạ khi có 3 trong 5 tiêu chuẩn sau:

- Đau bụng từng cơn, đau ngày càng tăng, khoảng cách giữa các cơn ngắn lại dần.

- Ra dịch nhầy hồng âm đạo.

- Có sự tiến triển của ngôi thai sau mỗi cơn co tử cung (sờ nắn bên ngoài kết hợp với thăm âm đạo)

- Có sự thay đổi ở cổ tử cung: xóa mở cổ tử cung.

- Đầu ối được thành lập.

Động lực của cuộc chuyển dạ

- Động lực của cuộc chuyển dạ là cơn co tử cung Nếu không có cơn co tử cung thì cuộc chuyển dạ không xảy ra Rối loạn cơn co tử cung có thể làm cho cuộc CD kéo dài hoặc gây tai biến cho mẹ và thai nhi.

- Dưới tác dụng của cơn co tử cung thì cả mẹ, thai nhi và phần phụ đều có sự thay đổi:

+ Về phía người mẹ: đó là hiện tượng xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đoạn dưới và sự thay đổi đáy chậu trong thời kỳ sổ thai.

+ Về phía thai: thai nhi được đẩy ra ngoài qua các giai đoạn lọt, xuống, quay, sổ

+ Về phía phần phụ của thai: cơn co tử cung làm cho đầu ối được thành lập, rau và màng rau bong, xuống và sổ ra ngoài [1, 9]

Hình 2 Cơn co tử cung

CƠ CHẾ CỦA CUỘC CHUYỂN DẠ ĐẺ

Prostaglandin

Các Prostaglandin là những chất có thể làm thay đổi hoạt tính của co bóp cơ tử cung Nó được xem là chất đóng vai trò cơ bản trong quá trình chuyển dạ [3], [10] Các Prostaglandin được hình thành từ các acid arachidonic của 1, 5 – hydroprostaglandin dehydrogenase Prostaglandin có trong nước ối, màng rụng và cơ tử cung Sự sản xuất prostaglandin F2 và PGE2 tăng từ từ trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng, cơ tử cung vào lúc bắt đầu chuyển dạ [10]

Các Prostaglandin tham gia làm chín muồi CTC, đặc trưng bởi sự ly giải collagen và làm tăng giữ nước, khiến cổ tử cung trở nên mềm và co giãn được.Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm Prostaglandin dù bất kỳ tuổi thai nào Sử dụng thuốc đối kháng với prostaglandin có thể ngừng cuộc chuyển dạ [10]

Estrogen và Progesteron

Estrogen thai kỳ cũng được tổng hợp từ tiền chất (là hợp chất của androgen) từ cơ thể của người mẹ thông qua hoạt động của men thơm hóa tại bánh rau Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng tính kích thích các sợi cơ trơn tử cung và tăng tốc độ lan truyền của hoạt động điện Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn với các tác nhân gây CCTC, đặc biệt là oxytocin Estrogen làm tăng sự phát triển của lớp cơ tử cung và thuận lợi cho việc tổng hợp các Prostaglandin [10]

Progesteron được tổng hợp từ cholesteron của pregnenolone trong máu của người mẹ Progesteron có vai trò ức chế đối với co bóp cơ tử cung Sự thay đổi các hormone liên quan đến chuyển dạ bắt đầu từ 2 tuần trước khi sinh, khởi phát từ giảm progesterone và tăng hoạt động của estrogen làm cho tỷ lệ giữa E/P tăng lên Sự thay đổi này làm cơ tử cung mở ra và mềm đi, là tác nhân gây nên chuyển dạ [1]

Vai trò của Oxytocin

Người ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong quá trình chuyển dạ đẻ Các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình CD đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [10]

Một số nghiên cứu cho rằng, vai trò của oxytocin trong quá trình chuyển dạ đẻ còn kích thích tạo prostaglandin, cơ tử cung co thắt, CTC giãn nở dần Khi tử cung co thắt lại gây ra phản xạ thần kinh làm tăng tiết oxytocin [10]

Tuy vậy, oxytocin không đóng một vai trò quan trọng để gay chuyển dạ đẻ mà chủ yếu làm thúc đẩy quá trình chuyển dạ đẻ đang diễn ra

Các yếu tố khác

Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh chuyển dạ đẻ Trong lâm sàng, chúng ta thấy các trường hợp đa ối, đặc biệt là đa ối cấp, đa thai, phá thai bằng phương pháp đặt túi nước là 1 ví dụ minh họa cho sự căng giãn quá mức cơ tử cung gây chuyển dạ đẻ [3] Yếu tố về thai: Thai vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường bị kéo dài Ngược lại, nếu cường tuyến thượng thận sẽ gây đẻ non Do [3] các Cortisol được tổng hợp tuyến thượng thận thai nhi là nguồn quan trọng để tổng hợp nên Estrogen [14]

Ứng dụng lâm sàng

Trên lâm sàng, người ta dựa vào cơ chế đẻ để gây chuyển dạ ở các tuổi thai khác nhau khi có chỉ định (Khởi phát chuyển dạ), bao gồm các biện pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [10]

*Prostaglandin E1(Misoprostol 200 àg) Đường dùng, liều và khoảng cách giữa các lần dùng tối ưu vẫn chưa được thống nhất.

Theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ CSSKSS 2016: Gây chuyển dạ bằng PG E1 chỉ được tiến hành tại các cơ sở có phẫu thuật Không chỉ định gây chuyển dạ trên thai phụ đủ tháng và có thể sống được vì nguy cơ vỡ tử cung và suy thai Những trường hợp khác liều dùng theo tuổi thai và phải theo dõi rất chặt chẽ [6]

Theo WHO: liều an toàn đặt âm đạo tùy vào tuổi thai:

Hầu hết các tác giả nghiên cứu đều đồng thuận liều an toàn và hiệu quả khi sử dựng misoprostol trờn thai đủ thỏng là đặt õm đạo 25 àg/4 giờ.

Tác dụng phụ của PG E1:

-Cơn co tử cung cường tính, vỡ tử cung, ảnh hưởng tim thai, hít nước ối phân su

- Nôn, buồn nôn, tiêu chảy

Theo dõi chuyển dạ: theo dõi nhịp tim thai, cơn co tử cung, độ mở cổ tử cung, độ lọt của ngôi để có thái độ xử trí kịp thời.

- Dinoproston là dạng PG E2 tổng hợp, sử dụng để KPCD trên những sản phụ ối vỡ non, hoặc thai quá ngày nhưng không có sẹo mổ cũ

- Dinoproston có 3 dạng: dạng gel, dạng phân phối thuốc đặt âm đạo và dạng viên đạn với liều dùng khác nhau

- Sau khi dùng cần theo dõi sát tim thai và cơn co tử cung bằng mornitoring

- Sử dụng Oxytocin làm chin muồi cổ tử cung sau khi dùng PG E2 [7]

- Theo phác đồ điều trị sản phụ khoa 2019 của bệnh viện Từ Dũ : [7]

+ Phác đồ liều thấp: liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm, liều tối đa 30 mIU/phút.

+ Phác đồ liều cao: liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh, liều tối đa 30 mIU/phút.

+ Cách sử dụng: dùng bơm tiêm điện Pha 5 đơn vị Oxytocin trong 49ml Glucose 5%

Bảng 2.Phác đồ khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin

Liều tối ưu (mIU/ phút)

Theo dõi từ 12 -24 giờ tính từ khi đạt 3 cơn co/ 10 phút Gọi là thất bại khi sau 24 giờ mà không đạt được 3 cơn cơ/ 10 phút hoặc CTC không thay đổi, Bishop không tiến triển.

- Trên lâm sang, ở Việt Nam, phác đồ được khuyến cáo sử dụng là phác đồ liều thấp

Pha 5 đơn vị Oxytocin vào 500ml Glucose 5%

Khởi đầu: V giọt / phút (# 3 mIU / phút).

+ Đạt cơn co mong muốn, duy trì tốc độ truyền cho đến khi sinh, phần lớn tốc độ 12 mIU/ph sẽ giúp có cơn co hiệu quả.

+ Nếu cơn co không đạt yêu cầu, chỉnh giọt mỗi 30 phút, biên độ một lần điều chỉnh 1, 5 – 2, 5 mIU / ph.

+ Nếu cơn co không đạt yêu cầu ở tốc độ truyền 20 mIU/ph (#40 giọt/ph), xem xét tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền, tránh quá tải dịch, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ.

+ Sau khi đã truyền hết 5 IU oxytocin mà vẫn chưa tạo được cơn co, cần thiết tạm ngưng khởi phát chuyển dạ và thực hiện lại vào ngày hôm sau. + Nếu đã đến giới hạn 32 mIU/ph mà vẫn không KPCD được thì xem như KPCD thất bại.

+ Độ mở cổ tử cung

+ Độ lọt của ngôi thai

+ Thai suy: ngừng đẻ chỉ huy, phẫu thuật lấy thai

+ Cơn co tử cung quá thưa, nhẹ, tăng số giọt truyền Nếu quá mạnh, mau thì giảm lưu lượng truyền và có thể sử dụng giảm co tử cung

+ Cuộc đẻ chỉ huy kéo dài quá 6 giờ mà không tiến triển tốt thì phải phẫu thuật lấy thai.

+ Tai biến có thể gặp là thai suy hoặc tử vong do theo dõi không tốt, can thiệp muộn

+ Có thể dọa vỡ, vỡ tử cung do cơn co mau, mạnh, phải phẫu thuật để cửu cả mẹ và con

2.5.2 Các biện pháp không dung thuốc

+ Kích thích tuyến yên tiết ra oxytocin

+ Kích thích quầng vú từng bên trong 5 – 30 giây, cách khoảng 2 tới 3 phút, ngưng kích thích khi có cơn co tử cung

+ Hiệu quả nếu CTC đã thuận tiện

+ Gây phóng thích các prostaglandin nội sinh từ các màng thai

+ Khám âm đạo, đưa ngón tay vào giữa màng ối và cổ tử cung, đầu ngón tay phải áp sát cổ tử cung để tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung và đoạn dưới tử cung

+ Là gây vỡ nhân tạo các màng ối, là đục lỗ gây thủng màng ối.

+ Bấm ối chỉ thực hiện được khi cổ tử cung đã mở, bằng cách dùng 1 kim chọc dò dài hoặc 1 càng Kocher để gây thủng màng ối, sau đó dùng ngón tay để xé rộng màng ối Có thể bấm ối đơn thuần hoặc kết hợp truyền Oxytocin. + Đánh giá số lượng và màu sắc nước ối

+ Theo dõi nhịp tim thai trước và sau khi bấm ối

 Các phương pháp nong cơ học

Nong bằng cách hút ẩm (hygrscpic dilatrs): laminaria japnica, Dilapan, Lamicel.

+ Khi hút nước chúng sẽ phồng to dần, làm giãn nở dần CTC.

+ Hiệu quả tương tự như gel PGE2 trong việc làm chín muồi CTC, tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thường quy vì gây khó chịu cho sản phụ.

Hình 5 Nong CTC bằng cách hút ẩm

Nong bằng túi nước hặc bóng nước:

+ Kovac’s: không dùng nữa vì làm thay đổi vị trí ngôi thai, sa dây rốn, nhau bong non.

+ Fley: hiện đang sử dụng tại viện, so với khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai.

Hình 6 Nong bằng túi hoặc bóng nước

 EASI (extra-amninic saline infusin):

+ Đặt sonde Foley và trong kênh CTC sao cho vị trí bóng nước nằm ở giữa lỗ trong CTC và màng ối, bơm truyền nước muối sinh lý và trực tiếp trong ống sonde với tốc độ 20 – 40 ml/giờ.

+ Cochrane: so sánh EASI với prostaglandins cho thấy EASI có vẻ ít dẫn tới sinh ngả AĐ trong vòng 24 giờ hơn cũng như không giảm được tỷ lệ cơn co cường tính

+ Khuyến cáo: không nên xem EASI như là một phương pháp hỗ trợ cho đặt Fley.

Hình 7 Khởi phát chuyển dạ bằng EASI

CƠN CO TỬ CUNG

Các phương pháp nghiên cứu CCTC

- Bằng tay: đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ và theo dõi độ dài của CCTC. Phương pháp này không chính xác, phụ thuộc chủ quan của người thăm khám, và không đánh giá được chính xác cường độ của CCTC.

Hình 8 Đo CCTC bằng tay

- Phương pháp ghi ngoài: đặt 01 trống Marey ở đáy tử cung và đo áp lực của CCTC Đơn vị tính bằng mmHg Phương pháp này đo được tần số và độ dài của các CCTC nhưng không chính xác được áp lực của CCTC riêng phần và áp lực trong buồng ối.

Hình 9 Đo CCTC bằng phương pháp ghi ngoài

- Phương pháp ghi trong: đặt 01 catheter mảnh và mềm vào trong buồng ối qua lỗ CTC hoặc qua thành bụng của người mẹ để đo áp lực trong buồng ối,trương lục cơ bản của tử cung, tần số và cường độ CCTC Nhược điểm của phương pháp này là không xác định được áp lực riêng từng phần của tử cung.

Hình 10 Đo CCTC bằng phương pháp ghi trong

- Đặt các vi bóng (microbalon) vào trong cơ tử cung ở các vị trí khác nhau của tử cung (sừng tử cung, đáy, thân, đoạn dưới TC ) qua thành bụng để ghi áp lực CCTC ở các vùng khác nhau của TC, điểm xuất phát của CCTC, thay đổi áp lực CCTC và sự lan truyền của CCTC.

- Theo dõi tự động và liên tục CCTC và nhịp tim thai bằng monitoring sản khoa: phương pháp này không những đánh giá chính xác cường độ, tần số CCTC mà còn biết được ảnh hưởng của CCTC đối với nhịp tim thai biểu hiện bằng các DIP ghi trên giấy.

Hình 11 Đo CCTC và nhịp tim thai bằng mornitoring sản khoa

Đặc điểm của CCTC

3.2.1 Các chỉ số của CCTC [1], [3]

- Áp lực của CCTC được tính bằng milimet thủy ngân (mmHg), hoặc kilo- Pascal (kPa), 1 mmHg = 0.133 kPa Đơn vị Montevideo (UM) bằng tích của biên độ cơn co trung bình với tần số cơn co (số cơn co trong vòng 10 phút). Trong 30 tuần đầu thai nghén, tử cung hầu như không co bóp, hoạt động của tử cung dưới 20 UM Đến tuần thứ 37, các cơn co tử cung có thể nhiều hơn, đạt tới 50 UM, không quá 1 cơn co trong vòng 1 giờ

Một đến hai tuần lễ trước ki CD đẻ, các CCTC co nhẹ, mau hơn được gọi là các cơn co Hicks Đặc điểm của cơn co Hicks là không gây đau.

Hình 12 Cơn co Braxton – Hicks Bảng 3 So sánh cơn co Hicks và cơn co trong chuyển dạ [9]

Tiêu chí Cơn co Hicks Cơn co trong chuyển dạ

Mục đích Như những bài luyện tập khởi động cho tử cung

Xóa, mở CTC, giúp hình thành đoạn dưới

Tuần 20 của thai kỳ, tuy nhiên thường thấy vào tuần

Khi bắt đầu chuyển dạ Đặc điểm

- < 1 – 2 lần/h, thường vài lần/ngày

- Không đều, không tăng về tần số và cường độ

- Mất khi sản phụ luyện tập hoặc vận động

- 10 – 15 phút/lần, tăng theo thời gian 2 – 3 phút/lần.

- Đều, tăng dần về thời gian và cường độ.

- Tiếp tục tăng nếu như sản phụ cử động

Cường độ Trung bình 15 mmHg Tối đa 60 – 70 mmHg

- Trương lực cơ bản của CCTC: bình thường ngoài cơn co, tử cung vẫn trong tình trạng hơi co được gọi là trương lực cơ bản Trung bình áp lực này là

- Cường độ CCTC là số đo ở thời điểm áp lực CCTC cao nhất của mỗi cơn co.

- Hiệu lực của CCTC là hiệu số của cường độ CCTC trừ đi trương lực cơ bản Hiệu số của CCTC giảm khi cường độ CCTC giảm hoặc trương lực cơ bản tăng.

- Độ dài của CCTC được tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đến khi tử cung hết cơn co Đơn vị tính bằng giây.

- Khoảng cách giữa 2 cơn co được tính bằng phút.

- Tần số của CCTC tăng dần trong quá trình chuyển dạ Khi mới chuyển dạ

10 – 15 phút mới có 1 cơn, sau đó, khoảng cách giữa các cơn co ngắn lại và đến khi CTC mở hết thì cứ khoảng 2 phút có 1 cơn co tử cung.

3.2.2 Các hình thái của CCTC

- Loại 1: CCTC có dạng hình chuông, pha tăng áp lực tương xứng với với pha giảm áp lực Giữa các cơn co là thời gian nghỉ dài hay ngắn Áp lực củaCCTC thời điểm này tương đương với trương lực cơ bản.

- Loại 2: Thường gặp cơn co loại này CCTC loại này có đặc điểm là pha tăng áp lực ngắn còn pha giảm áp lực kéo dài giống hình hyperbol CCTC kéo dài cho tới khi bắt CCTC mới, không có giai đoạn nghỉ giữa 2 CCTC Trương lực cơ bản được tính từ thời điểm ngay khi mới bắt đầu CCTC tiếp theo.

- Loại 3: loại cơn co này ngược lại với loại 2, thường gặp ở giai đoạn mới chuyển dạ Pha tăng áp lực kéo dài còn pha giảm áp lực ngắn và đột ngột.

- Loại 4: khá hiếm Có biểu hiện sự thay đổi đều đặn của 2 cơn co xen kẽ nhau, phân biệt cường độ, độ dài và hình thái mỗi cơn co.

- Trong chuyển dạ đẻ thường gặp loại 1 và loại 2 với số lượng tăng dần.

3.2.3 Đặc điểm của CCTC trong quá trình chuyển dạ

- CCTC xuất hiện một cách tự nhiên ngoài ý muốn của sản phụ Điểm xuất phát của CCTC nằm ở một trong hai sừng của tử cung Thông thường chỉ có một điểm xuất phát hoạt động và khống chế điểm kia Tất cả CCTC chỉ xuất phát ở một điểm Điểm xuất phát của CCTC thường ở sừng phải của tử cung [3]

Hình 17 Điểm xuất phát của CCTC

- CCTC có tính chu kỳ và đều đặn, sau một thời gian co bóp là một thời gian nghỉ ngơi rồi lại tiếp tục một chu kỳ co cơ khác CCTC mau dần lên, khoảng thời gian giữa các cơn co ngày càng ngắn lại, ở cuối giai đoạn I là khoảng 2 – 3 phút [3]

- CCTC dài dần ra, khi bắt đầu chuyển dạ chỉ dài tầm 15 -20 giây, sau đạt tới 30 – 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC Cường độ cơn co cũng tăng dần. Áp lực cơn co khi mới chuyển dạ từ 30 – 35 mmHg (120 UM) và tăng dần lên đến 50 – 55 mmHg ở cuối giai đoạn mở và ở cuối giai đoạn I, ở trong giai đoạn sổ thai có thể lên tới 60 – 70 mmHg, tương đương 250 UM [1], [3]

- CCTC gây đau Ngưỡng đau phụ thuộc vào từng bệnh nhân Khi áp lực cơn co đạt tới 20- 30 mmHg, sản phụ bắt đầu cảm thấy đau [1], [3], [5] Cơn đau xuất hiện sau CCTC và mất trước CCTC CCTC càng mau, càng mạnh và thời gian co bóp càng dài thì càng đau nhiều hơn Khi có tình trạng lo lắng sợ hãi thì cảm giác đau tăng lên Do khi sợ hãi sẽ làm tăng tiết catecholamine (epinephrrin và norepinephrin), tác động lên các thụ thể alpha và beta làm tăng trương lực cơ bản, tần số, cường độ cơn co Làm cho tử cung co nhiều nhưng không hiệu quả, thậm chí có thể làm ngưng cuộc chuyển dạ.

- CCTC có tính chất ba giảm: áp lực CCTC giảm dần từ trên xuống dưới. Áp lực cao nhất ở đáy tử cung rồi giảm dần từ trên xuống dưới và đến lỗ ngoài CTC thì áp lực bằng không Điều này được lý giải do ở cơ tử cung có các tế bào đặc biệt làm nhiệm vụ như các pacemaker, các tế bào này có nhiều ở đáy tử cung, sừng phải nhiều hơn sừng trái, khi gặp các gap junction , các tế bào cơ sẽ khử cực bắt đầu từ đáy rồi giảm dần, phối hợp, đồng bộ, hướng về đoạn dưới CTC [11]

Thời gian co bóp của tử cung cũng giảm dần, ở thân tử cung bóp dài hơn đoạn dưới, còn ở đoạn dưới tử cung thì bóp dài hơn CTC.

Sự lan truyền của CCTC cũng theo hướng từ trên xuống dưới CCTC xuất phát từ sừng phải lan ra đáy tử cung rồi xuống đến thân tử cung, đoạn dưới và CTC Tốc độ lan truyền cơn co: 1-2 cm/giây.

- Số lượng CCTC trong một cuộc chuyển dạ đẻ thay đổi từ 70 đến 180 phụ thuộc vào số lần đẻ, đẻ dễ hay đẻ khó và chất lượng cơ tử cung.

+ Giúp cho đoạn dưới được thành lập, cổ tử cung xóa và mở

+ Làm cho đầu ối được thành lập.

+ Giúp cho ngôi thai bình chỉnh

+ Đẩy thai nhi ra khỏi đường sinh dục của người mẹ qua các giai đoạn lọt, xuống, quay, sổ.

- Điều hòa CCTC được kiểm soát bởi:

+ Estrogen cho phép tạo các protein co cơ nên các sợi cơ tử cung dễ bị kích thích và tạo điều kiện cho cho sự dẫn truyền các kích thích.

Cơn co tử cung và cơn co thành bụng trong giai đoạn sổ thai

Trong giai đoạn hai của cuộc chuyển dạ đẻ, CCTC phối hợp với cơn co thành bụng đẩy thai nhi ra ngoài Cơ hoành được đẩy thấp trong ổ bụng, các cơ thành bụng co lại để giảm thể tích ổ bụng Áp lực của ổ bụng tăng lên ép vào đáy tử cung góp phần đẩy thai xuống Áp lực của CCTC ở cuối giai đoạn hai đã tăng cao cùng với cơn co thành bụng sẽ làm cho áp lực buồng ối tăng lên 120-

150 mmHg [1], [3] Như vậy là áp lực của cơn co thành bụng rất cao mà một nửa áp lực này là do cơ hoành gây ra Do vậy, việc hướng dẫn sản phụ rặn đẻ rất có giá trị.

Hình 18 CCTC và cơn co thành bụng trong chuyển dạ

SỰ THAY ĐỔI CỦA MẸ, THAI NHI, PHẦN PHỤ CỦA THAI DO TÁC ĐỘNG CỦA CƠN CO TỬ CUNG

Sự thay đổi về phía mẹ

Có 2 thay đổi quan trọng, đó là sự xóa mở CTC và sự thành lập đoạn dưới, thay đổi phần mềm ở đáy chậu trong giai đoạn sổ thai [1], [3], [5].

4.1.1 Sự xóa mở CTC và sự thành lập đoạn dưới [1], [3]

- Xóa: khi chưa chuyển dạ, CTC hình ống trụ, đầu trên là lỗ trong CTC, đầu dưới là lỗ ngoài CTC Xóa là hiện tượng đường kính lỗ trong CTC rộng dần ra trong khi đường kính lỗ ngoài chưa thay đổi Khi CTC xóa hết thì CTC biến đổi từ hình trụ sang hình chóp cụt Khi CTC xóa hết thì CTC cùng với đoạn dưới thành lập ống cổ-đoạn dưới.

Xóa cổ tử cung là kết quả của việc co các thớ cơ dọc của thân tử cung làm cho các thành phần của kênh cổ tử cung bị kéo lên phía trên làm cổ tử cung mỏng đi, phần dưới cổ tử cung mỏng dần, hòa với các thành phần từ kênh tử cung gây xóa cổ tử cung.

Hình 19 Xóa cổ tử cung

- Mở: Khi có cơn co, khối cơ tại phần trên tử cung co và nghỉ một cách chủ động, nhịp nhàng để tống xuất thai Sự co rút các thớ cơ làm cổ tử cung mở rộng ra, đồng thời, ngôi thai đi xuống cũng góp phần nong rộng cổ tử cung Hiện tượng CTC mở rộng ra gọi là mở CTC Khi đó, CTC thông thẳng với âm đạo và thành lập ống cổ - đoạn – âm đạo.

Hình 20 Mở cổ tử cung

Thời gian xóa mở CTC diễn ra không đều Trong giai đoạn đầu (giai đoạn Ia) từ khi CTC xóa đến khi CTC mở được 4cm mất khoảng 8-10 giờ Giai đoạn sau (giai đoạn Ib) thời gian CTC mở từ 4cm đến khi mở hết mất khoảng 4-6 giờ. Tốc độ trung bình mở 1cm/giờ.

Sự xóa mở CTC nhanh hay chậm phụi thuộc vào các yếu tố:

+ Đầu ối đè vào CTC nhiều hay ít.

+ Tình trạng CTC: dày cứng, sẹo xơ cũ

+ CCTC có đồng bộ và đủ mạnh hay không.

- Sự thành lập đoạn dưới: Đoạn dưới tử cung thành lập do eo tử cung giãn rộng, kéo dài và to ra Bình thường eo tử cung chỉ cao 0,5 – 1 cm Khi đoạn dưới được thành lập hoàn toàn cao 10cm [3], [8] Trong cơn co, đoạn thân tử cung co bóp mạnh và rút lên trên,trong khi đó, các dây chằng tròn và dây chẳng tử cung-cùng giữ tử cung xuống dưới, đoạn thân tử cung dầy lên và ngắn lại, đoạn dưới tử cung dài ra và CTC xóa mở thêm.

Giữa người con so với người con rạ có sự khác biệt về hiện tượng xóa mở CTC Ở người con so CTC xóa hết rồi mới mở và đoạn dưới được thành lập từ những tháng cuối của thời kỳ thai nghén Còn ở người con rạ, CTC vừa xóa vừa mở và đoạn dưới được thành lập khi mới bắt đầu chuyển dạ Thời gian mở CTC ở người con rạ nhanh hơn người con so, tốc độ mở tối đa 5-7cm/giờ [1], [3], [8].

Hình 21 Sự xóa, mở cổ tử cung ở người con so và người con rạ

4.1.2 Sự thay đổi ở đáy chậu

Do áp lực của CCTC ngôi thai xuống dần trong tiểu khung Áp lực của ngôi thai đẩy dần mỏm xương cụt ra phía sau, đường kính mỏm cụt - hạ vệ thay đổi tử 9.5cm thành 11cm bằng với đường kính mỏm cùng – hạ vệ Sức cản của các cơ ở phía tầng sinh môn đẩy ngôi thai ra phía trước.

Tầng sinh môn phía trước phồng lên, vùng hậu môn – âm hộ dài ra gấp đôi (bình thường 3-4cm khi giãn ra có thể lên tới 12-15cm) Do tác dụng của CCTC và cơn co thành bụng, tầng sinh môn bị ngôi thai đè vào và giãn ra, lỗ hậu môn mở rộng và xóa hết các nếp nhăn Âm hộ mở rộng, thay đổi hướng dần dần nằm ngang Sự tiến triển ngôi thai thường gây són đái và nếu trực tràng còn phân sẽ thoát ra ngoài khi ngôi thai xuống thấp trong tiểu khung.

Thay đổi về phía thai

Thai nhi là phần chuyển động trong chuyển dạ đẻ Áp lực của CCTC đẩy thai nhi từ buồng tử cung ra ngoài theo cơ chế đẻ. Khi đoạn dưới được thành lập, ngôi thai cũng tụt dần xuống áp sát vào đoạn dưới làm cho ngôi thai sát với cổ tử cung, tạo thuận lợi cho việc mở CTC. Trong quá trình CD đẻ, thai nhi có một số hiện tượng uốn khuôn:

- Hiện tượng chồng xương sọ: Hộp sọ của thai nhi giảm bớt kích thước bằng cách các xương chồng lên nhau Hai xương đỉnh chồng lên nhau, xương chẩm và xương trán chui xuống dưới xương đỉnh, hai xương trán cũng có thể chồng lên nhau.

Hình 22 Hiện tượng chồng khớp sọ

- Thành lập bướu thanh huyết: đó là hiện tượng phù thấm thanh huyết dưới da, đôi khi rất to Vị trí bướu thanh huyết thường nằm ở phần ngôi thai thấp nhất, giữa lỗ mở của CTC Bướu thanh huyết chỉ xuất hiện sau khi vỡ ối Mỗi một ngôi thai thường có một vị trí riêng của bướu thanh huyết.

Thay đổi phía phần phụ của thai

4.3.1 Sự thành lập đầu ối

CCTC làm cho màng rau (trung sản mạc và các nội sản mạc) ở cực dưới của trứng bong ra, nước ối dồn xuống tạo thành túi ối hay đầu ối

- Đầu ối dẹt: nước ối phân cách giữa màng ối và ngôi thai rất mỏng Màng ối hầu như sát vào ngôi thai, tiên lượng tốt.

- Đầu ối phồng: lớp nước ối giữa màng ối và ngôi thai dầy Thường gặp trong các trường hợp ngôi thai bình chỉnh không tốt, có khe hở giữa ngôi thai và đoạn dưới tử cung Do đó, trong CCTC nước ối phía trên dồn xuống phía dưới làm cho màng ối căng phồng lên.

- Ối hình quả lê: đầu ối dài trong âm đạo mặc dù CTC còn nhỏ, do màng ối mất khả năng chun giãn Thường gặp trong thai chết lưu.

Tác dụng của đầu ối:

- Giúp cho CTC xóa và mở trong CD do đầu ối ép vào ngôi thai.

- Bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn bên ngoài.

- Ối vỡ trên 6 giờ có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo vào buồng ối.

Các hình thái ối vỡ:

- Ối vỡ đúng lúc: là ối vỡ khi CTC mở hết.

- Ối vỡ sớm: là ối vỡ khi đã có chuyển dạ nhưng CTC chưa mở hết.

- Ối vỡ non: là ối vỡ xảy ra khi chưa có chuyển dạ.

Hình 24 Sự thành lập đầu ối

4.3.2 Rau bong và sổ rau

Khi sổ thai, CCTC tiếp tực xuất hiện sau một thời gian nghỉ ngơi sinh lý làm cho rau thai và màng rau bong ra, xuống dần trong đường sinh dục của người mẹ và sổ ra ngoài CCTC co chặt tạo thành khối an toàn gây tắc mạnh có tác dụng cầm máu sinh lý để cầm máu sau khi sổ rau.

Hình 25 Rau bong và sổ rau

Như vậy, trong chuyển dạ, các thành tố có sự tương tác chặt chẽ với nhau: CCTC là động lực của cuộc chuyển dạ, trao đổi khí máu thai chịu ảnh hưởng của CCTC Tình trạng nước ối phản ánh một phần sức khỏe thai nhi Ngôi thai tiến triển với động lực là cơn co, khi gặp khó khăn, ngôi sẽ biến dạng CCTC và tiến triển ngôi thai gây xóa mở CTC Các thuốc dùng cho thai phụ có thể ảnh hưởng lên nhiều yếu tố của chuyển dạ Sinh hiệu phản ánh tình trạng mẹ trong chuyển dạ Vì vậy, khi theo dõi chuyển dạ cần theo dõi mọi yếu tố được kể trên [4] Nội dung cụ thể của theo dõi chuyển dạ gồm:

- Sự xóa mở cổ tử cung

- Sự tiến triển của ngôi thai

- Chỉ số sinh tồn của mẹ

- Các loại thuốc dùng trong chuyển dạ

Công cụ trực quan để ghi lại các diễn biến này là sản đồ Có rất nhiều model sản đồ khác nhau Model sản đồ của WHO 1993 là một model có giá trị ghi chép cao, ngoài ra còn giúp tầm soát các chuyển dạ đã vượt ra ngoài giới hạn của một chuyển dạ bình thường.

Hình 26 Biểu đồ chuyển dạ

CÁC THAY ĐỔI KHÁC TRONG QUÁ TRÌNH CHUYỂN DẠ

Thay đổi về phía mẹ

5.1.1 Thay đổi về hô hấp

Sự tăng thông khí trong các cơn co tử cung có thể gây nên tình trạng kiềm hô hấp Trong khi sổ thai, các cơn rặn đẻ làm tăng PCO2 và tình trạng hô hấp sẽ làm tăng thêm vào tình trạng toan chuyển hóa.

5.1.2 Thay đổi về huyết động

\ Tư thế sản phụ nằm ngửa, tử cung thường lệch sang phải nên tĩnh mạch chủ bụng bị chèn ép làm giảm tuần hoàn rau thai dẫn đến suy thai Cho sản phụ nằm nghiêng trái sẽ loại bỏ được tác dụng xấu này.

Các cơn co tử cung mạnh hoặc gắng sức rặn đẻ sẽ chèn ép động mạch chủ bụng dẫn tới giảm lưu lượng tuần hoàn rau thai và gây suy thai

Giảm huyết áp động mạch do giãn mạch hoặc do liệt mạch vì gây tê quanh tủy sống cũng có thể dẫn đến suy thai.

Mẹ bị chảy máu nhiều trong chuyển dạ làm giảm khối lượng tuần hoàn và kèm theo tình trạng co mạch cũng gây ra suy thai nặng.

5.1.3 Thay đổi về chuyển hóa

\ Trọng lượng cơ thể mẹ giảm tử 4-6 kg sau khi đẻ, bao gồm trọng lượng thai nhi, bánh rau, nước ối, máu và các dịch tiết từ da, phổi, thận Đường huyết cũng giảm do tăng tiêu thụ Các gắng sức chịu đựng của cơ trong các cơn co tử cung,rặn đẻ có thể dẫn đến tình trạng toan máu và tình trang toan máu này có thể chuyển sang con

Số lượng bạch cầu cũng tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ.

5.1.4 Tình trạng lo lắng và đau

Trong chuyển dạ đẻ, tình trạng đau do cơn co tử cung và lo lắng sẽ làm tăng bài tiết cortisol và các cathecholamin gây ra tình trạng co mạch làm trầm trọng thêm tình trạng toan do acid lactic Vì vậy phải bằng mọi cách giảm đau và trấn an cho sản phụ.

Sự đáp ứng của thai

Trong thời kỳ xóa mở cổ tử cung nhịp tim thai cơ bản nằm trong khoảng 120 – 160 lần/ phút Tim thai thay đổi trong cơn co tử cung Tim thai hơi nhanh lên khi tử cung mới co bóp sau đó chậm lại trong cơn co tử cung Ngoài cơn co tử cung, tim thai dần dần trở lại bình thường Sự ổn định của tim thai trong chuyển dạ là bằng chứng không có nguy cơ đối với thai.

Trong lúc sổ thai, nhịp tim thai giảm chậm trong 1/3 trường hợp [2]