trần thị ngọc ánh phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội

Khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội .... Kiến thức, thái độ và thực h

TỔNG QUAN

Tổng quan về đau sau phẫu thuật

Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực Đau sau phẫu thuật được coi là một dạng đau cấp tính có liên quan đến tổn thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương Nếu không điều trị tốt, đau sau phẫu thuật sẽ gây ra những biến chứng nặng như: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ Vì vậy, việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [10-12] Đau sau phẫu thuật có thể được chia thành đau cấp tính và mạn tính [10] Đau cấp tính là đau ngay sau phẫu thuật cho đến ngày thứ 7 sau mổ Đau mạn tính là đau kéo dài hơn 3 tháng sau phẫu thuật

1.1.1 Nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật

Các nguyên nhân gây đau sau phẫu thuật có thể do: cắt da và tổ chức dưới da, cắt mô sâu, chấn thương, hiện tượng đông máu; đau tại vị trí phẫu thuật do chèn ép, co kéo dây thần kinh; đau do quá trình tiêm truyền gây tổn thương tổ chức, kích thích tĩnh mạch, chệch ven, tụ máu; do đặt dẫn lưu, xông dạ dày, xông tiểu; do đặt nội khí quản, quá trình thở sâu; do bệnh nhân cử động, di chuyển, hay thực hiện các liệu pháp vật lý hồi phục; đau do có các biến chứng phẫu thuật như xoắn và tắc mạch Các nguyên nhân khác như: nôn, bí tiểu, băng quá chặt, [13]

1.1.2 Những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật

Có hai yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng đau sau phẫu thuật bao gồm yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố thuộc về phẫu thuật Trong đó, yếu tố thuộc về bệnh nhân bao gồm: tuổi, giới tính, trình độ văn hóa, tâm lý sợ đau, lo lắng, tiền sử đau trước đó, các bệnh mắc kèm, tiền sử lạm dụng thuốc Yếu tố thuộc về phẫu thuật gồm: vị trí và tính chất của phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và phương pháp vô cảm [13, 14]

Vị trí phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến mức độ và thời gian đau sau phẫu thuật Đau dữ dội kéo dài hơn 48 giờ là do các thủ tục phẫu thuật mở rộng ở vùng thượng vị, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật thận, trĩ, trực tràng, phẫu thuật các khớp và xương chính (ngoại trừ hông), phẫu thuật cột sống Đau dữ dội kéo dài dưới 48 giờ là do: cắt túi mật, cắt bỏ tuyến tiền liệt, cắt tử cung, mổ lấy thai Đau vừa phải kéo dài hơn 48 giờ là do: phẫu thuật tim, phẫu thuật hông, phẫu thuật thanh quản và hầu họng Đau vừa phải trong thời gian ngắn hơn là do: cắt ruột thừa, sửa chữa thoát vị bẹn, cắt tử cung âm đạo, cắt bỏ vú, phẫu thuật đĩa đệm giữa Đau nhẹ thường gây ra bởi các thủ thuật ngoại khoa nhỏ [13]

1.1.3 Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật tới các hệ cơ quan Đau sau phẫu thuật bên cạnh lợi ích duy nhất được coi là tích cực vì cung cấp một cảnh báo có tổn thương mô, làm bệnh nhân và phần chi phẫu thuật bị đau gây phản ứng bất động để hồi phục nhanh hơn thì hầu như gây nhiều ảnh hưởng bất lợi cho bệnh nhân

Về tâm lý: Gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh cho bệnh nhân Đau có thể làm thay đổi tâm lý và tính tình, khiến cho bệnh nhân trở nên giận dữ và có biểu hiện chống lại thầy thuốc, không hợp tác điều trị Bệnh nhân càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi

Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao gồm rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và chức năng cơ Phần lớn những thay đổi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau và thuốc giảm đau

Về hô hấp: Dễ xẹp phổi, viêm phổi do ứ đọng

Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm dẫn đến tăng nhịp tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu

5 cơ tim, tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ động tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu

Về tiêu hóa và tiết niệu: Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật Đau gây giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu

Về nội tiết và chuyển hóa: Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích thích vùng đồi thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH ), giảm bài tiết hormon đồng hóa (insulin, testosteron ) Hậu quả gây ứ muối, ứ nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactat [15].

Tổng quan về đánh giá đau sau phẫu thuật

1.2.1 Định lượng mức độ đau thông qua thang đánh giá đau

Các thang điểm thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [16]: thang điểm đau trả lời bằng số (Numerical rating scale, NRS), thang điểm mức độ đau dạng nhìn (Visual analogue scale, VAS), thang điểm mức độ đau bằng lời nói (Verbal rating scale, VRS), thang điểm mức độ đau theo vẻ mặt của Wong baker (Faces pain assessment scale, FRS)

Thang NRS, VAS, và VRS được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng và nghiên cứu Bệnh nhân thích sử dụng thang VRS do tính đơn giản, tuy nhiên thang này thiếu độ nhạy và dữ liệu mà tạo ra dễ bị hiểu nhầm Thang điểm mức độ đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) thì chỉ phù hợp với đánh giá đau cho trẻ em [17] Do đó, hai thang VAS và NRS sẽ được phân tích chi tiết hơn trong phần tiếp theo của tổng quan

1.2.1.1 Thang điểm mức độ đau dạng nhìn (VAS)

VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu Bệnh nhân được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau VAS thường được sử dụng với mức độ đau điểm trong nghiên cứu, phía trên trái là “không đau”, bên phải là đau không thể tưởng tượng được [18]

6 VAS cho phép lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5 tuổi [18]

Hình 1.1 Thang điểm mức độ đau dạng nhìn [18] Ưu điểm: Nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ khác, được xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi về mức độ đau [18]

Nhược điểm: Khó hiểu đối với bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị lực [18]

Trên lâm sàng, điểm VAS < 4 thì không cần điều trị thêm Bệnh nhân có thể được chuyển về bệnh phòng nếu như đang ở phòng hồi tỉnh Nếu điểm VAS

≥ 4 nhân viên y tế cần điều trị để giảm mức độ đau của bệnh nhân Điểm VAS có thể áp dụng cho người lớn và trẻ em trên 10 tuổi [18]

1.2.1.2 Thang điểm mức độ đau dạng số (NRS)

Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10) Câu trả lời số thấp nhất (0) thể hiện không đau và số cao nhất (10) thể hiện đau không tưởng tượng được, bệnh nhân được yêu cầu chọn một số hoặc một điểm trên thang điểm này [18]

Hình 1.2 Thang điểm mức độ đau dạng số [18]

7 Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh được với kết quả đau trước đó NRS dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác và được sử dụng để phát hiện tác dụng điều trị Rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng [18]

Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ bằng lời nói giảm độ nhạy cảm đối với đau, không dùng được với bệnh nhân không nói được và những người khiếm nhận thức [18]

Cả 2 thang VAS và NRS đều là các công cụ đánh giá được sử dụng thường xuyên nhất trên lâm sàng nhất, được Hiệp hội đau Hoa Kỳ (APS), Hiệp hội gây tê vùng và điều trị giảm đau khu vực châu Âu (ESRA) khuyến cáo sử dụng để đánh giá đau ở bệnh nhân sau phẫu thuật [3, 19] Nhưng thang NRS được sử dụng phổ biến hơn trong tình trạng cấp Để phù hợp với việc đánh giá tình trạng đau cấp tính sau phẫu thuật trên bệnh nhân, chúng tôi lựa chọn thang NRS là thang đánh giá đau cho bệnh nhân trong nghiên cứu này [10, 18, 20]

1.2.2 Các yếu tố khác trong đánh giá đau Đánh giá đau không chỉ đơn thuần là định lượng mức độ của cơn đau Cần đánh giá thêm các trường hợp đau mức độ nặng hoặc thang điểm hành vi không đáp ứng với điều trị để xác định liệu cơn đau có thể là do một vấn đề y tế mới, hoặc biến chứng phẫu thuật, vai trò tiềm ẩn của sự dung nạp opioid hay các vấn đề về tâm thần Đánh giá cần chỉ ra những biện pháp can thiệp nào đã có hiệu quả đối với cơn đau, cách cơn đau ảnh hưởng đến chức năng cơ thể, loại đau (ví dụ: đau dây thần kinh, đau nội tạng, co thắt cơ) và liệu có những rào cản đối với việc kiểm soát cơn đau hiệu quả hay không, như văn hóa hoặc ngôn ngữ, sự thiếu hụt về nhận thức hoặc quan niệm sai lầm của bệnh nhân về quản lý cơn đau

Ngoài ra, chỉ đánh giá cơn đau ở trạng thái nghỉ là không đủ Cơn đau được kiểm soát tương đối tốt khi nghỉ ngơi có thể trở nên dữ dội khi vận động hoặc trong các hoạt động cụ thể làm gia tăng cơn đau (ví dụ: nuốt sau khi cắt amidan) Các bác sĩ lâm sàng cần đánh giá cơn đau cả ở trạng thái nghỉ ngơi và

8 khi hoạt động, vì cơn đau sau thường nghiêm trọng và khó kiểm soát hơn cơn đau ở trạng thái nghỉ ngơi Sự xuất hiện của cơn đau khi hoạt động có ý nghĩa quan trọng đối với việc sử dụng các biện pháp can thiệp và lập kế hoạch xuất viện Ví dụ cơn đau được kiểm soát tốt khi nghỉ ngơi nhưng nặng lên khi vận động có thể ảnh hưởng lớn đến khả năng phục hồi chức năng sau phẫu thuật, đau khi nuốt sau phẫu thuật cắt amidan làm gia tăng nguy cơ mất nước Đánh giá các vấn đề lâm sàng khác như an thần, mê sảng và buồn nôn hoặc các tác dụng phụ khác liên quan đến các biện pháp can thiệp cũng rất quan trọng trong việc đưa ra các quyết định liên quan đến việc điều chỉnh chiến lược quản lý cơn đau sau phẫu thuật [3]

1.2.3 Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Đánh giá lại: Không có đủ bằng chứng để hướng dẫn một cách chắc chắn về thời gian hoặc tần suất tối ưu để đánh giá lại bệnh nhân hậu phẫu Thời điểm đánh giá sau khi thực hiện can thiệp nên được thông báo trước để đạt được hiệu quả cao nhất, thường là 15 đến 30 phút sau khi điều trị bằng thuốc đường tiêm hoặc 1 đến 2 giờ sau khi dùng thuốc giảm đau đường uống Với các can thiệp không dùng thuốc, giảm đau thường xảy ra trong hoặc ngay sau khi áp dụng Tần suất tối ưu để đánh giá lại có thể phụ thuộc vào một số yếu tố, bao gồm loại thủ thuật phẫu thuật, mức độ giảm đau ban đầu, các tác dụng phụ, bệnh mắc kèm và những thay đổi về tình trạng lâm sàng Đánh giá lại có thể được thực hiện ít hơn đối với những bệnh nhân có cơn đau ổn định (ví dụ, những bệnh nhân đã kiểm soát cơn đau tốt mà không có tác dụng phụ sau 24 giờ điều trị) Đánh giá lại cơn đau nên được thực hiện vào thời điểm thay đổi ca điều dưỡng để thiết lập tính liên tục của việc chăm sóc, mặc dù chưa có bằng chứng nào cho thấy việc đánh giá lại cơn đau thường xuyên khi thay đổi ca điều dưỡng có liên quan đến kết quả lâm sàng được cải thiện [3]

Theo dõi ADR do thuốc giảm đau opioid: Tất cả các opioid đều có các tác dụng phụ phổ biến Chúng bao gồm sự lơ mơ, giảm sự kiểm soát của não với hô hấp, bí tiểu, buồn nôn và nôn do kích thích trực tiếp các vùng thụ thể hóa học Sự phóng thích histamin thường xảy ra sau khi dùng morphin và có thể gây hiện tượng đỏ bừng, nhịp tim nhanh, giảm huyết áp, ngứa và co thắt phế quản Giảm nhu động ruột khi dùng thuốc kéo dài dẫn đến tắc ruột và táo bón cũng là những tác dụng phụ thường gặp của nhóm thuốc này; cơ chế được cho là do sự gắn kết với các thụ thể opioid ở ruột Methylnaltrexone, một chất đối kháng opioid không đi qua hàng rào máu não, có thể ức chế các tác dụng phụ ở ngoại biên này của opioid trong khi vẫn duy trì được tác dụng giảm đau của thuốc ở thần kinh trung ương [21].

Nguyên tắc quản lý đau sau phẫu thuật

Đáp lại lời kêu gọi của Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ (HHS) nhằm xây dựng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng, vào năm 2022, một nhóm đại diện từ 14 hiệp hội y tế đã xuất bản một bộ gồm bảy nguyên tắc hướng dẫn để kiểm soát cơn đau cấp tính trong phẫu thuật: Tiến hành đánh giá trước phẫu thuật (thuốc dùng đồng thời, tiền sử đau mạn tính, các phác đồ và phản ứng điều trị sau phẫu thuật trước đó,…) để có kế hoạch kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật; Sử dụng một công cụ đánh giá cơn đau đã được kiểm chứng để theo dõi, điều trị cơn đau sau phẫu thuật; Cung cấp thuốc giảm đau đa mô thức, hoặc sử dụng nhiều loại thuốc giảm đau và kỹ thuật kết hợp với các biện pháp can thiệp không dùng thuốc, để điều trị đau sau phẫu thuật ở người lớn; Cung cấp thông tin phù hợp với từng bệnh nhân (kế hoạch, mục tiêu và phương pháp điều trị để kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật); Cung cấp thông tin cho tất cả bệnh nhân (người lớn) và người chăm sóc về kế hoạch điều trị cơn đau, bao gồm bảo quản và thải bỏ opioid đúng cách và giảm liều lượng thuốc giảm đau sau khi xuất viện; Điều chỉnh kế hoạch kiểm soát cơn đau dựa trên mức độ giảm đau đầy đủ và sự hiện diện của các biến cố bất lợi [22]

Sử dụng giảm đau đa mô thức: Giảm đau đa mô thức là việc sử dụng hai hoặc nhiều tác nhân sử dụng các cơ chế khác nhau để kiểm soát cơn đau [23] Giảm đau đa mô thức đại diện cho một cách tiếp cận toàn diện để kiểm soát cơn đau và giảm sự phụ thuộc quá mức vào bất kỳ loại thuốc nào, quan trọng nhất là opioid Giảm đau đa mô thức thường được kết hợp vào các phác đồ để tăng cường phục hồi sau phẫu thuật [24]

Một số nghiên cứu về các nhóm bệnh nhân khác nhau đã phát hiện ra rằng việc sử dụng thuốc giảm đau đa mô thức có thể cải thiện việc kiểm soát cơn đau, giảm tiêu thụ opioid và giảm tác dụng phụ liên quan đến opioid Ví dụ, trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu về hơn 1.500.000 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật thay khớp gối hoặc khớp háng, việc bổ sung 1, 2 hoặc nhiều hơn 2 phương thức giảm đau ngoài opioid có liên quan đến việc giảm sử dụng opioid và một số tác dụng phụ liên quan đến opioid, so với chỉ dùng opioid [25]

Giảm thiểu opioid: Một nguyên tắc bao quát trong kiểm soát cơn đau là tránh sử dụng quá nhiều opioid trong phẫu thuật Opioid có liên quan đến các tác dụng phụ ngắn hạn (ức chế hô hấp, an thần quá mức, buồn nôn và nôn, ngứa, bí tiểu, táo bón) và các tác dụng phụ lâu dài (dung nạp thuốc, phụ thuộc thuốc, chứng tăng cảm giác đau do opioid gây ra hoặc ngừng thuốc khi kết thúc điều trị) và có thể lạm dụng opioid [26, 27].

Chiến lược quản lý đau sau phẫu thuật

1.4.1 Đánh giá bệnh nhân Đánh giá bệnh nhân nên bao gồm đánh giá các điều kiện y tế cơ bản, tiền sử sử dụng opioid, tiền sử điều trị đau và các loại thuốc dài hạn, tất cả đều có thể ảnh hưởng đến kế hoạch giảm đau

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến mức độ đau lớn hơn và thời gian đau cấp tính dài hơn: Các yếu tố của bệnh nhân có liên quan đến việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật kém bao gồm trẻ tuổi, giới tính nữ, hút thuốc lá, trầm cảm và lo lắng, cơn đau dữ dội, tiền sử rối loạn sử dụng chất kích thích, béo phì và

11 đau trước phẫu thuật [28, 29] Một số loại phẫu thuật cũng có thể có thời gian đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng lâu hơn các loại khác [30, 31] Đánh giá trước phẫu thuật đối với một số bệnh nhân: Đối với hầu hết bệnh nhân không có nhu cầu phức tạp về giảm đau sau phẫu thuật, đánh giá tiền mê thường quy kết hợp với giáo dục và tư vấn về giảm đau đa mô thức có thể phù hợp Tuy nhiên, những bệnh nhân phẫu thuật phức tạp chẳng hạn như những người bị đau mạn tính hoặc rối loạn sử dụng chất kích thích, đặc biệt là những bệnh nhân dùng buprenorphine trước phẫu thuật [32], chuẩn bị trước phẫu thuật và sự phối hợp giữa phẫu thuật, gây mê cũng như sử dụng thuốc giảm đau có thể làm giảm mức độ đau sau phẫu thuật

Tư vấn, giải thích cho bệnh nhân về đau sau phẫu thuật và các lựa chọn điều trị để kiểm soát đau sau phẫu thuật: Bệnh nhân nên hiểu rằng mục tiêu kiểm soát cơn đau cấp tính thường không phải là hoàn toàn không đau, mà là mức độ đau có thể chấp nhận được cho phép bệnh nhân đạt được các mục tiêu chức năng [22]

1.4.2 Chiến lược giảm đau dựa trên mức độ và thời gian dự kiến đau sau phẫu thuật Đối với tất cả bệnh nhân, bất kể mức độ đau dự kiến, quản lý đau sau phẫu thuật nên bao gồm các phương pháp không dùng thuốc, paracetamol và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) trừ khi chống chỉ định, và kỹ thuật gây tê/giảm đau tại chỗ hoặc vùng khi thích hợp [21]

Dự kiến đau nhẹ: Đối với những bệnh nhân bị đau nhẹ hoặc dự kiến sẽ đau nhẹ sau phẫu thuật, chiến lược cơ bản được mô tả ở hình 1.3 có thể là đủ Việc kê đơn thuốc opioid đường uống xuất viện thường là không cần thiết

Dự kiến đau trung bình: Áp dụng chiến lược theo hình 1.3 Nếu kỹ thuật phong bế vùng được sử dụng, việc truyền thuốc gây tê cục bộ quanh thần kinh liên tục có thể có lợi nếu cơn đau trung bình dự kiến kéo dài ≥ 2 ngày Opioids

12 có thể được sử dụng dạng uống và/hoặc tiêm tĩnh mạch khi cần thiết trong thời gian nằm viện Kê đơn thuốc opioid đường uống xuất viện khi cần thiết

Dự kiến đau nặng: Áp dụng chiến lược theo hình 1.3 Ngoài ra, nếu kỹ thuật phong bế vùng được sử dụng, việc truyền thuốc gây tê cục bộ quanh thần kinh liên tục có thể có lợi nếu cơn đau nặng dự kiến kéo dài ≥ 2 ngày Đối với một số bệnh nhân, có thể chỉ định tiêm một lần thuốc giảm đau trục thần kinh hoặc giảm đau trục thần kinh liên tục Có thể sử dụng gabapentinoids, ketamine và lidocain cho một số bệnh nhân Opioids có thể sử dụng ở dạng uống và/hoặc tiêm tĩnh mạch Kê đơn thuốc opioid đường uống xuất viện khi cần thiết

Hình 1.3 Quản lý đau sau phẫu thuật ở người lớn [21]

1.4.3 Các phương pháp giảm đau sau phẫu thuật Điều trị không dùng thuốc: Can thiệp không dùng thuốc là một phần thiết yếu của giảm đau đa mô thức và nên thường xuyên được đưa vào kế hoạch kiểm soát cơn đau cấp tính sau phẫu thuật [33] Các biện pháp không dùng

13 thuốc bao gồm: liệu pháp tâm lý, phương pháp RICE (nghỉ ngơi, chườm đá, băng ép, kê cao vị trí chấn thương), châm cứu, âm nhạc [33, 34],…

Sử dụng thuốc giảm đau và thuốc hỗ trợ: Bao gồm thuốc giảm đau opioid, Paraccetamol và NSAID, thuốc hỗ trợ giảm đau

Giảm đau PCA: Giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA) là một phương pháp cho phép bệnh nhân kiểm soát cơn đau của họ Trong PCA, một bơm đã được lập trình sẵn gọi là bơm giảm đau do bệnh nhân kiểm soát, chứa một bơm tiêm thuốc giảm đau theo chỉ định của bác sĩ, được kết nối trực tiếp với đường truyền tĩnh mạch (IV) của bệnh nhân Trong một số trường hợp, máy bơm được cài đặt để đưa một lượng nhỏ, liên tục thuốc giảm đau Các liều thuốc bổ sung có thể được tự sử dụng khi cần thiết bằng cách để bệnh nhân nhấn một nút Những lần khác, bệnh nhân có thể kiểm soát thời điểm dùng thuốc giảm đau và không dùng dạng tiêm liên tục [19]

Giảm đau thần kinh ngoại biên: Phong bế thần kinh ngoại vi là một kĩ thuật hiệu quả và an toàn dùng để giảm đau sau phẫu thuật và trong nhiều trường hợp để gây mê phẫu thuật Thuốc gây tê cục bộ thường được sử dụng bao gồm các loại thuốc có tác dụng kéo dài như ropivacain và bupivacain, với thời gian tác dụng tương ứng khoảng 7–15 giờ và 9–20 giờ Một số chất nhất định đã được chứng minh là có thể kéo dài thời gian hoạt phong bế thần kinh

Ví dụ, việc bổ sung dexamethason hoặc methyl prednisolon có thể tăng thêm vài giờ giảm đau [35]

Giảm đau hệ thần kinh trung ương

Gây tê ngoài màng cứng: Gây tê ngoài màng cứng có luồn catheter là phương pháp giảm đau được coi là hiệu quả nhất và ngày càng phổ biến trong kiểm soát đau sau phẫu thuật, sau chấn thương và sản khoa Hiệu quả giảm đau ưu việt hơn của gây tê ngoài màng cứng so với sử dụng opioid đường toàn thân đã được chứng minh với bất cứ thuốc giảm đau, vị trí catheter, loại phẫu thuật cũng như phương pháp và thời điểm đánh giá đau nào [36]

Gây tê tủy sống: Kết quả phân tích nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên của

Meylan (2009) về lợi ích và nguy cơ của morphin đường tủy sống cho các bệnh nhân có phẫu thuật lớn cho thấy sử dụng morphin (liều từ 100-500 mcg) ở bệnh nhân phẫu thuật bụng, tim mạch lồng ngực hoặc tủy sống có tác dụng làm giảm điểm đau từ 1-2 cm (trên thang điểm VAS 10 cm) trong 24 giờ sau mổ, đồng thời cũng giảm tiêu thụ morphin đường toàn thân (phẫu thuật bụng rõ hơn so với phẫu thuật tim mạch) [36]

Tiêm thấm hoặc đặt catheter truyền liên tục tại vết mổ: Các nghiên cứu của Raines, Richman và Liu đều xác nhận đây là kỹ thuật giảm đau hiệu quả có tác dụng làm giảm nhu cầu sử dụng các opioid đường toàn thân cũng như tỷ lệ các tác dụng không mong muốn liên quan đến nhóm thuốc này như ngứa, buồn nôn, nôn và nguy cơ ức chế hô hấp, trong khi không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ [36].

Tổng quan về thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Giảm đau sau mổ được khuyến cáo phối hợp các nhóm thuốc có cơ chế tác động khác nhau, gọi là giảm đau đa mô thức Việc phối hợp giúp đạt hiệu quả giảm đau cao hơn, đồng thời giảm các tác dụng có hại so với dùng liều cao một thuốc giảm đau đơn độc

Phân loại: Nhóm thuốc giảm đau opioid chia thành 2 nhóm theo mức độ giảm đau gồm có giảm đau opioid mạnh và giảm đau opioid yếu [37] Thuốc giảm đau opioid mạnh gồm có morphin, mepethidin, fentanyl, methadon,…Thuốc giảm đau opioid yếu gồm có codein, tramadol, propoxyphen,…

Cơ chế: Các receptor của opioid đều cặp đôi với protein Gi Khi các opioid gắn vào receptor opioid (à, k, δ) làm kớch thớch receptor này, gõy ức chế adenylcyclase [37]

Tác dụng: Tác dụng đặc hiệu trên receptor opioid và bị mất tác dụng bởi chất đối kháng là naloxon và naltrexon; tác dụng giảm đau mạnh, chọn lọc và sâu nội tạng; tác dụng an thần, gây ngủ; gây ức chế hô hấp; làm giảm nhu động ruột; gây sản khoái và gây nghiện [37]

Vai trò của opiod trong điều trị đau sau phẫu thuật: Opiod nên được sử dụng cùng với các kỹ thuật và thuốc giảm đau không chứa opioid và chỉ được thêm khi chiến lược giảm đau ban đầu không đủ

Nguyên tắc cơ bản để sử dụng opioid giảm đau sau phẫu thuật: Trong giảm đau đa mô thức, opioid nên là loại thuốc cuối cùng được sử dụng và là loại thuốc đầu tiên được dừng lại; Các mục tiêu chức năng (ví dụ: khả năng nghỉ ngơi/ngủ, hít thở sâu và ho, và tham gia vật lý trị liệu) nên được sử dụng để đánh giá đau thay vì điểm đau cụ thể; Ưu tiên sử dụng các opioid tác dụng ngắn, phóng thích ngay lập tức hơn là tác dụng kéo dài, phóng thích kéo dài Opioid tác dụng dài hơn có thể phù hợp với một số bệnh nhân bị đau nặng trong hơn một vài ngày sau phẫu thuật lớn; Opioids nên được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể Không đau không phải là tiêu chí để ngừng opioid; Cơn đau sau phẫu thuật sẽ cải thiện trong những ngày đầu tiên đến vài tuần sau phẫu thuật Nhu cầu về opioid cũng sẽ giảm đi; Giáo dục bệnh nhân trước phẫu thuật nên bao gồm những kỳ vọng về cơn đau sau phẫu thuật và cách sử dụng thuốc thích hợp, ngừng sử dụng opioid trước khi hết đau sau phẫu thuật, tầm quan trọng của giảm đau đa mô thức và không nên sử dụng opioid để điều trị đồng thời cơn đau không do phẫu thuật hoặc như một biện pháp hỗ trợ giấc ngủ [38]

Phân loại: Dựa vào tác dụng dược lý của thuốc có thể phân loại thuốc paraccetamol và NSAID thành ba loại: thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm (ketorolac, aspirin, diclofenac,…), thuốc giảm đau hạ sốt (paracetamol), thuốc giảm đau (floctafenic) [39]

Cơ chế: Các thuốc paraccetamol và NSAID ức chế sự tạo thành prostaglandin, là chất trung gian hóa học khởi phát phản ứng viêm – khơi mào việc tạo ra các chất trung gian hóa học khác như serotonin, bradikinin, histamin ở ngọn sợi cảm giác (ngoại vi) [39]

Tác dụng: Tác dụng giảm đau từ nhẹ đến vừa, không giảm đau sâu nội tạng; thường có tác dụng chống viêm và hạ sốt; không gây ức chế hô hấp và không gây lệ thuộc thuốc khi dùng kéo dài [37]

Vai trò của thuốc paraccetamol và NSAID trong phẫu thuật: Nằm trong phác đồ giảm đau đa mô thức [21]

Nguyên tắc sử dụng thuốc paraccetamol và NSAID: Lựa chọn thuốc phù hợp với bệnh nhân, tránh vượt quá mức liều giới hạn, tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau, lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng thuốc hoặc thuốc để giảm tác dụng không mong muốn

Bảng 1.1 Liều khuyến cáo của paraccetamol và NSAID [39]

Thuốc Liều giảm đau tối đa 1 lần (mg)

Liều tối đa giảm đau

1.5.3 Thuốc hỗ trợ giảm đau

Các thuốc hỗ trợ giảm đau trong một số trường hợp có thể thay thế opioid hoặc có thể kết hợp hiệu quả với opioid như một phần của chiến lược giảm đau đa mô thức [21]

Gabapentinoids: Việc sử dụng gabapentinoids như một phần của giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật đã gây tranh cãi và thực hành khác nhau Một số nghiên cứu đã tìm thấy nhu cầu opioid sau phẫu thuật giảm sau một số thủ thuật phẫu thuật, trong khi những nghiên cứu khác không tìm thấy lợi ích Quyết định sử dụng gabapentinoid sau khi cân nhắc khả năng giảm đau sau phẫu thuật được cải thiện với tác dụng phụ của thuốc an thần, chóng mặt và ức chế hô hấp khi kết hợp với opioid Cân nhắc sử dụng gabapentinoid cho những bệnh nhân được cho là sẽ bị đau sau phẫu thuật từ trung bình đến nặng, những người đã sử dụng gabapentinoid trước phẫu thuật, sử dụng opioid mạn tính hoặc bị đau thần kinh mạn tính [21]

Ketamin: Sử dụng ketamin tiêm tĩnh mạch liều thấp trong thời gian phẫu thuật đã được chứng minh là cung cấp thuốc giảm đau không chứa opioid và ngăn ngừa tình trạng tăng cảm giác đau [40] Ketamin thường được sử dụng cho những bệnh nhân bị đau mạn tính (đặc biệt là những người điều trị bằng thuốc phiện dài hạn), những người được cho là sẽ bị đau nặng sau phẫu thuật và những người được gây mê toàn thân mà không có kỹ thuật gây tê vùng

Lidocain tiêm tĩnh mạch: Lidocain tiêm tĩnh mạch có thể được tiêm truyền trong phẫu thuật và/hoặc sau phẫu thuật để kiểm soát cơn đau Lidocain

IV được sử dụng cho một số bệnh nhân như một phần của chiến lược giảm đau đa mô thức khi không thể thực hiện được các kỹ thuật gây tê vùng [21]

Glucocorticoids: Glucocorticoids thường được sử dụng trong phẫu thuật để ngăn ngừa chứng nôn/buồn nôn sau phẫu thuật hoặc theo yêu cầu của bác sĩ phẫu thuật để giảm phù nề sau phẫu thuật, nhưng những loại thuốc này cũng có thể cải thiện khả năng kiểm soát cơn đau do phù nề, viêm [21]

Chất chủ vận thụ thể alpha-2: Clonidine được sử dụng để giảm thiểu tác dụng phụ của ketamin, dexmedetomidine được sử dụng để giảm tình trạng mê sảng xuất hiện Tài liệu về hiệu quả clonidine và dexmedetomidine rất ít [21]

Thuốc giãn cơ xương: Thuốc giãn cơ xương không phải benzodiazepine

Thực trạng điều trị đau sau phẫu thuật

1.6.1 Thực trạng thực hành điều trị đau sau phẫu thuật

Mỗi năm có hàng triệu người trải qua phẫu thuật và trải qua cơn đau hậu phẫu khỏc nhau Người ta đó bỏo cỏo rằng gần ắ bệnh nhõn trải qua can thiệp phẫu thuật bị đau cấp tính và 20 – 80% bệnh nhân sau phẫu thuật bị đau [7, 42, 43]

Theo các báo cáo, mặc dù kiểm soát cơn đau là một phần quan trọng của chăm sóc trong và sau phẫu thuật, nhưng có khoảng 30 – 70% bệnh nhân bị đau từ trung bình đến nặng sau phẫu thuật và tỷ lệ này là 41- 61% ở các nước phát triển [44-46] Meissner và cộng sự xác định rằng 80% bệnh nhân sau phẫu thuật bị đau cấp tính và 75% trong số họ bị đau dữ dội [46] Đau cấp tính xảy ra phổ biến trên nhiều phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật mô cứng và mô mềm, mặc dù đã sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật Bằng chứng từ một nghiên cứu thuần tập của Đức trên 50.523 bệnh nhân với 179 loại phẫu thuật cho thấy điểm số đau trong ngày hậu phẫu đầu tiên cao nhất đối với các phẫu thuật sản khoa, chấn thương chỉnh hình Trong một nghiên cứu của

Hà Lan được thực hiện 1.490 bệnh nhân phẫu thuật nội trú, 41% bệnh nhân báo cáo đau trung bình hoặc nặng vào ngày phẫu thuật, tỷ lệ này giảm còn lần lượt là: 30%, 19%, 16%, 14% vào các ngày 1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật [7]

Như vậy, mặc dù đã cải thiện sự hiểu biết về các cơ chế đau, tăng nhận thức về mức độ phổ biến của đau sau phẫu thuật, những tiến bộ trong phương pháp điều trị đau để cải thiện tình trạng đau sau phẫu thuật trong những thập kỷ

19 gần đây nhưng đau sau phẫu thuật không được kiểm soát đầy đủ vẫn tiếp tục là một vấn đề phổ biến [7]

Vấn đề đau sau mổ đã được biết đến từ lâu, nhưng gần đây mới được chú trọng và quan tâm đặc biệt Tuy nhiên, để kiểm soát đau sau mổ tốt, vẫn còn nhiều thách thức như sau: Thiếu đơn vị giảm đau, thiếu phương tiện, nhân lực, thiếu hiểu biết về ảnh hưởng có hại của đau, thiếu hợp tác của phẫu thuật viên, do bệnh nhân hoặc nhân viên y tế (sợ biến chứng, đánh giá đau) [47]

Tại Việt Nam, điều tra của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% bệnh nhân đau ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên sau mổ Tỷ lệ này lần lượt là 22% ở tuần thứ 2, và 7% ở tuần thứ 3 Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau sau mổ ở mức độ đau vừa – rất đau ở tuần đầu tiên chiếm hơn một nửa Tình trạng giảm đau sau mổ chưa được kiểm soát một cách đầy đủ [16]

Nguyễn Thị Ngọc Anh năm 2020 đã tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại bệnh viện Xanh Pôn” cho thấy bệnh nhân điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình, 2 ngày đầu sau phẫu thuật bệnh nhân chủ yếu được sử dụng thuốc đường tiêm là paracetamol truyền tĩnh mạch và ketorolac dạng tiêm bắp Các ngày thứ kế tiếp, bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc giảm đau đường uống dạng phối hợp giữa paracetamol và codein Tổng số ngày sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân chủ yếu là 3-4 ngày Mức độ đau của bệnh nhân giảm dần theo thời gian Tuy nhiên, tại ngày đầu sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng – trung bình chiếm tỷ lệ lần lượt là 89,9%; 89%, trong đó ngày đầu tiên tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm tới 72,2% [48]

Trong nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị giảm đau tại bệnh viện đa khoa huyện Bát Xát năm 2022 đã cho thấy tại khoa ngoại – liên chuyên khoa, hai thuốc giảm đau bệnh nhân được sử dụng nhiều nhất trong hai ngày đầu sau phẫu thuật là paracetamol truyền tĩnh mạch và diclofenac đặt

20 hậu môn Các ngày thứ ba, thứ tư sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu sử dụng thuốc giảm đau đường uống là paracetamol + codein, meloxicam, diclofenac Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau của bệnh nhân chủ yếu là 3-4 ngày Hai ngày đầu tiên sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng và trung bình lần lượt là 89,4% và 67% Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân đau nặng trong ngày đầu tiên sau mổ là 96% [49] Đỗ Mạnh Thắng đã tiến hành đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại bệnh viện đa khoa tỉnh Lào Cai” kết quả cho thấy danh mục thuốc giảm đau sau phẫu thuật gồm có giảm đau opioid và paraccetamol và NSAID, trong đó 2 thuốc giảm đau bệnh nhân được dùng nhiều nhất 2 ngày đầu sau phẫu thuật là paracetamol truyền tĩnh mạch (56%) và paracetamol đường uống (42%) Các ngày thứ 3, thứ 4 sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu dùng thuốc giảm đau đường uống là dạng phối hợp giữa paracetamol và codein, paracetamol, ibuprofen Mức độ đau của bệnh nhân có sự giảm dần theo thời gian Tuy nhiên tại 2 ngày đầu tiên sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng – trung bình chiếm tỷ lệ lần lượt là 89,9%; 89%; với mức điểm đau trung bình là 7,39 ± 2,59 ở ngày đầu tiên, sang ngày thứ 2 điểm đau trung bình đã có sự thay đổi với 6,26 ± 2,1 trong đó ngày đầu tiên tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ nặng chiếm tới 72,2% [50]

Trong nghiên cứu tại khoa Ngoại, bệnh viện A Thái Nguyên của Nguyễn Trà My, danh mục thuốc giảm đau đa dạng gồm giảm đau opioid, paraccetamol và NSAID, thuốc gây tê; kiểu phối hợp thuốc giảm đau opioid và paracetamol được sử dụng nhiều nhất Mức độ đau của bệnh nhân cũng có sự giảm dần theo thời gian, các cơn đau nặng của ngày đầu tiên sau phẫu thuật được kiểm soát tốt Các phẫu thuật thực hiện tại bệnh viện A Thái Nguyên đa phần là phẫu thuật đem lại cảm giác đau nặng cho bệnh nhân, nhưng nhìn chung việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật đã được thực hiện tốt Phần lớn bệnh nhân dùng thuốc giảm đau đến 5 hoặc 6 ngày sau phẫu thuật với tỷ lệ tương ứng là 31,4%

21 và 24,0% Đến ngày thứ 5-6 sau phẫu thuật, các cơn đau nặng và trung bình đã giảm nhiều, đa số bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ, không đau [51]

1.6.2 Thực trạng về kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau

Nhân viên y tế đóng vai trò quan trọng trong điều trị đau Trên thế giới, đã có các nghiên cứu thực hiện khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật Trong nghiên cứu tại một bệnh viện ở Ethiopia [8] tiến hành khảo sát 118 nhân viên y tế cho thấy 58,4% nhân viên y tế có kiến thức tốt 100% đều biết rằng quan sát là một phần của phương pháp được sử dụng trong đánh giá đau sau phẫu thuật, 91,5% nói rằng bệnh nhân là người đánh giá chính xác nhất về mức độ đau của bản thân, 73,7% cho biết kết hợp các thuốc giảm đau các cơ chế khác nhau có thể kiểm soát cơn đau tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn so với sử dụng một thuốc giảm đau duy nhất Nghiên cứu cũng ghi nhận 44,9% nhân viên y tế có thái độ tích cực; 24,6% nhân viên y tế có thực hành tốt trong việc điều trị đau sau phẫu thuật Có 73% người tham gia được đào tạo liên quan đến đánh giá và điều trị đau sau phẫu thuật thì chỉ có 14% trong số họ đánh giá đau sau phẫu thuật thường xuyên và 87% trả lời rằng bệnh viện không có hướng dẫn về điều trị đau sau phẫu thuật Nghiên cứu của Wurjine và cộng sự [9] tiến hành khảo sát 144 điều dưỡng có 54,9% có kiến thức tốt về điều trị đau sau phẫu thuật 53,5% điều dưỡng cho rằng họ là người đánh giá chính xác nhất về mức độ đau của bệnh nhân Nghiên cứu cũng cho thấy điều dưỡng có thái độ không tích cực trong việc kiểm soát cơn đau sau phẫu thuật, mức độ thực hành của nhân viên y tế còn thấp (52,1%) 47,2% trả lời thiếu công cụ đánh giá đau; 62% trả lời bệnh viện của họ không có hướng dẫn về điều trị đau sau phẫu thuật và 38,9% điều dưỡng được đào tạo về điều trị đau sau phẫu thuật

Vài nét về bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội là bệnh viện tuyến trung ương chuyên khoa răng hàm mặt, các khoa khám và điều trị gồm có: khoa Khám bệnh, 10 khoa điều trị ngoại trú và 3 khoa điều trị nội trú Ba khoa nội trú là: Phẫu thuật hàm mặt, Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Gây mê hồi sức Với đặc thù là bệnh viện chuyên khoa, mô hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị tại bệnh viện chủ yếu tập trung vào các bệnh liên quan đến răng miệng; chấn thương hàm mặt, bệnh lý hàm mặt

Danh mục thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật tại các khoa nội trú của bệnh viện được trình bày ở bảng dưới đây

Bảng 1.2 Danh mục thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

Nhóm thuốc Hoạt chất Đường dùng Hàm lượng Thuốc giảm đau

Paracetamol Truyền tĩnh mạch 1000mg

Ketorolac Tiêm tĩnh mạch 30mg

30mg Giảm đau opioid Sufentanil Truyền tĩnh mạch 0,05mg

Corticoid Methyl prednisolon Tiêm tĩnh mạch 40mg

Dexamethason Tiêm tĩnh mạch 4mg Thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú của bệnh viện được sử dụng đa dạng các nhóm gồm có: Nhóm thuốc paraccetamol và NSAID: paracetamol, ketorolac; Nhóm giảm đau opioid: sufentanil; Nhóm paracetamol kết hợp giảm đau opioid: paracetamol và codein Thuốc giảm đau hỗ trợ gồm có nhóm corticoid: methyl prednisolon, dexamethason

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên điều trị nội trú tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ 01/5/2023 đến 31/7/2023 được chỉ định sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

+ Bệnh nhân không thể trả lời đầy đủ các câu hỏi của nghiên cứu

+ Bệnh nhân không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu

+ Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình nghiên cứu

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2

Tiêu chuẩn lựa chọn: Các bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Gây mê hồi sức, Phẫu thuật hàm mặt, Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đồng ý tham gia nghiên cứu từ 7/9/2023 đến 15/9/2023.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1

Cỡ mẫu: Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ, Phẫu thuật hàm mặt từ 01/5/2023 đến 31/7/2023

Chọn mẫu: Tiến hành thu thập tất cả bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, không can thiệp thông qua hồ sơ bệnh án và đánh giá điểm đau của bệnh nhân bằng thang NRS

2.2.1.3 Phương pháp thu thập dữ liệu

Thu thập các thông tin về bệnh nhân theo mẫu phiếu trong phụ lục 1

Thông tin về bệnh nhân được lấy trên phần mềm quản lý bệnh viện:

Trước phẫu thuật: Tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân

Sau phẫu thuật: Tên phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, các thuốc dùng trong phương pháp vô cảm, các thuốc giảm đau được sử dụng, đường dùng, liều dùng, thời điểm dùng

Thông tin về bệnh nhân thu thập bằng cách hỏi trực tiếp bệnh nhân:

Mức độ đau sau phẫu thuật

Công cụ đánh giá: Sử dụng thang điểm mức độ đau dạng số (NRS) Thang đo từ 0 đến 10, với mức độ đau tăng dần từ trái sang phải, từ không đau (0) đến đau không chịu được (10) Sau đó bệnh nhân sẽ tích vào điểm từ 0 – 10 mà bệnh nhân cho là đúng với cảm giác đau hiện tại Mức độ đau được xác định và quy đổi từ điểm đau NRS như sau:

Không đau: 0 Đau nhẹ: 1 – 3 Đau trung bình: 4 – 6 Đau nặng: 7 – 10

Tiến hành khảo sát mức độ đau của bệnh nhân theo 3 câu hỏi: Trong

1 Bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất vào lúc nào, tương ứng với điểm đau theo thang NRS khi ấy là bao nhiêu điểm?

2 Bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất vào lúc nào, tương ứng điểm đau theo thang NRS khi ấy là bao nhiêu điểm?

3 Điểm đau tại thời điểm khảo sát của bệnh nhân theo thang NRS là bao nhiêu điểm?

Ngày thứ nhất: Bệnh nhân sau khi tiến hành phẫu thuật phần lớn được chuyển về hai khoa điều trị vào buổi chiều trong ngày Do đó, đối với ngày thứ

25 nhất, chúng tôi khảo sát bệnh nhân theo 3 câu hỏi trên 1 lần duy nhất trong ngày vào khoảng khung giờ 16 – 17h

Các ngày kế tiếp: Khảo sát bệnh nhân theo 3 câu hỏi trên 2 lần trong ngày, lần 1 vào khoảng khung giờ 8 – 9h, lần 2 vào khoảng 16 -17h trong ngày Điểm đau nặng nhất: lấy điểm cao nhất trong hai lần, điểm đau nhẹ nhất: lấy điểm thấp nhất trong hai lần

Thời gian đánh giá: Theo dõi và khảo sát mức độ đau của bệnh nhân từ ngày thứ nhất sau phẫu thuật đến khi bệnh nhân không dùng thuốc giảm đau

2.2.1.4 Chỉ tiêu nghiên cứu Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

- Đặc điểm về bệnh nhân trong nghiên cứu: Tuổi, giới của bệnh nhân

- Đặc điểm về phẫu thuật trong nghiên cứu: Chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm, các thuốc sử dụng để vô cảm

Phân tích về tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật

- Khoảng liều thấp nhất – cao nhất của các thuốc giảm đau theo ngày

- Đường dùng của các thuốc giảm đau đã sử dụng theo ngày

- Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau

- Các biện pháp phối hợp thuốc giảm đau sau phẫu thuật

Phân tích về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật

- Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá, gồm có:

+ Điểm đau tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất trong ngày + Điểm đau tại thời điểm bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất trong ngày + Điểm đau tại thời điểm khảo sát trong ngày

- Kết nối việc sử dụng thuốc giảm đau với các mức độ đau của bệnh nhân

- Kết nối việc phối hợp các thuốc giảm đau với các mức độ đau của bệnh nhân

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2

Cỡ mẫu: Tất cả bác sĩ, điều dưỡng tại khoa Gây mê hồi sức, Phẫu thuật hàm mặt, Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Dựa theo nghiên cứu của Negash và cộng sự [8], Wurjine và cộng sự [9], chúng tôi đã xây dựng bộ câu hỏi ban đầu Bộ câu hỏi ban đầu được đánh giá bởi nhóm chuyên gia gồm các bác sĩ, dược sĩ làm việc tại bệnh viện đã có kinh nghiệm lâu năm trong điều trị đau sau phẫu thuật và được thống nhất gồm 4 phần:

Thông tin của nhân viên y tế: Gồm giới tính, số năm công tác trong lĩnh vực y tế, chuyên khoa

Kiến thức về điều trị đau sau phẫu thuật: được thu thập thông qua 10 câu hỏi trả lời đúng/sai

Thái độ về điều trị đau sau phẫu thuật: được thu thập thông qua 5 câu hỏi theo thang điểm Likert 5 mức độ

Thực hành điều trị đau sau phẫu thuật: được thu thập thông qua 9 câu hỏi trả lời có/không

Bộ câu hỏi sau khi xây dựng được gửi tới ba khoa Gây mê hồi sức, Phẫu thuật hàm mặt, Phẫu thuật tạo hình – thẩm mỹ Thời gian làm khảo sát từ 7 tháng 9 năm 2023 đến 15 tháng 9 năm 2023 Trong thời gian làm khảo sát, nhóm nghiên cứu có thể giải đáp các thắc mắc của nhân viên y tế khi làm khảo sát (nếu cần)

Thông tin của nhân viên y tế: giới tính, thời gian công tác, chuyên khoa của nhân viên y tế

Kiến thức của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật:

- Hiểu biết về vai trò của các biện pháp không sử dụng thuốc trong giảm đau sau phẫu thuật

- Hiểu biết về đánh giá đau sau phẫu thuật

- Hiểu biết về thuốc giảm đau được sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật Tính điểm kiến thức của nhân viên y tế bằng số câu trả lời đúng/ tổng số câu hỏi

Thái độ của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật:

- Thái độ về đánh giá đau sau phẫu thuật

- Thái độ về điều trị đau sau phẫu thuật

Thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật: được đánh giá thông qua 9 câu hỏi trả lời có/không để phân tích các nội dung sau:

- Thực hành về đánh giá đau sau phẫu thuật

- Thực hành điều trị đau sau phẫu thuật

- Tham gia tập huấn, đào tạo về điều trị đau sau phẫu thuật

- Hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Số liệu được thu thập và xử lý bằng chương trình Microsoft Excel 365 và phần mềm SPSS 20.0 Kết quả được xử lý thống kê mô tả và được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ phần trăm với biến phân hạng, giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn), hoặc giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (phân phối không chuẩn) với biến liên tục

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Trong thời gian nghiên cứu từ 01 tháng 5 năm 2023 đến 31 tháng 7 năm

2023, có 138 bệnh nhân điều trị tại các khoa nội trú của bệnh viện thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ của nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính

TT Nhóm tuổi Nữ Nam Tổng n % n % n %

Nhận xét: Trong nghiên cứu, có 79 bệnh nhân nam (57,2%) và 59 bệnh nhân nữ (42,8%), tỷ lệ nam/nữ = 1,3 Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 36,2 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 74 tuổi Độ tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là các bệnh nhân từ 21-35 tuổi trở lên (35,5%), chiếm hơn 1/3 mẫu nghiên cứu

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật

STT Chỉ định phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

1 Phẫu thuật cắt u, nang, tuyến 25 18,1

2 Phẫu thuật nhổ răng ngầm 23 16,7

3 Phẫu thuật tháo nẹp vít 14 10,1

4 Phẫu thuật chỉnh hình xương 18 13,0

5 Phẫu thuật điều trị gãy xương 12 8,7

Nhận xét: Các chỉ định phẫu thuật tại bệnh viện chủ yếu liên quan đến phẫu thuật răng hàm mặt Trong đó, phẫu thuật cắt u, nang, tuyến; phẫu thuật nhổ răng ngầm chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 18,1%; 16,7% Chỉ định phẫu thuật liên quan đến xương hàm mặt bao gồm phẫu thuật chỉnh hình xương, điều trị gãy xương, ghép xương, vi phẫu chiếm tỷ lệ lần lượt là 13%; 8,7%; 7,2%; 7,2%

Mẫu nghiên cứu ghi nhận được 3 loại phẫu thuật: Loại đặc biệt, loại 1, loại

2 Các tiêu chí để phân loại phẫu thuật và đặc điểm của từng loại phẫu thuật theo thông tư 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật

Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân theo loại phẫu thuật STT Loại phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Phẫu thuật loại 1 có số bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cao nhất, chiếm hơn ẵ số bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu Gần 1/3 bệnh nhõn được tiến hành phẫu thuật loại đặc biệt, đây là phẫu thuật phức tạp về bệnh lý, khó khăn trong giải pháp, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi bác sĩ có tay nghề cao, thời gian tiến hành phẫu thuật loại đặc biệt kéo dài Có 24 trường hợp phẫu thuật loại 2 (17,4%) Đặc điểm của bệnh nhân sử dụng “phương pháp vô cảm”

Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân theo phương pháp vô cảm

STT Phương pháp vô cảm Số lượng Tỷ lệ (%)

1 Gây mê nội khí quản 136 98,6

Nhận xét: Phương pháp vô cảm chủ yếu được sử dụng trong phẫu thuật là gâu mê nội khí quản (98,6%) Chỉ có 2 bệnh nhân được sử dụng phương pháp gây mê tĩnh mạch Đặc điểm phẫu thuật

Bảng 3.5 Phân loại bệnh nhân theo đặc điểm phẫu thuật

STT Đặc điểm phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Đa số bệnh nhân được tiến hành mổ phiên (92,8%) Tỷ lệ bệnh nhân mổ cấp cứu chiếm tỷ lệ 7,2%

3.1.2 Thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

3.1.2.1 Tỷ lệ các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

Qua quá trình khảo sát và tổng hợp lại, nhóm nghiên cứu đã ghi nhận được thuốc giảm đau được sử dụng đến 6 ngày sau phẫu thuật Tuy nhiên, đến ngày thứ 5, 6 sau phẫu thuật số bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau lần lượt là 6, 1; thuốc giảm đau của các bệnh nhân này cũng không có sự thay đổi so với ngày thứ 4 sau phẫu thuật và mức độ đau ghi nhận được là đau nhẹ hoặc không đau

Do đó, nhóm nghiên cứu sẽ tiến hành phân tích thuốc giảm đau cũng như đánh giá hiệu quả thuốc giảm đau được sử dụng trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật

Bảng 3.6 Tỷ lệ % các thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

Thuốc hỗ trợ giảm đau

Số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau giảm dần theo các ngày sau phẫu thuật Ngày thứ 1 sau phẫu thuật có 138 bệnh nhân, ngày thứ 4 sau phẫu thuật còn 31 bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau

32 Sau phẫu thuật, bệnh nhân chủ yếu được sử dụng thuốc paraccetamol và NSAID, giảm đau opioid yếu, chỉ có một trường hợp sử dụng thuốc giảm đau opioid mạnh (sufentanil) trong ngày thứ 1, 2 sau phẫu thuật

Paracetamol là thuốc giảm đau được sử dụng nhiều nhất sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng so với tổng số bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau của ngày 1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật lần lượt là 81,9%; 76,3%; 67,1%; 67,7%

Ngày thứ 1 sau phẫu thuật, thuốc giảm đau được sử dụng nhiều nhất là paracetamol (81,9%), thứ hai là codein (44,2%), thứ ba là ketorolac (29%) Thuốc hỗ trợ giảm đau thuốc nhóm corticoid được sử dụng trong ngày thứ 1,2 và 3 sau phẫu thuật lần lượt là 84,1%; 73,0%; 48,7%

3.1.2.2 Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/ phương pháp giảm đau sử dụng

Bảng 3.7 Tỷ lệ các biện pháp phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau

Phối hợp thuốc/phương pháp giảm đau

Biện pháp không dùng thuốc

Bệnh nhân không dùng thuốc 0 0 16 11,6 64 46,4 107 77,5 Biện pháp dùng thuốc giảm đau Đơn độc

Biện pháp không dùng thuốc (chườm đá) có khoảng 1/5 bệnh nhân sau phẫu thuật sử dụng trong ngày 1,2 sau phẫu thuật Trong 4 ngày sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân không sử dụng thuốc giảm đau tăng dần từ 0% ngày 1 đến 77,5% ngày 4

Biện pháp dùng thuốc giảm đau đơn độc: Thuốc giảm đau đơn độc được sử dụng là paracetamol hoặc ketorolac có/không kết hợp với thuốc hỗ trợ giảm đau Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đơn độc tăng từ ngày thứ 1 (44,9%) đến ngày thứ 2 (47,8%) sau đó giảm còn 18,8% ở ngày thứ 4 sau phẫu thuật Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đơn độc paracetamol so với ketorolac ngày 1, 2, 3, 4 sau phẫu lần lượt là 1,4; 1,3; 1,6; 1,6

Biện pháp dùng phối hợp hai thuốc giảm đau: Có ba kiểu phối hợp hai thuốc giảm đau được sử dụng là paracetamol + codein, paracetamol + ketorolac, paracetamol + sufentanil Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phối hợp 2 thuốc giảm đau giảm từ ngày 1 (55,1%) đến ngày thứ 4 sau phẫu thuật (3,6%) Trong đó, phối hợp thuốc paracetamol + codein được sử dụng nhiều nhất trong ngày 1, 2, 3, 4 sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ lần lượt là 44,2%; 37,7%; 17,4%; 3,6% Phối hợp thuốc paracetamol + ketorolac được sử dụng ở hai ngày đầu sau phẫu thuật, với tỷ lệ ngày 1, 2 sau phẫu thuật lần lượt là 10,1%; 2,2%

3.1.2.3 Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân theo đường dùng

Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng thuốc của bệnh nhân theo đường dùng Đường dùng Ngày 1

Nhận xét: Trong 4 ngày đầu sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao hơn so với đường uống Trong ngày thứ 1 sau phẫu thuật, tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch gấp 1,3 so với đường uống, đến ngày thứ 4 sau phẫu thuật là 2,4

Khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Trong thời gian khảo sát từ ngày 7 tháng 9 năm 2023 đến 15 tháng 9 năm

2023, có 63 nhân viên y tế tham gia khảo sát

3.2.1 Đặc điểm của nhân viên y tế tham gia khảo sát

Bảng 3.13 Đặc điểm của nhân viên y tế

STT Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

2 Thời gian công tác trong lĩnh vực y tế

3 Chuyên khoa Bác sĩ 20 31,7 Điều dưỡng 43 68,3

Nhận xét: Trong số 63 người tham gia khảo sát, có 32 nữ (50,8%), 31 nam (40,8%) 79,4% số người có thời gian công tác trong lĩnh vực y tế từ 5 năm trở lên; 20,6% số người có thời gian công tác trong lĩnh vực y tế dưới 5 năm

Tỷ lệ điều dưỡng tham gia khảo sát chiếm tỷ lệ 68,3%, bác sĩ là 31,7%

3.2.2 Kiến thức của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Bảng 3.14 Kiến thức của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

STT Câu hỏi Đúng Sai

1 Các hoạt động làm mất sự tập trung có thể làm giảm nhận thức về đau của bệnh nhân (Đúng) 58 92,1 5 7,9

2 Các biện pháp giảm đau không sử dụng thuốc hiệu quả với mức độ đau nhẹ, trung bình nhưng không hiệu quả với đau mức độ nặng (Sai)

3 Bệnh nhân là người đánh giá chính xác nhất mức độ đau của bản thân (Đúng) 60 95,2 3 4,8

4 Cần đánh giá đau trước và sau khi sử dụng thuốc giảm đau (Đúng) 63 100,0 0 0

5 Quan sát là một phần của phương pháp được sử dụng trong đánh giá đau sau phẫu thuật (Đúng) 61 96,8 2 3,2

6 Paracetamol truyền tĩnh mạch được ưu tiên sử dụng giảm đau sau phẫu thuật đối với bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc (Đúng)

7 Các thuốc opioid có thể được sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật (Đúng) 48 76,2 15 23,8

8 Biện pháp phong bế thần kinh có thể được sử dụng trong giảm đau sau phẫu thuật (Đúng) 45 71,4 18 28,6

9 Sử dụng thuốc giảm đau đều đặn theo giờ được ưu tiên hơn là sử dụng thuốc giảm đau theo nhu cầu bệnh nhân nếu bệnh nhân đau liên tục (Đúng)

10 Kết hợp thuốc giảm đau có các cơ chế khác nhau có thể kiểm soát cơn đau tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn so với sử dụng một thuốc giảm đau duy nhất

Hiểu biết của nhân viên y tế về các biện pháp không sử dụng thuốc trong giảm đau sau phẫu thuật: 92,1% nhân viên y tế cho rằng các hoạt động làm giảm mất sự tập trung ví dụ như nghe nhạc, thư giãn,… có thể làm giảm nhận thức về đau của bệnh nhân 88,9% cho rằng các biện pháp giảm đau không sử dụng thuốc hiệu quả với mức độ đau nhẹ, trung bình nhưng không hiệu quả với mức độ đau nặng

Hiểu biết của nhân viên y tế về đánh giá đau sau phẫu thuật: 95,2% nhân viên y tế tham gia khảo sát cho rằng bệnh nhân là người đánh giá chính xác nhất mức độ đau của bản thân 100% trả lời cần đánh giá đau trước và sau khi sử dụng thuốc giảm đau 96,8% trả lời quan sát là một phần của phương pháp được sử dụng trong đánh giá đau sau phẫu thuật

Hiểu biết của nhân viên y tế về sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật:

88,9% trả lời paracetamol truyền tĩnh mạch được ưu tiên sử dụng giảm đau sau phẫu thuật đối với bệnh nhân không có chống chỉ định với thuốc; kết hợp thuốc giảm đau có các cơ chế khác nhau có thể kiểm soát cơn đau tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn so với sử dụng một thuốc giảm đau duy nhất Trong khi đó, có 76,2% cho rằng các thuốc opioid có thể sử dụng để giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân 71,4% nhân viên y tế tham gia khảo sát cho rằng biện pháp phóng bế thần kinh có thể được sử dụng trong giảm đau sau phẫu thuật

Bảng 3.15 Điểm trung bình kiến thức của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật Điểm trung bình Điểm thấp nhất Điểm cao nhất

Bác sĩ (n ) 8,1 6 9 Điều dưỡng (nC) 7,8 3 10

Nhận xét: Bác sĩ có điểm trung bình kiến thức về điều trị đau sau phẫu thuật là 8,1/10; điều dưỡng có điểm trung bình là 7,8/10

3.2.3 Thái độ của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Bảng 3.16 Thái độ của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Số lượng (n, %) Hoàn toàn không đồng ý

Trung lập Đồng ý Hoàn toàn đồng ý

1 Đau có thể được quan sát thấy trong hành vi của bệnh nhân

2 Cần phải dựa vào thay đổi có thể quan sát được trong dấu hiệu sinh tồn để xác minh lời phàn nàn của bệnh nhân về cơn đau nặng

3 Bệnh nhân phẫu thuật thường trải qua cơn đau dữ dội hơn bệnh nhân điều trị nội khoa

4 Nhân viên y tế là người đánh giá tốt nhất mức độ đau của bệnh nhân

5 Kinh nghiệm nhân viên y tế ảnh hưởng đến điều trị đau sau phẫu thuật

Thái độ của nhân viên y tế về đánh giá đau sau phẫu thuật:

81% nhân viên y tế có thái độ phù hợp khi cho rằng đau có thể quan sát thấy trong hành vi của bệnh nhân

63,4% nhân viên y tế có thái độ không phù hợp khi trả lời cần phải dựa vào những thay đổi có thể quan sát được trong dấu hiệu sinh tồn để xác minh lời phàn nàn của bệnh nhân về cơn đau nặng

50,8% nhân viên y tế có thái độ không phù hợp khi nghĩ rằng bệnh nhân phẫu thuật thường trải qua cơn đau dữ dội hơn bệnh nhân điều trị nội khoa 54% nhân viên y tế có thái độ không phù hợp khi cho rằng họ là người đánh giá tốt nhất về mức độ đau của bệnh nhân:

Thái độ của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật: 74,6% nhân viên y tế có thái độ phù hợp khi trả lời kinh nghiệm của họ ảnh hưởng đến điều trị đau sau phẫu thuật

3.2.4 Thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Bảng 3.17 Thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

TT Câu hỏi Số lượng (n, %)

Có Không Không áp dụng

1 Anh/chị có tham gia vào điều trị đau sau phẫu thuật tại bệnh viện không? 61 (96,8) 2 (3,2) 0

2 Anh/chị có kê đơn thuốc giảm đau opioid cho bệnh nhân sau phẫu thuật không? 12 (19,0) 8 (12,7) 36 (57,1)

3 Anh/chị có áp dụng biện pháp phong bế thần kinh để giảm đau sau phẫu thuật không?

4 Anh/chị có đánh giá đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật không? 59 (93,7) 2 (3,2) 2 (3,2)

5 Anh/chị có sử dụng thang đánh giá đau để đánh giá mức độ đau của bệnh nhân sau phẫu thuật không?

6 Anh/chị có dùng công cụ đánh giá đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật không? 31 (49,2) 30 (47,6) 2 (3,2)

7 Bệnh viện có hướng dẫn điều trị đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật không? 40 (63,5) 23 (36,5) 0

8 Anh/chị đã từng tham gia đào tạo, tập huấn liên quan đến đánh giá đau và điều trị đau sau phẫu thuật chưa?

9 Anh/chị có trao đổi với đồng nghiệp về mức độ đau và điều trị đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật không?

Thực hành của nhân viên y tế về đánh giá đau: 96,8% nhân viên y tế tham gia khảo sát có tham gia vào điều trị đau sau phẫu thuật Có 93,7% nhân viên y tế đánh giá đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật Trong đó có 69,8% sử dụng thang đánh giá đau và 49,2% sử dụng công cụ đánh giá đau sau phẫu thuật

Thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau: 19,0% có kê đơn nhóm thuốc giảm đau opioid cho bệnh nhân sau phẫu thuật; có áp dụng biện pháp phóng bế thần kinh để giảm đau sau phẫu thuật Đào tạo, tập huấn về điều trị đau sau phẫu thuật: 68,3% đã từng tham gia đào tạo, tập huấn liên quan đến đánh giá đau và điều trị đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật

Hướng dẫn điều trị đau sau phẫu thuật: 63,5% nhân viên y tế trả lời bệnh viện có ban hành hướng dẫn điều trị đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật 95,2% nhân viên y tế có trao đổi với đồng nghiệp về mức độ đau và điều trị đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật

BÀN LUẬN

Tình hình sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

4.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

4.1.1.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân Độ tuổi trung bình ở nam giới và nữ giới trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 37,8 ± 15,1; 34,1 ± 14,9 Có thể thấy độ tuổi trung bình ở 2 giới khá tương đồng Còn độ tuổi trung bình của cả nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 36,2 tuổi, thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là 74 tuổi, độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 21 - 35 tuổi

Các nghiên cứu trước đây cho thấy, tuổi là một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình cảm nhận đau cũng như nhu cầu thuốc, phương pháp giảm đau sau mổ [52] Nhìn chung nhu cầu thuốc giảm đau giảm dần khi tuổi tăng lên Gagliese và cộng sự xác nhận ở các bệnh nhân trẻ tuổi tiêu thụ morphin trung bình ở ngày đầu sau mổ là 66,6 mg, trong khi đó ở các bệnh nhân nhiều tuổi hơn, con số này chỉ là 39,1mg [53] Tác giả này trong các nghiên cứu khác [54] xác nhận mức độ tuổi cũng tạo ra sự khác biệt về mức độ đau sau mổ cụ thể bệnh nhân nhiều tuổi hơn có điểm đau thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân trẻ hơn khi đánh giá bằng bộ câu hỏi McGill (McGill pain questionnaire) [55], tuy nhiên không thấy khác biệt về điểm VAS Các tác giả cho rằng VAS không đủ độ nhạy để phát hiện sự khác biệt về đau sau mổ do yếu tố tuổi mang lại [54]

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ = 1,3 lần, cho thấy số lượng bệnh nhân nam giới tham gia phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện cao gấp hơn 1,3 lần so với nữ giới Ảnh hưởng của giới tính đối với đau và nhu cầu thuốc giảm đau vẫn còn là vấn đề bàn cãi [52] Nghiên cứu của Chia và cộng sự trên các bệnh nhân Trung Quốc (n=2.298) xác nhận khác biệt về giới như

49 một yếu tố dự đoán chính về tiêu thụ morphin qua PCA tĩnh mạch với kết quả là nam giới tiêu thụ lượng morphin nhiều hơn từ 23% - 43% so với nữ giới [56] Tổng kết hệ thống của Marieke và cộng sự cũng cho thấy hiệu quả của morphin tốt hơn ở nữ giới với nhu cầu giảm đau ít hơn khi sử dụng giảm đau PCA tĩnh mạch [57] Trong khi Aubrin và cộng sự (n=4.317) công bố kết quả ngược lại, nữ giới đau nhiều hơn giai đoạn ngay sau mổ và tiêu thụ morphin ở nữ nhiều hơn nam 11%, khác biệt về giới tính này không được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân cao tuổi

4.1.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: Trong các chỉ định phẫu thuật ngoại khoa, các phẫu thuật liên quan đến xương hàm mặt chiếm 36,1% Đây thường là phẫu thuật lớn và đưa lại mức độ đau trung bình đến nặng Trong khi đó, các phẫu thuật như cắt u, nang, tuyến; phẫu thuật nhổ răng ngầm; tháo nẹp vít chiếm 44,9%, là các phẫu thuật thường đưa lại mức độ đau nhẹ đến trung bình, thường chỉ đau 1 đến 2 ngày sau phẫu thuật Dựa trên chỉ định phẫu thuật của bệnh nhân, bác sĩ có thể tiên lượng mức độ đau và phương án giảm đau thích hợp cho bệnh nhân [58]

Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật:

Trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 3 loại phẫu thuật: Loại đặc biệt; Loại 1; Loại 2 Các tiêu chí để phân loại phẫu thuật và đặc điểm của từng loại phẫu thuật theo Thông tư 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định việc phân loại phẫu thuật, thủ thuật và định mức nhân lực trong từng ca phẫu thuật, thủ thuật Phẫu thuật loại 1 có số bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cao nhất, chiếm đa số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 52,2%; phẫu thuật loại đặc biệt chiếm 30,4% Có 24 bệnh nhân phẫu thuật loại

2 (17,4%) Loại 1 là những phẫu thuật, thủ thuật ngoại khoa khá phức tạp đòi hỏi người thầy thuốc có tay nghề cao, thời gian tiến hành có thể tới 2 - 3 giờ hoặc lâu hơn Các loại phẫu thuật loại đặc biệt là những phẫu thuật phức tạp,

50 phẫu thuật chỉnh hình xương, phẫu thuật vi phẫu, có những phẫu thuật thời gian tiến hành có thể tới 3-4 giờ hoặc lâu hơn Trong tiêu chí để phân loại phẫu thuật không có liên quan đến mức độ đau sau phẫu thuật của từng loại Tuy nhiên, phẫu thuật kéo dài (thường trên 2 giờ) là một trong những yếu tố liên quan đến mức độ đau nhiều sau mổ, điều này đã được khẳng định trong một số nghiên cứu trước đây [14, 59]

Ngoài yếu tố loại phẫu thuật, tính chất phẫu thuật, thời gian này còn phụ thuộc vào chiến lược và kỹ năng mổ xẻ của phẫu thuật viên Tổn thương mô gây ra do thao tác mổ xẻ, các đáp ứng viêm, rối loạn thần kinh thể dịch nhiều hơn liên quan đến thời gian mổ kéo dài là những yếu tố giải thích cho hiện tượng đau nhiều hơn [14, 59]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được 2 phương pháp vô cảm được sử dụng trước khi tiến hành phẫu thuật ngoại khoa là: gây mê tĩnh mạch, gây mê nội khí quản Trong đó, gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được sử dụng chủ yếu

Phương pháp vô cảm là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến cường độ, tính chất, thời gian đau sau phẫu thuật [14] Nếu được vô cảm tốt, việc quản lý đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân sẽ dễ dàng hơn Đặc điểm phẫu thuật: Đa số bệnh nhân được mổ phiên, một số ít trường hợp là mổ cấp cứu trong phẫu thuật rạch dẫn lưu viêm tấy lan tỏa Phẫu thuật rạch dẫn lưu viêm tấy lan tỏa cần được tiến hành ngay khi bệnh nhân có chỉ định vì nó có thể nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân Bệnh nhân sau khi được phẫu thuật rạch dẫn lưu sẽ cảm thấy đỡ đau hơn so với trước khi phẫu thuật

Các yếu tố thuộc về phẫu thuật như: Chỉ định phẫu thuật, loại phẫu thuật, phương pháp vô cảm là yếu tố ảnh hưởng đến mức độ, tính chất, thời gian đau sau mổ [14]

4.1.2 Thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

4.1.2.1 Lựa chọn thuốc giảm đau sử dụng sau phẫu thuật

Các bệnh nhân sau khi tiến hành phẫu thuật được đưa về điều trị tại khoa Phẫu thuật hàm mặt và Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ Các thuốc giảm đau được sử dụng sau phẫu thuật chủ yếu là thuốc paraccetamol và NSAID (paracetamol dạng truyền tĩnh mạch, dạng viên; thuốc NSAID có ketorolac dạng tiêm tĩnh mạch) hoặc paracetamol kết hợp với opioid yếu (paracetamol + codein) Điều này được giải thích là do vùng hàm mặt có số lượng mạch máu lớn, khả năng liền thương nhanh dẫn đến khả năng phục hồi của bệnh nhân sau mổ cũng tốt do đó đau sau phẫu thuật cũng không nặng và kéo dài so với các phẫu thuật ở vị trí khác

Thuốc giảm đau opioid mạnh không phải là lựa chọn thường quy cho bệnh nhân sau phẫu thuật sau khi được đưa về khoa điều trị Tại bệnh viện, các thuốc giảm đau opioid mạnh gồm có morphin, pethidin, fentanyl, sufentanil Tuy nhiên, các thuốc này thường được sử dụng trong ngày phẫu thuật, đến các ngày sau phẫu thuật bệnh nhân được ưu tiên sử dụng biện pháp giảm đau không sử dụng thuốc hoặc các thuốc giảm đau khác do liên quan đến các tác dụng phụ của chúng

Danh mục thuốc giảm đau tại bệnh viện có đủ các loại với cơ chế khác nhau, tuy nhiên mỗi loại thường chỉ có một thuốc dẫn đến khi thiếu nguồn cung cấp có thể ảnh hưởng đến phác đồ giảm đau cho bệnh nhân

Kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện

4.2.1 Đặc điểm của nhân viên y tế tham gia khảo sát

Có 79,4% nhân viên y tế tham gia khảo sát có thời gian công tác trong lĩnh vực y tế từ 5 năm trở lên cho thấy những người tham gia khảo sát đã có một thời gian tham gia điều trị, chăm sóc cho bệnh nhân cũng như điều trị đau sau phẫu thuật

Tỷ lệ điều dưỡng tham gia khảo sát gấp hai lần bác sĩ Bác sĩ và điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong điều trị, chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cũng như điều trị đau cho bệnh nhân Để đảm bảo bệnh nhân có thể cảm thấy ít đau

57 nhất và có thể hồi phục nhanh sau phẫu thuật, trước phẫu thuật bác sĩ phẫu thuật là người đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật, đưa ra kế hoạch giảm đau cho bệnh nhân, trong phẫu thuật bác sĩ gây mê theo dõi, kiểm soát đau cho bệnh nhân, sau phẫu thuật bác sĩ kê đơn, điều chỉnh thuốc giảm đau khi cần thiết Điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân, có vai trò kết nối giữa bác sĩ và bệnh nhân Họ là người đánh giá đau cho bệnh nhân dựa vào các công cụ đánh giá đau, đảm bảo sử dụng thuốc giảm đau đúng thời gian cũng như theo dõi các tác dụng không mong muốn, hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp không sử dụng thuốc

4.2.2 Kiến thức của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Hiểu biết của nhân viên y tế về vai trò của các biện pháp không sử dụng thuốc trong giảm đau sau phẫu thuật: Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật nên bắt đầu quản lý cơn đau sau phẫu thuật bằng thuốc và sử dụng các biện pháp không sử dụng thuốc càng sớm càng tốt để ngăn chặn phát triển của sự nhạy cảm thần kinh ngoại biên và trung tâm có thể xảy ra do cơn đau không được điều trị [65] Nhưng trong nghiên cứu này, hầu hết những người tham gia tin rằng các biện pháp giảm đau không sử dụng thuốc ví dụ như châm cứu, chườm lạnh,… hiệu quả với mức độ đau nhẹ, trung bình nhưng không hiệu quả với đau mức độ nặng Theo kết quả mục tiêu 1, chỉ có 18,8% bệnh nhân sử dụng biện pháp chườm đá để giảm đau sau phẫu thuật, cho thấy phần lớn bệnh nhân không sử dụng các biện pháp không sử dụng thuốc để giảm đau sau phẫu thuật

Hiểu biết của nhân viên y tế về đánh giá đau sau phẫu thuật: 100% nhân viên y tế tham gia khảo sát cho rằng cần đánh giá đau trước và sau khi sử dụng thuốc giảm đau, 96,8% cho rằng quan sát là một phần của phương pháp được sử dụng trong đánh giá đau sau phẫu thuật Kết quả này khá tương đồng với các nghiên cứu được thực hiện ở Ethiopia [8, 9] 76,2% nhân viên y tế trả lời các thuốc opioid có thể được sử dụng để giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật Kết quả này thấp hơn nghiên cứu được thực hiện ở Ethiopia (92,4%) [8]

58 Điều này có thể là do tại các khoa nội trú bệnh viện việc sử dụng các thuốc giảm đau opioid mạnh như morphin, pethidin,… không được sử dụng thường quy

Hiểu biết của nhân viên y tế về thuốc giảm đau được sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật: 88,9% nhân viên y tế cho rằng kết hợp thuốc giảm đau có các cơ chế khác nhau có thể kiểm soát cơn đau tốt hơn, ít tác dụng phụ hơn so với sử dụng một thuốc giảm đau duy nhất Kết quả này cao hơn so với các nghiên cứu được thực hiện tại Ethiopia (26,3%) [8] Theo kết quả mục tiêu 1, ngày thứ nhất sau phẫu thuật có 55,1% bệnh nhân được sử dụng phối hợp hai thuốc giảm đau Thực hiện phối hợp thuốc giảm đau để điều trị đau sau phẫu thuật đã chứng minh được hiệu quả và đã được đề cập đến trong các hướng dẫn điều trị đau Ví dụ như paracetamol và NSAID thường được kết hợp với nhau như là một phần của giảm đau đa phương thức để kiểm soát đau sau phẫu thuật ở những bệnh nhân không có chống chỉ định do hai thuốc có cơ chế hoạt động khác nhau và nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp của paracetamol và NSAID hiệu quả hơn dùng đơn độc [3]

71,4% nhân viên y tế cho rằng biện pháp phóng bế thần kinh có thể được sử dụng trong giảm đau sau phẫu thuật Kết quả này cao hơn nghiên cứu được thực hiện ở Ethiopia (37,3%) [8] Điều này có thể là do kiến thức của nhân viên y tế hoặc thực hành tại mỗi bệnh viện khác nhau Tại các khoa nội trú bệnh viện, các phẫu thuật được thực hiện liên quan đến vùng răng hàm mặt nên kĩ thuật gây tê thường được sử dụng để giảm đau trong và sau phẫu thuật cũng như tăng cường sự hợp tác của bệnh nhân Biện pháp phóng bế thần kinh là một phần không thể thiếu trong giảm đau đa mô thức đã được chứng minh trong các tài liệu khác nhau [35, 66, 67]

4.2.3 Thái độ của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Thái độ của nhân viên y tế về đánh giá đau sau phẫu thuật: 81% nhân viên y tế có thái độ phù hợp khi cho rằng đau có thể quan sát thấy trong hành vi của người bệnh Đau là một trải nghiệm phức tạp và mang tính chủ quan nên thường khó đánh giá chỉ dựa trên những hành vi quan sát được Mặc dù, một số hành vi nhất định có thể là biểu hiện của nỗi đau nhưng điều quan trọng là phải nhận ra rằng nhận thức và biểu hiện nỗi đau có thể rất khác ở mỗi người Trong thực hành đánh giá đau, thang điểm mức độ đau theo vẻ mặt của Wong baker (FRS) thường được sử dụng trong đánh giá mức độ đau [16]

63,4% nhân viên y tế có thái độ không phù hợp khi cho rằng cần phải dựa vào những thay đổi có thể quan sát được trong dấu hiệu sinh tồn để xác minh lời phàn nàn của người bệnh về cơn đau nặng Mặc dù những thay đổi về dấu hiệu sinh tồn (ví dụ như nhịp tim, huyết áp, nhịp thở,…) có thể cung cấp thông tin khi đánh giá tình trạng của bệnh nhân nhưng chúng không phải lúc nào cũng là dấu hiệu rõ ràng hoặc đáng tin cậy để đánh giá đau do không phải tất cả bệnh nhân đều có những thay đổi nhất quán về dấu hiệu sinh tồn khi phản ứng với cơn đau

50,8% nhân viên y tế có thái độ không phù hợp khi cho rằng bệnh nhân phẫu thuật thường trải qua cơn đau dữ dội hơn bệnh nhân điều trị nội khoa Kết quả này thấp hơn kết quả của nghiên cứu được thực hiện ở Ethiopia (85,4%) [9] Mức độ đau của bệnh nhân phẫu thuật so với điều trị nội khoa có thể khác nhau tùy thuộc vào một số yếu tố, bao gồm khả năng chịu đau của bệnh nhân, hiệu quả của các chiến lược giảm đau Không có quy tắc chung nào cho thấy bệnh nhân phẫu thuật thường trải qua cơn đau dữ dội hơn bệnh nhân điều trị nội khoa

54% nhân viên y tế có thái độ không phù hợp khi trả lời họ là những người đánh giá tốt nhất về mức độ đau của bệnh nhân Mặc dù các bác sĩ, điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá và kiểm soát đau cho bệnh nhân

60 nhưng bệnh nhân thường là người đánh giá chính xác mức độ đau của họ vì đau thường mang tính chủ quan và mức chịu đau của mỗi người là khác nhau Vì vậy, tự báo cáo về cơn đau của bệnh nhân được coi là nguồn thông tin đáng tin cậy cho nhân viên y tế

Thái độ của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật: 74,6% có thái độ phù hợp khi trả lời kinh nghiệm của nhân viên y tế ảnh hưởng đến điều trị đau sau phẫu thuật Kinh nghiệm của nhân viên y tế đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát cơn đau cho bệnh nhân Ví dụ nhân viên y tế có kinh nghiệm trong điều trị đau sẽ có kĩ năng đánh giá chính xác cơn đau của bệnh nhân Họ có thể đặt ra những câu hỏi phù hợp, sử dụng các công cụ đánh giá đau một cách hiệu quả và xem xét các yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến trải nghiệm đau của bệnh nhân

4.2.4 Thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Thực hành của nhân viên y tế về đánh giá đau sau phẫu thuật: 96,8% nhân viên y tế tham gia khảo sát có tham gia vào điều trị đau sau phẫu thuật, trong đó có 93,7% nhân viên y tế có đánh giá đau trên bệnh nhân sau phẫu thuật Hầu hết nhân viên có sử dụng thang đánh giá đau cũng như công cụ để đánh giá đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân Công cụ, thang đánh giá đau giúp nhân viên y tế biết được tình trạng đau của bệnh nhân để có thể điều chỉnh phác đồ giảm đau kịp thời, đảm bảo sự hồi phục sau phẫu thuật Đánh giá cơn đau là điều cần thiết để xem bản chất của cơn đau, liệu việc kiểm soát cơn đau có phù hợp hay không, liệu có cần dùng thuốc giảm đau hay thay đổi liều lượng thuốc giảm đau hay không và liệu có cần các biện pháp khác hay không

Ưu nhược điểm của nghiên cứu

Nghiên cứu đầu tiên tiến hành phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại các khoa nội trú bệnh viện Răng Hàm Mặt Opioid

Hà Nội: phân tích thuốc giảm đau sử dụng, hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật, khảo sát kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật

Do hạn chế về nguồn lực và thời gian nghiên cứu, nên chúng tôi không đánh giá được đầy đủ và toàn diện về tình trạng đau sau phẫu thuật của bệnh viện để từ đó phát hiện được các tình huống bệnh nhân tái nhập viện do đau và tình trạng tiến triển thành đau mạn tính kéo dài sau phẫu thuật, nghiên cứu chưa thực hiện trên bệnh nhân dưới 18 tuổi

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN

Qua khảo sát 138 bệnh nhân thời gian từ 1/5/2023 - 31/7/2023 và 63 nhân viên y tế tại khoa Gây mê hồi sức, Phẫu thuật Hàm mặt, Phẫu thuật Tạo hình – Thẩm mỹ từ 7/9/2023 - 15/9/2023, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Tình hình sử dụng giảm đau của bệnh nhân sau phẫu thuật tại các khoa nội trú

- Paracetamol là thuốc giảm đau sử dụng phổ biến nhất, phối hợp paracetamol + codein sử dụng nhiều nhất

- Thuốc giảm đau đường tĩnh mạch sử dụng nhiều nhất

- Liều dùng 24h chủ yếu của paracetamol là 1000mg hoặc 2000mg; ketorolac là 60mg; codein là 60mg

- Mức độ đau của bệnh nhân có sự giảm dần theo thời gian, đặc biệt là đến ngày thứ 3, 4 Ngày thứ 1, 2 tỷ lệ bệnh nhân đau ở mức độ đau nặng – trung bình còn lớn

Kiến thức, thái độ và thực hành của nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật tại các khoa nội trú

- Hầu hết nhân viên y tế có kiến thức tốt Tuy nhiên, có nhiều nhân viên y tế trả lời sai về vai trò biện pháp không sử dụng thuốc, thuốc và phương pháp điều trị đau

- Đa số nhân viên y tế có thái độ phù hợp Tuy nhiên, còn một số vấn đề về đánh giá đau thì có thái độ chưa phù hợp

- Hầu hết nhân viên y tế tham gia điều trị đau sau phẫu thuật Gần 1/3 nhân viờn y tế khụng sử dụng thang đỏnh giỏ đau; ẵ khụng sử dụng cụng cụ đỏnh giá đau 1/3 không tham gia đào tạo, tập huấn liên quan đến điều trị đau sau phẫu thuật

Bệnh viện cần xây dựng và ban hành một phác đồ điều trị đau cụ thể (lựa chọn thuốc, phối hợp thuốc, liều dùng, đường dùng) trong bệnh viện

Tập huấn liên tục cho nhân viên y tế về điều trị đau sau phẫu thuật để đảm bảo điều trị đau sau phẫu thuật được hiệu quả nhất

1 Wells, G Barbara (2022), "Pharmacotherapy Handbook Tenth Edition"

2 Petala, Evgenia, Kapoukranidou, Dorothea, and Christos, Kiriakou (2015),

"Assessment of Patients with Neck Pain: The Most Valid Measurement Tools", Research and reviews: journal of medical and health sciences, 4

3 Chou, R., et al (2016), "Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council", J Pain, 17(2), pp 131-157

4 Hedderich, R and Ness, T J (1999), "Analgesia for trauma and burns", Crit

5 Correll, D J., Vlassakov, K V., and Kissin, I (2014), "No evidence of real progress in treatment of acute pain, 1993-2012: scientometric analysis", J Pain Res, 7, pp 199-210

6 Sinatra, R (2010), "Causes and consequences of inadequate management of acute pain", Pain Med, 11(12), pp 1859-1871

7 Gan, T J (2017), "Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention", J Pain Res, 10, pp 2287-2298

8 Negash, Tadese Tamire, et al (2022), "Knowledge, attitudes and practices of health professionals towards postoperative pain management at a referral hospital in Ethiopia", Annals of Medicine and Surgery, 73, p 103167

9 Wurjine, Teshome Habte and Nigussie, Bruhalem Girma (2018),

"Knowledge, attitudes and practices of nurses regarding to post-operative pain management at hospitals of Arsi zone, Southeast Ethiopia, 2018",

10 Gupta, A., et al (2010), "Clinical aspects of acute post-operative pain management & its assessment", J Adv Pharm Technol Res, 1(2), pp 97-108

11 Nguyễn Thị Kim Ánh (2016), "Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai", Luận văn được sĩ chuyên khoa cấp I trường Đại học Dược Hà Nội

12 Chesnut, David H (2012), "Gây mê sản khoa lý thuyết và lâm sàng",

13 Nirdlinger, E L Causes of postoperative pain, Hernia 2004

14 Soler Company, E., et al (2001), "[Factors affecting postoperative pain]", Rev Esp Anestesiol Reanim, 48(4), pp 163-170

15 Talakoub, R., et al (2016), "The effect of oral tizanidine on postoperative pain relief after elective laparoscopic cholecystectomy", Adv

16 Nguyễn Hữu Tú (2016), Chống đau trong ngoại khoa: Quy tắc và tổ chức

17 Misailidou, V., et al (2010), "Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools", J Chiropr

18 Breivik, H., et al (2008), "Assessment of pain", Br J Anaesth, 101(1), pp 17-24

19 Rawal, N, De Andres, J, and Fischer, H (2005), "Postoperative pain management-good clinical practice", General recommendations and principles for successful pain management General recommendations and principles for successful pain management Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, 57

20 Pasero, Chris and McCaffery, Margo (2010), Pain assessment and pharmacologic management-E-Book, Elsevier Health Sciences

21 Mariano, Edward R (2023), Approach to the management of acute pain in adults, UpToDate, UpToDate, accessed Jan-2023

22 Mariano, E R., et al (2022), "A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management", Reg Anesth Pain Med, 47(2), pp 118-127

23 Management, American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain (2012), "Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management", Anesthesiology, 116(2), pp 248-273

24 Mariano, Edward R and Schatman, Michael E (2019), A commonsense patient-centered approach to multimodal analgesia within surgical enhanced recovery protocols, Editor^Editors, Taylor & Francis, pp 3461-3466

25 Memtsoudis, Stavros G, et al (2018), "Association of multimodal pain management strategies with perioperative outcomes and resource utilization: a population-based study", Anesthesiology, 128(5), pp 891-902

26 Howard, Ryan, et al (2020), "New persistent opioid use after inguinal hernia repair", Annals of surgery

27 Chua, Kao-Ping, et al (2021), "Persistent opioid use associated with dental opioid prescriptions among publicly and privately insured US patients, 2014 to 2018", JAMA Network Open, 4(4), pp e216464-e216464

28 Yang, M M H., et al (2019), "Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control: a systematic review and meta-analysis", BMJ Open, 9(4), p.e025091

29 Hah, J M., et al (2019), "Factors Associated With Acute Pain Estimation, Postoperative Pain Resolution, Opioid Cessation, and Recovery:

Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial", JAMA Netw Open,

30 Mariano, ER, El-Boghdadly, K, and Ilfeld, BM (2021), "Using postoperative pain trajectories to define the role of regional analgesia in personalised pain medicine", Anaesthesia, 76(2), pp 165-169

31 Lavand’homme, Patricia M, et al (2014), "Pain trajectories identify patients at risk of persistent pain after knee arthroplasty: an observational study", Clinical Orthopaedics and Related Research®, 472, pp 1409-1415

32 Kohan, Lynn, et al (2021), "Buprenorphine management in the perioperative period: educational review and recommendations from a multisociety expert panel", Regional Anesthesia & Pain Medicine, 46(10), pp 840-859

33 Kandarian, B S., et al (2019), "Updates on multimodal analgesia and regional anesthesia for total knee arthroplasty patients", Best Pract Res Clin

34 Ye, Ying, Gabriel, Rodney A, and Mariano, Edward R (2022), "The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review", Postgraduate Medicine, 134(5), pp

35 Eroglu, Ahmet, et al (2014), Regional anesthesia for postoperative pain control, Editor^Editors, Hindawi

36 Nguyễn Toàn Thắng (2016), "Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin- ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát", Đại học Y

37 Bộ Y tế (2012), "Dược lý học", Nhà xuất bản Y học

38 Buys, Michael J (2023), Use of opioids for postoperative pain control, UpToDate, accessed Jan-2023

39 Bộ Y tế (2011), "Dược lâm sàng", Nhà xuất bản Y học

40 Schwenk, E S., et al (2018), "Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists",

Reg Anesth Pain Med, 43(5), pp 456-466

41 Mendelson, Andrew M, et al (2020), "Adverse drug effects related to multiday ketamine infusions: multicenter study", Regional Anesthesia & Pain Medicine

42 Gan, Tong J (2017), "Poorly controlled postoperative pain: prevalence, consequences, and prevention", Journal of pain research, pp 2287-2298

43 Meissner, Winfried, et al (2018), "Management of acute pain in the postoperative setting: the importance of quality indicators", Current medical research and opinion, 34(1), pp 187-196

44 Buvanendran, Asokumar, et al (2015), "The incidence and severity of postoperative pain following inpatient surgery", Pain medicine, 16(12), pp 2277-2283

45 Gan, Tong J, et al (2014), "Incidence, patient satisfaction, and perceptions of post-surgical pain: results from a US national survey",

Current medical research and opinion, 30(1), pp 149-160

46 Meissner, Winfried, et al (2015), "Improving the management of post- operative acute pain: priorities for change", Current medical research and opinion, 31(11), pp 2131-2143

47 Apfelbaum, J L., et al (2003), "Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged", Anesth Analg, 97(2), pp 534-540

48 Nguyễn Thị Ngọc Anh (2020), "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Xanh Pôn", Khóa luận tốt nghiệp trường Đại học Dược Hà Nội

49 Đỗ Thị Thu Hà (2022), "Phân tích tình hình sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị giảm đau để kiểm soát đau ở bệnh nhân sau mổ tại Bệnh viện Đa khoa huyện Bát Xát", Luận văn dược sĩ chuyên khoa I trường Đại học Dược